NTstep3round2 9_jan2554

10,175 views

Published on

8 Comments
43 Likes
Statistics
Notes
No Downloads
Views
Total views
10,175
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
23
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
8
Likes
43
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

NTstep3round2 9_jan2554

  1. 1. *** NATIONAL LICENSE EXAMINATION 2553 – PART 3 OSCE รอบที่ 2 *** อาทิตย 9 ม.ค. 2554 รอบเชาและบาย (ขอสอบเหมือนกัน) การสอบแบงออกเปนวงๆ, วงละ 36 stations,ขอสอบ 20 stations พัก 16 stations, station ละ 5 นาที กริ่งสั้นตอน 4 1/2 นาที กริ่งยาวตอน 5 นาที ถากริงยาวดังแลวจะไมมีคะแนนใดๆเกิดขึ้นตอไปทั้งสิ้น ่ Thankz for เพื่อนๆ SIRIRAJ 116 ทุกๆคนที่มารวมกัน Share โจทยและคําตอบนะครับ ซาบซึ้งน้ําจัย อยากกด LIKE สักลานครั้ง VICHARKARN SIRIRAJ 116 ขอบคุณ “GoogleDoc” นะ ที่ทําใหอะไรอะไรงายขึ้นมาตลอด ครั้งนี้ คืนหมาหอน หมามากมายเหาหอนจากทั่วทุกสารทิศ มากกวาจํานวนขอสอบที่สอบซะอีก แตก็มิไดนําพา ... และ ขอสอบครังนี้ยากมั่กๆ สะเทือนขวัญออนๆของบรรดา Extern ปลายๆป รุนนี้ ้  หวังวาเพือนๆทุกคนจะผานการสอบกันไดหมดนะจะ แลวพวกเราจะไปเปนหมอดวยกันนะ ่ การประเมินตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา หมวดการซักประวัติและการตรวจรางกายตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา ขอ 2.1 หมวดการทําหัตถการตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา ขอ 3.5.1 หมวดการอานและแปลผลขอมูลตางๆ ตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา ขอ 3.2 - 3.4 หมวดทักษะการสื่อสารตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา ขอ 1.4 - 1.7 SIRIRAJ 116 1
  2. 2. หมวดการซักประวัติตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา 1. หญิงอายุ 55 ป ปวดหัว เริ่มปวดทันที ปวดมากขึ้นเรื่อยๆ ปวดหัวตือๆมา 1 วัน ดานขวา ราวไปคอ ปวดเทาๆกันทั้งวัน ปวดมากสุด ้ ในชีวิต ทานยาไมดีขึ้น มีปวตตาขวา มีตาขวามัว ไมมีตาแดง ไมมีไข ไมมีน้ํามูกสีเหลืองเขียว ไมมีปวดแกม ไมมี ฟนผุ ไมมีน้ํามูก/น้ําตาไหล คลื่นไสอาเจียนไมพุง ไมมีAURA ไมมี ปฏิเสธโรคประจําตัวใดๆ ปฏิเสธประวัติtruama ไมมีเบื่ออาหาร/น้ําหนักลด ไมเคยมีอาการปวดหัวมากอน Dx. glaucoma RE/Migrane ??? 2. ปวดทอง ปวดทองที่ลิ้นป มา 1 วัน ปวดตื้อๆ ปวดมากขึ้นเรื่อยๆ เคยปวดแบบนี้มากอนหลายครั้งแตจําไมไดวากี่ครั้ง แตครั้งนี้ปวดมากที่สุด อาการปวดเปนหลังจากกินอาหารเชา ปวดขึ้นทันที ปวดมากขึ้นเรื่อยๆ ปวดจนนอนไมหลับ VICHARKARN SIRIRAJ 116 เคยกินยาเคลือบกระเพาะแลวอาการปวดดีขึ้น มีปวดราวไปหลัง เวลานั่งโนมตัวมาขางหนาอาการจะดีขึ้น นอนราบแลว ปวดมากขึ้น ไมมีไข มีคลืนไสอาเจียนสองครั้งเปนอาหารที่ทานเขาไป ไมมีเลือดปน ปสสาวะ อุจจาระปกติ ไมมีตัว ่ เหลืองตาเหลือง ไมเคยอาเจียนเปนเลือด ไมเคยถายดํา ไมมีเบื่ออาหาร ไมมีน้ําหนักลด ไมดื่มสุรา ไมสูบบุหรี่ ไมมี ประวัติเปนนิ่วในถุงน้ําดี ำมมีโรคประจําตัว ไมกินอาหารสุกๆดิบๆ ไมไดกินยาอะไรเปนประจํา ยาแกปวดแกอักเสบก็ ไมเคยกิน ประวติครอบครัว ไมมโรคในครอบครัว ี Dx นาจะ acute pancreatitis 3. ผูปวยชายอายุ 20 ป มาดวยอาการปสสาวะบอย   ปสสาวะเยอะมา 1 เดือน ดื่มน้ําเยอะ 2-3แกว/ชม ปสสาวะเยอะ กลางวัน/กลางคืนเปน 4-5/2-3 ครั้ง ปริมาณไมไดวัด แตมาก ปสสาวะสีเหลืองใส ไมมีปสสาวะแสบขัด/dripping/urgency/incontinence มีกินจุขึ้น แตน้ําหนักลด ประมาณ 3 kg/1mo ไมมีโรคประจําตัว ไมไดกินยาอะไรเปนประจํา ไมมีเบาหวานในครอบครัว ไม เคยตรวจระดับน้ําตาลในเลือดมากอน ไมเคยมา รพ ดวยเรื่อง น้ําตาลสูงมากอน ตามองเห็นขัดเจนดี ไมมีชาปลายมือ ปลายเทา ไมเคยมีมดขึ้นปสสาวะดวยแหละ Dx DM 4. ปวดเมือยตามตัว ่ ปวดมาประมาณ 2 สัปดาห ปวดทั้งแขนและขาทั้งสองขาง ปวดนองมาก ปวดแบบลาๆ ไมมีขาบวมแดง รอน ไมมีไข ไมมีแขนขาออนแรงหรือชารวมดวย ปสสาวะใสดี มีโรคประจําตัวเปน DM HTN on ยา metformin(2yr), และพึ่งจะ on simvstatin(2wk) ( เพื่อนๆ ขอนี้แรง!!มาก ตองถามเจาะจงวาโรคประจําตัวมีไขมันสูงหรือไม , ยาที่กนมียาลดไขมันหรือเปลา ิ --> ไมอยางนันคนไขไมบอก ) ้ Dx: statin induced myopathy SIRIRAJ 116 2
  3. 3. หมวดการตรวจรางกายตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา 5 . ผูปวยอายุ xxx ป อาการมือขวาชา โดยเฉพาะบริเวณ นิวโปง นิวชีและนิวกลาง ใหตรวจรางกายเพือหาสาเหตุ  ้ ้ ้ ้ ่ ตรวจคอ ดู axial load กับ spuring test เพื่อ R/O Cervical spondylotic myelopathy/radiculopathy no sensory impairment จริงๆนะ ?? เราวานาจะตองตรวจไลจากคอลงมา Inspection: no thenar muscle atrophy Axial compression test : กดหัวลงมาตรงๆ tinel sign +ve ตรง wrist -ve ตรงขอศอก Spurling’s test Lhermette’s sign Phalen pos, Modified phalen +ve (รอ 1 นาทีนะ) cubital tunnel syndrome , pronator teres motor&sensory of upper limbs syndrome แตไมรูมันแยกกันงัยอะ motor power gr IV (plamar abduction) ของไหล เชน Hoffman = UMN Neer impingement sign : negative Dx : Carpal tunnel syndrome Lt. hand VICHARKARN SIRIRAJ 116 Hawkins’s sign : negative 6 . คนไขผาตัดไทรอยดไปแลว จงตรวจรางกาย ตังอุปกรณไวหลายอัน เครืองวัดความดัน steth ไมเคาะ jerk…  ้ ่ Dx : 2’ hypoPTH from post thyroidectomy -> hypo Calcemia 7.