Your SlideShare is downloading. ×
Icu
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×

Saving this for later?

Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime - even offline.

Text the download link to your phone

Standard text messaging rates apply

Icu

2,961
views

Published on

Xem thêm tại http://chiaseykhoa.com/

Xem thêm tại http://chiaseykhoa.com/


2 Comments
5 Likes
Statistics
Notes
No Downloads
Views
Total Views
2,961
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
4
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
2
Likes
5
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. 1 BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC CẨM NANG ĐIỀU TRỊ Tài liệu này được chia sẻ miễn phí tại website: http://chiaseykhoa.com và Fanpage: Chia sẻ trực tuyến (https://www.facebook.com/Chiasekienthucykhoa ) nhằm mục đích phục vụ học tập, nghiên cứu. Hà nội-2002 (Lưu hành nội bộ)
  • 2. 2 Lời mở đầu Tập cẩm nang điều trị của khoa Điều trị Tích cực (ĐTTC) được viết dựa trên cơ sở là cuốn ICU mannual of Royal Adelate Hospital-Australia (2001) nhằm hướng dẫn và giúp đỡ các bác sỹ làm việc tại khoa trong công việc hàng ngày. Đây không phải là tài liệu chuẩn áp dụng cho tất cả các khoa HSCC ở Việt nam và cũng không phải là sách giáo khoa về HSCC. Mục đích của tài liệu là chuẩn hoá về công tác chăm sóc và điều trị tại khoa ĐTTC Bv Bạch mai để đạt được hiệu quả tối ưu và an toàn cho bệnh nhân, tăng cường sự thống nhất giữa các thành viên của khoa ĐTTC và các chuyên ngành khác. Tài liệu này cũng cung cấp một nền cơ bản cho các bác sỹ về học tại khoa. Tập tài liệu này bao gồm các protocol được áp dụng tại khoa ĐTTC. Do hoàn cảnh thực tế và chi phí y tế mà các thông tin ở đây có thể khác với một số y văn và kinh nghiệm lâm sàng của một số tác giả hoặc của các đơn vị khác. Trong tập tài liệu này có hướng dẫn xử trí lâm sàng, tuy nhiên điều trị cho từng bệnh nhân hoàn toàn phụ thuộc vào từng hoàn cảnh lâm sàng. Đây là cuốn cẩm nang lần đầu tiên được xuất bản để áp dụng trong khoa ĐTTC và với thời gian chuẩn bị có hạn nên không thể tránh được những thiếu xót, chúng tôi rất mong nhận được các ý kiến quý báu của các quý đồng nghiệp. Tháng 7 năm 2002 Giáo sư Vũ Văn Đính
  • 3. 3 CHƯƠNG I CÁC THỦ THUẬT LÂM SÀNG A. Giới thiệu: 1. Các bác sĩ thực tập cần trở nên thành thạo với các thủ thuật dùng trong khoa điều trị tích cực. 2. Khi làm thủ thuật xâm nhập phải có sự kiểm soát của các bác sĩ chính. 3. Rất cần phải làm quen và quan sát làm các thủ thuật chưa biết. 4. Với tất cả các thủ thuật, phải cân nhắc cẩn thận giữa lợi và hại. 5. Không cố tiếp tục nếu gặp khó khăn khi làm thủ thuật: Gọi người giúp đỡ. 6. Sự cho phép với các thủ thuật: a. Các bệnh nhân còn khả năng tiếp xúc cần can thiệp thủ thuật cần có một mẫu giấy cam đoan cho phép làm thủ thuật. b. Sự cho phép qua một người thứ ba là không cần thiết ở những bệnh nhân không có khả nãng tiếp xúc khi cần làm các thủ thuật thường qui ở ICU. c. Các thủ thuật lớn ở ICU như mở khí quản hoặc mở thông dạ dày -ruột đòi hỏi có một người thứ ba. 7. Các chỉ định, tiến hành và các biến chứng của thủ thuật cần được ghi chép lại rõ ràng cùng với tờ giấy cho phép nếu đã viết. 8. Thảo luận dự định tiến hành với y tá và dành đủ thời gian để chuẩn bị dụng cụ. Bạn nhớ rằng: các y tá rất có kinh nghiệm với các thủ thuật này. 9. Thủ thuật viên có trách nhiệm bỏ tất cả các vật sắc nhọn được dùng trong thủ thuật và đảm bảo để chúng vào trong thùng để đồ sắc nhọn. B. Các thủ thuật: 1. Các bác sĩ thực tập phải trở nên thành thạo với tất cả các thủ thuật thường qui. 2. Các thủ thuật chuyên sâu cần được các chuyên gia tư vấn làmhoặc làm dưới sự giám sát chặt chẽ của họ. 3. Các protocol thường qui sau và các thủ thuật chuyên sâu được nêu khái quát ở các phần tiếp theo. Các thủ thuật thường qui trong ICU: 1. Đặt NKQ 2. Đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi 3. Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm 4. Đặt catheter động mạch 5. Đặt catheter động mạch phổi 6. Đặt sonde tiểu 7. Chọc dịch não tuỷ đoạn thắt lưng 8. Đặt dẫn lưu kín vào bình nước 9. Chọc khoang màng phổi 10. Chọc khoang màng bụng 11. Đặt sonde dạ dày đường mũi Các thủ thuật chuyên sâu trong ICU 1. Mở khí quản qua da 2. Soi phế quản ống mềm 3. Tạo nhịp tim đường tĩnh mạch 4. Chọc khoang màng tim 5. Đặt sonde có bóng chèn thực quản 6. Đặt catheter bơm bóng động mạch chủ
  • 4. 4 C. Các catheter tĩnh mạch ngoại vi 1. Chỉ định: a. Cần đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên trước tiên để hồi sức bao gồm có truyền máu. b. Các bệnh nhân không còn cần đường truyền trung tâm nữa. 2. Qui trình tiến hành: a. Rút tất cả các đường truyền mục đích hồi sức đã được đặt trong điều kiện không vô trùng càng sớm càng tốt b. Tránh sử dụng các đường truyền ngoại vi ở các bệnh nhân và rút bỏ nếu không còn dùng. c. Gây tê tại chỗ nếu bệnh nhân còn tỉnh d. Kỹ thuật vô trùng: - Rửa tay +đeo găng - Sát trùng da e. Băng f. Thay đổi /rút bỏ tất cả các đường ngoại vi sau 48 giờ. 3. Biến chứng: a. Nhiễm trùng b. Huyết khối c. Thoát mạch vào tổ chức xung quanh D. Đặt catheter động mạch 1. Chỉ định a. Theo dõi huyết áp động mạch b. Lấy máu động mạch xét nghiệm nhiều lần 2. Qui trình tiến hành: a. Rút bỏ và thay thế các đường truyền được đặt trong môi trường không vô trùng càng sớm càng tốt b. Phải thay đường truyền động mạch cánh tay và động mạch đùi ngay khi có thể đặt được ở động mạch quay hoăc mu chân. c. Kỹ thuật vô trùng: - Rửa tay + đeo găng - Sát trùng da d. Gây tê tại chỗ với bệnh nhân tỉnh. e. Canun: - Arrow(kỹ thuật Seldinger):Bộ kít cho động mạch quay hoặc bẹn. - 20G Jelco. - Catheter tĩnh mạch trung tâm 1nòng cỡ 18G cho đường truyền động mạch bẹn. f. Vị trí: (theo thứ tự ưu tiên): Đ/m quay, mu chân, đ/m trụ, cánh tay, bẹn. g. Động mạch bẹn có thể là 1 lựa chọn chính ở bệnh nhân sốc h. Băng: Loại opste bít, có cố định. i. Không có thời gian tuyệt đối để thay hoặc rút 1 đường truyền động mạch. j. Catheter động mạch được thay chỉ trong những tình huống sau: - Có thiếu máu máu ở vùng đ/m đó nuôi dưỡng. - Có trục trặc về cơ học(dạng sóng yếu đi,không thể hút được máu) - Có nhiễm trùng tại chỗ hoặc toàn thân không thể giải thích được (chẳng hạn các đường truyền trung tâm) - Việc đo huyết áp xâm nhập hoặc lấy máu thường xuyên không còn cần thiết. k. Đo huyết áp: - Bộ phận chuyển đổi cần được đặt về 0 đối với đường nách giữa. l. Duy trì sự thông thoáng của lòng catheter:
  • 5. 5 - Liên tục bơm dung dịch muối pha heparine (1u/ml) có áp lực (Intraflow)với tốc độ 3ml/h. 3. Biến chứng: a. Nhiễm trùng. b. Huyết khối. c. Có thiếu máu ở vùng được đ/m đó nuôi dưỡng. d. Tổn thương mạch máu/phình mạch. e. HITS (thứ phát sau truyền heparin). E. Cathter tĩnh mạch trung tâm Các bác sĩ mới thực hành cần quen thuộc với việc đọc và các hạn chế của các thông số thu được từ catheter trung tâm (cả động mạch và tĩnh mạch) ở các bệnh nhân nặng. 1. Chỉ định: a. Cần có một đường truyền t/m chuẩn ở các bệnh nhân ICU: - Truyền dịch(Trong đó có truyền dịch lựa chọn) - Các dung dịch TPN,ưu trương (amiodarone,nimonipine,...) - Các dung dịch vận mạch b. Theo dõi áp lực nhĩ trái (CVP) c. Cần đường truyền tĩnh mạch để: 1. Đặt catheter động mạch phổi(PAC) 2. Lọc máu liên tục(CVVHDF), lọc huyết tương 3. Đặt tạo nhịp tim qua da d. Hồi sức - Các catheter tĩnh mạch trung tâm 3 nòng không thích hợp với việc điều chỉnh thể tích cấp(cân nhắc một catheter đ/m phổi) 2. Qui trình tiến hành: (áp dụng với tất cả các loại CVC) a. Loại: 1. Loại CVC chuẩn trong ICU và cho bệnh nhân bệnh máu là catheter 3 nòng dài 20cm có chứa kháng sinh (rifampicin/minocycline) của Cook . 2. Các catheter 1 hoặc 3 nòng không chứa thuốc được dùng trong các khoa không chuyên sâu(như TPN) 3. Catheter Vascath được dùng cho lọc máu và lọc huyết tương 4. Phần ngoài của catheter đ/m phổi(một phần trong bộ kít của PAC) b. Vị trí: 1. Đường dưới đòn là vị trí ưa dùng cho các bệnh nhân ổn định thông thường , sau đó là đường tĩnh mạch cảnh trong. 2. Đường bẹn được ưu tiên khi:  Đường truyền tĩnh mạch bị hạn chế (bỏng, trước đó đã đặt nhiều đường tĩnh mạch trung tâm)  Đường ngực được coi là nhiều nguy cơ: + Suy hô hấp nặng do bất kỳ nguyên nhân nào(PaO2/FiO2<150). + Trường phổi nở rộng(hen nặng, bệnh phổi bong bóng). + Bệnh lý đông máu(xem dưới đây).  Người làm chưa đủ kinh nghiệm cần phải đặt gấp, khi không có sẵn người giám sát) c. Bệnh nhân có bệnh lý đông máu:  INR>2.0 hoặcAPTT>50s  điều chỉnh bằng plasma tươi đông lạnh  Tiểu cầu<50,000  truyền 5 đơn vị tiểu cầu  Không thể nâng tiểu cầu lên sau khi truyền  tránh đường dưới đòn
  • 6. 6  Bệnh lý đông máu không thể kiểm soát được  dùng đường bẹn d. Đường lối về kỹ thuật:  Gây tê tại chỗ với bệnh nhân tỉnh  Kỹ thuật vô trùng nghiêm nghặt khi đặt:  Sát trùng da: Rửa tay bằng chlorhexidine trong hơn 1 phút.  Các hàng rào vô trùng: áo mổ, găng, mũ, khẩu trang, và các tấm chắn.  Sát trùng da  Cố định các dây, ống, đường truyền.  Băng.  Tráng rửa tất cả các ống bằng dung dịch muối pha heprin.  Chụp phổi sau thủ thuật. e. Duy trì:  Thay đổi hệ thống truyền tĩnh mạch thường qui 5 ngày/lần.  Hàng ngày kiểm tra vị trí đặt và thăm khám lâm sàng để phát hiện nhiễm trùng bất kể thời gian đặt.  Catheter được để tại chỗ miễn là lâm sàng còn chỉ định và được thay khi: + Có bằng chứng của nhiễm trùng toàn thân:  Mới sốt, không giải thích được.  Tăng bạch cầu không giải thích được.  Suy tạng.  Cấy máu dương tính(chọc tĩnh mạch) cho kết quả vi sinh vật có khả năng cao.(tụ cầu da, candida), và hoặc + Có bằng chứng nhiễm trùng tại chỗ: viêm hoặc mủ ở vị trí đặt.  Không nên thay đổi catheter bằng dây dẫn. Có thể chỉ định kỹ thuật này trong các tình huống sau, sau khi thảo luận với chuyên gia tư vấn: + Có cá vấn đề cơ giới với catheter mới (thủng hoặc xoắn) + Khó hoặc hạn chế đi đường trung tâm (vdụ bỏng).  Duy trì sự thông suốt của catheter: + Các catheter t/m trung tâm ( được in trước trên tờ theo dõi bệnh nhân):tráng lòng catheter chưa dùng bằng 1ml dd muối pha heparin 8h/lần. + Thông lòng catheter: 8h/lần,(miếng dán có in chữ)  Hút 2ml máu và bỏ đi.  Tráng lòng catheter bằng 2ml dd ml muối sinh lý.  Tráng 2ml dd pha (5000đv heparin/2ml). 3. Biến chứng: a. Ở vị trí chọc:  Chọc vào động mạch + Tụ máu có đè ép + Huyết khối động mạch/nghẽn mạch.  Tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, tràn dưỡng trấp màng phổi.  Tổn thương thần kinh (đám rối thần kinh hoành, cánh tay, thần kinh đùi) b. Cơ học do đầu catheter, dây dẫn  Loạn nhịp tim.  Thủng thành tĩnh mạch chủ, tâm nhĩ trái; ép tim. c. Do sự có mặt của catheter:  Nhiễm trùng ở catheter: tỷ lệ tăng trong những điều kiện sau: + Cỡ của catheter-Với các catheter dầy(catheter đ/m phổi, vascaths) + Cỡ của catheter-Bẹn> cảnh trong > dưới đòn. + Số lượng nòng có trong catheter.
