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Resumenes de Trabajos de ISSS para los Trabajos Practicos

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  • 1. Gestión de Calidad de Servicios de Salud Mental en Pacientes Afectados por VIH desde la Perspectiva Valorativa de los Profesionales de la Salud Sandra S. Gerlero Problema El rápido crecimiento de la incidencia del complejo problema del VHI/SIDA en la población desencadena nuevas cuestiones, exigiendo cada vez más acciones preventivas y de cuidado de la salud. Para incrementar su efectividad deberían incluirse las opiniones y percepciones de las personas involucradas en el proceso de atención (pacientes y trabajadores de la salud) contemplando sus especificidades. En la actualidad el incremento del número de personas infectadas por el VIH conlleva a un aumento en las demandas de atención, y direcciona el esfuerzo en potenciar estrategias de atención más eficaces que mejoren la calidad de las respuestas a este problema sanitario. Atendiendo a los efectos subjetivos que la problemática del VIH produce en los sujetos infectados y en los trabajadores de la salud, se propone indagar las estrategias que como modalidades de asistencia o de respuestas se brindan en los servicios de salud mental. Se focaliza el análisis en el valor de las preferencias del paciente y profesionales, como en las valoraciones sociales a la hora de evaluar y buscar garantías de calidad.problemática. En el marco de esta investigación que circunscribe los Servicios de Salud Pública municipales interesa destacar que la tarea asistencial con las personas infectadas recae fundamentalmente en el subsector de atención pública de la salud. En el ámbito municipal, las modalidades de atención vigentes en el área de la salud mental para la problemática del VIH/SIDA básicamente son dos: 1. Atención ambulatoria a través de la organización de consultorios externos de los hospitales municipales. 2. Hospital de día como centro de internación diurna en un hospital polivalente. Metodología Se contempla la realización de un estudio cualitativo de tipo exploratorio en un número limitado de casos, en torno a la valoración de los profesionales que trabajan en dos modalidades distintas de atención en salud mental a los pacientes afectados por el VIH. La modalidad cualitativa de investigación no responde a criterios de observación extensiva sino que se centra en criterios de intensión, profundidad y significatividad. Como estrategia metodológica busca recuperar la dimensión subjetiva de las personas y profundizar en la importancia de los significados, las expectativas, las valoraciones y cualidades para la comprensión de los procesos sociales. El trabajo es abordado desde la perspectiva de aquellos que prestan el servicio, intentando recuperar y profundizar la comprensión de los modos de entender, explicar y valorar los procesos de atención en los que se hallan involucrados. El estudio implica la observación de dos modalidades de atención de la salud mental presentes en los efectores públicos municipales. Un servicio de Psicología de atención ambulatoria a través del sistema de consultorios externos en los que el VIH constituye uno de los motivos de consulta de mayor frecuencia, y como segunda modalidad de atención el hospital de día como alternativa de internación diurna, que aspira a un funcionamiento de tipo integral y se desarrolla en un hospital polivalente del mismo municipio. Resultados El presente trabajo ha permitido la introducción de la reflexión acerca de la calidad de los servicios de salud mental que hasta el momento se hallaba ausente. Luego de identificar el perfil epidemiológico del VIH/SIDA para el municipio y las formas prevalentes de transmisión de la infección, se seleccionó la accesibilidad y los dispositivos para 1
  • 2. la atención como componentes priorizados en la valoración de la calidad de los procesos de la atención en salud mental. Se ubica como problema relevante los obstáculos de acceso a la atención de los grupos más vulnerables. La riqueza y diversidad de modalidades de atención en el hospital de día presentan mayores posibilidades para el reconocimiento de la dimensión subjetiva y el cuidado de la salud de los pacientes afectados por el VIH. Conclusiones En función de los hallazgos obtenidos el equipo de investigación confirma que el componente de accesibilidad se constituye como indicador ineludible de la valoración de la calidad de un servicio en salud mental. Se hace visible la falta de adecuación de los servicios de salud mental de elaborar respuestas que permitan captar a los grupos de usuarios de drogas endovenosas que se revela como la población más desprotegida frente a los cuidados de la salud. La innovación en las estrategias terapéuticas y en los dispositivos para la atención amplían la captación y el encuentro de la población afectada con los servicios de salud, a la vez que se presenta con mayor aceptabilidad para continuar las acciones preventivas y terapéuticas. Recomendaciones Al considerar que esta propuesta se constituye en el primer estudio en el ámbito de los servicios de salud pública del municipio que indaga sobre la calidad de la atención en el campo de la salud mental, se espera que los resultados encontrados contribuyan a una adecuación de los servicios de salud mental con la finalidad de satisfacer las demandas explícitas y dar respuesta a las necesidades de salud de la población. La contrastación entre las respuestas que brindan los servicios de salud mental y la información epidemiológica de la magnitud y peculiaridad del problema, demuestran áreas de conflicto y divergencias con las necesidades actuales de la población afectada por el HIV. Las modalidades tradicionales de atención de la salud mental necesitan replanteos organizativos y teóricos para el diseño de estrategias de mayor efectividad. 2
  • 3. Aportes a la Construcción de Fuentes de Información Epidemiológica en Salud Mental Las Concepciones de los Profesionales Efectores de Servicios sobre los Problemas y las Prácticas en Salud Mental Cecilia Ros Problema Desde el punto de vista de la existencia de una disciplina llamada Epidemiología de la Salud Mental, la pregunta que se impone es ¿Cómo evaluar la importancia de los problemas por los que atraviesa una población respecto de la salud mental o del padecimiento subjetivo, cuando los actores que debieran de integrarse para definir dicha evaluación delimitan o definen sus campos, objetos y estrategias de forma tan heterogénea?. Desde el punto de vista de la delimitación conceptual del objeto la cuestión que aparece es ¿Cómo superar las dificultades que presenta trabajar clínicamente con un sujeto-objeto singular cuyas vivencias y viscicitudes parecen no poder ser generalizadas y, por otra parte, intentar describir - epidemiológicamente - lo que sucede en ese plano a un colectivo o grupo de sujetos? O sea, ¿Qué categorías podrían ser comunes al diagnóstico y seguimiento de casos que pudieran en otro nivel ser pensadas como propias de grupos que atraviesan situaciones análogas? A su vez, ¿Qué lugar