Your SlideShare is downloading. ×
  • Like
  • Save
Compre si 2010 ans
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×

Now you can save presentations on your phone or tablet

Available for both IPhone and Android

Text the download link to your phone

Standard text messaging rates apply

Compre si 2010 ans

  • 16,511 views
Published

 

Published in Education
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
  • รบกวนขอเป็นไฟล์คะ SI120 ka
    weview.panorama@gmail.com
    Are you sure you want to
    Your message goes here
  • อยากได้ไฟล์ไปอ่านครับ ส่งให้ด้วยครับ
    kwong2549@hotmail.com
    ผมเป็นGP ว21054ครับ
    Are you sure you want to
    Your message goes here
  • ขอด้วยคนครับ แหะๆๆข้ามปีเลยยยครับ ถ้าเป็นไปได้ขอทั้ง compre si กับ NLE ด้วยคนครับ tum_tlbs@hotmail.com ^/l\^
    Are you sure you want to
    Your message goes here
  • รบกวนพี่ คับผมอยากได้ ไฟล์เกี่ยวกับ NLE
    รบกวนส่งไฟล์ให้ผมได้ไหมครับ dongdang2010@gmail.com
    Are you sure you want to
    Your message goes here
  • รบกวนขอไฟล์ด้วยนะคะ The_patt@msn.com
    Are you sure you want to
    Your message goes here
No Downloads

Views

Total Views
16,511
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1

Actions

Shares
Downloads
0
Comments
19
Likes
32

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. Comprehensive (ฉบับเฉลย) วันที่ 13 กุมภาพันธ 2553 ขอบคุณเพื่อนๆ ที่ชวยกันเฉลยขอสอบ รวบรวม และเรียบเรียง วรรณ 001, พลอย 002, หญิง 005, กิ่ง 009, แฟร 023,จินต 024, จริง 037, เอ 038, ปอ 040, ณัฐ 052, หนัน 065, โก 073,ปุย 081,บี (ญ) 084, แพร 085, แพร 088, Brink 103, การ 104, ปราง 105, บิว 110, แปง 119, ดนย 121, แซม 123, มิว 125, แอ 127, ตาล 131, ตอง 137,bank 144, ปอนด 166, มิ้ม 173, เอม 176, บอย 180, โย 191, เอิง 199, ไปฟ 201, แพท 204, กอลฟ 212, ซอล 213, เนต 215, ปอ 219, ฝาย 228, ปลาม 230,นิก 235, กูด 236 เพื่อน PI* แอน 037 และ พี่PHDอีก 2 คน พี่สาระ194 พี่เอ 048 ภาพนารักๆจาก กิ๊ป 106 ขอใหเพื่อนๆ โชคดี ในการสอบในวันที่ 8 มีนาคมนะ By SI 116
  • 2. - - - - - - - - - - - - - - - - 01 Medicine - - - - - - - - - - - - - - - - Contents 1.ตอบ B DEXAMETHASONE เหตุผล รายนี้เปน abnormal mucosal bleeding, primary hemostatic defect, acquired จึง diagnosis เปน immune thrombocytopenia (เคาเปลี่ยนชื่อแลน) สวนการรักษาแยกเปน 01 Medicine P. 1 Emergency : significant bleed ex. Intracranial and intraperitoneal bleeding จะ emergency splenectomy or IVIG 02 Pediatrics P. 21 Non-emergency: Platelet <30,000 ให dexamethasone IV or prednisolone oral Platelet >30,000 + no significant bleed ..no treatment 03 Obstetrics and Gynecology P. 36 2. ตอบ A. 0% เหตุผล HbH = α-thal1/α-thal2 (--/-α) 04 Surgery P. 40 แม มี HbE 19% แสดงวาแมมีHb E trait with α-thal1 trait หรือ α-thal2 homozygous (coz HbE < 25%) 05 Orthopaedics and rehab P. 42 พอ HbA2 > 3.5% ไมซีด MCV ต่ํา แสดงวาพอมี β-thal trait เนื่องจากลูกคนแรกเปน HbH แสดงวา พอตองมี α-thal1 or α-thal2รวมดวย 06 Eye and ENT P. 46 แยกคิดเปนกรณีไดดังนี้ 1. ใหแมเปน --/αα กับ βE/βN (α-thal1 trait with HbE trait) 07 Psychiatry P. 50 ดังนั้นพอเปน -α/-α กับ β0/βN ( α-thal2 homozygous with β-thal trait) คิดจากสายαก็ไมมีทางที่ลูกจะไมเปนทั้งพาหะและไมเปนโรค ดังนั้นจึงตอบ 0% 08 Forensic Med and Ethics P. 55 แตจากโจทย พอสามารถเปน -α/αα (α-thal2 trait) ไดดวยซึ่งกรณีโอกาสที่ลูกจะไม เปนทั้งโรคและพาหะเทากับ ¼ X ¼ = 1/16 = 6.25% ไมมีคําตอบ 09 Miscellaneous P. 57 2. ใหแมเปน –α/-α กับ βE/βN (α-thal2 homozygous with HbE trait) ดังนั้นพอเปน --/αα กับ β0/βN ( α-thal1 trait with β-thal trait) คิดจากสายαก็ไมมีทางที่ลูกจะไมเปนทั้งพาหะและไมเปนโรค ดังนั้นจึงตอบ 0% 1
  • 3. ผล coagulogram พบ PT prolong กอน (เนื่องจาก F VII มี T1/2 สั้นที่สุด) จากนั้นจึงมี 3. ตอบ D. CML with extramedullary blastic formation aPTT prolong ตามมา ดังนั้นในตอนแรกจึงอาจพบแค isolated PT prolong ก็ได (Vit. K dependent เหตุผล ผูปวยอายุ 70 ป ถามีตอมน้ําเหลืองโต ตองนึกภาวะ malignancy ดวยนอกเหนือจาก TB ซึ่ง factor = II , VII , IX , X) อาการที่จําเพาะ CML อาการที่มา present สวนใหญ คือ มามโต ซึ่งเปน extramedullary blastic การรักษา vitamin K def. formation ในขณะที่ acute leukemia จะมาดวย bone marrow failure (RBC, WBC, platelet ต่ําทั้ง 3 1. กรณียังไมมี clinical bleeding : ให vit. K replacement (จึงตอบขอนี้) series) สวน diffused TB นาจะมีอาการทางปอดรวมดวย สวน lymphoma with bone metastasis 2. กรณี severe bleeding หรือ emergency : ให FFP นาจะมีอาการ systemic (B) symptom เชน ไขต่ํา เหงื่อออกเวลากลางคืน น้ําหนักลด สวน CLL มัก 6. ตอบ B. CLL with AIHA มีแค lymphocytosis โดยไมมีอาการอื่นเพิ่มเติม เหตุผล CLL พบมากในผูสูงอายุ(>60)มักไมมีอาการหรือติดเชื้อระบบ respiratory หรือ skin ถา 4. ตอบ A. - -/αα รุนแรงจะออนเพลีย น้ําหนักลด ซีด เลือดออก/ช้ํางาย ปวดกระดูก ปวดทอง PE: anemia, petechiae, เหตุผล ขอนี้นึกถึงทารกตายจากภาวะ Hb Bart’s hydrops fetalis ดังนั้นบิดาควรจะมี genotype เปน ecchymoses, generalized painless lymphadenopathy, splenomegaly CBC: anemia, --/xx แตจากโจทยใหมาวาบิดานั้นไมซีด มี MCV ต่ําเพียงอยางเดียว จึงนึกถึง - -/αα มากที่สุด thrombocytopenia, WBC 50,000-200,000, absolute lymphocytosis, พบ small mature lymphocyte ในขณะที่ - -/-α และ - -/αCS นั้นควรจะมีภาวะซีดบาง จํานวนมาก แตเสีย Fn พบ smudge cell 5. ตอบ A. vitamin K และ 10% of CLL อาจมา present ดวย AIHA ได ซึ่งทําให Coombs’ test positive เหตุผล ผูปวยรายนี้มีภาวะ biliary tract infection ซึ่งเปน complication จาก common bile duct 7. ตอบ B. Vitamin B12 deficiency stone และตรวจพบภาวะ coagulopathy ( PT prolong , normal aPTT ) แตยงไมพบ clinical ั เหตุผล Vitamin B 12 deficiency ทําใหเกิดภาวะ megaloblastic anemia ซึ่งจะใชเวลาเปนปหลังขาด bleeding เขาไดกับภาวะ Vitamin K deficiency vitamin B12 เกิดจากการไมกินเนื้อสัตว ขาด intrinsic factor จาก stomach , S/P gastrectomy, สาเหตุของการเกิด vitamin K def. เกิดจาก พยาธิตืดปลา (Diphyllobthrium latum) จะมีพบ neuropathy ไดซึ่งใชแยกจาก folate deficiency 1. prolong board – spectrum ATB : ทําลาย gut flora ซึ่งชวยสราง vitamin K การรักษาคือ vitamin B12 1 mg. IM OD * 7 days จากนั้น สัปดาหละครั้ง * 1-2 เดือน หรือ 2. ไดรับ TPN : กรณีไมได add vit. K จนกระทั่งหายซีด 3. malabsorption of fat-sol vitamins : IBD , obstructive jaundice Folate deficiency ทําใหเกิดภาวะ megaloblastic anemia ซึ่งจะเกิดขึ้นในเวลา 2-3 เดือนหลังขาด 4. Warfarin : vit K antagonist สาเหตุเกิดจากการไมกินผักใบเขียว pregnancy, hemolytic anemia (ตองการ folate มากขึ้น), alcoholism, malabsorption, ยาบางชนิด เชน trimethoprim, pyrimethamine, methotrexate, 2
  • 4. sulfasalazine, oral contraceptive pills, anticonvulsants การรักษาคือ folic acid 1 mg, PO หรือ 5 mg. เหตุผล เนื่องจากผูปวยรายนี้มีประวัติเรื่องซีด มี Jaundice และ Platelet ต่ํา ตอง approach จาก ในผูปวย malabsorption จนหายจากภาวะนี้ anemia โดยพิจารณาวาเปน Acute, Subacute หรือ Chronic แตจากโจทยไมไดบอกอะไรเลย และมี Iron deficiency มีสาเหตุจาก chronic blood loss (menstruation, GI blood loss, พยาธิ) และ คําตอบมาใหเพียงขอเดียวคือขอนี้ จากประวัติซึ่งเปนผูปวยหญิง คิดวาเพื่อนที่จําขอสอบออกมา inadequate intake (pregnancy เนื่องจากมี increased requirement, malabsorption, low income) การ นาจะวินิจฉัยวาผูปวยรายนี้เปน Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) รักษาคือ ferrous sulfate 325 mg. PO tid ถากินขณะทองวางดีสุด ใหนานอยางนอย 6 เดือน AIHA เปนโรคที่เกิดจากผูปวยสรางแอนติบอดีตอแอนติเจนบนผิวของเม็ดเลือดแดงของ  Protein ในคนนี้ไมขาดเนื่องจากกินเตาหู แตอาจขาด amino acid บางชนิดที่มีแตในเฉพาะเนื้อสัตว ตนเอง โดยมากพบเปน Secondary AIHA เชนจากโรค SLE ไมพบในถั่ว อาการสําคัญ คือ Acute or subacute anemia, Jaundice (จาก Extravascular hemolysis Calcium พบใน ผลิตภัณฑประเภทนม เนยสด ผักใบเขียว เชน บอคคอลี ผักโขม กะหล่ําปลี ปสสาวะมีสีเขมขึ้นจาก urobilinogen ที่เพิ่มขึ้น แตไมมีปสสาวะเปนสีดํา) อาจพบตับมามโตรวมดวย มัสตารดเขียว บอคชอย หรือกะหล่ําปลีจีน ปลา เชน ปลาแองโชวี หรือ อิคาน บิลิส ikan bilis, ได ตลอดจนปลาซารดีนหรือแซลมอน พืชจําพวกถั่ว เชน ถั่วเหลือง ถั่วเปลือกแข็ง ถั่วเมล็ดแบน ผลการตรวจ CBC จะพบ Hct ต่ําลง, Normochromic normocytic anemia ปริมาณ platelet ผลิตภัณฑประเภทที่ทํามาจากถั่วเหลือง เชน เตาหู ในผูปวย AIHA มักมีคาปกติ หากพบวา platelet ต่ํา ดังผูปวยรายนี้ อาจเกิดจากมี ITP รวมดวย ที่ 8. ตอบ D. ดู blood smear เรียกวา “Evans’ syndrome” เหตุผล อาการเขาไดกับ Bleeding disorder เพราะมีเลือดออกหลายตําแหนงโดยนาจะมี ความ การตรวจ Direct Coombs’ test เปนการตรวจวาผูปวยมี autoantibody อยูบนผิวเม็ดเลือด ผิดปกติของ primary hemostasis(platelet & vascular) เนื่องจากผูปวย มี petechiae ซึ่งแสดงถึงความ แดงหรือไม หากมี ก็จะใหผลเปนบวก ใชในการวินิจฉัย AIHA แตตองระวัง หากนําเลือดที่มาตรวจ ผิดปกติของ platelet และจากผลlab มีแต thrombocytopenia และเปนผูหญิง จึงคิดถึง ITP มากที่สุด ไปแชเย็นกอน จะทําใหเกิด False positive ได Immune thrombocytopenic purpura : รางกายสราง antibody ตอเกล็ดเลือดของตนเอง รักษาโดยการให Prednisolone 1-1.5 mg/kg/day โดยจะใหขนาดเริ่มแรกจน Hct ได 30% และจะถูกทําลายโดย reticuloendothelial cellในตับมาม จึงลดยาลงสัปดาหละ 10 mg จนเหลือวันละ 30 mg แลวลดขนาดลงชาขึ้น จนสามารถหยุดยาได ในขอนี้ Bleeding disorder นาจะมาจาก thrombocytopenia มากที่สุดจึงไมจําเปนตอง สง ขอ 10.ตอบ ขอ IBS bleeding time (สงสัย platelet dysfunction) , coagulogram (สงสัย secondary hemostasis ), LDH เหตุผล ขอนี้นึกถึงเรื่อง IBS มากที่สุด เพราะวาเปนอาการที่เปนมานานและอาการนั้นไมไดมีแต (ไมจําเพาะ) จึงควรดู blood smear เพื่อ rule out thrombocytopenia จาก platelet clumping เรื่องทองเสียแตมีอาการอื่นๆ ทาง GI ดวย สวนที่ไมคิดถึง lactade deficiency นั้นเพราะวาอาการ (pseudothrombocytopenia) และภาวะอื่นๆ ของ lactase deficiency ปจะมีอาการผิดปกติทางลําไสเกิดขึ้นหลังดื่ม นมหรือกินผลิตภัณฑจากนม 9. ตอบ C. Direct Coombs’ test ประมาณ ๓๐ นาที ถึง ๒ ชั่วโมง อาการมากนอยขึ้นกับความรุนแรงของภาวะพรองแล็กเทสและ ปริมาณแล็กโทสที่ดื่มหรือกินเขาไป ในรายที่เปนไมมาก มักมีอาการมีลมในลําไสมาก ทองอืด 3
  • 5. คลื่นไส และปวดบิดทอง โดยไมมีอาการทองเดิน ในรายที่เปนมาก มักมีอาการทองเดิน (ถายเปนน้ํา diarrhea โดยจากประวัติจะมีอาการที่เปนมานาน และที่สําคัญคือ cannot be explained by หรือถายเหลว) รวมดวย สวนปริมาณนมที่ดื่มจนทําใหเกิดอาการทองเดินนั้นแปรผันไปตามผูปวย identifiable structural or biochemical abnormalities is the main clinical pattern of IBS. แตละราย บางรายดื่มนมไดวันละ ๑-๒ แกวก็ไมเกิดอาการหรือมีอาการเพียงเล็กนอย แตบางราย pathophysiology = ตอนนี้ยังไมมี pathophysio ที่แนนอน แตวาอาจจะเกิดมาจากvisceral เพียงดื่มนมปริมาณเล็กนอยก็เกิดอาการทองเดิน ถึงแมวาเคาจะมี อาการ ตอนที่ กินอาหารครีมๆ hyperalgesia, genetic and environmental factors, gut motility, and psychological factors. 8 นมๆ ซึ่งคนนี้มีอาการเมื่อกินอาหารเผ็ดดวยนะ ก็เลยไมคิดถึงอะ ไมแนใจอานะ ซึ่งแพทยจะ Postinfectious mechanisms and the role of gut flora are evolving mechanisms. ในผป รายนี้ก็มี วินจฉัยจากอาการแสดงเปนหลัก และอาจทดลองใหผูปวยงดดื่มนมและงดกินผลิตภัณฑจากนมเปน ิ อาการ ที่ specific ตออาหารบางอยางของเคาอะนะ เวลา ๒ สัปดาห ถาหายเปนปกติ ก็มักจะเปนภาวะนี้จริง ในกรณีที่ไมแนใจ อาจทําการตรวจพิเศษ (อันนี้เปนความคิดเหนของเราอะนะ ถา poison กอ sorry sorry นะนะ ) เพิ่มเติม สวนใหญจะทําการตรวจระดับไฮโดรเจนในลมหายใจ (hydrogen breath test) ซึ่งพบวามีคา 11. ตอบ D. ureteric stone สูงกวาปกติ สวนทารกและเด็กเล็กอาจทําการตรวจหาระดับความเปนกรดในอุจจาระ (stool acidity เหตุผล ขอนี้ความเห็นเราคิดวาโจทยคอนขางกํากวม ลองใชวิจารณญาณในการอานดูแลวกันนะ - -“ test) ซึ่งพบวาสูงกวาปกติหากสงสัยมีสาเหตุจากโรคอื่นๆ ก็อาจตองทําการตรวจเลือด ปสสาวะ สอง A. acute gastroenteritis เนื่องจากผูปวยมาเขารับการรักษาดวยอาการสําคัญเกี่ยวกับระบบทางเดิน กลอง เอกซเรย เปนตน อาหารเปนสําคัญ โดยมีอาการปวดทองมา 4 ชั่วโมงรวมกับมีอาการคลื่นไสอาเจียน 1-2 ครั้ง และมี IBS ถายเหลว 1 ครั้ง Definition จึงอาจทําใหนึกถึงภาวะ acute gastroenteritis ได แตเนื่องจากอาการปวดทองดังกลาวเปนอาการ IBS is defined on the basis of the recently modified Rome III criteria as recurrent ปวดทองบริเวณทองนอยดานขวา และจากผลการตรวจรางกายก็สามารถระบุตําแหนงกดเจ็บได abdominal pain or discomfort at least 3 days per month in the last 3 months that started at least 6 อยางชัดเจนที่ RLQ รวมกับจากประวัติที่พบอาการปวดมากและปวดขึ้นมาทันที จึงทําใหนึกถึง months before diagnosis, cannot be explained by a structural or biochemical abnormality, and is ภาวะ acute gastroenteritis นอยลง associated with two or more of the following: (1) improvement with defecation; (2) onset B. acute appendicitis เนื่องจากผูปวยไมมีอาการปวดตื้อบริเวณรอบสะดือหรือใตลิ้นปตาม visceral associated with a change in frequency of stool; and (3) onset associated with a change in form pain ของ midgut มีอาการเบื่ออาหาร คลื่นไสอาเจียน 1-2 ครั้งนํามากอน ถัดจากนั้น 4-6 ชั่วโมงจึงมี (appearance) of stool. shifting pain มาสูบริเวณทองนอยซีกขวาซึ่งเปน somatic pain ตามมาโดยมีอาการปวดมากเวลาไอ clinical sign and symptom = cramping, abdominal pain, bloating, constipation, and diarrhea แต หรือขยับตัว แลวจึงเริ่มมีไขต่ําๆ ปวดมากขึ้น มีไขสูงจนปวดทั่วทองไดหากไมไดรับการรักษา แต อยางไรก็ตาม does not permanently harm the intestines and does not lead to a serious disease สําหรับผูปวยรายนี้นั้นเริ่มมีอาการปวดทองนอยขางขวาขึ้นทันทีตั้งแต 4 ชั่วโมงกอนแลวจึงมีอาการ บางคนก็อาจจะมีอาการ constipation หรือวาอาจจะถายออกมาเปน mucous บางคนอาจจะมี คลื่นไสอาเจียน 1-2 ครั้งตามมา ผลการตรวจรางกายก็พบเพียง mild tenderness at RLQ เทานั้นจึงทํา ใหนึกถึงภาวะดังกลาวนอยลง 4
  • 6. C. acute pyelonephritis นึกถึงนอยมากเนื่องจากไมสามารถอธิบายถึงอาการปวดทองนอย อาการ 3. Detecting splenomegaly ,ascites and portal vein thrombosis คลื่นไสอาเจียนและถายเหลวในผูปวยรายนี้ไดเลย นอกจากนี้ผูปวยยังไมมีประวัติมีไขหนาวสั่นหรือ  Choice C. EGD ถูกตอง ผูปวย cirrhosis ทุกรายควรไดรบ Primary prophylaxis โดย routine ั มีอาการปสสาวะแสบขัด ผลการตรวจรางกายก็ไมพบ CVA tenderness และผล U/A ก็ไมมีภาวะ screening by endoscopy pyuria แตอยางใด Choice D. Abdominal paracentesis ถูกตอง ผูปวยมี indication ในการเจาะทอง คือ first onset of D. ureteric stone เนื่องจากผูปวยมีอาการปวดทองนอยขางขวาขึ้นมาอยางมากทันที รวมกับมี ascites (โจทยไมไดบอกละเอียดวานี่คือมาดวย ascites ครั้งแรกรึปาว แตยังงัยก็เปน first onset อาการคลื่นไสอาเจียน จึงอาจทําใหนกถึงภาวะ ureteric stone ไดอีกทั้งจากประวัติลักษณะอาการ ึ หรือไมก็ new onset อยูดีแหละ) ปวดก็ดูเหมือนจะเปน biliary colic เนื่องจากจากประวัติที่ปวดทองนอยขางขวาอยางมากเมื่อ 4 Indication for Abdominal tapping ชั่วโมงกอนนั้น ปจจุบนผลการตรวจรายกายก็พบเพียง mild tenderness at RLQ เทานั้น เมื่อพิจารณา ั 1. Diagnostic paracentesis รวมกับผล U/A ที่พบวามี RBC ปนออกมากับปสสาวะ จึงทําใหนึกถึงภาวะนี้ในผูปวยรายนี้มาก 1.1) First onset of ascites , New onset of ascites ที่สุด 1.2) มี ascites อยูแลว แลวมี progressive accumulation (15-20% of SBP อาจ E. ectopic pregnancy แมวาผูปวยรายนี้จะมีอาการปวดทองนอยดานขวาอยางเฉียบพลัน รวมกับมี เปน asymptomatic เพราะ cell นอย) อาการคลื่นไสอาเจียนซึ่งอาจเปนอาการของการตั้งครรภ แตผลการตรวจรางกายก็พบเพียง flat, mild 1.3) สงสัย Infection or any pathology ในชองทอง tenderness at RLQ เทานั้น อาการอาเจียนก็พบวาเปนอยูเพียง 1-2 ครั้งทั้งยังไมมีประวัติอื่นๆที่ถือ 2. Therapeutic paracentesis (tap release) เปนการสนับสนุนภาวะ ectopic pregnancy แตอยางใด เชนประวัติเลือดออกกระปริดกระปรอยทาง แถมมมม..... Treatment of Ascites เปนดังนี้ (reference จาก Harrison’s) ชองคลอด หรืออาการแสดงเบื้องตนของภาวะ shock ซึ่งอาจเปนผลมาจากการแตกของทอนําไข 1. Small amount of ascites dietary sodium restriction alone เชน ชีพจรเร็ว ความดันโลหิตต่ํา หรือ pulse pressure แคบเปนตนจึงทําใหนึกถึงภาวะดังกลาว 2. Moderate amount เพิ่ม Diuretic นอยลงเชนกัน - Spironolactone 100-200 mg/d as a single dose is started 12. ตอบ A. ERCP Gold standard for treatment of CBD stone - Furosemide 40-80 mg/d may be added เหตุผล Diagnosis : Alcoholic Cirrhosis with portal hypertension 3. Refractory Ascites (จะเรียกคํานี้ก็ตอเมื่อ Na restriction +Diuretic จน max dose แลวยัง Choice B. Ultrasound Liver ถูกแลว เนื่องจากเปน noninvasive modality มีประโยชนดังนี้ มี Ascites อยู) Large-volume paracentesis+albumin replacement 1.ชวยวินิจฉัย Cirrhosis : Surface nodularity and increased echogenicity with irregular 13. ตอบ B omeprazole appearing areas เหตุผล ผูปวยมีอาการ heartburn สัมพันธมื้ออาหารและการนอน คิดวาผูปวยรายนี้นาจะเปน 2.ใชเปน screening test for hepatocellular carcinoma and portal hypertension GERD การรักษาก็ควรใหเปนยาลดกรดพวก PPI เชน omeprazole 5
  • 7. 14. ตอบ ไมแนใจ แตขอ 4 มีสวนถูกมากที่สุด  - + - เคยไดวัคซีน เหตุผล ขอนี้คิดวาโจทยไมครบ แตพอจะมองออกวานาจะถามเรื่อง SBP นะ ก็เปนผูปวย Hepatitis - - - ไมเคยติดเชื้อ C เรื้อรังมานาจะเกิด cirrhosis แลวทําใหเกิด ascites และขาบวมตามมา - - + Core window ขอนี้ยืนยันไดวา ascites เกิดจาก cirrhosis จริง เนื่องจาก SAAG >1.1 โดยการที่ผูปวยมี + = positive, - = negative ascites ขนาดนี้นาจะคิดไดวา Child B ไมก็ C โดยผูปวยที่มี Child ไมดีก็จะเสี่ยงตอ SBP ตามมา 16 . ตอบ B. alcoholic fatty liver disease ( ไมแนใจ) และในผุปวยรายนี้ก็มีไข ทําใหคิดถึงได แตถาจะใหดีโจทยนาจะบอกขอมูลการ Tab ทองมาใหดวย เหตุผล alcoholic fatty liver disease เปนโรคในกลุมของ alcohol induced liver disease ซึ่งสามารถ ก็จะยืนยันการ diagnosis ได แบงตามระดับความรุนแรงได 3 ชนิด คือ ในขอนี้เลยคิดวานาจะถามวาเกิด SBP รักษาอยางไร ปกติก็ให ceftriaxone ประมาณ 7 วัน 1. alcoholic fatty liver ( simple steatosis ) ก็พอ แตใน choice ใหมาตั้ง 29 วันเลยไมแนใจจะวาใหปองกันก็ไมนาใชเพราะมีไขแลวและ การ  2. alcoholic hepatitis ปองกัน SBP จะให Norfloxacin ไมใช Ceftriaxone ขอนี้เลยไมแนใจจริงๆวาตอบอะไร 3. alcoholic cirrhosis ขอ B ก็ไมใชเพราะไมไดเกิด UGIB จึงไมนาจะตองให Somatostatin สําหรับ alcoholic fatty liver ผูปวยจะมีประวัติ ingestion of a moderate or large amount of 15. ตอบ A. HBs Ag , Anti HCV , Anti HBc alcohol มี non specific symptom อาจไมมีอาการผิดปกติใดๆ หรืออาจมี malaise, weakness, เหตุผล ขอนี้คิดวาถามเรื่อง viral hepatitis ซึ่งถาเกิดสงสัยวาคนไขมี cirrhosis จาก viral hepatitis ก็ anorexia, nausea, and abdominal discomfort ตรวจรางกายอาจพบมี mild liver enlargementได ผล แสดงวามันตองเปน chronic viral hepatitis แนเลย ที่พบบอยก็จะเปน HBV กับ HCV (สวน HAV liver function test จะมี AST, ALT สูงขึ้นไมควรเกิน 500 IU/L โดย AST มักจะมากกวา ALT ปจจัย จะเปน acute มากกวา) ดังนั้นจึงสง HBsAg, Anti-HBc และ Anti-HCV สวน HCV Ag นั้น...ยังตรวจ เสี่ยงของโรค ไดแก การดื่ม alcohol ปริมาณมาก, เพศหญิงมักเปนมากกวาชาย, genetic, under ไมไดนะจะ ตองตรวจ HCV-RNA แทน nutritionหรือobesity จากโจทยใหคา liver fuction test เปนคา ALT > AST ซึ่งขัดแยงกับผลLFT ที่ ทบทวนการแปลผล lab HBV กันนิดนึง ควรจะเปน แตเนื่องจากประวัติการดื่ม alcohol ที่มากพอสมควร จึงคิดวาผูปวยเปน alcoholic fatty markers liver มากที่สุด Anti-HBc การแปลผล D. Non alcoholic steatosis และ E. non-alcoholic steatohepatitisเปนโรคในกลุมของ HBsAg Anti-HBs Anti-Hbc IgM Nonalcoholic fatty liver disease ( NAFLD ) + - + + ติดเชื้อเฉียบพลัน NAFLD หมายถึง ภาวะที่มีไขมันอุดตันในตับที่ไมไดมีสาเหตุจาก alcohol สามารถแบงตาม + - + - กําลังเปนพาหะ ระดับความรุนแรงไดเปน - + + เคยติดเชื้อ มีภูมิแลว 1. Fatty liver ( steatosis) : fat accumulates in liver 6