  • 7. 7 + Bản chất của dịch được truyền qua catheter- nuôi dưỡng hoặc các dung dịch đường.  Huyết khối.  Ngẽn mạch do catheter/khí.  Thắt nút catheter (đặc biệt với catheter đ/ m phổi).  Nhồi máu phổi(catheter đ/m phổi)  HITS thứ phát do heparin. F. Sonde bàng quang: 1. Chuẩn ở tất cả các bệnh nhân ICU. 2. Qui trình tiến hành: a. Kỹ thuật vô trùng khi đặt.  Sát trùng da: Rửa tay bằng chlorhexidine trong >1 phút  Hàng rào vô trùng: Găng và các tấm chắn vô trùng.  Sát trùng da: chlorhexidine 1% b. Gây tê bằng thuốc tê loại gel cho tất cả các bệnh nhân. c. Dùng sonde Foley trong 7 ngày và nếu dự tính cần phải lưu catheter lâu hơn thì thay bằng loại Silicon.(chẳng hạn quá 14 ngày) d. Rút sonde ở những bệnh nhân vô niệu và đặt mỗi tuần một lần, hoặc nếu có chỉ định. G. Catheter động mạch phổi 1. Đường lối: a. Đặt catheter đ/m phổi phải do chuyên gia tư vấn có trách nhiệm quản lý. b. Phải thuộc lý thuyết đặt, chỉ định, hiểu catheter đ/m phổi và các biến chứng của nó. c. Việc đặt catheter này phải không bao giờ được làm chậm việc hồi sức bệnh nhân sốc. d. Để y tá có đủ thời gian để chuẩn bị khay đặt và hệ thống ống của bộ phận chuyển đổi. e. Rút catheter một khi nó không còn cần được dùng thường qui nữa. 2. Chỉ định: a. Đánh giá huyết động (lưu lượng tim, thể tích nhát bóp, SVR)  Đánh giá chẩn đoán tình trạng sốc(do tim, do tăng động, do giảm thể tích)  Đánh giá đáp ứng với điều trị trong các tình trạng sốc trên. b. Đo các áp lực tim phải (RAP, PAP) :  Tăng áp lực động mạch phổi.  Nghẽn mạch phổi  Ép tim c. Ước tính tiền gánh/đổ đầy tim phải  Tình trạng thể tích trong mạch(PAOP)  LVF  Đáp ứng với đưa dịch vào d. Đo shunt trong tim: (VSD cấp) e. Tính ra các thông số oxy (VO2,DO2): không thường qui được làm trong đơn vị này. 3. Qui trình tiến hành: a. Qui trình đặt như với CVC b. Các đặc điểm cụ thể của catheter đ/m phổi:  Qui trình đặt:  Ống dẫn (8.5 Fr) với cửa bên, van cản máu và mảnh chống nhiễm bẩn bằng nhựa.  Ống dẫn được chia đôi để cho ống vào nhĩ phải(Proximal) và ông đi vào đ/m phổi.  Kiểm tra khả năng của bóng và vị trí đồng tâm
  • 8. 8  Đảm bảo tất cả các lòng ống được tráng dung dịch muối pha heparin trước khi đặt.  Đảm bảo hệ thống được chuyển đúng về "0" và thước đo chính xác (0-40 mmHg) trên monitor trước khi đặt.  Đặt catheter có dùng các dạng sóng thay đổi (nhĩ trái thất trái đ/m phổi) ở trên monitor khi bóng được bơm lên và khoá lại cho tới khi catheter biểu diễn chuyển đạo bít tắc của động mạch phổi: Thường ở mức 50 cm trên catheter với hầu hết các bệnh nhân được dùng đường dưới đòn và cảnh trong trái; đường cảnh trong phải là 40 cm.  Tháo bóng và đảm bảo đúng là đi vào đ/m phổi. Điều chỉnh độ sâu của catheter cho tới khi dấu hiệu của PAOP xuất hiện với 1-1,5 ml khí được bơm trong bóng.  Khâu ống dẫn và gắn miếng chắn vào gốc của ống dẫn.  Băng loại không bít kín.  Đảm bảo chuyển đạo của đ/m phổi luôn hiện trên monitor:  Các chuyển đạo" bít" phải được điều chỉnh càng sớm càng tốt:  Tráng lòng ống bằng 2 ml dd muối sinh lý  Rút catheter tới khi nhìn thấy dạng sóng của đ/m phổi  Đo các áp lực:  Các áp lực được tính từ mốc là đường nách giữa  Đo ở cuối thì thở ra  Không được tháo máy thở khi đo  Đo PAOP: + Ở cuối thì thở ra: Lấy điểm thấp nhất với bệnh nhân thở máy, điểm cao nhất ở b/n tự thở. + Sử dụng con trỏ điện tử trên monitor Marquette sau 2 - 3 chu kỳ thở.  Đo các thông số huyết động:  Các thông số này thường được các y tá đo, tuy nhiên các bác sĩ mới thực hành cũng nên quen thuộc với các việc này.  Ghi lại tất cả kết quả vào trong ô kết quả ở bảng theo dõi. + Lưu lượng tim: · Tiêm 10 ml dextrose 5% ở nhiệt đọ phòng. · Tiêm liên tục trong cả chu kỳ thở · Đo > 3 lần và không tính các giá trị vượt quá trị só trung bình 10 %. + Các thông số được suy ra: · C/O và SVR được ghi lại định kỳ (8 giờ/lần hoặc theo chỉ định) bảng theo dõi. · Các thông số khác gồm có PVR (I), SV (I), L(R)VSWI được ghi lại trên bảng theo dõi huyết động. · Các thông số về oxy không được đo định kỳ do khả năng sử dụng hạn chế trên lâm sàng: nếu chúng được đo thì đọ bão hoà oxy cần được đo trực tiếp bằng thiết bị đo oxy đồng thời. · Bảng các thông số huyết động được suy ra (xem bảng) 4. Biến chứng a. Liên quan tới việc đặt CVC (xem phần CVC) b. Liên quan tới việc đặt/sử dụng PAC  Nhịp tim nhanh  RBBB  Thủng tim
  • 9. 9  Nghẽn mạch huyết khối  Nhồi máu phổi (bít liên tục 2)  0-1,4 %  Thủng động mạch phổi  0,06-0,2 % (tử vong 50 %)  Nhiễm trùng do catheter  Viêm nội tâm mạc  Thiểu năng van đ/m phổi  Thắt nút catheter  Vỡ bóng / nghẽn mạch Các thông số huyết động chuẩn Thông số Công thức Giá trị bình thường Chỉ số tim CI = CO/BSA 2,5-5 L/phút/m2 Sức cản mạch hệ thống SVR = MAP –RAP CO x79,9 750-1500 dyn.sec/cm5/m2 Chỉ số sức cản mạch hệ thống SVRI = MAP – RAP CO x 79,9x BSA 1400-2400 dyn.sec/cm5/m2 Chỉ số sức cản mạch phổi PVR = MAP – RAP CI x 79,9 150-250 dyn.sec/cm5/m2 Chỉ số thể tích nhát bóp SVI = CI HR 33-47 ml/nhịp/m2 Chỉ số công co bóp của thất trái LVSWI = (MAP - PAOP)xSVIx0,0136 50-120 g/m2/nhịp Chỉ số công co bóp của thất phải RVSWI = (MAP - RAP)xSVIx 0,0136 25-55 g/m2/nhịp Lượng oxy máu động mạch CaO2 = (Hbx1,34xSaO2)+PaO2x0,003 17-20 ml/100ml Lượng oxy máu tĩnh mạch CvO2 = (Hbx1,34xSvO2)+PvO2x0,003 12-15 ml/100ml Chỉ số phân phối oxy DO2I = CI x CaO2 x 10 550-750 ml/phút/m2 Chỉ số tiêu thụ oxy VO2I = CI x (CaO2 – CvO2) x 10 115-160 ml/phút/m2 Chỉ số chiết xuất oxy VO2I O2ER = DO2I 0,24 – 0,4 Phương trình shunt Qs Cc’O2 – CaO2 = x 100 Qt Cc’O2 – CvO2 5 –15%
  • 10. 10 Lượng oxy cuối mao mạch Cc’O2 =(Hbx1,34xSc’O2)+PAO2x0,003 80 – 100 ml/100ml Phương trình khí phế nang PAO2 = FiO2(760-47)-PaCO2x1,25 100 – 650 mmHg H. Dẫn lưu khoang màng phổi 1. Chỉ định: - Tràn khí màng phổi - Tràn khí màng phổi áp lực có thể cần phải chọc kim ngay lập tức - Tràn máu màng phổi - Tràn dịch màng phổi mức đọ nhiều có triệu chứng 2. Qui trình tiến hành a. Mở màng phổi bằng kim (TKMF áp lực) - Đặt 1 kim cỡ 16G trên đường giữa đòn, khoang LS II - Luôn luôn đặt 1 dẫn lưu cột nước sau khi làm thủ thuật này. b. Chọc dẫn lưu MF : (tràn dịch MF) - Gây tê tại chỗ và kỹ thuật vô trùng - Kỹ thuật đặt Catheter loại t/m: + Nối 1 chạc ba vào catheter t/m cỡ 12-14G, bơm tiêm và ống cao su (hệ thống kín) + Rút kim khỏi lòng catheter và hút khoang MF tới khi hết dịch - Kỹ thuật Seldinger : + Bộ đặt catheter t/m trung tâm loại 1 nòng hoặc catheter loại dẫn lưu màng tim có đầu xoắn (pigtail) + Đặt 1 dây dẫn đi theo lòng kim vào trong khoang màng phổi. + Đặt catheter vào khoang MF theo dây dẫn. + Ngay lập tức hút bằng hệ thống kín hoặc nối vào bộ dây truyền dịch để dẫn lưu nhờ trọng lực. - Ghi chép lại lượng dịch đã lấy ra và gửi xét nghiệm tế bào và sinh hoá. - Kiểm tra bằng chụp phim xquang sau thủ thuật c. Dẫn lưu cột nước - Gây tê tại chỗ ở bệnh nhân còn tỉnh - Kỹ thuật vô trùng chặt chẽ khi đặt: chuẩn bị đầy đủ áo mổ, găng, khẩu trang và mũ, sát trùng da. - Vị trí : đường nách giữa, khoang liên sườn 3-4
  • 11. 11 - Các bệnh nhân ICU cần các dẫn lưu to : catheter cỡ 28 F hoặc hơn. - Rút Troca khỏi catheter, không dùng troca khi đặt ống dẫn lưu. - Rạch da 2-3 cm song song với xương sườn (dao mổ # 10 hoặc # 15) - Dùng kẹp Howard Kelly để tách khoang liên sườn tới khi vào trong khoang MF. - Đặt ống dẫn lưu vào trong màng phổi. - Nối với hệ thống kín trong nước. - Đính hai sợi chỉ vòng quanh : - Một sợi để cố định ống dẫn lưu và 1 sợi không buộc để đóng vết rạch khi rút sonde. - Băng dán : Loại dính kín (Hypafix). - Kiểm tra trên phim xquang - Duy trì : + Rút hoặc thay thế ngay khi có thể sonde dẫn lưu nào đã được đặt trong điều kiện vô trùng. + Để sonde dẫn lưu cho tới khi có dấu hiệu hồi phục trên xquang, không có bọt hoặc dịch chảy ra (<150ml /24h) + Với bệnh nhân có thở máy, cần kẹp sonde trong > 4h và rút nếu không có dấu hiệu nào ở trên. + Đặt dẫn lưu bằng phẫu thuật (trong mổ) là công việc của phẫu thuật viên. - Bơm Streptokinase: + Chỉ sau khi đã thảo luận với chuyên gia tư vấn. + Có thể làm để cải thiện dẫn lưu khi có tắc do máu. + Pha 250.000 đơn vị streptokinase vào trong 50 ml dd NaCl 9%o. + Bơm có sử dụng kỹ thuật vô trùng . + Với các ống dẫn lưu trong suốt nên kẹp trong 2 giờ, các catheter đầu xoắn cần để mở. + Cần để bệnh nhân nằm nghiêng 30 phút/lần trong 2 giờ. + Sau đó cần tháo kẹp ghi chép lại thể tích dịch. 3. Biến chứng : (giảm tối đa khi dùng kỹ thuật bóc tách tù). - Đặt sai (ngoài màng phổi, trong phổi, dưới cơ hoành). - Rách phổi (xuất huyết, dò) - Tràn khí màng phổi. - Chảy máu: + Tại vị trí rạch, các mạch máu liên sườn. + Phổi + Động mạch vú trong + Các mạch máu lớn (hiếm) - Niễm trùng : tràn mủ - Cơ học : (xoắn, tắc ống).
