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  • Inflamación auto limitada del tejido linfoide. El tejido linfoide de la región nasofaríngea constituye la primera defensa de la vía aérea y oral. Inf comunes Dura 5-10 días Rara en menores de 3 años Es muy frecuente en para el otorrino pediatra Causa de la mayorías de las ausencias escolares
  • Transcript

    • 1. Por: Nilza Rojas Dra Graciela Castellares 19 febrero 2009 Grupo 11 FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
    • 2. Se presenta a la Servicio de Urgencias, en invierno una escolar de 10 años, sexo femenino, previamente sana, inicia hace 2 días cuadro de odinofagia, fiebre, cefalea y dolor abdominal. ALÉRGICA A LA PENICILINA. <ul><li>T° : 39°C axilar </li></ul><ul><li>FC : 120 x minuto </li></ul><ul><li>FR : 20 x minuto </li></ul>Caso clínico 1
    • 3. <ul><li>EXAMEN FISICO: </li></ul><ul><li>Cabeza : Amígdalas congestivas, aumentadas de tamaño, con exudado blanquecino. </li></ul><ul><li>Petequias en el paladar blando, adenopatías submaxilares sensibles. </li></ul><ul><li>Abdomen : Blando, depresible, indoloro </li></ul><ul><li>Hígado normal. </li></ul><ul><li>Bazo no se palpa </li></ul><ul><ul><li>FARINGOAMIGDALITIS </li></ul></ul>TX Agente etiológico
    • 4. Síntomas comunes <ul><li>Fiebre </li></ul><ul><li>Cefalea </li></ul><ul><li>Dolor Faríngeo </li></ul><ul><li>Disfagia </li></ul><ul><li>Malestar general </li></ul><ul><li>Eritema faríngeo </li></ul><ul><li>Hipertrofia amigdalar </li></ul><ul><li>Adenopatías leves. </li></ul><ul><li>Mialgias </li></ul><ul><li>Escalofríos </li></ul>
    • 5. Diagnostico Diferenciales <ul><li>Epiglotitis </li></ul><ul><li>Crup o Laringotraqeobronquitis </li></ul><ul><li>Enfermedad de mano, pié y boca (MPB) </li></ul><ul><li>Candidiasis </li></ul>
    • 6. Faringoamigdalitis No infecciosa Etiología FaringoAmigdalitis
    • 7. Objetivos del diagnóstico de la FA aguda Vírica Bacteriana Edad < 5 años y adultos De 5 a 15 años Fiebre Febrícula Alta Exudado amígdalar En membranas o punteado En placas Adenopatías Pequeñas (<1 cm) Adenitis intensas DIFERENCIAR LOS CASOS DE ETIOLOGÍA VIRAL , QUE SON LOS QUE PREDOMINAN Y NO REQUIEREN TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO.
    • 8. Principales etiologías conforme la edad .
    • 9. Epidemiologia
    • 10. Cuadro clínico por agente etiológico
    • 11. FA viral Virus Presentación Rhinovirus Síntomas Nasales Dolor faríngeo leve Rinorrea Adenovirus Conjuntivitis (65%) Exudado purulento Dolor de faríngeo intenso Herpangina: Coxackie Virus Vesículas pequeñas (1-2 mm) Dolor abdominal Dx diferencial de apendicitis aguda Virus Herpes Simple Lesiones ulcerosas o exudativas en faringe post. Adenopatía cervical (3-14 días) Descarga postnasal y tos. Mononucleosis infecciosa: Epstein Bar Adenopatías cerv., inguinales y axilares (94%) Hepatoesplenomegalia (50%) Petequias palatinas (25-60%) Ictericia o/y Exantema variable (5%)
    • 12. FA Bacteriana Bacteria Presentación Corinebacterium diphterae <ul><li>Inicio repentino </li></ul><ul><li>Desarrollo de una membrana </li></ul><ul><li>Inicialmente blanca y brillante, Se vuelve gris, con parches de necrosis </li></ul>Arcanobacterium haemolyticum Exantema macular eritematosa prurítico (50%) Exudativa Linfadenopatía cervical Yersinia enterocolitica Diarrea (50%) Linfadenopatía cervical Neisseria Gonorreae Mayoría asíntomaticas Rhinorrea (30%) Generalmente ( transimisión sexual) Angina de Vincent Bact anaerobias Encías hiperemicas y dolorosas, con ulceras de exudado amarillento Halitosis Lengua hiperemica con úlceras en los bordes hacia la base Exudado amarillento y puntiforme
