• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
Meningitis
 

Meningitis

on

  • 14,197 views

 

Statistics

Views

Total Views
14,197
Views on SlideShare
14,182
Embed Views
15

Actions

Likes
6
Downloads
493
Comments
0

1 Embed 15

http://www.slideshare.net 15

Accessibility

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Meningitis Meningitis Presentation Transcript

    • Meningitis and Encephalitis
    • Meningitis
      • Inflammation of the membranes of the brain or spinal cord
    • Encephalitis
      • Inflammation of the brain parenchyma, presents as diffuse and/or focal neuropsychological dysfunction
      • Most commonly a viral infection with parenchymal damage varying from mild to profound
    • Epidemiology
      • Bacterial meningitis is a common disease worldwide.
      • 5-10 per 100,000 people per year in USA.
      • Men are affected more than women.
      • Meningococcal meningitis is endemic in parts of Africa.
      • The incidence of viral meningitis ~ 11-27 per 100,000 people
    • Etiology
      • Meningeal infection associated with a dural leak secondary to neurosurgery or neurotrauma – S.pneumoniae, Staphylococcus aureus, P.aeruginosa , coliform bacteria.
      • Viral meningitis- Enteroviruses are statistically most commonly -Causes of “nonparalytic polio”
      • Fungal and parasitic meningitides – immunocompromised.
      Etiology-meningitis
    • Viral Etiologies
    • Causes in Thailand
      • Virus
        • Arbovirus : JEV & Dengue virus
        • Herpes virus (simplex , zoster)
        • Enteroviruses including coxsackie virus, poliovirus, and echovirus
        • Other causes include varicella (chickenpox), measles, mumps, rubella, adenovirus, rabies
    • Etiology-encephalitis
      • Arboviruses and herpes simplex virus, HHV are the most common causes of endemic and sporadic cases of encephalitis, respectively.
      • Varicella, herpes zoster, HHV 6 and 7, and Epstein-Barr virus - cause of encephalitis in immunocompetent hosts.
      • Severe and Fatal Encephalitis-Arthropod-borne viruses and Herpes simplex viruses
    • Viruses and Severity of Disease
    • Seasonal Distribution
    • Noninfectious meningitides
    • Pathophysiology
      • Bacterial Meningitis
      • Nasopharyngeal colonization and mucosal invasion
      • Evasion of the complement pathway
      • Bacterial cross the BBB to CSF
    • Bacterial Meningitis
      • Mechanism of invasion is not completely understood.
      • Host defense mechanism within the CSF are often ineffective.
      • Bacterial proliferation stimulate a convergence of leukocyte into the CSF.
      • Meningeal and subarachnoid space inflammation release of cytokines into the CSF ( TNF, interleukin 1,6 )
    •  
    • Viral Meningitis and Encephalitis
    • Herpes Simplex Virus
    • Viral Meningitis and Encephalitis
      • Viral replication
      • Hematogenous spread to CNS
      • Retrograde transmission along neuronal axon
      • Direct invasion of the subarachnoid space หลังจาก infection ของ olfactory submucosa
    • Eastern Encephalitis Virus
    • Equine Death from Viral Encephalitis
    • Regions Reporting Japanese Encephalitis
    •  
    • Encephalitis morbidity and mortality, Thailand 1976-2005
    • อัตราป่วยของโรค Encephalitis unspecified ( ต่อ แสนประชากร ) จำแนกตามกลุ่มอายุ ปี พ . ศ . 2545 - 2549
    • อัตราป่วยของโรค Japanese Encephalitis B ( ต่อ แสนประชากร ) จำแนกตามกลุ่มอายุ ปี พ . ศ . 2545 - 2549
    • Japanese B Encephalitis morbidity and mortality, Thailand 1976-2005
    • History of Japanese Encephalitis
      • 1800s – recognized in Japan
      • 1924 – Japan epidemic. 6125 cases, 3797 deaths
      • 1935 – virus isolated in brain of Japanese patient who died of encephalitis
      • 1938 – virus isolated from Culex mosquitoes in Japan
      • 1948 – Japan outbreak
      • 1949 – Korea outbreak
      • 1966 – China outbreak
      • Today – extremely prevalent in South East Asia 30,000-50,000 cases reported each year
