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    Gastrectomias Gastrectomias Presentation Transcript

    • GASTRECTOMIA GASTROSTOMIA SINDROMES POSGASTRECTOMIA NICOLAS HERNANDEZ HERRERA Long Term Outcome Following Surgical Treatment for Distal Gastric Cancer
    • GASTRECTOMIAS
    • *1879 Pean *1880 Rydgygier *1881 Billroth: Primera curación Justitifcacion de realizacion – Cancer gástrico Técnicas quirúrgicas en patología gastroduodenal. Galindo F. Cir Dig 2009
    •  Obj: Mantener la continuidad del tubo digestivo.  Reseccion completa del tumor Parciales (Atípicas)  Proximales o polar superior  Distales: Antrectomias, hemigastrectomias o mayores.  Totales Técnicas quirúrgicas en patología gastroduodenal. Galindo F. Cir Dig 2009
    •  ABORDAJE  Media supraumbilical  EXPLORACION  Enviar liquido de ascitis a estudio citologico  Positividad indice de mal pronóstico  Levantar epiplon y colon  Separar epiplon mayor de colon transverso (M. Landernnois) Curativa o paliativa? Técnicas quirúrgicas en cancer gástrico. Galindo. Dig Sur 2
    • Resecciones con criterio curativo Resección total del tumor Linfadenectomia en nivel superior a ganglios afectados Márgenes negativos proximales y distales. Bordes libres en lesiones localzadas de 3cms y en lesiones infiltrantes hasta de 5cms Técnicas quirúrgicas en cancer gástrico. Galindo. Dig Sur 2 Total vs Subtotal
    • Long Term Outcome Following Surgical Treatment for Distal Gastric Cancer
    • Guía para resección gástrica 1. Linea que inicia en curvatura menor, en la tercera vena desde la union gastroesofágica, a la curvatura mayor. 2. Linea que inicia en curvatura mayor, en l epunto medio de la arteria gastroepiploica izquierda Skandalakis. Anatomia y técnicas quirurgicas
    •  Linea que inicia en la primera rama de la arteria gástrica izquierda hasta un punto en la curvatura mayor entre los vasos cortos y .la arteria gastroepiploica izquierda Skandalakis. Anatomia y técnicas quirurgica
    • Técnicas quirúrgicas a) Billroth II b) Billroth I c) Gastrectomía proximal d) Gastrectomía total Técnicas quirúrgicas en patología gastroduodenal. Galindo F. Cir Dig 2009
    • GASTRECTOMIA TOTAL  Incluye la extirpación total del estómago y la continuidad puede restablecerse con una segmento de yeyuno entre esófago y duodeno o con asa de yeyuno en Y de Roux.  Smith JW, Brennan MF. Surgical treatment of gastric cancer. Surg Clin North Am 2005;72:381–99.
    • Técnica quirúrgica  Abordaje medio supra umbilical. 1. Seccionar epiplón mayor para acceder a transcavidad. 2. Explorar duodeno en su porción supramesocolónica. Liberacion y lugadura de la a. Gastrica derecha Ligadura de la a. Hepática Ligadura de la a. G. Izq Ligadura del esofago y reconstruccion del tránsito Técnicas quirúrgicas en patología gastroduodenal. Galindo F. Cir Dig 2009
    • GASTRECTOMIA TOTAL  Mayor indicación: Neoplasias gástricas que toman 2 o 3 tercios del estomago 1) Esqueletización de curvatura mayor 2) Ligadura de la arteria pilórica 3) Libera, secciona y cierra el bulbo duodenal 4) Liberación de la curvatura menor y ligadura de la gástrica izquierda 5) Anastomosis esófago yeyunal  Smith JW, Brennan MF. Surgical treatment of gastric cancer. Surg Clin North Am 2005;72:381–99.
