Seguridad del paciente
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Seguridad del paciente

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Presentación en la que se expone una visión práctica de la importancia de mantener al paciente a salvo de los riesgos sanitarios

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  • 1. SEGURIDAD DEL PACIENTE Dr. O. GUILLERMO SANCHEZ DOMENECH
  • 2. ¿99.800? ¿268? ¿11?Accidentes + Cáncer de mama
  • 3. ‘Habrá algunos pacientes que nopodremos ayudar, pero ninguno alque no podamos dañar’ Arthur Bloomfield (1888-1962), Profesor y Jefe delDepartamento de Medicina Interna, Universidad de Stanford de 1926 a 1954
  • 4. ¿De qué se trata?De poner a salvo al paciente de los riesgos asistenciales, ya que es inadmisible que loenfermemos más mientras está dentro
  • 5. ‘La vocación por las profesiones relacionadas con la salud tieneque ver con la actitud proactiva hacia el sufrimiento’El concepto pertenece (no de manera textual) al Dr. ViktorVon Weizsäcker (1886-1957), considerado uno de los padres de la Antropología Médica
  • 6. ? PARA REFLEXIONAREn lo asistencial, recordar que causa daño Hacer lo que no se sabe hacer: IMPRUDENCIANo saber qué hacer (cuando se supone que hay que saberlo): IMPERICIANo hacerse cargo de lo hecho (y abandonar a la persona a su suerte): NEGLIGENCIA
  • 7. ¿De qué recursos disponemos para hacer la asistencia segura? Competencias clínicas básicasActitudes humanas y profesionales
  • 8. Decidir Evaluar Solucionar Competencias clínicas básicasComprender Comunicar Aprender
  • 9. Las competencias clínicas básicas son adquiridas y no sólo los médicos están obligados a poseerlas
  • 10. ? PARA REFLEXIONAR¿Cómo estoy en cuanto al desarrollo de mis competencias clínicas básicas?
  • 11. ReflexiónCompromiso Respeto Actitudes humanas y profesionalesGenerosidad Empatía Honestidad
  • 12. Las actitudes profesionales y humanas son los valores quesostienen nuestra actuación social en el amplio sentido de la palabra
  • 13. ?PARA REFLEXIONAR¿Cómo estoy en cuanto a los valores?
  • 14. ‘Existe una enorme diferencia entre estar alcuidado de un equipo de salud que a mercedde él’ O. Guillermo Sanchez Domenech 7 ‘Quien ha cometido un error y no lo corrige, comete un error mayor’. Confucio (551aC – 430aC)
  • 15. 7‘Lo peor no es cometer un error, sino tratar dejustificarlo, en vez de aprovecharlo como avisoprovidencial de nuestra ligereza o ignorancia’. Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906
  • 16. ? PARA REFLEXIONAR¿Qué creemos que es un error?¿Cometemos errores?¿Qué sentimos cuando cometemos un error?¿Cómo actuamos cuando cometemos un error?¿Qué hacemos si sabemos que se ha cometidoun error?¿Cómo reacciona el paciente ante el error en laatención?¿Qué consideramos que debería ser un error?
  • 17. ? PARA REFLEXIONARErrar es humano. también es exclusivo de los humanos matar por placer y dañar el medio ambiente El error ‘imperdonable’ es aquel que se comente de manera sistemática, aquelque no se corrige habiendo sido detectado y aquel que se oculta intencionalmente
  • 18. ? PARA REFLEXIONARUN ERROR DEBERIA SER UNA VENTANAAL APRENDIZAJE Y UNA OPORTUNIDAD PARA MEJORARANTE UN ERROR, DEBEMOS EVITAR ELOCULTAMIENTO Y LA REPETICION, A LAVEZ QUE FOMENTAR EL ANALISIS Y LA PREVENCION
  • 19. ?ANTE UN ERROR
  • 20. ?ANTE UN ERROR
  • 21. Riesgo sanitario Eventos adversos Situaciones no deseadasrelacionadas con la asistencia Amenaza a la seguridad del paciente
  • 22. Evitables Sin daño Eventos adversos Con daño potencialInevitables Con daño real
  • 23. Eventos adversos ERROR Alguien hizo lo que no debía Evitables Alguien no hizo lo que debía OMISIONUn EVENTO ADVERSO EVITABLE siempre tiene uno o más RESPONSABLES
  • 24. Eventos adversos Hecho fortuito e inesperadoInevitables Relacionado con circunstancias que escapan a lo habitual Un EVENTO ADVERSO INEVITABLE no tiene RESPONSABLES
  • 25. Sin daño Con daño potencial Eventos adversos Con daño real Leve Transitorio Moderado Permanente Severo LetalLa ausencia de daño no significa inexistencia de evento adverso
  • 26. Daño real Lesión o enfermedad nuevaLesión o enfermedad preexistente complicada Generación de incapacidad Prolongación de la estancia en el hospital Muerte relacionada con la asistencia