  • 8. 2. Nonalcoholic steatohepatitis ( NASH) : fat + inflammation and scarring 3 chest x ray 3. Cirrhosis secondary to NASH : scar tissue replace liver cells 4 FBS, Cr, LFT, serum albumin การวินิจฉัย NAFLD 5 stool exam (for parasite, occult blood) 1. อาการทางคลินิก อาจมีประวัติวาเคยตรวจพบระดับ ALT ที่สงขึ้นโดยไมดื่มแอลกอฮอลหรือดื่ม ู 6 ANA และ Anti-ds DNA นอยกวา 10-20 กรัม/วัน รวมกับไมมีอาการผิดปกติอื่น หรือมีอาการของ metabolic syndrome เชน ในขอนี้คิดไดสองแบบ คือ แบบแรกคิดตรงๆวาเปน SLE จะสงการทดสอบที่เกี่ยวของนั้นก็คอ ื ความดันโลหิตสูง มีประวัติเปนเบาหวาน ANA แตหากคิดวาโจทยขอนี้บอกอาการมาครบ criteria แลว การตรวจเพิ่มเติมอื่นๆ ขึ้นอยูกับ 2. การตรวจทางหองปฏิบติการ พบวาระดับ ALT จะสูงประมาณ 2-4เทา ขณะที่ LFT อื่นมักปกติ ั อาการแสดงทางคลินความีความผิดปกติที่ระบบใดแลวจึงพิจารณาเปนรายๆไป เชน ิ ALT มักมากกวา AST Muscle : muscle enzyme, EMG, muscle biopsy 4. การตรวจทางพยาธิวิทยาอาจพบ diffuse macrovesicular steatosis, ballooning hepatocytes หรือ Joint : synovial fluid analysis, joint film, rheumatoid factor เปนตน mixed lobular inflammation เปนตน อยางไรก็ตาม การทํา liver biopsy อาจพบ sampling error ได 18. ตอบ B. rheumatoid arthritis ประมาณ 20% และอาจเกิดภาวะแทรกซอนรุนแรงไดจึงแนะนําใหทําเฉพาะในกลุมที่การวินิจฉัยไม เหตุผล RA is a clinical diagnosis ลองมาทวน criteria ดูกันนะ (มี 7 ขอ เอาอยางนอย 4 ขอนะ) ชัดเจน 1. Morning stiffness in or around joints lasting at least 1 hour before improvement 17. ตอบ A. ANA 2. Arthritis of three or more joint areas เหตุผล จากโจทยผูปวยรายนี้นาจะเขาไดกับ SLE โดยมีเกณฑการวินิจฉัย 4 ใน 11 คือ 3. Arthritis of hand joints with at least one swollen area in a wrist, MCP, or PIP joint 1 Malar rash 2. Discoid lesion 3. Photosensitivity 4. Oral ulcer 5. Arthritis 4. Symmetric arthritis 6. Serositis 7. Kidney 8. Nervous system 9. Blood 10. 5. Presence of rheumatoid nodules (subcutaneous nodules over bony prominences or extensor Immunologic surfaces or juxtaarticular regions) 11. Antinuclear antibody 6. Positive serum rheumatoid factor โดยในขอนี้มี 1 malar rash 2 arthritis 3 oral ulcer 4 kidney(จากu/พบ cellular cast, 7. Typical radiographic changes (erosions or bony decalcifications localized in or most marked proteinuria) adjacent to involved joints) การ investigation เพื่อการวินิจฉัยและการรักษา ไดแก 19. ตอบ B. Rheumatoid arthritis 1 CBC, blood smear examination และ ESR เหตุผล จากโจทยมาดวยอาการเดนคือปวดขอเปนสวนใหญ ก็นึกถึงมากที่สุดคือ RA มี criteria ดังนี้ 2 urinalysis Morning stiffness > 1 hr. 7
  • 9. Arthritis of 3 or more joint areas เหตุผล : -ขอนี้เปนเรื่องของกลุม nephritis เนื่องจากมี HT ,hematuria (อาการอื่นๆ อาจมี edema Arthritis of hand joints จนถึง renal failure ได) จากโจทยมีอาการของpharyngitisรวมดวย(ไข เจ็บคอ pharynx injection) จึง Symmetric arthritis นึกถึง PSGN มากที่สุด U/A ก็เขาไดดวย Rheumatoid nodules โดย complication of grA streptococcal pharyngitis : suppurative complication Serum rheumatoid factor - ENT : OM sinusitis Radiographic changes - Peritonsillar abscess: non suppurative complication ,rheumatic fever เอา 4 ใน 7 รายนี้มี 4 ขอแรกพอดี diag. เลย - PSGN 20. ตอบ B. allopurinol - PSGN : nephritis + ประวัติ pharyngitisนํามากอน1-2wk/impetigo นํามากอน3-4 wk เหตุผล รูสึกวาขอนี้โจทยจะตกไป เพราะมีบอกดวยวา uric acid = 8 choice ที่เหลือ A. IgA nephropathy :URI GI symtomps นํา , “episodic” gross ขอนี้ผูปวยเปน gouty arthritis มักพบในชายวัยกลางคนหรือหญิงหมดประจําเดือน hematuria,“persistent” microscopic hematuria [หากPSGNจะ full recovery ] predisposing factor = obesity , hypertriglyceridemia, DM ,regular alcohol C. Ureteric stone : frank colicky pain ,acute sudden onset, +/- N/V สาเหตุ 1.สรางมาก :excessive dietary purine or alcohol , chronic hemolytic anemia , psoriasis , D. Acute pyelonephritis ไข CVA tenderness cytotoxic drugs, E. Acute interstitial nephritis : drug allergic ,infection 2.ขับออกนอย(ทางไต) : Dehydration , decrease renal function ขอ 22 ตอบ A. U/S KUB ,Drugs=diuresis,TB,cyclosporin เนื่องจาก จะเห็นไดวาผูปวยมีอาการของภาวะโรค acute pyelonephritis โดยนาจะเปนที่ การรักษา –acute Rx = colchicine + NSIAD เอวซาย ดังนั้นในกรจะตรวจทางภาพเพื่อยืนยันผลการตรวจนั้น เราจะใช U/S และ KUB เปนลําดับ - chronic Rx = 1.ลด urate production งดอาหาร เนิ้อถั่วเบียร 2.hypouricemia therapy แรก ทั้งนี้เนื่องจากปลอดภัย เพราะไมมีการฉีดสารสีเขาไต แตทั้งนี้การสง imaging นั้นไมนิยมทํา (goal uric acid = 5-6 ) :Allopurinal (Xanthin oxidase inhibitor)100 mg 1*1 ในการวินิจฉัยภาวะ acute pyelonephritis ของผูใหญ เนื่องจากการใชเพียงประวัติและการตรวจ ผูปวยมี uric acid = 8 ดังนั้นจึงตองใหalloprinal เพื่อลดuric acid รางกายรวมกับผล U/A , Microscopic examination, Urine&Hemoculture ก็เพียงพอตอการวินิจฉัย ชอย ขอ C,D เปนยาลดไขมันนะแตผูปวย LDL 100 กอโอเคนะ แลว โดยทั้งนี้เราจะใช imaging study ก็ตอเมื่อผูปวยมีภาวะดังตอไปนี้ 21. ตอบ B Post streptococcal glomerulonephritis (PSGN) - ผูปวยยังคงมีไข หรือผล hemoculture positive อยูหลังใหยาไปแลว 48 ชม. - ผูปวยมี clinical condition แยมากขึ้นอยางรวดเร็ว - มีภาวะเปนพิษของรางกายนานกวา 72 ชม. 8
  • 10. - ผูปวยมีภาวะ complicated UTI A= ataxia โดยทําไปเพื่อจุดประสงคคือ หาภาวะแทกซอนอื่นๆที่อาจเกิดรวมดวย เชน nephrolithiasis, N=Nystagmus ,CN 6 palsy obstructive uropathy, perinephric abscess เปนตน ปองกันโดย Thaimine 100 mg IV or IM OD * 3d then 100 mg 1*3 PO pc ใหตอเนื่อง  23.ตอบ A. AIN Folic acid 1 mg PO OD เหตุผล The drugs most commonly associated with AIN are the beta-lactam antibiotics 25.ตอบ C.hypoglycemia (penicillins and cephalosporins), sulfonamide derivatives, rifampin, diuretics, and NSAIDs เหตุผล ethanol ทําใหเกิดhypoglycemiaโดยinhibit gluconeogenesis (especially those derived from propionic acid such as fenoprofen, ibuprofen, and naproxen) 26.A HCTZ 25 mg OD สวน ATN นะ เกิดจาก NSAIDs ก็ได แตพบมักตองมีพวก ที่มี Dehydrationอยูกอน เหตุผล ในผูปวยรายนี้เปน stage 2 HT และไมมี risk factor ควรให Lifestyle modification if Acute TN- is mostly caused by Hypoperfusion or Nephrotoxic drugs like Gentamycin uncontrolled ใหยา combination(Thiazide + ACEI/ARB) แตไมมีchoice combination เราจึงควรให however we need to know that ยาตัวแรกเปน Thiazide กอน In the presence of mild prerenal insufficiency, ingestion of seemingly innocuous medications that ถาเปน stage 1 : Thiazide-type diuretic กอน impair renal autoregulation can precipitate oliguric ATN; for example, nonsteroidal anti- 27. ตอบ D. high risk , LDL<100 ตาม NCEP ATP III เปดดู web นี้ inflammatory drugs (NSAIDs) inhibit the renal synthesis of vasodilator prostaglandins and can เหตุผล นาจะเปน DM type 2 ซึงเทียบเทากับ high risk CHD or CHD risk equivalent, Goal ่ precipitate ATN when administered to febrile children with intercurrent dehydration. LDL<100 ไมมี very high risk อะ ขอนี้มีอยูใน ขอสอบ usmle เคาตอบ Chronic interstitial nephritis ของเคาไมมี choice http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atglance.pdf AIN นะ 28. ตอบ A. thyroid scan ที่จริงไมคอยแนใจ เพราะวาเกิดไดทั้งสองอยาง แตคิดวา AIN มากกวานะ เหตุผล ในผูปวยรายนี้ลักษณะเขาไดกับ primary hyperthyroidism รวมกับ thyroid nodule ซึ่งใน 24.ตอบ B.Vit B1 100 mg/d สวนของ hyperthyroid ก็ไมนาเปนหาวงมาก เนื่องจากการรักษาสวนใหญก็เปน medical Rx เหตุผลจากขอนี้ผูปวยนาจะมีภาวะของAlcohol withdrawal อะ แตคนนี้ไมไดมาในรูปของDelirium แตในขอนี้คือตองดูวา thyroid nodule นั้นเปน thyroid nodule ธรรมดา หรือวาเปน thyroid trimens นะแตดวยระยะเวลาที่นานเกิน(6 mo)ทําใหเกิดอาการของ dementia (อาการหลงลืม) จาก CA Wernicke's encephalopathy จากการที่ขาดVitamin B1นั้นเอง ก็เลยตอบB1นะ ซึ่งการที่จะบอกไดวา nodule นั้นเปน benign หรือ malignant ก็โดยการทํา radioactive iodine Wernicke-Korsakoff syndromes : CAN uptake scan C = Confusion,stupor,coma 9
  • 11. เนื่องจากหาก nodule มีการ uptake iodine (hot nodule)ก็แสดงวา บงบอกไดวาผูปวยรายนี้เปน IVF โดยใหเปน 0.9%NSS กอนเปนอันดับแรก แตสําหรับการรักษาหลัก ๆ ของ DKA ประกอบดวย benign 1. IVF 2. Treat hyperglycemia 3.Electrolyte 4.หา precipitating cause แตหาก nodule ไม uptake iodine แลว (cold nodule) ก็จะตองสืบคนเรื่อง nodule นั้นตอไป 33.ตอบ D ให thyroid supplement ไปกอน เนื่องจาก cold nodule อาจสัมพันธกับ CA thyroid ได เหตุผล generalized enlargement of thyroid gland not tender , TFT euthyroid จะ diagnosis: simple ซึ่งการสืบคนตอไปหากทํา scan แลวเปน cold nodule คือ การทํา FNA goiter เนื่องจากใน thyroid cancer cell จะมีการแบงตัวเร็วและ cellไมอยูใน resting stage (ซึ่งการ Hyperthyroidism Euthyroidism จะสราง thyroid hormone ได cell จะตองอยูใน resting stage กอน ) ดังนั้น thyroid CA สวนมากก็ Diffuse Graves’ disease Simple goiter จะพบลักษณะเปน euthyroid, พบ cold nodule Multiple Toxic multinodular goiter Multinodular goiter (อานเพิ่มเติมไดใน pocket med ตารางหนา 7-3, 7-6) Single Toxic adenoma Thyroid cyst 29.ตอบ B. FNA Nodular goiter เหตุผล เนื่องจากเปน Thyroid nodule ที่ไดรับการตรวจ TSH มาแลว ผลพบวาสูงกวาปกติ จึง Thyroid adenoma อาจจะเปน Nodular goiter, Thyroid adenoma, Thyroid cancer หรือ Thyroid cyst ก็ได ดังนั้นจึงควร CA thyroid แยกโดยใช FNA ซึ่งตาม thyroid nodule management algorithm ก็ไดrecommendไววา ใหFNAใน Levothyroxine 1.5-1.7 mcg/kg/d ผูปวย TSHสูงหรือปกติ แตถา TSHต่ํา ใหทํา radioisotope thyroid scan (I-123 หรือ Tc-99 scan) 34. ตอบ D. 50% glucose 50 ml IV push (Ref: Uptodate Diagnostic approach to and treatment of thyroid nodules) เหตุผล เนื่องจากประวัติ DM ฉีด mixtard แตไมไดกินขาว ซึม CBG <50 mg/dl แสดงวามีภาวะ 30. ตอบ B. Grave’s disease hypoglycemia with unconscious เหตุผล จาก clinical ของผูปวยที่มีลักษณะของ Hyperthyroidism TFT พบ T4 สูง T3 สูง TSH ลด, แนวทางการรักษาผูปวยทีมีภาวะ hypoglycemia มีดังนี้ thyroid gland: diffuse enlargement 31.ตอบ A. NSS เหตุผล ผูปวยรายนี้วินิจฉัยวาเปน DKA เนื่องจากมีอาการหิวน้ํา ปสสาวะบอย ตรวจรางกายมี deep breathing pattern คิดถึง DKA โดยเขา criteria ไดแก 1. BS > 250, 2.Ketone, 3.คาดวานาจะมี acidosis จากการที่ผูปวยตองหายใจหอบลึกเพื่อ wash out CO2 ซึงการรักษาเริ่มแรกสุดคือตองให ่ 10
  • 12. Hypoglycemia 37. ตอบ D. Ketoconazole เหตุผล เนื่องจาก lesion เหมือนกับ Candidiasis (Satellite lesion) จึงให Antifungal Good consciousness unconsciousness 38. ตอบ C. Wright stain เหตุผล Group of vesicle on erythematous base around mouth or genitalia บงบอกถึง Herpes Oral glucose 20-30 g 50% glucose 50 ml IV push simplex ซึ่ง investigation คือ Tzanck smear (stained with Wright's or Giemsa's stain) เห็นเปน multinucleated giant cell การรักษา ใชยา acyclovir or famciclovir or valaciclovir dose ขึ้นกับวา Check blood glucose after 15-20 minutes เปน primary, recurrent หรือ severe Tzanck cells (multinucleated giant cells) are found in: Herpes simplex,Varicella and Recover not recover herpes zoster, Pemphigus vulgaris, Cytomegalovirus 39. ตอบ C. Lepromatous leprosy with type II reaction ถากินไดให diet immediately 50% glucose 50 ml IV เหตุผล เชื้อ Mycobacterium leprae เปน weak-acid fast bacilli แบงเปน 2 แบบ ไดแก ถากินไมไดให 10%DW 2 mg/kg/min Tuberculoid leprosy จะพบผิวหนังมีการจางลง (hypopigmentation) , macule เสนประสาทบริเวณ F/u blood sugar q 2-4 h นั้นมีการหนา และผิวหนังมีการชาชัดเจน ผื่นจํานวนไมมาก ขางเดียวของรางกาย ขอบเขตชัดเจน Keep BS > 80 mg/d แหง เหงื่อไมออก ตรวจไมพบเชื้อ เสนประสาทโต ซึ่งแตกตางจากคนนี้ 35. ตอบ B ใชยาเบาหวาน (ไมแนใจเหมือนกัน) Lepromatous leprosy จะพบผิวหนังบริเวณที่มีการติดเชื้อมี nodule มากมายเกิดขึ้น ถาเกิดที่หนาจะดู เหตุผล หลักการรักษาผูที่เปน DM คือ การรักษาโดยไมใชยา เชน การควบคุมอาหาร ลด simple คลายสิงโต (lion or leonine face) โดยที่ sensation ยังดีอยู carbohydrate ที่มีแปงหรือน้ําตาลสูง, ลดอาหารที่มีไขมันและเกลือสูง และการออกกําลังกาย สวนถา ระดับน้ําตาลในเลือดสูง ควรใชยาเบาหวาน เพื่อปองกัน DKA หรือ HHS กอน แตเนื่องจาก ระดับ น้ําตาลสูงมาก จึงควรเริ่มยาเบาหวานมากที่สุด 36. ตอบ C. Methimazole เหตุผล Hyperthyroid นั้นรักษาไดทั้งการให Methimazole และ PTU แต Methimazole จะให ผลการรักษาที่ดีกวา แตไมสามารถใหไดในหญิงตั้งครรภหรือกําลังใหนมบุตร ซึ่งตองใช PTU Lugol ใชในการรักษา thyroid crisis ซึ่งอาการของผูปวยรายนี้ไมไดรุนแรงขนาดนั้น 11
  • 13. lymphadenopathy may be present. Vesicles initially are clear but eventually cloud, rupture, crust, and involute. Erysipelas : Erysipelas begins as a small erythematous patch that progresses to a fiery- red, indurated, tense, and shiny plaque sharply demarcated advancing margins disseminated herpes is defined as more than twenty skin lesions outside the affected dermatome; but other organs, such as the liver or brain may also be affected(ไมรูวา poison ปาวนะ เอามาจาก wiki) 41. ตอบ A. Rubella เหตุผล จากลักษณะของผื่นที่โจทยใหมา คือ multiple erythematous papule และ distribution ของ ผื่นที่เริ่มมีผื่นที่หนา จากนั้นกระจายไปมีแขนขา จึงทําใหนึกถึง Rubella มากที่สุด จากขอสอบเกาๆ สวนใหญจะออกผื่นที่มีลกษณะประมาณนี้ โดยจะแยกจาก Distribution ั และรายละเอียดปลีกยอยนิดหนอย เราจะยกตัวอยางเอามาใหเพื่อนๆ ดูเปนแนวทางแลวกันนะ ประกอบไปดวย ซึ่งดังกลาวนี้จะพบวาผูปวย นาจะเขาไดกับ type II reaction มากกวา เนื่องจากมี nodular skin 1) Rubella มีไขต่ําๆ ออนเพลีย ไอ เจ็บประบอกตา มีผื่นลักษณะเปน Pink macule + lesions erythematous papule ขึ้นโดยเริ่มจากใบหนา ไปตามลําตัว แขนขา จนทั่วตัวใน 24 ชม. กระจาย สวน vasculitis นั้น ไมอธิบายการตรวจพบเชื้อ AFB หางๆ ไมรวมตัวกัน มีตอมน้ําเหลืองหลังหูและทายทอยโต สําหรับ cutaneous tuberculosis มักจะเปน caseating granuloma มากกวา 2) Measles มีไขสูง ไอแหงๆ ไอมาก ตาแดง กินอาหารไดนอยลง (3C = Cough + Coryza 40. ตอบ D. herpes zoster c erysipelas +Conjunctivitis) มีประวัติใกลชิดผูเปนโรค ไมไดฉีดวัคซีน ตรวจพบ Koplik spots หลังไข 2-3 วัน เหตุผล herpes zoster : varicella-zoster virus (VZV). Difference in clinical manifestations มีผื่นขึ้นเปน Maculopapular rash 4-5 วันหลังจากมีไข เริ่มจากหลังหูไปไรผม ลําตัว และแขนขา มี between varicella and zoster apparently depends on the immune status of individual patients. ผื่นนาน 4-7 วัน Zoster probably results most often from a failure of the immune system to contain latent varicella- 3) Roseola infantum มีไขสูง 3-4 วัน ไขลงแลวจะมีผื่นขึ้น ลักษณะ Small rose pink zoster virus replication : grouped herpetiform vesicles develops upon the erythematous base, macule + Maculopapular rash เริ่มที่ลําตัว ผื่นอยูไมนานก็หายไป (เปนชม. หรือ 1-2 วัน) confined to the cutaneous surface innervated by a single unilateral sensory nerve. Regional 12
  • 14. 42. ตอบ CBC - Sensitivity to certain medications, including: Amoxicillin and other penicillins, Sulfonamides, เหตุผล อันนี้เราไมแนใจเทาไรอะนะ แตที่เราตอบขอนี้เพราะวาเนื่องจาก ผื่นที่เราคิดวาเคาเปนเนี้ย Sulfones, Oral contraceptives นะนาจะเปน erythema nodosum และ erythema nododumm ก็เปน skin lesion ที่ relate กับโรค - Other associated disorders include leukemia, lymphoma, sarcoidosis, rheumatic fever, Bechet's ตางๆ ที่เรายกมาขางลางนะ (ถาจะเปน erythema multifome นาจะมีคาวา target lesion ใหมาดวย ํ disease, and ulcerative colitis. ) ดังนั้นถาเปนเราคงสง CBC กอนเพื่อจะดูวาเปน infection หรือไม หรือวาจะมีอะไรแปลก ออกมา พรอม CBC อันนี้ไมแนใจเรยอา.....นะ อีกอยางหนึ่ง setting ของคนไขเปนเรื่องของ prolonged fever ดวยจินะ...นาจะสง CBC ละกาน 43 ตอบ A. Chicken pox เหตุผล ลักษณะสําคัญของ skin lesion ที่เกิดจาก chicken pox คือพบตุมน้ําใสที่เปนหลายระยะ พรอมๆกัน ซึ่งเปนลักษณะเดนของ skin lesion ที่พบในผูปวยรายนี้ นอกจากนั้นตุมน้ําใสที่พบใน ชองปากก็ยังอาจมีการแตกออกและเห็นเปนลักษณะแผลตื้นๆ (shallow aphthus ulcer) หรือในรายที่ มีความผิดปกติของภูมิคุมกันก็อาจมีอาการที่รุนแรงและมีเลือดออกในตุมน้ําเกิดเปน hemorrhagic bullae หรือ vesicle ไดเชนกัน สําหรับในแงของการกระจายของผื่น ผื่นจาก chicken pox มักจะเริ่มที่ Definition of Erythema nodosum:Erythema nodosum is an inflammatory disorder that is กลางลําตัวแลวลามไปที่หนาและศีรษะภายหลัง โดยผื่นจะพบมากบริเวณกลางลําตัวและหรือ characterized by tender, red nodules under the skin. ใบหนามากกวาแขนและขา โดยอาจพบไดทั้งในเยื่อบุชองปาก คอหอย และทอนซิลดวย Causes, incidence, and risk factors: 44.ตอบ A. treat Migraine In about half of cases, the exact cause of erythema nodosum is unknown. Some cases may be เหตุผล Classical symptom of Migraine : visual aura lasting 15-30 mins ตามดวย unilateral associated with the following: throbbing headache , มักปวดตอนเชาหลังตื่นนอน ,ปวดมากจนไมสามารถทําอะไรไดปกติ แต - Infections. Some of the more common ones are: Streptococcus (most common), Cat scratch วันไหนไมปวดก็ไมปวดเลย วันที่ปวดก็แยมาก (Episodic severe headache) อาการปวดอาจมี disease, Chlamydia, Coccidioidomycosis, Hepatitis B, Histoplasmosis, Leptospirosis, ตัวกระตุน เชน หวีผมแลวปวดหัว โกนหนวดแลวปวดหัว (common migraine) Mononucleosis (EBV), Mycobacteria, Mycoplasma, Psittacosis, Syphilis, Tuberculosis, Tularemia, Yersinia - Pregnancy 13
  • 15. 46.ตอบ C. phenytoin 300 mg/d with iv phenytoin loading dose HEADACHE เหตุผล ขอนี้ผูปวยหยุดยาแลวมีอาการ จําเปนจะตองให loading dose ใหม การ load ทําไดทั้ง Oral และ IV แตผูปวยนาจะกําลังชักอยูเลยไมใหทาง oral Secondary นึกถึงเมื่อ สวน diazepam ไมใหเนื่องจากยังไมใช status epilepticus Primary 47. ตอบ A. hypokalemic periodic paralysis -Increased ICP -TTH เหตุผล ใหตัวเลือกมาขอเดียวก็ตอบขอนี้แหละ...มายชาย...จริงๆคือมันใชไง -Progressive -Migraine hypokalemic periodic paralysis -Neurological deficit -Cluster headache Channelopathy : Mutations ของ CACNA1S, SCN4A and KCNE3 genes ซึ่ง code -Fix,unilateral (ปวดที่เดิมตลอด) Treatment of Migraine voltage-gated calcium channel Cav1.1 ที่พบใน transverse tubules ของ skeletal muscle cells, 1. Acute attack voltage-gated sodium channel Nav1.4 ที่พบใน neuromuscular junction, และ voltage-gated - **NSAIDS (Ketoprofen 100 mg oral stat) => First line drug** potassium channel (เราวาไมตองไปจํามันใหสิ้นเปลือง neurons หรอก) - Triptans ลักษณะก็คือ จะมี muscle weakness or paralysis เปนๆหายๆ โดยจะมีอาการเมื่อมี serum - Ergotamine (cafergot) potassium ต่ําลง ความรุนแรงและ muscle involvement ก็จะแตกตางกันไดหลากหลาย ระยะเวลาที่ 2. Prophylaxis (indication : frequency > 2 ครั้ง/month) เปนก็อาจตั้งแตเปนชั่วโมงถึงเปนวัน - First line=> B-Blocker (Propanolol 40-120 mg oral bid) and TCA (Amitriptyline) triggers : strenuous exercise followed by rest, high carbohydrate meals, meals with - Second line => CCB (Verapamil), Aniticonvulsant ( Valproic acid) and methysergide high sodium content, sudden changes in temperature, หรือแมแต excitement, noise or flashing 45. ตอบ B CT lights ก็ทําใหเกิดอาการได เหตุผล ผูปวยมีอาการของ increased intracranial pressure คือ severe headache มักเปนชวงเชา Dx : CMAP (Compound Muscle Amplitude Potential) test หรือเรียกวา exercise EMG or เพราะตอนที่นอน venous drainage จากหัวลงมาไดนอย และสัมพันธกับการวิ่ง เพราะการทํา X-EMG (EMG บานๆใชวินิจฉัยไดถาอยูในชวงที่กําลังออนแรง แตถาไมมีอาการก็ใชไมได สวน  กิจกรรมที่ออกแรงรวมทั้งเบงไอจามก็เปนการเพิ่ม ICP ไดดวย ดังนั้น investigation ที่ควรสงในราย การตรวจทาง Genetics ไมไดชวยอะไรเทาไรเพราะวามันมีแคไมกี่ location ที่ตรวจได ถึงจะเปนอัน นี้คือ CT brain ที่เจอบอยก็ตาม อีกอยางหนึ่ง...มันยุงยาก เสียเวลา และแพง การตรวจอื่นไมทํากันเพราะวาจะมี ในรายที่สงสัย increased intracranial pressure ไมควรทํา LP เพราะอาจทําใหเกิด brain ผลเสียตอคนไขได ดังนั้นไมกลาวถึงละกัน) herniation ได Rx : เนนปองกันการเกิด attacks และลด acute symptoms 14
