Your SlideShare is downloading. ×
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Step3 Tutorial by SWU book1
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Step3 Tutorial by SWU book1

17,612

Published on

68 Comments
78 Likes
Statistics
Notes
No Downloads
Views
Total Views
17,612
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
68
Likes
78
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. บทนํา คูมือการซักประวัติและหัตถการนี้จัดทําขึ้นเพื่อเปนการทบทวน เตรียมความพรอม ในการ สอบภาคปฏิบัติเพื่อสอบอนุมัติวุฒิบัตรวิชาชีพเวชกรรม (Thai National License-3) ประจําปการศึกษา 2551 นิ สิ ต ควรทํ า การศึ ก ษาเพิ่ ม เติ ม ตามข อ กํ า หนดของศู น ย ก ารประเมิ น และรั บ รองความรู ความสามารถในการประกอบวิชาชีพเวชกรรม (ศ.ร.ว.) ตามที่แพทยสภากําหนดไวตั้งแตปการศึกษา 2546 เนื่องจากไมสามารถสรุปการซักประวัติและตรวจรางกายทั้งหมด ดั้งนั้น นิสิตควรใหความสําคัญ กับการนัดสอนเสริมตามตารางเรียน ที่กําหนด ในสวนการซักประวัติและหัตถการของงานสูตินารีวิทยาและกุมารเวชศาสตร ใหนิสิตทบทวน จากคูมื อหั ต ถการ ซึ่งจั ด ทํ า โดยภาควิ ช าทั้ ง สองเมื่อ เรี ย นในชั้ น ป 4 และ 5 ตามลํา ดับ หากคูมื อ หัตถการดังกลาวสูญหายและชํารุดใหติดตอผานธุรการภาควิชาทั้งสองเพื่อติดตอขอคูมือดังกลาวมา ศึกษาใหมอีกครั้ง นอกจากนี้นิสิตสามารถฝกปฏิบัติหัตถการนอกเวลาในหองฝกปฏิบัติการที่งานแพทยศาสตร ศึกษาไดจัดเตรียมไวโดยเฉพาะ บริเวณชั้น 14 ศูนยการแพทยสมเด็จพระเทพฯ โดยสามรถติดตอ ขอรับกุญแจนอกเวลาไดที่ อาจารยฉัตรชัย กรีพละ ขอสิ่งศักดิ์สิทธิ์ทั้งหลายในสากลโลก บุญบารมีของหมอมหลวงปน มาลากุล ดลบันดาลให นิสิตแพทย มศว ประสบความสําเร็จในการสอบและการประกอบวิชาชีพเวชกรรมในอนาคตตอไป แพทยศาสตรศึกษา 1 ธันวาคม 2551 ติว National License PIII OSCE SWU 1
  • 2. สารบัญ ตารางติวเตรียมสอบ OSCE National Licese PIII ลักษณะขอสอบที่ใชในการสอบ ศ.ร.ว. ขั้นตอนที่ 3 หมวดการตรวจรางกาย (Physical examination) หมวดการทําหัตถการ (Procedures skills) หมวดทักษะการสื่อสาร Communication skills หมวดการซักประวัติ (History taking) หมวด Interpretation skills หมวด Management Key Clinical Skills (10 แบบ ทักษะทางคลินิก ) การแจงขาวราย สาธิต วิธีการปฏิบัติตัวแกผปวย หรือ ญาติ ู การใหขอมูล และคําแนะนําแกผูปวย การซักประวัติ (History taking) การใหคําปรึกษา อธิบายโรค และการรักษา ทักษะการขอ Consent การขอใหเซ็นใบยินยอมการผาตัด ตรวจรางกาย และการทําหัตถการที่มีผูปวยอยูดวย การใหกําลังใจ ติว National License PIII OSCE SWU 2
  • 3. ลักษณะขอสอบที่ใชในการสอบ ศ.ร.ว. ขั้นตอนที่ 3 ตามที่แพทยสภา ไดกําหนดไววาผูที่เขาศึกษาในหลักสูตรแพทยศาสตรของทุกสถาบัน ตั้งแต ปการศึกษา 2546 จะตองผานการสอบเพื่อรับใบประกอบวิชาชีพเวชกรรม แพทยสภาจึงไดมอบหมาย ใหศูนยประเมิน และรับรองความรูความสามารถ ในการประกอบวิชาชีพเวชกรรม (ศ.ร.ว.) เปน ผูดําเนินการโดยไดตั้งเกณฑผูที่จะไดรับใบประกอบวิชาชีพเวชกรรมจะตองผานการสอบทั้ง3 ขั้นตอน ดังนี้ คือ ขั้นตอนที่ 1 (Basic science - MCQ) สอบเมื่อผานการเรียนชั้นปที่ 3 แลว ขั้นตอนที่ 2 (Clinical science - MCQ) สอบเมื่อผานการเรียนชั้นปที่ 5 แลว ขั้นตอนที่ 3 (Clinical competence – MEQ ,Long cases และ OSCE) สอบเมื่อผานขั้นตอนที่ 1 และ 2 แลว ในการสอบขั้นตอนที่ 3 (OSCE) ศูนยประเมินและรับรองความรูความสามารถในการ ประกอบวิชาชีพเวชกรรม (ศ.ร.ว.) ไดกาหนดลักษณะขอสอบที่จะใชในการสอบขั้นตอนที่ 3  ทั้งหมด ํ 20 ขอ แบงเปน - ขอสอบเกี่ยวกับหมวดการซักประวัติ 4 ขอ - ขอสอบเกี่ยวกับหมวดการตรวจรางกาย 4 ขอ - ขอสอบเกี่ยวกับหมวดการทําหัตถการ 4 ขอ - ขอสอบเกี่ยวกับหมวดทักษะการสื่อสาร 3 ขอ - ขอสอบเกี่ยวกับหมวดการอานและแปลผลขอมูลตางๆ 5 ข ขอสอบทั้งหมดในแตละหมวดจะอางอิงตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา ขอสอบในหมวดการซักประวัติและการตรวจรางกายตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา ขอ 2.1 นักศึกษาตองสามารถซักประวัติ และตรวจรางกายไดอยางเหมาะสม เมื่อพบผูปวยที่มีอาการ สําคัญ ดังตอไปนี้ 1. ไข 2. ออนเพลีย ไมมีแรง 3. ภาวะผิดรูป 4. อวน น้ําหนักตัวลดลง 5. อุบัติเหตุ สัตวมีพิษกัดตอย ติว National License PIII OSCE SWU 3
  • 4. 6. ปวดฟน เลือดออกตามไรฟน 7. ปวดทอง แนนทอง ทองอืด 8. ตาเหลือง ตัวเหลือง 9. เบื่ออาหาร คลื่นไส อาเจียน อาเจียนเปนเลือด 10. สะอึก สําลัก กลืนลําบาก 11. ทองเดิน ทองผูก อุจจาระเปนเลือด อุจจาระ 12. กอนในทอง 13. ปวดศีรษะ มึนศีรษะ เวียนศีรษะ หนามืด เปนลม 14. กลามเนื้อออนแรง ชัก สั่น กระตุก ชา ซึม ไมรูสติ 15. ปวดหลัง ปวดคอ ปวดเมื่อย ปวดกระดูก ปวดขอ ปวดแขน ปวดขา 16. เจ็บคอ คัดจมูก น้ํามูกไหล จาม เลือดกําเดาออก 17. ไอ ไอเปนเลือด หอบเหนื่อย หายใจขัด หายใจไมอิ่ม เจ็บหนาอก ใจสั่น เขียวคล้ํา 18. บวม ปสสาวะลําบาก มีปสสาวะขัด ปสสาวะบอย ปสสาวะสีผดปกติ ิ กลั้นปสสาวะไมได 19. ปสสาวะมีเลือดปน ปสสาวะเปนกรวดทราย 20. หนองจากทอปสสาวะ 21. แผลบริเวณอวัยวะเพศ 22. ผื่น คัน แผล ฝ สิว ผิวหนังเปลี่ยนสี ผมรวง 23. กอนที่คอ กอนในผิวหนัง กอนที่เตานม 24. ซีด ตอมน้ําเหลืองโต 25. ตั้งครรภ แทงบุตร ครรภผดปกติ ไมอยากมีบุตร มีบุตรยาก ิ 26. ตกขาว คันชองคลอด 27. เลือดออกทางชองคลอด 28. ประจําเดือนผิดปกติ ปวดประจําเดือน 29. คลอดกอนกําหนด เกินกําหนด 30. เคืองตา ตาแดง ปวดตา มองเห็นไมชัด ตาบอด ตาโปน ตาเหล 31. หูอื้อ การไดยินลดลง 32. หงุดหงิด คลุมคลั่ง ประสาทหลอน นอนไมหลับ เครียด วิตกกังวล ซึมเศรา ติดสารเสพติด ฆาตัวตาย 33. ถูกลวงละเมิดทางเพศ 34. การเจริญเติบโตไมสมวัย ติว National License PIII OSCE SWU 4
  • 5. ขอสอบในหมวดการทําหัตถการตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา ขอ 3.5.1 นักศึกษาตองสามารถทําไดดวยตนเอง ในหัตถการพื้นฐานทางคลินิกตอไปนี้ ติว National License PIII OSCE SWU 5
  • 6. ขอสอบในหมวดทักษะการสื่อสารตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา ขอ 1.4 - 1.7 นักศึกษาตองมีความสามารถในการสื่อสารดังตอไปนี้ ทางการบันทึก 1. เขียนใบรับรองแพทย/หนังสือรับรองความพิการ 2. บันทึกขอมูลผูปวยคดี 3. การออกความเห็นทางนิติเวช 4. ใบสงผูปวย 5. ใบตอบรับผูปวย 6. รายงานการผาตัด 7. บันทึกรอยโรคตางๆ 8. บันทึกลักษณะบาดแผล 9. ขอมูลการซักประวัติและตรวจรางกาย ทางวาจา 1. การแจงโรคและการรักษา 2. การใหเลือกการรักษา 3. การแจงขาวราย 4. การแจงขาวตายและการเตรียมญาติ 5. การสาธิต การแนะนําการปฏิบัตตัว ิ 6. Counseling 7. การใหกําลังใจ 8. การขอ autopsy 9. การพูดแนะนําชุมชน 10. การขอคํายินยอมการรักษา/ผาตัด ติว National License PIII OSCE SWU 6
  • 7. ขอสอบในหมวดการอานและแปลผลขอมูลตางๆ ตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา ขอ 3.2 - 3.4 นักศึกษาตองสามารถอานและแปลผลการตรวจ/รายงานการตรวจไดถูกตอง ดังตอไปนี้ ติว National License PIII OSCE SWU 7
  • 8. History taking Medicine I. ประวัติผื่นผิวหนัง 1. ผื่นเริ่มเมื่อไหร 2. คันหรือไม 3. ผื่นเริ่มที่ไหน 4. ลักษณะการกระจาย 5. การเปลี่ยนแปลงของผื่น 6. ปจจัยที่มาสงเสริมการเกิดผื่น 7. การรักษาที่ไดรับมากอน 8. การซักประวัตตามระบบ โดยเฉพาะอยางยิงในกรณีที่สงสัยระบบนั้น ๆ ิ ่ 9. ประวัติอดีตและประวัติครอบครัว การตรวจรางกาย ซี่งจะรวมเอาการตรวจทางผิวหนัง ผม เล็บ และเยื่อเมือกตา ๆ สําหรับการพิจารณาผื่นแยกออกเปน 3 สวน ดวยกันดังนี้ ลักษณะของผื่น รูปรางแลกการเรียงตัวของผืน ่ การกระจายของผื่น ขั้นตอนนี้เปนขั้นตอนที่สําคัญที่สุดในการตรวจทางผิวหนังจากคุณลักษณะที่สําคัญ 3 ประการที่กลาวมาแลว เราควรพิจารณาลักษณะประกอบอื่นๆ เพิ่มอีก เชน สีสัน แบะความนุมหรือ ความแข็งของผื่น การซักประวัตตามระบบ โดยเฉพาะอยางยิงในกรณีที่สงสัยระบบนั้นๆ ิ ่ ประวัติอดีตและประวัติครอบครัว II. การซักประวัติและการตราจรางกายดวยอาการ dyspnea 1. อาการเกิดขึ้นขณะพักหรือออกกําลังกาย ถาเกิดขณะออกกําลังกาย เกิดขึ้นขณะออกกําลังกาย มากแคไหน เชน ขึ้นบันไดกี่ขั้น ยกของหนัก ทํางานบาน 2. อาการเกิดขึ้นทันทีทันใด หรือคอยๆเกิด 3. อาการเปนมากขึ้นเมื่อเกิดภาวะใด 4. อาการดีขึ้น เมื่อทําอยางไร 5. มีอาการหายใจลําบากขณะนอนราบ แตดีขึ้นเมื่อนอนยกหัวสูงหรือไม นอนหนุนหมอนกี่ใบ 6. มีอาการตื่นขึ้นมาหอบในเวลากลางคืนหรือไม ติว National License PIII OSCE SWU 8
  • 9. 7. มีเสียง wheezing รวมดวยหรือไม 8. มีอาการบวมกดบุมรวมดวยหรือไม 9. มีอาการไอรวมดวยหรือไม มีเสมหะหรือไม จํานวนนอยมาก แคไหน 10. มีอาการไอเปนเลือดรวมดวยหรือไม ปริมาณมากนอยแคไหน 11. สูบบุหรี่มากนอยเพียงใด 12. มีไขรวมดวยหรือไม 13. มีอาการแนนหนาอกรวมดวยหรือไม 14. มีอากรเจ็บปวยใดนํามากอนหรือไม III. การซักประวัติในผูปวยที่มาดวยอาการ syncope (เปนลม) 1. เกิดขึ้นขณะทําอะไรอยู 2. มีอาการรวมดวยหรือไม เชน ชัก หัวใจเตนผิดจังหวะ มีอาการหอบเหนื่อย 3. เปนอยูนานเทาไร 4. ทําอยางไรอาการถึงจะดีขึ้น 5. เคยเปนมากอนหรือไม 6. มีโรคประจําตัวหรือไม เชน โรคเบาหวาน 7. ไดรับยาลดความดันโลหิตอยูหรือไม 8. มีภาวะอื่นรวมดวย หรือไม เชน ทองเดิน ตกเลือก อาเจียน IV. การซักประวัติในผูปวยที่มาดวยอาการไอ 1. เปนมานานเทาใด 2. เปนบอยแคไหน 3. มีภาวะอะไรที่กระตุนการไอหรือทําใหการไอนอยลง 4. มีเสมหะหรือไม เสมหะสีอะไร กลิ่นเหม็นหรือไม ลักษณะเปนอยาไร จํานวนมากแคไหน 5. มีไอเปนเลือกรวมดวยหรือไม 6. มีน้ํามูกไหล เจ็บคอรวมดวยหรือไม เสียงเปลี่ยนหรือไม 7. มีไขรวมดวยหรือไม เปนมานานเทาไร 8. มีเหนื่อยหอบและแนนหนาอกรวมดวยหรือไม 9. สูบบุหรี่หรือไม 10. มีหอบหืดรวมดวยหรือไม ติว National License PIII OSCE SWU 9
  • 10. 11. มีอาการน้ําหนักลดรวมดวยหรือไม 12. มี่ orthopnea PND รวมดวยหรือไม V. การซักประวัติในผูปวยที่มีอาการไอเปนเลือด 1. เลือดออกมาปนเล็กนอย เปนกอน หรือจํานวนมาก 2. เลือดออกมาจากการไอ หรือจากการอาเจียน หรือมาจากชองปาก 3. เปนมานานเทาไร 4. มีอาการไอเรื้อรังรวมดวยหรือไม 5. มีอาการไอมีเสมหะจํานวนมากรวมดวยหรือไม 6. มีไข น้ําหนักลดรวมดวยหรือไม 7. มีประวัติสูบบุหรี่หรือไม 8. มี orthopnea PND รวมดวยหรือไม VI. การซักประวัติในผูปวยที่มาดวยอาการปสสาวะเปนเลือด 1. ประวัติรับประทานยาที่ทําใหปสสาวะเปลียนเปนสีคลายสีเลือด เชน ยาระบาย ่ 2. ลักษณะปสสาวะเปนสีน้ําลางเนื้อ หรือสีแดงสด หรือสีโคคาโคลา 3. ปสสาวะเปนเลือด สวนแรก สวนกลางหรือสวนทาย 4. มีอาการอื่นรวมดวยหรือไม เชน มีอาการปวดทองแบบ colicky pain ปสสาวะแสบขัด 5. มีประวัติเปนนิ่วมากอนหรือไม 6. มีประวัติบวม หรือความดันโลหิตสูงรวมดวยหรือไม VII. การซักประวัติผูปวยที่ดวยอาการปสสาวะนอยลง หรือปสสาวะไมออกเลย 1. มีปสสาวะออกนอยกวาปกติ หรือไมออกเลย 2. มีประวัตการเสียน้ํา เชน อุจจาระรวง อาเจียน หรือไม ิ 3. มีประวัติเคยเปนนิ่วในไต นิ่วในกระเพาะปสสาวะมากอนหรือไม 4. เคยปสสาวะเปนเลือด เปนโรคไตมากอนหรือไม 5. ไดรับยาอะไรหรือไม 6. มีอาการปวดทองรวมดวยหรือไม 7. มีอาการเปนโรคหัวใจรวมดวยหรือไม ติว National License PIII OSCE SWU 10