  • 12. 12 I. Đặt NKQ : 1. Đường lối : a. Đặt NKQ ở bệnh nhân ICU có nhiều nguy cơ nhưng là 1 thủ thuật sống còn. - Thường là 1 thủ thuật cấp cứu với thời gian hạn chế. - Thường được chỉ định với suy hô hấp cấp hoặc do khả năng hô hấp hạn chế. - Bệnh nhân có thể có tình trạng tim mạch không ổn định và các yếu tố nặng nề phối hợp. - Bệnh nhân có thể có chấn thương/phẫu thuật miệng họng hoặc cột sống cổ. - Bệnh nhân có nguy cơ cao bị nôn và sặc. - Xếp đặt tư thế bệnh nhân khó khăn. b. Rất cần phải quen thuộc với xe đẩy phục vụ việc đặt ống, dụng cụ và thuốc. c. Đặt NKQ về lý tưởng là không nên là 1 thủ thuật của duy nhất 1 người thực hiện, cần phải luôn luôn có người hỗ trợ thành thạo. d. Nếu bạn làm đơn độc (nghĩa là làm sau nhiều giờ) : hãy gọi người giúp đỡ. Luôn luôn có chuyên gia về đặt ống. Hãy nhờ đến các nhân viên gây mê ESS. e. Phần lớn các bệnh nhân ICU phải cần đến khởi mê nhanh. 2. Chỉ định a. Cần phải thở máy : b. Để duy trì một đường thở - Tắc nghẽn đường hô hấp trên : + Nguy cơ : Như bỏng giai đoạn đầu + Thực sự : Viêm thanh môn, chấn thương. - Vận chuyển bệnh nhân c. Để bảo vệ đường thở - Bệnh nhân có nguy cơ sặc - Rối loạn ý thức - Mất phản xạ thanh môn d. Làm sạch khí quản 3. Kỹ thuật : a. Đặt NKQ đường miệng là một phương pháp chuẩn b. Đặt NKQ đường mũi có thể được chỉ định khi : - Bệnh nhân chỉ cần thông khí trong thời gian ngắn và không chịu được ống NKQ miệng. - Đặt NKQ qua nội soi ống mềm được chỉ định: + Khi có phẫu thuật đầu và cổ + Không thể mở được miệng : Chẳng hạn cố định trong hàm, chấn thương khớp thái dương hàm, viêm khớp dạng thấp. + Tắc nghẽn đường hô hấp trên.
  • 13. 13 c. Phương pháp : - Quan sát trực tiếp khi khởi mê nhanh - Đặt ống qua nội soi ống mềm ở bệnh nhân tỉnh, phương pháp mở đường mũi. 4. Ống NKQ : a. Ống NKQ chuẩn : ống “E VAC” đường miệng bằng nhựa PVC có Cuff thể tích lớn, áp lực thấp. - Nam : ống 8-9mm : cố định ở mức răng cửa 21 – 23cm - Nữ : ống 7-8mm : cố định ở mức - - răng cửa 19 – 21 cm - Không cắt ống NKQ để chiều dài ống còn dưới 26 cm. b. Ống NKQ 2 nòng : * hiếm khi được chỉ định ở ICU - Cô lập 1 bên phổi bị rò phế quản phổi, áp xe hoặc chảy máu. - ống NKQ này được đặt tạm thời trước khi tiến hành 1 thủ thuật can thiệp có tính quyết định. - Cho phép thông khí khác biệt giữa 2 bên phổi. 5. Qui trình đặt NKQ a. Người thực hiện : Đặt NKQ là một thủ thuật 4 người; bắt buộc có người thành thạo hỗ trợ. - Người đặt đóng vai trò chỉ đạo quá trình đặt. - Một người dùng thuốc - Một người ấn sụn nhẫn khi bắt đầu khởi mê : + Động tác này được khuyến cáo làm thường qui khi đặt ống NKQ cấp cứu + Người đặt cần chỉ đạo người có nhiệm vụ ấn sụn nhẫn sao cho áp lực tạo ra thích hợp và bỏ ra khi thanh quản bị biến dạng hoặc đặt NKQ khó khăn do đè lên sụn nhẫn. + ấn sụn nhẫn được coi là an toàn khi nghi ngờ có chấn thương cột sống b. Cố định đường truyền t/m c. Dụng cụ : (xếp đặt ở trên xe đẩy) Đảm bảo có các dụng cụ sau và chúng hoạt động được: - Nguồn sáng đủ - Canun miệng hầu - Bộ hút đờm rãi với ống hút cứng (Yankauer ) - Bộ thông khí bằng tay và mặt nạ (bóng bóp và mask) - Oxy 100% (nghĩa là lưu tốc kế ở mức 15 lít/phút) - Hai đèn soi thanh quản - Kẹp Magill
  • 14. 14 - Guide dễ uốn và dụng cụ mở hàm có độ đàn hồi . - 2 ống NKQ : + 1 ống cỡ bình thường + 1 ống cỡ nhỏ hơn + Kiểm tra Cuff - Dụng cụ mở màng nhẫn giáp. + Dao mổ cỡ # 15 + ống NKQ có cuff, cỡ 6 - Máy soi phế quản nếu có chỉ định d. Theo dõi (ở tất cả các bệnh nhân) - Oxy mạch nảy - Theo dõi CO2 máu liên tục - Huyết áp động mạch (đặt 1 đường vào động mạch trước khi đặt ống, ở hầu hết các bệnh nhân). - Theo dõi điện tim e. Thuốc : - Các thuốc khởi mê (Thiopentone, Fentanyl, Ketamine, Midazolam). - Suxamethonium (1-2 mg/kg) là thuốc giãn cơ được ưa dùng. + Chống chỉ định khi : · Bỏng >3 ngày · Tổn thương mạn tính tuỷ sống (liệt cứng) · Bệnh lý TK – cơ mạn tính (như (Guillain Barre, bệnh Neurone vận động). · Tăng kalimáu (K+ > 5,5) + Cân nhắc dùng Rocuronium (1-2mg/kg), nếu Suxamethonium có chống định. - Atropine (0,6 – 1,2mg) - Adrenalin 10ml dung dịch 1/10.000 f. Qui trình tiến hành : Khởi mê nhanh và đặt NKQ đường miệng. - Cung cấp oxy 100% trước trong 3-4’ - Truyền trước 250- 300 ml dung dịch keo - Thuốc khởi mê + Suxamethonium - ấn sụn nhẫn. - Quan sát dây thanh âm trực tiếp và đặt NKQ - Bơm Cuff - Kiểm tra ET CO2 và nghe phổi khi bóp bóng - Ngừng ấn sụn nhẫn - Cố định ống với độ sâu thích hợp - Lắp máy thở (xem phần đặt các thông số máy thở). - Đảm bảo an thần đầy đủ  giãn cơ
  • 15. 15 - Cân nhắc đặt sonde dạ dày đường mũi/miệng.Đa số các bệnh nhân ICU sẽ cần và việc đặt sonde sẽ tránh phải chụp lại phim phổi. - Xquang phổi - Làm kali máu và điều chỉnh FiO2 thích hợp. g. An thần sau khi đặt ống - Không dùng nếu bệnh nhân hôn mê hoặc huyết động không ổn định. - Morphin  Midazolam, Propofol, Fentanyl, Diazepam, được chỉ định theo lâm sàng. 6. Duy trì ống NKQ a. Băng : - Cố định ống bằng băng trắng sau khi đặt. - Đảm bảo băng quấn kín quanh cổ nhưng không quá chặt làm cản trở tuần hoàn tĩnh mạch, đủ để luồn được 2 ngón tay dưới băng. - Băng lại bằng băng dính một khi đã chụp xquang phổi kiểm tra. b. Kiểm tra Cuff - Làm test đo thể tích (1 lượng khí đủ để cuff áp sát vào niêm mạc khí quản + 1ml), sau khi đặt ống NKQ và bất cứ lúc nào nghe thấy tiếng “leak” khi bóp bóng kiểm tra, test này làm 1 lần cho mỗi 1 ca chăm sóc. - Đánh giá cuff áp sát n/m khí quản bằng cách nghe trên khí quản khi thông khí bình thường. - Test do áp lực không chính xác và không tương quan với áp lực lên niêm mạc. Test này là một phương tiện trợ giúp chỉ khi nghi ngờ cuff không đảm bảo được chức năng của mình. c. Tiếng “leak” của cuff kéo dài : - Khi ống NKQ cần  5ml không khí để cuff áp sát n/m khí quan, hoặc nếu tiếng “leak” kéo dài thì phải kiểm tra ngay càng sớm càng tốt bằng soi thanh quản trực tiếp, ngay cả khi ống tỏ ra là được cố định ở độ sâu đúng. - Đảm bảo rằng : + Cuff không bị lồi lên quá dây thanh âm + Đã không bơm cuff khi cuff ở ngay trong miệng bệnh nhân và không kéo cuff quá dây thanh âm. - Các bệnh nhân có nguy cơ “leak” kéo dài + ống bị cắt sai : không cắt ống ngắn quá 26 cm. + Sưng nề mặt (bỏng), chấn thương mặt, + Những bệnh nhân đòi hỏi áp lực đường thể cao khi thở máy. d. Hút ống EVAC 2 giờ/lần hoặc thường xuyên hơn (hàng giờ) nếu dịch tiết trên thanh môn nhiều > 10ml/h
  • 16. 16 7. Quy trình thay ống NKQ a. Đảm bảo có sự hỗ trợ của người thành thạo, dụng cụ, thuốc và theo dõi như đặt NKQ mới. b. Các bước tiến hành : - Đặt FiO2 = 1 và thay đổi mode SV sang Mode SIMV. - Đảm bảo gây mê và giãn cơ đủ (Fentanyl /propofol + phong toả cơ) - Soi thanh quản và cẩn thận đánh giá sự thông thoáng của đường hô hấp trên sau hút , giải phẫu của thanh quản, mức độ của bộc lộ và sưng nề của thanh quản. - Làm rõ hình ảnh của thanh quản và làm hết hoặc giảm thiểu sưng nề thanh quản : + ấn sụn nhẫn với sự hỗ trợ và rút ống từng nấc, cẩn thận dưới hình ảnh soi thanh quản trực tiếp. + Giữ nguyên đèn soi thanh quản và thay ống dưới sự quan sát trực tiếp. - Quan sát thanh quản kém : + Sử dụng nong hàm đàn hồi hoặc nòng dẫn có thông khí, + Đặt nòng dẫn đi trong lòng ống dưới hình ảnh nhìn trực tiếp và đưa tới + Độ sâu ước chừng vừa mới vượt ra khỏi đầu trong của ống NKQ (khoảng 30cm từ đầu ngoài của ống NKQ). + Người hỗ trợ giữ nòng dẫn sao cho nó không di lệch trong khi di chuyển ống NKQ. + Người hỗ trợ ấn sụn nhẫn và rút ống cẩn thận từng nấc một. + Giữ nguyên đèn soi thanh quản và đảm bảo nòng dẫn vẫn vượt quá dây thanh âm khi rút + Thay ống mới qua nòng dẫn và hướng qua thanh quản dưới hình ảnh quan sát đang có. - Bơm Cuff, kiểm tra ET CO2, nghe, Vte và sau đó ngừng ấn sụn nhẫn. - Cố định ống NKQ 8. Qui trình rút ống a. Đảm bảo dụng cụ, theo dõi và người hỗ trợ đầy đủ như với đặt ống b. Ưu tiên làm ban ngày và có tính trách nhiệm. c. Các tiêu chuẩn rút ống - Tình trạng ý thức trở về đủ tỉnh táo để duy trì các phản xạ bảo vệ của thanh quản và làm sạch đờm đầy đủ - Chức năng phổi đảm bảo + Nhịp thở : < 30 l/ph + FVC : > 15ml/kg + PaO2/FiO2 : > 200