tienen los problemas no diagnosticables en el marco clínico (los relativos a las prácticas en salud comunitaria) entre la delimitación del objeto de la salud mental? Desde el punto de vista de los actores involucrados en este campo disciplinario, una de las preguntas a hacerse es ¿Qué modelos tienen a la base los distintos actores mencionados cuando delimitan su objeto de intervención en relación a lo esperable y a lo que trasciende o rompe con ello? Es decir, ¿Qué concepción de lo normal y lo patológico está presente entre quienes efectúan la atención?. Metodología En particular, el universo de unidades de análisis estuvo conformado por profesionales del área de salud mental (psicólogos y psiquiatras) que trabajan en Unidades Sanitarias y el Hospital de un municipio del cono urbano de la provincia de Buenos Aires. A los mismos, se accedió a través de entrevistas semidirigidas, que luego se analizaron a través de un software especial para el análisis de material cualitativo llamado NUD-IST Paralelamente, se mantuvieron reuniones con el Director de Salud Mental y su equipo asesor, a partir de las cuales se actualizó información necesaria y se discutieron las variables que terminaron constituyendo la ficha de relevamiento de las prestaciones en salud mental. Asimismo, se trabajó permanentemente asesorando a una psicóloga para el procesamiento y tratamiento de la información y a dos psicólogos más que desarrollan investigaciones cualitativas en base a las consultas que desarrollan diariamente en dos Unidades Sanitarias del Municipio. Resultados Respecto al objetivo de actualizar el relevamiento de fuentes de información existentes, el Informe de Avance arrojó un grupo de fuentes de información sistemática que podrían consultarse de manera periódica, no sin esfuerzos de interpretación y de un tratamiento coherente de la información. Apesar de que el análisis de las entrevistas no está agotado, fue posible describir las concepciones de los profesionales a cargo de la atención en salud mental respecto de cómo se expresan los problemas de la población que atienden, los marcos de interpretación y explicación de dichos problemas, las estrategias terapéuticas que consideran más adecuadas, 3
  • 4. los aspectos que debieran de incluírse para monitorear o evaluar los obstáculos en la salud mental de la población. En relación al objetivo de diseñar y proponer un sistema de registro y análisis periódico de las intervenciones del equipo de salud mental (tanto clínicas como institucionales, se avanzó en la discusión, con los profesionales y la Dirección de Salud Mental, de un modelo volcado de las consultas, de manera que permita arrojar información sobre prestaciones a la vez que un perfil epidemiológico de la población que demanda atención. Así, se llegó a la identificación de las algunas variables básicas para definir: a) el perfil socio-demográfico de la población que consulta, b) el perfil de la demanda de atención en salud mental, según zonas del Partido de Lomas de Zamora, c) el perfil de las prestaciones de los profesionales, conforme sus marcos teóricos. Conclusiones La evaluación de fuentes de información existentes en el área de la salud mental, es decir, creadas por los efectores de salud mental, arroja un saldo negativo. Sin embargo, otras áreas del sector salud y de otros sectores, producen información relativa a los problemas de salud mental, entendidos en el marco del proceso saludenfermedad-atención, fruto de la reproducción de las condiciones de vida. El problema se suscita a la hora de volver coherente, es decir, interpretar desde un marco conceptual dinámico y útil a la toma de decisiones, información de muy diversas fuentes y referida a .sujetos. o .entes. de niveles de integración muy disímiles. Aquí se ponen en juego los criterios de demarcación de lo que se considera el campo de la salud mental. Así las problemáticas más .psico-sociales., como la delincuencia, la drogadicción, la violencia callejera, la violencia doméstica, la desocupación, etc., no siempre se consideran información pertinente a ser comparada o incluida a la par de los registros de atención y diagnóstico, o de las estadísticas sobre internación psiquiátrica, en general, construidas desde modelos médico-psiquiátricos. A esto se le agrega la exclusión y/o auto-exclusión absoluta de los profesionales de la salud mental, que no comparten ni unas ni otras categorías para pensar los problemas de salud mental. Las razones que están a la base de esta separación casi radical, pueden resumirse bajo algunas de las tensiones o conflictos encontrados a lo largo de las entrevistas: 1. La tensión entre las políticas en salud mental y la dirección de la cura analítica. 2. La tensión entre las exigencias de implementación del dispositivo clínico y las posibilidades reales de la institución. 3. La tensión en el nivel de agregación en que se piensan los problemas de la salud mental. Recomendaciones Una de las principales recomendaciones que surgen de este trabajo entre profesionales y equipos de gestión de las políticas de salud mental es que no puede excluirse al actor profesional de la disución de los criterios tanto de eficacia de la atención como de evaluación de los problemas de la población. No es al margen de los criterios de clasificación de los profesionales sobre la salud-enfermedad mental, que estos intervienen; como tampoco es al margen de la visión de los mismos sobre los conflictos que les surgen en su relación con la institución gubernamental que piensan su lugar en el sector público. Así, toda vez que se construya una forma de registro sistemática en el marco de un área de gestión en salud-enfermedad mental, es absolutamente necesario incorporar la participación del actor profesional en la creación de categorías y discusión de la información que vaya surgiendo. 4
  • 5. Evaluación de los Efectos de la Descentralización en el Programa de Atención Primaria de la Salud de El Dorado, Pcia. de Misiones, y Estrategias para Potenciar el Rendimiento de los Recursos Existentes Alicia Stolkiner Problema En la Argentina la reforma del sistema de Salud se dirige a los tres subsectores: Estatal, Obras Sociales y Privado. Los ejes centrales son: desregulación y reconversión del sistema de Obras Sociales favoreciendo la concentración y la competencia, regulación del sector privado y descentralización. Siguiendo las tendencias actuales, tiene como objetivos el reemplazo del subsidio a la oferta por el subsidio a la demanda, la entrada en competencia mercantil entre entidades y subsistemas y la estratificación diferencial de la población usuaria. El Decreto de descentralización y Hospital de Autogestión del Poder Ejecutivo Nacional (578/93) plantea lineamientos tendientes a producir recaudación propia en los hospitales públicos: Cobro de prestaciones a las Obras Sociales y a entidades de medicina prepaga, cobro a personas con capacidad de pago y atención gratuita para indigentes. La transformación global del sistema tiende a promover la competencia mercantil entre instituciones y sectores e introduce criterios de gerenciamiento inherentes al sector privado. Estas medidas suelen acompañarse con una flexibilización de las condiciones de empleo de los trabajadores del sector. Entretanto, existen escasos estudios sistemáticos sobre los efectos que este proceso tiene en pequeñas unidades sociales con gran cantidad de población carenciada y sobre los efectos que tiene en los recursos humanos del sector. Al adherir la provincia de Misiones al modelo de Hospital de Autogestión se producen una serie de transformaciones en el sistema prestador. Lo interesante del caso en estudio es que se trata de una unidad asistencial que ya contaba con los requisitos de un Hospital de Autogestión, a la cual se le aplicaron las lógicas de rentabilidad actuales. Metodología Se trata de un estudio interdisciplinario e intersectorial (participa personal académico y de los servicios de salud). Tiene un eje diacrónico temporal destinado a comparar la evolución de algunas variables entre el período previo a la reforma del sector y el posterior, y un eje sincrónico destinado a recabar la opinión de los usuarios y trabajadores. En concordancia con cada uno de los objetivos del proyecto se determinaron las técnicas e instrumentos metodológicos como se detalla a seguir: 1. Análisis del Proceso de Descentralización en la Argentina y en la Provincia de Misiones. Revisión bibliográfica, estudio documental de campo y entrevistas con Informantes Clave 2. Análisis de la evolución financiera del Hospital SAMIC-Eldorado y del Primer Nivel de Atención. Estudio Documental: Presupuestos ejecutados del Hospital SAMIC 1984-1995, recaudación por arancelamiento 1984-1995. Análisis Documental y entrevistas con Informantes clave: formas de asignación de recursos al Primer Nivel de Atención y al Programa de Atención Primaria de la Salud. 3. Análisis de la utilización de los servicios por parte de la población. Análisis de Estadísticas Hospitalarias. Indicadores seleccionados: Evolución de los egresos y de la consulta Hospitalaria 1989-1995, razón entre consulta programada y consulta en guardia 1989-1995, evolución de la consulta según categoría de arancelamiento 1984-1995, evolución de la Consulta en Centros Periféricos 1989-1995. 5
  • 6. 4. Análisis del impacto de las transformaciones en los trabajadores del primer nivel de atención. Análisis documental y de archivo periodístico de la evolución de los conflictos gremiales sectoriales, aplicación de un cuestionario estructurado al conjunto del personal de primer nivel de atención y entrevistas en profundidad. 5. Análisis del impacto de las medidas en los usuarios del primer nivel de atención. Estudio documental y por entrevistas con informantes clave de la evolución de la participación social en salud en El dorado, encuesta por selección muestral aleatoria a usuarios de Centros del Primer Nivel de Atención. Resultados Los resultados que se presentan corresponden a cada uno de los objetivos del proyecto: Se produjo un documento .El Proceso de Descentralización en Argentina que resume las características del mismo. Parece adquirir las características de un proceso de desconcentración, centrado en la transferencia de unidades hospitalarias de responsabilidad nacional a instancias provinciales y municipales. En el modelo actual, se centra básicamente en los Hospitales. Se ha visto acompañado de una progresiva definanciación del sistema. Al cesar los aportes nacionales, se agudizan las diferencias regionales (entre regiones o provincias favorecidas en la distribución del ingreso y las no favorecidas). Los actuales créditos internacionales destinados a financiar los aspectos técnico-operativos de la reforma, se destinan a hospitales que tienen usuarios potenciales de mayor poder adquisitivo o con cobertura social. Hay un progresivo endeudamiento del Hospital por dificultad de pago de servicios. Se producen problemas serios de mantenimiento estructural. En su origen tanto el Hospital como el Programa de APS recibían aporte nacional. Este ha cesado y la Provincia incurre en mora. Antes y después de la aplicación de la reforma, la recaudación por arancelamiento es el 20% de los recursos. Al desvincularse el Programa de APS del Hospital y pasar a depender de zona sanitaria, se lo desabasteció de una de sus principales fuentes de recursos. Se invirtió el total de la recaudación municipal de un impuesto especial en la compra de un aparato de alta tecnología (TAC), que era innecesario por existir otro a menos de 120 Km de distancia que era utilizado por convenio de pago por prestación. En ese mismo período se suspenden algunas actividades de Atención Primaria por falta de recursos para reparar los vehículos. Hay un descenso relativo de la consulta, tanto en el Hospital como en Centros periféricos, a partir de la implementación de la reforma. Se modifica la proporción entre la consulta en guardia y consulta programada: pasa del 5,7/10 en 1989 a 9,8/10 en 1994. En 1995 se arancela la guardia y la razón desciende a 8/10. la consulta en general se estanca en relación al crecimiento vegetativo de la población. La internación es por problemáticas más avanzadas. La implementación de las medidas de reforma produjo una alta conflictividad sindical en el personal de salud, ante la reducción de salarios y la precarización de las condiciones de contratación. Comenzó siendo local y se sumaron entidades gremiales nacionales. Según la encuesta, los ingresos familiares promedio del personal de salud están levemente por sobre los necesarios para una canasta básica de subsistencia. Pero se trata de una distribución bimodal: el personal no profesional (enfermería y agentes sanitarios) está por debajo de la misma. Sus condiciones de vivienda son adecuadas. Casi la mitad ha tenido que buscar otra fuente de ingresos en los últimos años. Un alto porcentaje son religiosos practicantes o militantes de partidos políticos, eso parece tener que ver con el aspecto .vocacional. de su elección. Presentan un alto nivel de conformidad y sensación de reconocimiento con relación a la comunidad con la que trabajan y un bajo nivel de conformidad con las políticas sanitarias y de reconocimiento por parte de las autoridades. La mayoría opina que la salud de la población ha empeorado en los últimos cinco años y que la situación del Hospital empeorará en los próximos 3 años. 6