    • 1) Seccion de yeyuno a 15cms de ang. Duodeno yeyunal 2) 60 a 70cms despues del asa de yeyuno se reconstruye el transito intestinal 3) Cierre del duodeno en dos planos 1) A) Connel 2) B) Lembert Técnicas quirúrgicas en patología gastroduodenal. Galindo F. Cir Dig 2009
    • Gastrectomía subtotal  Indicaciones  Neoplasias malignas de antro y tercio medio estomago  Abordaje  Incisión paramedia izquierda Técnicas quirúrgicas en patología gastroduodenal. Galindo F. Cir Dig 2009
    •  Técnica quirúrgica  1) Diseccion coloepiploica e investigación de grupos ganglionares de arteria e hilio esplénico y vasos mesentéricos 2. Ligadura de la arteria gasroepiploica derecha 3. Liberación y ligadura de la a. gástrica derecha 4. Sección y cierre duodenal
    • 5. Ligadura de a. Hepática 6. Ligadura de gástrica izquierda 7. Sección del estómago y reconstrucción del tránsito Técnicas quirúrgicas en cancer gástrico. Galindo. Dig Sur 2
    •  Inicio lejos del píloro  Entrar a retrocavidad y ligar vasos hacia píloro  Respetar vasos gastroepiploicos Técnicas quirúrgicas en cancer gástrico. Galindo. Dig Sur 2
    •  Se realiza 2 a 3 cms por encima del duodeno a la derecha del esfínter pilórico. Técnicas quirúrgicas en cancer gástrico. Galindo. Dig Sur 2
    •  Sección del duodeno como referencia la pared del bulbo duodenal  Cierre del mismo en dos planos: invaginante y seromuscular Técnicas quirúrgicas en cancer gástrico. Galindo. Dig Sur 2
    •  Ligar separadamente los vasos de la curvatura menor
    •  Buscar ángulo duodeno yeyunal  15 cms abajo sitio de anastomosis a yeyuno  No debe quedar a tensión
    •  6. Anastomosis gastroyeyunal:  El primer plano a realizar es el seromuscular posterior con puntos de Cushing Técnicas quirúrgicas en patología gastroduodenal. Galindo F. Cir Dig 2009
    •  Ligadura de los vasos de la submucosa en estómago
    •  Apertura del yeyuno y en estomago se completa la sección de la pared posterior.  Se comienza plano total perforante posterior
    •  Plano perforante posterior. Surget. En la línea de puntos seccionar la pared anterior del estómago
    • Variantes de la anastomosis Billroth II  Interés histórico  Forma en que se hace la anastomosis de estomago y yeyuno  Forma en la que es llevada el asa yeyunal en relación al colon Técnicas quirúrgicas en patología gastroduodenal. Galindo F. Cir Dig 2009
    •  Técnica de Hoffmeister- Finsterer Reducción del tamaño de la anastomosis gastroyeyunal  Considera impide un vaciamiento gástrico rápido. Técnicas quirúrgicas en patología gastroduodenal. Galindo F. Cir Dig 2009
    • GASTRECTOMÍA TIPO I Pean Billroth I  Gastrectomía distal con continuidad gástricoduodenal Técnicas quirúrgicas en patología gastroduodenal. Galindo F. Cir Dig 2009
    • Técnica 1) Liberación de la curvatura mayor 2) Ligadura de la arteria pilórica 3) Sección del duodeno 4) Sección del epiplón menor en relación a la resección gástrica 5) Sección del estómago 6) Anastomosis gastroduodenal Técnicas quirúrgicas en patología gastroduodenal. Galindo F. Cir Dig 2009
    • Suturada en dos planos: uno de espesor Completo y un segundo seromuscular
    • Comienza anastomosis con plano posterior surget Se completa la parte posterior con Un plano total, se continua hacia anterior con un plano perforante total y luego con El plano seromuscular Técnicas quirúrgicas en patología gastroduodenal. Galindo F. Cir Dig 2009
    • GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR  Poco utilizada  Se prefiere la gastrectomía total  Alto porcentaje de esofagitis y reflujos severos  No tiene indicación en la úlcera gastroduodenal y en oncología es insuficiente. Técnicas quirúrgicas en cancer gástrico. Galindo. Dig Sur 2010
    • SINDROMES POSTGASTRECTOMIA  Serie de alteraciones fisiológicas que por pérdida de la función de almacenamiento, interrupción del mecanismo esfinteriano del píloro, asociadas a intervención gástrica. MD John L. Sawyers, Management of postgastrectomy syndromes, AmJofSurg, Volume 159, Issue 1, January 2010,
    • Alteraciones fisiologicas postqx:  Repercusion nutricional  Sindrome de Dumping: Precóz y tardio  Pérdida de peso: Por anorexia, disfagia  Anemia multifactorial (ferropriva, megaloblástica)  Esteatorrea  (+) en todos los gastrectomizados  Mezcla inadecuada de quimo  Osteomalacia, deficit de calcio  Disminución de la absorcion de vitamina D Malaabsorción Tránsito acelarado Pérdida de emulsificacion en antro
    •  Denervación del estómago  Genera un mecanismo pilórico incompetente y perdida del control del vaciado gástrico  Alteraciones mecánicas generadas por el tipo de reconstrucción MD John L. Sawyers, Management of postgastrectomy syndromes, AmJofSurg, Volume 159, Issue 1, January 2010,
    • Síndrome de vaciamiento  Síndrome posprandial precoz  Síndrome posprandial tardío  10% en las gastrectomías BII  1 % en vagotomías Mizrahi M, Dumping syndrome as a complication of laparoscopic Nissen fundoplication in an adult. JSLS. 2006 Jan- Mar;10(1):94-6.
