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Le cause prossime Prima di iniziare il prelievo… …  attendere che il sistema abbia smistato tutte le vaschette della fila ...
Le cause prossime La posizione della mano al momento dell’urto… … ha fatto in modo che l’energia d’urto fosse assorbita da...
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Analisi comportamentale Cambiare le conseguenze in modo rinforzino il comportamento sicuro! Perché il lavoratore preleva l...
Adottare le azioni correttive Ultimo passo: Fornire le nuove conseguenze sul posto di lavoro Verificare i risultati Anche ...
Fondamentali della BBS Identificazione degli atti critici ( behavior inventory o pinpointing ) Osservazione (%atti sicuri ...
Infortuni zero: i falsi miti L’infortunio impossibile dal punto di vista impiantistico… …Macchine ed impianti a prova di e...
Comportamento ed infortuni  Quale correlazione? Urto  con  vaschetta mentre viene prelevata Incidente Frattura al  pollice...
Comportamento ed infortuni  Siamo quindi in presenza di un sistema complesso dove comportamento e condizioni possono esser...
Comportamento ed infortuni  Tanti “numeri” Heinrich, 1935: 88% - 10% - 2% Approccio deterministico Recentemente: 80% Appro...
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ISPESL/INAIL: infortuni mortali Quindi dall’88% di Heinrich al 50% dell’ISPESL. Gli autori sono concordi nel determinare i...
Sistema di gestione Comportamento e/o condizioni sono le cause prossime dell’infortunio..  Sono dei “sintomi”… Non le caus...
I risultati I risultati delle migliori implementazioni di BBS vanno ben oltre l’88% “teoricamente” ottenibile azzerando i ...
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Behavior-Based Safety e Sistemi di Gestione per la Sicurezza per un'efficace strategia di riduzione degli infortuni

  1. 1. www.behaviorbasedsafety.net Behavior-Based Safety e Sistemi di Gestione per la Sicurezza per un'efficace strategia di riduzione degli infortuni Ing. Nicola Bottura [email_address]
  2. 2. Una mansione Postazione di controllo e confezionamento: il lavoratore deve prendere la vaschetta gialla dalla rulliera per prelevare il suo contenuto per confezionare il materiale ed inviarlo alla spedizione. Le vaschette sono smistate sulla rulliera da un sistema automatico.
  3. 3. Un infortunio Il lavoratore preleva la prima vaschetta.. … mentre una seconda sta scendendo… … urtando così la prima. L’urto provoca una microfrattura al pollice
  4. 4. Le cause prossime Prima di iniziare il prelievo… … attendere che il sistema abbia smistato tutte le vaschette della fila Questo avrebbe evitato l’urto con la mano!
  5. 5. Le cause prossime La posizione della mano al momento dell’urto… … ha fatto in modo che l’energia d’urto fosse assorbita dal pollice … una diversa posizione favorisce l’assorbimento di eventuali urti
  6. 6. Identificare i comportamenti critici “ corretto prelievo della vaschetta” Comportamento critico Un comportamento che se svolto in maniera insicura o “a rischio” espone al rischio di infortunio Il primo passo per l’implementazione della behavior-based safety è l’identificazione dei comportamenti critici La sola identificazione non è sufficiente… Definizione operativa del comportamento per permettere di classificarlo come “sicuro” o “a rischio” Procedure/istruzioni Formazione
  7. 7. Identificare i comportamenti critici Chi identifica i comportamenti critici? Vedi istruzione operativa… Attendere la completa discesa di tutte le vaschette dell’ordine prima del prelievo Prelevare la vaschetta per il bordo laterale, mai frontalmente Corretto prelievo della vaschetta Altro Definizione Categoria di comportamento critico
  8. 8. Osservare i comportamenti critici Il passo successivo è costituito dal monitoraggio dei comportamenti critici Osservazioni: Per “misurare” i parametri di ogni comportamento critico: % (frequenza) dei comportamenti sicuri sul totale dei comportamenti critici osservati Sicuri x Tot. 1 Non sicuri x x x x x x x x x Tot. 9 Corretto prelievo della vaschetta Risultati Categoria comportamento
  9. 9. Osservare i comportamenti critici Un buon sistema di osservazione permette di correlare la frequenza dei comportamenti sicuri alle performance di sicurezza Frequenza degli infortuni Chi effettua le osservazioni? Risultati delle osservazioni Tratto da: “The Behavior-based safety process” – T. Krause, 1996 Comportamenti critici per la sicurezza in stabilimento 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% Cadute Dall’alto Dita nel nastro o altre parti meccaniche Carrelli elevatori/alatro Altro Ci si taglia con il cutter Ci si taglia con carta dei pacchi o i nastri Contatto con sostanze chimiche Si cade dalle scale Si sbatte contro scaffali Si caplestano palette o pacchi Non si usano scarpe o guanti Movimentazione manuale carichi pesanti Incidente stradale in servizio Prelievo al controllo controllo 2005 % 2006
  10. 10. Analizzare i comportamenti critici Terzo passo: behavior analisys E’ necessario affrontare i comportamenti “maggiormente critici” Perché hanno una bassa % di comportamenti sicuri Perché espongono ad infortuni particolarmente gravi … L’obiettivo è quello di ottenere benefici il più possibile immediati alle performance