  • 7. Si bien la mayoría volvería a elegir la actividad en las condiciones en que lo hizo, casi la mitad cambiaría de empleo ahora (la mayor tendencia es en los médicos), lo harían por mejores ingresos o por mejores oportunidades de capacitación. En las entrevistas en profundidad aparece como una importante causal de sufrimiento psíquico del personal, la falta de insumos y medicamentos en el primer nivel de atención (.no tener nada para dar., .no poder responder a lo que la gente espera.) y la falta de direccionalidad y programación de las actividades, en el caso de los agentes sanitarios. Hay una progresiva pérdida de interés y entusiasmo en las tareas. Se produce una tendencia al abandono del sistema, que no se manifiesta más, por las dificultades de conseguir un empleo alternativo. Se trata de una población con altos niveles históricos de participación en el sector salud. La mayoría de las unidades asistenciales han surgido a instancias de los vecinos, y el Hospital fue resultado de 20 años de gestión de la comunidad. Hasta 1993 participaban en las jornadas que organizaba el programa de APS, ahora la participación es barrial y muy ligada a entidades religiosas. Se dirige a tratar de lograr recursos para los centros sanitarios o a modificar decisiones que se toman con relación a los mismos. La mayoría de los consultantes son mujeres. Casi el 90% tiene sólo instrucción primaria (el 38% incompleta). Los ingresos promedio por grupo familiar son de $300 (menos de la tercera parte de la canasta básica de subsistencia), sólo un pequeño porcentaje recibe algún tipo de ayuda social y la mayoría no tiene cobertura de obras sociales. El gasto promedio de bolsillo en salud de los últimos 6 meses es, en la mitad de los casos, menor de $ 50 por grupo familiar. Tienen un alto grado de conformidad con la atención recibida en los centros de salud y la mayoría piensa que deberían reiniciarse las rondas sanitarias del programa de APS, así como, abastecerse mejor los centros y que los médicos deberían ir más horas. Muchos de ellos opinan que si no se les proveen los medicamentos no tiene sentido consultar, porque no pueden comprarlos. En las entrevistas en profundidad aparece una fuerte opinión acerca de que en el Hospital .ahora se cobra. y que es imposible pagar los estudios complementarios. Algunas de estas representaciones deben ser la base del descenso de la consulta. Conclusiones La aplicación de las medidas de reforma, sin un estudio previo de factibilidad, y la modalidad de las mismas parece producir un efecto de abandono del sistema de salud por parte de la población de mayor riesgo y disminución del compromiso del personal. No parece posible, teniendo en cuenta las características de la población, aumentar la recaudación del Hospital. El efecto espontáneo de las medidas parece dirigirse a lograr un mayor peso relativo de lo recaudado al disminuir los gastos de atención de población carenciada y los salarios de los trabajadores del sector. Pese a los enunciados hay un deterioro notable del primer nivel de atención y se invierten recursos municipales en alta complejidad. Pareciera ser un efecto no enunciado de los postulados base de la reforma (aumento de la competitividad). Recomendaciones A partir de los resultados de la investigación se produjeron, junto con el personal Hospitalario, algunas recomendaciones:  Revisar la aplicación de los criterios actuales de arancelamiento dado que parece influir aumentando las barreras de accesibilidad en una población cuya posibilidad de gasto de bolsillo en salud es muy baja y que cuenta con un déficit importante de cobertura de seguridad social (debido a la informalidad de las formas de contratación laboral). Se recomienda hacer un estudio de factibilidad antes de aplicar este tipo de medidas.  Reinstalar el sistema de ronda sanitaria programada periódica de los agentes sanitarios (que cuenta con alto reconocimiento por parte de la población de mayor riesgo sanitario) y asignarles zona fija de acción. 7
  • 8.  Reconsiderar la asignación de recursos a las unidades de primer nivel de atención (la falta de provisión de medicamentos e insumos determina un abandono del uso de los servicios por parte de la población con Necesidades Básicas Insatisfechas y un aumento de stress laboral para el personal de primer nivel).  Promover actividades de capacitación continua en el personal.  Promover la integración de la red asistencial del primer nivel entre sí y de éste con el Hospital, e integrarlo con las acciones realizadas por entidades NG particularmente las de Pastoral Social.  Revisar la desvinculación producida entre el Hospital y el primer nivel de atención al variar la dependencia de este último.  Ampliar los canales de participación dentro del sector salud (que han sido cerrados en los últimos años). Estas recomendaciones fuero logradas parcialmente en 1998: se reinstaló la programación de acciones de APS, cesó la intervención al Hospital SAMIC y se consolidó la participación del personal 8
  • 9. Acceso de Individuos Infectados por el HIV a los Servicios de Salud, en Belo Horizonte/Minas Gerais: un Abordaje Cualitativo Francisco de Assis Acurcio l Mark Drew Crosland Guimarães Problema El aumento del número de personas infectadas por el HIV demandando servicios de salud es un desafío para la organización y distribución de estos servicios. Es necesario comprender las implicancias de las diversas barreras de acceso a las acciones y servicios y sus consecuencias para los individuos infectados por el HIV. Metodología Fueron exploradas fuentes de naturaleza primaria (52 entrevistas semi-estructuradas con usuarios, trabajadores de la salud y voluntarios de ONGs) y secundaria (revisión de 1079 historias clínicas) para la obtención de informaciones sobre acceso a las acciones y servicios por individuos con diagnóstico confirmado de infección por el HIV, cuya primera visita en uno de tres servicios públicos de referencia para HIV/AIDS estudiados (Centro de Entrenamiento y Referencia Orestes Diniz / Hospital de las Clínicas y Hospital Eduardo de Menezes) ocurrió dentro del período de 01 de enero de 1989 al 31 de diciembre de 1992. Para orientar el análisis e interpretación de las informaciones obtenidas elegimos como unidad de análisis los problemas de acceso a la acciones y servicios vivenciados por el portador del HIV en el proceso de búsqueda y obtención de la atención. A partir de las informaciones colectadas en las entrevistas e historias clínicas, cada problema fue descrito y fueron identificadas las causas y consecuencias relacionadas. Resultados Los problemas identificados de acuerdo con los momentos del proceso de búsqueda y obtención de la atención en los servicios fueron: repecto al deseo de atención (primer momento) fue constatada la evasión por motivo del uso de antiretrovirais (AZT/DDI), para el segundo momento, la búsqueda de atención, fueron observadas la dificultad de obtener el anti- retroviral (AZT/DDI), la Auto-medicación, y la dificultad de obtener medicamentos para patologías asociadas al HIV/AIDS, finalmente en relación a la continuidad de la atención y de acuerdo con el tipo de atención fueron encontradas dificultades en el cumplimiento de la prescripción de AZT/DDI y sulfas. Conclusiones y Recomendaciones Los resultados de este trabajo, estructurados bajo la forma de problemas, constituyen un importante componente evaluativo del proceso de atención ofrecida a los portadores del HIV en los servicios de salud. El desarrollo del proyecto a partir de la Universidad, pero en estrecha vinculación con los servicios investigados, contribuyó así para un duplo flujo: por un lado, la actividad académica sistematizó y generó conocimientos útiles en la reflexión sobre la práctica asistencial vigente que pueden subsidiar la planificación, la administración y la organización de las acciones desarrolladas por los servicios. Por otro lado, los servicios involucrados constituyeron un espacio privilegiado para el ejercicio de actividades académicas más próximas de la realidad de los servicios de salud. Reflexionar colectivamente sobre la práctica asistencial y sus problemas es fundamental para la proposición de acciones que objetiven enfrentar los problemas identificados, en la búsqueda por una mejor calidad de la atención a la salud . La continuidad de un trabajo integrado entre las instituciones involucradas, como el desencadenado por esta investigación, puede contribuir decisivamente para alcanzar este objetivo. 9