  • 16. หลีกเลี่ยง carbohydrate-rich meals และ strenuous exercise (triggers ตางๆ) C. Acute subarachnoid hemorrhage จะมีอาการ acute onset, intensely painful “ thunderclap” Acetazolamide หรือ carbonic anhydrase inhibitor ตัวอื่นๆอาจชวยปองกันการเกิด headache, ตรวจรางกายพบ meningeal irritation sign เชน neck stiffness, fever photophobia, N/V, attacks ได fluctuating level of consciousness แตไมควรพบมี focal motor and sensory deficit เมื่อเกิด Paralysis attacks ใหรบประทาน potassium bicarbonate ละลายในน้ํา หรือ ั Ischemic stroke vs Hemorrhagic stroke potassium chloride oral solution ถากลืนไมได ใหทาง iv แทนก็ได Hemorrhagic stroke มักมี sign of IICP (ปวดหัว อาเจียน ซึมลง) Daily potassium dosage อาจตองมากกวาการแก hypokalemia ธรรมดา Ischemic stroke มักมาดวย sudden neurodeficit ในโจทยที่ใหมาประวัติก็ คอนขาง typical นะ ดังนั้นก็เลยตอบอันนี้ Hemiparesis 48 . ตอบ B. basal gg. hemorrage Apasia / apraxia เหตุผล ผูปวยรายนี้มีอาการที่เขาไดกับ hemorrhagic stroke คือ มี sign of increase intracranial Amaurosis fugax pressure ( ปวดศรีษะรุนแรง, N/V มาก, ซึมมาก), มี focal motor and sensory deficit, อาการมัก o Onset แยกไมได รุนแรงกวา ischemic stroke o Clinical แยกไมได 100% need investigation = CT Risk factor ไดแก hypertension, tumor, amyliod angiopathy ( in the elderly ), anticoagulation, 49 ตอบ B. Draw blood sample สง confirm blood sugar and vascular malformations ( AVM, cavernousnous hemangiomas) ซึ่งในผูปวยรายนี้มี เหตุผล ตองdraw blood sample กอนtreat ทุกครั้งเพื่อยืนยันวาต่ําจริง (อยาโดนหลอกละ) hypertension การรักษาผูปวยที่มีระดับน้ําตาลในเลือดต่ํารวมกับมีอาการรุนแรง คือ ไมรูสติ หรือไม โรคของ hemorrhagic stroke เชน สามารถรับประทานอาหารทางปากได จําเปนตองเปด iv ใหสารละลาย 50%glucose 50cc ทันที o Hypertensive hemorrhage : most common site ไดแก basal gg., thalamus, สังเกตอาการที่พบวาจะมีอาการดีขึ้นอยางชัดเจนทันที ถาดีขึ้นบางสวนหรือไมดีขึ้นเลย สามารถให pons, cerebellum, lobar white matter ซ้ําได และรอดูอาการตอเมื่อผูปวยอาการดีขึ้นแลวจึงจะตรวจวัดระดับน้ําตาลในเลือดซ้ํา o Amyloid angiopathy ในกรณีที่มีระดับน้ําตาลในเลือดต่ําแตยังไมมอาการ หรือ อาการไมรนแรง ใหผูปวย ุ o SAH from ruptured aneurysm รับประทาน glucose ทันทีโดยเริ่มที่ 20-30 g หรือ คารโบไฮเดรท ในปริมาณใกลเคียงกัน โดยไม o Ruptured AVM ตองรอผลตรวจเลือด (แตควรเจาะเลือดสงตรวจระดับน้ําตาลโดยวิธีมาตรฐานดวย) o (อื่น ๆ – bleeding tumor, coagulopathy, parasite, vasculitis) 50. ตอบ B. IV 1000 cc rate 80cc/hr เหตุผล ขอนี้ เราก็ไมแนใจเหมือนกัน แตคิดวานาจะตอบวา ให IV rate 80 cc/hr นะ ไมนาจะให admit แลวนอนเฉยๆ 15
  • 17. 51. ตอบ C admit + ใหญาติเฝาตลอด • Initial symptoms include lip and tongue paresthesias, followed by facial and extremity เหตุผล รายนี้ ให palliative care หลักการก็คือ ไมควรทําอะไร invasive มาก จากประสบการณ paresthesias and numbness. สวนตัว เห็นวาการ manage ของแตละรายก็อาจไมเหมือนกัน ขึ้นกับความตองการของญาติเปนสวน • Salivation, nausea, vomiting, and diarrhea with abdominal pain develop early. ใหญ แลวแตแพทยดวย แตอ.บางทานสอนวาใหคิดถึงตัวผูปวยดวย ดังนั้นจึง คิดวานาจะ sedate • Motor dysfunction with weakness, hypoventilation (may be from dysfunction of central เพื่อใหผูปวยสบายที่สุด กอนจะจากไปอยางเปนสุข แตเนื่องจากไมมี choice เลยคิดวาจะตอบ and peripheral nervous systems), and speech difficulties then develop. A rapid ascending admit+ใหญาติเฝาตลอด paralysis occurs over 4-24 hours. Extremity paralysis precedes bulbar paralysis, which is 52.ตอบ C. ให 0.9% NSS 200 ml/hr แลวประเมินซ้ํา followed by respiratory muscle paralysis เหตุผล ผูปวย BP drop pulse เร็ว มีหนามืดซึ่งเดิมมีความดันสูงมากอน BP 140/90 แลวเหลือ 90/70 • Finally, cardiac dysfunction with hypotension and dysrhythmias (bradycardia), central ดูเหมือนยังไม shock แตพี่ยอดบอกวากรณีคนที่hypertension จะยึดเลข 90/60ไมได ตองดู BP + nervous system (CNS) dysfunction (eg, coma), and seizures develop- นาจะตอบใส ETT Tissue perfusion เสมอแตเนื่องจากขอนี้ไมใหภาวะ tissue perfusion มา คิดถึงวานาจะมีshock เพราะวา respiratory dysfunction แลว มากกวาละกัน ขอ 54 ตอบ A. defibrillation แลวpumpตอ ทีน้ก็มาดูวา shock แบบไหนเพราะมีทั้งไขสูงอาจเปน septic shock หรือเพิ่งผาตัดมาเปน ี เหตุผล เนื่องจาก ผูปวยคนนี้จัดเปน pulslessarrest ชนิด ventricular fibrillation อะนะ เพื่อนๆก็พึ่ง hypovolemic shock ก็มาดูที่ pulse pressure คิดวาเปนแบบ narrow pulse pressure เพราะ SBP-DBP จะเรียนมาเนอะ ก็ตาม algorithms นะ คือใหทําการ defril ดวยกําลังไฟสูงสุด (200 J in biphasic or < 1/2SBP บงบอกวามี cardiac output ต่ํา=hypodynamic shock ฉะนั้น hypovolemic shock เขาได 360 J in monophasic ) หลังจากนั้นก็ให pump heart ตออีก 5 cycle นะ(รอบละ 30 ที เปาลม 2ที) การรักษา ใช Crytalloids = 0.9%NSS , RLS , aceta แลว check pulse อีกทีวาเปนไง ถาให 5% D in 0.45 %NSS เหมือนใหN/2 เพราะรางกายใช Dextose จนหมด = Nss 500+water500 55. ตอบ B. cardiac tamponade ดังนั้นจะมี น้ําใน Intravascular space = 166.67 จากสารน้ํา 1000 ml ซึ่งนอยมาก เหตุผล ที่เคาบอกเรื่องวัดความดันก็คือ pulsus paradoxus คือ systolic BP ลดลงมากกวา 10 mmHg (อานเพื่มชีทพี่ยอดละกัน) ขณะหายใจเขา พบใน cardiac tamponade 53. ตอบ A. endotracheal intubation มี triad ที่จะพบไดดวย เรียก Beck’ s Triad มี Hypotension , jugular venous distention และ เหตุผล นาจะเปน Tetrodotoxin จากตัวแมงดาจาน(เหรา)ซึ่งพบในปลาปกเปาเหมือนกัน ไมนาจะ Distant hearth sound ใช anaphylaxis จากอาหารทะเล เนื่องจากมี muscle weakness มาดวย คนนี้ก็มี hypotesion ,high JVP , pulsus paradoxus ,บวกมีประวัติ CA ดวยเนอะ นาจะทําใหมี อาการ Tetrodotoxin poisoning pericardial effusion ทําใหเกิด cardiac tamponade ไดเนอะ วามั้ย 56.ตอบ A. มีโอกาสเกิด embolic stroke มากกวา normal 15-20 เทา 16
  • 18. เหตุผล เสียงHeart sound ของคนนี้ เปน MS อะ จากการที่มี opening snap +, diastolic rumbing 61. ตอบ B.Ipratropium NB murmur gr II at apex lung clear สวนloudS1เราคิดวา นาจะเปน loud,palpable P2 อะ แตที่เรา เหตุผล โจทยไมไดใหคา FEV1 หรือ PEF ที่จะใชในการประเมิน severity ( PEF 40- แปลกใจคือloudP2แลวเนี่ย lung นาจะไดเสียงfine crep จาก pulmonary edema นะ(กูรูcardio ชวยที 90%predicted =Moderate, PEF<40%predicted=Severe) แตใหอาการมาวา moderate distress จึงคิด สิ) สวน HR irregular นาจะบอกถึง การที่มีAF รวมดวย เพราะฉะนั้น โอกาสที่จะเกิดthrombus วานาจะเปน moderate exacerbation ซึ่งตามหลักการแลวควรไดเปน inhaled SABA q 1 hr ก็พอ แต แลวthrow emboli ไปตามที่ตางๆในรางกายจึงสูงกวาคนทั่วไปแนนอน ซึ่งจะใหanticoagulant เปน ถาประเมินแลวคนไขมี severe airway obstructionไมresponseหลังให inhaled SABA ยาที่ผูปวยควร wafarin 5 mg initial ปรับdoseจนINR=2-3อะ จะไดเพิ่มคือ Ipratropium NB ซึ่งเปน anticholinergics จะทําใหเกิด bronchodilation ไดดีกวา สวนเรื่อง IE ก็แนนอน ในเมื่อมีheart valve ที่ไมดีอยูแลว ถามีtransient bacteremia เชน inhaled SABA เพียงอยางเดียว สวนทั้ง moderate และ severe exacerbation นั้นควรไดรับ early จากการถอนฟน หรือ invasive procedure เมื่อไหร bacteria ก็พรอมเขามาเกาะกิน valve ไดทันที systemic corticosteroid ในทั้ง 2 กรณี(นอกเหนือไปจาก glucocorticoids ที่ไดรับอยูเปนประจํา) เพราะฉะนั้น จึงตองมีการใหATB prophy laxisไง Amoxicillin 2.0 g PO 1 h before procedure เนื่องจากวาสามารถชวยทําให rate of improvement ในการรักษาหลังภาวะฉุกเฉินเร็วขึ้นได แตจะ สําหรับ Penicillin allergy 1. Clarithromycin or azithromycin 500 mg PO 1 h before procedure, ไมเห็นผลของsteroidทันที ตองนานอยางนอย 6 ชม. จึงจะเริ่มเห็นผล สวนวิธีการใหคือ 40-60 mg Cephalexin 2.0 g PO 1 h before procedure, Clindamycin 600 mg PO 1 h before procedure oral prednisolone ในผูปวยที่อาการ stableดี ไมมีอาเจียน ทนoral glucocorticoids ได สวน IV 57.ตอบ A. vasovagal syncope glucocorticoids นั้นควรใหในผูปวยที่มี RS arrest,ทน oral glucocorticoids ไมได ซึ่งไมพบอาการ เหตุผล vasovagal syncopeพบไดมากที่สุดในteenageและเกิดจากตัวกระตุนที่จาเพาะเชนexposure ํ เหลานี้ในผูปวยรายนี้ จึงไมตอบ dexamethasone IV สวนการให glucocorticoids ในรูปแบบ NB to heat,stress,prolong stanging นั้น มีstudyพบวาใหมีประสิทธิภาพนอยในการ stabilizeผูปวยในชวง emergency condition จึงควร 58. A ลด preload ใหใชในชวงกอนdischarge เพื่อ prevent recurrent asthmatic attack หลังจากหยุดยา oral เหตุผล septic shock หลั่ง mediator glucocorticoids และปองกัน lung function declined จาก severe asthma exacerbation ในอนาคต ทําใหเกิด 1. capillary leak , vasodilatation ลด preload 62. ตอบ A. lt lateral decubitus 2. myocardial depression ลด contractility เหตุผล เนื่องจากเปนการตรวจ Pleural Effusion ดานซาย ซึ่งในกรณีที่มีปริมาณนอยมาก มีความ แตนาจะเกิดจากลด preload มากที่สุด จําเปนจะตองไดรับการ CXR ในทาพิเศษ ไดแก การถายภาพรังสีทรวงอกทานอนตะแคง (Lateral 59. ตอบ B.MR c relative MS Decubitus) ซึ่งจะนอนตะแคงขางเดียวกับขางที่มี pleural effusion สวน การถายภาพรังสีทรวงอกทา 60. ตอบ C. CTA for pulmonary artery แอนอก (Lordotic View) จะใชดูความผิดปกติบริเวณ apex of lung เชน Pancoast Tumor เปนตน เหตุผล ในผูปวยรายนี้ sudden dyspnea มี low O2 sat. อาจนึกถึง pulmonary embolism ดังนั้นเพื่อ 63 ตอบ A.reperfusion pulmonary edema ในการ diagnosis จึงควรทํา CTA for pulmonary a. 17
  • 19. เหตุผล เปน complication ที่เกิดจากการปลอย clamp ICD ให fluid ไหลออกจากชองปอดปริมาณ เหตุผล เนื่องจากมีWBC สูง และมี neutrophil เดน จึงนึกถึง bacterial infection และ ถายอุจจาระ มาก เกิด neg pressure ทําใหมี extravasation of fluid เขามาใน alveoli -> pulmonary edema เหลว 2 วัน วันละ 10 ครั้ง มี incubation period เร็ว 1-3 วัน นึกถึง cholera มากที่สุด สวน salmonella 64. ตอบ A. ???? ไมแนใจ นาจะมี ปวดทอง ไดบอย ผูปวยรายนี้มีภาวะ severe dehydration จากการถายอุจจาระเหลว ทําให BP เหตุผล เพราะวาผูปวยเปนโรคแลว การปรับเปลี่ยนขออื่นไมนาชวยแกไขปญหาได drop, pulse เร็ว, acute kidney injury ทําให BUN, Cr rising, K+ และ H+ คั่ง (HCO3- ต่ํา) ได 65.ตอบ A. COPD exacerbation, B RLL pneumonia ก็ถูก 68. ตอบ B. Scrub typhus เหตุผล ผูปวยมี underlying disease: severe COPD ครั้งนี้มาดวย COPD exacerbation: generalized  เหตุผล ขอนี้ตัด Viral hepatitis ไปกอน เพราะมักไมทําใหมีผื่น ตัด typhoid fever ออกไปเพราะไม wheezing both lung จาก RLL pneumonia: fever, dyspnea, yellow sputum, fine crepitation at มีอาการทาง GI ตัด dengue เพราะมีไขมากกวา 7 วัน เหลือ scrub และ lepto ขอนี้นึกถึง scrub RLL, alveolar infiltration at RLL มากที่สุดเพราะมี WBC ต่ํา ถาเปน lepto จะมี WBC สูง รักษา 1) O2 canula 3 LPM: keep O2 sat = 90-92% 69. ตอบ A. Carbuncle 2) B2-agonist เหตุผล เนื่องจากมีตุมหนองหลายตุมมารวม ๆ กัน และมี DM เปน Risk factor 3) prednisolone 0.5-1 MK q 6 hr or dexamethasone 5-10 mg IV q 6hr 70. ตอบ A. CMV 4) ATB: CAP treat โดยให macrolides: levofloxacin (750mg) PO or IV OD เหตุผล ผูปวยมีประวัติ IVDU เสี่ยงตอ HIV infection 5) admission - CMV มักพบในรายที่ CD4 ต่ํากวา 50 ทําใหเกิด retinitis, myelopathy, peripheral 66. ตอบ A. CBC or D. Ab for dengue virus infection neuropathy ได นอกจากนี้ยังทําใหเกิด esophagitis, colitis, hepatitis, encephalitis เหตุผล เนื่องจากผูปวยรายนี้มี acute febrile illness ซึ่งมีโรคหลักๆคือ Dengue fever, malaria,  Treatment: gancyclovir 5 mg/kg/dose IV q 12 hr 2-3 wk rickettsial infection, leptospirosis - CMV retinitis ตรวจ retina จะพบ retinal hemorrhage, hard exudates, retinal necrosis ดู ซึ่งนาจะสง CBC เพื่อดู Hct, WBC, thrombocytopenia, atypical lymphocyte ซึ่งจาก คลาย pizza like appearance or cheese and ketchup ดังที่พบในโจทย (ถา HIV retinopathy จะพบ ประวัติและตรวจรางกายแคนี้ทําใหนึกถึง Dengue มากสุด ถาจะสงตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัยก็ควร hemorrhage and cotton wool) สง Ab for dengue แตเราคิดวาในทางปฏิบัติจริงเขาไมทํากันเทาไร ควรสงCBCกอนถามี atypical Treatment: gancyclovir intravitreous lymphocyte และมี thrombocytopenia ก็อาจคอย confirm diagnosis ดวย Ab for dengue อันนี้เราก็ 71. ตอบ A. Acyclovir (200) วันละ 5 เม็ก 6 เดือน ไมแนใจเหมือนกันวาควรจะตอบอะไรคงตองแลวแตวิจารณญาณของเพื่อนๆ เหตุผล ผูปวยเปน herpes genitalis ถาติดเชื้อครั้งแรก ให acyclovir 200 mg. PO วันละ 5 ครั้งนาน 67. ตอบ A. Vibrio cholera 5-7 วัน ถาอาการไมรุนแรง แตถารุนแรง ให acyclovir 5 mg./kg IV q 8 hr. * 5-7 days 18
  • 20. ถาเปนรายที่เกิดโรคซ้ําเชนผูปวยรายนี้ ให acyclovir 400 mg. PO bid สามารถใหยาติดตอกันได Early Latent Syphilis นาน 6 เดือน – 1 ปไดอยางปลอดภัย ซึ่งไมตรงกับตัวเลือกใดเลย แตเมื่อพิจารณาขนาดยารวมทั้งวัน Benzathine penicillin G 2.4 million units IM in a single dose. และระยะเวลาที่ใหยาแลว นาจะใกลเคียงกับขอ A มากที่สุด Late Latent Syphilis or Latent Syphilis of Unknown Duration 72. ตอบ A. ATB ไมพอ Benzathine penicillin G 7.2 million units total, administered as three doses of 2.4 million units เหตุผล ขอนี้ไมแนใจนะ แต คิดวา phenytoin เปน hepatic enz inducers ทําให half –life ของยาที่ IM each at 1-week intervals. เปน substrate ลดลง ในขอนี้เขาใจวา คงทําใหระดับยา ATB ไมพอที่จะรักษา Tertiary Syphilis Recommended Regimen hepatic enz inducers : phenytoin, carbamazipine, Phenobarbital, rifampicin Tertiary syphilis refers to gumma and cardiovascular syphilis, but not to all neurosyphilis hepatic enz inhibitor : cimetidine, amiodalone, ketoconazole, chloramphenical, fluoroquinolone Benzathine penicillin G 7.2 million units total, administered as three doses of 2.4 million units 73. ตอบ A. Plasma leakage IM each at 1-week intervals. เหตุผล ผูปวยเปน Dengue fever มีอาการของ rhonchi เมื่อเชื้อเขาสูกระแสเลือด จะ effect ตอ  75 ตอบ A. EBV endothelial cell ทําใหเกิด Increase capillary permeability สงผลใหมี plasma leakage เขาไปในชอง ทองหรือชองปอดได โดยจะเกิดในชวงปลายของไข ซึ่งผูปวยรายนี้ นาจะเปน Dengue hemorrhagic fever ในระยะช็อก และมี Pleural effusion ซึ่งผูปวยอาจะมีอาการหอบ หายใจเร็วและหายใจไม สะดวก ฟง Lung อาจไดยิน Rhonchi, Wheezing หรือ Crepitation 74. ตอบ B Benzathine Penicillin G 2.4M unit IM 1 dose เหตุผล อันนี้จากโจทก typical มากนะ syphylis เอาเนื้อหาคราวๆ และกานนะจะ คนนี้ก็เปน เหตุผล Non painful vertical whitish plague along the lateral long border of tongue, the lesion ซิฟลิสระยะที่ 2 ซึ่ง treatment เหมือนกันกับ ระยะแรก is adherent to tongue ลักษณะ lesion ที่บรรยายแสดงไดดังภาพ เปนการอธิบายถึง oral hairly เชื้อสาเหตุ: Treponema pallidum leukoplakia ซึ่งเกิดจากการติดเชื้อ EBVโดย lesion ดังกลาวยังอาจเปน early manifestation ของ การรักษา HIV infection ใน adults ไดอีกดวย Primary and Secondary Syphilis Recommended Regimen for Adults โดยลักษณะ lesion ดังกลาวตองพิจารณาแยกจาก whitish plaque in the oral cavity ซึ่งสามารถลอก Benzathine penicillin G 2.4 million units IM in a single dose. ออกไดงาย(pseudomembrane) ที่พบใน oral candidiasis STD ทั้งหลาย อยาลืม treat sexual partner และ อยาลืม ตรวจ HIV ดวยนะ สําหรับลักษณะ skin lesion จากเชื้อใน choices อื่นๆขออธิบายไวพอสังเขป ดังนี้ Treatment of latent syphilis Recommended Regimens for Adults 19
  • 21. pox virus – molluscum contagiosum – smooth surface, dome-shaped small nodule with -สัปดาหแรก จะมีไขแบบคอยๆขึ้น (insidious onset of fever) ไขเปนแบบ remittent fever (ไข central umbilication ลงไมถึง baseline) และคอยๆขึ้นแบบขั้นบันได อาจมีถายอุจจาระเหลวๆ หรือทองผูก พบ Rose papilloma virus – wart – verrucous surface, hyperkeratotic lesion spot ไดใน 10% ของผูปวย ประมาณ 10-20 จุด กระจายอยูที่หนาอกและหนาทอง rose spot จะ 76. ตอบ salmonella (ไมแนใจ) หายไปใน 1-3 วัน เหตุผล Acute Febrile illness (AFI) definition fever ≤ 2 wks without organ specific -สัปดาหที่ 2 ไขสูงลอย (continuous fever) ผูปวยจะซึม อธิบาย 1. Acute fever คือไขที่ไมนานเกิน 14 วัน (ขอนี้มีไขมานาน 3 สัปดาหจึงไมใช AFI) -สัปดาหที่ 3 ไขแกวง โดยลงถึง baseline (intermittent fever) ในสัปดาหนี้ ผูปวยจะมีอุจจาระ 2. จะเรียกวา AFI ตอเมื่อซักประวัติและตรวจรางกายแลวยังไมสามารถบอกไดวาผูปวย เหลว ในตนสัปดาหที่ 3 ผูปวยอาจมีภาวะแทรกซอนที่สําคัญของไขไทฟอยด คือมี intestinal มีการติดเชื้อที่ระบบหรืออวัยวะใด และไมมีลักษณะใดที่จะบอกไดวาเปนการติดเชื้อ hemorrhage หรือ intestinal perforation ไดที่ตําแหนง Peyer’s patch ซึ่งอยูที่ terminal ilium ชนิดใด -สัปดาหที่ 4 ไขคอยๆลดลง ซึ่งโรคที่พบบอยในกลุมนี้มี 6 กลุม คือ อาการอื่นที่พบได common :confusion/delirium, Malaise , anorexia, chill, 1. Dengue Hemorrhagic fever hepatosplenomegaly , Jaundice, urinary retention, GI bleeding, Pneumonia ,cough, coated 2. Rickettsiosis ที่พบบอยในประเทศไทยคือ scrub typhus และ murine typhus tongue,frontal headache, 3. Leptospirosis 77. ตอบ D. CD4+ 4. Malaria เหตุผล cryptococcal meningitis ในผูปวยที่ HIV negative เกิดไดจากการมี impaired cellular 5. Typhoid fever immunity เชน AIHA, SLE, and idiopathic CD4+ lymphopenia จะเปน predisposing factor ที่ทําให 6. Salmonellosis เกิด infection เหตุผลอื่นๆ Chioce A . DHF มามโต = exclude DHF ได Choice B .Salmonella infection มีได 3 รูปแบบ 1. nontyphoidal enterocolitis (Fever, abdominal cramping, chills, headache, and myalgia are common. Fever usually resolves within 48 hours) 2.nontyphoidal focal disease (transient or persistent bacteremia) 3.typhoid (enteric) fever อาการไข เปนโรคที่มีแบบแผนของไขที่จําเพาะ คือ โดยทั่วไป มีไข นาน 4 สัปดาห 20
  • 22. - - - - - - -- - - - - - - - - - 02 Pediatrics - - - - - - - - - - - - - - - - 78.ตอบ C. Growth hormone deficiency เหตุผล ขอนี้ผูปวยมี Hypoglycemia, Micro phallus (penis เล็กกวา 2.5 cm ใน newborn male), Cleft palate ขอนี้คิดวา นาจะตอบขอ C เนื่องจากมี Hypoglycemia รวมกับ Microphallus โดยในผูปวยรายนี้คิด วานาจะมี Hypopituitary ทําใหเกิดอาการของการขาด hormone ตางๆ รวมทั้ง growth hormone ทํา ใหเกิด severe hypoglycemia ได โดยภาวะนี้ทําใหเกิด hypophallus ได และ associate กับ facial * bone anomaly ได เชน cleft palate เปนตน ขอ A ไมนาใชเนื่องจาก Hyperinsulinism มักแสดงอาการในชวง early infancy คือ ประมาณ 1 เดือน แตสามารถแสดงอาการตั้งแตเกิดได เด็กคลอดออกมานาจะมีขนาดตัวใหญ จาก Guidelines for phototherapy in hospitalized infants of 35 or more weeks’ gestation ผล anabolic hormone แมก็มักไมไดเปน DM เด็กจะกินเกง กระสับกระสาย แลวก็มี seizure ได • Risk factors = isoimmune hemolytic disease, G6PD deficiency, asphyxia, significant lethargy, ขอ B ไมนาใชเนื่องจากผูปวยอาจจะมี Gonadotropin deficiency รวมกับขาด growth temperature instability, sepsis, acidosis, or albumin < 3.0 g/dL (if measured) hormone ได ซึ่งเปนภาวะที่เรีย กวา hypopituitary แต การขาดไมไดเปนสาเหตุทําใหเกิด เด็กคนนี้ตองดูเสนประอันบนสุดเพราะวา term และดูไมมีปญหาอะไรนอกจากน้ําหนักลดเยอะไป hypoglycemia หนอยใน 36 ชั่วโมงแรก ถาคิดวาเริ่มจาก 3000 g ก็จะลดไป 6% แลว ก็เลยคิดวาเปนไปไดไหมวา ขอ D ไมใชเพราะพวก storage disease มักเกิดอาการภายหลังเกิดไปแลวเปนสัปดาห ยัง มันเกิดจากการกินนมไมพอ คือเปน breast feeding jaundice นั่นเอง ก็เลยตอบขอ B. ใหเด็กกินนม ไมเกิดอาการทันที แมมากขึ้น สวนตัวเลือกอื่นมันก็...ไมนาใชอะ อยางใหกลับบาน 36 ชั่วโมงคงยังกลับไมได นาจะอยู ขอ E ไมใชเนื่องจาก Primary adrenal insuff เชน CAH ในทารกเพศชายจะเกิดออกมามี observe ใหครบ 48 ชั่วโมงกอน จะให IV ก็คงไมใชอีกเพราะวาไมไดบอกวาเด็กปวยอะไรตรงไหน genitalia ปกติ ที่ตองการ iv fluid เลย หรือวา photo คนนี้ก็ยังไมถึงเกณฑอะนะ 79. ตอบ B. ใหเด็กกินนมแมมากขึ้น 80 . ตอบ A. ให empirical ATB เหตุผล เขาใจวาคา Hct, MB ที่ใหมาเปนของตอน 36 ชั่วโมงนะ ดังนั้นก็ดูตามกราฟ (ไมรวาเปนอัน ู เหตุผล ผูปวยรายนี้สงสัยภาวะ Necrotizing Enterocolitis เนื่องจากมีอาการ ทองอืด มีไข ซึ่งเปน นี้ไหม ดวยความสามารถอันนอยนิดเราหาเจอแตอันนี้แหละ) อาการที่พบไดเร็วที่สุด และมักเปนในทารกเกิดกอนกําหนด เมื่อสงสัยควรรีบ สงตรวจทาง หองปฏิบัติการ และทางรังสีเพื่อยืนยันการวินิจฉัย แลวเริ่มใหการรักษาเร็วที่สุด 21