    • 13. Streptococcus pyogenes <ul><li>Mayor incidencia en niños de 5 a 15 años ( rango, 3 a 18 años) </li></ul><ul><li>Período de incubación de 12 horas a 4 días </li></ul><ul><li>Contagiosidad máxima durante la fase más aguda </li></ul><ul><li>Hacinamiento y el contacto próximo </li></ul><ul><li>Presenta un predominio estacional al final del invierno y comienzo de primavera. </li></ul>Bacteriana
    • 14. Complicaciones <ul><li>Las supurativas por extensión a zonas adyacentes son muy raras tras tratamiento antibiótico adecuado y bien recibido. </li></ul>Supurativas
    • 15. No Supurativas <ul><li>Fiebre reumática, glomerulonefritis y escarlatina. </li></ul><ul><li>Respuesta inmunitaria anormal del niño, aparecen tras un período de latencia de 1 a 3 semanas tras la FA. </li></ul>
    • 16. Fiebre reumática <ul><li>6 y 15 años de edad </li></ul><ul><li>20 días después de una faringitis estreptocócica o de escarlatina. </li></ul><ul><li>3% sin tratamiento desarrollan fiebre reumática . </li></ul><ul><li>Fiebre </li></ul><ul><li>Artritis </li></ul><ul><li>Dolor abdominal </li></ul><ul><li>Eritema marginado </li></ul><ul><li>Nódulos cutáneos </li></ul><ul><li>Corea de Sydenham </li></ul><ul><li>Epistaxis </li></ul><ul><li>Carditis. </li></ul>Sintomas
    • 17. <ul><li>Niños de 2-10 años </li></ul><ul><li>Síntomas propios de fiebre exantemática. </li></ul><ul><li>¨ Lengua de fresa blanca¨ </li></ul><ul><li>Exantema que aparece 1-5 días </li></ul><ul><li>después del comienzo de los síntomas faríngeos </li></ul><ul><li>Pliegues cutáneos de color rojo intenso: </li></ul><ul><li>Líneas de Pastia </li></ul>Se completa a las 36 h, se respetan palmas y plantas 1 2 3 3 3 3 Escarlatina
    • 18. Clínica FA SBHGA <ul><li>Amígdalas inflamadas eritematosas , generalmente con exudado blanco amarillento (50-90% de pacientes). </li></ul><ul><li>Petequias en paladar blando y úvula. </li></ul><ul><li>Adenopatía cervical anterior dolorosa al tacto (30-60% de pacientes). </li></ul><ul><li>Exantema escarlatiniforme. </li></ul><ul><li>Molestias o dolor abdominal, náuseas y/o vómitos. </li></ul><ul><li>Ausencia de tos, rinitis, ronquera, conjuntivitis. </li></ul><ul><li>Aftas </li></ul>
    • 19.  
    • 20. <ul><li>Store de Centor modificado por Mc Isaac </li></ul>Sensibilidad 85% Especificidad 92% Síntomas y signos Puntos Fiebre mayor a 38ºC 1 Ausencia de tos 1 Adenopatía cervical anterior sensible 1 Inflamación y/o exudado amigdalino 1 Menor a 5 años 1 Mayor a 45 años -1
    • 21. <ul><li>Riesgo de Infección Estreptocócica </li></ul>Puntos % Infección estreptocócica -1 o 0 1% 1 10% 2 17% 3 35% 4 o 5 51%
    • 22. Confirmación diagnóstica de infección por EBHGA <ul><li>Pruebas de detección antigénica rápidas : </li></ul>Especificidad 95% Sensibilidad 90% 15 minutos Bajo costo
    • 23. <ul><li>Cultivo de garganta </li></ul><ul><li>Prueba estándar o de oro para el diagnóstico de infección por EBHGA. </li></ul><ul><li>Tiempo: 48 – 72 Horas </li></ul><ul><li>Falsos positivo o negativos </li></ul>
    • 24. Valor de la determinación de anticuerpos en l a FA <ul><li>La elevación de anticuerpos ASLO y/o anti DNAasa B al menos tres veces entre la fase aguda y la convaleciente de la infección </li></ul><ul><ul><li>Dato confirmativo importante en casos de complicaciones </li></ul></ul><ul><li>En amigdalitis de repetición interesa diferenciar a portadores de EBHGA con infección amigdalar vírica de aquellos con auténtica infección estreptocócica. </li></ul>
    • 25. Caso clínico <ul><li>SE LE REALIZO A LA PACIENTE LOS SIGUIENTES ESTUDIOS Y LOS RESULTADOS FUERON: </li></ul><ul><li>Test de detección rápida de antígenos para EBHGA (Positivo) </li></ul><ul><li>Cultivo para EBHGA (Positivo) </li></ul>
    • 26. Tratamiento antibiótico para faringoamigdalitis por SBHGA