ตรวจรางกายหาสาเหตุของ post op fever day4 ผูปวยนอนอยูทเี่ ตียงตรวจ   - แนะนําตัว ถามชื่อคนไข ขออนุญาติตรวจรางกาย - Vital signs - GA - no dyspnea , no tachypnea - Lung - clear both lung, equal breath sound , normal percussion note - Urine bag - urine สีเหลืองใส , ไมขุน - legs - no edema , no tenderness along deep vein, Homan sign negative -wound - no swelling, no erythema , tender รอบแผล (แผลปกติ ไมบวมแดง no discharge) - Abdomen - tenderness ?? - ตรวจ wind-water-wound-walk ใหครบ Dx : intraabdominal collection Q & A - จะสงตรวจอะไรเพิ่มเติม : ultrasound ปาวอะ ที่เราเคยเห็นบนวอรดเคาสงอันนี้อา 8. จงตรวจรางกายคนไขมาดวยอาการสัน มีมอขางขวาสันขางเดียว ่ ื ่ 1. ใหตรวจรางกายเพื่อวินิจฉัยอาการสั่น นั่งเฉยๆ - ไมสั่น postural tremor - negative cogwheel rigidity - negative SIRIRAJ 116 3
  4. 4. dysdiadokokinesia Rt FTNTF&HTN +ve Rt no nystagmus (vertical&horizontal) wide-based gait ataxia to the right ( tandem gait) Romberg sign positive 2. Dx Intention tremor : Cerebellar lesion 3. ให localize lesion : Right Cerebellar lesion หมวดการทําหัตถการตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา ขอ 3.5.1 1. ACLS : pulseless arrest “GUIDELINE ปจจุบน” ั VICHARKARN SIRIRAJ 116 โจทย ผูปวยไมรูสึกตัว ไดเริ่ม BLS มาแลว ขณะนี้ ทีม ACLS มาถึงแลว ติด monitor เรียบรอย -คลํา pulse : pulseless -monitor EKG : VF -defibrillation 200 J และ CPR ตอทันที 2 min เปด IV access -check rhythm : pulseless:VF -defibrillation 200 J CPR ตอทันที 2 min , intubation ให epinephrine 1 mg IV q 3-5 min -check rhythm : pulseless : PEA CPR ตอ 2 min continue epinephrine -check rhythm : pulse 80 /min :Normal sinus rhythm ถาม BP 110/70 mmHg -CHECK A B , postresuscitation care (safe position, monitoring, blood for…. , หา cause 5H, 5T) 2. ATLS : blunt abdominial injury โจทย มีประวัติ Car accident ทานใส universal precaution เรียบรอยแลว Primary survey Immobilization : C-spine injury test วาผูปวยยกคอไหวไหม ถามแลวโอเค ไมมี Airway : ถามตอบรูเรื่อง, no stridor Breathing : หายใจเร็วตื​น 24/min JVP normal, trachear in midline, no severe fail chest no sucking chest wound, normal percussion both,equal BS Circulation :BP 70/50 , ไมมีexternal bleeding D : E4V5M6 , pupil 3 mm BRTL SIRIRAJ 116 4
  5. 5. Environtment Exposure :log roll +PR Adjunc to 1’ survey : monitor BP,pulse oxymetry, urine cath, NG tube film Acute Truama series ยังไมได Management เปด IV 2 เสนหยายๆ ให load warm ringer lactate 2 L ใน15min ,G/M PRC 4U, CBC,BUN,Cr,Eltye, O2 canula 3LPM Secondary survey head to toe examination PE แลวเจ็บทอง **FAST** : free fluid in peritoneum ตองทําเพราะ Equivocal Abd sign check AMPLE ไมมีอะไร พยาบาลรายงาน BP 70/50mmhg load ดวยWhole blood หรือ LRS ไมขึ้น Management set OR emergency lapralotomy ขอนี้มันสมากๆ VICHARKARN SIRIRAJ 116 3. เปนผูหญิงมีลกมาแลวสองคน เปน CA cervix มีเลือดออก โจทยทาถึงปูฝาเจาะกลางสีเขียวเรียบรอยแลว จงทํา  ู ํ  Vaginal bleed packing กอนทีจะไป Radiation ่ 3.1 เลือกอุปกรณใหถูกตอง - เลือก vasalline gauze (มี gauze ธรรมดาวางไวคูกัน) 3.2 แสดงวิธีการรักษา - มีอุปกรณวางอยูมากมาย เลือกถุงมือ บอกวาขอถุงมือ sterile , - ใส Foley’s cath (บอกวาจะใสแลวหยิบขึ้นมา พี่เจาหนาที่จะบอกวา OK ใสแลว) - เลือก speculum ขนาด... (ที่ถาดมีใหเลือกสามขนาด) , ใส speculum - ไมแนใจวาตองทําความสะอาด vaginal wall ดวยน้ําชมพูรึเปลาอะ - เอา uterine forceps (แตเราไมเห็นอะ ไมแนใจวาตองขอรึเปลา เห็นมี forceps ยาวกับกรรไกรวาง ไว) แลวคีบ vasalline gauze pack เขาไปใน vagina เปนชั้นๆ จนแนน เริ่มแรกที่ตําแหนง posterior fornix จะไดหนีบ vasalline gauze ไวได pack ตาม fornix ใหเต็ม บางก็วาตองชุบ tranxamine กอนดวยนะ  - เราคีบ vasalline gauze pack เขาไปหมด 1 มวน ยังไมเต็ม --> ขอ pack เพิ่ม - อ.ถามวาแลวถามันเหลือปลาย จะทํายังไง --> ใครรูบอกเราดวย นะ ^^ 4. Arm sling ผูปวยชายวัยกลางคน Dx anterior shoulder dislocation S/P reduction 4.1จงแสดงการใส armsling (มีวางอยูสามอัน ทุกอันเปน armsling แบบ commercial ไมมี interlocking sling และเปน standard) 4.2 ใหคําแนะนําและการปฎิบัติตัว SIRIRAJ 116 5
  6. 6. เลือก armsling , แนะนําตัว บอกวินิฉัย ขออนุญาตใส , ใส armsling Advise ผูปวยวามีไหลเคลื่อนหลุดมาทางดานหนา เกิดจากการทําทาทางที่(ไปแขนไปดานหลังมากเกินไป เชนทาโหน รถเมล ?? อธิบายไมถูกอา 55+ ชวยแกดวยเนอ)คือคนไขบอกวา ตก MC อะ การรักษาที่ทําไปแลวคือ ดึงขอไหล กลับเขาที่ โดย -หลังจากนี้ตองพักการใชงานของขอไหลสักพัก -ระหวางนี้หากมีอาการปวด ใหประคบเย็นไดในชวง 24-48 ชม.แรกที่มีการอักเสบ หลังจากนั้นเปลี่ยนเปน ประคบอุน -มียาแกปวดใหไปรับประทาน -หลีกเลี่ยงทาทางที่ทําใหขอไหลหลุดงาย (external rotation&abduction) นาน 6 wk -หลังจากนั้นใหวายน้ําได - ขอไหลจะกลับมาใชงานไดเปนปกติ 3 เดือน VICHARKARN SIRIRAJ 116 - ระหวางใส armsling ใหออกกําลังกายโดยการเกร็งกลามเนื้อ ขยับขออื่นๆที่ไมไดใชกันขอยึดติด - armsling นี้จะใสไปนาน 2-3 wk - มีโอกาสขอไหลหลุดซ้ํา ถาหลุดอีกอาจตองผาตัดซอม tendon F/U ไหมอา ไมแนใจอา ?? หมวดการอานและแปลผลขอมูลตางๆ ตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา 1. septic arthritis + SLE ผูปวยหญิงเปน SLE ไดรบการรักษาดวย prednisolone มีอาการปวดเขาขวา  ั เจาะนําในขอยอม gram strain ​ 1 บรรยายสไลด:numerous PMN, numerous gram positive cocci in chain 2 Dx:septic arthritis Rt. knee 3 เชื้อกอโรคทีนึกถึง: steptococcus pyogenes ่ 4 รักษา : 1. IV ATB -cloxacillin ?? iv form นาน 4-6 wk 2. Supportive treatment : Paracetamol