  • 23. 1. NPO ใส OG ระบายนมที่คางในกระเพาะ 2. ให IV fluid พิจารณาใหอาหารทางหลอดเลือด 3. ตรวจ V/S และใหการรักษาเบื้องตน, แกไขความผิดปกติ E’lyte 4. specific treatment - empirical ATB เชน ampicillin+ gentamicin หรือ 3 rd gen cephalosporin - ผาตัดลําไส กรณีอาการรุนแรงหรือ ไมตอบสนองตอATB 81 ตอบ C. NEC เหตุผล เนื่องจากเปนทารกคลอดกอนกําหนด fetal distress, APGAR ต่ํา ซึ่งเปน risk ในการเกิด NEC โดยมักจะพบ NEC ตั้งแตอายุไดไมกี่วันจนถึงเปนสัปดาห รวมกับมีอาการที่เขาได โดยอาการ ที่เดนชัดมากสุดและพบไดเปนอันดับแรกคือ ทองอืด 70-98 %, อุจจาระปนเลือด 70-86%, รับนม ไมไดและอาเจียน 70% รวมกับ x ray พบ pneumatosis intestinalis เห็นเปน air แทรกอยูในผนังสํา ไส Midgut volvulus : มักพบเมื่ออายุเปนสัปดาหหลังจากเริ่มรับประทานแลว มาดวยปวด ทอง รองไหงอแง ทองอืดมาก กินไมได x ray พบ bowel dilatation เปน loop ขนาดใหญ Intussusception : มักพบในเด็กอายุ 4- 10 เดือน ปวดทอง ทองอืด นอนตัวงอ ถายเปน current jelly Meconium peritonitis: มักพบในเด็กที่เปน term, postterm 82. ตอบ D. T3 เหตุผล ถาผล screening ผิดปกติ ก็ตอง work up thyroid function test ตอนะ  Risk factor:ทารกเกิดกอนกําหนดesp ที่มีน้ําหนักตัวนอยมาก, IUGR, Neonatal asphyxia, 83. ตอบ E. บอกพอแมวาพยากรณโรคในทารกไมดี Infection, Vital sign ผิดปกติ, การใหนมมากหรือเร็วเกินไป, อืนๆ เชน ภาวะเลือดขน หัวใจพิการ เหตุผล ลักษณะของทารกรายนี้บงไปถึง trisomy 13 ก็คือมี midline defect ไดแก cleft lip, cleft แตกาเนิด ไดรบการเปลี่ยนถายเลือด เปนตน ํ ั patate, ตาชิดเล็ก บางรายก็อาจชิดมากจน fuse กัน, มี polydactyly ได, HC เฉลี่ย 30 cm.(รายนี้ 31 การรักษา 22
  • 24. cm.), มี congenital heart disease ดวย ไดแก Atrial septal defect, Patent ductus arteriosus, - เนื่องจากขอนี้ v/s ปกติหมดยกเวน tachycardia ตัวเลือกresuscitationก็นาสนใจแตวาโจทย Ventricular septal defect ซึ่งรายนี้มี systolic murmur ก็นาจะเปน ASD relative PS murmur  บอกวาหลัง 84. ตอบ !? ทํา septic w/u ไปแลว จะตอบก็ดเู รียงลําดับเหตุการณแปลกๆ เลยคิดวาให Empirical เหตุผล ขอนี้ก็งง โจทยนะ ไมรูวาคลอดเมื่อ GA 30 wk หรือคลอดแลวตอนนี้มีอายุได 30 wk กันแน ATB นาจะถูกกวา แตเทาที่จําไดรูสึกวาคลอดที่ GA 30 wk แลวแรกเกิดมาก็มีฟนเลย จึงเขาไดกับ natal teeth แตก็ - Empirical ATB = ampi + genta ,consider metro + clinda if perforated bowel or แปลกเพราะ neonatal teeth เจอเยอะกวามากๆ pneumatosis Definition: natal teeth: Teeth that are present at birth , Intestinalis neonatal teeth:and teeth that emerge through the gingiva during the first month of life Ix : CBC(ระวังDIC) ,ABG(met acidosis), Elyte(NA K) สวนใหญฟนน้ํานมที่ขึ้นเร็วเชนนี้จะเปนฟนซี่หนาตรงกลาง อาจจะเปนฟนบนหรือฟนลางและ M/O : I/O film abd(ดูวาจะ turn perforated bowel) มักจะขึ้นมาพรอมกัน 2 ซี่หรือซี่เดียว I/C for surgery : perforated bowel , unresponse to ATB , แก met acidosis ไมได, แกDIC นักวิจัยพบวา ฟนที่ขึ้นเร็วสวนมากจะมีสวนประกอบทุกอยางเหมือนกับฟนที่ขึ้นตามกําหนด ไมได เพียงแตอาจจะโยกเล็กนอย ฟนที่ขึ้นมาเร็วควรจะเก็บไวจนกวาจะหลุดไปเอง แตบางครั้งจะกอ fixed bowel loop ปญหาในการใหลกดูดนมมารดา วิธีแกอาจทําไดโดยใชผากอซหุมรอบๆ หัวนมในขณะใหนมลูก ู Modified bell staging criteria for necrotizing enterocolitis (NEC) เด็กหลายรายฟนน้ํานมถูกถอนออกกอนกําหนดและมีผลใหฟนแทขึ้นมาแทนที่เร็วwhen the teeth IA: Suspected Temperature instability, apnea, bradycardia, lethargy Gastric retention, erupt prematurely the uncalcified enamel matrix wears off because mineralization is not complete. abdominal distention, emesis, heme-positive stool Normal or intestinal dilation, mild ileus The teeth turn yellow-brown and the enamel continuously breaks down.2 IB: Suspected Same as above Grossly bloody stool Same as above 85. ตอบ A. Empirical ATB IIA: Definite, mildly ill Same as above Same as above, plus absent bowel sounds with เหตุผล Dx เปน NEC stage 1A เนื่องจาก ditstended abdomen แตยังไม absent bowel sound รวมกับ or without abdominal tenderness Intestinal dilation, ileus, pneumatosis intestinalis อาการอื่นคือ temp instability hypotonia apnea lethargy ในระยะแรกอาการคลายsepsis แตมีtriad IIB: Definite, moderately ill Same as above, plus mild metabolic acidosis and ชวยแยกคือ feeding intolerance, abd distention, guaiac + stool คนนี้ยังมี risk : PRETERMMM thrombocytopenia Same as above, plus absent bowel sounds, definite tenderness, with or lbw enteral feeding without abdominal cellulitis or right lower quadrant mass Same as IIA, plus ascites Mx : Initial NEC protocol : NPO ,NG tube and gastric decompression IIIA: Advanced, severely ill, intact bowel Same as IIB, plus hypotension, bradycardia, - ABC and resuscitation (NSS drip10-20cc/kg in 15 min) แลวประเมิณซ้ํา severe apnea, combined respiratory and metabolic acidosis, DIC, and neutropenia Same as 23
  • 25. above, plus signs of peritonitis, marked tenderness, and abdominal distention Same as IIA, บอยในระยะ 2 เดือนแรก และจะคอย ๆ หายไปเมื่อทารกอายุ 3-4 เดือน plus ascites ถาไมพบรีเฟล็กซนี้เมื่อแรกคลอดหรือพบนานกวา 6 เดือน แสดงวาสมองของทารกอาจ IIIB: Advanced, severely ill, perforated bowel Same as IIIA Same as IIIA Same as ไดรับอันตราย ถากางแขนกางขาไมเทากัน แสดงวาอาจมีกระดูกไหปลารา กระดูกตนแขนหักหรือ above, plus pneumoperitoneum เสนประสาทแขนถูกกด 86. ตอบ A. phrenic nerve injury เหตุผล เนื่องจากจะเห็นไดวาผูปวยมีอาการของหนาอกขยับไดนอยลง และฟง breath sound ได นอยลง รวมกับมีแขนซายออนแรง ทําใหคิดไดวาผูปวยมีภาวะของ birth trauma ขณะคลอดติดไหล โดยอาการนาจะมีการบาดเจ็บของ phrenic nerve และ brachial nerve ทางดานซาย เราคิดวาโจทย นาจะถามวาอาการหนาอกซายขยับไดนอยลงมันเกิดจากอะไรมากกวาที่จะถามวา แขนซายออนแรง จากอะไรมากกวานะ เลยตอบ phrenic n. นะ ทั้งนี้ภาวะทารกที่คลอดไหลติดนั้นมักเกิดกับทารกที่ สวน asymmetrical tonic neck reflex คือ เมื่อทารก ตัวใหญ หรือ ทารกที่คลอดทากน โดยภาวะดังกลาวจะมีผลทําให เกิดปญหาตางๆได เชน fractured นอนหงายหันศรีษะไปดานใดดานหนึ่ง แขนขาขางนั้นจะเหยียดออก สวนดานตรงขาม จะงอ clavicle, fractured humerus, subluxation of cervical spine, cervical cord injury เปนตน ซึ่งมักจะ เขา รีเฟล็กซนี้จะหายไปเมื่อทารกอายุประมาณ 6 เดือน ถาไมพบรีเฟล็กซนี้ เมื่อแรกคลอด หรือพบ ทําใหเกิดปญหาตอ brachial plexus และ phrenic n. ตามมาได โดยทั้งนี้เราจําเปนตองตรวจหนาอก นานกวา 6 เดือนแสดงวา ระบบประสาทสวนกลางของทารกไดรับอันตราย วิธีทดสอบก็คือ จับคอ ทารกกอนเพื่อ R/O ภาวะ phrenic n. injury ไปใหไดกอนเนื่องจากเปนภาวะที่กอใหเกิดอันตรายตอ นองเด็กหันไปซักขางนึงนั่นเองนะจะ ชีวิตทารกได โดยภาวะของ brachial n. injury นั้นอาจกอใหเกิดปญหาตางๆตามมาไดเชน Erb disease (C5-6 injury), Klumke disease (7-8,T1 injury) เปนตน การรักษาก็ใสฝอกแขนขางที่ผิดปกติ ในสัปดาหแรกๆ รวกับการทํากายภาพบําบัดเด็กนะ 87. ตอบ B. Moro reflex เหตุผล คิดวาตรวจดูวาเด็ก ขยับแขนไดรึเปลา reflex นี้จะมีตั้งแตแรกเกิดเลย สวน parachute reflex is the last of the postural reflexes to develop. It Moro reflex หรือ Startle reflex usually appears at 8 to 9 months of age. When the baby is turned face down towards the mat, ขณะที่ทารกนอนหงาย ตบที่เบาะ ดึงมือทารกขึ้นแลวคอย ๆ ปลอยลง หรือประคอง the arms will extend as if the baby is trying to catch himself. Prior to developing this reflex, the ดานหลัง ของทารก แลวปลอยมือใหทารกนอนหงายไปขางหลังประมาณ 10-15 องศา โดยใชฝา baby will actually bring the arms back to the plane of the body and away from the mat มือคอยรองรับไว ทารกจะกางแขนกางขาออกแลวจึงจะงอเขา ทําทาคลายกับกอด รีเฟล็กซน้พบ ี 88.ตอบ A. Bronchoscopy 24
  • 26. เหตุผล ขอนี้ถึงไมไดประวัติที่ชัดเจน แตมันก็มีphaseของUAOนะ คือ Initial phase ที่เริ่มแรก FB ทางเดินหายใจออกมา ผูปวยจึงจะไอติดตอกันไปเรื่อยๆ จนกวาจะสามารถขับเสมหะที่เหนียว ไปติดอยูแลวreflexพยายามไลออก จากการที่ไอมากขึ้น สวนAsympmatic phase ที่เด็กจะหยุดไอ ออกมาได บางครั้งเด็กอาจจะมีหนาเขียว เพราะหายใจไมทันโดยเฉพาะเด็กเล็กๆ อายุนอยกวา 6 เนี่ยโจทยไมไดบอก โผลมาอีกทีก็มีComplication phase คือ trachea shift to the Rt, mediastinum เดือน จะพบอาการหนาเขียวไดบอย และบางครั้งมีการหยุดหายใจรวมดวย อาการหนาเขียวอาจจะ เกิดจากเสมหะอุดทางเดินหายใจได สวนใหญเด็กเล็กมักจะมีอาการอาเจียนตามหลังการไอเปนชุดๆ shift to the Rt, decreased breath sounds Rt, CXR ทึบที่ดานขวา ถาปอดทึบขางเดียว แถม ระยะไอเปนชุดๆ นี้จะเปนอยูนาน 2-4 สัปดาห หรืออาจนานกวานี้ได trachea shiftไปหา lesion แลว ก็ตองนึกถึงAtelectasis หละ คนนี้การสงCXR Rt lat decubitus ก็ 3) ระยะฟนตัว (Convalescent stage) กินเวลา 2-3 สัปดาห อาการไอเปนชุดๆ จะคอยๆ อาจจะทําใหเห็นair trapping นะ ซึ่งทําใหคิดถึงFB Aspiration มากขึ้น แตวา ในเมื่อ clinical กับ ลดลงทั้งความรุนแรงของการไอและจํานวนครั้ง แตจะยังมีอาการไอหลายสัปดาห ระยะของโรค film เดิมมันคอนขางsureแลววานาจะมีFBจริงๆ ก็ควรscopeไปเลยจะดีกวา ทั้งหมดถาไมมีโรคแทรกซอนจะใชเวลาประมาณ 6-10 สัปดาห 89.ตอบ A.HAV 91. ตอบ C. Rubella คอนขาง typical เหตุผล anti-HAV IgM pos, anti-HAV IgG neg แสดงวาเปนrecent HAV infection เหตุผล ระยะฟกตัวของโรคประมาณ14-21วัน เฉลี่ย16-18วัน 90, ตอบ E. Pertussis due to Bordetella pertussis อาการและอาการแสดง เหตุผล อาการไอเปนชุดๆเขาไดกับโรคไอกรน และมีมารดามีประวัติไอเปนชุดๆ เนื่องจากโรคไอ 1.ในเด็กโต จะเริ่มดวยตอมน้ําเหลืองที่หลังหู ทายทอย และดานหลังของลําคอโตและเจ็บเล็กนอย กรนเปนโรคติดตอทางการไอ จามรดกันไดงายและเด็กมักจะติดมาจากผูใหญในบาน โดยโรคนี้เกิด เด็กโตจะรูสึกไมสบาย ปวดหัว ไขต่ําๆ มีอาการคลายเปนหวัดมีเจ็บคอรวมดวย1-5วัน ประมาณวันที่ จากเชื้อแบคทีเรีย Bordetella pertussis 3ผื่นจะขึ้นเปนสีชมพูจางๆ กระจายอยูหางๆ เปนแบบMacular rashเริ่มขึ้นที่หนาแลวลามไปทั่ว อาการของโรคแบงไดเปน 3 ระยะ ดังนี้ ตัวอยางรวดเร็วภายใน24ชั่วโมง ผื่นเห็นชัดเจนบริเวณแขนขา และจะหายไปในเวลา1-2วัน และสี 1) ระยะแรก เด็กจะเริ่มมีอาการ มีน้ํามูก และไอ เหมือนอาการเริ่มแรกของโรคหวัด ผิวหนังจะกลับเปนปกติ ถาเปนในผูใหญจะมีไขสูงกวาในเด็กบางรายอาจมีอาการปวดขอหรือขอ ธรรมดา อาจมีไขตําๆ ตาแดง น้ําตาไหล ระยะนี้เรียกวา Catarrhal stage จะเปนอยูประมาณ 1-2 ่ อักเสบรวมดวยโดยเฉพาะในผูหญิง สัปดาห ระยะนี้สวนใหญยังวินิจฉัยโรคไอกรนไมได แตมีขอสังเกตวาไอนานเกิน 10 วัน เปนแบบ 2.ทารกที่ติดเชื้อตั้งแตในครรภและคลอดออกมามีความพิการจะมีอาการแตกตางกันแลวแตระยะที่ ไอแหงๆ แมติดเชื้อ ถาแมเปนในระยะตั้งครรภสัปดาหที่1-4จะพบทารกมีความพิการไดถึงรอยละ30-50 2) Paroxysmal stage ระยะนี้มีอาการไอเปนชุดๆ เมื่อเขาสูสัปดาหท่ี 3 ไมมีเสมหะ จะเริ่ม สัปดาหที่5-8พบไดรอยละ25และสัปดาหที่9-12พบพิการไดรอยละ8ความพิการที่พบไดบอยคือ  มีลักษณะของไอกรน คือ มี อาการไอถี่ๆ ติดกันเปนชุด 5-10 ครั้ง ตามดวยการหายใจเขาอยางแรงจน ความพิการทางตา (พบเปน ตาเล็ก ตอกระจก ตอหิน)ความพิการที่หัวใจ หูหนวก ความผิดปกติทาง เกิดเสียง วูป (whoop) ซึ่งเปนเสียงการดูดลมเขาอยางแรง ในชวงที่ไอผูปวยจะมีหนาตาแดง น้ํามูก สมอง ศีรษะและสมองเล็ก แรกเกิดจะพบมีตับมามโต มีอาการตัวเหลือง มีจ้ําเลือดตามตัว และเกล็ด น้ําตาไหล ตาถลน ลิ้นจุกปาก เสนเลือดที่คอโปงพอง การไอเปนกลไกที่จะขับเสมหะที่เหนียวขนใน เลือดต่ําอาการผิดปกติเหลานี้พบไดในความรุนแรงแตกตางกันและอาจพบไดหลายอยางรวมกันได 25
  • 27. Infectiois mono นาจะมีประวัติเจ็บคอ ตับมามโต กดเจ็บ ไดยา amoxicillin,ampicillin แลวผื่นข็น immunosuppressive therapy แตผปวยรายนี้ มารดาไมมี HIV risk จึงคิดวานาจะเกิดจาก SCID มาก ู wbc มี lymphocytosis ,ควรพบ atypical lymphocyte> 10% ,mild thrombocytopenia, serology test ที่สุด ซึ่งโรคนี้ มักเกิดจากการทํางานบกพรองของ T cell และหรือ B cell และหรือ NK cell จึงควร for EBV positive,VCA-igm pos,EBNA-neg สงlab เพื่อ confirm diagnosis และ ประเมินวาเปน SCID classificationใด (T-B+NK+, T-B+NK-, Dengue fever ไมเขา มีไขเฉียบพลันรวมกับ อาการอยางนอย 2 ขอ ปวดขอ ปวดกระบอกตา ปวด T-B-NK+, or T-B-NK-) โดยการตรวจ lymphocyte subset analysis ซึ่งประกอบดวย CD3 (total T เมื่อย ปวดขอ/ปวดกระดูก มีเลือดออก positive tourniquet ได Cbc WBC ต่ํา (<= 5000) cells), CD4 (T helper), CD8 (T cytotoxic), CD19 (B cells), and CD16/56 (natural killer cells) สวน DHF 94. ตอบ A. Tetanus 1. ไขเกิดขึ้นอยางเฉียบพลัน และสูงลอยประมาณ 2-7 วัน เหตุผล จากประวัติที่มีอาการชักเกร็ง แตยังรูสึกตัวอยู และอาการแสยะยิ้มนาจะเปนลักษณะของ 2. อาการเลือดออก อยางนอยมี tourniquet test positive รวมกับอาการเลือดออกอื่น เชน risus sardonicus และมีปจจัยกระตุนไดแก เสียงและแสง ซึ่งเขาไดกับโรค Tetanus มากที่สุด จุดเลือดออกที่ผิวหนัง เลือดกําเดา อาเจียน/ถายเปนเลือด ป.ล. รูสึกวาจะรันขอสอบพลาดนะมันมีโจทยอันนี้ติดมาดวย “เด็กอายุ 6 สัปดาห dyspnea, O2sat. 3. ตับโต 88%, both upper lung crepitation and rhonchi , ปากเด็กมี oral trush แมไมมี ประวัติ HIV คิดถึง 4. ภาวะช็อก อะไร” แตมันไมมีตัวเลือกใหมาดวยอะ เลยไมรูวาจะเฉลยยังไง (ตอนทําเราเองก็มั่ว T^T) 2. Lab platelet<=100000 ,sign of Plasma leakage เชน hemoconcetration>20%,effusion or 95 ตอบ a leptospirosis ascites เหตุผล อาการทางคลินิกของโรคแบงออกเปนกลุมใหญๆได 2 กลุม 92. ตอบ C. infectious mononucleosis 1. กลุมที่ไมมีอาการตัวเหลืองตาเหลือง หรือกลุมที่อาการไมรุนแรง กลุมนี้อาการไมรุนแรง เหตุผล ในผูปวยรายนี้อาการที่เขาไดกับ infectious mononucleosis คือ หลังจากไดรับเชื้อ 10-26 วันโดยเฉลี่ย 10 วันผูปวยก็จะเกิดอาการของโรคไดแกปวดกลามเนื้อ - ไข เจ็บคอ มีผื่นขึ้น(EBV(HHV-4) - อาจสัมพันธกับ pytiriasis rosea) อยางรุนแรง อาจจะมีอาการคลื่นไสอาเจียน อาการอาจจะมีตั้งแต 1-หลายวัน ซึ่งแบงไดเปน 2 - PE มี exudative tonsillitis ระยะ - Lab : lymphocytosis 1.1ระยะเชื้อเขากระแสเลือด Leptospiremic เมื่อเชื้อเขารางกายจะเขาสูกระแสเลือด ผูปวยจะมี atypical lymphocyte, "downy cell"* อาการดังนี้คือ ผูปวยจะมีอาการปวดศีรษะทันที มักจะปวด บริเวณหนาผาก หรือหลังตา บาง 93.ตอบ B. CD4, CD8, CD3, NK รายปวดบริเวณขมับทั้งสองขาง ปวดกลามเนื้ออยางรุนแรงมากโดยเฉพาะบริเวณนอง โคนขา เหตุผล ประวัตของเด็กคนนี้เขาไดกับ SCID เนื่องจาก มีประวัติติดเชื้อบอย ทองเสีย มี oral thrush ิ กลามเนื้อหลังและมีอาการกดเจ็บกลามเนื้อ ไขสูง 28-40 องศา เยื่อบุตาแดง ซึ่งบอกถึง T cell หรือ phagocytic disorder และเปน common early finding ของ SCID และ มี PCP การตรวจรางกายในระยะนี้ที่สําคัญจะตรวจพบ ผูปวยตาแดง มีน้ําตาหรือขี้ตา pneumonia ซึ่งมักพบในผูปวยที่มี T cell defects โดยเฉพาะอยางยิ่ง HIV หรือไดรับ ไหล คอแดง มีจ้ําเลือดตามผิวหนัง บางรายมีผื่นตามตัว 26
  • 28. 2. ระยะรางกายสรางภูมิ ระยะนี้ถาเจาะเลือดจะพบภูมิตอเชื้อเพิ่ม ผูปวยจะมีไขขึ้นใหม ปวด Gross motor : เดินตอเทา ขวางของไกล ๆ ศีรษะ คอแข็งมีการอักเสบของเยื่อหุมสมอง และมีเชื้อออกมาในปสสาวะ Fine motor : วาดรูปสี่เหลี่ยมขาวหลามตัด สี่เหลี่ยมที่มีเสนทแยงมุม ****ลักษณะจําเพาะ คือ biphasic fever**** ควรรู Language : รูจักซายขวา นับไดถึง 30 บอกวันในสัปดาห บอกเวลาเชาเย็น เริ่มอานและเขียนได 2. กลุมที่มอาการเหลือง กลุมนี้ไขจะไมหายแตจะเปนมากขึ้นโดยพบมีอาการเหลือง และไตวาย มี ี เขาใจขนาด รูปราง น้ําหนัก ระยะ ผื่นที่เพดานปาก มีจุดเลือดออกตามผิวหนัง ตับและไตวาย ดีซาน เยื่อหุมสมองอักเสบ กลามเนื้อ Social : เลนอยางมีกติกา ชวยงานบานได อักเสบ อาจจะมีอาการไอเปนเลือด อาการเหลืองจะเกิดวันที่ 4 ของโรค ผูปวยอาจจะเสียชีวิตใน 99. ตอบ A. <25 ระยะนี้หรือในตนสัปดาหที่สามจากไตวาย เหตุผล พัฒนาการเด็กพอฟงรูเรื่อง (one-step command without gesture) และพูด “แม” และ ”พอ” 96.ตอบ D. UTI+ gonorrhea with child abuse ไดเมื่อ 10 เดือน และพูดเปนคํา 1 คํา เมื่ออายุ 12 เดือน เริ่มกินขาวไดเองโดยใชชอนเมื่อ 24 เดือน เหตุผล เนื่องจากรายนี้มีประวัติเจ็บ ปสสาวะแสบ คิดถึง UTI ตรวจรางกายพบ vulva บวมแดง ไปหองน้ําเอง ไมรูวาทําไดเมื่อไร แตโดยรวม แลว พัฒนาการนาจะอยูในชวง 12-24 เดือน และใน culture discharge พบเปนเชื้อ N.gonorrhea แตรายนี้เปนเด็กอายุ 3 ป ไมนามี gonorrhea ไดถาไมถูก เด็กอายุนอยกวา 6 ป ใช developmental quotient (DQ) แทน IQ ได ดังนั้น DQ = 12-24 เดือน /72 sexual abuse เดือน = < 25 97.ตอบ A เลือดออกงายจาก platelet dysfunction 100. ตอบ C. Serum C3 33 mg/dL เหตุผล diagnosis: Vitamin C deficiency (scurvy) เนื่องจากขาดอาหารที่มีวิตามินซี ไดแก ผักและ เหตุผล ขอนี้นึกถึง APSGN มากที่สุด จะตรวจพบ ASO titer สูง (>250), C3 ต่ํา ในเด็กอายุ 1-10 ป ผลไมรสเปรี้ยว Vitamin C is an antioxidant agent. It is necessary for the triple-helix formation of จะมีคา normal C3 = 77-195 จึงตอบ C3 ต่ํา (33) collagen. Deficiency of vitamin C leads to impaired collagen synthesis, causing capillary fragility, 101. ตอบ D. IgA Nephropathy poor wound healing, and bony abnormalities in affected adults and children. อาการ ไดแก เหตุผล เนื่องจากมีไข เจ็บคอนํามากอน Nephritis เพียง 2- 3 วัน (ตางจาก PSGN จะมีเจ็บคอมา shortness of breath, bone pain, myalgia, skin changes with roughness, easy bruising and petechiae, กอนประมาณ 10 วัน) gum disease, loosening of teeth, poor wound healing, bleeding into joint, and subperiosteal 102. ตอบ B. HyperK hemorrhage. Treatment: ascorbic acid may be taken at 1 g/d for the first 3-5 days followed by เหตุผล ผูปวยมีอาการเขาไดกับ acute kidney injury ซึ่งมี criteria คือ 300-500 mg/d for a week. Then the recommended daily allowance: adults is 120 mg daily, Within 48 hours although a dose of 60 mg daily is all that is required to prevent scurvy. ↑serum Cr > 0.3 mg/dL 98. ตอบ C. ใหเด็กวาดรูปคน+รูปเรขาคณิต ↑serum Cr > 50% (1.5 fold) คิดวาเด็กคนนี้นาจะตองประเมินพัฒนาการ ซึ่งในเด็ก 6 ปมีพัฒนาการดังนี้ More than 6 hours 27
  • 29. ↓urine output < 0.5 ml/kg/hr 2.2 มีอาการทางระบบทางเดินหายใจ เชน หอบเหนื่อย หายใจมีเสียงหวีดจากหลอดลมที่ โดย AKI เกิดจาก prerenal cause(hypovolemia) ซึ่งทําใหเกิด hyperkalemia ตามมา EKG ที่พบได ตีบตัน เสียงฮื้ดตอนหายใจเขา (stridor) มีการลดลงของ PEF ระดับออกซิเจนในเลือดลดลง เปนตน คือ tall peak T, PR prolong, absence P wave, wide QRS, sine wave 2.3 ความดันโลหิตลดลงหรือมีการลมเหลวของระบบตางๆ เชน hypotonia (collapse) การรักษา: adequate fluid resuscitation และรักษา hyper K ดวย 10% calcium gluconate 0.5-1 ml/kg เปนลม อุจจาระ ปสสาวะราด เปนตน in 5-15 min เนื่องจากมี EKG change, Glucose(D25W or D50W)ใหทีละ 0.5 g/dose + regular 2.4 มีอาการทางระบบทางเดินอาหาร เชน ปวดทอง คลื่นไส อาเจียน เปนตน insulin 0.1 U/kg/dose IV in 30 min 3. ความดันโลหิตลดลงหลังจากสัมผัสกับ สารที่ผูปวยทราบวาแพมากอน (ภายในเวลา 103. ตอบ A. Anaphylactic reaction เปนนาทีหรือหลายชั่วโมง) เหตุผล ผูปวยมีภาวะ anaphylaxis โดยที่ผูปวยมีอาการและอาการแสดงที่เขาเกณฑการวินิจฉัยภาวะ 3.1 ในเด็กใหถือเอาความดัน systolic ที่ต่ํากวาความดันปกติตามอายุ หรือความดัน นี้ ขอ 1 และ ขอ 2 (ซึ่งตองการเพียงแค 1 ขอเทานั้น) ไดแก systolic ที่ลดลงมากกวารอยละ 30 ของความดัน systolic เดิม* ภาวะ anaphylaxis จะถูกวินิจฉัยเมื่อมีอาการ 1 ใน 3 ขอ ดังตอไปนี้ 3.2 ในผูใหญใหถือเอาความดัน systolic ที่นอยกวา 90 mmHg หรือความดัน systolic ที่ 1. อาการที่เกิดขึ้นเฉียบพลัน(ภายในเวลาเปนนาที หรือหลายชั่วโมง)อาการอาจเกิดขึ้นทาง ลดลงมากกวารอยละ 30 ของความดัน systolic เดิม ระบบผิวหนังหรือเยื่อบุ (mucosal tissue) หรือทั้งสองอยาง เชนมีลมพิษขึ้นทั่วตัว คัน ผื่นแดง * ความดัน systolic ที่ตํ่าในเด็กคือ หรือปาก ลิ้น เพดานออน บวม เปนตน รวมกับ อาการอยางนอยหนึ่งอยางดังตอไปนี้ นอยกวา 70 mmHg ในเด็กอายุ 1 เดือน-1 ป 1.1 อาการทางระบบทางเดินหายใจ เชน หอบเหนื่อย หายใจมีเสียงหวีดจากหลอดลมที่ตีบ นอยกวา 70 mmHg + (2 x อายุ) ในเด็กอายุ 1 – 10 ป ตัน เสียงฮื้ดตอนหายใจเขา (stridor) มีการลดลงของการทํางานของปอด เชน peak expiratory flow นอยกวา 90 mmHg ในเด็กอายุ 11-17 ป (PEF) ลดลง ระดับออกซิเจนในเสนเลือลดลง เปนตน 104.ตอบ D. Type I hypersensitivity 1.2 ความดันโลหิตลดลงหรือมีการลมเหลวของระบบตางๆ เชน hypotonia (collapse) เหตุผล มีภาวะ anaphylaxis ซึ่งเกิดจาก Type I hypersensitivity เปนลม อุจจาระ ปสสาวะราด เปนตน การ dx 1. ไมมีประวัติสัมผัสสิ่งที่แพ + อาการทางskin + respi system BP drop 2. มีอาการมากกวาหรือเทากับ 2 ขอ ดังตอไปนี้ ในผูปวยที่สัมผัสกับ สารที่นาจะเปน หรือ 2. มีประวัติสัมผัสสิ่งที่สงสัยวาแพ + อาการ 2 ใน 4 ระบบ( skin, respi system, BP สารกอภูมิแพ (ภายในเวลาเปนนาที หรือหลายชั่วโมง) drop,GI) 2.1 มีอาการทางระบบผิวหนังหรือเยื่อบุ เชนผื่นลมพิษทั่วตัว คัน ผื่นแดง ปากลิ้นและ หรือ 3. มีประวัติสัมผัสสิ่งที่แพ+ BP drop เพดานออนบวม เปนตน 105. ตอบ A. IV Dexa เหตุผล ผูปวยรายนี้ เกิด Asthmatic attack การรักษาที่ควรไดรับ คือ 28