  • 11. VIII. การซักประวัติผปวยที่มาดวยอาการบวม ู 1. บวมสวนใดหรือบวมทั้งตัว 2. บวมมากตอนไหน ตอนเชา หรือตอนกลางคืน 3. บวมกดบุมหรือไม 4. ใสแหวนแลวคับขึ้นหรือไม 5. หนังตาบวมหรือไม 6. ทองโตดวยหรือไม 7. มีอาการเหนื่อยหอบ นอนราบไมได หรือลุกขึ้นมาหอบเหนื่อยตอนกลางคืน 8. มีอาการอื่นรวมดวยหรือไม เชน ปสสาวะนอย ซีด คลื่นไสอาเจียน ซึม 9. เคยมีตัวเหลืองตาเหลือง เปนโรคตับอักเสบดื่มสุราเรื้อรังมากอนหรือไม IX. การซักประวัติผูปวยที่มาดวยเรื่องซีด 1. มีอาการเวียนศีรษะ หนามืด ใจสั่น เหงื่อออก มือเทาเย็นหรือไม 2. มีอาการออนเพลีย ไมมีแรง เหนื่อยหอบหรือไม 3. มีอาการเลือดออกงายรวมดวยหรือไม 4. มีอาการตัวเหลือง ตาเหลืองรวมดวยหรือไม 5. มีอาการแสบลิ้น เล็บเปราะรวมดวยหรือไม 6. มีอาการตามัวรวมดวยหรือไม 7. มีอาการเบื่ออาหาร แนนทอง ทองอืด ทองผูก กลืนลําบาก รวมดวยหรือไม 8. มีอาการถายอุจจาระดํา ถายอุจจาระเปนเลือด ประจําเดือนมามากผิดปกติ 9. มีกอนในทองหรือไม มีไขรวมดวยหรือไม 10. มีปสสาวะเปนสีโคคาโคลาหรือไม 11. มีน้ําหนักลดหรือไม X. การซักประวัติในผูปวยที่มาดวยเรื่องเลือดออกผิดปกติ 1. เลือดออกไดเองโดยไมมีการกระทบกระแทกหรือไม เชน จ้ําเลือด เลือดออกตามไรฟน โดย ไมมีเหงือกอักเสบ เลือดกําเดาไหลเอง ประจําเดือนมามากและนาน เลือดออกในขอ 2. มีเลือดออกหลังจากการกระทบกระแทก จํานวนไมไดสัดสวนกับความรุนแรงของการกระทบ กระแทก เชน เดินชนขอบโตะ แตมีจ้ําเลือดใหญมาก ถอนฟนแลวเลือดออกไมหยุด 3. มีเลือดออกมากกวาแหงเดียวหรือไม 4. มีประวัติครอบครัวมีเลือดออกงายหรือไม ติว National License PIII OSCE SWU 11
  • 12. 5. ประวัติผาตัดในอดีตแลวเลือดออกไมหยุด 6. ประวัติการใชยามี่มีผลตอกลไกการหามเลือดหรือไม เขน ยาเคมีบําบัด ยาแกปวด ยาปฏิชีวนะ ยาตานเกร็ดเลือด ยาหามการแข็งตัวของเลือด 7. มีประวัติโรคตับ โรคไต ภาวะshock ภาวะแทรกซอนจากการตั้งครรภหรือไม XI. การซักประวัติผูปวยที่มาดวยเรื่องไข 1. มีไขมานานเทาไหร 2. มีไขหนาวสั่นหรือไม 3. ลักษณะเปนไขแบบใด เปนตลอดเวลา เปนๆหายๆ เปนตน 4. มีน้ํามูกไหล ไอ เจ็บคอ มีเสมหะ หอบหรือไม 5. มีปสสาวะแสบขัด ปวดหลังหรือไม 6. มีปวดทอง แนนทอง หรือทองเดินหรือไม 7. มีตัวเหลือง ตาเหลืองรวมดวยหรือไม 8. มีผื่นขึ้นตามตัวหรือไม 9. ประวัติไปตางจังหวัด 10. รับประทานยาอะไรหรือไม 11. ติดยาเสพติดเขาเสนหรือไม 12. มีผูใกลชิดไดรับ เลือดหรือสวนประกอบของเลือดหรือไม 13. เปนโรคเบาหวาน เปนพิษสุราเรื้อรัง ไดรับยา steroid เปนโรค AIDS หรือไม XII. การซักประวัติในผูปวยที่มาดวยอาการกลืนลําบาก 1. กลืนไมลงบริเวณไหน 2. เกิดขึ้นเมื่อไร เปนๆหายๆ หรือเปนตลอดเวลา เปนมากขึ้นหรือไม เปนมากขึ้นเร็วแคไหน 3. กลืนลําบากเฉพาะอาหารแข็ง หรือของเหลว หรือทั้งสองอยาง 4. มีประวัติผิดปกติทางระบบประสาทเชน เปนอัมพาตหรือไม 5. มีแนนบริเวณหนาอกหรือไม 6. มีน้ําหนักตัวลดรวมดวยยหรือไม 7. มี regurgitation ออกมาขณะนอนราบหรือไม 8. มีอาการอื่นรวมดวยหรือไม เชน ซีด แสบลิ้น 9. มีอาการ heart burn รวมดวยหรือไม เริ่มจากบริเวณ epigastrium ขึ้นมา ติว National License PIII OSCE SWU 12
  • 13. XIII. การซักประวัติผูปวยที่มาดวยอาการคลื่นไสอาเจียน 1. ลักษณะที่อาเจียนออกมากเปนอาหารหรือน้ํา จํานวนมากนอยแคไหน 2. เปนมานานเทาไร 3. อาเจียนเปนแบบ อาเจียนพุงหรือไม  4. มีอาการปวดทอง แนนทองรวมดวยหรือไม 5. มีอาการทองเดินรวมดวยหรือไม 6. น้ําหนักตัวลดลงหรือไม 7. ประจําเดือนขาดหรือไม 8. ไดรับยาหรือดืมสุราหรือไม ่ 9. ปวดศีรษะรวมดวยหรือไม 10. มีอาการบวม ตาเหลือง ตัวเหลือง รวมดวยหรือไม XIV. การซักประวัติในผูปวยที่มาดวยอาการปวดทอง 1. ลักษณะ ปวดอยางไรตื้อๆ หรือ จี๊ดๆ หรือยาง colic 2. ความรุนแรง ปวดมากนอยแคไหน 3. ตําแหนง ที่ๆปวดและ ลึกหรือตื้น 4. ปวดอยูกับที่ ปวดจุดเล็กๆจุดเดียว หรือจุดใหญ  5. อาการปวดราว ปวดราวไปไหนบาง 6. ระยะเวลาที่ปวด ปวดนานแคไหน 7. ความบอยของการปวด ปวดบอยแคไหน 8. ปวดเวลาไหนเปนพิเศษ หรือเปลา 9. อะไรทําใหอาการปวดเกิดขึน ้ 10. อะไรทําใหอาการปวดหายไป 11. มีอาการอะไรเกิดรวมกับอาการปวดบาง เชน อาการคลื่นไส ปวดหัว ไข ทองเสีย ทองแนน ทองอืด หรือมีเสียงในทองมากขึ้น มีน้ําลายไหล เหงือออกหนาซีดเปนลม หรือมีอาการทาง ่ ปสสาวะ เชน ถาผูปวยมีปวดทอง ควรถามถึงอาการทางระบบปสสาวะ รวมถึงอาการทาง ระบบขับถาย ติว National License PIII OSCE SWU 13
  • 14. XV. การซักประวัติผูปวยที่มาดวยอาการทองเสีย 1. จํานวนที่ถายอุจจาระวันละกี่ครั้ง ครั้งละจํานวนมากหรือทีละนอย 2. ลักษณะอุจจาระเปนอยาไร เปนน้ําเหลว เปนมูกเลือด เปนน้ําปนเนื้อ หรือเปนกอนธรรมดา สี อุจจาระเปนอยาไร กลิ่นเหม็นผิดปกติหรือไม 3. เปนมานานเทาไร เพิ่งเปน เปนนาน หรือเปนๆ หายๆ 4. ถายอุจจาระทั้งกลางวัน กลางคืน หรือไม 5. มีปวดเบงรวมดวยหรือไม 6. ไดรับยาอะไรอยูหรือไม 7. มีคนอื่นเปนดวยหรือไม 8. มีอาการอื่นรวมดวยหรือไม เชน ไข อาเจียน น้ําหนักตัวลดลงมาก ใจสั่น ประจําเดือนผิดปกติ XVI. การซักประวัติผูปวยที่มาดวยอาเจียนเปนเลือดหรือ ถายดํา 1. จํานวนเลือดทีออกมานอยแคไหน ่ 2. มีอาการเปนลม เวียนศรีษะ คลื่นไสเหงื่อออกรวมดวยหรือไม 3. มีประวัติทากอนหรือไม 4. มีประวัติโรคกระเพาะมากอนหรือไม 5. มีประวัติปวดทองเปนๆหาย ๆมากอนหรือไม 6. ไดรับยา NSAID มาหรือไม 7. มีภาวะ stress เชน หลังผาตัด ชอค 8. ดื่มสุรา มากนอยแคไหน นานเทาไร 9. มีประวัติโรคตับแข็งมากอนหรือไม 10. มีประวัติอาเจียนนํามากอน หรือไม 11. ไดรับยาบํารุงเลือดหรือไม XVII. การซักประวัติผูปวยที่มาดวยอาการตาเหลือง ตัวเหลือง 1. เปนมานานเทาไร มีอาการไขนํามากอนหรือไม 2. ปสสาวะสีอะไร 3. ถายอุจจาระสีอะไร ซีดลงหรือไม 4. มีอาการคัยรวมดวยหรือไม 5. มีอาการปวดทองรวมดวยหรือไม ปวดที่ไหน เคยปวดมากอนหรือไม ติว National License PIII OSCE SWU 14
  • 15. 6. ไดสัมผัสตัวผูปวยที่มีตวเหลืองตาเหลืองหรือไม ั 7. ไดรับเลือดหรือไม 8. ติดยาเสพติดเขาเสนหรือไม 9. ดื่มสุราหรือไมจํานวนเทาไร 10. ไดรับยาอะไรอยูบาง 11. มีใครในครอบครัวตัวเหลืองตาเหลืองหรือไม XVIII. Headace ตัวอยาง ผูปวยหญิงอายุ 25 ป มาพบแพทยดวยอาการปวดศีรษะ 3 วัน จงซักประวัติเพื่อใหไดขอมูลที่ชวยใน  การวินิจฉัยและคนหาสาเหตุ 1 Age of onset (อาการเปนแบบเฉียบพลัน คือเกิดขึ้นทันที, กึ่งเฉียบพลัน หรือ เรื้อรัง) 2 ความถี่ของอาการปวดศีรษะ(จํานวนครั้งตอวัน/สัปดาห/เดือน) 3 ระยะเวลาของอาการปวดศีรษะที่เกิดขึ้นในแตละครั้ง(นาที/ชั่วโมง/วัน) 4 ชวงเวลาหรือกิจกรรมที่กําลังปฏิบัติขณะเกิดอาการเชน อาการเปนในชวงบาย ขณะทํางาน, ไอหรือจาม, หรือตองตื่นนอนกลางดึกเพราะปวดศีรษะ 5 อาการนํากอนปวดศีรษะ เชน หิวมาก ทานมาก หาวบอย งวงนอนมากผิดปกติ 6 Aura 7 บริเวณที่มีอาการปวดศีรษะและบริเวณทีมอาการปวดราว เชน ปวดทั่วทั้งศีรษะ, ปวดครึง ่ ี ่ ปวดบริเวณขมับ, ปวดรางรอบกระบอกตา, หรือ ปวดทายทอยลงมายังตนคอ 8 ลักษณะของอาการปวดศีรษะ เชน ปวดตุบๆ(throbbing pain), ปวดเหมือนถูกมีดหรือเข็ม  แทง (stabbing pain), ปวดทันทีเหมือนมีอะไรระเบิดในศีรษะ(thunderclap headache), หรือปวดแบบตื้อๆ 9 อาการอื่นที่มีรวมเชน คลื่นไส อาเจียน, ถายเหลว, ปวดหรือแสบตาดานเดียวกับที่ปวด ศีรษะ, ชาบริเวณรอบปากและแขน, เวียนศีรษะบานหมุน, เดินเซ, ปวดเมื่อยตามตัว 10 ปจจัยทีกระตุนใหเกิดอาการปวดศีรษะ เชน ความเครียด, สุราหรือยาบางชนิด, กาแฟ, ออก ่  กําลังกาย, การมีเพศสัมพันธ 11 ปจจัยที่ทําใหอาการปวดศีรษะรุนแรงขึ้น เชน ไอ, จาม, เบง หรือ การเปลี่ยนทาทาง 12 ปจจัยที่ชวยบรรเทาอาการปวดศีรษะ เชน การประคบเย็น หรือ บีบนวด  13 ประวัติการรักษาและยาที่เคยไดรับ 14 โรคประจําตัว, การบาดเจ็บบริเวณศีรษะ, และการแพยา 15 ประวัติการมีเพศสัมพันธที่มีความเสี่ยงสูง เชน multiple partners, homosexual ติว National License PIII OSCE SWU 15
  • 16. 16 ประวัติโรคทางพันธุกรรมและความผิดปกติในครอบครัว 17 ขอมูลสวนบุคคลและขอมูลทางสังคมของผูปวย เชน อาชีพ, สถานะทางการเงิน, ปญหา การหยาราง, นิสัยสวนตัว และอารมณ ติว National License PIII OSCE SWU 16
  • 17. Surgery I. Abdominal pain ตัวอยาง .ผูปวยชายไทยอายุ 40 ป มาตรวจที่หองฉุกเฉินดวยอาการปวดทอง คําสั่งปฏิบติ จงซักประวัติ ตรวจรางกาย (เฉพาะระบบที่เกี่ยวของ) และใหการวินิจฉัย ั สวนที่ 1 ทักษะการซักประวัติ แนะนําตนเองแกผูปวย 1. site / location of pain 2. progression of pain/ shifting of pain 3. characteristic of pain 4. refer pain 5. associated symptoms 6. aggravating/ releasing 7. co-morbidity สวนที่ 2 ทักษะการตรวจรางกาย 1. general appearance of abdomen 2. auscultation 3. palpation - McBurney point - Psoas sign - Obturator sign - rebound tenderness - Rovsing sign 4. Digital rectal examination สวนที่ 3 การวินิจฉัย 1. Acute appendicitis 2. Acute diverticulitis 3. Peritonitis ติว National License PIII OSCE SWU 17
  • 18. Psychiatry I. Suicide ตัวอยาง ผูปวยหญิง ไทย โสด อายุ 30 ป จบ ปวส.ดานการชาง/บัญชี ทํางานชางเชื่อม/ บัญชี (ปจจุบันตกงาน) อยูคนเดียว มารพ.เนื่องจากกินยา Paracetamol 120 เม็ด ผูปวย กินเนื่องจากเบื่อหนายทอแท ไมอยากมีชีวิตอยู 1.ถาม Demographic data เพศ อายุ สถานะ การศึกษา การทํางาน ที่อยู 2.ถามเรื่องสาเหตุที่ฆาตัวตาย เรื่องที่ เครียด เชน ตกงาน หนี้สิน 3.ถาม intention to die คือ หวังผลในการกินยาอยางไร มีความคิดอยากตายอยูหรือไม คิด  เรื่องฆาตัวตายบอยหรือไม 4.ถาม suicidal act & plan เรื่องแผนการ การเตรียมตัว กินอะไรไปบาง หลังกินเปน อยางไร มีใครมาชวย แผนหลังจากออกจากรพ. เรื่องจดหมายลาตาย 5.ถามอาการของโรคซึมเศราดานอารมณเศรา เบื่อหนาย ทอแท หมดความสนใจ ไมอยาก ทําอะไร รองไห 6.ถามอาการของโรคซึมเศราดานรางกาย เชน ออนเพลีย เบื่ออาหาร น้ําหนักลด นอนไม หลับ 7.ถามอาการของโรคซึมเศราดานความคิด เชน สมาธิไมดี หลงลืม มองตนเองไมมีคา ไมมี อนาคตไมมีใครชวยได 8.ถามประวัตโรคทางจิตเวชอื่นๆ เชน psychosis ,mania, anxiety ิ 9.ถามประวัตการฆาตัวตาย ทํารายตนเองมากอน หรือประวัติโรคทางจิตเวช ิ 10.ถามประวัตโรคทางจิตเวชในครอบครัว ิ 11.ถามประวัตโรคทางกาย หรือ การใชสารเสพติด ิ 12.ถามถึง supporting system เชน ครอบครัว เพื่อน 13.วินิจฉัยเปน Major depressive disorder 14.ประเมินไดวาเปน high risk suicide ติว National License PIII OSCE SWU 18