  • 10. Acogimiento, Directriz del Modelo Técnico-Asistencial en Defensa de la Vida. Estudio de Caso de la Unidad Básica de Salud (UBS) .Rosa Capuche. Túlio Batista Franco l Wanderley Bueno l Emerson Merhy Problema Este trabajo se propuso verificar la eficacia del Acogimiento, en tanto nueva directriz del modelo técnico-asistencial, que se define por lo siguiente: El Acogimiento propone invertir la lógica de organización y funcionamiento del servicio de salud, partiendo de los siguintes principios: Atender a todas las personas que procuran los servicios de salud garantizando la accesibilidad universal. Reorganizar el proceso de trabajo, de forma que este potencialize el arsenal técnicoasistencial de los profesionales no médicos, valorizando las acciones de un equipo multiprofesional . .Equipo de Acogimiento. -, que se encarga de escuchar al usuario, comprometiéndose a resolver su problema de salud. Cualificar la relación trabajador-usuario, que se debe dar por parámetros humanitarios, de solidaridad y ciudadanía. Metodología La metodología utilizada estuvo conformada por cuatro etapas: a- Colecta de datos en fuentes primarias para evaluación de indicadores de accesibilidad, rendimento y resolutividad, en relación al Acogimiento. Los indicadores fueron definidos como sigue: Accesibilidad . Número total de atenciones de la Unidad, antes y después del Acogimiento; Rendimiento . Nº de consultas/ Nº de horas trabajadas, antes y después del Acogimiento. Resolutividad . Capacidad del Equipo de Acogimiento en resolver los problemas de salud sin otro encaminamiento cualquiera. b- Entrevistas con .informantes-clave., a través de un cuestionario semiestructurado, con el objetivo de establecer evaluación cualitativa del Acogimiento y de la Unidad de Salud. c- Colecta de datos en fuentes secundarias, para levantamiento de la historia de implantación del Acogimiento, con la respectiva participación y compromiso de los diversos actores sociales involucrados; d- Revisión Bibliográfica. Resultados Indicadores de accesibilidad: En relación a los indicadores evaluados, se encontró que en términos de accesibilidad, el número de atenciones realizadas por los servicios de la UBS Rosa Capuche experimentó un incremento de 332% despúes del Acogimiento. Indicador de rendimento: El indicador de rendimiento muestra que los profesionales de nivel superior, en general, aumentaron su rendimiento después de la implantación del acogimiento, llegando a incrementarse de forma bastante significativa en los servicios de Enfermería (600%) y de Asistencia Social (150%), siendo expresiva también en los servicios de Pediatría (35%) y Gineco-obstetricia (15,7%). Indicador de resolutividad del equipo de Acogimiento: La resolutividad de los problemas por el equipo de acogimiento muestran una distribución porcentual que tiende al incremento durante el periodo analizado, mientras el porcentaje de encaminamiento de los problemas a otros sectores de la unidad o al SUS (Sistema Único de Salud) mostró cierta tendencia a disminuir apesar de los picos observardos en cada final de semestre. Conclusiones La implantación del Acogimiento, resultó sin duda alguna, en el aumento extraordinario de oferta de los servicios disponibles en la Unidad, lo que significó la garantía de acceso del 10
  • 11. usuario, a la atención. Eso fue realizado, como muestran los datos arriba, a través de la reorganización del proceso de trabajo, lo que hizo que los profesionales no médicos utilizasen todo su potencial para la asistencia. No obstante, la investigación verificó algunas limitaciones del Acogimiento, entre ellas: 1 - La insatisfatoria incorporación de los profesionales médicos en el Acogimiento; 2 - El agendamiento de consultas médicas permanece como un nudo crítico en el servicio; 3 - La conciliación del trabajo de la asistencia, dentro de la Unidad de Salud, con el trabajo .extra-muros., de prevención a la salud, realizado en la propia comunidad. Recomendaciones Trabajar el Vínculo, como la directriz del modelo técnico-asistencial, que acoplada al Acogimiento, es capaz de garantizar el real reordenamiento del proceso de trabajo en la Unidad de Salud, resolviendo definitivamente la división de trabajo compartimentada y saliendo de la lógica .agenda/consulta. para una otra de la responsabilización de un equipo multiprofesional, con el resultado del trabajo en salud. Considerase Vínculo, la responsabilización por el problema de salud del usuario, individual y colectivo. El atendimiento en Salud sería hecho a través de la adscripción de la clientela a determinado equipo de la Unidad de Salud, formada en lo mínimo por médico, enfermero, pediatra, gineco- obstetra y auxiliares de enfermería. Este equipo pasaría a responsabilizarse por las personas inscritas, debiendo para esto movilizar todos los recursos dentro y fuera de la Unidad, que puedan favorecer a este objetivo, sea exámenes, consultas especializadas, internación, etc. El equipo debe tener autonomía para actuar, mobilizar los recursos necesarios para hacer salud. Es importante, la evaluación permanente de su trabajo, ahora facilitado, en la medida que este resultado es producto de la labor del mismo grupo multiprofesional, o sea, fueron las mismas personas, que desarrollaron todo el proceso vivido por el usuario, individual o colectivo en su proceso salud-enfermedad. El trabajo extra-muros podría ser realizado de dos formas. Una primera, debe ser realizada por los equipos multiprofesionales de la Unidad de Salud, que al responsabilizarse por su clientela, puede mobilizar recursos incluso de visitas e internación domiciliarias, o aún otros recursos que se encuentren con la comunidad. Otra forma, está relacionada a la vigilancia a la salud. Esto, debe ser hecho en combinación con planificación y gestión de los servicios de salud y en perfecta sintonía con la realidad social, económica, epidemiológica local y las necesidades de los usuarios de aquella región. Este trabajo debe ser ejecutado por un equipo, formado específicamente con este objetivo, pudiendo actuar vinculada a la Unidad o a varias Unidades de una misma región de la ciudad, y auto-titulada .Equipo de Salud Pública.. 11