    • Japanese Encephalitis
      • Most important cause of arboviral encephalitis worldwide, with over 45,000 cases reported annually
      • Transmitted by culex mosquito, which breeds in rice fields
        • Mosquitoes become infected by feeding on domestic pigs and wild birds infected with Japanese encephalitis virus
        • Infected mosquitoes transmit virus to humans and animals during the feeding process
    • Encephalitis and Japanese Encephalitis situation by Province 2006
    • Rice Fields
    • Japanese Encephalitis Virus
    • คำแนะนำในการวินิจฉัยผู้ป่วยสมองอักเสบ
      • 1. ประเมินสภาวะผู้ป่วย ( comorbid status และ underlying disease) ผู้ป่วยสุขภาพแข็งแรงดีหรือมีโรคประจำตัว ซึ่งมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ เช่น เบาหวาน ติดสุรา HIV positive ( ซึ่งต้องทราบ CD4 count) neutropenia ( เช่นได้รับยาต้านมะเร็ง ) และภาวะอื่นๆที่มี ภูมิคุ้มกันบกพร่อง
      • 2. รวบรวมข้อมูลที่อาจบ่งชี้ถึงต้นเหตุในช่วงระยะเวลาที่ผ่านมา
      • - ประวัติสัมผัสสัตว์เลี้ยง สัตว์ป่า
      • - ประวัติสัมผัส คลุกคลีกับผู้ป่วยไม่ว่าจะมีอาการทางระบบใดก็ตาม เช่น ทางระบบ หายใจ ทางเดินอาหาร
      • - อยู่ในสภาพที่แออัดยัดเยียด เช่น อยู่ในโรงเรียน กรมทหาร ในที่ประชุม
    • คำแนะนำในการวินิจฉัยผู้ป่วยสมองอักเสบ
      • - บ้านที่อยู่อาศัย ที่ทำงาน และประวัติการเดินทางที่ผ่านมาในช่วง 3 สัปดาห์ รวมถึงฤดูกาลขณะที่เกิดโรคขึ้น
      • ประวัติอาการนำก่อนหน้าอาการทางระบบประสาท ( prodrome) เช่น ต่อมน้ำลาย parotid อักเสบใน mumps, อาการท้องเสีย ในกลุ่ม enterovirus และ อาการปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ซึ่งอาจจะมี URI symptoms หรือไม่ก็ตามใน influenza virus ส่วนการที่พบผื่น herpes simplex ที่ผิวหนัง ไม่จำเป็นว่าจะต้องเป็น HSV-1 encephalitis
    • คำแนะนำในการวินิจฉัยผู้ป่วยสมองอักเสบ
      • 3. ตรวจร่างกาย
      • 3.1 ตรวจความผิดปกติทั่วไป เช่น ผื่น จุดหรือปื้นเลือดออก อาการทางระบบทางเดิน หายใจ ระบบทางเดินอาหาร ตับ ม้าม ต่อมน้ำเหลืองโต เป็นต้น
      • 3.2 ระบุตำแหน่งของความผิดปกติในระบบประสาท
      • - CSF space ( เยื่อหุ้มสมอง - meningitis) ไม่มีความผิดปกติในการทำงานของเนื้อ สมอง มีเพียงไข้ ปวดหัว คอแข็ง
      • brain และ / หรือ spinal cord และ / หรือ spinal nerve root และ peripheral nerve (radiculoneuropathy)
      • 3.3 ตรวจร่างกายทางระบบประสาท
      • 4. ประเมินความเสี่ยงของการเจาะน้ำไขสันหลัง
    • Clinical Features
      • Symptoms and Signs
      • Classical CNS infection - Fever, Headache, photophobia, nuchal rigidity, lethargy, malaise, altered sensorium, seizure, vomiting, chill
      • Immunosuppressed and geriatric pt. -> diagnostic challenge
      • Often, the only presenting sign of meningitis in the elderly pt. is an alteration of mental status
      • Some degree of fever is present in most pt.
    • Clinical Features
      • The physical finding
      • Vary
      • Depending on the host, causative organism, severity of the illness
      • Kernig’s and Brudzinski’s signs are present ~ 50 % of adults.
      • DTR may be ↑.
      • Ophthalmoplegia may be present -> lateral rectus muscle
    • Clinical Features
      • The systemic finding
      • Sinusitis, otitis media, mastoiditis, pneumonia, UTI, endocarditis, arthritis
      • Petechiae, cutaneous hemorrhage
    • Clinical Features
      • Focal neuro deficit and seizure : more commonly with encephalitis than meningitis.
      • HSV encephalitis -> Dysphasia, seizure.
      • WNV -> produce myelitis -> flaccid paralysis, clear sensorium เหมือนกับ Guillian-Barre’ Syndrome และ polio.
    • Complication of Bacterial meningitis
    • Complication of Bacterial meningitis
    • Bacterial Meningitis
      • Fatality rate for pneumococcal meningitis ~ 20-25%.
      • Higher fatality rate -> serious underlying, concomitant disease, advance age
      • Prognosis -> related to degree of neuro impairment on presentation
      • 20-30% of pneumococcal meningitis -> residual neuro deficit.
      • 40% fatality rate for Listeria meningitis.
      • ATB -> ↓mortality from meningococcal meningitis ได้เหลือ < 20%