  • 19. Physical examination Medicine 1.vital signs : Temperature, BP, PR , RR 2.Cardiovascular system ขั้นตอนการตรวจ 1. ดู general appearance (edema, cyanosis, clubbing,etc.) 2. คลํา pulse 2.1 คลําครบทั้ง 4 extremities 2.2 คลํา pulse ทั้งซายและขวาไปพรอมกัน 2.3 คลํา radial และ femoral pulse พรอมกัน 3. คลํา carotid pulse 3.1 กอนคลํา carotid pulse ตองฟงหาดูวามี carotid bruits ไหม? โดยเฉพาะในผูปวยสูงอายุ 3.2 คลําทีละขาง, หามคลําพรอมกัน 4. ดู JVP 4.1 ดูในทา 30 – 45 เพื่อตรวจหาระดับของ JVP โดยเทียบระดับกับ sternal angle 4.2 ดูในทาใดก็ได เพื่อตรวจหาลักษณะและความแรงของ a และ v waves ทั้งนี้ตองแสดงทาทางเปรียบเทียบกับ carotid pulse หรือ heart sound 5. การตรวจ precordium 5.1 ดูเพื่อสังเกตรูปรางและความผิดปกติในรูปราง หรือ impulse ที่แรงหรือผิดตําแหนง 5.2 คลําโดยวางมือขวาบนทรวงอกดานซายใตตอราวนม เพื่อหา apical impulse หรือ PMI, abnormal impulse หรือ heart sound 5.3 ตรวจตําแหนงของ apical impulse ใหแนนอนโดยใชปลายนิ้วชี้และนิ้วกลางแยงที่ตําแหนงนั้นใน ทานอนหงาย 5.4 ตรวจแบบเดียวกับ 5.3 เพื่อหาลักษณะของ apical contour วาเปน normal thrust, tap, slap, heave หรือ double apical impulse หากคลําไมไดชัดเจน ใหผูปวยนอนตะแคงไปทางซาย (left lateral decubitus) แลว คลําดูใหม 5.5 ตรวจ RV heaving โดยวางฝามือขวาที่บริเวณ sternum ใหลําแขนตั้งฉากกับฝามือและออกแรงกดเล็กนอย 5.6 ฟงโดย stethoscope ทั้ง precordiumเริ่มที่ apex หรือ base รวมทั้งบริเวณ Lt parasternal aea 5.6.1 ฟงโดยใช bell หรือ diaphragm ตามความเหมาะสม 5.6.2 ฟงในทาที่ผูปวยนอนตะแคงซาย 5.6.3 ฟงในทาที่ผูปวยลุกนั่งโนมตัวไปขางหนา ติว National License PIII OSCE SWU 19
  • 20. 3.Respiratory System ขั้นตอนการตรวจ Inspection 1. Cyanosis ลิ้นและปลายมือปลายเทา 2. Clubbing นิ้วมือนิ้วเทา 3 Plethora, venous distension ของบริเวณใบหนาและลําคอ 4 Chest contour ใหถอดเสื้อและตรวจในทานั่งดูความผิดปกติโดยรอบ 5. Breathing movement ดู rate. depth. rhythm, equality presence of paradox. accessory muscle use Palpation 1. Lymph node คลําที่บริเวณคอและรักแร(ในกรณีสงสัยมะเร็ง) 2. Trache คลําบริเวณ supasternàl fossa โดยใหหนาตรงและคางอยูในแนวกลางใชนิ้งชี้ทั้งสองขางกับนิ้วกลางคลํา จากดานหนาหรือดานหลัง 3. Chest expansion - Apical วางนิ้วมือบนไหปลาราใหนิ้วหัวแมมือสองขางมาชิดกันในแนวกลางขณะหายใจออกสุด - Base ทําเหมือนกันแตกางนิ้วไปตามแนวชี่โครง ตรวจทั้งหนาและหลัง . Vocal fremitus วางฝามือแนบกับทรวงอกในตําแหนง เหมือนตรวจ expansion แลวใหคนไขนับ 1 2 3 4. อื่นๆเชน subcutaneous emphysema Percussion 1. ดานหนาเคาะไหลจากบนไหปลาราลงมาตามชองซี่โครงเปรียบเทียบ 2 ขาง 2. ดานหลังเคาะไลจากดานบนระหวางสะบักลงมาดานลางเปรียบเทียบ 2 ขาง Auscultation 1. Breath sound ฟงเทียบกัน 2 ขาง มีการลดลงในตําแหนงใดหรือไม 2. มี abnormal bronchial breathi sounds ในตําแหนงใดหรือไม 3.ฟงวามี adventitious sounds ในตําแหนงใดหรือไม ไดแก crackles, wheezes. stridor. pleural rub. mediastinal crunch 4. Voice-generated sounds - Vocal resonance (นับ1.2.3ฟงเปรียบเทียบ 2 ขางวามีตําแหนงใดเสียงดังหรือเบากวากันหรือไม) หรือ- Whispering pectoriloquy (พูดเบาๆแลวฟง 2 ขางเปรียบเทียบกันวามีตําแหนงใดฟงไดชัดกวาหรือไม) หรือEgophony (ออกเสียง E ฟงไดเปน A ในตําแหนงใดหรือไม) ติว National License PIII OSCE SWU 20
  • 21. 4.Gastroenterology ขั้นตอนการตรวจ 1. Observation: - general appearance including leg edema - ตา (anemia. jaundice) - oral cavity - signs of chronic liver disease (spider nevi. palmar erthrerna. gynecomastia etc.) - signs of hepatic encephalopathy(flapping fetor hepaticus) - abdominal contour and superficial dilated veins (หนาและหลัง) 2.ฟง - bowel sound - (bruit or venous hum) 3. คลํา-เคาะ - light palpation (all quadrants) - deep palpation (all quadrants) - examination of liver (describe size. span liver dullness, consistency, edge surface, tender. etc.) - examination of spleen (supine and right lateral decubitus ) - bimanual palpation of kidney - examination of hernia 4. ExamInation of ascites - fluid thrill - shifting dullness 5. Rectal examination 5.วิธีการตรวจ Cranial Nerve CN I - อธิบายใหผูปวยปดรูจมูกทีละขางสูดลมหายใจเขาทางจมูกอีกขางสลับกันเพื่อตรวจสอบวารูจมูกไมอุดตัน - เลือกวัตถุที่ใชทดสอบ(เลือกกาแฟ, ยาเสน)ใหผูปวยอุดรูจมูกขางหนึ่ง ถามผูปวยวาไดกลิ่นหรือไมและเปนกลิ่นอะไร - ใหผูปวยสูดกลิ่นทางรูจมูกอีกขาง โดยมีวิธีเดียวกัน ถามวาผูปวยไดกลิ่นหรือไมและเปนกลิ่นเดียวกันหรือไม CN II 1. Visual acuity (Pocket near vision chart) - ถือ chart หางตาผูปวยประมาณ 14 นิ้ว - ใหผูปวยใชมือปดตาทีละขางแลวใหอานตัวเลขบน Chart ตั้งแตแถวแรก 2. Visual field (Confrontation test) - ใหผูปวยและผูตรวจหันหนาเขาหากันโดยอยูหางกันประมาณ 1 เมตร ระดับสายตาเทากัน - ตรวจ VF ทีละขางโดยใหผูปวยและผูตรวจปดตาขางที่อยูตรงขามกัน - ใหผูปวยมองที่ตาผูตรวจ - เลื่อนนิ้วมือของผูตรวจจาก peripheral field เขามาทดสอบทีละ quadrant โดยกะระยใหนิ้วมืออยูหางจากผูตรวจและ   ผูปวยระยะเทาๆกัน 3. Fundoscopic examination - ใหผูปวยมองไปขางหนา จองมองวัตถุที่อยูไกลๆ ถาผูปวยใสแวนใหถอดออก ติว National License PIII OSCE SWU 21
  • 22. - ผูตรวจปรับ lens ใหเหมาะสม ถาผูตรวจใสแวนใหถอดกอน* ถาผูตรวจใสแวนใหบันทึกดวย - แนบ ophthalmoscope เขากับกระบอกตาแลวตรวจตาผูปวยขางเดียวกันถือ ophthalmoscope ดวยมือขางเดียวกับ ตาที่ใช ใหนิ้วชี้อยูที่ disk ปรับ refraction และนิ้วกลางแตะใบหนาผูปวย ดู potic fundi ใหทั่วโดยเปลี่ยนมุมมอง* ถา ผูสอบทําสิ่งตอไปนี้ใหบันทึกไวดวย(ไมเหมาะสม) - ผูตรวจปดตาผูปวย โดยที่ผูปวยไมไดมีหนังตาตก* -ผูตรวจวางมือบนศีรษะของผูปวย* CN III. IV. VI 1. Exophthalmos - สังเกต exophthalmos โดยการมองจากดานบนของศีรษะผูปวยแลวเปรียเทียบกัน 2. Puplliary - ใหผูปวยมองตรง เปรียบเทียบขนาด pupil สองไฟฉายขางทางดานขาง - สังเกต direct reflex ของตาขาวนั้น และ consensual reflex ของตาอีกขาง 3. Extraocular movement - ใหผูปวยมองตามวัตถุไปทิศทางตางๆ: ซาย ขวา บน ลาง โดยแตละทิศทางใหผูปวยมองคางนิ่งในทิศนั้นอยานอย 5 วินาที 4. Ptosis - สังเกตเปรียบเทียบระดับหนังตา 2 ขางแลวบอกผลที่เห็น 5.Accommodation - ใหผูปวยมองตามวัตถุที่เลื่อนเขาหาผูปวยในแนวกลาง: สังเกต convergence และ miosis CNV 1. Motors 1.1 Temporalis muscle - สังเกต temporal fossa 2 ขางเพื่อดูวามี muscle atrophy หรือไม - ใหผูปวยอาปากแลวกัดกรามโดยผูตรวจใชมือคลําบนกลามเนื้อเปรียบเทียบกัน 2 ขาง 1.2 Masseter muscle - สังเกตบริเวณ mandible 2 ขาง เพื่อดูวามี muscle atrophy หรือไม - ใหผูปวยอาปากแลวกัดกราม โดยผูตรวจใชมือคลําบนกลามเนื้อเปรียบเทียบกัน 2 ขาง 1.3 Latefal pterygoid muscle - ใหผูปวยอาปากและหุบปากหลายๆครั้งเพื่อดูวามี jaw deviation ไปดานที่ออนแรงหรือไม - ใหผูปวยอาปาก โดยผูตรวจพยายามดันคางไว ใชมือหนึ่งวางบนศีรษะผูปวยโดยตองขอโทษกอนเสมอ - ใหผูปวยโยคางไปดานขางทีละดานโดยผูตรวจพยายามตานแรงไว 2 Facial sensation 2.1 skin sensation - ผูตรวจทดสอบความรูสึกดวย เข็มและสําลีที่บริเวณหนาผาก(V1) แกม(V2) และคาง(V3) เปรียบเทียบกัน 2 ขาง 2.2 corneal reflex วิธีการตรวจ - อธิบายวัตถุประสงคและวิธีการตรวจ - ผูตรวจใชสําลีปนปลายใหแหลม แตะที่ cornea อาจตองใหผูปวยมอง upward, medial 3. Jaw jerk - ใหผูปวยอาปากหยอนเล็กนอย ผูตรวจวางนิ้วชี้ลงบนคางผูปวย โดยใชไมเคาะ reflex เคาะลงทางดานลาง ติว National License PIII OSCE SWU 22
  • 23. 6.Motor Function ขั้นตอนการตรวจ. 1. Observe : มองหาabnormal movement muscle wasting. fasciculation. กระตุนใหเกิด fasciculation โดยเคาะลงบนกลามเนื้อ 2. Pronator drift : ใหเหยียดแขนตรงยื่นมาขางหนาระดับไหล forearm flexion และ pronation. finger flexion แลวลองตบบนมือ 2 ขางเร็วๆดู rebound 3. Muscle tone ใหผูปวยนังตามสสบายไมเกร็ง ทํา passive movement ของ joint ตางๆ ่ - Shoulder joint มือหนึ่งจับใหลอีกมือหนึ่งจับบริเวณ forearm ขยับตนแขนไปขางหนา-ขางหลัง-หมุนรอบขอไหล -Elbow joint ใชมือหนึ่งจับไหล อีกมือหนึ่งจับทา shake hand ใหงอ-เหยียดศอก - Radio-ulnar joint ใชทาเดิมใหคว่ํามือ-หงายมือ -Wrist joint มือหนึ่งจับ forearm อีกมือจับทา shake hand กระดกมือขึ้น-ลง. 4. ตรวจ power ทีละแขนเปรียบเทียบกัน - deltoid ตรวจพรอมกันทั้งสองขาง - biceps - triceps - brachioradialis - pronator - supinator - wrist flexion -wrist extension - hand grip (ตรวจพรอมกันทั้ง 2 ขาง) -finger extension - finger abduction (ตรวจพรอมกันทั้ง 2 ขาง) - finger adduction - opponens 5. Deep tendon reflex - Biceps ผูปวยงอแขนพอประมาณ ใชนิ้ววางบน biceps tendon เคาะบนนิ้ว -Triceps ผูปวยงอแขนพอประมาณ เคาะบน triceps tendon (2” เหนือศอก) - Brachioradialis เคาะบน brachioradialis tendon (2 ” เหนือขอมือ) - Finger วางนิ้วบนมือของผูปวยระดับ PIP joint เคาะบนนิ้วมือผูตรวจ 6.ตรวจ Hoffmann หรือ Trommer sign ทีละมือ - จับมือผูปวยให extend wrist MCP. PIP joint ของนิ้วกลางดีด distal phalanx ลงหรือขึ้นเร็วๆดู palmar flexion ของนิ้วอื่นๆโดยเฉพาะนิ้วหัวแมมือ ติว National License PIII OSCE SWU 23
  • 24. ขั้นตอนการตรวจ ขา ตรวจในทานอน 1.Observatlon ควรถลกขากางเกง มองหา wasting. fasciculation etc. 2.Muscle tone ใหผูปวยนอนตามสบายไมเกร็ง - roll วางมือบนตนขาผูปวยแลวexternal และ internal rotate ตนขา สังเกตดู movement ของปลายขา - lift สอดมือ 2 ขางใตเขาทีละขางจับยกเขาขึ้นมาเร็วๆ สังเกตmovement ของปลายขา 3.ตรวจ power ทีละขา - hip flexion - hip extension - hip abduction - knee flexion - knee extension - ankle dorsiflexion - ankle plantar flexion -eversion - inversion - toe dorsiflexion - toe flexion 4. ตรวจ deep tendon reflex ทีละขา - Knee สอดแขนซายพยุงใตเขาของผูปวยใหอยูในทา flex เคาะบน patellar tendon -Ankle ใหผูปวยงอสะโพกและเขาพรอมทั้งทํา external rotation ใชมือซายแตะฝาเทาผูปวยเพื่อทําdorsiflexion เลกนอยเคาะบน Archiles tendon 5.ตรวจ plantar reflex ขีดฝาเทาไปตาม lateral aspect ของฝาเทาจนถึงใตนวหัวแมเทา ิ้ 6. ตรวจ ankle clonus มือหนึ่งจับเหนือขอเทา อีกมือดันฝาเทาเพื่อทํา dorsiflexion เร็วๆ 7. ตรวจ gait 7. Deep Tendon Reflex ในทานอน ขั้นตอนการตรวจ 1.การแนะนําผูปวย -ขอใบอนุญาตและบอกวาจะตรวจอะไร -บอกผูปวยใหนอนราบตามสบายไมตองเกร็ง 2.Bicetp jerk -จัดทาใหผูปวยวางตนแขนบนที่นอนปลายแขนและมือวางบนหนาทองในทา pronation -ผูตรวจวางนิ้วหัวแมมือหรือนิ้วชี้ลงบน biceps tendon 3.Brahiosradialis jerk -จัดทาใหผูปวยวางตนแขนบนที่นอนปลายแขนและมือวางบนหนาทองในทา pronation -ใชไมเคาะ เคาะ ปลายลางของกระดูก radius ที่ตําแหนงประมาณ 2 นิ้วเหนือขอมือ 4.Triceps jerk -จัดทาใหแขนของผูปวยวางบนลําตัว -ใชไมเคาะ เคาะ triceps ใชไมเคาะที่ตําแหนงประมาณ 2” เหนือขอศอก ติว National License PIII OSCE SWU 24