  • 12. Evaluación de las Acciones del Sistema Único de Salud (SUS) en una Región de São Paulo Virgínia Junqueira Resumen El capítulo sobre Salud de la Constitución Federal brasileña de 1988 y la legislación del Sistema Único de Salud (SUS) redefinieron los papeles de los gestores federales, estaduales y municipales, traduciendo un fuerte movimiento de descentralización/municipalización con transferencia de la responsabilidad de ejecución prioritariamente para los municipios. Los gestores federales y estaduales, como consecuencia, deberán cada vez más asumir, entre otras, la competencia de evaluar las acciones del sistema en su nivel de gestión. Actualmente, la evaluación del sistema está casi enteramente limitada al control contable de actos realizados por los prestadores de servicios contratados, centrados en la asistencia médica individual. Este proyecto propone la experimentación de un modelo innovador de evaluación de las acciones desarrolladas por los servicios de salud por parte del gestor estadual/regional a través del acompañamiento de indicadores que posibilitarían visualizar el impacto eventual de las acciones desarrolladas sobre problemas de salud priorizados, operacionalizándose un modelo de atención a la salud coherente con los principios y directrices del SUS. Metodología Fueron utilizadas técnicas de la metodología cuantitativa para describir y analizar la situación de salud inicialmente encontrada en la región, así como la modalidad de evaluación realizada por el gestor estadual/regional. Los investigadores se propusieron establecer una relación con los gestores regionales del SUS a través de un proceso de investigación-acción. Fueron realizadas reuniones con el equipo dirigente de la División Regional de Salud (DIRS II), envolviendo tanto al titular de la división, como a los responsables por el área de Planificación, la Unidad de Evaluación y Control, la Vigilancia Epidemiológica, la Vigilancia Sanitaria y el sector de Informática. En estas reuniones los investigadores expusieron el proyecto, conocieron el trabajo de los diversos sectores de la DIRS y discutieron la caracterización de la región. Los investigadores acompañaron también las reuniones mensuales de la Bipartita Regional, de la cual participaban el titular y el equipo dirigente de la DIRS y los titulares de las siete Secretarías Municipales de Salud y sus asesores. Resultados Al investigar el proceso de evaluación del SUS en el nivel de gestión regional de la DIRS II, constatamos que se confirmaba la hipótesis de que está centrado en la asistencia médica individual y que sus componentes predominantes son el control, particularmente de los aspectos contables, y la auditoría de los actos y procedimientos practicados por los prestadores de servicios. Desde este punto de vista, se torna importante fiscalizar la producción. Los diferenciales de remuneración de los diversos procedimientos constantes fijados en la tabla de tarifas por el Ministerio de Salud, hace que tengan relevancia para el gestor, por su mayor valor, los procedimientos de alta complejidad y las internaciones. Los Sistemas de Internación Hospitalar (SIH) y Sistema de Información Ambulatorial (SIA) son manejados predominantemente buscando controlar contablemente las actividades y conseguir recursos. Los registros sobre atención ambulatorial que componen el SIA tienen capacidad de discriminación casi nula, no permitiéndole al gestor conocer la morbilidad ambulatorial, a no ser que se emprenda una investigación específica. Los demás sistemas de información, el Sistema de Morbilidad por Causas, el Perfil Municipal de Salud de la Fundación (SEADE) y otros bancos de datos del CIS/SES-SP (Vigilancia Epidemiológica y Sanitaria) son utilizados por los diversos sectores de la DIRS en actividades que no necesariamente se articulan con las de control de auditoría. El equipo dirigente de la DIRS recurrió a todas estas fuentes al desencadenar el proceso de planificación estratégica, con asesoría externa de la Facultad de Salud Pública de la 12
  • 13. Universidad de São Paulo, del cual participaron los gestores municipales, objetivando identificar los problemas de salud prioritarios y decidir sobre las acciones a ser ejecutadas para su enfrentamiento. No obstante el esfuerzo, este proceso encontraba dificultades para proseguir después de transcurridos algunos meses de su inicio. Conclusión Aún considerando apenas las mudanzas ocurridas en lo que concierne a la asistencia médica, fue y continúa siendo profunda la redefinición de papeles ocurrida en la última década entre las 3 esferas de gobierno. Particularmente después de la edición de la Normas Operacionales Básicas - NOB 01/96 por el Ministerio de Salud que reglamenta la modalidad plena de gestión, son más favorables las condiciones para que los gobiernos municipales puedan ser más que ejecutores de los servicios asistenciales, tornándose también y principalmente autoridades sanitarias de facto en sus áreas de responsabilidad. Para ello, la elaboración de los Planes Municipales de Salud debe ser producto de discusiones trabadas en los forums democráticos del SUS y permeables a las cuestiones problematizadas en la sociedad. Sus objetivos, metas y definición de responsabilidades sobre las acciones a ser implementadas precisan ser claramente establecidos. Más que esto, es necesario que el horizonte asistencial sea superado abriendo un abanico de acciones de promoción y prevención, en los planos colectivo e individual. Finalmente, la evaluación debe pasar a ser componente de máxima relevancia. El desarrollo de las actividades inherentes a este componente informa a los dirigentes del SUS y a la población sobre el impacto causado por la intervención del sistema y de los servicios de salud, alimentando la toma de decisiones para la eventual corrección de los rumbos tomados. Si esta preocupación está presente para el municipio, para el gestor estadual, en la medida en que implementa el SUS - y va por lo tanto, desobligándose de la mayor parte de la prestación directa de servicios -, pasa a ser una cuestión vital el montaje de un sistema de evaluación que le permita visualizar y analizar los determinantes de la diversidad de condiciones de vida y salud entre los municipios y el impacto de las acciones sectoriales e intersectoriales sobre estas situaciones. El gestor estadual pasa a ser el .promotor de la armonización, de la integración y de la modernización de los sistemas municipales., proponiendo objetivos y metas como desafíos a ser enfrentados a través de políticas sectoriales y articulaciones extrasectoriales. Recomendaciones Para la implantación de la evaluación por problemas en la División Regional de Salud II de SES-SP, como alternativa a la modalidad de evaluación practicada hegemónicamente en nuestro medio, algunas condiciones necesitarían ser establecidas: Avanzar en la integración de los distintos sectores de la dirección y asesoría del gestor regional, como el de Planificación, Información, las Vigilancias Epidemiológica y Sanitaria, los Programas, teniendo como eje los problemas de salud priorizados, enfrentándolos con el entendimiento de que son expresión de las condiciones de vida de la población. Identificación de los determinantes de los problemas de salud, para la construcción interdisciplinaria de conocimiento sobre su estructura epidemiológica, favoreciendo respuestas intersectoriales y no apenas acciones restrictas a la asistencia al individuo. Más allá de la mera reorganización de los servicios se pretende un cambio de la lógica que oriente las acciones de salud hoy predominantes, desplazando el centro de la intervención de la asistencia médica individual para acciones integradas de promoción, prevención, cura y rehabilitación con otras acciones de gobierno. Transformación de datos producidos en los diversos niveles de gestión en informaciones utilizadas para la toma de decisión, en cada nivel de gestión, a través del instrumental de la planificación estratégica, buscando introducir y consolidar la utilización de técnicas de planificación estratégica con énfasis en la asimilación de categorías como: situación de salud, 13