      • Mortality rate in community-acquired G-ve meningitis < 20% เมื่อเริ่มให้ 3 rd gen cephalosporin.
    • Viral meningitis
      • Various complication related to the systemic effect - orchitis, parotitis, pancreatitis
      • Usually all of these complication resolve without sequelae.
    • Viral Encephalitis
      • The outcome dependent on in infecting agent.
      • HSV encephalitis -> 60-70% mortality
      • ( before use acyclovir Tx )
      • -> 30% ( Acyclovir Tx )
      • Common sequelae -> seizure, motor deficit, change in mentation.
    • TB meningitis
      • Death in adult age 10-50% ( pt.age, duration of symptom before presentation)
      • Focal ischemic stroke -> result from cerebral vasculitis.
      • 25% of pt. -> required neurosurgical procedure ( VP shunt or drainage).
    • Fungal meningitis
      • Abscess, papilledema, neuro deficit, seizure, bone invasion, fluid collection direct invasion of the optic n. -> ocular abn. 40% in cryptococcal meningitis.
    • Diagnostic Strategies
    • Lumbar Puncture
      • Contraindication
      • Present of infection in the skin, soft tissue at the puncture site.
      • Likelihood of brain herniation.
      Diagnostic Strategies
    • Indication for CT scan before LP in suspected Bacterial meningitis
      • Immunocompromised state
      • History of
      • Stroke
      • Mass lesion
      • Focal infection
      • Head trauma
      • Seizure within last 7 days
      • Contraindication
      • Present of infection in the skin, soft tissue at the puncture site.
      • Likelihood of brain herniation.
      Lumbar Puncture
      • Abnormal level of consciousness
      • Inability to answer question or follow command appropiately
      • Abnormal visual fields or paresis of gaze
      • Focal weakness
      • Abnormal speech
    • CSF Analysis
    • Opening pressure - 50-200 mmH 2 O - Lateral recumbent position and sitting position may increase several fold. - Elevated in bacterial, TB, fungal. - Falsely elevated in tense, obese, marked muscle contraction .
    • Collection of Fluid
      • At least 3 specimens (1.0-1.5 cc./spec)
      • Immediated analysis of turbidity, xanthochromia, glucose, protein, cell count & diff., Gram’s stain, bacterial culture, india ink, AFB, VDRL
      • ถ้าได้ CSF เล็กน้อย ส่ง cell count & diff., Gram’s stain, bacterial culture.
    • Turbidity
      • Completely clear, colorless.
      • Leukocytosis is the most common cause of CSF turbidity ( > 200 cell/mm 3 )
    • Cell count and diff.
      • < 5 WBC /mm 3
      • < 1 PMN /mm 3
      • < 1 Eosinophil /mm 3
      • Pretreatment with few doses of ATB -> diminishing the yield of Gram’s stain, bacterial culture, not affect CSF cell count.
      • Initial CSF analysis -> lymphocytosis 6-13% in bacterial meningitis
      • Viral meningitis and encephalitis -> usually less than 500 cell/mm 3 (nearly 100% mononuclear)
    • Cell count and diff.
      • Early in viral infection < 48 hr. -> PMN pleocytosis.
      • Normal cell count&diff. -> reassure, do not absolutely exclude bacterial meningitis.
      • น้ำไขสันหลัง อาจไม่พบ cell เลยใน rabies, dengue, West Nile virus, herpes simplex virus, Nipah virus หรือ ในกรณีตั้งน้ำไขสันหลังทิ้งไว้นานเกินกว่า 2 ชม . เนื่องจาก 50% ของเม็ดเลือดขาว neutrophils จะสลายไปที่ระยะเวลานี้
    • Traumatic LP
      • Presense of a clot
      • Decrease RBC count from tube 1 to 3
      • True CSF WBC = measure CSF WBC
      • CSF RBC x Blood WBC
      • Blood RBC
      • CSF from traumatic LP -> 1 WBC / 700 RBC
    • Gram’s stain
      • Diminished 20-30% ใน prior treatment with ATB
      Pathogen Typical characteristics Staphylococcus G + cocci: single,double,tetrad,cluster Streptococcus pneumoniae G + cocci; paired diplococci Listeria monocytogenes G + rods: single or chain Neisseria meningitidis G – cocci: paired diplococci;kidney or coffee bean Haemophilus influenzae G – coccobacilli;pleomorphic Enterobacteriaceae G – rods Pseudomonas aeruginosa G – rods