  • 30. - O2 Mask 6-8 LPM ; keep O2 Sat > 90% และมีอาการดังนี้ In hemolytic transfusion reactions, symptoms usually occur after a small amount - Salbutamol 2.5 mg (dose ในเด็ก) via nebulization of 0.5% solution in 2-3 ml of NSS q of blood has been transfused and almost always before the unit is transfused completely. These 15 – 30 min, if stable reactions are associated with the following: repeat q 4 – 6 hr Fever, Chills, Flushing, Nausea, Burning at the intravenous (IV) line site, Chest - Prednisolone (1-2 mg/kg/dose) P.O. q 6 hr tightness, Restlessness, Apprehension, Joint pain, Back pain แตในรายที่มี severe dyspnea เชนผูปวยรายนี้ ใหเปน Dexamethasone 5-10 mg iv q 6 hr ตรวจรางกายจะพบ Tachypnea, Tachycardia, In severe cases, hypotension, oozing from the IV เมื่อ Stable แลว เปลี่ยน site, diffuse bleeding, hemoglobinuria, shock, Oliguria มาให Prednisolone (1-2 mg/kg/dose) P.O. 5 - 7 วัน แลวคอยๆ tapering off 2. Nonhemolytic febrile reactions 106. ตอบ D. respiratory support Nonhemolytic febrile reactions do not occur as rapidly as acute hemolytic reactions. They occur เหตุผล อันนี้ reveiw เรื่อง trasfusion reaction วามีดังตอไปนี้นะจะ แลวเพื่อน ไป review เรื่องๆ between 1 and 6 hours of transfusions and are associated with the nonspecific symptoms of fever, อื่นๆดวยนะ chills, and malaise. Some patients may complain of dyspnea. These nonspecific symptoms also 1. Hemolytic transfusion reactions occur with a hemolytic transfusion reaction. แตวาผป สวนใหญมักมาดวยเรื่อง fever Hemolytic transfusion reactions are the result of antibodies in the recipient's plasma directed 3. Anaphylactic reactions against antigens on the donor's erythrocytes. This results in rapid intravascular hemolysis of the Anaphylactic reactions most often are observed in those patients with a hereditary donor red blood cells. ABO incompatibility due to clerical error is the most frequent cause. This immunoglobulin A (IgA) deficiency. Some of these patients have developed complement-binding results in hemoglobinemia, hemoglobinuria, disseminated intravascular coagulation (DIC), renal anti-IgA antibodies that cause anaphylaxis when exposed to donor IgA. failure, and complement-mediated cardiovascular collapse. Proteins in the donor plasma can cause minor allergic reactions. This is an anaphylactoid reaction The recipient's antibodies to Rh or non-ABO antigens cause extravascular hemolytic reactions. and is observed more frequently with components containing large amounts of plasma, such as These patients usually have been exposed to the antigen through previous pregnancies, whole blood, pooled platelets, and fresh frozen plasma. transplantation, or transfusions. Antibody titers often are too low to be detected through routine In anaphylactic reaction, symptoms usually occur with less than 10 mL of blood transfused and antibody screening, but production of antibodies becomes amplified with reexposure. These only rarely occur more insidiously. These reactions are associated with rapid development of the antibodies do not activate complement; therefore, no intravascular hemolysis occurs. Instead, the following: Chill,sAbdominal cramps, Dyspnea, Vomiting, Diarrhea RBCs are tagged for removal by splenic macrophages. Anaphylactic reactions are associated with the following: Tachycardia, Flushing, Urticaria 29
  • 31. In more severe cases, wheezing, laryngeal edema, and hypotension o No evidence supports the routine use of corticosteroids.4 Anaphylactic reaction o The blood bank should be notified. - Stop the transfusion immediately. และอีกเรื่องก็คือ 7. Massive transfusion complications - Support the airway and circulation as necessary. โดยสรุปเผื่อวาเพื่อนขี้เกี้ยจอานกันนะ เราคิดวาคนนี้ที่อาจจะเปนไดคือ เรื่อง hemolytic - Administer epinephrine, diphenhydramine, and corticosteroids. transfusion ,anaphylaxis,TRALI และอาการที่โดดเดนมากในคนไขรายนี้คือ BP drop และ - Maintain intravascular volume. Wheezing เนื่องจากผป มี wheezing ที่เดนชัด เราจึงคิดวานาจะเหลือแค anaphylaxis 4.Acquired diseases emergency and care in anaphylaxis ลําดับแรกคือเรื่อง airway กอน แลวคอยจัดการเรื่อง epi IM Infectious diseases also may be transmitted through transfusion. 0.2-0.5 mg แลวมา resusitate pt ตอเรื่อง BP ตามดวย antihistamine และ prednisolone ตอไปดังนั้น 5. Graft-versus-host disease เราคิดวาสิ่งที่ตองมําเปนอยางแรกคือ respi support (ABCD งัย) เออที่สําคัญคืออยาลืมเอาเลือดที่ถุง 6. Transfusion-related acute lung injury ที่แพสงกลับ blood bank และอยาลืมสงเลือดผูปวยไป cross match ดวย • Transfusion-related acute lung injury may be caused by transfusing any plasma- 107 ตอบ A. Blood glucose containing blood product. It is caused by the interaction between the recipient's เหตุผล จากประวัติดังโจทยทําใหนึกถึงภาวะ Diabetic ketoacidosis เนื่องจากเปนผูปวยเด็กที่มาดวย leukocytes and preexisting donor antileukocyte antibodies. This results in complement อาการปวดทอง คลื่นไส และมีปสสาวะตอนกลางคืน ผลการตรวจรางกายพบ a change in mental activation and increased pulmonary vascular permeability. In addition, mediators of status (Inactive) รวมกับพบ respiratory dyspnea with fruity odor ดวยเหตุนี้การตรวจทาง inflammation that form while the blood is in storage are also felt to be contributory. หองปฏิบัติการเบื้องตนอันดับแรกที่สมควรทํามากที่สุดในผูปวยรายนี้จึงเปน blood glucose Symptoms of transfusion-related acute lung injury start suddenly while the blood ขอ 108 ตอบ A. adenosine 0.1 mg/kg IV products are being transfused or shortly thereafter. Dyspnea is the primary presenting เหตุผล EKG : rate 200/min regular rhythm, no P wave, narrow QRS complex symptom. Tachycardia algorithm (Guideline ACLS 2005) โดย clinical ผูปวย stable จึงคิดวาจะให 3 • Transfusion-related acute lung injury การรักษาโดยการใหยา o Monitor oxygen saturation. โดยแปลผล EKG เขาไดกับ supraventricular tachycardia(SVT) มี tachycardia, regular rhythm, no o Provide supplemental oxygen to maintain oxygen saturation greater than 92%. P wave, narrow QRS complex ให Adenosine 0.1 mg/kg IV และทํา Vagal maneuver o Hypoxemia severe enough to require endotracheal intubation and positive- แตถากรณีที่ผูปวยมี unstable tachycardia ใหพิจารณาทํา synchronized cardioversion pressure ventilation occurs in 70-75% of patients. ทันที 30
  • 32. 109. ตอบ D. Decreased preload ผาน mitral valve ปกติไมได stenosis จึงเรียก murmur ชนิดนี้วา relative Mitral stenosis นั่นเอง (ซึ่ง เหตุผล เด็กมีอาการเขาไดกับ dengue hemorrhagic fever และมี BP drop เปนชวงที่เขาสูระยะช็อก มี อยางที่ไดบอกไปวาในชวงที่เริ่มเปนนั้น mitral valve นั้นมักจะ Regurgitation อยางเดียวโดยไม การleak ของ plasma ออกจาก vessel ไปปอด หรือชองทองเกิด hypovolumic shock ซึ่งก็คือการที่มี stenosis) preload ลดลง ดังนั้น สรุปวา murmur บริเวณ Apex เปนตําแหนงของ Mitral valve ซึ่ง systolic ejection 110.ตอบ D.MR with relative MS murmur บริเวณนั้นแสดงถึง MR สวน diastolic blowing murmur แสดงถึง การที่เลือดผาน Mitral เหตุผล ผุปวยรนาจะเปน Rheumatic heart disease โดยมี Criteria ที่ใชในการ diag คือ JONES valve มากกวาปกติจากการที่มี MR โดย Mitral valve ไมได stenosis จึงเรียกวา relative MS criteria เอา 2/5 ขอ การที่ผูปวยมีไข เกิดจาก infection สวนการที่เนื่อยหอบ นาจะเกิดจาก heart failure ซึ่งเกิด Joint จาก MR ทําใหมีเลือดไปคั่งใน LA มาก และทนไปปอด โดยมากโรคนี้มักจะหายไดเอง แตถา cardiO เปนไปนานๆ ก็จะเกิด Mitral valve fibrosis เกิด MS ของแทขึ้นมาได และตอมาพัฒนาเปน subcutaneous Nodule pulmonary hypertension อีกดวย Erythema marginatum 111. ตอบ ?????????? Syndenham chorea เหตุผล แบบวาไมมีตัวเลือกมาใหเรา และเราก็จํามันไมไดอะนะ ดังนั้นก็... คนนี้นาจะมี joint และ cardio คือ carditis การเลือกวิธีการรักษา croup จะ base on Croup score เมื่อมี carditis จะทําใหเกิดการอักเสบและหดตัวของ valve ซึ่ง valve ที่พบบอยคือ Mitral valve อาการและอาการแสดง คะแนน รองลงมาคือ Aortic valve 0 1 2 เมื่อ Mitral valve เกิดการหดตัวก็เกิด regurgitation ตามมา (สวน Mitral stenosis นั้นมักไม ไอ ไมมี รองเสียงแหบ ไอเสียงกอง (barking cough) เกิดตอนนี้ แตจะเกิดหลังจากนี้เมื่อมี fibrosis นะดังนั้นถาไดยิน Murmur ที่เกิดจาก Mitral stenosis Stridor ไมมี มีขณะหายใจเขา หายใจเขา และหายใจออก ในชวงที่เริ่มเปน ก็คิดกอนเลยวาเปน relative MS) ทําใหเลือดรั่วจาก LV LA ตอน Systole ทําให Chest retraction & ไมมี มี nasal flaring & เหมือน 1 รวมกับ subcostal เกิด Systolic Murmur ขึ้น โดยมากมักเปน Holosystolic murmur ที่ apex radiate ไป axilar มากกวา nasal flaring suprasternal retraction & intercostal retraction (แตในโจทยเปน Systolic ejection murmur คิดวาพอกลอมแกลมไดนะ ไมชัวร) การที่มี Mitral รั่ว เขียว ไมมี เขียวในอากาศธรรมดา เขียวในออกซิเจน 40% ทําใหเลือดรั่วจาก LVไป LA ตั้งแตชวง systolic พอถึงชวง diastolic เลยมีเลือดใน LA เปนจํานวน เสียงหายใจเขา ปกติ Harsh with rhonchi ชา และเขายาก มากมาย LA ก็บีบไลเลือดไป LV ในชวง diastolicการที่เลือดจํานวนมากผาน mitral valve นั้นทําให หมายเหตุ คะแนน < 4 = ทางเดินหายใจถูกอุดกั้นเล็กนอย เกิด murmur ขึ้นเปน diastolic rumbling murmur ดังนั้น murmur ที่ไดยนเกิดจากเลือดที่มากเกินไป ิ คะแนน 4-7 = ทางเดินหายใจถูกอุดกั้นปานกลางถึงมาก 31
  • 33. คะแนน > 7 = มีการอุดกั้นทางเดินหายใจรุนแรงมาก เหตุผล เนื่องจาก rotavirus เปนสาเหตุของทองเสียในเด็กมากกวา 60% โดยมักเปนเด็กอายุระหวาง 4 เดือนถึง 3 ป อาการจะมีอุจจาระเปนน้ําสีเหลืองเขียว เปนฟอง กลิ่นเหม็นเปรี้ยว pH เปนกรด ไมมี เลือดปน Shigella มักพบในเด็กอายุมากกวา 6 เดือน หรือต่ํากวา 6 เดือนถาไดรับเชื้อมาก เชน ประวัติอยูสถานสงเคราะห ชุมชนแออัด อุจจาระเหลวสีเขียว มีมูกเลือดปน กลิ่นเหม็นเหมือนไขเนา หรือ หัวกุวเนา pH เปนดาง Salmonella มักพบในเด็กอายุต่ํากวา 1 ป ลักษณะอุจจาระเหมือน shigella Cholera พบไดทกชวงอายุ ในเด็กเล็กอุจจาระเปนน้ําสีเหลือง ในเด็กโตสีเปนน้ําซาวขาว ุ pH เปนดาง 114. ตอบ A. fibrinogen ต่ํา D-dimer สูง เหตุผล ขอนี้คิดถึง DIC มากที่สุด ตรงไปตรงมานะ DIC ก็ D-dimer สูง fibrinogen ต่ํานะ 115. ตอบ D Prothrombin complex เหตุผล จากอาการชัก ซึม มีไข กระหมอมโปง และมี prolonged PT & aPTT นาจะคิดถึงภาวะมี intracranial bleeding ซึ่งในเด็ก 6 เดือน most common cause คือ APCD (late HDN) ซึ่งจะมี prolonged PT & aPTT ไดดังโจทย สาเหตุเปนจาก poor intake, no vit K prophylaxis เมื่อแรกเกิด, marginal vit K content in breast milk การรักษาคือ vit K oral supplement สําหรับอีก choice นึงที่ เขาไดคือ FIX def.(hemophilia B) แตพบนอยกวา 116.ตอบ B Portal vein thrombosis 112 . ตอบ stool exam พบ lactic acid เพิ่มขึ้น เหตุผล เหมือนขอสอบปผานๆมา ก็ผูปวย น้ําหนักแรกคลอดต่ํามาก 1500 g ก็ตองอยูรพ.นานและคง เหตุผล Rotavirus ทําลายเยื่อบุลําไสเลกทําใหมี villi ที่สั้นและเตี้ยลง มีผลทําหมีการลดปริมาณ มีการใสumbilical catheter ซึ่งเปนความเสี่ยงที่ทําใหเกิด portal vein thrombosis ตามมาได ผูปวยจะ ของ lactose enzyme รวมทั้ง disaccharidase อื่นๆ ทําใหลดการดูดซึมของ carbohydrateลง ดังนั้น มีภาวะ isolated splenomegaly (มามโตแต ตับไมโต) เกิดภาวะ ซีด เหลือง ตามมาได และผูปวย carbohydrate จึงผานลงไปในลําไสใหญและถูก bacteria ยอยกลายเปน lactic acid ออกมาใน เหนื่อยจากการที่ซีดมากๆ อุจจาระ 117 .ตอบ D. Grave’s disease 113.ตอบ D. rotavirus (ถาจําไมผิดโจทยขอนี้จะมีบอก pH เปนกรดมาดวย) 32
  • 34. 118 ตอบ B. Male pseudohermaphrodite เหตุผล ขอนี้เราไมคอยแนใจอานะ เอาเปนวา ขอตัดCushing ไปกอน เพราะนาจะมาแบบvirilization เหตุผล เนื่องจากโจทยจะเห็นไดวา ผูปวยมีกอนทีคลําไดที่ Rt.Labioscrotal fold และ Lt. low หรือsalt lose ประมาณนี้ จากที่อ.สุภาวดีสอน กับPocket Pediatrics เคาแยก Short staure กับ inguinal canal ซึงคิดวานาจะเปน testis รวมกับดาน Rt.Labioscrotal fold ก็พบ mild rugae ดวย ซึ่ง ่ Constitional delayed growth แบบนนี้อะ ลักษณะคลายกับ scrotal fold ของเพศชาย และผูปวยมี Phallus ขนาด 1.5 cm ซึ่งโตเกินกวาจะเปน Constitutional delay Familial short stature clitoris ในเด็กหญิงอายุ 1 ป จึงคิดวานาจะเปน ambiguous genitalia โดยผูปวยรายนี้คิดถึงความ Height Short Short ผิดปกติจากภาวะของ Male pseudohermaphrodite มากที่สุดคือ มีโครโมโซม 46,XY แตมีภาวะที่ Bone age Delayed Not delayed enzyme หรือ อวัยวะเพศไมตอบสนองตอ hormone เพศ ทําใหทารกมีอวัยวะกํากวมได โดยคนนี้ไม Growth rate Slow Normal คิดถึงภาวะ CAH เนื่องจากโจทยไมไดบอกอาการรวมที่ทําใหคิดถึงภาวะดังกลาว เชน Hypotension, Height age Same as bone age Less than bone age Hyperpigmentation, Failure to thrive เปนตน สวนภาวะ Hypospadias with undescended testis ก็คิ Height Prognosis Good Poor ถึงนอยเนื่องจากอวัยวะเพศมันเปน ambiguous มากกวานะ แลวก็ไมมั่นใจวามีภาวะ Hypospadia ใน คนนี้ ถาเปน growth rate ที่ผานมา คิดวานาจะชา [Ht 125 cm (P3)]แตจะปที่ผานมาสูงขึ้น1cm มัน ผูปวยรายนี้หรือไม  นาจะเริ่มเร็วแลวนะ 119.ตอบ C. แนะนําวาเปนภาวะปกติที่พบได HA คนนี้ 125 cm เราไมแนใจอะ วาตีเปนอายุเทาไหร ตองดู growth chart สรุปคือมันเขาไดกับ เหตุผล ขอนี้เนอะก็เปน abnormal uterine bleeding ซึ่งพบไดทุกชวงอายุ แตพบอุบัติการณสุง Constitutional delayed growth มากสุดแลว เพราะ HA=BA<CA โดยนอยกวาประมาณ 2-3ป และ ในชวง 7 ป แรก และ 7 ปหลังของวัยเจริญพันธ เนื่องจากในชวงตนของวัยเจริญพันธุ การทํางาน พบในเด็กผูชายอายุ9-10ป ของตอมไรทอที่ควบคุมรอบระดูยังทํางานไดไมสมบูรณ สวนในชวงทายการทํางานของระบบ สวน Familial short stature จะเปน BA=CA,HA<CA นะ (จากที่ติวcompre อ.สุภาวดี) ดังกลาวเริ่มบกพรองไปจากชวงวัยเจริญพันธุเต็มที่ รวมกับการมีอุบัติการณ ของพยาธิสภาพของ 121.ตอบ A. Late onset CAH ระบบสืบพันธุเพิ่มขึ้นเมื่ออายุมากขึ้น วัยรุนพบอุบัติการณของ AUB ไดบอย โดยเฉพาะในชวง 2 ปแรกของการมีระดู แต 122. E. TB meningitis ภายหลังจากนี้ไปแลวรอบระดูจะเปนปกติมากขึ้น ดังนั้นในรายที่ยังคงมี AUB นานเกิน 2 ป นับจาก เหตุผล cell เพิ่ม (lymphocyte) , น้ําตาล ต่ํา , โปรตีน สูง เขาไดกับ TB meningitis การมีประจําเดือนครั้งแรกจึงควรไดรับการตรวจหาสาเหตุ ดังนั้นคนนี้ไมตองทําไรจะ โรค cell sugar prot 120.ตอบ B. Constitutional delayed growth Acute bacterial ↑(PMN) ↓ ↑ meningitis TB meningitis ↑(L) ↓ ↑ 33
  • 35. Aseptic meningitis ↑(L) N ↑or N เด็กที่มีไขและ alteration of consciousness Brain abscess or N or ↑(L) N ↑ สงสัยภาวะ meningitis tumor ซึ่งเชื้อที่ common แบงตามกลุมอายุ คือ Lead encephalopathy N or ↑(L) N ↑ - newborn : Group B strep, E. coli, Enterococci meningism N N N - infant : S. pneumoniae, N. meningitidis, Hib, Salmonella 123. ตอบ C. Cerebral palsy - children: S. pneumoniae, N. meningitidis Note - dexamethasone มีประโยชนใน Hib meningitis โดยตองใหกอน,พรอมกับ ATBs dose เหตุผล นึกถึงอันนี้อะ ขอ ADE increace ICP ทุกอันนามีประวัติปวดหัว อวกตอนเชาๆ อาจมี แรกเทานั้น เพื่อปองกัน audiologic,neurologic sequele Head circumference เพิ่ม or sun-setting eyes หลังการรักษา meningitis หรือ encephalitis จะตองตรวจ hearing test ดวยทุกครั้ง เด็กพิการทางสมองซีพี มักมีปญหาในการนั่ง ยืน หรือเดิน เด็กจะมีพัฒนาการชา ยืน เดิน 125.ตอบ B. Peripheral nerve ไดชา(profound motor delay) รายที่เปนมากจะเดินไมได บางรายแมแตนั่งก็ยังไมได จะเอนลมลง เหตุผล เนื่องจากประวัติคอนขางเปน acute onset ไมไดใหmuscle tone หรือ reflex มา แตจาก แขนขาเกร็ง ลําตัวและคอเกร็ง บางราย พูดไมไดหรือพูดไมชัด น้ําลายยืด ประวัติแลวคิดวานาจะเปน LMNL จึงเหลือเพียง peripheral nerve หรือ muscle แตผูปวยมีอาการ เด็กพิการซีพี สวนใหญสติปญญาดี ไมปญญาออน ประมาณ 70-80% มีคา IQ มากกวา 70 บางราย อาจมีการรับรู ความรูสึกที่ผิดปกติ เชน การไดยิน การรูสึกสัมผัสของผิวหนัง ชาดวย จึงนาจะเสีย sensory ดวย จึงทําใหตัด muscle ออกไป สวน diagnosis นั้น คิดวานาจะ initial presentation of CP early hypotonia, followed by spasticity. spasticity does not manifest เปน Guillain-Barre syndrome มากที่สุด ซึ่งมักมีอาการ acute, progressive, symmetric, ascending until at least 6 months to 1 year of life. weakness มีอาการชาที่เทา ปลายนิ้ว ตามดวย weakness ของ lower ext. และจะใชเวลาเปนชม.หรือ มี persistent of primitive reflex,ที่ควรจะหายไปแลว ตต 6 mo เชน moro reflex,tonic neck,rooting เปนวันขึ้นมาถึงแขน และในรายที่รุนแรงอาจทําใหเกิด RS failure และ Autonomic dysfunction ได sucking จึงควร monitor HR,BP,RR ,fluid status และ ETT หากผูปวยมี Vital capacity < 15 ml/kg การ มี scissoring(ขาเหยียดเกร็งไขวกัน),sign of upper motor neuron รักษา โดยทั่วไปให supportive treatment ( IV fluid ,อาหารผานทาง lesion::Hyperreflexia,clonus,babinski’s sign positive OG/NG/Gastrostomy/Parenteral , ระวัง bed sore ) ,Rehabilitation จะพิจารณาให IVIG หรือทํา 124. ตอบ A. LP เหตุผล indication for LP : เด็กอายุ < 1 yr ทุกคนที่มีไข และ irritable มาก Plasmaphoresis ในกรณีที่มี RS failure หรือ เดินไมได(unaided) เด็กอายุ < 18 mths ที่ไขสูงและชักครั้งแรก หรือ atypical febrile convulsion 34
  • 36. (Ref : Uptodate Overview of Guillain-Barre syndrome in children, Treatment of Guillain- Molluscum contagiosum ระยะแรกเปนตุมแข็งขนาดเล็ก ตอมากลายเปน dome shape สี Barre syndrome in children และ Lecture Neuromuscular disease อ.สุรชัย ภาควิชากุมารฯ ) ผิวหนังหรือออกเหลือง ผิวเรียบเปนมันคลายไขมุก และมี central umbilication เกิดไดทั่วรางกาย ใน 126. ตอบ A. Transverse myelitis เด็กมักพบที่รักแร เหตุผล เนื่องจากผูปวยมี paraplegia และ lose of sensation below umbilicus, loose anal sphincter Seborrheic keratosis คือ กระเนื้อ เปนตุมสีน้ําตาลหรือดํา (hyperpigmented papule) ซึ่ง tone ดังนั้น lesion จึงอยูที่ spinal cord คอย ๆ ขยายขนาดขึ้นชา ๆ เปนตุมแบนขนาดใหญขึ้น (flat topped papule or patch) ซึ่งมีขอบชัด ผิว 127 ตอบ A. ไมตองตรวจ chromosome พอแม ถาตรวจลูกไดเปน trisomy  อาจเรียบหรือขรุขระ ไมมี induration มักพบที่ใบหนาและลําตัวสวนบน ถายทอดทางพันธุกรรม เหตุผล down syndrome เกิดไดจาก 2 กลไก คือ non disjunction (95%) กับ robersonian Chicken pox จะมีไขนํามากอน ผื่นตอนแรกเปนตุมแดงตอมากลายเปน vesicle จะเห็น translocation(2%) ทั้งนี้กลไกแรก สัมพันธกับ advance maternal age > 35 yrs ทั้งนี้กรณีที่ลูกเกิดมา มี clinical down ตรวจโครโมโซมลูกเปน trisomy 21 ไมจําเปนตองตรวจของพอแม ถาไมเปน เปน multistage เชนนั้นตองตรวจของพอแมเพื่อหาความผิดปกติอีกชนิดซึ่งพบนอยกวามาก Verrucus valgaris (common wart) เปนตุมแข็งซึ่งมี hyperkeratosis มาก ทําใหผิวขรุขระ 128.ตอบ A. Erythema infectiosum มีขนาดและจํานวนแตกตางกันไดมาก ขึ้นอยูกับภูมิคุมกันของผูปวย สวนมากพบในเด็ก มักเปนที่ เหตุผล ผูปวยเด็กมีไขมา 3 วันจากนั้นมีผื่นเขาไดกับ slapped cheeks นึกถึง Erythema infectiosum  มือและเทา หรือ Fifth disease ซึ่งเกิดจากเชื้อ Human Parvovirus B19 สวน Roseolar infantum ผื่นจะมีหลังไข ลง โดยเปนลักษณะ maculopapular rash 129. ตอบ B Miliaria rubra เหตุผล มักพบใน neonates aged 1-3 weeks and adults who live in hot, humid environments หาย ไดเอง ลักษณะ lesion เปน uniform, small, erythematous papules and vesicular papules on a background of erythema. 130. ตอบ E. Verrucus valgaris เหตุผล เพราะ Melanocytic nevi เปนbenign neoplasms or hamartomas ประกอบดวย melanocytes เปนสีดา ํ 35