  • 25. 5.Finger jerk -ใหผูปวย supinate แบมือและปลอยใหนิ้วมืองอตามสบาย -ผูตรวจวางมือบนนิ้วผูปวย ใชไมเคาะเคาะบนนิ้วผูตรวจ 6.Knee jerk -ผูตรวจใชแขนขางซายสอดและพยุงใตเขาของผูปวยซึ่งอยูในทา flexion เล็กนอย -ใชไมเคาะ เคาะ pateliar tendon 7.Ankle jerk -จัดทาใหผูปวยงอสะโพกและเขาพรอมทั้งทํา externa; rotation -ผูตรวจใชมือขางซายแตะที่ฝาเทาของผูปวยเพื่อ dorsiflex ขอเทาเล็กนอย -ใชไมเคาะ เคาะที่ Archilles tendon 8.การใชไมเคาะรีเฟล็กซ(ประเมินรวม) -การจับไมเคาะ -ใชขอมือเหวี่ยงไมเคาะโดยการใชน้ําหนักของไมเคาะเปนการกําหนดความแรงของการเคาะ 8. Cerebellar Function ขั้นตอนการตรวจ 1. Nystagmus ใหผูปวยกลอกตาไปมาทางซาย-ขวา, บน-ลาง 2. Tone ของกลามเนื้อ - shoulder joint - elbow joint - radlo—ulnar joint - wrist joint 3. Co-ordination ของแขน(วิธใดวิธีหนึ่ง) ี 3.1 Finge-to-finger ใหผูปวยหลับตากางแขนแลวใหเอานิ้วชี้ทั้ง 2 ขางมาแตะกันตรงกลาง 3.2Finger-to-nose ใหผูปวยหลับตากางแขนแลวใหเอานิ้วชี้มาแตะปลายจมูกตนเอง 3.3 Finger-to-nose-to-finger ใหผูปวยลืมตาเอานิ้วแตะนิ้วชี้ผูตรวจแลวกลับไปแตะปลายจมูกผูปวยเอง 4. Co-ordination ของขา Heel-to-knee ใหผูปวยกสนเทาขึ้นวางบนหัวเขาดานตรงขามแลวไถสนเทาไปตามสันหนาแขง 5. Alternate movement ของแขน(วิธีใดวิธีหนึง) ่ 5.1 ใหผูปวยใชปลายนิ้วชี้แตะปลายนิ้วหัวแมมืออยางเร็วหรือแตะทุนิ้วเรียงกันไปอยางเร็วพรอมกัน 2 มือ 5.2 .ใชมือขางหนึ่งตบคว่ํา-หงายบนมืออีกขางหนึ่งหรือเขาของตนเองเปนจังหวะ 6. Alternate movement ของขา ใหผูปวยตบปลายเทาลงบนพื้น(ทานัง)หรือมือของผูปวยตรวจ(ทานอน)เปนจังหวะ ่ 7. Tandem walking ใหผูปวยเดินตอเทาเปนเสนตรงโดยผูตรวจตองระวังไมใหผูปวยหกลม ติว National License PIII OSCE SWU 25
  • 26. 9. Sign of Meningeal Irrigation ขั้นตอนการตรวจ 1.Stiff neck(nuchal rigidity) 1.1บอกผูปวยวาตรวจอะไรและขออนุญาต 1.2ใชมือสอดใตศีรษะผูปวยบริเวณทายทอยและคอยๆยกศีรษะใหคางแตะกับอก 1.3 ใชมือจับศีรษะของผูปวยหันไปทางซาย-ขวา 1.4จับไหล 2 ขางของผูปวยยกขึ้น โดยไมตองยกศีรษะตามสังเกตวาคอหงายไปดานหลังไกหรือไม 1.5แปลผล Positive เมื่อเจ็บตึงตนคอ ดานหลัง หรือ กลามเนื้อ Extensor ของคอเกร็ง กมหรือเงยไมได 2.Kernig’s Sign 2.1บอกผูปวยวาตรวจอะไรและขออนุญาต 2.2 งอสะโพกและขอเขาของผูปวยทีละชางใหทํามุมประมาณ 90o 2.3คอยๆเหยียดขอเขาของผูปวยจนตึง 2.4แปลผล Positive เมื่อ ยึดเขาทั้ง 2 ขาง ไดไมเต็มที่(หรือนอยกวา 135 o)หรือเจ็บตึงกลามเนื้อ Hamstring ทั้ง 2 ขาง 10.Vibration and Position Sensation (Lower Extremities) ขั้นตอนการตรวจ การตรวจ Vibration sensation 1.พฤติกรรมทัวไป ่ -เลือกสอมเสียงขนาดความถี่ 128 Hz - จับสอมเสียงที่ดาม - อธิบายใหผูปวยทราบวาความรูสึกจากสอมเปนอยางไร(เชนเอาโคนสอมเสียงที่ทําใหสั่นแตะทีกระดูก sternum หรือ ่ clavicle ของผูปวย)  2.การตรวจ Vibratory ของขอเทา - ใหผูปวยหลับตาและใชโคนสอมเสียงที่ทําใหสั่นแตะทีดานหลังของกระดูกนิ้วหัวแมเทา โดยใหผูปวยบอกวาสั่นหรือไม หยุดสั่น ่ เมื่อใดเปรียบเทียบกันทั้ง 2 ขาง - ทดสอบวาคําตอบของผูปวยเชื่อถือไดหรือไม โดยทําใหสอมเสียงสั่งและหยุดสั่นสลับกันอยางสุมเปรียบเทียบกันทั้ง 2 ขาง) การตรวจ position sensation 1.พฤติกรรมทัวไป่ -อธิบายวิธีตรวจใหผูปวยเขาใจกอน 2. การตรวจ position sensation ของเทา - ใชนิ้วมือจับดานขางกระดูก proximal phalanx ของนิ้วหัวแมเทาใหแนน และใหนัวมืออีกขางหนึ่งจับที่ดานขางกระดูก distal phalanx นิ้วนั้นคอยๆ extend หรือ reflex ขอนิ้วเทาทีละนอยแบบสุมโดใหผูปวยบอกวาปลายนิ้วเทาเคลื่อนขึ้น หรือลง - ทดสอบดังกลาวหลายๆครั้งเปรียบเทียบกันทั้ง 2 ขาง ติว National License PIII OSCE SWU 26
  • 27. 11.Hearing ขั้นตอนการตรวจ 1.พฤติกรรมทั่วไป - เลือกสอมเสียงความถี่ 256 Hz - จับสอมเสียงทีดาม ่ - เคาะสอมเสียงกับวัสดุที่ไมแข็ง ทดสอบความเขาใจโดยถือสอมเสียงหนาหูทีละขางแลวถามวาไดยินเสียงหรือไม 2.การตรวจ Weber’s test - วางดามสอมเสียงบนกระหมอมดวยแรงพอประมาณ - ถามผูถูกตรวจวาไดยินเสียงหรือไม - ถามผูถูกตรวจวาหูขางใดไดยินเสียงดังกวา แปลผล lateralization to the……………..(left or right) 3.การตรวจ Rinne’s test - วางดามสอมเสียงที่สั่นอยูหลังหูบนกระดูก mastoid กดดวยแรงพอประมาณ - ถามผูถูกตรวจวาไดยินเสียงหรือไม - ขอใหผูถูกตรวจบอกเมื่อไมไดยินเสียง - ถามผูถูกตรวจวาไดยินเสียงอีกหรือไม 12.การตรวจตอมไทรอยด ขั้นตอนการตรวจ ใหผูปวยนั่งมองตรงในระดับสายตาหรือเงยหนาขึ้นพอประมาณ ผูตรวจสังเกตลักษณะของตอมธัยรอยดจากทาง ดานหนาผูปวยและบรรยายลักษณะตอไปนี้ - ขนาดของตอมธัยรอยด - มีการอักเสบของผิวหนังบริเวณตอมธัยรอยดหรือไม - มีอาการเจ็บขณะกลืนหรือไม การตรวจจากทางดานหลังของผูปวย - ผูตรวจยืนอยูดานหลังของผูปวยโดยใชนิ้วชี้, นิ้วกลางและนิ้วนาง ทั้ง 2 ขางคลําบริเวณตอมธัยรอยดแตละกลีบ (lobe) โดยนิ้วหัวแมมือวางอยูบริเวณ trapezius muscle - ในระหวางนี้ใหผูปวยกลืนเปนระยะ การตรวจจากทางดานหนาของผูปวย - ผูตรวจยืนอยูดานหนาเยื้องไปทางดานซายหรือขวาของผูปวย - ตรวจตอมธัยรอยดกลีบซาย โดยใชนิ้วแมมือดันตอมธัยรอยดกลีบขวาเบาๆไปทางซาย และใชนิ้วชี้ นิ้วกลาง และ นิ้วนางขางขวา คลําตอมกลีบซาย - ตรวจตอมธัยรอยดกลีบขวา โดยใชนิ้วแมมือดันตอมธัยรอยดกลีบซายเบาๆไปทางขวา และใชนิ้วชี้ นิ้วกลาง และ นิ้วนางขางซาย คลําตอมกลีบขวา ติว National License PIII OSCE SWU 27
  • 28. ในขณะตรวจทั้งทางดานหนาและดานหลังของผูปวย ใหบรรยายลลักษณะตอไปนี้ - ขนาดของตอมธัยรอยด - ผิวเรียบหรือไมเรียบหรือมีกอน - อาการเจ็บขณะคลํา - ความแข็ง, นุม - ในกรณีที่มีกอนที่ตอมธัยรอยด - จํานวนกอน - ขนาดของแตละกอน - ตําแหนงของแตละกอน - ความแข็งนุม - อาการเจ็บขณะคลํา คลําตอมน้ําเหลืองที่คอและบรรยายตําแหนงและจํานวนตอมน้ําเหลือที่คลําได ฟงเสียง bruit ที่ตอมธัยรอยดโดยใชหูฟง 13.การตรวจ Trousseau วัตถุประสงค ทดสอบวาผูปวยมีภาวะแคลเซียมต่ําในเลือดหรือไม ขั้นตอนการตรวจ วิธีการและขั้นตอนการตรวจ 1.ผูปวยอยูในทานั่งหรือนอน 2. วัดความดันเลือดโดยวิธีมาตรฐานและบันทึกคาที่วัดได 3. ใช arm cuff ของเครื่องวัดความดันเลือดรัดที่ตนแขนเชนเดียวกับการวัดความดันเลือด 4. Apply pressure จนถึงระดับประมาณ 10-20 มม.ปรอท เหนือความดันซิสโตลิก คงไวนาน 2-3 นาทีและดูการ ตอบสนอง เมื่อมีการตอบสนองใหสิ้นสุดการทดสอบได บรรยายการตอบสนองและแปลผล 1. การทดสอบใหผลบวกเมื่อมีการเกร็งของกลามเนื้อ (carpal spasm)ซึ่งเกิดขึ้นตามลําดับดังนี้ - adduction ของ thumb - fIexoim ของ metacarpophalangeal joints และนิ้วที่จีบเขาหากัน -flexion ของ wrist joint -flexion ของ elbow joint ของมือซึ่งมีการเกร็งของกลามเนื้อมือในลักษณะดังกลาวเรียกวาaccoucheur’s hand 2. การเกิด carpal spasm แบงไดเปน 4 ระดับ Grade 1 ผูถูกทดสอบสามารถฝนไดดวยตนเอง Grade 2 ผูถูกทดสอบไมสามารถฝนไดดวยตนเอง แตผูตรวจสามารถชวยฝนได Grade 3 เชนเดียวกับ grade 2 และเกิดขึ้นหลังเริ่มการทดสอบนานกวา 1 นาที Grade 4 เชนเดียวกับ grade 2 และเกิดขึ้นหลังเริ่มการทดสอบภายใน 1 นาที ติว National License PIII OSCE SWU 28
  • 29. 3.การทดสอบใหผลลบเมื่อไมมีการตอบสนองใดๆดังกลาวภายใน 5 นาที การแปลผลทางคลินิก 1.การทดสอบใหผลบวกแสดงวาผูปวยมีภาวะตอไปนี้ - แคลเซียมต่ําในเลือด (สําคัญที่สุด) - ดางเมตาบอลิค - โปแตสเซียมสูงหรือต่ําในเลือด - แมกนีเซียมต่ําในเลือด 2.การตอบสนอง grade 1 และ 2 สามารถพบไดประมาณรอยละ 4 ของคนปกติ, grade 3 และ 4 บงชี้ถึงพยาธิ สภาพ 14.การตรวจ Chvostek วัตถุประสงค ทดสอบวาผูปวยมีภาวะแคลเซียมต่ําในเลือดหรือไม วิธีการและขั้นตอนการตรวจ 1.ผูปวยอยูในทานั่งหรือนอน 2. การตรวจ Chvostek I (เปนการกระตุน facial nerve โดยตรง) ใชนิ้วกลางเคาะที่ facial nerve โดยการเคลื่อน ขอมือเชนเดียวดันกับการเคาะปอดหรือทองในตําแหนง 2-3 ซ.ม. หนาตอใบหูและใตตอ zvgomatic arch กับมุม ปากโดยการเคลื่อนขอมือ 3. การตรวจ Chvostek II (เปนการกระตุนระหวาง facial never โดยรีเฟล็กซ ) ใชนิ้วกลางเคาะที่ตําแหนงระหวา zygomatic arch กับมุมปากโดยการเคลื่อนขอมือ บรรยายการตอบสนองและแปลผล 1.การทดสอบใหผลลบเมื่อไมมีการตอบสนองดังกลาว 2.ทดสอบใหผลบวกเมื่อมีการตอบสนองดังนี้ Grade 1 มีการกระตุกของมุมปากขางที่ทดสอบ Grade 2 มีการกระตุกของมุมปากและ alae nasi ขางที่ทดสอบ Grade 3 มีการกระตุกของมุมปาก alae nasi และ orbicularis oculi Grade 4 มีการกระตุกของกลามเนื้อทุกมัดของใบหนาขางทดสอบ การแปลผลทางคลินิก 1.การทดสอบใหผลบวกแสดงวาผูปวยมีภาวะตอไปรี้ - แคลเซียมต่ําในเลือด (สําคัญที่สุด) - ดางเมตะบอลิค - โปแตสเซียมสูงหรือต่ําในเลือด - แมกนีเซียมต่ําในเลือด 2. การตอบสนอง grade 1 สามารถพบไดประมาณรอยละ 25 ของคนปกติโดยเฉพาะในเด็ก ติว National License PIII OSCE SWU 29
  • 30. 15.การตรวจดู Deep Vein Thrombosis ของขา ขั้นตอนการตรวจ 1.ดูวามีการบวมขางใดขางหนึ่งมากกวาอีกขางหนึ่งหรือไม 2.คลําวามีการกดเจ็บของขาขางใดขางหนึ่งมากกวาอีกขางหนึ่งหรือไม 3.วัดเสนรอบวงเปรียบเทียบกันของตนขาและนองของขาสองขาในตําแหนงที่ตรง 4.ตรวจ Homan’s sign โดยการทํา active หรีอ passive dorsiflexion ถือวาใหผลบวกเมื่อมีขอใดขอหนึ่งหรือ มากกวา 4.1เจ็บบริเวณนอง 4.2ไมสามารถทํา dorsiflexion ไดเต็มที่ 4.3มีการงอเขาเพื่อลดการเจ็บที่บริเวณนอง 16.Musculoskeletal System ขั้นตอนการตรวจ Inspection 1.Posture:ใหผูปวยยืนตรง สังเกตตําแหนงศีรษะคอและไหล 2.Gait: ใหผูปวยเดินสังเกตลักษณะทาทางการเดินและการเคลื่อนไหว 3.Derfromity และ Sign on inflammation: สังเกตความผิดรูปหรืออาการอักเสบของนิ้วมือ, นิ้วเทาและหลังควรให ผูปวยถอดถุงเทาหรือรองเทา หรือถอดเสื้อ(หากจําเปน)สังเกตวาขอมีบวมแดงหรือไม Palpation 1.คลําตําแหนงขอวามีอุณหภูมิผิดปกติหรือไม เปรียบเทียบระหวางขอกับผิวหนังที่อยูใกลเคียง 2.การตรวจการบวมของขอswelling): ใชนิ้วคลําและกดบริเวณรอบขอเพื่อแยกน้ําในขอหรือการหนาตัวของ synovium 3.การตรวจ การเจ็บของขอ(tenderness):ใชนิ้วกดตามแนวขอและถามวามีการเก็บหรือไม 4.การตรวจการเคลื่อนไหวของขอ(range of motion) :ดูองศาวาขอเคลื่อนไหวไดเทาปกติหรือไม :ถามผูปวยวามีปวดในขอขณะเคลื่อนไหวขอหรือไม Special tests (ถามี) 1. Carpal tunnel syndrome 1.1 Tinesl’s test: ใหผูปวยแบมือ เคาะที่ขอมือของผูปวย ถามอาการชาตาม median nerve distribution หรือไม 1.2 Phalen’s test: ใหผูปวยงอมือเปนเวลา 1 นาที ถามวามีอาการชาตาม median nerve distribution หรือไม 2. Sacroiliitis : Sign of 4: ผูปวยนอนหงายงอสะโพกและเขาดานหนึ่งไวโดยวางเทาบนเขาดานตรงขามผูตรวจใชมือขางหนึ่ง  fix กระดูกเชิงกรานของสะโพกดานตรงขามไวขณะเดียวกันใชมืออีกขางหนึ่งกดบนเขาดานที่งอถามอาการปวดที่ SI joint ดานตรงขาม ติว National License PIII OSCE SWU 30