  • 17. 17 - Ở những bệnh nhân có phẫu thuật hoặc sưng nề đường hô hấp trên hoặc biểu hiện dò khí đầy đủ quanh 1 cuff đã được tháo. - Những bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình hoặc bệnh nhân tai mũi họng cần có sự tư vấn của Parent clinic. Những bệnh nhân có cố định hoặc buộc dây trong hàm phải có 1 người từ parent clinic quen với việc đặt dây và dụng cụ cắt dây trong rút ống. - Tất cả bệnh nhân cần được thở ô xy sau rút ống. J. Mở màng nhãn giáp 1. Đường lối : a. Mở màng nhãn giáp là 1 thủ thuật được khuyến cáo khi cần khai thông đường thở khẩn cấp bằng biện pháp ngoại khoa b. Gọi người giúp đỡ và người hỗ trợ thành thạo sau đó tiến hành ngay không chậm trễ. c. Mở khí quản qua da không phải là 1 thủ thuật cấp cứu. 2. Chỉ định a. Xem phần đặt ống NKQ thất bại trong phần các qui trình lâm sàng. b. Không thể duy trì 1 đường thở bằng các động tác cơ bản : như ấn giữ hàm, nhấc cằm + canun hầu + Không thể bóp bóng mask được. 3. Dụng cụ : a. Dao mổ cỡ 15 + cán dao b. ống NKQ cỡ số 6 có cuff c. Dụng cụ cung cấp oxy : Bóng bóp 4. Các bước tiến hành : a. Sờ nắn đánh giá màng nhãn giáp b. Rạch 1 đường ngang dài 2cm qua da và qua màng nhẫn giáp. c. Đặt cán dao vào vết rạch và xoay về chiều dọc để làm rộng vết mổ. d. Đặt ống NKQ thẳng vào trong khí quản. e. Lắp hệ thống cung cấp ôxy f. Xác định vị trí đúng của NKQ bằng ETCO2 nghe và chụpphổi. g. Tiến hành hút càng sớm càng tốt sau khi đã cung cấp đủ oxy cho bệnh nhân. h. Mở màng nhẫn giáp là tạo 1 đường thở tạm thời : Chuẩn bị tạo 1 đường thở quyết định bằng phương pháp phẫu thuật (phẫu thuật viên tai mũi họng) ngay càng sớm càng tốt. K. Nội soi phế quản ống mềm : 1. Đường lối : a. Thủ thuật này chỉ được thực hiện bởi người có kỹ năng và do bác sĩ chuyên gia tư vấn uỷ thác b. Trong bất kỳ tình huống nào, không được cho khoa phòng khác mượn c. Để chuyên sâu với máy soi P4 cần có thời gian : Khuyến cáo các bác sĩ mới thực hành tới khoa
  • 18. 18 ngực để học ở phòng nội soi PQ để có thể quen thuộc với giải phẫu của cây khí phế quản và việc sử dụng ống soi mềm. 2. Chỉ định : a. Đặt NKQ khó (chỉ khó với nhân viên được đào tạo) : Không dùng để trợ giúp đặt NKQ thất bại b. Xẹp thuỳ phổi kéo dài không cải thiện với lý liệu pháp. c. Dị vật đường thở d. Rửa PQ – phế nang để chẩn đoán (BAL) 3. Qui trình đặt NKQ qua nội soi : a. Chỉ định như với đặt NKQ b. Các bước tiến hành : - Các dụng cụ, thuốc, và theo dõi như với bất kỳ đặt NKQ nào. - Oxy phải được cung cấp qua mask - Thường được tiến hành qua đường mũi. Chuẩn bị trước với niêm mạc mũi bằng paste cocaine và adrealin là rất cần thiết để phòng chảy máu và đảm bảo sự thông thoáng của khoang mũi. - Đặt 4-5 miếng gạc được bôi paste nhẹ nhàng vào trong khoang mũi sau. - Gây tê này bằng lignocain quánh và tê thanh quản bằng tiêm qua khí quản, thực hiện trực tiếp qua đèn soi hoặc phong bế thần kinh. - Kiểm tra cuff - Đặt 1 ống cỡ thích hợp và được làm ấm (7, -7,5 cho cả 2 giới) vào trong khoang mũi sau. - Đặt đèn soi qua ống dưới hình ảnh nhìn trực tiếp - Vừa quan sát vừa tiến ống vào trong khí quản theo đèn soi. - Kiểm tra vị trí của ống NKQ bằng ET CO2 , nghe và xquang phổi. - Chú ý : Hút ít nhất 500 ml nước hoặc nước muối sinh lý qua máy soi ngay sau khi đặt xong và lưu ý y tá chuẩn bị dụng cụ rằng máy đã được ASAP. 4. Qui trình rửa phế quản phế nang : a. Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện ở những bệnh nhân nhất định. - Xác định sự cư trú của vi khuẩn hay là nhiễm trùng thực sự ở những bệnh nhân được thông khí kéo dài. - Tốt nhất là ngừng kháng sinh 24-48 h trước đó ở những bệnh nhân này. - Các thông số của bệnh nhân còn đủ để chịu đựng được thủ thuật. + Lý tưởng : PaO2 > 70 và FiO2 <0,7 + Rửa PQ – PN sẽ làm giảm 10% PaO2 trong thời gian tới 24h sau thủ thut. b. Các bước tiến hành : - Đặt oxy 100% cho bệnh nhân - Đảm bảo an thần đủ  giãn cơ và thông khí IPPV.
  • 19. 19 - Lựa chọn thuỳ phổi cần được rửa dựa trên phim Xquang phổi buổi sáng. - Chống chỉ định gây tê tại chỗ bằng gel (ảnh hưởng tới môi trường cấy) - Nếu có thể được, không hút qua máy soi trước khi rửa (nhiễm bẩn các vi khuẩn ở đường hô hấp trên. - Đưa ống soi thẳng vào thuỳ phổi được lựa chọn. - Đưa đèn soi đi càng xa càng tốt-lý tưởng là tới phế quản phân đoạn thứ 3. - Bơm rửa : 20-40ml NaCl 9%o vô trùng/lần với 4-6 lần. - Hút sau mỗi lần bơm rửa và đánh dấu thứ tự mẫu bệnh phẩm lấy ra sau hút. - Gửi dịch hút đi nuôi cấy đến V./ L và sàng lọc viêm phổi không điển hình khi có chỉ định. L. Mở khí quản : 1. Đường lối : a. Mở khí quản qua da là một phương pháp được NKQ ưa dùng ở những bệnh nhân nặng thích hợp . b. Thủ thuật này chỉ được thực hiện bởi nhân viên tư vấn có kinh nghiệm hoặc người được đào tạo nâng cao được giám sát. c. Bệnh nhân phải được lựa chọn mở khí quản phẫu thuật với sự giải thích của khoa phòng (kể cả nội khoa hay ngoại khoa). Đây là sự tôn trọng cơ bản với bệnh nhân. d. Quyết định mở khí quản qua da là do bác sĩ chuyên gia tư vấn có trách nhiệm của ICU quyết định. e. Mở KQ qua da là 1 thủ thuật có chọn lọc và không còn chỗ đứng trong các biện pháp thiết lập đường thở khẩn cấp. 2. Chỉ định : a. Chỉ định với mở KQ qua da giống như với MKQ phẫu thuật. b. Duy trì đường thở - Đặt ống NKQ dài ngày (>7-10 ngày) - Tắc nghẽn đường hô hấp trên kéo dài (chẳng hạn do hàm mặt). - Bệnh lý thanh quản. - Hẹp dưới thanh môn. c. Bảo vệ đường thở : - Chậm hồi phục phản xạ thanh môn - Vệ sinh khí quản/ hoạt động ho không hiệu quả. 3. Chống chỉ định với mở KQ qua da a. Bệnh lý đông máu - Tiểu cầu < 100.000
  • 20. 20 - APTT : > 40 - I NR : > 2,0 - Suy thận cấp : chống chỉ định tương đối b. Phẫu thuật cổ trước đó c. Gãy cột sống cổ không ổn định d. Giải phẫu khó khăn : cổ ngắn nhiều mỡ. 4. Các bước tiến hành a. Dụng cụ, theo dõi và thuốc như với đặt NKQ b. Kiểm tra đông máu, số lượng tiểu cầu và nhóm máu và sàng lọc trước khi làm thủ thuật c. Đèn thủ thuật cạnh giường d. Gây mê toàn thể - Người kiểm sát đường thở phải được đào tạo thích hợp. - Lựa chọn thuốc mê thích hợp : Propofol, Fentanyl, Morphin, giãn cơ. e. Thông khí oxy 100% cho bệnh nhân f. Dụng cụ mở KQ : - Bộ Cook Ciaglia có sửa đổi dùng cả kẹp có dây dẫn hoặc kỹ thuật nong “Blue Rhino” là dụng cụ chuẩn - Canun MKQ : + ống hút E VAC R là chuẩn cho tất cả các trường hợp mở khí quản. + Bao gồm cả những bệnh nhân được MKQ ngoại khoa : đảm bảo ống E VAC đi theo bệnh nhân tới phòng mổ. + Những BN đang có canun MKQ không hút (nghĩa là từ CTSU hoặc các bệnh viện khác) phải thay đổi các ống này sang ống EVAC càng sớm càng an toàn và càng dễ thực hiện được. Điều này thường 4-5 ngày sau khi mở khíquản. + Các ống khác : · Các ống có Cuff xốp : chỉ định ở những BN bị nhuyễn khí quản hoặc dò khí kéo dài. · ống không có cuff (thường cỡ 6) như 1 phần của quá trình ở bệnh nhân có canun MKQ để tạo điều kiện làm sạch đờm tốt hơn. · ống có cửa sổ : có cuff hoặc không có cuff, có thêm 1 cửa sổ để BN nói. · ống với mép ngoài có thể điều chỉnh được : hữu ích ở những BN có sưng nề nhiều ở cổ hoặc tổ chức mềm. · ống Shiley dùng lâu ngày) : Các ống này có 1 ống nhỏ hơn ở bên trong có thể rút ra được dùng khi cần thay ống. g. Kỹ thuật đặt : - Xếp đặt tư thế bệnh nhân để tạo 1 con đường tốt nhất tới khí quản.