  11. 11. Analisi comportamentale Ogni comportamento ha: Antecedenti ( Antecedents ): precedono il comportamento. Stimoli che fungono da “attivatori” del comportamento Pur attivando il comportamento hanno un’influenza indiretta sull’esecuzione dell’atto Conseguenze ( Consequences ): seguono l’atto e rappresentano il risultato del comportamento L’aspettativa di determinate conseguenze influenza direttamente l’esecuzione dell’atto Apertura porta Ricezione visitatore Suono del campanello Antecedents Consequences Behavior
  12. 12. Analisi comportamentale Per modificare il comportamento : Variare i precedenti: Questo ha un influenza indiretta Variare le conseguenze (o l’esperienza delle stesse da parte della persona)
  13. 13. Che cosa rende efficaci le conseguenze? Ci sono conseguenze che hanno influenza più o meno forte in funzione di: Tempo Conseguenze che seguono il comportamento immediatamente influenzano il comportamento in maniera più forte di quelle nel lungo periodo Probabilità Conseguenze percepite come certe sono più forti di quelle percepite incerte o poco probabili Significatività Conseguenze percepite come positive sono più forti di quelle percepite come negative Immediate, certe, positive
  14. 14. Analisi comportamentale Cambiare le conseguenze in modo rinforzino il comportamento sicuro! Perché il lavoratore preleva la vaschetta prima che il sistema abbia completato lo smistamento? Conseguenze: Guadagno di tempo (da dedicare al controllo.. Quindi anche meno errori) Ammirazione del capo …
  15. 15. Adottare le azioni correttive Ultimo passo: Fornire le nuove conseguenze sul posto di lavoro Verificare i risultati Anche attraverso le successive osservazioni Continuare…
  16. 16. Fondamentali della BBS Identificazione degli atti critici ( behavior inventory o pinpointing ) Osservazione (%atti sicuri sul totale degli atti critici) Analisi funzionale o comportamentale: Antecedenti/Conseguenze Adozione azioni correttive identificate, monitoraggio e validazione dei risultati. Validare la correlazione atti/infortunio Nota: sono escluse tutte le fasi propedeutiche allo sviluppo del processo ma comunque necessarie (p.e. analisi iniziali, formazione, feedback sui risultati, ecc.)
  17. 17. Infortuni zero: i falsi miti L’infortunio impossibile dal punto di vista impiantistico… …Macchine ed impianti a prova di errore Il comportamento del lavoratore come risorsa assoluta per prevenire gli infortunio … se accade è “colpa” di…
  18. 18. Comportamento ed infortuni Quale correlazione? Urto con vaschetta mentre viene prelevata Incidente Frattura al pollice Infortunio Comportamento Errato prelievo vaschetta Condizioni di rischio Velocità eccessiva vaschetta
  19. 19. Comportamento ed infortuni Siamo quindi in presenza di un sistema complesso dove comportamento e condizioni possono essere determinanti: “in parallelo” (entrambi sufficienti) “in serie” (entrambi necessari) (Ovvero l’infortunio può accadere per il solo comportamento o le sole condizioni) Infortunio Incidente Comportamento Condizioni Infortunio Incidente Comportamento Condizioni
  20. 20. Comportamento ed infortuni Tanti “numeri” Heinrich, 1935: 88% - 10% - 2% Approccio deterministico Recentemente: 80% Approccio deterministico Una interessante chiave di lettura è fornita dall’ISPESL in una indagine sugli infortuni mortali Dati recenti Riferiti alla realtà nazionale
  21. 21. ISPESL/INAIL: infortuni mortali Indagine su 2.541 infortuni gravi o mortali accaduti nel periodo 2002-2004 Di cui 1.511 mortali In circa il 50% degli infortuni come uno dei “determinanti” dell’infortunio è identificato un errore comportamentale (attività dell’infortunato o di terzi ) Rappresenta di gran lunga il determinante maggiormente presente: il secondo è “utensili, impianti e macchine” con il 23% Il 42% degli infortuni ha un unico determinante: Per questi infortuni, nel 60% dei casi, l’unico determinate è l’errore comportamentale
  22. 22. ISPESL/INAIL: infortuni mortali Quindi dall’88% di Heinrich al 50% dell’ISPESL. Gli autori sono concordi nel determinare il comportamento come la causa principale Attenzione: “… ciò non significa identificare automaticamente una responsabilità dell’infortunato…” “ Un comportamento errato può infatti discendere da fattori sui quali l’infortunato stesso ha ben poca possibilità d’influenza: inadeguata formazione, cattiva organizzazione, ritmi di lavoro troppo elevati, ecc.”
  23. 23. Sistema di gestione Comportamento e/o condizioni sono le cause prossime dell’infortunio.. Sono dei “sintomi”… Non le cause di base Organizzazione, politiche, valutazione dei rischi, obiettivi, struttura di responsabilità, formazione, comunicazione, consultazioni, procedure operative, monitoraggi, audit, sistema premiante, disciplinare, ecc. Credo, valori, visione Infortunio Incidente Comportamento Condizioni Sistema di gestione aziendale Cultura
  24. 24. I risultati I risultati delle migliori implementazioni di BBS vanno ben oltre l’88% “teoricamente” ottenibile azzerando i comportamenti insicuri Questo perché attraverso un processo BBS si ottengono benefici diretti sul comportamento ma, indirettamente, si migliora il sistema di gestione e, nel lungo periodo, la cultura aziendale BBS crea un durevole miglioramento delle performance! Lost Time Injury Frequency Rate 11,09 4,93 0,35 0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 2002 2003 2004 LTIFR = LTI / Hours worked x 200000

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