  • 37. - - - - - - - - - - - 03 Obstetrics & Gynecology - - - - - - - - - - - 133. ตอบ B. Thalassemia เหตุผล คิดวา Thalassemia ของลูกอะ เนื่องจากขออื่นเปนไดหมด รวมถึงแมที่เปน thalassemia 131. ตอบ (ไมมี choice มาใหอะ)……. ดวย แตถาเปน Thalassemia ของลูกสวนใหญจะยังไมเกิดอาการ เนื่องจากเม็ดเลือดของเด็กยังเปน เหตุผล ในการประเมินวาจะสามารถคลอดไดหรือไม (induction of labor) จะดู Bishop score Fetal hemoglobin Factor 135. ตอบ A. Drip oxytocin ??? Score Dilatation Effacement Station (–3 to Cervical Cervical Position เหตุผล ผุปวยมีภาวะ premature rupture of membrane คือมีถุงน้ําคร่ําแตกหรือรั่วกอนที่จะเขาสูระยะ (cm) (%) +3) Consistency การคลอดที่แทจริง โดยที่ fetal heart rate ในกรณีนี้เปนแบบ early deceleration ซึ่งหมายถึง การที่ ทารกมี head compression จาก uterine contraction ซึ่งเปนภาวะปกติที่พบได และเนื่องจาก Bishop 0 Closed 0–30 –3 Firm Posterior score ไมนอยกวา 9 คะแนนแนๆ โดยที่ยังไมรวม position และ consistency ซึ่งไมไดใหมาใน 1 1–2 40–50 –2 Medium Midposition โจทย ซึ่งเหมาะที่จะชวยเรงการคลอด (augmentation) 2 3–4 60–70 –1 Soft Anterior สําหรับ fetal heart rate กรณีอื่นๆ ไดแก late deceleration ซึ่งพบในภาวะ uteroplacental insufficiency และ fetal hypoxia และ variable deceleration ซึ่งพบในภาวะ umbilical cord 3 5 > 80 +1, +2 — — compression (most often secondary to oligohydramnios) Bishop score: ดูขอ 131 134. ตอบ D. Abdominal ultrasound ถาพบวา score < 5 ไมควรทํา induction เหตุผล antepartum hemorrhage มีเลือดออกควรจะทํา transabdominal ultrasound กอนเพื่อ R/O score > 9 ควรทํา induction placenta previa ถาพบวาเปน placenta previa จริง ให admit แลวใส speculum ดูปริมาณเลือด(ไม โดยการใช oxytocin ± prostaglandin E2 (dinoprostone) หรือ prostaglandin E1 PV จนกวาจะ exclude placenta previa ได)ในกรณีที่ปริมาณนอย ให dexamathasone และให inhibit (Misoprostol (Cytotec)) หรือ อาจใช amniotomy ชวยเรงคลอด กรณีท่มี uterine contraction แตถาปริมาณเลือดมาก ให terminate แตถาพบวา เปน placenta ี 132. ตอบ B. FFP abruption ให terminate pregnancy เลย เหตุผล ขอนี้นึกถึงภาวะ DIC จาก DFIU ซึ่งการรักษานั้นมีทั้งการให FFP, cryo, platelet แตการให 136. ตอบ B. observe ตอ การคลอดเปนไปตามปกติ platelet อาจทําใหอาการหนักขึ้นเนื่องจากอาจทําใหการใช factor ตางๆนั้นมากขึ้น ในขณะที่ cryo เหตุผล ผูปวยเกือบเขาสู active phase แลว เพราะพบ dilate 3 cm, efface 90%(ความจริงควร ก็มี factor ไมครบ จึงควรให FFP ดีท่สุด ี 100%) เมื่อถูกเจาะถุง ก็นาจะเขา active phase แลว ซึ่ง คนนี้ เปด 2 ซม.ตอชม. ถือวาปกติ Heparin ยัง controversy, tranexamic acid เปน antifibrinolytic 36
  • 38. เพราะ protract active phase คือเปด นอยกวา 1.2 ซมตอชม.ในครรภแรก(นอยกวา 1.5 ซม.ในครรภ 138. ตอบ I&D 2) เหตุผล ขอที่นาจะเปนเรื่องของ breat abcess ซึ่งตรงไปตรงมาอะนะขอนี้ก็ควรที่จะ I&D 137. ตอบ C. HELLP syndrome 139 ตอบ E. หยุดใหนม 1 wk เหตุผล จากโจทย ผูปวยมี Alteration of consciousness, ซีด, Thrombocytopenia (platelet ลดลงต่ํา เหตุผล จากประวัติดังโจทยทําใหนึกถึงภาวะ Breast Abscess ซึ่งโดยสวนใหญมักเปนผล trauma มา กวา 100,000/ml) และมี LDH สูง (>600 U/L) ซึ่งแสดงวามีการสลายของเซลลมาก นั่นคือ เกิด จากการดูดนมของลูก การรักษาทําไดโดยการใหยาปฏิชีวนะ และผาหนองออก รวมทั้งอาจพิจารณา Hemolysis แตจากโจทยไมไดใหคา Liver Enzyme มา ซึ่งถาจะใหครบการวินิจฉัยของ HELLP ใหยาระงับปวดเพื่อบรรเทาอาการ โดยมารดาสามารถใหนมบุตรไดตามปกติ หากมีอาการเจ็บขณะ syndrome จะตองมีคา Liver enzyme สูงขึ้นดวย ใหนมบุตรเนื่องจากมี Breast Abscess อยูในตําแหนงใกลเคียงกับหัวนม ก็อาจพิจารณาใชวิธีบีบ สําหรับ HELLP syndrome นั้น จะเกิดในผูปวย Severe Preeclampsia ซึ่งการวินิจฉัย ระบายน้ํานมหรือใช Breast pump ตามความเหมาะสมเพื่อปองกันภาวะ Breast Engorgement Preeclamsia นั้น จะวินิจฉัยตั้งแต GA 20 week เปนตนไป โดยมี Diagnostic criteria ดังนี้ 140. ตอบ C. ดู Blood smear - Systolic BP greater than 160 mm Hg or diastolic BP greater than 110 mm Hg on 2 141. ตอบ E. U/S พบ sac 30mm. แตไมพบ fetus occasions 6 hours apart เหตุผล A. มีประวัติเสี่ยงตอ ectopic pregnancy เชน เคยectopic preg มากอน, มีการใชหวงอนามัย with the patient at bed rest เพื่อคุมกําเนิด เคยมีการติดเชื้อในชองทองหรือในอุงเชิงกรานมากอน เคยไดรับการผาตัดเกี่ยวกับทอ - Proteinuria greater than 5000 mg in a 24-hour collection or more than 3+ on 2 random นําไขหรือมดลูก urine samples collected B. Abnormal uterine bleeding + pelvic pain เปนอาการที่พบไดและถารุนแรงก็พบปวด at least 4 hours apart ทองรุนแรงอยางฉับพลัน เวียน ศีรษะ เปนลมหมดสติ และ ช็อค (ซีด หัวใจเตนเร็ว ความดันเลือดตก - Oliguria with less than 500 mL per 24 hours เหงื่อออก ตัวเย็น) ที่มีสาเหตุมาจากมีการแตกออกของทอนําไข - Persistent maternal headache or visual disturbance C. ß-HCG > 2000 IU/L แลว transvaginal ultrasound แลวยังไมเจอ ปกติถา ß-HCG > - Pulmonary edema or cyanosis 1500 IU/L transvaginal ultrasound ก็ควรจะเจอ sac ถายังไมเจอก็เปนไปไดวา sac ไมไดอยูใน - Concerning abdominal pain uterus - Impaired liver function test findings D. ß-HCG เพิ่มจาก 500 IU/L เปน 700 IU/L ใน 2 วัน ปกติ ß-HCGจะเพิ่มขึ้นเทาตัวใช - Thrombocytopenia เวลา 2-4วัน แต ectopic preg จะขึ้นชากวานั้น - Oligohydramnios, decreased fetal growth, or placental abruption 142. ตอบ A. GA 7 wk. RLQ pain, Rt. Adnexal mass, tender **HELLP = Hemolytic anemia, Elevated Liver enzyme, Low Platelet count 37
  • 39. เหตุผล ขอนี้ตรงไปตรงมา เนื่องจาก ectopic ก็มีอาการ ปวดทองนอย(ซึ่งพบไดถึง 90%) ดังนั้นถา o ความดันโลหิตสูงที่คุมไมไดหรือสูงมาก ไมมปวดทองก็คิดถึงนอยลงมาก รวมกับขอ A มี adnexal mass ที่กดเจ็บดวย ี o Hypertriglyceralemia 143. ตอบ A. oral premalin • ทุกคนที่มีมดลูกตองให progesterone รวมดวยเสมอ เหตุผล ขอนี้ไมตอบเพราะวาไมรูวาอาการมีอะไรบาง (เราก็จําไมไดเหมือนกัน ขอโทษนะ) แตจะ • SERMs บอกหลักคราวๆแลวกัน o Tamoxifen : estrogen antagonist เฉพาะที่นมเทานั้น ตําแหนงอื่นจะเปน หลักการดูแลสตรีวัยทอง estrogen agonist เพราะฉะนั้นทําใหเกิด CA corpus ได • Health promotion : อาหารไขมันต่ํา ลดโปรตีน ใหรับประทานโปรตีนจําพวก o Raloxifen : เปน estrogen antagonist ที่นมและเยื่อบุโพรงมดลูก จึงไมนาทํา  ปลา เพิ่ม fiber วิตามินตางๆ ออกกําลังกายสม่ําเสมอ (aerobic 15-30 min/day, ใหเกิด CA corpus แตจะไมชวยลดอาการ hot flushes แถมอาจทําให 3days/week) และตรวจสุขภาพประจําป เปนมากขึ้นได 144 . ตอบ B. DMPA q 1 mt for 1 year • Prevent chronic disease (ที่เกิดในคนสูงอายุอะ) เหตุผล diagnosisขอนี้ คือ endometriosis ( เปน estrogen dependent ) • รักษาอาการที่เกิด การวินิจฉัย HRT 1. laparoscopy ( gold standard ) • ใหเพื่อ 2. PV ( not definite ) จะพบ uterus อยู retroflextion เพราะมี adhesion ดึง o รักษา Urogenital symptoms (อาจารยเราบอกวาถาแคชองคลอดแหงเอยาง ถามี deep dyspareunia จะคลําพบแข็งๆ ขรุขระที่ cul-de-sac / Posterior fonix อาจมี เดียวอาครีมไปทาก็พอ แตถามีอาการทางระบบปสสาวะคอยใหยากิน ไมรู กอน ที่ศิริราชสอนเหมือนกันไหมนะ) 3. U/S ถาไมมี cyst จะบอกอะไรไมไดเลย o รักษา Vasomotor symptoms o ปองกัน ostoporosis การรักษา • ไมใหเอสโตรเจนใน 1. Expectant and symptomatic treatment - Expectant คือ รอใหทอง หรือ หรือ หมดประจําเดือนกอน o มีประวัติ thrombosis - Symptomatic เชน ให analgesics, antidepressant o Cancer : breast, corpus (เคยเปนหรือมีประวัติในครอบครัว) o Chronic liver disease ที่ตับทํางานแยๆ 2. Hormonal Rx ใชในคนไขอายุนอย อยากคุมกําเนิด, ไมมี cyst หรือมีcyst ไมเกิน 3 o DM ที่คุมไมได cm. 38
  • 40. 1) DMPA ทําให pseudopregnancy ให 6-9 mth เพื่อไมใหมี potent estrogen estrogen ที่ใชรวมอาจกระตุน endrometriosis ใหโตขึ้นได ดังนั้นจึงคิดวาการใช สูง, และเปน birth control เพราะฉีดทุกเดือน DMPA เหมาะสมที่สุดในผูปวยรายนี้ 2) Oral contraceptive กินวันละเม็ดตอเนื่องหามหยุด ถายังมีประจําเดือน 145. ตอบ C. Bacterial vaginosis ออกมาอยูใหเพิ่มทีละเม็ด เหตุผล becterial vaginosis : risk คือ pregnancy พบเปน grayish-white, fishy/stale odor พบclue 3) Danozol, GnRH agonist ทําให pseudomenopause, cell - Danozol มี androgenic effect + weight gain เสียงแหบ มีสิว, มีหนวด Candidiasis : risk คือ DM, ATB, steroid, pregnancy พบเปน thick, white, curdy texture - GnRH agonist ใหไมเกิน 6 mth ไมงั้นอาจเกิด osteoporosis without odor 1),2) ตองใชเวลา 6-12 mth กวาจะมีลกไดอีก เพราะไปกด axis, 3) จะมีfertility ู กลับมาเหมือนเดิมใน 2 mthหลังหยุดยา แตแพงกวามาก ดังนั้นถาตองการมีลูก Trichomoniasis : พบเปน yellow-green, frothy พบ motile trichomonads มี flagellar ใหใช 3) 146. ตอบ C. ฝง 3. surgery : I/C ;ถา cyst ใหญกวา 3 cm, ใหhormone แลวไมไดผล, ไมตองการลูก เหตุผล ขอนี้เราคิดวานาจะตอบฝงมากกวานะ เพราะวาถาฉีด ตองมาฉีดทุก 3 เดือน 1. Conservative : Ovarian cystectomy จะทําถามี residual ovarian tissue 147. ตอบ A External RT เหลือมากพอ เหตุผล มะเร็งมดลูกที่เปน endometrioid adenocarcinoma gr. 3 ควรได pelvic irradiation หลังการ 2. Definite/ Radical : TAH with BSO ( ไมตองจี้ lesion เพราะเ มื่อ no ผาตัด สําหรับ Intracavity brachyradiation ไมมี role ในการรักษามะเร็งมดลูก สวน CMT อาจใชใน ovarian function แลวมันจะฝอไปเอง) รายที่มีการกลับเปนซ้ําของมะเร็ง หรือมี metastasis แลว สําหรับผูปวยรายนี้ ยังไมมี indication ในการ surgery แตอยางไรก็ตามการ ผาตัดเปนการรักษาทางเดียวที่ทําใหหายขาด และจะไมเปนปญหาอะไรเลยในกรณีท่ี ผูปวยไมตองการมีบตรอีก แตขอนี้โจทยไมไดระบุวาผูปวยยังตองการมีบุตรอีก ุ หรือไม ซึ่งคิดวาไมนาจะตอบขอ A. สวน GnRH agonist ซึ่งเหมาะในคนที่ตองการมีบุตรอีก และใชรักษาแค  ชวงเวลาสั้นๆ พอหยุดรักษาก็มีโอกาส recurrence อีกจึงดูไมเหมาะสมในผูปวยรายนี้ จึงเหลือเปน hormonal Rx เปนlong term medical suppression ซึ่ง สําหรับการ ใช combined estrogen and progestogen ในบางแหงจะไมนิยมเนื่องจากมีความคิดวา 39
  • 41. - - - - - - - - - - - - - - - - - 04 Surgery - - - - - - - - - - - - - - - - - Factors Omphalocele Gastroschisis 148.ตอบ C. Ureteric stone Location Umbilical ring Lateral to cord (usually to the right) เหตุผล ขอนี้มเี พิ่มโจทยวาไมมี rebound tenderness ดวยแหละ ผูปวย acute abdomen ที่ RLQ ลักษณะ sudden onset 4 hr เขาไดกับ Renal colic มักมีอาการอื่นรวม  Defect Size Large (2->10 cm.) Small (2-4 cm.) ดวย เชน76% มีคลื่นไสอาเจียนรวมดวย ,ปสสาวเปนเลือด 45% ทั้งนี้อาการแยกยากจาก acute Cord Position Inserts in sac Normal insertion appendicitis แตเนื่องจากตรวจรางกายยืนยันมี Rt. CVA tenderness มักไมมีperitonitis ตรวจ UA Sac Present None มักพบเม็ดเลือดแดงผิดปกติ (>5 cell/HPF) สวนเม็ดเลือดขาวมักปกติ ทั้งหมดเขาไดกับผูปวยใน Contents Bowel, Stomach, and etc. Bowel and Stomach โจทยดังนั้นคิดถึง ureteric stone ทําใหเกิด renal colic มากกวา appendicitis Liver and other solid organs สวน ectopic pregnancy ก็คิดถึงเพราะมี ประวัติ ปวดทองนอย + miss mens แตนาจะมีประวัติ always present. เลือดออกกระปดกระปรอยทางชองคลอด หรือพบ peritonitis รวมดวย Bowel appearance Normal Matted and Inflamed(leathery (จากหนังสือ urological emergency รศ.นพ.ธงชัย) appearance) 150. ตอบ B. Omphalocele Malrotation Present Present เหตุผล จากโจทยจะเห็นไดวาเด็กมีถุงหุมอวัยวะอยู และขางในก็มีตับเด็กอยูดวย ซึ่งจากลักษณะดัง Small Abdomen Present Present กลาวจึงเขาไดกับ Omphalocele มากกวา โดยตารางการเปรียบเทียบระหวาง Omphalocele กับ GI function Normal Prolonged ileus grastoschisis มีดังนี้ Associated Anomalies Common (30-70%) Unusual (bowel atresia 10-15%) Prognosis Poor (30-60% survival) Good (>90% Survival) Fatal associated anomalies Sepsis and late GI complications are causes of death. are causes of death. 151. ตอบ A. Film lateral prone position เหตุผล แตเดิมนิยมทําเอ็กซเรยในทาหอยศรีษะ (Wangensteen – Rice invertogram) กลาวคือ ประคองทารกโดยจับใหปลายเทาขึ้นบนและศรีษะลงลาง คงไวประมาณ 3 นาทีเพื่อใหลมในเรคตั้ม ลอยสูจุดสูงสุด แลวถายเอ็กซเรยในทาขาง ทั้งนี้ทั้งนั้นตองแยกโรคหลอดอาหารตันออกใหไดกอน 40
  • 42. โดยการใสสายสวนกระเพาะ มิฉะนั้นทารกอาจสําลักขณะหอยศรีษะ ความรูในปจจุบันเชื่อวาการ ถายเอ็กซเรยทาขางโดยใหทารกนอนคว่ําและหนุนสะโพกใหกนโดงราวสามสิบองศาและขอ สะโพกงอเต็มที่ (prone - lateral cross table) สามารถทดแทนการหอยศรีษะได และปจจุบันนิยมทํา • Vitamin supplements may be capable of prone – lateral cross table มากกวา แตก็ไมแนใจนะวาเคาจะเฉลยอันไหน reducing the risk of CL/P. 152.ตอบ A. ใหตรวจโครโมโซมทารก เนื่องจากเปนการผิดปกติแตกําเนิดที่รายแรง • 65% reduction in the risk of all เหตุผล คือ A. CLCP เนี่ย ก็พบเปนหนึ่งในmidline defect ของTrisomy 13 ไดเชนกัน แตในเมื่อ nonsyndromic orofacial clefting in women ตรวจรางกายอยางอื่น normal เราจะตรวจchromosomeทําไม? เพื่อนๆลองอานslideอ.อภิรักษแลว at risk who used multivitamins with folic ตัดสินใจดู acid. D. จากslide อ.อภิรักษบอกวา Risk ในลูกคนถัดไปที่จะเกิดCLCPแค4% เทานั้นอะ • 30% to 65% of all clefts are associated with a E. ใหติดตามพัฒนาการดานภาษา เนื่องจากพบความผิดปกติการไดยินบอยมาก >>>ตอง syndrome ติดตาม เพราะวาเด็กจะพูดไมชัด จากปญหาการออกเสียง แตไมใชการไดยิน เรื่องของการไดยินเกิด • 14% with CL/P and 55% with cleft palate alone for associated multiple malformation จากOME ซึ่งถาTreat ไมดี ก็Hearing lossตามมา syndromes, ดังนั้นก็เลยตอบAนะ • more than 300 associated syndromes appear 153.ตอบ B. I&D within the CL/P and cleft palate only เหตุผล มี fluctuant inflamed keratin-filled orifice cyst นาจะเปนinfected sebaceius cyst I&D เพื่อรักษาinfectionกอน B. CL เราทําCheiloplasty ตอน 3mo CP ทําPalatoplasty ตอน 12-18 กอนที่เด็กจะหัด 154. E. Reexpansion pulmonary edema พูด>>>ขอนี้ผิดชัวรๆๆ เหตุผล เนื่องจาก Reexpansion pulmonary edema เปน complication ที่เกิดจากการใส ICD C. ใน slide ของอ.อภิรักษบอกวามันลดไดแค65%เทานั้นนะ โดยตองเปนMTV ที่มีFolic Reexpansion pulmonary edema usually occurs unilaterally after rapid reexpansion of a collapsed acid อะ lung in patients with a pneumothorax; however, it may also follow evacuation of large volumes of pleural fluid (>1.0 to 1.5 liters) or removal of an obstructing tumor 41
  • 43. - - - - - - - - - - - 05 Orthopaedics & PM&R - - - - - - - - - - - - - ขนาดที่ใช คือ 100 มล. (10 vials) สําหรับงูเหา และ 50-100 มล. สําหรับงูจงอาง งูสามเหลี่ยม และงูทับสมิงคลา ผสม nss v drip 155. ตอบ C.ETT นาจะตอง ABC กอน serum ก็ไดไปแลว - การติดตามผูปวย อาจไมตองใหเซรุมแกพิษงูซ้ําถาผูปวยสบายขึ้น กลืนน้ําลาย เหตุผล การชวยการหายใจ เปนหัวใจสําคัญของการรักษา ผูปวยทุกรายควรไดรับการติดตามอาการ ได ขยับแขนขาได หายใจไดเอง ตองติดตามและสังเกตอาการกลามเนื้อออนแรง กลามเนื้อออนแรงอยางใกลชิด และตรวจ peak flow เปนระยะ ๆ ทุก 1 ชั่วโมง เพื่อเตรียมพรอมการ และการหายใจเปนระยะ ๆ หากอาการยังไมดีขึ้นใหเซรุมซ้ําได ระยะเวลาเฉลี่ยที่ ใสทอชวยหายใจและการใชเครื่องชวยหายใจ ในกรณีที่ไมพรอมหรือไมมีเครื่องชวย ใชเครื่องชวยหายใจ ประมาณ 10-12 ชั่วโมง ในกรณีไมมีเซรุมเลยใหใช หายใจ สามารถใช Ambu mask with bag บีบชวยหายใจระหวางการสงตอผูปวย เครื่องชวยหายใจไปจนกวาผูปวยสามารถหายใจไดอง ขอบงชี้ในการใสทอชวยหายใจ - ในกรณีที่ถูกงูเหาพนพิษใสตา ใหลางตาทันทีดวยน้ําสะอาดหลาย ๆ ครั้ง เพื่อ  - ผูปวยที่เริ่มมีอาการกลืนลําบาก ตองไดรับการใสทอชวยหายใจเพื่อปองกันการสําลัก ชําระเอาพิษงูออกใหหมด ไมจําเปนตองใหเซรุมแกพิษงู ใหการรักษา - ผูปวยที่มีหนังตาตก palpebral fissure นอยกวา 0.5 ซม. เชนเดียวกับ corneal abrasion จากสารเคมี หากมีอาการบวม ควรหยอดดวย - มีอาการกลามเนื้อการหายใจออนแรง ไดแก respiratory paradox, respiratory alternans, สารละลาย adrenalin 1:10,000 หยุดหายใจ ตองไดรับการชวยหายใจโดยใชเครื่องชวยหายใจ 156. ตอบ D. biceps tendinitis - peak flow ต่ํากวา 200 ลิตรตอนาที เหตุผล Yergason test ตรวจโดยการใหผูปวยงอขอศอก 90 องศา และคว่ํามือ ใหผูตรวจออกแรง 1. ขอบงชี้การใหเซรุม ไมจําเปนตองใหเซรุมแกพษงูแกผูปวยที่ถูกงูพิษกัดทุกราย พิจารณาให ิ ตานการหงายมือของผูปวย เฉพาะในรายที่ผูปวยมีอาการ systemic ซึ่งบงวาพิษงูเขาสูกระแสเลือด โดยมีขอสังเกตดังนี้ Yergason test เปนการทดสอบ long head of biceps tendon ดังนั้นหากมีการอักเสบจะทํา - สําหรับงูที่มพิษตอระบบประสาท ใหเมื่อมีอาการกลามเนื้อออนแรงเริ่มแรกคือ ี ใหเกิดอาการเจ็บขณะตานแรงทํา supination และลักษณะที่ specific คือ กดเจ็บบริเวณ bicipital หนังตาตก (ptosis) งูท่มีพิษตอระบบเลือด ใหเมื่อมีภาวะเลือดออกผิดปกติ หรือ ี groove ซึ่งเปนที่อยูของ long head of biceps tendon VCT นานกวา 20 นาที (supraspinatous muscle มี insertion ที่ superior facet of the greater tubercle of the humerus) ภาวะไตวายเฉียบพลัน ในรายที่ถูกงูแมวเซากัด 158. ตอบ D. Bed rest, analgestic, T-L support 2. การใหเซรุมแกพษงู ิ เหตุผล เนื่องจากผูปวยมีเพียงแคอาการปวดหลัง ไมมีแขนขาออนแรง ปสสาวะและอุจจาระได การใหเซรุมมีประโยชนลดเวลาการใชเครื่องชวยหายใจ แตไมสามารถปองกันการเกิด ตามปกติ และองศาของ fracture ยังไมถึง indication ของการผาตัด (ประมาณ 45 องศา) ภาวะหายใจลมเหลว ขอบงชี้ในการใหเซรุมแกพิษงู คือ การมีกลามเนื้อออนแรง เริ่มตั้งแตหนังตา 159 ตอบ b NSAIDs ตก ไมตองรอใหมีภาวะหายใจลมเหลว เหตุผล frozen shoulder -> Rx NSAIDs 42
  • 44. 160.ตอบ C. Osteochondroma • The person has at least 2 years of growth remaining and has a curve that is between 20 เหตุผล เนื่องจากเปนเด็กอายุนอย มีกอนที่เขาโตชา ๆ ไมเจ็บ ไมนาคิดถึง infection : osteomyelitis and 29 degrees. If a girl, she should not have started having her monthly periods yet. ,Xray พบ exostosis มี bone ยื่นออกมาโดยมี cartilaginous cap เปนลักษณะเดนของโรคนี้ ซึ่งโรคนี้ 3) Surgery: the person is still growing, the curve is more than 45 degrees, and the curve is พบบอยในเด็กวัยรุนกอนโตชา ๆ เขาไดกับรายนี้ getting worse. สวน osteosarcoma นั้น film จะไมใชเชนนี้ คือจะเปนลักษณะ bony destruction มักเกิดที่ สวน winged scapula most common: serratus anterior muscles are weakened or they are บริเวณ metaphysis และจะมีการ invade ออกไปนอก periosteum เกิดลักษณะ Codman’s triangle weakened and/or paralysed by impingement of the long thoracic nerve. ,sunburst appearance Presentations: wing-like appearance on the upper back when the affected person pushes against สวน Ewing’s sarcoma จะพบลักษณะ periosteal reaction แบบ lamellated “Onion skin resistance. The person may also have limited ability to lift their arm above their head. pattern” ได 162. ตอบ A. back exercise สวน osteomyelitis จะพบ osteolytic lesion เหตุผล แนวทางconservative treatment สวน myositis ossificans นั้นเปนภาวะที่พบบอยใน athlete ซึ่งจะไดรับ trauma บอย ๆ 1. ควบคุมนน. บริเวณ mid thigh ซึ่งจะทําใหเกิด hematoma แลวกลายเปน myositis ossificans ตามมา ซึ่งคือมีการ 2. หลีกเลี่ยงกิจกรรมยกของหนัก กมเงย สรางกระดูกขึ้นในกลามเนื้อบริเวณที่มี hematoma นั้น ดูจาก film จะพบเปนกอน tumor ใน soft 3. ทํา back exercise tissue นั้น 4. ยาแกปวด 161. ตอบ A Idiopathic scoliosis 5. Rehabilitation เหตุผล Idiopathic scoliosis most common พบในเด็กอายุระหวาง 10-12 ป พบในหญิงมากกวาชาย 6. ปรับทาทางในการทํางานและกิจกรรม อาจเปน genetics ได จะผาตัดเมื่อ รักษาดวยconservativeไมไดผล, กดทับระบบประสาทรุนแรง, รบกวนชีวิตประจําวัน การรักษา (fr NIAMS) และการทํางาน 1) Observation: check q 4 to 6 mth in less than 25 degrees and are still growing. 163. ตอบ B. myofascial pain 2) Bracing: may be used when: เหตุผล ลักษณะเดนของ myofascial pain คือ มี trigger point ซึ่งเปนจุดที่ปวดมาก บางครั้งมีลักษณะ • The person is still growing and has a curve of more than 25 to 30 degrees. เปนปมที่ skeletal muscles ทั่วรางกาย โดยมีอาการตั้งแต referred pain ที่จุด myofascial trigger • The person is still growing and has a curve between 20 and 29 degrees that is getting points จนถึง pain ที่ตําแหนงจําเพาะตามรางกาย โดยเฉพาะที่คอและไหล และเปนขางเดียวของ worse. รางกาย 43