ลดไข , analgesia , IV fluid 3. Adequate drainage(surgical drainage) ถาได iv ATBs แลวอาการไมดีขึ้น 2. ประวัติ เปนผูชายอายุ 30 ป มีอาการเหนือย  ่ Flim ผูปวยหญิง อายุ 41 ป PA upright, overexposure, no rotation, full inspiration, no subcutaneous emphysema,normal bony thorax, interstitial infitation both lung,kerly B line Rt minor fissure,+/- Rt blunt costophrenic angle Increase CT ratio no intraperitoneal free air Dx : Congestive HF with rt. plural effusion SIRIRAJ 116 6
  7. 7. 3. EKG : ผูปวย อายุ... ป no U/D ปกติสขภาพแข็งแรงดี วันนีมาตรวจสุขภาพ,BP 180/110 mmHg ไมมี   ุ ้ อาการอะไรเลย จงบรรยาย EKG Rate 75 bpm, Rhythm : NSR , regular RR interval , Normal Axis no LAE no RAE LVH +.......st elevate in v1 v2 v3 LVH ( s in V1 + R in V5/V6 >= 7 ชองใหญ) ST elevation in V1 V2 V3 ST depression in V4 V5 2. ถาม DX LVH,MI??ไมมีclinical+-silentไดไหม (จุฬาบอกวาเปนstraining patern แตเราวาไมนา ใชเพราะมันนาเปนV5-6), HTN emergency(ไมรูวาตองตอบไหมถามีMI) -> ขอนี้ งง งง งง กันทั่วหนา 4. ญ 20 ป มาดวยจุดจ้ําเลือดทีขา จงอาน PBS ่ VICHARKARN SIRIRAJ 116 Normal RBC in number,Normochromic normocytic RBC, Polychromasia few,eliptocyte few, target cell few ,spherocyte 2+ Normal wbc in number & differentiation. Platelet 0-1 /hp Dx : Idiopathic thrombocytopenia purpura Rx : Prednisolone 1 mkd, bleeding precaution, stool exam,CXR,ตรวจฟนกอนstart Prednisolone 5. หญิง มาดวยตกขาวเปนๆหายๆ ไมคนชองคลอด มีรป cervix แดงๆ homogeneous whitish D/C ตัง slide ั ู ้ เลื่อนไดใหหนึงอัน ่ 1. จงบรรยายสิ่งที่เห็นใน slide : numerous WBC , numerous Clue cell , numerous Bacteria, few RBC 2. Dx : Bacterial Vaginosis หมวดทักษะการสื่อสารตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา 1. ผูปวยชายวัยกลางคน Dx acute limb ischemia Rx enoxaparin d.4 วันนีจะใหกน warfarin (5 mg) 1  ้ ิ เม็ด หลังอาหารเย็น ; จงใหคาแนะนํา ํ - แนะนําตัว , ถามชื่อคนไข - บอกผูปวยวามีภาวะขาขาดเลือดเฉียบพลัน ไดรับการรักษาโดยยาตานการแข็งตัวของเลือดชนิดฉีด แตหลังจากนี้ตอง เปลี่ยนเปนชนิดกิน ---> เหมือนจําไดวาเปน DVT อะปาวอะ ??? อา เราจําผิดหรอแก ?? ขอ 3rd opinion ครา 55+ - ยาชื่อ warfarin รับประทานวันละเม็ด 1 ครั้งหลังอาหารเย็น การรับประทานยาควรรับประทานเวลาเดียวกันในทุก วัน เพื่อระดับยาในเลือดทีคงที่ อาหารก็มีผลตอระดับ warfarin ในเลือด ควรรับประทานผักใบเขียวปริมาณพอๆเดิม ่ SIRIRAJ 116 7