  • 14. problemas de salud, planos de explicación del problema, momentos del proceso de planificación. Desarrollo de indicadores que permitam componer un retrato de las condiciones de vida de la población y acompañar el impacto de los servicios y de los sistemas de salud regional y municipal sobre los problemas de salud priorizados. Utilización de la información obtenida a partir de los instrumentos de auditoría y control para redireccionar los recursos financieros y de la red física de los servicios existentes, así como la selección de personal, los reciclajes y el entrenamiento, en función de las necesidades colocadas para el enfrentamiento de los problemas priorizados. Democratización de la información entre otros actores sociales. Dentro del sector salud, la metodología de investigación-acción favorece el involucramiento de los trabajadores en la operacionalización de una respuesta social a las demandas de salud generando procesos de trabajo orientados por una nueva concepción de salud y enfermedad. Ampliación de la democracia, con el ingreso en escena de otros actores sociales, además de los técnicos y de los gobernantes: la población que usa los servicios, la comunidad del entorno, las asociaciones representativas de la comunidad y de los trabajadores, organizaciones no gubernamentales, en fin, todos aquellos que se interesan en participar de la toma de desición acerca de los problemas de salud, sus determinantes, las respuestas sectoriales e intersectoriales que deben ser priorizadas, etc. La democratización del proceso de priorización y de la decisión sobre las acciones a ser realizadas está articulada a la necesidad de formular un modelo de atención en respuesta a los problemas de salud que sea integral y busque la equidad. 14
  • 15. Los Usuarios y la Calidad de los Servicios en Salud. Análisis de la Gestión de Problemas en el Espacio Público Myriam Mitjavila Problema Este proyecto está orientado a la indentificación de las principales áreas-problemas y dimensiones sociales de las dificultades, intereses y necesidades no satisfechos por usuarios del sistema de salud uruguayo, en particular, aquellos trasladados al ámbito público, teniendo como la unidad de análisis a Asociación de Usuarios del Sistema de Salud (ADUSS). Se trata, además, de relevar las condiciones socio-sanitarias que despiertan ese tipo de respuesta social por parte de la población frente a la calidad de la atención, así como los principales mecanismos que intervienen en las estrategias de gestión empleadas. Metodología Desde el punto de vista metodológico, la investigación se apoyó en el análisis de contenido (cualitativo y cuantitativo) de informes y cartas que los propios usuarios enviaron a la ADUSS, relatando itinerarios asistenciales, necesidades insatisfechas y quejas sobre la calidad de la atención recebida, involucrando todos los niveles y tipos de servicios de salud en Uruguay. Resultados En primer lugar debe destacarse que la enorme mayoría de las consultas a ADUSS fue realizada por usuarios individuales y/o sus familiares. La información que aporta el material empírico disponible no permite extraer conclusiones precisas acerca de la condición social de la población denunciante o de los usuarios involucrados. Los únicos indicadores que pudieron aplicarse a todos los casos de la muestra fueron: (i) el área de residencia; (ii) el tipo cobertura asistencial del usuario; (iii) el capital socio- linguístico. El comportamiento de estas tres variables permite poner en discusión la hipótesis a la fecha ampliamente aceptada de que la reivindicación del derecho a la salud está asociada a la disponibilidad de determinado tipo de capital cultural y, en particular, de cierto nivel de educación formal. Sectores y áreas del Sistema de Salud involucrados en las Denuncias de los Usuarios:Las denuncias involucran predominantemente al subsector privado de atención a la salud (73,2%). Interesa destacar en su interior la fuerte participación de las IAMC (Instituciones de Asistencia Médica Colectiva), objeto del 71% del total de quejas. Respecto al subsector público, las denuncias refieren fundamentalmente a los servicios que se encuentran bajo la órbita del Ministerio de Salud Pública-ASSE. Niveles de Atención involucrados en las Denuncias de los Usuarios:Las situacionesproblema experimentadas por los usuarios se distribuyen prácticamente en partes iguales entre las situaciones con y sin hospitalización. Importa destacar que el 13,5% de las quejas no se refiere a actos asistenciales en sí mismos sino, fundamentalmente, a problemas en las áreas de cobertura y efectivización de derechos adquiridos. Este tipo de denuncias plantea probablemente la emergencia de nuevos elementos en el perfil del usuario, específicamente en lo relativo a la expresión de sus expectativas e intereses como consumidor. Especialidades Médicas involucradas en las Denuncias de los Usuarios: De los 37 casos que ofrecen información la mayor parte (70,3%) remite a situaciones-problema en las cuales el acto médico principal se enmarca en alguna especialidad quirúrgica. Este es uno de los elementos de especificación del perfil dominante de las áreas y niveles del sistema de salud interpelados por los usuarios en problemas: IAMCs, con y sin hospitalización, a predominio de especialidades quirúrgicas. Tipos de Problemas relatados por los Usuarios: 15