  • 45. สวน fibromyalgia pain มักจะ generalized มากกวา และพบที่เหนือหรือต่ํากวาเอว และ C. Fx calcaneus with minimal displacement : กระดูก Calcaneus เปนกระดูก tarsus ที่ เปนทั้ง 2 ขาง พบหักบอยที่สุด โดยประมาณ 5-10% ของผูปวยเปนการหักทั้ง 2 ขาง จากการตกจากที่สูง ผูปวยมัก สาเหตุเกิดจากการเปลี่ยน pain threshold ทําใหไวตอสิ่งกระตุนมากขึ้น โดยทั่วไปพบใน มีอาการปวดบวม และมีรอยฟกช้ํา(bruise) ขนาดใหญปรากฏขึ้นบริเวณสนเทา ตรวจรางกายจะ หญิงมากกวาชาย และสัมพันธกับ sleep disturbance และ fatigue พบวา subtalar joint ไมสามารถขยับได ในขณะที่ ankle joint อาจจะยังขยับได บีบสนเทาจะเจ็บมาก 164. ตอบ C. Antertior Dislocation of Shoulder D. Sole contusion เหตุผล ทาโหนรถเมลแลวกระชากนี่เปน clue เลยนะวาเปน Antertior Dislocation of Shoulder ถา E. Fx neck of talus กระดูก talus หักหรือเคลื่อน เปนภาวะที่พบไดไมบอย และมักเกิดใน fracture clavicle มักเกิดจากการกระแทกที่ไหลโดยตรง อุบัติเหตุที่รุนแรงมาก กลไกการบาดเจ็บของ talar neck สวนใหญเกิดจาก hyperextension ของขอ 165. ตอบ D. Radial nerve เทา สวน fracture ของ body มักเกิดจากการตกจากที่สูง PE: swollen painful hindfoot ความสําคัญ เหตุผล - upto 18% of humeral shaft frx have an associated radial nerve palsy, but may occur ของกระดูก talus มี 2 ประการคือ talus เปน major weight-bearing bone และเปนกระดูกที่ลักษณะ more commonly in distal third fractures; pattern ของ blood supply ที่มีโอกาสเกิด post traumatic osteonecrosis ไดงาย เชนเดียวกันกับ - radial nerve is commonly at risk if the fracture is at the junction of mid and distal thirds fracture neck of the femur โอกาสเกิด AVN ของ talus จะสูงขึ้น ถาเกิด talar neck fracture และ of the humeral shaft and particularly if frx is associatted with lateral displacement of distal เปนชนิดมี displacement fragment 167. ตอบ D. C5-6 - most nerve injuries represent a neuropraxia or axonotmensis; เหตุผล เนื่องจาก space ดังกลาวจะมี C6 spinal nerve วิ่งผาน ซึ่งการตีบแคบบริเวณนี้จะทําใหมีการ - 90% will resolve in three to four months; กด nerve นี้ ทําใหมีอาการตางๆ ตามตําแหนง dermatome distribution ซึ่งไดแก บริเวณ radial side 166. ตอบ ไมแนใจอะ ของ forearm, นิ้วโปง, palmar side ดาน radial side ของนิ้วชี้ บางสวนของฝามือและหลังมือ เหตุผล A. Rupture TA tendon ทําใหเกิด anterior ankle pain และ mechanism คือ เทาลงในทา Important dermatomes and anatomical landmarks plantar flexion มากๆ C2 - posterior half of the skull cap B. Rupture plantaris tendon : typically occurs in middle-aged patients, often with the C3 - area correlating to a high turtle neck shirt mechanism of injury involving forced dorsiflexion of the ankle with the knee in extension (as in C4 - area correlating to a low-collar shirt our car-pushing patient). The injury may be accompanied by an audible "pop" in the calf, with C6 - (radial nerve) 1st digit (thumb) subsequent pain and swelling, and frequently with a palpable mass caused by hematoma. C7 - (median nerve) 2nd and 3rd digit C8 - (ulnar nerve) 4th and 5th digit, also the funny bone 44
  • 46. T4 - nipples. Tripod canes กับ Menopod canes = ดีในเรื่องของการเพิ่มฐานการเดินใหกวางขึ้น มี T5 - Inframammary fold. ความมั่นคงมาก แตก็ตองใชกําลังมือในการกําที่จับและยก canes อยูดี เลยไมเหมาะสมในผูปวยราย T6/T7 - xiphoid process. นี้ T10 - umbilicus (important for early appendicitis pain) Walker = เหมาะในการชวยพยุงลําตัวไดดที่สุด แตผูใชตองมีแรงกํามือที่ดีและแขนที่ ี T12 - pubic bone area. แข็งแรงทั้งสองขาง L1 - inguinal ligament L4 - includes the knee caps S2/S3 - genitalia 168 ตอบ A. ปองกันการลมซ้ํา เหตุผล ขอนี้ไมแนใจนะ คิดวาผูปวยอาการดีขึ้นแลวจึงนาจะเนน การปองกันการลมซ้ํามากที่สุด เพราะผูปวยลมหลายครั้งแลว แตความจริงก็ควรออกกําลังกายหนาทองและออกกําลังใหกลามเนื้อ หลังใหแข็งแรงดวยเพื่อชวย support กระดูกสันหลัง แตผูปวยอายุมากแลวอาจทําไมไหว 169. ตอบ B. Forearm crutches เหตุผล ผูปวย Paraplegia แขนขวายกแขนพอได กํามือไมได ขอนี้เราก็ไมคอยแนใจเหมือนกันนะ  เพราะจากโจทยที่ไดมามันดูแปลกๆ (เหมือนจะจํามาไมสมบูรณอะ) จากเรื่อง Gait aid ที่ได review มา ในผูปวยที่ขาออนแรงทั้งสองขาง ควรเลือกใชไมค้ํายัน (Crutches) โดยในระยะแรกอาจเดินแบบ  Drag gait ตอมาอาจเปลี่ยนเปน Swing to และ Swing through ตามลําดับ จากตัวเลือก เหลือ axillary crutches กับ Forearm crutches (ซึ่งเราเขาใจวามันคือ Platform Crutches นะ) ซึ่งผูปวยรายนี้ก็มี ขอจํากัดในเรื่องกํามือไมได จึงคิดวาขอที่เหมาะสมที่สุด คือ Forearm crutches เพราะมีแผนรอง น้ําหนักอยูดานบนของไมค้ํายัน ซึ่งผูถือจะลงน้ําหนักบน Forearm แทนขอมือ ซึ่งเหมาะสําหรับ ผูปวยที่ตองการหลีกเลี่ยงการลงน้ําหนักที่มือ (เชน ผูปวย RA หรือมีการติดงอของขอศอก)  Axillary crutches = ที่ไมใชเพราะผูปวยที่ตองมีกาลังมือที่ดีในการกํา Crutches แตผูปวย ํ รายนี้กํามือไมได 45
  • 47. - - - - - - - - - - - - - - - - 06 EYE & ENT - - - - - - - - - - - - - - - 1.) NPDR : มี microaneurysm , bleed ที่ retina เปนลักษณะ dot หรือ blot กระจาย 170 .ตอบ A. ตรวจ IOP ทั่วๆไป ,hard exudates และ cotton wool spot เหตุผล ผป มาดวยอาการของ acute eye pain ซึ่งอาการที่ typical มีดังนี้ สิ่งที่ควรจะตรวจก็คือ 2.) Preproliferative DR : bleed ที่ retina และมี cotton wool spot จํานวนมากกระจาย tonometry may reveal IOP in the range of 30 to 60mm Hg, or even higher ทั่วเรตินา ,venous beading,Intraretinal microvascular abnormalities(IRMA) Angle Closure (emergency) 3.) Proliferative DR : Neovascularization เปน VV.ที่เปราะบางและฉีกขาดงาย Sudden decrease of vision , Extreme eye pain , Headache, Nausea and vomiting, Glare and vitreous hemorrhage light sensitivity, deep conjunctival and episcleral injection in a circumlimbal fashion and a Hypertensive retinopathy คิดถึงนอยกวาเพราะวา BP ผูปวยไมสูง fixed, mid-dilated pupil โรคนี้จะพบ Arteriolar sclerosis มี A-V nicking ,bleed ที่เรตินา, Macular star (เลือดออกที่เรตินา 171 ตอบ D. Oral ATB + topical ATB และมีexudateรอบๆfovea) เหตุผล จากประวัตดังโจทยกลาวคือผูปวยพบกอนบวมแดงที่บริเวณหัวตาใตตอ medial canthus มี ิ 173. ตอบ A. Film orbit น้ําตาไหล และพบขี้ตาสีเหลืองรวมดวยทําใหนึกถึงภาวะ Acute dacryocystitis โดยเชื้อสาเหตุที่พบ เหตุผล ประวัติเขาไดกับ intraocular foreign body ซึ่งforeign body เปนเหล็ก MRI เปนหามทําอยู บอยคือ Staphylococcus aureus รองลงมาคือ B-hemolytic streptococcus การรักษาไมควรแยงลาง แลว ควรสง plain film มากที่สุด เพราะงาย สะดวก มีทุกโรงพยาบาล เห็นโลหะไดชัดเจน ทางเดินน้ําตา(Probing) จนกวาการติดเชื้อจะดีขึ้น ควรรักษาดวยการใหยาปฏิชีวนะชนิดรับประทาน 174.. ตอบ A. ลางดวย NSS เลย เวนแตมีอาการรุนแรงมากจึงอาจพิจารณาใหในรูปยาฉีด โดยอาจพิจารณาใหยาหยอดตารวมดวย เหตุผล ขอนี้ถามการปฐมพยาบาลเบื้องตน เมื่อมีสารเขาตาใหลาง NSS ทันที หลังจากลางไประยะ อยางไรก็ตามการใหยาหยอดตาเพียงอยางเดียวจะไดผลนอย สําหรับการเจาะดูดหนองจากถุงน้ําตา หนึ่งแลวจึงคอยวัด pH ทําเฉพาะในรายที่มีถุงหนอง(mucocele)หรือถุงน้ําเมือกชัดเจน และหากมีการติดเชื้อซ้ําอาจพิจารณา แตเนื่องจากขอนี้มีประวัติชัดเจนวาโดน gas น้ําตา ซึ่งเปน Irritant agent ซึ่งไมไดมีฤทธเปนกรด ดาง ทําการผาตัด Dracriorhinotomy เพื่อชวยใหน้ําตาสามารถไหลเขาสูจมูกไดตอไป แตก็จะพิจารณาทํา ชัดเจน จึงอาจไมตองวัด pH เมื่อการอักเสบหายแลวเชนกัน 175. ตอบ E. Viral keratocojunctivitis 172. ตอบ B.Diabetic retinopathy เนื่องจากผูปวยมีตาขวามัวลงมา 1 เดือน ตรวจพบ normal disc,arterial narrowing, เหตุผล อาการมันใชและการตรวจรางกายมันเหมือนอะนะ microaneurysm hemorrhage กระจายทั่วไป, hard exudate at macula ซึ่งเขาไดกับโรคนี้ มาดูตัวเลือกอื่นกันดวย DR แบงเปนสามแบบ 46
  • 48. A. Atopic keratoconjunctivitis : ไมใชเพราะวามันตองมี papillae ไมใช follicle อะ และมันควรมี • เชื้อกอโรคมักเปน S. aureus, H. influenzae, S. pneumoniae, Moraxella spp. atropic feature อื่นดวย เชน atropic dermatitis การรักษาอาจให steroid eye drop ในชวงที่อาการ • ติดตอจากการสัมผัสโดยตรง หรือกระจายมาจากบานใกลเรือนเคียง เชน ไซนัส กําเริบจนสายตามัวลงก็ได • สวนมากหายเองไดและไมมีผลตอสายตา เวนเชื้อกลุม Neisseria (จึงตองให systemic B. VKC อันนี้มักเจอในเด็กชายอายุนอยกวา 10 ป มีประวัติภูมิแพอื่นได มีอาการตามฤดูกาล โดยจะ ATB นอกนั้นตัวอื่นก็หยอดตาเอา) มีอาการคันตา ตาแดง สูแสงไมได และมี mucoid discharge 176 . ตอบ C. Intraoccular foreign body • Palpable vernal keratocojunctivitis : cobblestone papillae ที่ tarsal conjunctiva เหตุผล เนื่องจากผูปวยมาอาการเคืองตา ตามัวลง, มี VA drop, subconjuctival hemorrhage, • Limbal vernal keratocojunctivitis : Horner-Trantas dots ที่ limbus chemosis ซึ่งเปนsign ที่พบไดใน penetrating globe injury จึงตอง R/O rupture globe , และสงสัยวา การรักษาที่สําคัญจะเปนเรื่อง avoidance อาจให steroid eye drop ในชวงที่อาการกําเริบจน ผูปวยอาจมี intraocular foreign body รวมดวยดวย สายตามัวลงก็ได ระยะยาวพิจารณาให mast cell sterbilizer, NSAID, และ cyclosporine เพื่อควบคุม signs suggestive of inoccular foreign body include โรค ถา papilla โตมากใหฉีด intralesional steroid หรือตัดมันออกไป สวน hyposensitization จะ - deep eyelid laceration ไมไดผลในโรคนี้ - conjuctival laceration/hemorrhage C. Epidermic keratoconjunctivitis : เกิดจาก adenovirus type 8, 11, 19 ติดตอโดยการสัมผัส - marked chemosis โดยตรง พบการระบาดในหนาฝนตามที่ที่มีคนเยอะ เชนโรงเรียน ชอบเกิดในเด็กมากกวา อาการจะ - iris-corneal adhesion เริ่มจากขางเดียวกอนแลวคอยลามไปเปนสองขางใน 3-7 วัน โดยจะมีอาการตาแดง เคืองตา และมี - shallow anterior chamber น้ําตาไหล ตรวจรางกายจะมี follicle ที่ lower tarsal conjunctiva, subconjunctival hemorrhage, - hypotony pseudomembrane or membrane มักพบ preauricular LN โตดวย และมักมีตามัว สูแสงไมได จาก - iris defect subepithelial keratitia อาการคันตาก็พบไดนะ การรักษา ใหประคบเย็นลดอาการบวม ใหลางตา - acute cataract หรือหยอดน้ําตาเทียม ถาคันตาให antihistamine หยอดตา ถาบวมมากหรือมี keratitis ให steroid sign of rupture globe หยอดตาก็ได แตตองระวังจะทําใหโรคเปนนานขึ้น สวน antibiotics จะใหถามีการติดเชื้อแบคทีเรีย - defect in sclera แทรกซอน - uveal or vitreous prolapse D. Bacterial keratoconjunctivitis ตัดออกอันแรกเลยใชไหมอันนี้ เพราะวามันตองดูเยินๆนิดนึง sing of occult ruptured globe เชนวามี purulent หรือ mucopurulent discharge ตาแดงเยอะๆ เปนตน - full thickness lid tear แถมนิดนึง - lacalized subconjuctival hemorrhage, edema 47
  • 49. - A/C flat or abnormal deep 1. analgesics : all - Localized iris defect 2. antibiotics : sometimes for bacterial otitis media - Localized cataract 3. myringotomy or tympanocentesis : rarely - VH, RD โดยเริ่มแรกการรักษาจะให ขอ 1. & 2. (ตอบแคให พาราฯ กับ amoxy. ไปกอน) เนื่องจากเปน acute - Hypotony bacterial otitis media แลว Follow up 2-3 วัน ถาไมดีขึ้นจะเรียกวาเปน resistance otitis media ซึ่ง 177.ตอบ D. Secondary angle closure glaucoma จะตองทํา myringotomy ถึงจะหาย และเปลี่ยน ATBs เปน amoxy- clav. ดวย เหตุผล เนื่องอาการที่มาคือ ปวดตา ตามัวลงทันที มีตาแดง pupil fix ทําใหคิดถึง glaucoma และจาก 180.ตอบ B. Acoustic neuroma ประวัติท่ีเปนคนสูงอายุตรวจพบ cataract ทั้งสองขาง คิดวานาจะเปนสาเหตุที่ทําใหเกิดอาการ เหตุผล โจทยนาจะผิดนะ นาจะเปนweber : lateralize to the lt. ผูปวยเปน sensorineural hearing loss เพราะ rinne + both แสดงวา air conduction > bone ดังกลาวเนื่องจาก เมื่อ lens ขนาดใหญขึ้นจากการที่มีน้ําเขาไปแทรกอยูใน lens ทําให lens บวม ใน conduction ผูปวย cataract ระยะ immatureและ mature เมื่อ lens บวม จะเบียดดันมาติดกับ iris ดานหนาทําให  แสดงวาเปนsensory loss aqueous humor ไหลออกจากลูกตาไมได ตรวจพบ anterior chamber ตื้นเรียกอีกอยางหนึ่งวา ทีนี้มาดู weber : lateralize to the lt. และผูปวยหูดับขางขวา แสดงวา หูขวาผูปวย sensory เสียนั้นเอง phacomorphic glaucoma เขาไดกับB Phagolytic glaucoma พบในผูปวยตอกระจกเชนกัน แตกลไกการเกิดเกิดจากมีโปรตีนซึม แตถาโจทยถูก weber lateralize to rt อาจเปน conductive HL ไดเพราะ ถาเปน conduct HL นอยๆ ผานออกมานอก lens capsule แลวไปอุดที่ trabecular meshwork ทําให aqueous humor ไหลออก rinne จะไม sensitive คือจะไดผล + ทั้งที่เปน conductive HL ก็จะแปลไดวาผูปวยเปน conductive จากลูกตาไมได แตจะตรวจพบวาชองหนามานตาลึกตางจาก phacomorphic glaucoma hearing loss Rt. ซึ่งจะเขาไดกับขอ A 178. ตอบ A. Behcet’s disease Acoustic neuroma : benign tumour of CN 8 , unilateral ที่บริเวณ cerebello-pontine พบไดทุกอายุ เหตุผล Bechet’s disease เปน clinical diagnosis lj;oพวก lab tests และ imaging study ตางๆ ใชใน เพศวัย (ตายถาโตไปกด brainstem ) อาการเริ่มจาก SNHL และ Tinnitus ตอมามีอาการของ การประเมิน complications และ exclude สาเหตุอื่นๆ เราสามารถวินจฉัย Bechet’s disease ไดเมื่อมี ิ เสนประสาทที่อยูบริเวณ cerebellopontine angle = CN 5,9,10,11 กอนเนื้องอกนี้โตชาใชเวลาหลาย recurrent oral ulceration กับอยางนอย 2 ขอตอไปนี้ โดยที่ไมมี systemic diseases อื่นๆ ไดแก ปจึงจะพบ recurrent genital ulceration, eye lesions, skin lesions และ positive pathergy test ทุกคนที่มี SNHL ตองไดรับการตรวจ BERA (brainstem electrical response audiometry) ตองF/U 179. ตอบ A. Paracetamol PO + Amoxicillin P 3y เหตุผล ขอนี้เปน acute otitis media มีการรักษาที่สําคัญ 3 อยางคือ 48
  • 50. Osteosclerosis : มีกระดูกงอกเพิ่มมักเปนที่ stapes footplate ทําใหมี fixation กับ oval window จึง ดางเขาไป เนงจากดางจะทําให soft tissue เสียไปแบบ Liquefactive necrosis ซึงจะทะลุไดงายกวา เกิด conductive hearing loss ถาลุกลามถึงหูชั้นในก็ทําใหเกิด sensorineural hearing loss + vertigo ทั้งนี้การกินกรดจะสงผลในระยะยาว คือทําใหเกิดหลอดอาหารตีบแคบ หรือ CA esophagus ได รวมดวย 183. ตอบ ให anti TB drug มักเกิดในหญิงวัยรุนขึ้นไป เปน 2 ขาง hearing loss แบบคอยเปนคอยไป หูสองขางเสียไมเทากัน เหตุผล เลือกขอนี้เพราะวา ผล FNA เปน granuloma A granuloma is therefore a special type of ตรวจรางกาย otoscope ปกติ ,audiometry = conductive HL , tympanometry=absent stapedial reflex inflammatory reaction that can occur in a wide variety of diseases, both infectious and non- Rx= ผาตัด infectious. Granulomas are seen in a wide variety of diseases, both infectious and non-infectious [6] Meniere ‘ s disease = กลุมอาการ SNHL + tinnitus + vertigo เปนพักๆ ไมทราบสาเหตุ อาการเปน . Infections that are characterized by granulomas include tuberculosis, leprosy, histoplasmosis, ใน 1 วันแลวจะคอยๆดีขึ้นเองแลวเริ่มเปนใหม cryptococcosis, coccidioidomycosis, blastomycosis and cat scratch disease. Examples of non- 181. ตอบ E. Otitis media with effusion infectious granulomatous diseases are sarcoidosis, Crohn's disease, berylliosis, Wegener's เหตุผล จาก http://www.entnet.org/index.cfm granulomatosis, Churg-Strauss syndrome, pulmonary rheumatoid nodules and aspiration of food • Ear infections and hearing loss in cleft palate: Any malformation of the upper airway and other particulate material into the lung. can affect the function of the Eustachian tube and increase the possibility of persistent จะเห็นไดวา malignancy ไมเปนสาเหตุของ granuloma ก็เลยตัด ทิ้ง ในรายนี้คิดวาเปน TB มากที่สุด fluid in the middle ear, which is a primary cause of repeat ear infections. เพราะวา common ในบานเราจึงคิดวาใหยาไปกอนเลย โดย TB นั้นจะพบ granuloma ไดทั้งที่เปน • Hearing loss can be a consequence of repeat ear infections and persistent middle ear caseating และnon caseating แตพบ caseating มากกวา ขอที่วาไมตองทําไร คิดวาไมใช รอไป ก็ fluid. delayed treatment สวนขอ surgical excision คิดวายังไมจําเปน เพราะลักษณะ node และผล FNA ยัง • Tubes can be inserted in the ear by an otolaryngologist to alleviate fluid build-up and ไมคิดถึง malignant restore hearing. 182. ตอบ A. Laryngeal edema เหตุผล เนื่องจากลักษณะผูปวยเปนแบบ Stirdor ซึ่งเกิดจากภาวะ Uppaer airway obstruction จาก การกินกรดเขาไป โดยจะไปทําใหมีการอักเสบบวมของเยื่อบุบริเวณ larynx หรื epiglottis ได โดย การกินกรดนั้นจะทําใหเกิดการสลายของโปรตีนใน soft tissue เกิดลักษณะของ Coagulative necrosis ไดทําใหเกิดบาดแผลแบบ eschar wound เกิดขึ้น ซึ่งจะทําใหมีการทะลุไดนอยกวาการกิน 49
  • 51. - - - - - - - - - - - - - - - - - 07 Psychiatry - - - - - - - - - - - - - - - - จะพบวา muscle power ไมเทากัน, อาการออนแรง มักเปน กับขาสวนตน มากกวาสวน ปลาย ทําใหเมื่อผูปวยเดิน จะมีลักษณะ ตางจากที่พบในโรคทางรางกาย. 185.ตอบ A. IV corticosteroids (ไมแนใจ) 4. อาการทางระบบประสาทอัตโนมัติและระบบตอมไรทอ (11) เชน อาเจียน ตั้งครรภเทียม 186. D. Exposure + Relaxation therapy + fluoxetine ในกรณีที่ เห็นชัดวา อาการนั้น เปนการแสดงออก จากความขัดแยงในจิตใจ. เหตุผล ผูปวย Diagnosis Panic disorder with Agoraphobia การรักษา ยา SSRI (Fluoxetine) +  5. อาการอื่น ๆ เชน หลาย ๆ อาการรวมกัน , hyperemesis gravidarum, (12) hallucination cognitive behavior therapy +Etc.: relaxation therapy, exposure in vivo (13) และ urinary retention. (14) 187. ตอบ B. conversion disorder 2.มีปจจัยทางดานจิตใจที่สัมพันธกับอาการ เนื่องจากพบมีความขัดแยงในจิตใจ หรือความกดดัน  เหตุผล การวินิจฉัย ผิดปกติทางรางกายเกี่ยวกับการทํางานของระบบกลามเนื้อที่รางกายบังคับได  กอน การเกิด หรือระบบรับความรูสึก เชนเดินไมได แขนขาไมมีแรง เดินกระตุก อาจมี อาการตาบอด, tunnel 3.ผูปวยมิไดจงใจหรือมีเจตนากออาการ vision, หูหนวก, หรือ ไมไดกลิ่น 4อาการที่เกิดขึ้น ไมสามารถอธิบายได จากการตรวจรางกาย และสงตรวจพิเศษวา เปนโรคใดทาง 1. อาการชัก (6,7) ขั้นตอนของการชัก ไมเปนไปตามลําดับ เหมือนโรคลมชัก. ผูปวยรูตัว รางกาย ขณะชัก, reflex ไมเปลี่ยนแปลง,ไมมีปสสาวะราดหรือกัดลิ้น, ผูปวยไมเกิดอุบัติเหตุ หรือ อื่นๆ ภาวะการปรับตัวผิดปกติ (adjustment disorder) มีสาเหตุชัดเจนจากภาวะความกดดัน กอให ไดรับอันตรายจากการชัก, ขณะชักหรือหลังชัก ผูปวยพยายามปดตา, เมื่อผูตรวจเลิกหนัง ผูปวยเกิดความเครียด จนไมสามารถปรับตัวไดอยางเหมาะสม เกิดอาการทางคลินิกตามมา โดยมี ตา จะมีแรงตอตาน, รูปแบบการชักไมออกมาชัดเจน วาเปนแบบ tonic หรือ clonic, เมื่อ อาการนานไมเกิน 6 เดือน จัดอยูในกลุมโรคทางจิตเวชที่เปนแบบ non-psychotic ซึ่งสามารถหาย พยายามจับดึงตัว จะยิ่งชักมากขึ้น หรือบางรายอาจชักแบบ status epilepticus. (8) เปนปกติได โดยที่อาการทางจิตเวชมักจะเกิดภายในเวลา 3 เดือนหลังจากมี ภาวะความกดดันมา กระทบ การวินิจฉัย 2. อาการดาน sensory อาการที่เกิดขึ้น ไมเขากับกายวิภาค ของระบบประสาท ขอบเขตแบง A. มีการเปลี่ยนแปลงทางดานอารมณและพฤติกรรมตอบสนองตอบตอภาวะความกดดันที่ปรากฏ ชัดเจน มักเสียความรูสึกไป ทุกชนิดพรอม ๆ กัน ทั้งความรูสึกปวด, อุณหภูมิ ,หรือสัมผัส. ชัดเจน (หนึ่งอยางหรือมากกวา ) ภายใน 3 เดือน นับแตเริ่มตนของภาวะความกดดัน แตละครั้งที่ตรวจ บริเวณที่เสียความรูสึกจะตางไปจากเดิม. การตรวจซึ่งเดิมเชื่อวา บงถึง B. อาการหรือพฤติกรรมมีลักษณะใดลักษณะหนึ่งดังนี้ 1) อาการตึงเครียดมากเกินกวาการ อาการ conversion ไดแก การเสียความรูสึก ตอ pinprick มักแบงตรง กึ่งกลางลําตัว ตอบสนองตอภาวะความกดดันตามปกติวิสัย ที่เปนที่ยอมรับกันทั่วไป 2) มีความบกพรองในหนาที่ พอดี และการที่บริเวณที่เปน มี vibratory sensation ลดลง นอกจากนี้ อาจมี อาการตาบอด การงาน การเรียน การเขาสังคม , tunnel vision, หูหนวก, หรือ ไมไดกลิ่น ได. C. ความผิดปกติท่ตอบสนองตอภาวะความกดดันไมเขาเกณฑวินิจฉัยโรคทางจิตเวชใน Axis I อื่นๆ ี 3. อาการดาน motor อาจเปนแบบ monoplegia, hemiplegia หรือ paraplegia. การตรวจ เมื่อ และไมใชการเพิ่มขึ้นของความผิดปกติใน Axis I และ Axis II ยกขา ขางที่เปนขึ้น แลวปลอย จะตกลงชากวา ที่พบในรายที่เปนจริง, เมื่อตรวจแตละครั้ง 50