  • 31. 3. Spondyloarthropathy 3.1 Schobers testjModified Schobers test: ขณะที่ผูปวยยืนตรงหาตําแหนง L5โดยหาจุดตัดระหวางเสนที่ลากจาก posterior iliac spine 2 ขางและกระดูกสันหลังทําเครื่องหมายไวที่จุดดังกลาวและเหนือจุดนั้น 10 ซ.ม. (ถาเปน modfied Schobers test ทําตําแหนงไวต่ํากวา L5 5 ซ.ม.รวมดวย) ใหผูปวยกมตัวลงทางดานหนามากที่สุด เทาที่ทําไดแลววัดระยะระหวาง ถามีคาต่ํากวา 13 ซ.ม.ในSchobers test หรือ 20 ซ.ม. ใน modified Schobers test ถือวาผิดปกติ 3.2Occiput to-wall: ใหผูปวยยืนตรงหลังชิดฝาผนังวัดระยะหางระหวางสวนหลังของOcciput และ ผนัง 3.3 Chest expansion: วัดรอบอกที่ระดับ 4th intercostals spale ในทาหายใจเขาเต็มที่และออกเต็มที่คาที่แตกตางกัน นอยกวา 5.0 ซ.ม. ถือวาผิดปกติ ติว National License PIII OSCE SWU 31
  • 32. Surgery 1. Breast nass ตัวอยาง ผูปวยหญิงไทย อายุ 60 ป มาตรวจดวยคลําไดกอนที่เตานมมา 2 เดือน คําสั่งปฏิบัติ อธิบายและแสดงขั้นตอนการตรวจเตานม สวนที่ 1 Doctor-patient relationship 1. แนะนําตัวเอง 2. ขออนุญาต 3. แจงผูปวยเปนระยะถึงขั้นตอนที่จะทําการตรวจ 4. ทาทางสุภาพ สวนที่ 2 การจัดสถานที่และการจัดทาผูปวย 1. บอกวาตรวจในสถานที่มิดชิด 2. ขอบุคคลที่สาม 3. จัดทานั่งเพื่อตรวจ axilla 4. จัดทาผูปวยนอนราบ หงาย แขนและมือผูปวยขางที่จะตรวจอยูหลัง ศรีษะ สวนที่ 3 ขั้นตอนการตรวจ 1. ตรวจเตานมทั้งสองขาง โดยใชฝามือขางที่ถนัด 2. ใชสวนกลางนิ้วชี้ นิ้วกลาง นิ้วนางในการตรวจ 3. ตรวจครบทั้ง 4 quadrant 4. บีบดู nipple discharge 5. ตรวจ axilla ทั้งสองขาง 6. คลํา supraclavicular lymph node ENT. หญิงไทยอายุ 25 ป มีอาการหูอื้อขางซาย จงทําแสดงการตรวจรางกาย 1. Rinne test 2. Weber test 3. Bing test 4. Schwabach test 5. แปลผลการตรวจ ขั้นตอนการประเมิน สวนที่ 1 Doctor-Patient Relationship 1. แนะนําตนเองแกผูปวย  2. ขออนุญาต ติว National License PIII OSCE SWU 32
  • 33. 3. มีการแจง/สื่อกับผูปวยเปนระยะถึงหัตถการที่จะกระทํา 4. ทาทางสุภาพและตอบสนองกับปฏิกริยาของผูปวย ิ สวนที่ 2 ขันตอนในการตรวจรางกายผูปวย/ทําหัตถการ ้ 1. ทํา Rinne test โดยวางสอมเสียงหางจากหนาหูผูปวยประมาณ 1 นิว และวางโคนสอมเสียงที่  ้ บริเวณ mastoid ถามผูปวยวาไดยนหนาหูหรือหลังหูดังกวากัน ิ 2. ทํา Weber test วางโคนสอมเสียงที่บริเวณหนาผาก หรือปลายคาง ถามผูปวยวาดังในทางไหน มากกวากัน หรือดังตรงกลาง 3. ทํา Bing test วางโคนสอมเสียงที่บริเวณ mastoid ผูปวย และปดหูถามผูปวยวาเปดหูหรือปดหู ดังกวากัน ทําทั้งซายและขวา 4. ทํา Schwabach test 4.1 วางโคนสอมเสียงที่ mastoid ผูตรวจพอหมดเสียงแลวไปวางที่ mastoid ผูปวยถามผูปวยวา  ไดยินหรือไม 4.2 วางโคนสอมเสียงที่ mastoid ของผูปวย ถามผูปวยวาหมดเสียงหรือยัง ถาหมดเสียงแลวมา   วางที่ mastoid ของผูตรวจ 5. แปลผล ผูปวย 1. Rinne test หูขวาบอกวา หนาหู ไดยนดังกวาหลังหู ิ หูซาย บอกวา หลังหู ไดยนดังกวาหนาหู ิ 2. Weber test บอกวาเสียงดังในทางซายมากกวา 3. Bing test หูขวา บอกวาดังมากขึ้นเวลาปดหู หูซาย บอกวาดังเทาเดิม 4. ทํา Schwabach test หูขวา ถาผูตรวจเอาสอมเสียงมาวางที่หลังใบหูแลวถามวา ไดยินเสียง หรือไม บอกวาไมไดยิน หูซาย บอกวายังไดยินอยู . แปลผล Conductive hearing Lt, Normal hearing Rt ติว National License PIII OSCE SWU 33
  • 34. หมวดหัตถการ Eye- ENT. 1. ผูปวยตาขวา/ซาย ปวดตา เคืองตา ตาแดง น้ําตาไหล 1 ชั่วโมงกอนมาโรงพยาบาล ตรวจรางกาย พลิกเปลือกตาบนพบวามี foreign body ที่ upper palpebral conjunctiva นิสิตแพทยจงแสดงการพลิกเปลือกตาบนและ remove foreign body ขั้นตอนการประเมิน สวนที่ 1 Doctor-Patient Relationship 1. แนะนําตนเองแกผูปวย  2. ขออนุญาต 3. มีการแจง/สื่อกับผูปวยเปนระยะถึงหัตถการที่จะกระทํา 4. ทาทางสุภาพและตอบสนองกับปฏิกริยาของผูปวย ิ สวนที่ 2 ขันตอนในการตรวจรางกายผูปวย/ทําหัตถการ ้ 1. แจงผูปวยวาจะตรวจตาโดยพลิกเปลือกตาบนขวา/ซาย 2. ลางมือหรือเช็ดมือดวย Alcohol กอนพลิกเปลือกตา 3. หยอดยาชาตาขวา/ซาย แลวรอยาชาออกฤทธิ์ โดยถามผูปวยวา หายแสบตาหรือยัง 4. หยอดยาฆาเชื้อที่ปลายไมพันสําลีจนชุม 5. ใหผูปวยมองลงลางหรือมองลงพื้น 6. มือซายจับขนตาเปลือกตาขวา/ซายบริเวณตรงกลางตา มือขวาใช ปลายไมพนสําลีแตะตรงกลางเปลือกตาเพื่อเปน fulcrum และมือซาย ั พลิกเปลือกตาบนขึ้นแลว Fix ไว 7. ใชไฟฉายสองตรวจตาวามี foreign body ที่ upper palpebral conjunctival 8. ถามี foreign body ใหผูชวยสองไฟบริเวณ foreign body 9. มือขวาใชไมพันสําลีสวนปลายที่มีสําลีชุมดวย Antibiotic eye drop remove F.B. 10. ปลอยมือซายที่จับขนตา 11. ใหผูปวยมองบน เปลือกตาบนจะพลิกกลับเขาที่เอง 12. หยอดยา Antibiotic ตาขวา/ซายผูปวย ติว National License PIII OSCE SWU 34
  • 35. 2. จงแสดงวิธีทําและอธิบายประกอบ การทํา Anterior packing ดวย Vaseline gauze ขอที่ เฉลย 1. อธิบายใหผูปวยเขาใจวิธีการทําเพื่อความสงบ, ความรวมมือ 2. พนยาชา 10% Xylocaine (หรือ 5% cocaine) + ใช Ephedine pack จมูก รอเวลา 5 – 10 นาที (ถารอได) 3. เลือกใช Nasal speculum ตัวยาวปานกลาง ใสในจมูก 4. ใช Chloramph oint ทา Vaseline guaze ใหทั่ว 5. ใช bayonet forcep คีบจับ Vaseline gauze ตรงกลาง โดยใหมีความยาว 10 - 15 cm. แลวใสในจมูกผาน speculum โดยใหเหลือปลาย gauze ไวนอกจมูกสวนหนึ่ง 6. ใสเปนชั้น ๆ จนรูสึกแนน จึงคอย ๆ เอา speculum และ forcep ออก 7. ตัด guaze แลวผูกเชือกหรือดายติดไวที่จมูก 8. ตรวจดูในชองปากใหแนวาไมมีเลือดออกอยู และไมมี guaze ตกลงในคอ 9. ถามีเลือดลงคอใหทํา Posterior packing ดวย Foley’s cath. ตอ 10. ถาไมมี bleed แลวใหกลับได ถาสภาพผูปวยดี แตถาไมดีให admit ทั้ง 2 กรณี ตองใหยาปฏิชีวนะดวย Pediatric ติว National License PIII OSCE SWU 35
  • 36. 1. เด็กชายไทยอายุ 1½ ป ภูมิลําเนาจังหวัดนครนายก น้ําหนัก 12 กิโลกรัม มาตรวจที่คลินิก เด็กดีตามนัด ปจจุบันแข็งแรงดี ประวัติในอดีต BCG, HBV3 , DPT3 , OPV3 , MMR1 จงเขียนใบสั่งยาสําหรับวัคซีน , ยา และฟลูออไรดใหกับเด็กรายนี้ ตอบ Medicine 1. Fist aid management of injury pateint ตัวอยาง 1 .ชาวนาไทยอายุ 25 ป จังหวัดกรุงเทพมหานคร เดินไปสวนหลังบานตอนหัวค่ํา ถูกงูกัด ที่เทาซาย เทาบวมเล็กนอย ยังไมมีอาการผิดปกติอะไร 1. ญาติโทรศัพทมาปรึกษาที่โรงพยาบาล เรื่องการปฐมพยาบาลเบื้องตน ถาทานอยูเวรวันนั้น ทานจะแนะนําญาติผูปวยรายนี้อยางไรบาง 2. ญาติกระวนกระวายนําผูปวย พรอมจับงูมาสงโรงพยาบาล โดยตัวงูมลักษณะดังภาพ และ ี เมื่อทาน ดูบาดแผลเบื้องตนดังภาพแลว ทานคิดวาเปนงูชนิดใด เปนงูพิษหรือไม เพราะเหตุ  ใด และถาเปนงูพิษ จะมีผลตอระบบใดในรางกาย จงบอกแนวทางการดูแลผูปวย หลังญาตินําผูปวยมาสงโรงพยาบาล ติว National License PIII OSCE SWU 36
  • 37. ตอบ 1 การปฐมพยาบาลเบื้องตน (Pre-hospital treatment – First Aid) • พยายามใหบริเวณที่ถกงูกัดเคลื่อนไหวนอยที่สุด โดย เฉพาะอวัยวะสวนที่ถูกงูกัดจะ ู ชะลอการซึมของพิษงูเขาสูรางกายได • ลางแผลดวยน้าสะอาด หามกรีด ตัด ดูด จี้ไฟ หรือพอกยาบริเวณแผลที่ถูกงูกัด ํ เนื่องจากอาจทําใหมีการติดเชื้อได และการดูดแผลงูกัด อาจเกิดอันตรายรายแรงตอผู ดูด • ใชเชือก หรือผาขนาดประมาณนิวกอย รัดเหนือแผลที่ถูกกัดแนนพอควร ใหสอดนิ้ว ้ มือได 1 นิ้ว (ทุก 15-20 นาที อาจคลายเชือกหรือสายรัดออกประมาณ 1 นาทีจนกวาจะ ถึงโรงพยาบาล) อยารัดแนนเกินไปอาจทําใหบวมและเนื้อตายมากขึน ้ นําผูปวยสงโรงพยาบาลโดยเร็วที่สุด และนํางูที่กัดมาดวยถาเปนไปได 2 ตรวจบาดแผลเบื้องตนปนรอยเขี้ยว 2 รู (fang mask) บวมเล็กนอย รวมกับลักษณะงูที่เห็นบง บอกวาเปนงูพษ ิ งูที่เห็นมีลักษณะตัวเขียว ทองเหลือง หางไหม ประกอบขอมูลทางระบาดวิทยาถิ่นที่อยูเปนงูเขียวหางไหม งูเขียวหางไหมเปนงูที่มีพิษตอระบบเลือด 3 การดูแลรักษาเมื่อผูปวยมาถึงโรงพยาบาล • ประเมิน ABC และใหการชวยเหลือเบื้องตน: A (Airway), B (Breathing), (Circulation) ในกรณีที่ผูปวยเอาเชือกรัดเหนือแผลมา ควรคลายเชือกหรือที่รัดออก • อธิบายใหผูปวยหรือญาติคลายความกังวลและอยาตกใจ แมไมมีอาการ ใหอธิบายวางู พิษกัดนั้น พิษงูอาจยังไมดูดซึมเขาสูรางกายจนเกิดอันตรายทันที จําเปนตองติดตาม สังเกตอาการ และบางรายอาจไมเกิดภาวะผิดปกติได • ทําความสะอาดบริเวณแผลที่ถูกงูกัด ดวย povidine iodine • ซักประวัติ ตําแหนงที่ถูกงูกด สถานที่ที่ถูกกัด ชนิดของงู เวลาที่ถูกกัดหรือระยะเวลา ั กอนมาถึงโรงพยาบาล อาการที่ผิดปกติ รวมกับตรวจรางกาย : vital sign, รอยเขียว ้ (fang mark) และขนาด บริเวณแผลที่ถูกกัด ตรวจหาภาวะ เลือดออกผิดปกติ เชน echymosis, petechiae หรือเลือดออกจากสวนตาง ๆ ของรางกาย ติว National License PIII OSCE SWU 37
  • 38. เฉลย (ตอ) • ตรวจ Venous clotting time (VCT) CBC + platelet การตรวจปสสาวะ (urinalysis) BUN, creatinine, electrolyte • Admit เฝาสังเกตอาการอยางนอย 24 ชั่วโมง และตรวจซ้ําหลังรับไว 6 ชั่วโมง ดู การเปลี่ยนแปลงของ VCT • การดูแลรักษาบาดแผล ทําความสะอาดแผล ใหยาปฏิชีวนะตามสภาพของแผล และให วัคซีนบาดทะยัก ไมตองรีบใหทันที ควรใหเมื่อ VCT ปกติหรือแกไขให VCT ปกติ แล ว ให ย าแก ป วดประเภทพาราเซตามอล ในรายที่ป วดมากอาจใชอ นุพั น ธ ข อง มอรฟนได และหามให NSAIDs แกผูปวย 2.basic life support ตัวอยาง 1; ทานพบคน นอนไมรูสึกตัว จะใหการชวยเหลืออยางไร 1. เรียก เขยาตัวเบาๆ 2. รองขอความชวยเหลือ 3. เปดทางเดินหายใจ โดย head tilt และ chin lift 4. ตรวจการหายใจ (ตาดู หูฟง แกมแนบ) 5. ใหผูชวยทําการชวยหายใจ 2 ครั้ง 6. ตรวจชีพจร เปนเวลาไมนอยกวา 3วินาที 7. ทําการกดหนาอก 7.1 จํานวน 30 ครั้ง อัตรา 100 ครั้ง/นาที 7.2 ความลึก 1.5-2.0 นิ้ว 7.3 การออกแรงกดใชเวลา 50% ของ cycle 7.4 ตําแหนงมือ แขน 8. กดหนาอกสลับกับชวยหายใจดวย ratio 30:2 ติดตอกัน 5 รอบ 9. ตรวจชีพจร 10. เริ่มทําการกดหนาอกซ้ํารอบใหม ติว National License PIII OSCE SWU 38