    • 27. Tratamiento de elección <ul><li>Previene la fiebre reumática que es el primer objetivo del tratamiento, aunque éste se inicie hasta 9 días después del comienzo de los síntomas. </li></ul>
    • 28. Otros antibióticos <ul><li>— Amoxicilina: pautas de 10 días son equiparables a la penicilina. </li></ul><ul><li>— Cefalosporinas vía oral : cefadroxilo (1ª G), cefaclor, cefuroxima axetil, cefprozilo (2ª G), cefixima, ceftibuteno y cefpodoxima (3ª G). </li></ul><ul><ul><li>Pautas de 10 </li></ul></ul><ul><ul><li>2da Eleccion reacción alérgica a la penicilina . </li></ul></ul><ul><li>— Macrólidos y lincosamidas: De elección en niños alérgicos a la penicilina. </li></ul><ul><ul><li>La eritromicina es efectiva en dos dosis al día y durante 10 días. </li></ul></ul><ul><ul><li>— Clindamicina no es de primera elección, aunque es una excelente opción en alérgicos a penicilina que por alguna razón no puedan recibir macrólidos y también una de las alternativas para el tratamiento del estado de portador de EBHGA . </li></ul></ul>
    • 29. Caso clinico: TX <ul><li>Tx de primario: </li></ul><ul><ul><ul><li>Eritromicina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>30 mg/kg / día por 10 días . </li></ul></ul></ul>
    • 30.  
    • 31. RESISTENCIA A MACROLIDOS SBHGA <ul><li>El principal mecanismo de resistencia es la alteración del sitio de acción mediante la enzima metilasa, que le confiere un fenotipo conocido como MLS. </li></ul><ul><li>11% de las cepas </li></ul><ul><li>Fenotipo M . </li></ul><ul><li>89% cepas </li></ul>
    • 32. <ul><li>El porcentaje encontrado de resistencia a los macrólidos coincide con una publicación chilena reciente que también informó una resistencia de 7,2% y es similar a datos de España y otros países de Europa y America . </li></ul><ul><li>Sin embargo, este porcentaje es alto cuando se compara con Japón o Finlandia donde los porcentajes fluctúan entre 55 y 60% </li></ul>
    • 33. <ul><li>Este mecanismo no inactiva a la clindamicina , por lo que el tratamiento de elección en pacientes alérgicos infectados por EBGA resistentes a macrólidos sería la clindamicina. </li></ul>TX Clindamicida 20 mg/kg/dia
    • 34.  
    • 35. Evolución <ul><li>Responden favorablemente con mejoría franca en las primeras 48 horas </li></ul><ul><li>Casi todos tendrán cultivos de garganta negativos en los siguientes 10 días. </li></ul><ul><li>No es necesario es estos casos repetir la prueba antigénica rápida o el cultivo. </li></ul><ul><li>No seguir Tx a menos de que se este en estado de portador. </li></ul>
    • 36. Estado de portador de EBHGA <ul><li>Se refiere a niños asintomáticos con aislamientos de EBHGA en faringe, durante un tiempo prolongado y sin evidencia de aumento de la respuesta inmune. </li></ul><ul><li>Su importancia clínica reside en los siguientes factores: </li></ul><ul><li>- Sucede tras una FA y suele ser difícil de erradicar. </li></ul><ul><li>- Está íntimamente relacionado con un fracaso bacteriológico del tratamiento </li></ul><ul><li>- Según áreas geográficas, un 10-40% de niños escolares sanos son portadores. </li></ul>
    • 37. <ul><ul><li>Está indicado el tratamiento antibiótico para erradicar el EBHGA si: </li></ul></ul><ul><ul><li>a) si hay antecedentes de fiebre reumática en el niño u otro familiar conviviente. </li></ul></ul><ul><ul><li>b) en personal que trabaja en instituciones cerradas o con enfermos crónicos </li></ul></ul><ul><ul><li>c) en caso de convivencia en familia con transmisión de EBHGA </li></ul></ul><ul><ul><li>d) enfermedad invasora por EBHGA en un contacto próximo o aumento del número de estas serias infecciones en la comunidad . </li></ul></ul>
    • 38. Tratamiento FA viral
    • 39. <ul><li>Gargarismos salinos calientes </li></ul><ul><li>Reposo </li></ul><ul><li>Analgésicos </li></ul><ul><li>Dieta blanda y líquidos </li></ul>