  • 16. Debido a las limitaciones que ofrece este tipo de informe para el tratamiento de este ítem, a continuación se enuncia el resultado de una categorización nominal y relativamente exhaustiva de los problemas relatados por los usuarios: -Discordancias entre los resultados prometidos por el médico y los resultados percebidos por el usuario; - Desconocimiento de las causas y/o condiciones clínico-asistenciales que condujeron a la muerte de un familiar; - Diagnóstico tardío de procesos mórbidos que avanzaron hacia la cronicidad, la invalidez o la muerte del usuario; - Procesos iatrogénicos, fundamentalmente imputados a errores médicos e infecciones hospitalarias; - Desacreditación de los signos y sístomas autopercibidos por el usuario, fundamentalmente a través de la recurrente psicologización de éstos por parte de las interpretaciones médicas; -Restricción, prohibición o distorsión de la información médica sobre el estado de salud del usuario (fundamentalmente en materia de acceso del usuario y/o familiar a los datos de la historia clínica); - Cobro indebido de servicios al usuario por parte de médicos, personal de enfermería y de administración; - Deficiencias en la prestación de servicios, principalmente en las formas d acceso o por la ausencia de algunos de ellos. Motivos de las Gestiones de los Usuarios ante ADUSS: Las estrategias empleadas por los usuarios ofrecen algunas variaciones que se pueden agrupar de la siguiente forma: - Obtención de información sobre derechos. - Denuncia pública. - Solicitud de intermediación de ADDUSS frente a autoridades sanitarias o de los servicios de salud . - Solicitud de asesoramiento y respaldo para gestiones ante terceros. Conclusiones El perfil de situaciones y problemas que los usuarios enfrentan así como el reconocimiento de las áreas problema en los servicios de atención, no impiden, sin embargo, apreciar que la modalidad predominante de intervención de ADUSS se caracterizó por la investigación del 100% de las solicitudes, y el otorgamiento de un peso relativo mayor de la intermediación de los intereses individulaes de los usuarios ante autoridades de los servicios de salud. Durante el período aquí analizado, ADUSS tuvo una fuerte presencia en foros públicos, fundamentalmente bajo las siguientes modalidades: l Medios masivos de comunicación; l Comisiones y grupos de trabajo del ministerio de Salud Pública; l Eventos técnico-científicos del área de la salud. No obstante, a la fecha de comienzo de esta investigación, ADUSS no contaba con mecanismos que le permitieran articular el perfil de las demandas concretas que le planteaban los usuarios a nivel agregado con su participación en la gestión de respuestas políticas a la cuestión sanitaria. Con este proyecto se pretendió hacer una contribución en esa dirección, de manera tal que la organización disponga de herramientas útiles para mejorar su gestión en la búsqueda de soluciones de naturaleza colectiva a los problemas planteados, siempre que ello se considere pertinente. 16
  • 17. Embarazo en la Adolescencia. Reconstrucción de Trayectorias Asistenciales y Percepción de las Usuarias sobre la Atención del Sistema Público de Salud Silvia Rivero l Patricia Oberti Problema En este proyecto de investigación se buscó elaborar un marco conceptual que permita evaluar las estrategias de atención a las embarazadas adolescentes desde su propia perspectiva. Para ello se realizó la reconstrucción de las trayectorias de asistencia y se analizó la percepción de las usuarias acerca de los servicios de salud a nivel público. Metodología Metodológicamente el proyecto se desarrolló a través de un enfoque cualitativo. Las fuentes de información fueron: el material recogido de las historias clínicas y entrevistas en profundidad a las adolescentes parturientas internadas en el Hospital Pereira Rossell. El análisis se realizó a través de técnicas cualitativas: análisis de contenido y de discurso. Para la construcción del marco teórico se realizó la revisión bibliográfica del material existente, así como el contacto con especialistas en el tema a fin de indagar acerca de la perspectiva con que se enfocaba el trabajo directo con las adolescentes. Las fuentes de información se centraron en los dos servicios con programas específicos de tratamiento a las adolecentes embarazadas: el Ministerio de Salud Pública y la Intendencia Municipal de Montevideo. En relación a los ejes de análisis, se tomaron en cuenta los siguientes aspectos: Forma de acceso de las adolescentes a la información sobre los servicios asistenciales, tipo de asistencia recibida, tiempo de asistencia, forma en que confirman el embarazo, relación establecida con el personal de salud, percepción acerca de las características de los servicios, diferencias percibidas acerca de la atención del embarazo y en el momento del parto y motivos para no haber controlado el embarazo. Resultados En el Hospital Pereira Rossell entre Mayo y Octobre de 1997 (6 meses) se atendieron 4.295 parturientas, siendo que 25% de los partos se focaliza en adolecentes, concentrándose la mayor cantidad de ellos en adolescentes con edades entre 17 y 19 años. De estas adolescentes, el 17,5% no registra control durante el embarazo. Es de reasaltar que, en varios casos, las jóvenes que se controlan lo hacen con embarazos avanzados: 10,5% realiza su primer control luego de la 30ª semana, el 30% lo realiza entre la 20ª a 29ª semana de embarazo. Esta situación hace que la problemática del control del embarazo en las adolescentes aumente, más aún si tenemos en cuenta que un 18% de las jóvenes dicen haberse controlado pero no presentan documentación ni recuerdan la primera fecha de control. En relación al nível educativo de las jóvenes podemos señalar que la mayoría (59%) han cursando primaria completa o algún año de primaria y el 38% manifiestan haber realizado algún año de enseñanza secundaria. Llama la atención que el 1,5% no tienen ninguna educación formal. En cuanto al estado civil de las jóvenes podemos señalar que en su mayoría (46%) manifestan estar en situación de unión libre, el 13,5% está casada y 49% se definen como solteras, no explicitando la existencia de una realación actual de pareja. En general, podemos decir, que para la mayoría de las jóvenes, el parto registrado, es el primero (67%), segundo hijo (25%), tercer hijo (5,5%). Mayoritariamente, para el grupo de jóvenes entre 10 y 14 años, este es su primer embarazo. Conclusiones y Recomendaciones En primer lugar cabe resaltar la desinformación general acerca de métodos anticonceptivos. En casi todas las entrevistas realizadas resulta una constante el hecho de manejar una información muy superficial e incompleta acerca de las formas de prevenir un embarazo, a lo 17
  • 18. cual se suma, el desconocimiento acerca de la posibilidad de contraer enfermedades de transmisión sexual. En relación a este punto cabe resaltar la importancia de la educación sexual a nivel de la educación primaria. La población que presenta mayor posibilidad de embarazo en este grupo etáreo, se esta focalizando, cada vez más, en el sector de población de menores ingresos. Este presenta un menor nivel educativo, y esta carencia de formación e información, a su vez, hace que aumente la probabilidad de embarazos no deseados. En segundo lugar es importante resaltar la importancia que tiene la relación de las jóvenes con su madre o con una adulta (mujer) que sustituye la figura de la madre, permitiendo vivir su embarazo y su parto con menor angustia y con menos miedo, contribuyendo a su vez, a comprender mejor la información brindada por el personal. Esta situación nos lleva a pensar que además de la difusión de la información, también se debe tener en cuenta la comprensión real de la misma. Aparece como un elemento interesante el focalizar una línea de información dirigida a mujeres madres de adolescentes o futuras adolescentes como medio de trabajar no sólo acerca del tipo de información que las madres transmitan a sus hijas, sino también tener en cuenta y trabajar la relación madre-hija. 18

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