    •  Pérdida de parte del reservorio gástrico  Ausencia de relajación receptiva, secundaria a vagotomía  Falta de función pilórica Mizrahi M, Dumping syndrome as a complication of laparoscopic JSLS. 2006 Jan-Mar;10(1):94-6.
    • Síndrome posprandial precoz  5 min a 1hr  Rápido vaciamiento  Hiperosmolaridad  Movimiento de líquido de espacio vascular a intestinal  Caída del volumen plasmático Mizrahi M, Dumping syndrome as a complication of laparoscopic. JSLS. 2006 Jan-Mar;10(1):94-6.
    • Síndrome posprandial precoz  2 a 3 horas después de la ingesta.  Vaciamiento Rápido  Altas concentraciones de carbohidratos en intestino  Secreción aumentada de insulina  Hipoglucemia y liberación de adrenalina Mizrahi M, Dumping syndrome as a complication of laparoscopic JSLS. 2006 Jan-Mar;10(1):94-6.
    • Cuadro Clínico  Síntomas gastrointestinales  Cólicos  Náuseas y vómitos  Diarreas explosivas  Síntomas vasomotores  Mareos  Hipertermia  Palpitaciones  Sudación Mizrahi M, Dumping syndrome as a complication of laparoscopic. JSLS. 2006 Jan-Mar;10(1):94-6.
    • Tratamiento  Medidas dietéticas  < Volumen  > Frecuencia  < Líquidos  Evitar carbohidratos  1% tratamiento quirúrgico Mizrahi M, Dumping syndrome as a complication of laparoscopic. JSLS. 2006 Jan-Mar;10(1):94-6.
    •  Dumping tardío  Liberación de carbohidratos a intestino  Grandes cantidades de insulina liberadas  Hipoglicemia severa
    •  20% significativamente afectados.  5% síntomas permanentes.  1% síntomas invalidantes. MD John L. Sawyers, Management of postgastrectomy syndromes, AmJofSurg, Volume 159, Issue 1, January 2010,
    •  Estenosis anastomóticas  Poco frecuentes  Gastrectomía parcial  Gastrectomía total 1% Dilatación endoscópica  Reintervención quirúrgica MD John L. Sawyers, Management of postgastrectomy syndromes, AmJofSurg, Volume 159, Issue 1, January 2010,
    • Alteraciones del transito  Obstrucción aguda del asa aferente  Demasiado larga  Demasiado corta  Fístula anastomótica o necrosis del asa. MD John L. Sawyers, Management of postgastrectomy syndromes, AmJofSurg, Volume 159, Issue 1, January 2010,
    • Síndrome del asa aferente  Dificultad para evacuación de líquidos biliopancreáticos  Angulación de un asa corta  Torsión del asa aferente  Adherencia  Acodadura por el mesocolon transverso,  Invaginación de la boca anastomótica MD John L. Sawyers, Management of postgastrectomy syndromes, AmJofSurg, Volume 159, Issue 1, January 2010,
    • Derivación del asa estenosada con anastomosis laterolateral. MD John L. Sawyers, Management of postgastrectomy syndromes, AmJofSurg, Volume 159, Issue 1, January 2010,
    • Síndrome del asa ciega  Cronicidad de obstrucción de asa aferente  Sobreproliferación bacteriana  Evacuación brusca del contenido séptico  Anemia  Esteatorrea o diarrea  Malnutrición  Dolor abdominal  Vómito MD John L. Sawyers, Management of postgastrectomy syndromes, AmJofSurg, Volume 159, Issue 1, January 2010,
    •  Anemia  Esteatorrea o diarrea  Desnutrición  Dolor abdominal  Vómito MD John L. Sawyers, Management of postgastrectomy syndromes, AmJofSurg, Volume 159, Issue 1, January 2010,
    • Obstrucción del asa eferente  Montaje transmesocólico  Incarceración del asa en la brecha mesocólica  Hernia Interna  Adherencias  Estenosis inflamatorias o tumorales MD John L. Sawyers, Management of postgastrectomy syndromes, AmJofSurg, Volume 159, Issue 1, January 2010,
    •  Cuadro clínico  Dolor cólico post prandial  Vómitos bilioentéricos  Oclusión alta  Prevención  Cierre de todas las brechas mesentéricas MD John L. Sawyers, Management of postgastrectomy syndromes, AmJofSurg, Volume 159, Issue 1, January 2010,
