Medische fiche

296 views
187 views

Published on

medische fiche naar aanleiding van jongerenforum 2012

Published in: Travel
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
296
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Medische fiche

  1. 1. Jongerenforum  Noord-­‐Zuid,  “een  interculturele  dialoog”   MEDISCHE  FICHE    –    PERSOONLIJKE  GEGEVENS             FOTO          VOORNAAM:   NAAM  :            GEBOORTEDATUM  :   BLOEDGROEP  :            HUISARTS  :   WOONPLAATS:       TELEFOONNUMMER:        TE  VERWITTIGEN     TELEFOONNUMMERS:    PERSONEN    IN  GEVAL    VAN  NOOD  :     -­‐     -­‐     -­‐               1. Neem  je  dagelijkse  medicatie?    (anticonceptiemiddelen  inclusief)   Zo  ja,  welke?        …………………………………………………………………………..                                                            …………………………………………………………………………….   Welke  anti-­‐malariapil  neem  je?  ………………………………………………………..   Welke  andere  mugwerende  producten  gebruik  je?   ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………….      
  2. 2.             2. Lijd  je  aan  bepaalde  aandoeningen?  (epilepsie,  angsten,  suikerziekte,   allergisch  aan…)   ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………….   Neemt  u  daarvoor  bepaalde  medicatie?  Hoe  wilt  u  geholpen  worden  indien   bovenstaande  aandoening  zich  voordoet?  (welke  stappen  moeten  de  begeleiders   voor  u  ondernemen  in  een  dergelijke  situatie)     ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………….       3. Heb  je  andere  specifieke  zorg  nodig?  Zo  ja,  welke  ?  (vb.:  lichamelijke   handicap)     ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………   ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………          
  3. 3.             Voorzie  je  jezelf  van  het  noodzakelijke  (medicatie,  ….)  ?  Zo  ja,  welke   voorzorgsmaatregelen  worden  door  u  ondernomen  en  waar  bewaar  je  eventuele   medicatie  of  andere  medische  hulpmiddelen  tijdens  de  reis  (vaste  plek;   bijvoorbeeld:  handbagage/rugzak  )  ?     ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………     Ben  je  in  staat  jezelf  te  verhelpen  of  heb  je  specifieke  bijstand  ter  plaatse  nodig?   ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………     4. Welke  inentingen  werden  toegediend  en  wanneer?     Inenting     Datum                                                
  4. 4.             5. Informatie  over  voeding/dieet:   - Vegetarisch  ?      ja  –  neen   - zoutloos?                    Ja  –  neen   - suikerloos?              Ja  –  neen   - andere  voedingsvoorkeuren  om  medische,  filosofische  of  religieuze  redenen?   ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………….   ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………….     6. Andere  opmerkingen  in  verband  met  gezondheid,  geloofsovertuiging,   filosofie  van  de  deelnemer   ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………….......   ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………….......   ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………….......  
  5. 5.               Voor  volledig  verklaard,   Datum:  ………………..   Naam  en  voornaam:    ………………………………………..   Handtekening:     ……………………………….   Handtekening  ouder(s)  voor  –  18  jarigen ……………………….. Bovenstaande  persoonsgegevens  zijn  strikt  persoonlijk  en  vertrouwelijk.  Vzw   Mundoes!  verbindt  zich  ertoe  deze  gegevens  niet  openbaar  te  maken.  

×