  8. 8. ในแตละวัน เพราะฝกใบเขียวมีผลตอระดับยา - ยาเปนยาตานการแข็งตัวของเลือด อาจมีเลือดออกไดงาย ควรทําอะไรดวยความระมัดระวัง เพราะหากเดินชน , หก ลม อาจทําใหเลือดออกไดงาย หากศีรษะกระแทกอาจทําใหมีเลือดออกในสมองได ซึ่งอาจเปนอันตรายถึงชีวิตได , นอกจากนี้เวลาแปรงฟนก็อาจมีเลือดออกได - หลังจากนี้ตองมาติดตามการรักษาตามนัดทุกครั้ง เพราะตองคอยตรวจติดตามคาการแข็งตัวของเลือดและปรับขนาดยา - เวลาพบแพทย ตองบอกวารับประทานยา warfarin อยู เนื่องจากมี drug interaction กับยาอื่นไดคอนขางมาก - หากลืมกินยา --> ไมแนใจ แตเราตอบวากินยาทันทีที่นึกได - มีอะไรสงสัยไหมคะ เคาจะถามวาตองกินยาไปนานเทาไหร ถาเราจําไมผิดรูสึกวาจะเปน 3-6 เดือนอะ “ Although warfarin is now usually given for 3-6 months after VTE, there is growing evidence that the optimal duration of treatment is determined by the patient's clinical presentation. Six to 12 weeks of warfarin therapy is probably enough when DVT follows surgery or transient immobilisation VICHARKARN SIRIRAJ 116 ("secondary" DVT), as recurrence is minimised by six weeks of treatment after symptomatic calf vein DVT,7 and by three months of treatment after proximal DVT. However, warfarin therapy for longer than six months may be required after "idiopathic" DVT, recurrent VTE, or when there is a continuing cause like cancer or an inherited or acquired "hypercoagulable" state. Whether, in these circumstances, warfarin should be given for 12 months, two years, or longer, remains under active investigation. For individuals, the choice will also be influenced greatly by risk of bleeding.” 2. โจทย (ยาวมาก 2 หนากระดาษ A4 ใบนึงเปนโจทยอกใบเปน discharge summary) ี คุณวิไล นามสกุลไรไมรู อายุ 38 ป ปวดทองมาอะ วินจฉัยเปน Acute Cholecystitis with ิ Gallstone ไดรับการรักษาโดย laparoscopic cholecystectomy รับการรักษาตัวอยูในรพ. ตั้งแตวนที่ 1-9 มค.  ั 54 โดยไมมภาวะแทรกซอน หลัวจากนันอนุญาตใหกลับบานแลว นัดมา F/u อีก 7 วัน ขอใบรับรองแพทย ี ้ เริมเขียน... 1. หัวเรื่อง ขาพเจา นายแพทย/แพทยหญิง......................... fill in the blank ไปตามนั้นใหครบ ่ 2. การวินิจฉัย ถุงน้ําดีอักเสบเฉียบพลัน รวมกับ มีนิ่วในถุงน้ําดี รักษาโดยการผาตัดสองกลอง 3. ความเห็นแพทย รักษาตัวในรพ.ตั้งแตวนที่ 1-9 มกราคม 2554 โดยไมมีภาวะแทรกซอน ั 4. เซ็นชือ ่ 3. Breaking bad news Cardiac arrest ผูปวยชายอายุ 70 ป known case CA lung stage IV , ลูกสาวพบวาผูปวยหมดสติ เรียกไมรูสึกตัวจึง รีบพาสง ร.พ., ที่ ER BP 70/50 mmHg P 120/min no spontaneous respiration ไดใส ETT , CPR ขณะนี้ ผูปวย on ETT , comatose stage , Doll’s eye negative แพทยผูรักษาเดิมกับลูก ตัดสินใจ ไมใหการรักษาโดยการผาตัดหรือใหยาเคมีบําบัดตอ ทานเปนแพทยที่ ER จงพูดคุยกับญาติเพื่อหาแนวทางการรักษาตอไป SIRIRAJ 116 8

×