  • 21. 21 - Kỹ thuật vô trùng nghiêm ngặt (kính bảo hộ là thiết yếu với phẫu thuật viên và người làm vô cảm). - Gây tê thấm lớp tại chỗ (lignocain 2% + adrenalin 1/200000) lên vùng cận kề khí quản. - Kiểm tra cuff bôi trơn và đặt nong vào họng canun - Rạc ngang 1 đường rạch 1 cm lên trên vùng da của vòng sụn thứ 1-2. - Bóch tách tới lớp cận : tìm tĩnh mạch cổ ở phía trước cổ và thắt nếu thấy. - Chọc kim Jelco R 14G với nước muối sinh lý vào trong khí quản và hút qua lớp nước muối hoặc nước để khẳng định đã đặt vào trong khí quản. - Khẳng định lại việc chọc đúng vào khí quản bằng cách hút với kim Jelco R sau khi rút ghíp ra. - Đặt dây dẫn theo JelcoR. - Đặt 2 nòng nhỏ theo dây dẫn vào họng khí quản và tạo 1 lỗ đủ lớn để chứa được dụng cụ nong. - “Blue Rhino” là kỹ thuật được ưa dùng. + Đặt nong và canun dẫn theo dây dẫn + Từ từ đặt tới khi đạt được cỡ canun MKQ yêu cầu, đảm bảo dấu (đường kẻ đen) ở trên canun dẫn vẫn ở đầu xa của ống nong. - “Kẹp Grigg”. + Đặt kẹp theo dây dẫn và khẳng định dây dẫn có thể cử động tự do. + Mở kẹp song song với trục dọc của khí quản và tạo 1 lỗ đủ lớn để đủ chứa canun MKQcần dùng. - Rút nong và đặt canun MKQ theo dây dẫn vào trong khí quản. - Rút cả nong và dây dẫn, bơm Cuff và hút khí quản. - Lắp canun vào máy thở và kiểm tra ET CO2 - Cố định canun MKQ bằng dây buộc - Chụp Xquang phổi sau thủ thuật - Ghi chép lại thủ thuật lên tờ ghi chép của bệnh án, phiếu đồng ý mở KQ và tờ mô tả thủ thuật riêng. 5. Biến chứng (của mở KQ) a. Chảy máu b. Đường mở đi vào không đúng khí quản c. Tự nhiên không thấy khí quang : ngay lập tức đặt ống lại theo đường qua thanh môn. d. Tràn khí màng phổi e. Gẫy sụn nhẫn f. Rối loạn chức năng thanh quản g. Hẹp khí quản
  • 22. 22 h. Nhiễm trùng. 6. Chăm sóc MKQ lâu dài a. Kiểm tra cuff - Test đo thể tích (1 lượng khí đủ để cuff áp sát vào n/m khí quản) được làm sau khi đặt canun và bất cứ khi nào nghe thấy tiếng “leak” khi bóp bóng , làm 1 lần/ 1ca chăm sóc. - Test đo áp lực không chính xác và không tương quan với áp lựng đè lên niêm mạc của cuff , test này là 1 phương tiện hỗ trợ chỉ khi nghi ngờ cuff không đảm bảo được chức năng. b. Thay canun : - Thay thường qui 14 ngày/lần c. Hút qua ống EVAC 2 giờ/lần hoặc thường xuyên hơn (hàng giờ) nếu dịch tiết trên thanh môn nhiều hơn 10ml/h M. Chọc màng ngoài tim 1. Đường lối : a. Thủ thuật này phải được bác sĩ tư vấn có trách nhiệm của ICU uỷ thác và do nhân viên tư vấn, người tập sự làm dưới sự hướng dẫn hoặc chuyên gia tim mạch. b. Khẳng định tràn dịch màng tim hoặc ép tim phải được đưa ra với điện tim trước khi làm thủ thuật. Rất cần có sự trao đổi với chuyên khoa tim mạch. 2. Chỉ định : a. Tràn dịch màng ngoài tim có triệu cứng (ép tim) b. Mặc dù được ưa dùng ở EMST Nhưng thủ thuật này được dùng hạn chế trong tràn dịch màng tim ép do chấn thương. 3. Các bước tiến hành : a. Kỹ thuật vô khuẩn nghiêm ngặt b. Gây tê lớp tại chỗ nếu bệnh nhân tỉnh c. Điện tim tạo điều kiện dễ dàng hơn nhiều cho thủ thuật này. d. Kỹ thuật : Kỹ thuật Seldinger và đặt 1 catheter đầu ngoài có hai cửa. - Chọc kim cùng với xi lanh tạo 1 góc 45o với trục nằm ngang và theo hướng về mỏm vai trái. - Từ từ tiến và hút cho tới khi khẳng định bằng cách hút thấy máu hoặc dịch. - Đặt Catheter có dùng kỹ thuật Seldinger theo dây dẫn. - Khẳng định đặt đúng bằng hút thấy dịch và/hoặc điện tim. - Chụp Xquang phổi (có thể tràn khí màng phổi) - Cố định và băng dính nếu để >24h 4. Các biến chứng :
  • 23. 23 a. Loạn nhịp tim b. ép tim c. Rách cơ tim d. Tràn khí màng phổi, tràn khí màng tim e. Rách gan . N. Bơm bóng chèn động mạch chủ: 1. Đường lối. a. Bơm bóng đèn động mạch chủ thường được làm ở ICU: Quyết định để đặt Catheter bơm bóng đèn động mạch chủ được đưa ra có vai trò của nhà tim mạch học có trách nhiệm và được chuyên gia tư vấn có trách nhiệm ICU uỷ thác. b. Bóng đèn động mạch chủ là tài sản của đơn vị tim ngực và ICU Wake field c. Nếu cathete đm chủ được nhân viên ICU làm thì người làm chỉ được là nhân viên tư vấn và người tập sự nâng cao dưới sự giám sát. d. Thuộc lý thuyết đặt, chỉ định, cách đọc các biến chứng. 2. Chỉ định: a. Như là một cầu cơ học trước khi và sau khi tái tạo mạch cơ tim hoặc ghép cơ tim. b. Bệnh tim thiếu máu: - Lưu lượng tim thấp sau phẫu thuật tim. - Sốc tim: cùng làm với chụp mạch và tái tạo mạch (PTCA, stent hoặc CAVG). - Suy van hai lá cấp (đứt cơ nhú) hoặc VSD sau nhồi máu cơ tim cấp đợi sửa chữa bằng phẫu thuật - Sốc nhiễm khuẩn có IHD kèm theo. c. Bệnh cơ tim: - Đụng dập cơ tim nặng - Viêm cơ tim nặng - Bệnh cơ tim - Quá liều  blocker nặng. 3. Chống chỉ định: a. Tuyệt đối: - Hở van động mạch chủ - Phình lách động mạch chủ/ phình động mạch chủ không ổn định. - Bệnh cơ tim thiếu máu giai đoạn cuối b. Tương đối: - Bệnh lý mạch ngoại vi nặng nề - Loạn nhịp nhanh
  • 24. 24 - Bệnh lý đông máu 4. Quy trình tiến hành: a. Kỹ thuật vô trùng nghiêm ngặt b. Kiểm tra chức năng của bóng chèn trước khi đặt: - Thể tích hình trụ heli còn đủ. - Hệ thống ống dẫn áp lực động mạch so với đường nách giữa và điều chỉnh đúng về 0. - Điện tim 5 chuyển đạo chuyên dụng được nối với bóng đèn động mạch chủ. - Bật lên và để ở mode Stand by. - Chế độ đặt ban đầu: Độ nhậy ECG, tỷ lệ 1: 2, khuyếch đại tối đa, thời gian bơm và tháo bóng ở O c. Các bước đặt: - Gây tê tại chỗ ở bệnh nhân tỉnh - Sát trùng - Lựa chọn cỡ theo chiều cao của bệnh nhân + < 165cm : bóng 34ml + > 165cm : bóng 40ml - Đường vào động mạch bẹn cho dùng kỹ thuật Seldinger - Có thể đặt bóng chèn thẳng theo dây dẫn Seldinger (Phương pháp không dùng bao) hoặc qua 1 dụng cụ hướng dẫn nòng lớn. - Đặt bóng về mức T4 (góc Louis) mức này thường tương ứng với dấu đen thứ hai ở bên bóng chèn. - Hút máu từ cửa động mạch để xác đinh đặt vào IA. - Hối bộ chuyển đổi áp lực và bơm, sau đó bật bóng chèn lên. - Khâu cố định tại chỗ và phủ bằng băng kín. - Đặt bấm giờ. + Kiểm tra việc bơm bóng với sóng áp lực đặt về đỉnh của khuyết mạch dội đôi + Kiểm tra việc bơm bóng với ECG: Trước phức hợp QRS và quan sát sự sụt giảm áp lực cuối tâm trương trong nhát bóp tiếp theo. + Kiểm tra việc khuyếch đại tâm trương trên sóng áp lực + Lựa chọn tỷ lệ khuyếch đại: 1 : 1 ; 1 : 2; 1: 3. d. Duy trì - Dùng Heparin toàn thân (đảm bảo APTT = 40 - 60s) - Kiểm tra phim Xquang ngực sau đặt: đầu của bóng chèn ở T4 (Carina) = dưới điểm khởi đầu của động mạch dưới đòn (T). - Quan sát tình trạng mạch thần kinh ở vị trí đặt, chi dưới và tay trái hàng giờ. Chăm sóc khi nâng cao 300.
  • 25. 25 - Ghi chép lại việc đặt giờ bơm (tỷ lệ) và tính đầy đủ của khuyếch đại. - Đánh giá đáp ứng huyết động: CI, MAP, SVR, áp lực đổ đầy, Xquang ngực. - Đảm bảo phần ống trong suốt của bóng lộ ra, để theo dõi sự ngưng tụ (do sự qua lại nhanh chóng của heli) hoặc có máu ở trong ống (do vỡ bóng). e. Hẹn thời gian khi có loạn nhịp. - Lưu ý: Điều trị thật tích cực loạn nhịp tim vì các loạn nhịp làm giảm đáng kể hiệu quả của bơm. - Ngoại tâm thu: Tiếp tục để trigger ECG, hệ thống sẽ tự động tháo hơi bóng ở nhịp ngoại tâm thu. - Loạn nhịp nhanh > 160 l/phút: + Giảm độ khuyếch đại (ngang với tâm thu của bệnh nhân) + Giảm tỷ lệ về 1: 2 nếu giảm độ khuyếch đại không đủ. - Rung nhĩ: Dịch chuyển cần xả về cực phải để huỷ bỏ việc bơm sóng R tự động. - Nhịp nhanh nhất hoặc rung thất: Chống rung hoặc khử rung như chỉ định, cách ly bóng chèn. - Ngừng tim (không có lưu động : bắt đầu ECM: + Lưu lượng có hiệu quả: Đặt trigger áp lực để làm cho việc bơm bóng đồng bộ với ECM. + Không có lưu lượng: Đặt mode bên trong để có tần số cố định 40l/ph + độ khuyếch đại 20ml. f. Cai - Bắt đầu khi huyết động ổn định - Nói chung là rút bóng trong vòng 72h - Phương pháp. + Giảm tốc độ từ 1: 1  1 :2  1:3 và /hoặc. + Giảm độ khuyếch đại (thể tích bóng). g. Rút Catheter. - Báo phẫu thuật viên tim/ mạch - Ngừng heparin 3h trước khi rút, đặt máy ở chế độ “Stand - by”. - Tháo ống bóng chèn: Không hút bóng. - Dùng dụng cụ tạo áp lực tại chỗ “femStop” ngay lập tức khi rút Catheter. + Bơm Cuff vượt quá áp lực tâm thu 50 mmHg trng 20 phút. + Giảm áp lực về áp lực tâm thu của bệnh nhân trng 20 phút. + Tiếp tục giảm thêm 20 mmHg trong 20 phút + Rút "fem stop" và đặt băng cứng( băng cuộn) 5. Biến chứng: a. Thiếu máu chi- Huyết khối hoặc ngẽn mạch b. Chảy máu tại chỗ hoặc toàn thân c. Nhiễm trùng
  • 26. 26 d. Phình tách đm chủ e. Tắc nguyên uỷ của các mạch máu từ quai đm chủ nếu quá cao f. Tắc các mạch máu thận/lách nếu quá thấp g. Giảm tiểu cầu h. Vỡ bóng: Ngẽn mạch hơi O. Tạo nhịp theo đường tĩnh mạch: 1. Đường lối: a. Tạo nhịp đường tĩnh mạch(TVP) ít khi được dùng trong ICU: Quyết định để đặt dây tạo nhịp cần có sự tham gia của nhà tim mạch học có trách nhiệm và được chuyên gia tư vấn có trách nhiệm của ICU uỷ thác. b. Nếu do nhân viên của ICU đặt thì người đặt chỉ là nhân viên tư vấn hoặc người tập sự làm dưới sự giám sát. c. Thuộc lý thuyết đặt, chỉ định, việc đọc và các biến chứng. 2. Chỉ định : a. Tạo nhịp nội khoa với Adrrenalin hoặc tạo nhịp qua ngực thường đủ để điều trị đa số các loại nhịp chậm có triệu chứng. Điều này đặc biệt phù hợp cho việc hồi phục. b. Các nhịp chậm có triệu chứng : - Block tim hoàn toàn - Block 2 bó cùng với nhồi máu cơ tim tiến triển (đặc biệt phía trước). - Ngộ độc  bloker nặng nề - Block 3 nhánh ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. c. Sau phẫu thuật tim ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. - Thay van, sửa van , đặc biệt van 2 lá - Sửa chữa VSD/ đứt cơ nhú - Nhồi máu cơ tim cấp. d. Block A-V kéo dài có thể có lợi khi tạo nhịp chờ : do chuyên khoa tim mạch làm e. Loạn nhịp nhanh : Nhanh thất (đặc biệt đa hình thái) có thể đáp ứng với tạo nhịp bắt buộc bằng cường độ cao. 3. Loại : a. Chuyển đạo tạo nhịp hai cực VVI : đặt dưới màn tăng sáng (tạo nhịp t/m chuẩn với RAH) b. Các chuyển đạo theo bóng : Có thể được đặt dưới hướng dẫn của ECG. c. Các catheter tim phổi có cửa tạo nhịp : ít được dùng. d. Các chuyển đạo ngoài tim : - Được đặt trong phẫu thuật tim ở những bệnh nhân nguy cơ cao.