    • Gastritis por reflujo alcalino  5 al 35 % de las cirugias  Anastomósis Gastroduodenal  Gastrectomía BII  Dolor epigástrico  Ingesta de alimento  Náuseas  Vómitos biliosos  Pérdida de peso y desnutrición MD John L. Sawyers, Management of postgastrectomy syndromes, AmJofSurg, Volume 159, Issue 1, January 2010,
    • Diagnóstico  Warshaw:  Instilación solución neutra, otra ácida y otra alcalina  Reproducción de los síntomas  Endoscopía MD John L. Sawyers, Management of postgastrectomy syndromes, AmJofSurg, Volume 159, Issue 1, January 2010,
    • Endoscopía: Abundante contenido biliar y lesiones. Gastritis a múltiples
    •  Médico  Disminuir la agresión de las secrec. duodenales  Favorecer la reparación de la mucosa gástrica  Metoclopramida  Meperidona  Cisapride  Sucralfato MD John L. Sawyers, Management of postgastrectomy syndromes, AmJofSurg, Volume 159, Issue 1, January 2010,
    • D Mutter, Complicaciones de las gastrectomías, Encyclopédie Médico-Chirurgicale –
    • D Mutter, Complicaciones de las gastrectomías, Encyclopédie Médico-Chirurgicale –
    • Caracteristicas Consistencia Licuado Horario Fraccionado Volúmen 150 – 200cc por vez Hidratación Licuados 1l/día min fraccionado. Beber por separado de comidas pincipales, almuerzo y cena por ½ hora antes o despues Caracteristicas Consistencia Blando Horario Fraccionado 8 veces Volúmen 300 – 350cc por vez Hidratación Manejo dietético en gastrectomia . Diaz G. E. Nutricion en cirugia 2009
    • GASTROSTOMÍAS
    •  Jon Hunter – S. XVIII 1º en utilizar sonda alimentación gástrica  Sellidot. Mediados S. XIX – Primera gastrostomía quirúrgica
    • Absolutas  Transtornos de la pared gástrica  Interposición de colon transverso  Interposición de lóbulo hepático Relativas  Ascitis Galindo F. Gastrostomías. Cirugía digestiva 20
    •  Fístula creada entre la luz del estómago y la pared abdominal anterior.  Utilidad:  Descompresión  Alimentación  Por requerimiento de soporte nutricional mayor a 4 semanas  Neoplasias obstructivas orofaríngeas, esofágicas, gástricas  Enfermedades neurológicas  Traumatismos de cabeza y cuello  Estados caquécticos Función intestinal conservada Galindo F. Gastrostomías. Cirugía digestiva 20
    •  Temporales Recubiertas de serosa. No pierden jugos gástricos. Elaboración más sencilla. Cierre espontáneo. – DESVENTAJAS: El tubo debe permanecer constante. El tubo puede deslizarse fuera de la fístula Pueden ser arrancados por el paciente  Permanentes – Recubiertas de mucosa • El tubo se inserta solo con los alimentos Galindo F. Gastrostomías. Cirugía digestiva 20
    •  Sonda de gastrostomía
    •  Gastrostomía de Witzel  Sonda de 24 a 28Fr  Apertura de la pared anterior gástrica  Asegurar sonda con una sutura en bolsa de tabaco  Tunelizar con sutura en puntos separados seromusculares
    • Galindo F. Gastrostomías. Cirugía digestiva 20
    •  Gastrostomía Stamm  Primera en 1894  La más utilizada  Se realiza apertura de pared anterior y se realiza jareta alrededor de orificio, se inserta sonda y se cierra el mismo Galindo F. Gastrostomías. Cirugía digestiva 2009
    • Galindo F. Gastrostomías. Cirugía digestiva 20
    •  Gastrostomía Janeway (permanente)  Realizar colgajo en la pared anterior curvatura mayor, formar un tubo gástrico que se tuneliza y exterioriza a través de la pared abdominal  Suturar la mucosa del estómago a la piel, formando una ostomía gástrica Galindo F. Gastrostomías. Cirugía digestiva 20
    • Galindo F. Gastrostomías. Cirugía digestiva 2009
    • Galindo F. Gastrostomías. Cirugía digestiva 20
    • Gastrostomía de Beck Jianu Galindo F. Gastrostomías. Cirugía digestiva 20
    • Gastrostomía endoscópica percutánea Galindo F. Gastrostomías. Cirugía digestiva 20