  • 52. D. อาการไมใชเปนการตอบสนองทั่วไปตอการสูญเสียบุคคลทีตนรัก ่ ,Diaphoresis ,Palpitations and dysrhythmias ,Pruritus ,Refractory cyanosis (eg, E. เมื่อภาวะความกดดันหายไป อาการจะไมคงอยูเกินกวา 6 เดือน methemoglobinemia) สวนมากอาการจะเกิดขึ้นนานประมาณ 30 นาที และอาการดีขึ้นไดเอง (self- สาเหตุความกดดันอาจมีเพียงอยางเดียว หรือหลายอยางประกอบกัน ก็ได Adjustment disorder limited) ................................................. with anxiety อาการเดนคือ วิตกกังวลหงุดหงิด ตึงเครียด และตื่นเตน สวนอาการของ disulfiram toxicity มักเกิดจาก chronic use หรือ acute massive ingestion 188. ตอบ D. cognitive therapy จะมีอาการดังตอไปนี้ เหตุผล ในผูปวยรายนี้ไมคอยชัดเจนวาเปน anorexia, Bulimia Neurologic toxicity - Sensory motor neuropathy อาการในผูปวย anorexia มีลักษณะกังวลในรูปรางตัวเอง กลัวอวน มีทัศนคติวาความมี Diffuse toxic axonopathy คุณคาของตนขึ้นกับรูปราง Psychosis - Limbic system stimulation by dopamine ในผูปวย Bulimia มีความกังวลในรูปราง กลัวอวน แตก็จะรับประทานอาหารมากผิดปกติ Choreoathetosis - Basal ganglia stimulation by dopamine แลวใชวิธีที่ไมเหมาะสมเพื่อไมใหน้ําหนักตัวเพิ่ม เชน ทําใหอาเจียน ใชยาระบาย Parkinsonism , Catatonia ในการรักษา anorexia หรือ Bulimia ประกอบดวย cognitive therapy, Behavioral therapy Movement disorders - From dopamine excess และอาจใช medication รวมดวย Ophthalmologic toxicity - Optic neuritis (atrophy) anorexia --> TCA Dermatologic toxicity - Peaks at about 2 weeks of treatment; exfoliative dermatitis and allergic Bulimia --> TCA, SSRI dermatitis 189.ตอบD.Dopamine Gastrointestinal toxicity- Rotten-egg odor on breath (sulfide metabolites), garliclike or metallic เหตุผล กอนอื่นตองเขาใจกอนวา disulfiram เปนยาที่ใชทานเพื่อเลิกเหลา เนื่องจากมีผลยับยั้ง aftertaste in mouth , Hypersensitive or toxic hepatitis Cholestatic jaundice aldehyde dehydrogenase (ALDH) ถาดื่ม alcohol ขณะใชยาจะทําใหระดับ acetaldehyde เพิ่มขึ้น Hematologic toxicity - Agranulocytosis, eosinophilia, thrombocytopenia, and เกิด disulfiram ethanol reaction (DER) ซึ่งมีความรุนแรงแตกตางกันไปไมขึ้นกับปริมาณเหลาที่ดื่ม methemoglobinemia เขาไป บางครั้งอาจอันตรายถึงแกชีวิตได แมจะดื่มเหลาในปริมาณนอย ลักษณะอาการที่เกิดจาก จึงคิดวานาจะตอบวาเปน psychosis จาก dopamine มากที่สุด acetaldehyde ที่เพิ่มขึ้นเรียกวา Acetaldehyde syndrome ไดแก Head, neck, and chest flushing ( 190. ตอบ A. แยกนักเรียนคนนั้นออกมา Histamine-induced vasodilation ),Throbbing headaches ,Nausea, vomiting (may be refractory), เหตุผล จากโจทยสามารถใหการวินิจฉัยไดวาเปน อุปาทานหมู (Mass hysteria ) diarrhea, and abdominal pain, Weakness, dizziness, confusion, and anxiety ,Vertigo and วิธีรักษาในระดับบุคคล เมื่อเกิดอาการขึ้นไมนานก็จะหายไปเองเมื่อผูปวยรูสึกผอนคลาย ataxia,Orthostatic hypotension - Hypotensive flushing reaction with warm extremities 51
  • 53. วิธีการรักษาในระดับกลุม คือ แยกผูปวยคนแรกที่เกิดอาการ หรือ “คนเหนี่ยวนํา” ออกจากกลุม เพื่อ delusional disorder : ไมเขากับผูปวยรายนี้ เนื่องจากโรคนี้ผูปวยจะไมเสีย function และ ทําการรักษาดวยการตรวจวิเคราะหรางกาย ทาใหรางกายผอนคลาย ไดพักผอน สักพักอาการจะดีขึ้น   อาการหลงผิดจะเปนสิ่งที่เปนไปได จนเปนปกติได แตหากกลับเขาไปในกลุม ก็อาจ เกิดอากการซาไดอีก หากความเชื่อ ยังคงมีอยู psychosis : เปนคํากวาง ๆ ที่ผูปวย out of reality แสดงออกในลักษณะ delusion, จากนั้นใหประเมินสภาพจิตใจรวมกับสิ่งแวดลอม หรือพูดคุยใหคลายความกังวลใจ ทาจิตบาบัด hallucination, disorganized speech and behavior รายบุคคล เพื่อปองกันไมใหเกิดเปนซา โดยอาจใหหยุดเรียนหรือทางานสักพักโดยเฉพาะรายที่เปน organic hallucination, organic delusion : ควรมี organic cause ผูเหนี่ยวนา ผูอ่นใหเกิดอาการ ื 195. ตอบ D. Major depressive disorder 191 ตอบ A. normal grief เหตุผล ผูปวยมีอารมณซึมเศรา หรือมีความเบื่อหนายหมดความสนใจในสิ่งตาง ๆ เหตุผล คือวา normal grief มันจะไมมีพวก Nightmares, appetite problems, sleep disorders, รวมกับมีอาการดังตอไปนี้ตั้งแต 4 อาการ ขึ้นไป hallucinatory experiences ขออื่นไมใชเพราะ PTSD onset > 1 mo, MDD ควรมีอาการตาม criteria 1. เบื่ออาหาร หรือน้ําหนักลด (มากกวา 5 % ตอเดือน) มากกวานี้ 2. นอนไมหลับ 192.ตอบ A. Autistic 3. ความคิด การเคลื่อนไหวเชื่องชา หรือกระสับกระสาย หงุดหงิด เหตุผล เด็กไมทําตามสั่ง ไมพูดกับแม คิดถึง Autistic มากที่สุด แตประวัติอาจจะมีเพิ่มกวานี้ เชน 4. ออนเพลีย ไมมีเรี่ยวแรง ชอบเลนอยูคนเดียว เลนซ้ํา ๆ เปนตน 5. สมาธิ ความจําเสื่อม 193. ตอบ D Hyperventilation syndrome 6. มีความคิดอยากตาย เหตุผล มักมาดวย dramatically with agitation, hyperpnea and tachypnea, chest pain, dyspnea, 7. รูสึกตนเองไรคา ตําหนิตนเอง wheezing, dizziness, palpitations, tetanic cramps (eg, carpopedal spasm), paresthesias, generalized โดยมีอาการเหลานี้แทบทุกวัน และเปนนานอยางนอย 2 สัปดาห weakness, and syncope. The patient often complains of a sense of suffocation. An emotionally 196. ตอบ D. ใหใสถุงมือ ติดสติ๊กเกอร โดยใหมารดาและเด็กรวมกันคิด stressful precipitating event often can be identified. เหตุผล การที่เด็กดูดนิ้วมือนั้นขึ้นกับวัย ในขวบปแรกจะเปนการดูดนิ้วเพื่อปลอบตัวเองเวลาเหงา, Carpopedal spasm จาก hypocalcemia เกิดจาก hyperventilation ทําใหเกิด respiratory alkalosis มี เครียด, เบื่อ แตถาเปนในอายุ 3-4 ขวบ มักเกิดจากเด็กตองการเรียกรองความสนใจ โดยเฉพาะใน Ca shift เขา cell เด็กที่ถูกปลอยใหอยูคนเดียวนานๆบอยๆ วิธีแกไขควรเปนการหาวิธีรวมกันแกไขมากกวาการ 194. ตอบ A. schizophrenia, paranoid type ลงโทษเพราะจะยิ่งทําใหเด็กดูดนิ้วมากขึ้น หรือหาวิธีเบี่ยงเบนความสนใจไปอยางอื่น เหตุผล schizophrenia, paranoid type : ผูปวยมี voice commenting นาน 6 เดือน และระแวงวามี 197. ตอบ D. Fluoxetine 20 oral OD + diazepam oral hs คนจะมาทําราย 52
  • 54. เหตุผล เนื่องจาก fist line คือ Fluoxetine 20 mg 1x1 oral pc เชา แตถามีอาการนอนไมหลับก็ให cerebellar ataxia และ mental confusion อาจรุนแรงจนถึง stupor และ coma ได การรักษา diazepam 10 mg oral hs รวมดวย คือ thiamine 100 mg. IV 198. ตอบ C.Alzheimer 2) Korsakoff’s psychosis อาการที่เดนชัด คือ amnesia กอนที่จะเกิดอาการโดยทั่วไป เหตุผล Alzheimer มีการดําเนินโรคแบบ progressive โดยอาการเริ่มแรก คือ ความจําบกพรอง interlectual function ยังดีอยู ตางจาก alcoholic dementia ที่อาการไมรุนแรง แตในทาง โดยเฉพาะความจําระยะสั้น ปฏิบัติแลวจะแยกกันยาก การรักษา ยังไมมียาที่จําเพาะในการรักษา ควรใหความสําคัญกับ - ความจํา : recent memory loss, ถามซ้ําๆ, ทําของหาย - ภาษา : นึกคําพูดไมออก, พูดเขาใจยาก, พูดๆแลวหยุด early detection และการรักษาที่เรงดวน ควรให thiamine supplement ใน alcohol - การรับรู : disorientation, ลืมวันสําคัญหรือเทศกาล dependence ทุกราย โดยเฉพาะกรณีที่ใหสารละลายกลูโคสแกผูปวย จะตองให thiamine - agnosia : จําหนาผูคนหรือสถานที่คุนเคยไมได ควบคูเสมอ - apraxia : ทําสิ่งที่ทําเปนประจําหรือกิจวัตรประจําวันไมได Amphetamine intoxication จะมีอาการ euphoria, hypervigilance, anxiety reaction, - loss of executive function psychosis, tachycardia, papillary dilatation, psychomotor agitation, confusion, delirium, seizure นอกจากนี้ยังพบ behavioral symptom เชน paranoid, delusion, hallucination, aggression, sleep ได การรักษา ตามอาการ อาจให diazepam 10-20 mg. IV เพื่อลด agitation ลด overdose โดยการทํา disturbance, depression gastric lavage, acidify urine โดยให ascorbic 0.5 g PO qid ถามี hypertension ให nitropusside or 199. ตอบ A. Alcohol alpha adrenergic agonist eg. phentolamine เหตุผล ผุปวยมีอาการที่เขาไดกับภาวะ alcohol intoxication ซึ่งจะมีอาการไดแก ครึกครื้น Amphetamine withdrawal จะมีอาการ hypersomnia, rebound of REM sleep, dysphoria, สนุกสนาน งวงนอน กลามเนื้อทํางานไมประสาน กระวนกระวาย พูดไมชัด เดินเซ หมดสติ severe depression, risk of suicide นอกจากนี้ยังพบอาการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา เชน ออนเพลีย สวนภาวะ alcohol withdrawal จะมีอาการหงุดหงิด สั่น ความดันสูง เหงื่อแตก หนาแดง ใจเตนเร็ว เชื่องชา หรือกระสับกระสายได ยังไมมีการรักษาที่ไดผลดวยยา ควรรับไวในโรงพยาบาลในรายที่ นอนไมหลับ ประสาทหลอน nystagmus, illusion, grand mal seizure, disorientation(delirium เสี่ยงตอการฆาตัวตาย tremens) Cannabis คือ กัญชา จะมีอาการ impaired motor coordination, อารมณคื้นเครง วิตกกังวล นอกจากนี้ผลจาก alcohol ทําใหมความผิดปกติที่สมองที่เกี่ยวของกับ thiamine deficiency 2 ภาวะ ี รูสึกเวลาชาลง การตัดสินใจบกพรอง ภายใน 2 ชั่วโมงอาจพบอาการเจริญอาหาร ตาแดง ปากแหง ไดแก ใจสั่นได การรักษา คือ ปลอบใหผูปวยสงบ ใหอยูในที่ที่สงบ ถาไมดีขึ้นให diazepam 10-30 mg. PO 1) Wernicke’s encephalopathy จะมีอาการอยางเฉียบพลัน มีลักษณะของ oculomotor or IV disturbance (ตั้งแต nystagmus จนถึง complete gaze palsy, cranial nerve VI palsy), Heroin อยูในกลุม opioid 53
  • 55. Opioid intoxication จะมีอาการไดแก อารมณครื้นเครง หงุดหงิด สมาธิและความจําลดลง Autonomic hyperactivity (tremor, fever, hypertention, tachycardia) กดการทํางานของระบบประสาทและทางเดินหายใจ ความดันโลหิตต่ํา หัวใจเตนชาลง มานตาหด Rx : Diazepam iv ไมใหทาง im นะ และเนื่องจาก short acting จึงใหบอย การรักษา naloxone 0.8 mg. IV or 0.01 mg/kg for infants แลวสังเกตอาการ 15 นาที ถาไมดีขึ้นให Note : ไมให Haloperidol นะ (Haloperidol จะใหใน Delirium) naloxone 1.6 mg. IV แลวสังเกตอาการตออีก 15 นาที 201. ตอบ A. Haloperidol 1 mg im ถาไมดีขึ้นให naloxone 3.2 mg. IV กรณีเชนนี้ควรนึกถึงภาวะอื่นที่ทําใหเกิด CNS depression รวม เหตุผล การรักษา Delirium จะใหยา Haloperidol im หรือ iv เพื่อควบคุมอาการ โดยขนาดของยาที่ ดวย ใชจะขึ้นกับระดับความรุนแรงของอาการ ในผูปวยรายนี้ใหขนาด 1 mg ซึ่งในผูปวยสูงอายุ เปน Opioid withdrawal จะมีอาการไดแก คลื่นไส อาเจียน ปวดทอง ทองเสีย หาวบอย ๆ น้ําหู ขนาดยาที่ใหในระดับความรุนแรงของอาการปานกลาง หากฉีด iv ควรลางเสนดวย NSS กอน น้ําตาไหล ขนลุก เหงื่อออก ปวดกลามเนื้อหรือปวดกระดูกมาก การรักษา methadone 20-30 mg. PO เนื่องจากยาอาจทําปฏิกิริยากับยาบางตัว เชน Heparin และตกตะกอนได แลวสังเกตอาการขาดยา ถามีอาการใหเพิ่มอีก 5-10 mg. สําหรับวันนั้น แลวคอยๆ ปรับขนาดยาลง สามารถใหยาซ้ําไดทุก 30 นาทีถาอาการยังไมสงบ แตควรตรวจ QT interval ไมควรเกิน Phencyclidine หรือ PCP (Phenyl Cyclohexyl Piperidine) ผลเมื่อไดรับยาขนาดต่ําหรือปานกลาง 450 msec อัตราการหายใจ ความดันโลหิต อัตราการเตนของชีพจรจะเพิ่มขึ้น หายใจตื้น มีอาการเหมือนเมา ถาอาการไมดีขึ้น ให Lorazepam 0.5 – 1 mg กินหรืออมใตลิ้นรวมดวย เหลา ผลเมื่อไดรับยาขนาดสูง อัตราการหายใจ ความดันโลหิต อัตราการเตนของชีพจรจะลดลง มาก อาจมีอาการ คลื่นไส อาเจียน ตามัว ทรงตัวไมได เวียนศีรษะ และอาจทําใหชัก หมดสติ และ ตายได ผลทางจิตอาจจะเกิดประสาทหลอน และอาจมีผลเหมือนกับอาการจิตเภท คือ เห็นภาพ หลอน หวาดระแวง และมีการคิดที่ผิดปกติ การพูดสับสน เปนตน ผลจากการใชเปนเวลานาน จะมีอาการความจําเสื่อม มีความผิดปกติในการพูดและการคิด ซึมเศรา น้ําหนักลด และอาการเหลานี้จะคงอยูเปนปหลังจากหยุดยาแลว 200. ตอบ C. Diazepam 10 mg iv q 15-30 mins เหตุผล delirium tremens (alcohol withdrawal) เกิดหลังหยุดเหลา 3-5วัน History : ผูปวยกินเหลามาตลอด Sign & symptoms : disorientation, global confusion, hallucination : tactile (มดไตตาม ตัว), visual, hearing 54
  • 56. - - - - - - - - - - 08 Forensic medicine & Ethics - - - - - - - - - - -ความรุนแรงการบาดเจ็บ เชนในภาวะ life threatening : หากไมไดรับการรักษาทันทวงที อาจถึงแกชีวิต 202. ตอบ E ตามใบ autopsy + บอกวาบันทึกรายละเอียดฯเปนการตรวจเบื้องตนเทานั้น -ภาวะแทรกซอน เชน แผลขนาดใหญที่หนา : บาดแผลดังกลาวอาจเกิดเปนแผลเปนบน เหตุผล อันนี้ไมรวาจะหา reference จากที่ไหนดี แตวาเราก็ควรตอบตามใบที่เรามา autopsy ภายใน ุ ใบหนาได โรงพยาบาลและทั้งตองบอกผลการชันสูตรเบื้องตนแกศาลดวย สวนเรื่องถามันตางกันก็ไมตอง สวนขอที่วา บาดแผลมองเห็นไดดวยตาเปลาที่ระยะ 5 m คิดวาไมไดอยูในหัวขอหลัก ๆ ที่ บอกวาอันไหนผิดพลาด เพราะวาการตวรจศพครั้งแรกที่นอกโรงพยาบาลนั้นเปนการชันสูตร ควรเขียน และไมไดสงผลใด ๆ ตอคดีถาสุดทายแลวแผลหายได เบื้องตนเทานั้น อันนี้ไมแนใจวาตอนที่สอบนั้น ขอ B กับ E มันตางกันอยางไร เอออ ..... งงแฮะ อะ 206.ตอบ A. ใหผูปวยบอกเจานายเอง แตวาถาโจทกเปนอยางนี้ก็คงตอบขอ E มั้งคงตองบอกศาลเพียงแตวาการชันสูตรณ ที่เกิดเหตุเปน เพียงแคการชันสูตรเบื้องตนเทานั้น เหตุผล ขอนี้เปนเรื่องความลับผูปวย โดยเราสามารถเปดเผยความลับผูปวยได 4 กรณีคือ 203 ตอบ B. โดนยิงดวยปนดานขวา ระยะประชิดศีรษะ 1. ผูปวยยินยอม เหตุผล จากลักษณะบาดแผลรูปดาว(Stellate shape)และพบคราบดําของเขมาดินปนเฉพาะดานใน 2. Duty to warn ของบาดแผลเปนการบงบอกวาเปนบาดแผลกระสุนปนระยะประชิดศีรษะ และจากลักษณะ 3. Legal duty (ศาลสั่ง) บาดแผลที่กระโหลกศีรษะดานขวาที่พบดานนอกมีลกษณะขอบเรียบแลวเปดกวางออกทางดานในก็ ั 4. Protection of patient เปนการบงบอกวาเปนบาดแผลทางเขาของกระสุนปน อยางไรก็ตามโดยสวนตัวคิดวาในการเขียน ขอ B ไมใชเนื่องจากแพทยไมมีหนาที่บอกใหผูปวยบอกเจานาย แมจะตอหนาก็ตาม สาเหตุการตายไมควรเขียนระบุลงไปอยางชัดเจนวาเปนบาดแผลยิงตัวเองหรือถูกผูอื่นยิงเพราะอาจ ขอ C ไมใช เนื่องจากการบอกเจานายไมกอใหเกิดประโยชนแกผูปวยเพราะเจานายไมใช สงผลใหรปคดีเกิดความคลาดเคลื่อนได ควรลงไวเพียงวาเปนบาดแผลโดนยิงดวยกระสุนปนเทานั้น ู 204. ตอบ C. สันนิษฐานวาศีรษะ อก และทองไดรับอันตรายจากอุบัติเหตุจราจร คนดูแลผูปวย แพทยจึงไมไดมีหนาที่ตองไปขอผูปวยเพื่อที่จะเปดเผยความลับใหเจานายรู แตถาขอ **หามใช MODE OF DEATH ( heart failure, Cardiopulmonary failure, Renal failure, Shock นี้เปลี่ยนจากเจานายเปนแม ภรรยา ที่จะชวยดุแลผุปวยเกี่ยวกับอาการเจ็บปวยครั้งนี้ แพทยก็สามารถ  ,Sepsis, Hypovolemic shock .,etc)** ขอผูปวยเพื่อเปดเผยความลับได 205. ตอบ B. อาจมีแผลเปน ขอ D ไมใชแนนอน เพราะไมมีสิทธฺออกใบรับรองแพทยซึ่งเปนความลับผุปวยใหกับ เหตุผล การใหความเห็นของแพทยไมควรใชภาษาทางกฎหมายเชน บาดเจ็บสาหัส เสียโฉมติดตัว เจานาย ตาบอด เพราะเปนสิ่งที่ทางกฎหมายจะตองตีความเอง สิ่งที่แพทยควรลงคือ ขอ A จึงถูกตองที่สุด โดยใหผูปวยกับเจานายตกลงกันเอง ดดยใหผูปวยไปบอกนองเอง -ระยะเวลาการรักษาจริง เชน เย็บแผลจนตัดไหมใชเวลาประมาณ 7 วัน 207. ตอบ C. ใหขอมูลแคเฉพาะสวนที่เกี่ยวของกับการรักษา 55
  • 57. เหตุผล กอนอื่นตองขออภัยลวงหนากอนเนื่องจากขอนี้ไมรูจะ pois. หรือเปลา เพราะวาไมถนัด 10. Supporting system lacking จริงๆ แลวก็ไมรูวาอีกตัวเลือกนึงมันนาเลือกกวาไหม (เราจําไมไดเหมือนกัน) 0-2 F/U ลองมาดูตัวเลือกกัน. 3-4 close observe ขอ A. ติดตอพนักงานสอบสวน กับขอ B. ติดตอพนักงานอัยการ : จะติดตอทําไมละ ศาล 5-6 close observe or admit ขอก็ตองไปคุยกับศาลสิ 7-10 Admit ขอ D. บอกศาลวาบอกไมไดเพราะเปนความลับของผูปวย : เราบอกศาลได เพราะวามัน 209.ตอบ D. ไมให ใหกลับไปทํา therapy exercise กอน แลวกลับมา follow up เปนขอนึงของ breaching comfidenciality (legal duty) เหตุผล ความพิการทางการเคลื่อนไหว หมายถึง การที่บุคคลมีขอจํากัดในการทํากิจกรรมใน ดังนั้นสรุปวาเราเลือกขอ C. ใหขอมูลแคเฉพาะสวนที่เกี่ยวของกับการรักษา เพราะจริงๆ ชีวิตประจําวัน หรือ เขาไปมีสวนรวมในกิจกรรมทางสังคม ซึ่งเปนผลมาจากการมีความบกพรอง เราก็มีหนาที่เกี่ยวกับการรักษาเทานั้นนะ สวนคนไขจะไปทําอะไรมามันเปนเรื่องของตํารวจ ไมใช หรือ การสูญเสียความสามารถของอวัยวะในการเคลื่อนไหว ไดแก มือ เทา แขน ขา หรือ ภาวะ เรื่องของเราอะ เวนแตวาหมออยูในเหตุการณตอนเขาปลนดวยถึงจะเปนประจักษพยาน อันนี้ละ... นาจะพูดถึงเรื่องปลนได เจ็บปวยเรื้อรังจนมีผลกระทบตอการทํางาน มือ เทา แขน ขา ในผูปวยรายนี้คิดวายังคงสามารถให 208 . ตอบ D. ประเมินความเสี่ยงของการฆาตัวตายกอนแลวถาเสี่ยงยังไมบอก ชีวิตประจําวันไดจากมือและแขนอีกขาง สวนขาสามารถขยับไดแลว หากทําการบริหารอยางถูกวิธี เหตุผล การประเมิน suicidal risk อาจทําใหคุณภาพชีวิตดีขึ้นไดอีกดวย “ SAD PERSON ” 210. ตอบ D. พิการดานการมองเห็นและการเคลื่อนไหว 1. Sex ชาย 1 หญิง 0 เหตุผล ความพิการแบงออกเปน 6 ประเภท ไดแก การเห็น, การไดยินหรือสื่อความหมาย, การ 2. Age < 15 or > 60 เคลื่อนไหวหรือทางรางกาย, ทางจิตใจ หรือพฤติกรรม หรือออทิสติก, ทางสติปญญา, ทางการเรียนรู 3. Depression ตาบอดหมายถึง การมีขอจํากัดในการปฏิบัติกิจกรรมในชีวิตประจําวัน หรือกิจกรรมทาง  4. Previous attempt สังคม สายตาขางที่ดีกวา เมื่อใชแวนสายตาธรรมดาแลว อยูในระดับแยกวา 3/60 เมตร หรือ 20/400 5. Ethanol ฟุต จนกระทั้งมองไมเห็นแสงสวางหรือมีลานสายตาแคบกวา 10 องศา 6. Rational thinking loss ตาเลือนราง หมายถึง คลายๆตาบอดนะ แตเปลี่ยนเปน 6/18 เมตร หรือ 20/70 ฟุต หรือลาน 7. Sicknesss สายตาแคบกวา 30 องศาลงมาถึงเกณฑการวินิจฉัยตาบอดนะ 8. Organized plan ความพิการทางการเคลื่อนไหว หมายถึง การมีขอจํากัดในการปฏิบัติกิจกรรมใน 9. Nospouse ชีวิตประจําวัน หรือกิจกรรมทางสังคม ซึ่งมีผลจากการมีความบกพรอง หรือการสูญเสีย 56
  • 58. ความสามารถของอวัยวะในการเคลื่อนไหว ไดแก มือ เทา แขน ขา อาจมาจากสาเหตุ อัมพาต แขน - - - - - - - - - - - - - - - 09 Miscellaneous - - - - - - - - - - - - - - - ขาออนแรง ขาขาด หรือภาวะเจ็บปวยเรื้อรัง จนกระทบตอการทํางานมือ ทา แขน ขา ขอ214 ตอบ A. เปดทางเดินหายใจใหโลง ให O2 และติดตามการหายใจ 211. ตอบ D. บอกทางเลือกแกญาติและใหญาติเลือกเอง เหตุผล เนื่องจากผูปวยรายนี้มีสภาวะจาก Morphine overdose ซึ่งจะมีผลใหเกิดภาวะตางๆ ดังนี้ เหตุผล ยึดมั่นในหลัก Autonomy คือใหผูปวยตัดสินใจเอง โดยแพทยบอกขอมูลทั้งหมด (โรคที่เปน - Cold skin - Nausea/Vomitting พยากรณโรคการรักษา : ขอดี ขอเสีย ทางเลือกอื่นๆ) แตถาผูปวย ไมมี capacity ก็จะใหญาติ - Drowsiness/Stupor - Palpitation ตัดสินใจแทน รายนี้ ไมไดบอกวาผูปวย incapacity ก็นาจะใหผูปวยตัดสินใจเอง แตไมมี choice งะ - Breath difficulty/slowly - Slowed pulse rate 212.ตอบ C. GA 5 mth u/s พบ fetal anomaly รุนแรง และแมมี stress สูงมาก - Reduce blood pressure - Dilated or pinpoint pupil เหตุผล มาตรา 305 ผูใดทําหญิงแทงลูกจะไมมีความผิดเมื่อ เปนการกระทําของนายแพทยและ - Bluish skin/ finger - Constipation 1.จําเปนตองกระทําเนื่องจากสุขภาพของหญิงนั้น (ในแพทยสภารวมไวท้ังดานรางกาย ซึ่งจะเห็นไดวาผูปวยมีอาการซึมลง ความดันต่ํา หายใจชาลง เพราะนั้น การจัดการผูปวย และจิตใจ) อันดับแรก คือ หรือ 1. ABCD management 2.หญิงมีครรภเนื่องจากความผิดอาญา ม.276,277,282,283,284 (ประมาณถูกขมขืนกระทํา 2. Antidote for morphine overdose ; Adult0.1-2 mg/dose IV/IM (dose depends on ชําเรา) circumstances); may be repeated in 1- to 2-min intervals following IV use and 10-min intervals ผูกระทํานั้นไมมีความผิด following IM administration; not to exceed 10 mg cumulative dose ดังนั้นก็ตอบขอที่แมไดลูกanormaly + แมstressสูงมาก ก็สงผลตอสุขภาพจิตแมนั่นเอง ดังนั้นการเปดทางเดินหายใจใหโลง ให O2 และติดตามการหายใจ จึงเปนสิ่งที่ควรทํากอน เปนอันดับแรกนะ 216.ตอบขอ C. Pregnancy เหตุผล สําหรับคนที่อาการไมรุนแรง.......ในคนที่เปนโรคอวน หรือหญิงตั้งครรภถือเปนกลุมเสี่ยง ตอโรคมาก ควรใหยาตานไวรัสโดยเร็วที่สุด สวนในคนที่เปนDM,ไดยากดภูมิคุมกัน เราวาจําเปน เพราะอยูในกลุมImmunocompromised จัดอยู ในกลุมที่ความเสี่ยงตอโรคนอยกวาอาจใหยาตานไวรัสทันที หรือobserveอาการไปกอน 48 hr ถาไม ดีขึ้น จึงควรใหยาตานไวรัสโดยเร็วที่สุด 57
  • 59. (จากแนวทางการใหยาตานไวรัสไขหวัดใหญในระยะpandemic(H1N1)2009 เดือนพฤศจิกายน เหตุผล เนื่องจากโรคดังกลาวเปนโรคที่ rare จึงตองใชวิธีหาcase แลวศึกษาความสัมพันธระหวาง 2552 ในUpdate in Internal Medicine 2009 ภาควิชาอายุรศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล ิิ caseและcontrol หนา 135) -Cross-sectional study ไมสามารถบอกความสัมพันธที่เปนเหตุเปนผลได สวนขอ E. อยูกับบิดาที่อายุมากและเปน COPD ตองใหยาเพราะมีโอกาสแพรเชื้อไปยังผูใกลชิดที่อยู -Clinical trial ไมเหมาะสมเพราะเปนโรคที่ rare ในกลุมเสี่ยง -RCT ทําไมได เนื่องจากเปนchromosome จึงเปนปจจัยที่ไมสามารถสุมใหได เนื่องจากขอมูลความปลอดภัยของยา oseltamivir ในเด็กอายุนอยกวา 1 ป และหญิงตั้งครรภมีจํากัด 222. ตอบ E. U/S upper abdomen (จาก Update in Internal Medicine 2009 ภาควิชาอายุรศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล ิิ เหตุผล จากประวัติที่ผูปวยมี weigh loss, jaundice, abdominal discomfort, hepatomegaly และ LFT หนา 134) สรุปแลวเราวานาจะตอบC.นะ rising จึงสงสัยวาผูปวยนาจะเปน HCC ดังนั้นจึงนาจะทําการ U/S เพื่อตรวจดูลักษณะของ liver 217.ตอบ D. 60% (ไมแนใจ) เพิ่มเติม 218.ตอบ D. 15 223 ตอบ คิดวาตอบ insulin > repeat FBS เหตุผล หา NNT =1/ARR เหตุผล ขอนี้ไมแนใจ จากโจทย ผป ดูมี symptom of hyperglycemic crisis (ออนเพลีย นน ลด ผอม ARR = % คนไมกินยา statin เปน MI - % คนกินยา statin เปน MI มาก) +sign (casual blood sugar = 400) แต PE บอกวาปกติ คือถาดูจากชวงอายุ อาจเขาไดกับ DKA =0.23-0.16=0.07 คือ เพื่อนบางคนบอกให repeat FBS แตเราคิดวา ถาผป เปน DKA แลวใหอดอาหารอีก NNT=1/0.07=14.27 ปดขึ้น 15 อาจทําให clinical worsening จึงคิดวา นาจะให insulin มากกวา ( แตถาผป มีหายใจหอบลึก คือ มี 219. ตอบ ไมรูอะ metabolic acidosis ก็อาจจะตองรักษา แบบ DKA) เหตุผล Efficacy =rate in untreat-rate in treat /rate untreat=50% 224. ตอบ B. G6PD def effectiveness relates to how well a treatment works in practice, as opposed to efficacy, which เหตุผล เนื่องจากมีประวัติ acute anemia with hemolysis หลังไปกินยาไมทราบชนิด CBC พบ measures how well it works in clinical trials or laboratory studies ลักษณะของ Heinz body ซึ่งเปนลักษณะที่จําเพาะกับโรคนี้ เกิดจากการตกตะกอนของฮีโมโกลบิน 220. ตอบ ??? ที่ไมคงตัว มักพบรวมกับภาวะตางๆ ที่ทําใหเม็ดเลือดแดงแตก ประกอบกับผูปวยรายนี้เปนผูชาย ทํา เหตุผล odd = prob./1-prob. ใหคดถึงโรคนี้มาก ิ Odd ratio = odd1/odd2 225. ตอบ D. Follow up Pap smear 6 เดือน 221.ตอบ B. Case-control study เพาะโรค rare เหตุผล ดูจากตารางขางลาง 58
  • 60. 59
  • 61. 226. ตอบ A. Diazepam แลว on benhexal เหมือนเดิม เหตุผล เนื่องจากการรักษา EPS จาก antipsychotic คือการให anticholinergic ซึ่งก็คือ Trihexyphenidyl (ชื่อการคา Benzhexol) 60