  • 27. Eventos adversosEfectos adversos de los medicamentos Infecciones nosocomiales Errores de diagnóstico Errores en el tratamiento Complicaciones del curso clínico
  • 28. Efectos adversos de los medicamentosSituación perjudicial y no deseada que ocurre a dosis usadas con fines terapéuticos, profilácticos o de diagnóstico. Hipersensibilidad o alergia Idiosincrasia Toxicidad Efectos secundarios o colaterales
  • 29. Infecciones nosocomialesCuadro adquirido durante la estancia en el hospital y relacionado o no con el motivo del ingresoNeumonía intrahospitalaria asociada o no con ARM Infecciones del sitio quirúrgico Infecciones asociadas a catéteres vasculares Infecciones asociadas a cateterismo vesical
  • 30. Errores de diagnósticoSituaciones que resultan de la toma de decisionesequivocadas durante el proceso de definición del problema de salud que afecta al paciente Diagnóstico incorrectoDiagnóstico incompleto Diagnóstico tardío
  • 31. Errores en el tratamientoSituaciones que resultan de la toma de decisionesequivocadas durante el manejo terapéutico de los problemas de salud que afectan al paciente Errores de medicación Errores de prescripción Errores de dispensa Errores de administración Errores de seguimiento
  • 32. Complicaciones del curso clínicoSituaciones que ocurren durante la evolución de unapatología determinada y que pueden ser atribuidas a la enfermedad en sí misma y/o a fallos en su manejo, tanto en lo que se refiere a diagnóstico, tratamiento y seguimiento
  • 33. Eventos adversos AntídotosEfectos adversos de Prescripción los medicamentos consciente Infecciones Control de nosocomiales infecciones Errores de Conocimiento, diagnóstico competencia y guías Errores en el Conocimiento, comp tratamiento etencia y guíasComplicaciones del Seguimiento y curso clínico detección precoz
  • 34. La seguridad del paciente en 7 pasos (NPSA)/(NHS)PASO 1: CONSTRUIR UNA CULTURA DE SEGURIDADPASO 2: LIDERAZGO DEL EQUIPO DE PERSONASPASO 3: INTEGRAR LAS TAREAS DE GESTIÓN DE RIESGOSPASO 4: PROMOVER LA INFORMACION Y LA DIFUSIONPASO 5: INVOLUCRAR Y COMUNICARSE CON PACIENTESPASO 6: APRENDER Y COMPARTIR LECCIONES DE SEGURIDADPASO 7: IMPLEMENTAR SOLUCIONES PARA PREVENIR DAÑOS
  • 35. La seguridad del paciente en 7 pasos (NPSA)/(NHS)(1) Construir una cultura (‘ambiente’) de seguridadConsciente de la posibilidad de errorCapaz de reconocerlos oportunamenteAbierta para compartir informaciónEnfocada al sistemaOrientada a la prevenciónParte estructural de la institución
  • 36. La seguridad del paciente en 7 pasos (NPSA)/(NHS)(2) Liderazgo del equipo de personasIdentificación de líderes naturalesInvolucramiento profesional y del pacienteCreación de entorno abiertoFluidez de las comunicacionesCompromiso del líderCiclo de mejoras
  • 37. La seguridad del paciente en 7 pasos (NPSA)/(NHS)(3) Integrar las tareas de gestión de riesgosDefinir riesgo de manera claraDesterrar el concepto de accidenteConocer los riesgos sanitariosDefinir su frecuencia e impactoElaborar estrategias de prevenciónEvaluar la conducta institucional ante el riesgo
  • 38. La seguridad del paciente en 7 pasos (NPSA)/(NHS)(4) Promover la información y la difusiónMadurez y fortalecimiento institucionalHerramienta docente y de correcciónEvitación de los canales informales e inadecuadosPérdida del miedo al errorFomento de la discusión y el análisis
  • 39. La seguridad del paciente en 7 pasos (NPSA)/(NHS)(5) Involucrar y comunicarse con pacientesProtagonismo del paciente en su diagnóstico y tratamientoConocimiento de inquietudes y necesidades del pacienteInvolucramiento del paciente para lograr un hospital confiable
  • 40. La seguridad del paciente en 7 pasos (NPSA)/(NHS)(6) Aprender y compartir lecciones de seguridadAdecuado sistema de registro y notificaciónOrdenamiento y clasificación de datosTransformación de los datos en informaciónElaboración de conocimiento a partir de la informaciónToma de decisiones y mejora del sistema desde el conocimiento
  • 41. La seguridad del paciente en 7 pasos (NPSA)/(NHS)(7) Implementar soluciones para prevenir dañosMejora de los niveles de seguridad del pacienteDetección precoz de incidentesMitigación de las consecuenciasObjetivo de confiabilidad
  • 42. MUCHAS GRACIAS