    • Xanthrochromia
      • Lysis of RBC and release of breakdown pigments, oxyhemoglobin, bilirubin and methemoglobin into the CSF.
      • Begin within 2 hr. -> persist up to 30 days.
      • Traumatic tap -> ↑ CSF protein 150mg/dl or more
      • Subarachnoid hemorrhage.
    • Glucose
      • 50-80 mg/dl
      • CSF glucose: serum glucose = 0.6:1
      • Abnormal CSF to serum glucose ratio
      • < 0.5 in normoglycemic or
      • 0.3 in hyperglycemic
      • impaired glucose transport mechanism
      • increase CNS glucose use
      • ( pyogenic meningitis )
    • Glucose
      • Mild decrease CSF glucose level
      • --> viral, parameningeal process.
      • Bacterial or fungal meningitis -> “hypoglycorrhachia”
      • ถ้าระดับ serum glucose เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว เช่น การให้ 50% glucose อาจจะใช้เวลา 4 ชั่วโมงในการปรับสมดุลใน CSF
    • Protein
      • 15-45 mg/dl
      • Traumatic LP
      • corrected 1 mg/dl of prot./1000 RBC
      • Elevated CSF protein
      • -> usually higher than 150mg/dl
        • Meningitis CNS vasculitis
        • SAH Viral encephalitis
        • Syphilis Demyelination symdrome
        • Neoplasm
        • >1000 mg/dl -> suggest fungal disease
    • India Ink Preparation
      • Cryptococcal disease พบ 1/3 of cases
      • More definitive diagnostic test is cryptococcal Antigen.
    • Lactic Acid
      • Nonspecific
      • >35 mg/dl -> bacterial meningitis
      • <35 mg/dl -> normal, viral meningitis
    • Antigen Detection
      • CIE ( counterimmunoelectrophoresis)
      • latex agglutination
      • Coagglutination
      • Useful in receiving ATB before CSF sampling
      • Result - vary
      • Presense only an antigen, not viable organism
      • PCR -> HSV sensitivity 95-100% specificity 100%
      • ระยะเวลาที่เหมาะสมในการส่งตรวจน้ำไขสันหลังสำหรับไวรัส HSV คือ ภายในวันที่ 3- 10 หลังจากที่เริ่มมีอาการแสดงทางระบบประสาท
      • ถ้าผู้ป่วยได้รับยาต้านไวรัส เช่น acyclovir เป็นเวลานานมากกว่า 5-7 วัน อาจทำให้ กรวดน้ำไขสันหลังไม่พบเชื้อได้
    • Antigen Detection
      • Bacteriologic culture
      • -> N.meningitis 37-55%
      • -> H.influenzae 50%
      • PCR -> at least as sensitive as culture technique in detect cryptococcal meningitis.
      • PCR -> resumed for less clear presentation , pretreat with ATB, care in which concern exists for TB, cryptococcal, treatable viral CNS infection.
    • Antigen Detection
      • PCR -> TB sensitivity 80-85% specificity 97-100%
      • Sensitivities of detection in CSF by PCR for N.meningitidis 88%, H.influenzae 100%, S.pneumoniae 92% (nearly 100% specificity)
    • Neuroimaging Technique
      • Possibility of an intracranial abscess, ICH, mass lesion
      • CT scan should not unnecessarily delay LP or ATB
      • Hypodensity CT scan in the temporal lobes -> HSV encephilitis
    • TB or Crypto meningeal involvement
    • MRI in HSV
    • Sporadic Herpes Simplex Encephalitis Fulminant hemorrhagic and necrotizing meningoencephalitis
    • Additional Investigation
      • CBC may show leukopenia in elderly, immunosuppressed person.
      • Blood culture -> identify causative organism more often when the meningitis is caused by pneumococcus than meningococcus
      • 50% of pt. with pneumococcal meningitis -> evidence of pneumonia on an initial CxR.
      • EEG -> focal or lateralized EEG abn. -> associated with HSV type 1 encephalitis
      • ( strong evidence)
    • Differential Consideration
      • Three clinical symptom
      • Acute , subacute, chronic meningitis
      • Acute meningitis
      • < 24 hr., rapidly deteriorate
      • most likely pathogen
      • S.pneumoniae
      • N.meningitidis
      • H.influenzae
    • Differential Consideration
      • Subacute meningitis
      • 1-7 day
      • viral meningitis, most of bact.& some of fungal
      • fever + mental status change หา disease อื่น นอก CNS เช่น pneumonia, UTI