  • 27. 27 - Các chuyển đạo này thường đến cực thất, nhưng có thể 2 cực, tâm nhĩ hoặc tâm thất : kiểm tra tờ giấy mổ và tham khảo ý kiến của phẫu thuật viên. 4. Qui trình thủ thuật : (chuyển đạo tạo nhịp hai cực) a. Kỹ thuật vô trùng nghiêm ngặt b. Hình ảnh tăng sáng c. Gây tê tại chỗ khi cần d. Qui trình đặt : - Bao ngoài cỡ 6F có thể rút ra được hoặc dụng cụ dẫn catheter đ/m phổi. - T/m cảnh trong phải là đường ưa dùng, sau đó là t/m dưới đòn trái. - Dưới hình ảnh màu tăng sáng, luồn dây qua nhĩ phải tới khi đầu dây vừa kịp dừng lại ở thành tâm thất phải. + Dừng lại nếu thấy có cản trở + Catheter cần vượt qua đường giữa, - Nối với máy phát nhịp (đang tắt) - Đặt output và sense ở giá trị thấp nhất và nhịp cao hơn nhịp của bệnh nhân 20 nhịp/ph. - Mở máy phát và dần dần tăng output đồng thời theo dõi điện tim để tìm xem máy dẫn hay không. - Nếu máy không dẫn, cần để output cao. + Để ở mode demand + Giảm output, đẩy thêm hoặc nhẹ nhàng sửa lại vị trí của dây + Cố gắng làm cho dẫn, chế độ đặt lý tưởng là 2 mA. + Đảm bảo dây không bị trở ra bằng cả hai bên. - Khâu cố định dây và đặt băng kín - Chụp Xquang phổi sau đặt. e. Kiểm tra hàng ngày : - Nguồn điện ắc qui - Ngưỡng để dẫn được, đặt output cao hơn 2-3mA cho an toàn. 5. Đặt Catheter có bóng : a. Có thể đặt “mò” dưới hướng dẫn của ECG (khuyến cáo chuẩn) hoặc qua hướng dẫn áp lực với các catheter có đường truyền dịch (giống như catheter đ/m phổi). b. Kỹ thuật vô trùng và gây tê tại chỗ nếu cần. c. Qui trình đặt : - Bao ngoài có thể rút được cỡ 6F, không dùng dụng cụ hướng dẫn của catheter đ/m phổi vì bóng có thể sẽ dò. - Gắn chuyển đạo VS của ECG với điện cực xa của catheter và monitor - Để ý sóng sau khi dạng sóng QRS thay đổi khi catheter tiến vào thất phải. - Tiến catheter thêm 2cm , tháo bóng và tiếp tục tiến 1cm
  • 28. 28 - Nối với máy phát nhịp (đang tắt) - Đặt output và sense ở giá trị thấp nhất, và nhịp lớn hơn nhịp của bệnh nhân 20 nhịp. - Bật máy phát và chờ từ tăng ontput đồng thời theo dõi hiện tượng dẫn nhịp ở ECG - Nếu không dẫn hoặc cần phải để ontput cao (xem phần đặt tạo nhịp 2 cực) - Khâu cố định dây và áp băng kín - Xquang phổi sau đặt P. Bóng chèn thực quản : 1. Đường lối : a. Tất cả các bn cần ống chèn cần được đặt ống trước khi đặt ống chèn và điều trị ở ICU b. Do vậy, nhân viên ICU có thể được yêu cầu đặt bóng chèn thực quản trong chảy máu tiêu hoá trên cấp tính c. Quyết định để đặt ống được đưa ra cần có ý kiến của chuyên gia tiêu hoá. Có một số ống chèn: Đảm bảo rằng việc thực hiện , bơm bóng cần được thảo luận với chuyên gia tiêu hoá d. Thuộc lý thuyết đặt, chỉ định và các biến chứng của ống này 2. Chỉ định: a. Xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản: - Khi không thể tiến hành nội soi do chảy máu - Tiêm xơ, thắt vòng hoặc octreotide thất bại 3. Loại ống: a. Minnesota: Bóng thực quản , bóng dạ dày và các catheter hút b. Sengstaken: Bóng thực quản và dạ dày và catheter dạ dày c. Linton: Bóng và catheter dạ dày 4. Các bước tiến hành: a. Kiểm tra cả hai bóng trước khi đặt b. Bơm bóng dạ dày với 300ml khí và kiểm tra việc đọc áp lực. c. Tháo hơi tất cả các bóng hoàn toàn và bôi trơn ống. d. Đặt đúng dưới hình ảnh hình trực tiếp có dùng đèn soi thanh quản sau đó là X quang để đảm bảo ống không gập ở trong thực quản (bơm bóng dạ dày ở trong thực quản chắc chắn tử vong 100%). e. Kiểm tra áp lực dạ dày với 300ml khí, sau đó rút tới khi cảm thấy chạm vào đáy dạ dày. f. Kiểm tra áp lực trong bóng dạ dày. Áp lực này không được vượt quá 5 mmHg áp lực được đặt từ trước, nếu bóng dạ dày đặt đúng ở trong dạ dày thì áp lực cao chứng tỏ đặt
  • 29. 29 sai (nghĩa là ở thực quản). Nếu rõ ràng có áp lực cao, tháo bóng, đặt lại và kiểm tra trên X quang. g. Lưu ý đo lường ở mức ngang môi và cố định an toàn bằng lực kéo nhẹ. - Buộc và nâng nhẹ hệ thống với 1 túi dịch 1000ml - Cố đinh bằng băng dính hoặc dính lên mặt. h. Nối dụng cụ đo áp lực với bóng thực quản, và bơm áp lực 40mm Hg có thể không cần phải bơm bóng thực quản. i. Kiểm tra lại trên X quang j. Sau 12 – 24h cần tháo hơi bóng và nếu chảy máu không tái phát có thể rút ống (trao đổi với chuyên gia tiêu hoá). k. Thường tiến hành gây xơ (nếu không thì 50% bệnh nhân chảy máu lại). CHƯƠNG II THUỐC VÀ DỊCH TRUYỀN A. CHIẾN LƯỢC
  • 30. 30 1. Khi một bệnh nhân vào điều trị tại khoa ĐTTC tất cả những thuốc đang dùng và đã dùng đều phải xem xét. Chỉ những thuốc được dùng trong đợt vào viện này mới được ghi vào bệnh án của khoa ĐTTC. 2. Tất cả các thuốc và dịch truyền đều được xem xét lại và viết lại vào tờ theo dõi bệnh nhân hàng ngày sau buổi đi buồng 11 giờ trưa. Dán nhãn tên thuốc và cách dùng cho tất cả những thuốc quan trọng. 3. Tất cả những thay đổi hay bổ xung về thuốc phải được ghi vào bảng theo dõi và ký tên bác sỹ, thông báo cho y tá theo dõi bệnh nhân ngay sau khi ghi. Y lệnh mồm không bao giờ là hợp pháp. 4. Thuốc vận mạch và dung dịch ưu trương (TPN) phải truyền qua tĩnh mạch trung tâm. Thuốc vận mạch không được dùng ngoài khoa HSCC. 5. Nồng độ dịch truyền không được phép thay đổi so với protocol của khoa tránh những sai sót về liều, tác dụng phụ. 6. Chỉ các bác sỹ của khoa mới được ra các y lệnh về dùng thuốc. ý kiến hội chẩn của các bác sỹ chuyên khoa khác chỉ được thực hiện sau khi đã có sự thống nhất ý kiến với bác sỹ chuyên khoa hồi sức. 7. Thuốc và dịch truyền cần thiết phải được viết đầy đủ để bàn giao cho khoa khác khi bệnh nhân ra khỏi khoa ĐTTC. Nếu cần, quá trình dùng thuốc trong khoa ĐTTC phải được tóm tắt lại. 8. Bệnh nhân ra viện vẫn còn dùng TPN phải được bàn giao đầy đủ. 9. Thông báo cho đơn vị giảm đau khi bệnh nhân của họ ra khỏi khoa ĐTTC. B. NGUYÊN TẮC KÊ THUỐC TRONG KHOA ĐTTC 1. Một cách lý tưởng, thuốc chỉ nên dùng khi đã được chứng minh là có lợi. 2. Thuốc phải được dùng theo hướng dẫn và protocol của khoa. 3. Phải đảm bảo là thuốc được dùng đúng liều: nếu không chắc chắn phải hỏi lại. 4. Trước khi dùng một thuốc phải cân nhắc kỹ lợi và hại. Trên bệnh nhân nặng dược động học và dược lực học của các thuốc đều có thể thay đôỉ, nguy cơ ngộ độc và tương tác thuốc tang cao. 5. Nếu có thể: a. Dùng thuốc có thể dễ dàng đánh giá về động lực học. b. Dùng thuốc có thể dễ dàng định lượng để đạt được nồng độ điều trị. c. Tránh những thuốc có cửa sổ nồng độ điều trị hẹp (theophylline, digoxin) đặc biệt trên các bệnh nhân có rối loạn chức năng gan, thận. d. Dừng thuốc nếu không thấy có lợi. e. Nếu hai thuốc có hiệu quả như nhau, chọn thuốc rẻ hơn vì giá thành thuốc điều trị trong khoa ĐTTC là rất cao. C. THUỐC TIM MẠCH 1. Thuốc trợ tim Đây là các thuốc hay được dùng nhất trong khoa ĐTTC. Mặc dù vậy có rất nhiều cách dùng thuốc, lựa chọn thuốc dựa trên tác dụng của các loại khác nhau. a. Nguyên tắc chung: - Giảm thể tích là nguyên nhân hay gặp nhất của tụt huyết áp và giảm cung lượng tim trong khoa ĐTTC. Do vậy phải được phát hiện và điều trị thoả đáng. - Chỉ định chính là tăng sức co bóp cơ tim với một tiền gánh và hậu gánh cố định. Trên lâm sàng nó có tác dụng tăng HATB và cung lượng tim. - Cung lượng tim và huyết áp trung bình phải được xem xét trong hoàn cảnh tình trạng sức khoẻ trước đó kết hợp với một phản ứng cấp tính hiện tại. - Khi dùng thuốc trợ tim với liều đáng kể, phải đặt CVC, AL, nếu cần PAC. - Tác dụng chính của thuốc trợ tim là tăng HATB và cung lượng tim, tác động trên tần số tim, SVR và PVR thay đổi tuỳ theo từng loại.