  • 39. ตัวอยาง 2. airway management พื้นฐาน ทานไดประสบเหตุผูปวยหญิงไทยอายุ 15 ป มีอาการสําลักอาหารในรานอาหาร จากนั้น รูสึกหายใจลําบาก พูดไมได และหมดสติ จงใหการชวยเหลือผูปวยรายนี้ โดยแกไขภาวะอุด กั้นของทางเดินหายใจสวนตนไดอยางถูกตองและเปนขันตอน (เริ่มตั้งแตตน) ้  เฉลย 1. โทรแจงศูนยรถพยาบาลที่ใกลที่สุด 2. เปดทางเดินหายใจดวย head-tilt chin-lift techniques โดยไมตองทํา finger sweep ในปากของผูปวย  (หากทํา finger sweep ใหตัด คะแนน) 3. ประเมินการหายใจเปนเวลา 10 วินาที ดวย look-listen-feel 4. ชวยหายใจดวย mouth-to-mouth 2 ครั้ง (ผูคุมสอบแจงวา “เปาลมไมเขา”) 5. โดยนั่งคุกเขาครอมบริเวณหนาตักของผูปวย  6. วางฝามือที่ใตตอ xyphoid process 7. เริ่มทํา abdominal thrust ในทานอน x 5 ครั้ง 8. เปดทางเดินหายใจดวย head-tilt chin-lift techniques อีกครั้ง 9. ชวยหายใจดวย mouth-to-mouth 2 ครั้ง (ผูคุมสอบแจงวา “ลมเขาดี”) 10. คลําชีพจร carotid (ผูคุมสอบแจงวา “มีชีพจร”) 11. จัดใหอยูในทานอน recovery position ตัวอยาง 3. airway mangement ในสถานพยาบาล ผูปวยหญงไทยอายุ 22 ปถูกนําสงโรงพยาบาลดวยอาการหมดสติและหยุดหายใจมา 10 นาที กอน ิ หนานี้ผปวยมีเรื่องทะเลาะกับแฟนหนุมและตัดสินใจกินยานอนหลับ diazepam ประมาณ 20 เม็ด ู ทานเปนแพทยประจําแผนกฉุกเฉินในขณะนั้น จงใหการดูแลรักษา (เริ่มตั้งแตการเตรียมผูปวย  เบื้องตน) เฉลย 1.เปดทางเดินหายใจดวย head-tilt chin-lift techniques 2.ประเมินการหายใจเปนเวลา 10 วินาที ดวย look-listen-feel 3.คลําชีพจร carotid (ผูคุมสอบแจงวามี pulse)  4.เตรียมเครื่องมือ ประกอบ Laryngoscope อยางถูกตองและตรวจสภาพไฟ เตรียมทอดูดเสมหะ (suction) เลือกขนาดของทอชวยหายใจ (อยางนอยใชเบอร 7.5-8) ตรวจสภาพของ cuff ของทอชวยหายใจ โดยฉีดลมเขาไปจน cuff โปงจากนั้นดูดลมออกให แฟบตามเดิม ติว National License PIII OSCE SWU 39
  • 40. ใสลวด stylet เขาไปภายในทอ ดัดใหทอโคงตามตองการ ทาปลายทอชวยหายใจดวย Lidocaine gel เตรียมหนากาก (face mask) พรอม ambu bag เตรียมสายออกซิเจน 5.เตรียมผูปวย ตรวจสภาพชองปากของผูปวย (เชน เอาฟนปลอมออก)  จัดใหผูปวยนอนหงาย คอยืด หนาแหงนเต็มที่ โดยนิสิตยืนอยูที่ปลายเตียงดานศีรษะ ใชหนากาก (ambu bag & mask) พรอมตอ oxygen วางครอบลงบนปากและจมูกของผูปวย  สวนมือขวาใชบีบ ambu bag บีบ ambu bag เพียง 1/3-1/2 ของปริมาตร bag เทานั้น 6. เทคนิคการใสทอชวยหายใจ อาปากผูปวยใหกวาง  ใส laryngoscope ดวยมือซาย (หากถนัดขวา) โดยใหปลาย blade เขาทางขวาของลิน สอดเขา ้ ไปเหนือ epiglottis แลวยกขึน ้ เมื่อเห็น glottis ใหใชมือขวาใสทอชวยหายใจเขาทางมุมปากขวา (หากถนัดขวา) แลวคอยๆ ดัน ทอเขาไป เมื่อทอชวยหายใจอยูประจําที่แลวใชมือซายประคองหรือจับทอเอาไว ใช stethoscope ฟงปอดทั้งสองขาง วามีลมผานเขาออกเทากันหรือไมในขณะที่ใหผูชวยตอ ambu. bag กับปลายทอชวยหายใจและบีบ ตรึงทอชวยหายใจดวยเทปกาวติดไวกับใบหนาของผูปวยหากลมผานเขาออกเทาๆ กันสองขาง ของปอด ใช syringe สูบลมเขาไปทางสายสูบ เพื่อให cuff โปง 6. สั่งใหมีการถายภาพรังสีทรวงอก (chest X-ray) 3. ACLS ตัวอยาง 1. ผูหญิง 42 ป โรคประจําตัว type 1 DM มา 10 ป มี NPDR และ DN มา 2 ป severe rheumatoid arthritis มา 3 ป 2 ชั่วโมงกอนมาโรงพยาบาลมีแนนหนาอกดานซายราว ไปที่กรามซาย อมยาใตลิ้น 2 เม็ดไมดีขึ้นตอมา 15 นาทีกอนมา ญาติพบหมดสติจึง นําสงโรงพยาบาลทานซึ่งเปนแพทยเวรที่หองฉุกเฉิน ทานจะมีแนวทางในการดูแล ผูปวยอยางไร 1. ตรวจ ABCD Airway (RA มี risk ตอ atlantoaxial subluxation) Breathing (ดูทรวงอกหรือใชหูฟงฟง) ใสทอชวยหายใจ Circulatio (คลํา pulse หรือคลํา/ฟง apex) ดู EKG เปน VT ติว National License PIII OSCE SWU 40
  • 41. Defibrillation (ถาเลือกใชเครื่องกรรมการบอกวาเปน biphasic defibrillator/cardiovertor) 2. ตามดวย CPR 5 cycle (จุด CPR คือ median ระหวาง nipples) 3. กรรมการปลอยสัญญาณ Pulseless electrical activity; PEA (ปลอย normal EKG แตไมมี pulse) 4. ให Adrenaline 1 mg IV ตามดวย CPR 5 cycle 5. หยุด check EKG และคลํา pulse ไมเกิน 5 วินาที (EKG เปน asystole) 6. ใหยา Adrenaline หรือ atropine 1 mg ตามดวย CPR 5 cycles 7. หยุด Check EKG คลํา pulse (EKG-normal sinus, คลํา pulse +วัดความดันและ check 5H, 5T สําหรับ asystole) ตัวอยาง 2. ผูปวยชายอายุ 68 ป ถูกนําสงแผนกฉุกเฉินมีผูพบหมดสติที่ปายรถเมล แพทยฉุกเฉินตรวจพบไมหายใจ คลําชีพจร ไมได จึงรีบแจงทานและชวยเหลือเบื้องตนไปกอน จงใหการ Management (ผูปวยไดใส endotracheal tube แลว, monitor BP และ pulse oximetry) check airway, breathing, conscious, circulation หัวขอ Key : คลําชีพจร ไมได ยังเขียวอยู, SpO =70% 2 CPR (chest compression + บีบ ambu) เปนระยะเวลา 2 นาที Key : คลําชีพจรไดเบาเร็ว 180 ครั้ง/mm BP = 90/40 บอก management Key : วาง Paddle ดู EKG หรือ ติด lead EKG อาน EKG ที่เห็น Key : regular, wide complex tachycardia ผูคุมสอบบอก P เบามาก BP วัดไมได ใหบอก management Key : synchronized cardioversion เปดเครื่อง defibrillation/cardioversion unit กดปุม synchronized หมุนปุมเลือกพลังงาน100 J (monophasic) ทา jelly ที่ paddle ใหทั่ว โดยถู paddle ทั้ง 2 อัน เขาหากันเพื่อฉาบ jelly ใหทั่วผิวหนา paddle วาง paddles บนหนาอกผูปวย โดยอันหนึ่งวางขาง right upper sternum ใต clavicle อีกอันหนึ่งวางที่ apex ให paddle หางกันอยางนอย 2-3 cm. กด charge พลังงาน โดยกดปุมบน apex paddle หรือใหผูชวยกดที่เครื่อง เมื่อ fully charged ใหพูดวา “clear” ตรวจดูวาไมมีคนที่สัมผัสกับผูปวย รวมทั้งผูสอบ กด paddle ดวยแรงประมาณ 25 lb/paddle แลวกดปุม discharge/shock ที่ paddle พรอมกันทั้ง 2 ขาง ตรวจดู cardiac rhythm, P, BP ถาม สาเหตุที่เปนไปไดที่ทําใหเกิดเหตุการณนี้ Key : ตอบ ติว National License PIII OSCE SWU 41
  • 42. 1. electrolytes imbalance 2. ischemic heart disease 3. pneumothorax บอกผล lab : K = 7.0 meq/l ถามการแกไข Key : ตอบ 1. 10 % Ca gluconate 2. Insulin + 50% glucose 50 cc / 7.5% NaHCO3 50 cc 3. Kayexalate 4. การ ตั้งคาเครื่องชวยหายใจ ตัวอยาง ; จงแสดงการตั้งเครื่องชวยหายใจแบบควบคุมดวยความดันชนิด BYRD เพื่อใหไดอัตราการหายใจ 16 ครั้งตอนาที ปริมาตร หายใจออก (tidal volume) 400 cc. อัตราสวนเวลาการ หายใจเขา-ออก = 1:2 ความเขมขนออกซิเจนแบบ air-mixed ตอบ 1. หมุนปุมเปดเครื่อง 2. ปรับปุมความไวของเครื่องทางดานซายมือใหอยูในระดับที่เหมาะสมโดยคําสั่ง บอกใหหมุนปรับเพิ่ม ความไว (sensitivity, หรือหมายถึงการปรับลด effort) ของเครื่อง 3. ใชเครื่องวัดปริมาตรลมหายใจตอเขากับสวนของชองระบายลมหายใจออกไดถูกตอง 4. ปรับปุมควบคุมความดันของเครื่องชวยหายใจทางดานขวามือ 5. ใชเครื่องวัดปริมาตรลมหายใจไดถูกตอง โดยปรับปุมควบคุมความดันจนไดปริมาตรลมหายใจออกจาก เครื่องวัดเทากับ 400 cc. 6. ปรับปุมควบคุมเวลาการหายใจออกจนไดอัตราการหายใจ 16 ครั้ง/นาที คําสั่งเพิ่มเติม ผูคุมสอบ บอกใหปรับ เพิ่ม อัตราการหายใจ ผูสอบ ปรับปุมถูกตองโดยการ หมุนลด expiratory time 7. ปรับปุมอัตราเร็วลมหายใจจนไดอัตราสวน I:E = 1:2 คําสั่งเพิ่มเติม ผูคุมสอบ บอกใหปรับ I : E เปน 1 : 3 ผูสอบ ปรับปุมถูกตองโดยการ หมุนเพิ่ม expiratory flow rate 8. ปรับปุมควบคุมความเขมขนออกซิเจนเปน air-mixed คําสั่งเพิ่มเติม ผูคุมสอบ บอกใหปรับ FiO2 เปน 1.0 ผูสอบ ปรับหัวจุกไดถูกตอง หมายเหตุ หรือคําสั่งกลับกันกรณีที่ FiO2 เปน 1.0 อยูแลว ติว National License PIII OSCE SWU 42
  • 43. 5. การเจาะ arterial blood gas จงแสดงการเจาะ arterial blood gas ที่ radial artery พรอมทั้งอธิบายประกอบการปฏิบัติโดยสมมติให หุนที่อยูดานหนาของทานเปนผูปวย  ตอบ 1. อธิบายใหผปวยรับทราบถึง ความจําเปน, ผลดีและผลเสีย ู  2. สวมถุงมือ และใหผูปวยหงายมือพรอม 3.Hyperextend ขอมือ 4.ทําความสะอาดผิวหนังของผูปวยและนิ้วชนิ้วกลางของผูเจาะดวยน้ํายาฆาเชื้อโรค ี้ 5. ทํา Modified Allen’s test (โดยใชนวมือกดลงไปทีทั้ง radial และ ulnae artery พรอมๆกัน ิ้ ่ แลวใหผูปวยกํามือและแบมือสลับกันจากนั้นจึงปลอยนิวที่กด ulnae artery ออก) เลือกใชเข็ม ้ เบอร 22 – 24 ตอเขากับ syringe ขนาด 5 มล. 6. ดูด heparin มา 0.5 มล. เพื่อฉาบ syringe และ เข็ม แลวไล heparin และอากาศทั้งหมดทิง ้ จับ syringe ใหคลายกับการจับปากกา แลวแทงเข็มลงไปตรง radial artery 7.เมื่อไดเลือดครบ 1-3 มล. ใหคอยๆ ดึงเข็มและ syringe ออก ใชสําลีกดบริเวณรอบเจาะเลือด ราว 5 นาที 8. ทําการไลฟองอากาศและวาง syringe ลงใน ภาชนะบรรจุน้ําแข็ง 6. การฉีดยา subcutaneous ตัวอยาง; ผูปวยหญิงอายุ 50 ป เพิ่งไดรับการวินิจฉัยเปนเบาหวาน แพทยพจารณาให ิ การรักษาดวย NPH 14 U sc ac เชา จงสาธิตการฉีดยา insulin พรอมอธิบาย 1. เลือกชนิดของ insulin ไดอยางถูกตอง (น้ําขุน) 2. สํารวจวันหมดอายุของ insulin และขวดที่บรรจุปดมิดชิด 3. ลางมือใหสะอาด 4. กลิ้งขวด insulin ในแนวนอนระหวางฝามือทั้งสองขางหรือพลิกขวด insulin กลับไปกลับมาเบาๆ เพื่อใหน้ํายา เปนเนื้อเดียวกันดี *ไมเขยาขวดอยางแรง 5. เช็ดฝาจุกยางของขวด insulin ดวย 70% alcohol 6. ถอดฝาครอบเข็มออกและวางฝาครอบโดยหงายขึ้นหรือวางตะแคง *หามวางใหปลายเปดของฝาคว่ําลง 7. ดูดอากาศเขาใน syringe จํานวนเทากับ insulin ที่ตองการ 8. ใชมือซายจับขวด insulin ตั้งขึ้น ใหฝาจุกยางอยูดานบน ใชมือขวาจับ syringe แทงเข็มลงผานจุกยางเบาๆ ฉีด อากาศที่ดูดไวใน syringe เขาไปในขวด insulin จนหมด ติว National License PIII OSCE SWU 43
  • 44. 9. ใชมือซายจับขวด insulin กลับเอาฝาจุกยางลงในแนวดิ่ง มือขวาจับ syringe ตั้งขึ้นในแนวดิ่ง ใหปลายเข็มชี้ขึ้น ปลายเข็มตองจมอยูในน้ํายา ดูด insulin เขาใน syringe ตามจํานวนที่ตองการ 10. ถามีฟองอากาศใหไลฟองอากาศในขณะที่เข็มยังอยูในขวด 11. วาง syringe ที่ดูดน้ํายาไวที่ขอบโตะ โดยใหปลายเข็มพนขอบโตะ 12. ทําความสะอาดผิวหนังดวย 70% alcohol รอใหแหง 13. ใชนิ้วหัวแมมือและนิ้วชี้ขางซายหยิบผิวหนังที่ตนขาและหนาทองใหเปนลํา 14. จับ syringe ดวยมือขวาเหมือนการจับปากกา แลวแทงเข็มลงไปจนสุดอยางรวดเร็ว โดยใหแนวเข็มทํามุมกับ แนวผิวหนัง 45-90° 15. ใชนิ้วหัวแมมือหรือนิ้วชี้ดันกานสูบ syringe ลงจนสุด 16. ดึงเข็มออก แลวใชสําลีแหงสะอาดกดไวสักครู 7. จงแสดงการเจาะน้ําในชองทอง 1. ใหผูปวยนอนราบหรือนอนยกศีรษะสูง 45 องศา  2. ตรวจรางกายเพื่อดูระดับ ascites ดวยวิธี shifting dullness 3. ใสถุงมือ sterile 5. ทําความสะอาดบริเวณที่เจาะดวย 70% alcohol หรือ povidine 2-3 ครั้ง 5. ปูผาเจาะกลาง 6. ฉีดยาชาบริเวณที่เจาะในชั้นผิวหนังและ peritoneum 7. ใชเข็ม 18-20 G และ syringe 10 cc. เจาะผานชั้นผิวหนังชาๆ 8. หลังจากที่เข็มผานชันผิวหนัง ดึงผิวหนังลงเล็กนอย แทงเข็มผานชั้น peritoneum ชาๆ (Z track ้ technique) 9. ดูด ascites ชาๆ นําใสขวดสงตรวจ 10. หลังได ascites ที่ตองการ ดึงเข็มออกชาๆ ปดแผลดวยผากอซ 11. ผูสอบสามารถบอกการสง specimen ที่เหมาะสมในผูปวยรายนี้ (albumin, cell count, cell differential, culture ใสขวด hemoculture) ติว National License PIII OSCE SWU 44