    • 40. <ul><li>Amigdalectomía : reduce por lo menos 2 años la incidencia de infecciones en garganta en niños que experimentan frecuentemente faringitis aguda (NO se recomienda como práctica de rutina) </li></ul><ul><li>Los pacientes con riesgo de fiebre reumática recurrente necesitan una profilaxis antimicrobiana continua para la infección de S. pyogenes </li></ul><ul><li>La inmunización activa está disponible para difteria y gripe. </li></ul><ul><li>Las pautas profilácticas orales e intravenosas de aciclovir son eficaces para prevenir infecciones mucocutáneas por herpes virus simple en pacientes inmunosuprimidos </li></ul><ul><li>Se han usado con éxito vacunas de Adenovirus vivos en militares, pero no están disponibles para su uso civil </li></ul>
    • 41. Caso clinico #2
    • 42. <ul><li>Paciente de 4 años con antecedentes de faringitis exudativa bajo tratamiento con antibióticos. </li></ul><ul><li>En cultivo anterior realizado por otro laboratorios se aisló Streptococcus pyogenes. </li></ul><ul><li>En 8 días los síntomas desaparecen. </li></ul><ul><li>Se presenta al laboratorio con un pedido médico solicitando cultivos de control post- tratamiento. </li></ul>
    • 43. <ul><li>¿Es necesario recultivar una vez finalizado el tratamiento? </li></ul>No hay que hacer cultivos de control una vez finalizado el tratamiento a menos que el paciente se encuentre sintomático.
    • 44. A pesar de nuestra recomendación el médico y los familiares insisten en la necesidad de hacer el cultivo de control. • El cultivo vuelve a dar positivo para S. pyogenes. ¿Qué valor tienen los cultivos una vez que el paciente inició el tratamiento? Si el paciente recibió previamente antibióticos no debe ser cultivado. • Un día de tratamiento con penicilina puede negativizar los cultivos. • Un cultivo negativo intratratamiento no quiere decir que el paciente se haya curado.
    • 45. Gracias.
    • 46. Caso clinico #3
    • 47. <ul><li>Mujer de 61 anos con infección por VIH y una cuenta de linfocitos t cd4+ de 280 células por milímetro cúbico. </li></ul><ul><li>Presenta fiebre, faringitis y disfagia de 3 días de duración. En el examen físico se encontró una lesión ulcerativa con exudado en la fosa amigdalina izquierda. No presenta salivación excesiva ni respiración estridente, además de linfadenopatia generalizada, somnolencia,  facilidad para despertar; erupciones generalizadas con maculas, pápulas, pústulas y vesículas, que se presentaron primero en la cara, tronco y abdomen pero no en las palmas y plantas. </li></ul><ul><li>  Se toma una tomografía de cuello en busca de un absceso retrofaríngeo. La tomografía revelo un engrosamiento anormal y asimétrico de los tejidos blandos del suelo de la boca y base de la lengua con hinchazón e inflamación epiglotica que se extiende hacia los tejidos blandos del cuello. La glándula parótida no se encuentra involucrada. Las células blancas y la química sanguínea se encuentran normales. </li></ul>
    • 48.  
    • 49. Dx <ul><li>Herpes (varicela) zoster diseminado : las inclusiones del herpes fueron encontradas en la biopsia del espécimen proveniente de la ulcera faríngea. </li></ul><ul><li>Pacientes con VIH, que típicamente tienen las cuentas de linfocitos T CD4 + de 200 a 500 células por milímetro cubico presentan , mayor facilidad una infección por virus de varicela zoster. </li></ul><ul><li>El tratamiento para la infección diseminada en pacientes inmunocomprometidos con funciones renales normales consiste en Aciclovir iv . a dosis de 10-12 mg/kg cada 8 horas por 7 a 14 dias. </li></ul><ul><li>En pacientes de edad avanzada con funciones renales normales  es recomendado  reducir la dosis a 7.5 mg/kg cada 8 horas. </li></ul>

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