  • 31. 31 - Chưa có một thuốc trợ tim nào được chứng minh là tối ưu. - Có một sự khác biệt lớn về đáp ứng với thuốc giữa các bệnh nhân. Lý do đầu tiên có lẽ do sự biến đổi của thụ thể giao cảm trong các bệnh lý cấp tính. Hơn nữa khi dùng kéo dài có hiện tượng trơ của các thụ thể giao cảm. Các ứng dụng lâm sàng: + Các catecholamine tác động ưu tiên trên thụ thể bêta ở liều thấp, anpha ở liều cao. + Không thể đoán trước liều tác dụng của một thuốc trên một bệnh nhân cụ thể, liều tính bằng cmg/kg/phút có giá trị sử dụng rất thấp. + Liều bắt đầu thường dùng là 3-5 cmg/phút, sau đó tăng dần để đạt được tác dụng mong muốn: · Tăng HATB, tưới máu ngoại vi, và cung lượng tim. · Không làm tăng đáng kể nhịp tim, hoặc gây loạn nhịp. · Duy trì hoặc làm tăng lưu lượng nước tiểu. · Hết toan chuyển hoá. + Đôi khi phải dùng đến liều rất cao để đạt tác dụng mong muốn (>50cmg/phút). - Thuốc ức chế phosphodiesterase (milrinone) + Thuốc làm tăng nồng độ AMPc trong tế bào dẫn đến tăng Ca trong tế bào, tăng cung lượng tim do: · Tăng co bóp cơ tim. · Giãn mạch toàn thân và mạch phổi. · Cải thiện chức năng tâm trương. + Trong một số tình huống cần phải dùng thêm noradrenaline để khắc phục tác dụng giãn mạch. + Thời gian bán huỷ khá dài, do vậy khó điều chỉnh tác dụng. + Phải giảm liều khi suy thận. + b. Tóm tắt tác dụng trên tim của một số thuốc chính Thuốc 1  Tần số Dẫn truyền Co bóp 2 Co bóp Giãn mạch PQ Glucose/lactate 1 Co bóp Co mạch 2  Co bóp Co mạch Adrenaline Noradrenaline Dopamine Liều thấp Liều cao Dobutamine + + (+) - Isoprenaline + (+) - - + Mạnh (+) Nhẹ - không c. Các thuốc hay dùng Thuốc Liều chuẩn Chỉ định Adrenaline 6 mg/100 ml G 5% 1.Hồi sinh tim phổi
  • 32. 32 ml/giờ = mcg/phút Thuốc dùng hàng đầu 2.Sốc nhiễm khuẩn 3.Số tim 4.Hen PQ nặng 5.Sốc phản vệ 6.Duy trì áp lực tưới máu não. 7.Tạo nhịp tim. Noradrenaline 6 mg/100 ml G 5% ml/giờ = mcg/phút 1.Sốc giãn mạch hoặc sốc nhiễm khuẩn. Dopamine 400 mg/100 ml G 5% ml/giờ = mcg/kg/phút 1.Không ưu việt hơn adrenaline/noradrenaline 2.Gây mạch nhanh hơn adrenaline 3.Không dùng liều thận. Dobutamine 500 mg/100 ml G 5% ml/giờ = mcg/kg/phút 1.Chủ yếu gây giãn mạch, trợ tim yếu. 2.Thường dùng trong sốc tim hoặc sốc có cung lượng tim thấp, tăng hậu gánh. Isoprenaline 6 mg/100 ml G 5% ml/giờ = mcg/phút 1.Giãn mạch, tăng nhịp tim 2.Tạo nhịp (sau adrenaline). Milrinone* 10 mg/ 100 ml G 5% 50 mcg/kg liều tấn công trong 20 phút Duy trì 0,5 mcg/kg/phút. 1.Sốc tim do suy chức năng tâm trương. 2.Tăng áp lực động mạch phổi sau thay van. 3.Trơ thụ thể giao cảm. *Cho bệnh nhân 70 kg bolus 35 ml/20 phút duy trì 20 ml/giờ 2. Thuốc co mạch a. Nguyên tắc chung: - Ngoài catecholamine có tác dụng trên mạch ngoại vi khác nhau, các thuốc vận mạch khác đều có tác dụng co mạch, tăng huyết áp cấp tính. - Nguyên nhân hay gặp nhất của tụt huyết áp trong khoa ĐTTC là giảm thể tích. Thuốc co mạch không thể được dùng thay cho bù dịch. b. Chỉ định: - Tụt huyết áp sau block giao cảm. - Ngăn cản hấp thu thuốc gây tê tại chỗ - Tụt huyết áp trơ với tác dụng của catecholamine. Trong tình huống này, vasopressin có thể có tác dụng. c. Biến chứng - Tăng huyết áp phản ứng - Cường phó giao cảm - Quen thuốc. liều Chỉ định Metaraminol 10 mg/10 ml G 5% 1.Co mạch mạnh và ngắn.
  • 33. 33 Ephedrine 30 mg/10 ml G 5% 1.Thuốc giống giao cảm tổng hợp. 2.Hay dùng trong gây mê Vasopressin 20 UI/20 ml G 5% 2,4 ml/giờ (0,04 ui/phút). 1.Tụt huyết áp trơ với catecholamine. 2.Cần có chỉ định của bác sỹ chính. 3. Thuốc hạ huyết áp a. Nguyên tắc chung - Nguyên nhân hay gặp nhất của tăng huyết áp trong khoa ĐTTC là tăng hoạt tính giao cảm do đau, vật vã hoặc sảng. Những rối loạn này phải điều trị bằng thuốc an thần và giảm đau. - Những bệnh nhân suy thận cấp ở giai đoạn hồi phục thường có tăng huyết áp. Điều này xảy ra do sự điều chỉnh của cơ thể về thần kinh và nội tiết, thường không cần điều trị. - Tương tự như vậy, tăng huyết áp trong bệnh lý thần kinh như chấn thương sọ não, xuất huyết nội sọ thường là cơ chế thích nghi của cơ thể và không cần phải can thiệp. Dùng thuốc giãn mạch trong các tình huống này là chống chỉ định tương đối. - Thuốc hạ áp nên được điều chỉnh lại trên những bệnh nhân có tăng huyết áp premorbid. b. Chỉ định - Cấp tính + Kiểm soát huyết áp hậu phẫu tim mạch, mạch não, hoặc trong thiếu máu cơ tim cấp. + Cơn tăng huyết áp ác tính + Sản giật, tiền sản giật. + U tuỷ thượng thận - Các chỉ định khác của thuốc giãn mạch: + Giảm hậu gánh trong thiếu máu cơ tim và suy tim + Phối hợp trong sưởi ấm bên ngoài trong hạ thân nhiệt. - Mạn tính + Tăng huyết áp kéo dài > 150/100 + Thiếu máu cơ tim + Bệnh lý mạch máu não. c. Biến chứng - Mạch nhanh phản xạ - Tụt huyết áp (bệnh nhân giảm thể tích) - Quen thuốc - Giãn mạch phổi gây shunt và giảm ô xy máu. - Ngộ độc cyanua Thuốc Cách pha liều Chỉ định Glyceryl 30 mg/100 ml G 5% (Không dùng chai nhựa, 1.Giãn tĩnh mạch: thiếu máu cơ tim
  • 34. 34 trinitrate (GNT) dây truyền riêng) 2-25 ml/giờ 2.Hạ huyết áp nhẹ 3.Quen thuốc xảy ra sau 24-48 giờ, khi đó cần dùng thêm thuốc giảm huyết áp khác. Natri nitroprusside (SNP) 50 mg/250 ml G 5% 3-40 ml/giờ 1.Cần hạ huyết áp nhanh trong cơn tăng huyết áp. 2.Quen thuốc và toan chuyển hoá do nhiễm độc cyanua Phentolamine 10 mg/10 ml G 5% 1.Chẹn anpha đơn thuần, tác dụng ngắn. Hydralazine Tấn công 10-20 mg Duy trì 20-40 mg/8 giờ 1.Hạ huyết áp ngắn và trung bình 2.Thường kết hợp với chẹn bêta để tránh phản ứng mạch nhanh. 3.Tốt trong điều trị tăng huyết áp do mạch thận. Amlodipine 5-10 mg uống 2 lần/ngày 1.Chẹn kênh can xi tác dụng dài. 2.Thận trọng trong suy thận Captopril Liều ban đầu 6,25-50 mg/8 giờ uống Tăng huyết áp cấp 6,25-25 mg dưới lưỡi 1.Thuốc uống gối dần sau thuốc truyền tĩnh mạch, hạ huyết áp nhẹ, suy tim sau nhồi máu. 2.Tác dụng hạn chế hơn nifedipine trong khống chế cơn tăng huyết áp cấp. 3.Thận trọng trong tăng huyết áp do mạch thận và suy thận. Enalapril liêù ban đầu 5 mg/ngày Tăng đến 20 mg/8giờ. Phenoxybenzamine Uống: 10 mg/ngày đến khi tụt huyết áp tư thế. Tĩnh mạch: 1mg/kg/ngày (trong 200-500 G5%): 1/3 trong 1/24, 2/3 trong 1/24. 1.Chẹn anpha tác dụng kéo dài. 2.Tiền phẫu u tuỷ thượng thận. 3.Có thể gây tụt huyết áp nhiều. Atenolol 1-2 mg tĩnh mạch (đến 10 mg) 25-100 mg uống 2 lần/ngày 1.Tình trạng cường hoạt tính giao cảm. 2.cơn cường giáp. 3.Mạch nhanh phản xạ khi dùng thuốc giãn mạch. 4.Thận trọng khi có giảm chức năng thất trái, hen phế quản. 5.Tăng tác dụng trong suy thận. Metoprolol 1.Như atenolol, an toàn trong suy thận Thuốc Cách pha liều Chỉ định
  • 35. 35 Esmolol Tấn công 0,5 mg/kg Pha truyền 100 mg/10 ml 1.Chẹn beta tác dụng cực ngắn 2.Tác dụng tốt trong những trường hợp cần thử tác dụng khi có giảm chức năng thất trái. 3.Phối hợp với thuốc giãn mạch sau phẫu thuật tim mạch. Clonidine Bắt đầu 25 cmg đến 150 cmg 1.Tăng huyết áp cấp, cơ chế trung ương. 2.Sau phẫu thuật tim. 3.Có thể gây tăng huyết áp khi dừng thuốc ở người dùng kéo dài. Methyldopa 250 mg-2g/ngày, uống chia 2 lần 125-250 mg tiêm tĩnh mạch 1.Thuócc lựa chon thứ ba trong tăng huyết áp mạn tính, sau khi ức chế men chuyển thất bại. 2.Tăng huyết áp trên phụ nữ có thai. 3.Có thể phối hợp với lợi tiểu, ức chế men chuyển. 4.Dạng truyền tĩnh mạch rất có tác dụng trong tăng huyết áp do cơ chế trung tâm. MgSO4 Tấn công 40-60 mg/kg (4 g), duy trì 2-4 g/giờ, giữ nồng độ Mg >1,5-2 mmol/l 1.Sản giật, tiền sản giật. 2.U tuỷ thượng thận. 3.Tăng hoạt tính giao cảm trong uốn ván. 4. Thuốc chống loạn nhịp tim a. Nguyên tắc chung - Trước khi cho thuốc loạn nhịp, phải điều chỉnh các rối loạn: + Giảm thể tích + Rối loạn chuyển hoá (K, Mg, PO4, toan kiềm). + Thiếu máu cơ tim hoặc suy tim. + Nhiễm khuẩn + Đau, vật vã. - Tất cả các thuốc loạn nhịp tim đều có thể gây loạn nhịp tim. - Hầu hết đều ức chế co bóp cơ tim. - Thuốc loạn nhịp được dùng khi loạn nhịp tim gây rối loạn huyết động (hạ huyết áp, mạch nhanh >120/phút kéo dài, hoặc trên bệnh nhân có nguy cơ thiếu máu cơ tim). - Cân nhắc dùng thuốc chống đông nếu rung nhĩ kéo dài trên 48 giờ. b. Chỉ định - Xoá loạn nhịp tim. - Chống tái phát. Cách pha Chỉ định
  • 36. 36 Amiodarone Cấp: 900 mg/250 ml G5% Tấn công 100 ml/giờ (5 mg/kg) Duy trì 10 ml/giờ trong 24 giờ (15 mg/kg/ngày). Mạn: 200-400 mg/ngày, uống 1.Hiệu quả trong xoá và dự phòng: rung, cuồng nhĩ nhanh, cơn nhịp nhanh nhĩ thu, nhịp nhanh thất đơn dạng. 2.Nói chung ít ức chế co bóp cơ tim. 3.ít gây loạn nhịp nhất trong các thuốc chống loạn nhịp tim. 4.Gây QT dài, tuy nhiên hiếm khi gây xoắn đỉnh. 5.Tác dụng phụ hiếm xảy ra khi dùng trong thời gian ngắn. 6.ảnh hưởng đến kết quả định lượng digoxin 7.ảnh hưởng đến xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến giáp. MgSO4 Tấn công:5-10 mmol tiêm tĩnh mạch chậm Duy trì: 2-5 mmol/giờ Verapamil 5-10 mg tiêm tĩnh mạch chậm 1.Tác dụng như thuốc chẹn can xi Digoxin Tấn công 1 mg Duy trì 1/4 mg tĩnh mạch hay uống/ngày. (nồng độ huyết tương 0,6-2,3 nmol/l) 1.Rung nhĩ nhanh trên bệnh nhân suy tim ổn định. 2.Nguy cơ ngộ độc cao. 3.Dễ gây loạn nhịp ở bệnh nhân hồi sức. 4.Tác dụng trợ tim trong hồi sức rất hạn chế. Atenolol 1-2 mg tiêm tĩnh mạch 25-100 mg uống/2lần/ngày 1.Tăng hoạt tính giao cảm. 2.Mạch nhanh phản ứng khi dùng thuốc giãn mạch. 3.Thận trọng khi suy thất, hen phế quản. 4.Tăng tác dụng trong suy thận. Sotalol 10-80 mg tĩnh mạch chậm trong 10-15 phút 1.Tác dụng nhóm III và II 2.ít gây loạn nhịp tim. 3.Xoá cơn nhịp nhanh trên thất, xoá rung, cuồng nhĩ. Phòng taí phát. Adenosine 6-12 mg tiêm tĩnh mạch nhanh 1.Chẩn đoán và điều trị nhịp nhanh trên thất (làm chậm dẫn truyền nhĩ thất). Lignocaine Dung dịch 0,4% = 4 mg/ml 60 ml/giờ (4 mg/phút) trong 1-2 giờ 45 ml/giờ trong 2-4 giờ 30 ml/giờ trong 2-4 giờ 1.Nhịp nhanh thất kéo dài, tái phát (thuốc thứ hai sau amiodarone). 2.Không còn được dùng để phòng nhịp nhanh thất. 3.Rung thất không đáp ứng với sốc điện. 4.ức chế co bóp cơ tim, gây co giật. Phenytoin Tấn công 15 mg/kg trong 1 giờ. 300 mg/ngày (Nồng độ huyết tương 40-80 mmol/l) 1.Ngộ độc digoxin 2.Loạn nhịp do ngộ độc thuốc chống trầm cảm loại ba vòng