  • 45. 7. จงแสดงการทํา lumbar puncture และบอกการสงตรวจ CSF ที่ เหมาะสม 1 อธิบายใหผูปวยทราบและเขาใจการทํา 2 จัดทาผูปวยโดยใหผูปวยนอนในทาตะแคงไปทางซายใหหลังตั้งฉากกับเตียง งอตัวเขาชิดหนาอก กมศีรษะและคอให ชิดหนาอก ไมหนุนหมอน กําหนดตําแหนงที่เจาะ ชองระหวางกระดูกสันหลังที่ L3-L4 (โดยกําหนดเสนสมมติ ระหวาง Iliac crest ลากตั้งฉากกัน) แลวทําเครื่องหมายไวและจัดเกาอี้นั่งของแพทย 3 เลือกขนาดของเข็ม spinal needle No.18-21 4 สวมถุงมือปลอดเชื้อ ใหผูชวยเปดset เจาะหลัง ทายาฆาเชื้อ povidine เมื่อแหงใช 70% alcoholเช็ดอีกครั้งรอจนแหง ปูผาเจาะกลาง 5 ฉีดยาชาโดยใชเข็มเบอร 18 ดูด 1%xylocaineจากผูชวยประมาณ 5 mlและใชเข็มเบอร 22 ฉีดยาชาเขาใตผิวหนังและ interspinous ligament 6 ตรวจสอบเข็มที่เจาะโดยปลายของstyletตองตอเสมอกับbevelของเข็ม styletตองดึงออกสะดวก เข็มตองตรงและ เตรียมตอspinal manometer และ three way stopcockไวพรอม 7 จับเข็มเจาะหลังบริเวณโคนเข็ม จัดตําแหนงใหหนาตัดของเข็มหงายขึ้นและขนานกับแนว spinous processใหหลังมือ หรือนิ้วชี้ทั้งสองขางแตะที่หลังเพื่อเปนการ guardและใชนิ้วหัวแมมือเปนตัวดันโคนเข็ม แทงเข็มผานผิวหนัง ,subcutaneous, interspinous ligament จนถึง ligamentum flavum(รูจากมีแรงตานเกิดขึ้น) เคลื่อนเข็มเขาใน subarachnoid space ดึงstylet ออกจะมีน้ําไขสันหลังออกมา 8 วัดopened pressureโดยใช spinal manometer โดยใหผูปวยเหยียดขาออก 9 เก็บ CSF ใสขวด sterile 3-4 ขวด ขวด 1 สงculture ขวด 2 สงตรวจprotein&sugar ขวด 3 สงตรวจcellและยอมดูจุลชีพ 10 วัดclosed pressure ใส stylet กลับเขาที่ แลวดึงออกพรอมเข็ม ปดพลาสเตอรที่รอยเจาะใหผูปวยนอนราบนาน ประมาณ 2-4 ชั่วโมง ติว National License PIII OSCE SWU 45
  • 46. 9. จงสาธิตการใช MDI หัวขอ การปฏิบติั 1. เขยาขวดใหยาเขากันดีแลวถอดฝาปองกันฝุนออก 2. นั่งตัวตรง ตังกระบอกยาใหตั้งฉากกับพื้น ้ 3. หายใจเขาออกตามปกติ แลวหายใจออกเต็มที่ 4. อมปากกระบอกพนใหสนิท หรือใหหางจากปาก 2 นิ้วมือ 5. กดกนขวดยาลงจนสุด 1 ครังพรอมสูดยาเขาทางปากชา ๆแตสูดลึก ๆ จนสุด เอาหลอดออก ้ กลั้นหายใจประมาณ 10 วินาที แลวคอยผอนลมหายใจออกทางจมูก 6. คําถาม ถาใหใชยา 2 puff ตอการใชยา 1 ครั้ง จะทําอยางไร 7. เฉลย ทําซ้ําอีกครั้ง ตังแตขนตอนที่ 2 เปนตนไป โดยตองเวนระยะเวลาหางจากการใชยาครั้ง ้ ั้ แรก ½ - 1 นาที คําถาม บอกความแตกตางในการใชยา inhaled steroid กับ bronchodilator 8. เฉลย บวนปากหลังการใช inhaled steroid ทุกครั้ง 10. Oxygen therapy จงแสดงวิธีการให oxygen therapy with T-piece ในผูปวยรายนีซึ่งสามารถหายใจไดเองผานทอชวยหายใจ  ้ 1.บอกผูปวยวากําลังจะใหการรักษา 2.ประกอบ T-piece ไดถูกตอง ดังนี้ ทอยาว 1 เมตร ตอกับ T-piece ดาน 22 มม. ทอยาว 6 หรือ 12 นิ้ว ตอกับ T-piece ดาน 22 มม. 3.ตอทอยาวกับ Nebulizer (ถามวาจะเลือก bubble หรือ Jet) 4. เปด oxygen flow ใหเพียงพอ > 6 Lpm (ยาว 6 นิ้ว) หรือ >10 Lpm (ยาว 1 5. ตอ T-piece ดาน 15 มม. เขากับ ETT 6. อธิบายวา Nebulizer สามารถใหละอองไดจริงโดยดูจากพวยควัน ติว National License PIII OSCE SWU 46
  • 47. Surgery Excission ตัวอยาง ผูปวยหญิงตองผาตัดกอนใตผวหนังบริเวณหลัง  ิ คําสั่งปฏิบติ แสดงขันตอนการ excision subcutaneous mass พรอมอธิบายขั้นตอนขณะทํา ั ้ สวนที่1 การเตรียมผิวหนังบริเวณผาตัด 1. ใช Betadine solution ทําความสะอาดผิวหนัง 2. ปูผาเจาะกลาง สวนที่ 2 การเตรียมยาชาและวิธีการฉีดยาชา 1. ใชเข็มใหญดูดยาชา 2. push air เขาในขวดยาชา 3. ใชเข็มเล็กฉีดยาชา 4. negative pressure กอนฉีด 5. ฉีดยาชาถูกตอง ( field block ) สวนที่ 3 การผาตัด 1. จับมีดถูกตอง 2. จับ forceps ถูกตอง 3. การลงแผลถูกตอง ( elliptical incision ) 4. ทักษะการเลาะกอน 2. Dressing wound .จงแสดงและอธิบายการ Dressing แผล post operative thyroidectomy ดวย proper sterile technique โดยสมมติวาสวมถุงมือ disposable แลว ตอบ 1. นํา forcep ออกจากถาดดวยวิธีที่ถกตองตาม sterile technique ู 2. จับ forcep ดวยทาที่ถกตอง ู 3. เลือก alcohol ถูกตอง 4. ใช forcep จับสําลีชุบ alcohol ทําความสะอาดรอบแผลวนจากในออกนอก 5. ใช forcep จับ gauze 4x4 พับตามยาวปดแผล 6. ปดเทปตามแนวขวางของคอ 7. มีความชํานาญคลองแคลว ติว National License PIII OSCE SWU 47
  • 48. 3. การเย็บแผลและตัดไหม การปฏิบัติ 1. เลือกใชเข็ม cutting 2. จับเข็มที่ 1 /3 จากกนเข็ม 3. รอย silk ถูกวิธี 4. จับ holder ถูกวิธี 5. จับ forcept ถูกวิธี 6. เย็บ vertical mattress ถูกตอง 7. เย็บ half bury ถูกตอง 8. ขอบแผลชิดกันดี 9. ความชํานาญคลองแคลว 10. จับกรรไกรถูกวิธี 11. เลือกใช non tooth forcep 12. ตัดไหมถูกวิธี 4. จงแสดงการพัน BK amputation stump - Anterior bandage 2 ชิ้น - พันรอบฐาน - พันไปยัง distal stump ใหกดปลาย stamp ลงมาสลับกับพันรอบฐาน eg. Distal medial ฐาน distal ulnar 5. จงแสดงวิธการทํา Digital block ี 1. มีการแนะนํากับผูปวยวาจะตองฉีดอยางไร บริเวณใด 2. Sterilized เชน alcohol, plaint 3. ระบุ landmark ไดถูกตอง 4. ระบุ superficial landmark ของ neurovascular ของ digit ได 5. แสดงการเลือกอุปกรณไดเหมาะสม - Syringe 10 ml. - เข็มเบอร 25 เล็ก 6. ฉีด periosteal แลว point dorsum & point volar ติว National License PIII OSCE SWU 48
  • 49. หมวดทักษะการสื่อสาร 1. ผูปวยหญิงอายุ 55 ป มีอาการปวดหัวเขาขางซายมาประมาณ 5 วันกอนมาโรงพยาบาล เดินมี เสียงดังกรอบแกรบในเขาขางซาย ปวด บวมรอน เดินไมคอยถนัด เขาติดตอนเชาเล็กนอยจึงมา โรงพยาบาล เพื่อขอการรักษาจากทาน PE Left knee : mild swelling and inflammation, crepitation, varus deformity Film= OA knee สวนที่ 1 ทักษะในการใหขอมูล/ใหคําแนะนํา 1. แนะนําตัวกับผูปวย 2. แจงโรค/อธิบายเหตุผลการวินิจฉัย 2.1 แจงโรควาเปนขอเขาเสื่อม 2.2 มีอาการปวดเขาและฟลม x-rays เขาได 2.3 มีอายุมากกวา 50 ป 2.4 มีขอยึดติดตอนเชานอยกวาครึ่งชั่วโมง 2.5 มี crepitus เมื่อตรวจเขา 3. คําแนะนําผูปวยเรื่องการออกกําลังกาย 3.1 Isometric exercise และอธิบายการทํา 3.2 Isotonic exercise และอธิบายการทํา 3.3 ประเภทกีฬาที่ควรแนะนํา เชน วายน้ํา, ปนจักรยาน, เดินในน้ํา, เดิน 4. คําแนะนําขอปฏิบัติ 4.1 แนะนําเรื่องการลดน้ําหนัก 4.2 แนะนําเรื่องการนั่ง 4.3 แนะนําการขึ้นลงบันไดและอธิบายไดถูกตอง หลีกเลี่ยงการขึ้นลงบันไดใหมากที่สุด ใชขางดีขึ้นกอน และใชขางไมดีลงกอน 4.4 แนะนําเรื่องหองน้ํา ลักษณะสวมที่เหมาะสม 4.5 แนะนําเรื่องการปรับรองเทา ใหใส lateral wedge ที่พื้นรองเทา 4.6 แนะนําเรื่องการใส knee brace 4.7 แนะนําเรื่องการใช gait aid ที่เหมาะสมและวิธีการใชที่ถูกตอง ควรเลือกถือ cane และถือดานขวามือ ติว National License PIII OSCE SWU 49
  • 50. 2.ชายไทยอายุ 42 ป อาชีพหัวหนาฝายซอมบํารุง สุขภาพรางกายแข็งแรง สมบูรณดี • ในครอบครัวไมมีใครเปน hypertension, DM หรือโรคหัวใจ ไขมันในเลือดของพอแม พี่นองอยู ในเกณฑปกติ • ไมมีประวัติสบบุหรี่ แตดื่มเบียรเปนประจํา ตองเดินทาง มีงานเลี้ยง งานสังคมบอย ู • ดัชนีมวลกาย (BMI) = 24.5 kg/m2 Blood pressure 150/95 mm. Hg • ตรวจรางกายไมพบความผิดปกติใดๆ • การตรวจ FBS ทํางานของไต ตับ และ ไทรอยดอยูในเกณฑปกติ  • Chest X-ray และ EKG แพทยอานผลวาปกติ มาปรึกษาทานดวยเรื่องผลการตรวจรางกายประจําป พบผลการตรวจระดับไขมัน ในเลือด เปนดังนี้ มาปรึกษาทานดวยเรื่องรายงานผลการตรวจรางกายประจําป พบผลการตรวจระดับ ไขมันใน เลือดเปนดังนี้ ระดับ Cholesterol 270 mg/dl ระดับ HDL 60 mg/dl ระดับ Triglyceride 150 mg/dl A. ในผูปวยรายนี้มีปจจัยเสี่ยงตอการเกิดโรคหัวใจขาดเลือดกี่ปจจัย และอะไรบาง B. ทานจะใหคําแนะนําการปฏิบัติตัวในผูปวยรายนี้อยางไรบาง C. หลังจากทานแนะนําผูปวยรายนี้แลว ทานคิดวาจะตองควบคุมระดับ LDL ใหอยูในระดับ ใด เพื่อปองกัน การเกิดโรคหัวใจขาดเลือด ตอบ ในผูปวยรายนีมีเพียงปจจัยเดียว คือ hypertension จากปจจัยเสี่ยงทั้งหมด  ้ (อายุเพศชาย 45 ป เพศหญิง 55 ป/ ความดันโลหิตสูง/สูบบุหรี่/ เบาหวาน/ ประวัติ ครอบครัว/ ระดับ HDL ต่ํา) คําแนะนําการปฏิบติตัว ั 1. ตอบ 1 ใน 2 ขอ ตอไปนี้ • ลดอาหารที่มีไขมันอิ่มตัวสูง เชน มันสัตว แกงกะทิ เนย นม ครีมไอศกรีม ขนมที่ ทําจากแปง • ลดอาหารที่มีcholesterol สูง เชนไขแดง หอยนางรม เครืองใน ่ 2. ตอบ 1 ใน 6 ขอตอไปนี้ ติว National License PIII OSCE SWU 50
  • 51. • ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการกินอาหาร เชน การกินอาหารนอกบาน กะปริมาณการ กิน กินใหถูกหลัก หลีกเลี่ยงของทอด ทํา อาหารที่ใชน้ํามันที่มีไขมันอิ่มตัวต่ํา เชน น้ํามันถั่วเหลือง • รับประทานโปรตีนที่มไขมันต่ํา เชน ไก ปลา ถั่ว ี • ควรรับประทานคารโบไฮเดรตเชิงซอน เชน ขาวและแปงเปนหลัก ควรหลีกเลี่ยง ของหวาน น้ําตาล • บริโภคผักและผลไม • งดดื่มเครื่องดืมที่มีแอลกอฮอล ่ 3. ตอบ 1 ใน 2 ขอตอไปนี้ • ควบคุมความดันโลหิต • หลีกเลี่ยงบริโภคเกลือ หรืออาหารที่เค็มหรือมีโซเดียมสูง 4. ออกกําลังกายอยางนอย 3 ครั้งตอสัปดาห ครั้งละ 30 นาที เนื่องจากมีปจจัยเสี่ยงเพียง 1 ปจจัยดังนั้นระดับ LDL ที่ควบคุมคือ ต่ากวา 160 mg/dl ํ ติว National License PIII OSCE SWU 51
  • 52. 3. เลี้ยงลูกดวยนมแม 1. แนะนําตัว สรางความคุนเคย 2. ใชคําพูดชัดเจน เขาใจงาย ไมใชศัพทเทคนิคมากเกินไป 3. บอกประโยชนของน้ํานมแมไดอยางนอย 5 ขอ ( 1 ขอ = 3 คะแนน ) 4. สาธิตการใหนมลูกได ทานั่ง / หรือทานอน / หรือจัดทาใหนมบุตรหลังผาคลอด 5. บอกขั้นตอนการใหนมแมไดถูกตอง เนน 5.1 ใชหัวนมเขี่ยริมฝปากลูกใหลูกอาปาก 5.2 ใหปากลูกงับถึงลานเตานม 5.3 ใหดูดจนหมดทีละขางเพื่อใหไดน้ํานมสวนทาย ( ได hind milk ) 6. ควรใหลูกดูดนมบอยๆ ทุก 2 – 3 ชั่วโมง 7. บอกการเก็บนมแมในตูเย็นธรรมดา ( 4°C ) ไดนาน 24 – 48 ชั่วโมง  8. เก็บในภาชนะที่สะอาดและปดมิดชิด 9. หากเก็บในชองแข็ง ( – 14 °C ) คงที่เก็บไดถึง 3 เดือน 10. เมื่อจะนํามาใช นําภาชนะบรรจุไปแชน้ําอุน / ไมนําไปตม 11. เปดโอกาสใหมารดาซักถาม 4. หยุดสูบบุหรี่ Advice ลดสูบบุหรี่ ดูเอกสารประกอบการสอนปสี่ อาจารยสุทัศน การบําบัดรักษาผูติดบุหรี่โดยไมใชยา ก. ใหคําแนะนํา 1. อธิบายใหผูปวยรูและเขาใจวาการสูบบุหรี่เปนอันตรายตอสุขภาพทําใหเกิดโรค ตาง ๆ เชน โรคหัวใจโคโรนารี่ (2คะแนน), โรคหลอดเลือดสมอง (2คะแนน) มะเร็งปอด (2 คะแนน) COPD (3 คะแนน) เปนตน 2. แนะนําใหผูปวยหยุดสูบบุหรี่ทันที ไมจําเปนตองคอย ๆ ลดลง 3. แนะนําวิธีการหยุดบุหรี่ ดวยตนเองใหแกผูปวย - กําหนดวันที่ จะเริ่มหยุดที่แนนอน เชนไมเกิน 2 สัปดาห - ใหผูปวยบอกญาติ เพื่อน วาจะหยุดสูบบุหรี่ เพื่อการสนับสนุนจากคนรอบขาง - ทิ้งบุหรี่ และที่จุดบุหรี่ ไมใหนํามาใชไดอีก - แนะนําใหผูปวยหลีกเลี่ยงปจจัยที่จะใหกลับมาสูบบุหรี่ใหม ไดแก การดื่มสุรา ความเครียด การมีบุคคลอื่นที่ใกลชิดยังคงสูบบุหรี่ เปนตน 5. นัดใหผูปวยมารับการรักษาตอ เพื่อปองกันการกลับมาสูบบุหรี่ ใชยุทธศาสตร STAR Set a quit date นิยมใชวันที่มีความหมายตอผูปวยหรือคนใกลชิด เชน วันเกิด วันครบรอบแตงงาน วันปใหม อยางไรก็ตามควรใหมีวันเลิกบุหรี่ใน 2 สับดา หลังจากตัดสินใจเลิก ติว National License PIII OSCE SWU 52