    • Differential Consideration
      • Chronic meningitis
      • TB meningitis
      • Fungal CNS infection
      • Tertiary syphilis
      • CNS neoplasm
      • Lupus cerebritis
      • Sarcoidosis
      • Rheumatoid arthritis
      • Granulomatous angiitis
      • Various encephalitides
      • Toxic encephalopathies
      • Metabolic encephalopathies
      • Multiple sclerosis
      • Chronic subdural hematoma
    • Management Differential Consideration
      • Chronic meningitis
      • TB meningitis
      • Fungal CNS infection
      • Tertiary syphilis
      • CNS neoplasm
      • Lupus cerebritis
      • Sarcoidosis
      • Rheumatoid arthritis
      • Granulomatous angiitis
      • Various encephalitides
      • Toxic encephalopathies
      • Metabolic encephalopathies
      • Multiple sclerosis
      • Chronic subdural hematoma
    • Prehospital care
      • Field stabilization + transport
      • Vital sign, Oxygen, alter mental status, seizure
    • Assessment and stabilization
      • Aggresssive management in septic shock, hypoxemia, seizure, cerebral edema, hypotension from dehydration
      • Preexisting condition may complicated the pt. dz. - Recent neurosurgery, trauma, leukopenia, immunocompromised, DM.
      • Acute cerebral edema or increase ICP -> immediate intubation and adequate ventilation +- osmotic agent (mannitol, diuretic)
    • Definitive Therapy Assessment and stabilization
      • Aggresssive management in septic shock, hypoxemia, seizure, cerebral edema, hypotension from dehydration
      • Preexisting condition may complicated the pt. dz. - Recent neurosurgery, trauma, leukopenia, immunocompromised, DM.
      • Acute cerebral edema or increase ICP -> immediate intubation and adequate ventilation +- osmotic agent (mannitol,diuretic)
    • Bacterial meningitis
    • Empirical ATB for Bacterial meningitis
    • ATB for bacterial meningitis from Gram’s stain or Culture
    • ระยะเวลาในการให้ยาปฏิชีวนะใน Bacterial meningitis
    • Bacterial meningitis
      • Corticosteroid -> additionally recommend in acute bacterial meningitis.
      • In animal study – pneumococcal meningitis -> ลด brain edema, CSF pressure, CSF lactate level
      • Dexamethasone + Cefuroxime or ceftriaxone
      • -> ↓ long term hearing loss in infants & children.
      • Absolute risk reduction of 10% in adult -> Dexamethasone is given either 15 min before or concomitantly with ATB and continued for 4 days at 6 hr intervals. (greatest in S.pneumoniae .)
      • No benefit in N.meningitidis
    • Viral meningitis
      • Short, benign, self-limited course
      • Complete recovery
      • Repeated LP in 8-12 hr.
    • Viral encephalitis
      • IV acyclovir 10 mg/kg every 8 hr.
      • Ganciclovir, foscarnet, ciclofovir -> effective in HHV infection
      • Pleonaril -> effective in enteroviral dz.
    • TB meningitis
      • Corticosteroid decrease secondary complication
    • Fungal meningitis
      • 4 agents are commonly used
      • Amphotericin B
      • Fluconazole
      • Miconazole
      • Flucytosine
    • Chemoprophylaxis
      • Incidence of transmission
      • of meningococcus is ~ 5%
      • Household contact
      • Rifampin adult 600 mg
      • child > 1 mo 10mg/kg
      • child < 1 mo 5mg/kg
      • oral q 12 hr. for a total of 4 doses.
      • Health care worker -> do not required prophylaxis
    • Chemoprophylaxis
      • Directed contact ( mouth to mouth, ET tube, nasotrachial suction)
      • Ciprofloxacin 500 mg oral or Ceftriaxone 250 mg im. ( <15 yr. 125 mg im.)
      • No indication for chemoprophylaxis in pneumococcal meningitis
    • Immunoprophylaxis
      • Vaccination is also available to confer immune protection against JE virus
      • H.influenzae type B vaccine use in pediatrics.
    • Important !
      • Rule out non-viral causes that require specific treatment
      • Do not miss herpes simplex encephalitis, which has highly effective treatment
    • END Have Any question ?