  • 53. Tell family and request supportแนะนําใหผูปวยจางคนใกลชิด วาตนตัดสินใจจะเลิกบุหรี่แลว และขอใหคน เหลานี้ชวยเหลือ Anticipate challenges แพทยควรใหความรูเกี่ยวกับนิโคตินโดยกลยุทธ 4D Deep breath สูดหายใจเขากลั้นไวราว หาวินาที แลวหายใจออกชาๆทางปาก Drink water ดื่มนสะอาดวันละแปดแกว Do something อยาใหตนเองวางหางานอดิเรกทําตบอดเวลาเชน เลนกีฬา ออกกําลังกาย Delay พยายามยื้อเวลา แข็งใจ และไมยอมกลับไปสูบบุหรี่อีกแมในขณะที่มีอาการอยากบุหรี่ หลีกลเยงงานสังสรรคที่มีผูสูบบุหรี่มากๆ หากเลี่ยงไมไดพยายามอยาใหมือวางเชนถือแกวน้ําผลไมแทนการนสูบบุหรี่ Remove tobacco product พยายามใหผูปวยทิ้งบุหรี่และอุปกรณการสูบทั้งหมด ไมใหเหลือทั้ง ในบาน ที่ทํางาน และใน รถ Arrange ติดตามอาการครั้งแรกใน หนึ่งสับดาหลังวันเลิกบุหรี่ เมืออาการคงที่ดีแลวตรวจทุก สอง สับดา จากนั้นเมือหยุดยา ชวยเลิกบุหรี่ทุก สามเดือน มาตราการ คําอธิบาย ตัวอยาง Relevance พยาพยามชี้ใหผูปวยเห็นวาการลิก ชี้ใหเห็นวาการสุบบุหรี่สงผลราย บุหรี่นี้เกี่ยวของโดยตรงกับผูปวย ตอทารกในครรภ และทใหเสน และครอบครัว เลือดหัวใจอุดตันแยลงหากผูปวย สูบบุหรี่ Risks บอกผลเสียแลย้ําถึงความสําคัญของ ย้ําวาอาจทําใหทารกใรครรภ ผลเสียที่กําลังจะเกิดขึ้นโดยตรงกับ น้ําหนักตัวต่ํา และเปนโรคทางเดิน ตัวผูปวย หายใจงาย Rewards แพทยบอกถึงขอดีในการเลิกบุหรี่ เนนวาการสูบบุหรี่ทําใหสุขภาพ แลวเนนย้ําถึงสวนเกี่ยวขงอโดยตรง ทั้งของตนและบุตรหลานดีขึ้นและ กับผูปวย เปนตัวอยางแกบุตรหลาน Reloadblocks ใหผูปวยพูดถึงอุปสรรคที่อาจ กลัน้ําหนักเพิ่มขึ้นหรือยังไมรูวา เกิดขึ้นระหวางการเลิกบุหรี่หรือ เลิกไดจริงหรือไม อีกทั้งไมรูวิธีที่ ปจจัยที่ใหผูปวยยังไมอยากเลิก ถูกตองและไดผลแนนอนในการ บุหรี่ เลิกสูบบุหรี่ Repetition แพทยตองใหคําแนะปรึกษาแก ชี้ใหเห็นวายังมีผูปวยอีกจํานวน ผูปวยในเรืองนี้ซ้ําทุกครั้งที่มาพบ มากที่ไดพยายามและลมเหลวอยู และคอยใหกําลงัใจหากผูปวย หลายครั้งกอนที่จะเลิกบุหรี่ได ลมเหลว สําเร็จหรือในกรณีที่สามารถเลิกอยู ไดหลายวันกอนจะกลับมาสูบใหม และชี้ใหเห็นวาอยางหนอยพวกเขา ก็ทําไดสําเร็จตั้งหลายวัน และไม ควรทอถอย แตนาจะกลับมา เริ่มตนใหมใหเลิกไดนานขึ้น ติว National License PIII OSCE SWU 53
  • 54. 6. ผูปวยชายอายุ 55 ป เปนโรคเกาทที่ขอเทา และหัวแมเทาเปนๆ หาย มา 5 ป ปนี้เปนบอยทุก 1-2 เดือน ทุกครั้งที่ปวดตองไปหาหมอกินยาฉีดยาจึงจะหายตรวจพบ Chronic tophacous gout ผลการตรวจ เลือด Creatinine 1.2 มก/ดล Uric acid 9.8 มก/ดล เพือปองกันไมใหเกิด gouty attack อีกทานจะให ่ คําแนะนําผูปวยอยางไร ขณะเริ่มใหยา colchicines และ allopurinol Check list 1. ขออักเสบของโรคเกาทเปนสิ่งที่ปองกันและรักษาได โดยใชการควบคุม อาหาร และยา ซึ่งตองกินยา สม่ําเสมอตอเนื่องนานหลายป 2. โรคเกาท เกิดจากมีกรดยูริกคั่งมานานจนตกตะกอนตามขอ ยาที่ให ลดกรดยูริก คือ allopurinol ซึ่งถาลดระดับกรดยูริกลงมาเหลือ 4-5 (5.5) มก/ดล จะสลายผลึกยูเรทใหหายไปได ซึ่งตองใชเวลาหลายป 3. ผลขางเคียงของ allopurinol คือ ผื่นแพยาควรเริ่มขนาดนอย 100 มก/วัน เพิ่มเปน 300 มก/วัน ใน 1 เดือน ใหยาขนาดนี้จนกระทั่ง ปุมกอนที่สะสมตามขอยุบหายไปหมอ จึงพิจารณาลดหรือหยุดยา - ถาเกิดผื่น คัน ระหวาง รับประทานยาควรหยุดยาแลวมาปรึกษาแพทย - ผลขางเคียงที่พบไมบอยคือตับอักเสบ ซึ่งพบในผูที่ตับไมดีอยูแลว จึงควรหลีกเลี่ยงการดื่มสุรา, ยาดองเหลา 4.colchicine เปนยาที่ปองกันไมใหขออักเสบควรรับประทาน วันละ 1-2 เม็ด ถาขออักเสบใหเพิ่มได 1 เม็ด 5.ผลขางเคียงของ colchicine คือ ทองเสียถามีอาการใหหยุดยา แลวเริ่มยาใหม ใหขนาดนอยลง 6. จงใหคําแนะนําเกี่ยวกับการดูแลเทาที่ถูกตองแกผปวยเบาหวาน ู  1. การสํารวจเทา แนะนําใหทําทุกวัน สํารวจใหทั่วเทา โดยเฉพาะซอกนิ้วเทา และฝาเทา ดูวามีแผล, รอยถลอก, พุพอง, หนังแข็ง, ตาปลา หรือมีสีคล้ําผิดปกติหรือไม ถาสายตาไมดีใหผูใกลชิดชวยสํารวจ 2. การทําความสะอาดเทา แนะนําใหทําทุกวัน อยางนอยวันละครั้ง และทันทีเมื่อเทาสกปรก ทําความสะอาดใหทั่ว รวมทั้งซอกนิ้วเทา ใชสบูออนและน้ําสะอาดทําความสะอาดเทา ไมแชเทาในน้ํานานเกินไป ติว National License PIII OSCE SWU 54
  • 55. ใชผาเช็ดเทาและซอกนิ้วเทาใหแหงหลังจากทําความสะอาดเสร็จ ไมควรใชน้ํารอน ถาใชน้ําอุนตองมีผูอื่นทดสอบอุณหภูมิมิใหรอนเกินไป 3. การสวมรองเทา สวมรองเทาเวลาเดินทุกครั้ง ไมเดินเทาเปลา รองเทาตองมีขนาดพอดี ไมหลวมหรือคับจนเกินไป รองเทาควรทําจากวัสดุที่นุม ไมแข็งกระดางจนทําอันตรายตอผิวหนังงาย ถาสวมรองเทาหุมสนควรสวมถุงเทาดวยเสมอ และถุงเทาไมควรรัดเกินไป สํารวจภายในรองเทาวามีสิ่งแปลกปลอมหรือไม กอนสวมรองเทา 4. การดูแลเล็บเทา ตัดเล็บเทาใหเสมอปลายนิ้วเทา ไมตัดจนสั้นเกินไป หรือจนมีเลือดไหล ไมขูดหรือแคะซอกเล็บ และไมตัดเนื้อรอบเล็บ ถาสายตาไมดี ใหผูใกลชิดชวยทําให 5. เมื่อมีแผล หรือตาปลา หรือหนังแข็งเกิดขึ้น ควรปรึกษาแพทยไม รักษาดวยตัวเอง 6. หามใชกระเปาน้ํารอน หรือแผนประคบรอนวางที่เทา 6. ผูชายอายุ 25 ป ถูกสุนัขจรจัดกัดเขาที่นองซายและหนีไป มีบาดแผลลึกและกวาง ทานเปนแพทย จะให การรักษาอยางไร Chick list 1. ลดจํานวนเชื้อตรงบาดแผลใหนอยที่สุดเทาที่จะทําได โดยใชน้ําสะอาดลาง บาดแผล ฟอกดวยสบูทันที หลังจากนั้นลางดวยน้ําสะอาดอีกครั้ง เช็ดแผล ดวย Alcohol 70% ทิงเจอรไอโอดีนหรือ โพวิโดนไอโอดีน ไมควรเย็บ แผล ถาจะเย็บแผลเพราะมีเลือดออกมากควรเย็บหลังฉีด Rabies Immunoglobulin แลว 2. ใหฉีด vaccine ปองกันพิษสุนัขบา โดยอาจใชวัคซีนที่มีมาตรฐาน ไมทํา จากเซลลประสาทหรือ สมองของสัตว อาทิเชน Human diploid cell vaccine หรือ Purified vero vaccine หรือ Purified chicken embryo cell vaccine โดยฉีดเขาที่กลามเนื้อไหล (deltoid muscle) ไมฉีดเขาที่สะโพก โดยฉีด 1 dose วันที่ 0,3, 7,14,28 โดยวันที่ 0 เปนวันที่มาพบแพทยหรือวันที่สุนัขกัด 3. ฉีด Rabies immunoglobulin (RIG) เขาใตกนแผลและรอบๆ แผล ถามียาเหลือใหฉีดเขากลามใหหมดในบริเวณที่หางไกล จากฉีดวัคซีน 4. ฉีดยาปองกันบาดทะยักเขาที่กลามเนื้อแขนโดยตารางฉีดควรเปน 0, 1, 6 เดือน ตามลําดับ (อยางนอยตองไดฉีด 2 เข็ม) ติว National License PIII OSCE SWU 55
  • 56. 5. การใหยาปฏิชีวนะควรใหยาที่ครอบคลุมเชื้อชนิดไมพึ่งออกซิเจน และยา ครอบคลุมเชื้อแกรมบวกและลบชนิดพึ่งออกซิเจน อาทิ เชน ampicillin หรือ amoxycillin รวมกับ metronidazole หรือรวมกับ Clindamycin เปนตน 6. ควรทําแผลทุกวันและติดตามการรักษาจนกวาแผลจะหาย 7. ใหคําแนะนําแกผูปวยถึงอาการเริ่มแรกของพิษสุนัขบา อาทิเชน จะมีอาการ ชาที่บริเวณบาดแผล, ปวดศรีษะ มีไขต่ําๆ และอาจมีอาการคันบริเวณรอย แผลที่ถูกกัดได ถาผูปวยมีอาการดังกลาว ควรรีบพบแพทยเพื่อนตรวจรักษา ตอไป 7. ชายไทยอายุ 45 ป มีประวัติดื่มสุรามานาน ตรวจพบวาเปน alcoholic cirrhosis ตรวจGastroscopy พบ esohpageal Varice รวมกับ cherry red spot sign และ diffuse gastritis ก. จงใหคําแนะนําแกผูปวย ข. จงบอกการรักษา ค. จงบอกภาวะแทรกซอนที่อาจพบได Chick list ก. คําแนะนํา 1. เปนโรคตับแข็งจากเหลา 2. งดดื่มเหลาตลอดไป แตระยะแรกตองระวังอาหารผิดปกติจากการหยุดเหลา 3. งดอาหารเค็ม, เผ็ด, อาหารทะเลดิบและรับประทานอาหารโปรตีน พอสมควร 4. อยาใหทองผูก 5. ระวังการรับประทานยาที่มีผลตอตับ ข. การรักษา 1. spironolacione 100 มก/วัน 2. วิตามิน เชน วิตามินบี , folic acid 3. propranolol 40 มก/วัน ค. โรคแทรกซอน 1. SBP 2. Hepatic encephalopathy 3. Hepatorenal syndrome 4. Hepatoma 5. Bleeding tendency ติว National License PIII OSCE SWU 56
  • 57. 8. หญิงไทยอายุ 65 ป มาดวยอาการปวดขอเขามา 1 เดือน มีประวัติเคยเปน ๆ หาย ๆ มา 5 ป ไดรับการวินิจฉัยวาเปนโรคขอ เสื่อม ผูปวยอาการไมดีขึ้นหลังไดยา Paracetamol และการทํากายภาพบําบัด Check list ก. พิจารณากอนที่จะใหยา 1. พิจารณาวาผูปวยมีปจจัยเสี่ยงของการใชยา NSAID ตอทางเดินอาหารหรือไม เชน 1.1 อายุมากกวา 60 ป 1.2 มีประวัติโรคเปปติก หรือไม 1.3 มีประวัติการใชยาลดกรด(Antacids), H2 – antagonist หรือ Omeprazole 1.4 ประวัติปวดทองเปนๆ หายๆ โดยไมทราบสาเหตุ 1.5 ประวัติการใชยาสเตียรอยดรวมดวยหรือไม 2. มีภาวะหรือโรครวมดวยหรือไม เชน โรคตับ โรคไต โรคหัวใจ ความดันโลหิตสูง 3. ผูปวยไดรับยาอะไรประจําอยู เพราะอาจมีปญหา drug interaction เชน ASA coumadin ข. วิธีใชยา 1. ใช NSAID ในขนาดต่ําที่สุดที่จะบําบัดอาการปวดได 2. เมื่อหายปวดดีแลวควรหยุดยา 3. ถาไมดีขึ้นควรคอย ๆ เพิ่มขนาดของยาดวยความระมัดระวัง 4. หลีกเลี่ยง NSAID บางตัวที่มีผลขางเคียง ในผูสูงอายุ เชน Indomethacin 5. ไมใช NSAID มากกวาหนึ่งตัวในการรักษาแตละครั้ง ค. ติดตามผลขางเคียง ติดตามผลขางเคียงของการใชยาอยางใกลชิด (CBC, urinalysis,lives enzymes, electrolyts, BUN, creatinine, stool ocult blood 9. หญิงไทยคูอายุ 28 ป หลังคลอดบุตรคนแรก 1 สัปดาห มาตรวจดวยไข, ไอ ภาพรังสีทรวงอก พบโพรงฝ ยอมเสมหะ พบ AFB + 3 นอกจากใหยาวัณโรคที่เหมาะสมแกผูปวย ทานจะใหคําแนะนําผูปวยอยางไร Chick list 1. ความรูเกี่ยวกับวัณโรคที่ผูปวยเปน 1.1 เปนโรคติดเชื้อ 1.2 ติดตอไดทางการหายใจ 1.3 ผูปวยอยูในระยะที่แพรเชื้อใหผูอื่นได 1.4 โรคอาจแพรกระจายไปสูผูที่อยูใกลชิดได ตั้งแตเริ่มมีอาการจนกวา จะไดรับการรักษาตอเนื่องอีกระยะหนึ่ง 2. แนวทางการรักษาวัณโรคดวยยา 2.1 สามารถรักษาโรคใหหายขาดได โดยการมาพบแพทยและรับประทานยาสม่ําเสมอ ติว National License PIII OSCE SWU 57
  • 58. (อยางสั้นที่สุด 6 เดือน) 2.2 ตรวจเสมหะ ติดตามผลการรักษา 2.3 อาการขางเคียงที่พบได คือ ตับอักเสบ ผื่น ผิวหนัง ถามีอาการเหลานี้ใหมาพบแพทยกอนกําหนด สามารถให breast feeding ได รับประทานยา rifampicin ปสสาวะจะออกสีแดงสมเปนปกติ ไมตองตกใจ 3. การปฏิบัติตัวทั่วไปของผูปวย 3.1 ปดปากปดจมูกเวลาไอดวยผา 3.2 เสมหะควรบวนเปนที่ เพื่อลดการแพรกระจายเชื้อ 3.3 รับประทานอาหารใหครบสวน 3.4 พักผอนใหเพียงพอ 4. การตรวจและรักษาผูสัมผัสโรค ก. สามี/ผูใหญ ในบาน และเด็กอื่นซึ่งอยูในบานใหมาพบแพทย ซักถามอาการ, ทํา Chest X-ray ข. ใหพาลูกไปใหกุมารแพทยตรวจ เพื่อตรวจหารองรอยหรือ อาการของโรค ทํา Chest X-ray, tuberculin test ติว National License PIII OSCE SWU 58

×