  • 37. 37 5. Thuốc tiêu sợi huyết a. Chỉ định - Nhồi máu cơ tim cấp + Thuốc tiêu sợi huyết là thuốc tiêu chuẩn trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp, tuy nhiên bệnh nhân và gia đình phải được thông báo về lợi và hại của thuốc. + Phải kết hợp với bác sỹ tim mạch để chỉ định dùng thuốc. + Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân · Tuổi: Không có giới hạn tuổi với Streptokinase t-PA: < 70 tuổi. · Đau ngực do thiếu máu Kéo dài trên 30 phút không đáp ứng với điều trị bằng thuốc giãn vành. Khởi phát < 6 giờ (Vơí nhồi máu phía trước có thể dài hơn). · Tiêu chuẩn điện tim: ST chênh > 1mm ở > 2 chuyển đạo ngoại biên, V4-6 ST chênh > 2mm ở V1-3. Block nhánh trái mới xuất hiện. Nhồi máu sau (R cao ở V1 +/- ST chênh xuống ở V2). Nhồi máu thất phải (R cao ở V1 + ST chênh lên ở V4R). - Nhồi máu phổi có rối loạn huyết động + Xét nghiệm chẩn đoán chắc chắn (như CT xoắn lồng ngực, chụp động mạch phổi ) cần thiết phải có trước khi dùng thuốc. + tPA được lựa chọn trong nhồi máu phổi nặng. b. Chống chỉ định - Tuyệt đối + Cơ địa chảy máu + Loét tiêu hoá cấp hoặc chảy máu tiêu hoá trong vòng 3 tuần. + Chấn thương sọ não, đại phẫu thuật trong vòng 3 tuần. + U nội sọ. + Tai biến mạch não (xuất huyết hoặc không rõ loại) trong vòng 6 tháng + Nghi ngờ hay chắc chắn phình tách động mạch chủ. - Tương đối + Tăng huyết áp không khống chế được (>180 mmHg) + Tiền sử tai biến mạch não. + Đang dùng chống đông + Chảy máu võng mạc hay điều trị laser võng mạc gần đây. + Có thai. + Cấp cứu ngừng tuần hoàn kéo dài. + Tai biến mạch não thoáng qua trong vòng 6 tháng. c. Biến chứng - Chảy máu (chảy máu não 0,5%) - Phản vệ - Loạn nhịp do tái tưới máu Thuốc Liều Protocol
  • 38. 38 Streptokinase 1,5 triệu UI/50 ml dung dịch muối sinh lý truyền trong 45 phút bằng bơm tiêm điện. 1. 300 mg aspirin trước khi truyền, sau đó cho hàng ngày. 2. Không truyền heparin tĩnh mạch 3.Heparin tiêm dưới da 12.500 UI 2 lần/ngày trong 7 ngày. t-PA trong nhồi máu cơ tim cấp Tấn công 15 mg tiêm tĩnh mạch Duy trì 0,75 mg/kg trong 30 phút ( < 50 mg). Sau đó 0,5 mg trong 60 phút (< 35 mg). Tổng liều không quá 100 mg. 1. 150 mg aspirin uống trước khi dùng tPA, sau đó dùng hàng ngày. 2.5000 UI heparin tiêm tĩnh mạch trước khi dùng tPA. 3.Truyền heparin 1000 UI/giờ trong 48 giờ, duy trì Howell gấp 2,5 chứng. tPA trong nhồi máu phổi Như trên 1. 5000 UI heparin tiêm tĩnh mạch trước khi dùng tPA. 2. Truyền tĩnh mạch heparin tiếp tục duy trì APTT 40 -60 giây. Repteplase Tiêm tấn công 2 lần 10 mega U Sau 30 phút tiêm nhắc lại lần 2 1. 300 mg aspirin trước khi dùng repteplase, sau đó dùng hàng ngày. 2. 5000 UI heparin tiêm tấn công trước khi dùng repteplase 3. Truyền heparin 1000 UI/giờ trong 48 giờ, duy trì Howell gấp 2,5 chứng. Điều trị biến chứng chảy máu Kiểm tra APTT PT Fibrinogen Thời gian tiêu sợi huyết 1.Băng ép tại chỗ. 2.Dùng protamine để trung hoà heparin (kiểm tra APTT). 3.Truyền huyết tương tươi 2 đơn vị + 10 UI cryoprecipitate 4. Thuốc kháng plasmin: EACA 5 g/ 1 giờ Sau đó 1 g/giờ. D. THUỐC HÔ HẤP. 1. Khí dung a. Nguyên tắc chung - Là thuốc chóng co thắt phế quản chủ yếu trong khoa ĐTTC - Không dùng thường quy cho tất cả các bệnh nhân thở máy. - Khi đã dùng, phải được đánh giá hiệu quả hàng ngày bằng nghe ran rít ở phổi, độ đàn hồi phổi, tần số hô hấp, khí máu. b. Chỉ định - Tiền sử hen phế quản, COPD - Cơn HPQ - Co thắt phế quản do nhiễm trùng, sặc vào phổi, thở máy. - Đợt cấp COPD - Cần hỗ trợ khạc đờm.
  • 39. 39 2. Truyền tĩnh mạch a. Chỉ định - Phối hợp với khí dung trong cơn HPQ không đáp ứng với khí dung đơn thuần.ii)Một số bệnh nhân khó cai máy (thường là do COPD). iii)Điều trị duy trì cho bệnh nhân COPD. b. Biến chứng - Hạ ka li máu, kiềm chuyển hoá. - Loạn nhịp tim (xanthine). - Nhiễm khuẩn (steroids). - Bệnh thần kinh ngoại vi (steroids). Thuốc Truyền/Liều Cách dùng Salbutamol (Khí dung) Khí dung liên tục 2-4 giờ/lần. 1 ml thuốc pha với 1 ml muối sinh lý. 1.Thuốc giãn phế quản hàng đầu trong HPQ và COPD. 2.Có thể dùng để hạ kali máu tạm thời. Itratropium bromide Khí dung phối hợp với salbutamol 1 ml: 1 ml Ngày 4 lần hoặc có thể 6 lần. 1.COPD 2.Tăng tiết đờm rãi. Budesonide (Steroids khí dung) Khí dung ngày 2 lần. 1.COPD phụ thuộc corticoids 2.Đợt cấp COPD. Adrenaline 6 mg/100 ml G 5% (ml/giờ = cmg/phút). 1.Cơn HPQ 2.Tác dụng nhanh, ngắn 3.Tăng liều đến khi có tăng huyết áp (có thể lên đến 100 cmg/phút). Salbutamol 6 mg/100 ml G 5% (ml/giờ = cmg/phút). 1.Cơn HPQ nặng. 2.Tác dụng kéo dài hơn Hydrocortisone 100 mg TM/4-8 giờ 1.Tất cả các bệnh nhân HPQ, giảm liều trong 48-72 giờ kể từ khi cắt cơn. 2.COPD phụ thuộc corticoids Theophylline 1000 mg/100 ml G 5% Tấn công: 5-7 mg/kg, duy trì truyền tĩnh mạch 2-4 ml/giờ (1 g/ngày) Nồng độ huyết tương 55-110 cmg/l. 1.Không còn là thuốc đầu tay. 2.Có thể có tác dụng kích thích hô hấp. 3.Nguy cơ ngộ độc cao, cửa sổ điều trị hẹp. Prostacyclin 500 cmg + 10 ml dịch pha (50 cmg/ml), pha thêm 40 ml muối sinh lý. Truyền vào phần khí dung của máy thở (đặt 8 l/phút) 2-4 ml/giờ 1.Một số bệnh nhân ARDS có tăng áp lực động mạch phổi hoặc giảm o xy máu trơ. 2.Bắt buộc phải có chỉ định của bác sỹ chính. E. THUỐC AN THẦN-GIẢM ĐAU-GIÃN CƠ.
  • 40. 40 1. Thuốc an thần-giảm đau a. Giảm đau và giảm sợ hãi đầy đủ là một trong những mục tiêu điều trị hàng đầu của khoa ĐTTC. b. Đau và sợ hãi luôn kèm theo những đáp ứng sinh lý có hại - Tăng huyết áp, mạch nhanh, tăng tiêu thụ ô xy của cơ tim. - Loét dạ dày. - Tăng áp lực nội sọ. - Tăng dị hoá. c. Luôn kèm theo những tác dụng phụ - ức chế hô hấp - Kéo dài thời gian thở máy và các biến chứng của thở máy. - Sảng và tình trạng cường giao cảm. - Tụt huyết áp. - Giảm nhu động ruột. - Tốn tiền (đặc biệt là khi sử dụng propofol không đúng chỉ định). d. Protocol dùng an thần cho khoa ĐTTC - Điều quan trọng nhất mặc dù rất khó là đạt được tình trạng an thần vừa phải: không tỉnh hẳn nhưng cũng không được mê sâu. - Thuốc an thần nên được truyền tĩnh mạch liên tục để đạt nồng độ hằng định. - Điều chỉnh liều theo lâm sàng vì có một sự khác biệt lớn giữa các bệnh nhân khác nhau về đáp ứng với thuốc. - Giảm liều hay dừng thuốc ở những bệnh nhân có suy gan, thận, não bệnh lý. Nên dùng propofol trong những tình huống này nếu cần. - Đánh giá mức độ an thần theo bảng theo dõi dùng morphine/midazolam. + Nhẹ: dễ tỉnh, mở mắt khi gọi, làm theo lệnh, thở tự nhiên hoặc thở hỗ trợ bằng máy trong đêm. + Vừa phải: tỉnh khi kích thích đau hoặc đụng chạm, nhắm mắt, thở máy hõ trợ hoặc điều khiển hoàn toàn. + Nặng: không đáp ứng với mọi kích thích, ho yếu khi hút đờm. - Protocol dùng an thần của y tá. + Điều chỉnh thuốc an thần theo mục tiêu đã đặt trên lâm sàng. + Nếu bệnh nhân có biểu hiện an thần quá mức, giảm nửa liều thuốc. + Sau một giờ đánh giá lại, nếu bệnh nhân vẫn trong tình trạng an thần quá mức, tiếp tục giảm nửa liều thuốc hoặc dừng hẳn. + Nếu bệnh nhân chưa đạt được mức độ an thần cần thiết, có thể tăng tốc độ truyền hoặc dùng liều bolus bổ xung. + Nhăn mặt là một dấu hiệu không đáng tin cậy và chỉ có thể được dùng để đánh giá ý thức và các phản xạ + Tương tự như vậy, điều chỉnh thuốc an thần dùng đường TM liên tục không được tiến hành trong khi BN đang có các kích thích mạnh ví như hút đờm. Trong trường hợp này nên dùng bolus TM thuốc an thần. - Trừ những trường hợp đặc biệt, thuốc an thần phải dừng ngắt quãng để cho bệnh nhân tỉnh lại, đánh giá tình trạng thần kinh. - PCA hoặc giảm đau ngoài màng cứng được chỉ định cho những bệnh nhân tỉnh. Thông báo cho đơn vị giảm đau biết những bệnh nhân này.
  • 41. 41 Thuốc Liều Cách dùng Morphine và midazolam Morphine 60 mg + midazolam 30 mg trong 50 ml G 5% Tốc độ 1-30 ml/giờ 1.Chế độ an thần và giảm đau chuẩn. 2.Xem lại tốc độ, mức độ an thần hàng ngày. 3.Tác dụng kéo dài trong suy thận. Morphine 2-5 mg TM hoặc DD 1.Thuốc giảm đau hàng đầu. 2.Dùng trong phù phổi cấp. Fentanyl 100-200 cmg TM bolus Duy trì 50-200 cmg/giờ 1.Không rối loạn huyết động 2.Giảm đau mạnh thời gian trung bình. 3.Dùng để làm thủ thuật trên bệnh nhân thở máy. Diazepam 5-20 mg TM, theo đáp ứng lâm sàng. 1.Thuốc giảm lo âu hàng đầu. 2.Thuốc chống co giật hàng đầu. Propofol 10 mg/ml Bắt đầu 3 ml/giờ, chỉnh liều theo tác dụng 1.Dùng an thần trong thời gian ngắn như đặt NKQ, 24-48 giờ chuẩn bị rút NKQ. 2.Không dùng trong các trường hợp cần an thần kéo dài, trừ khi suy gan, thận hoặc cần khám thần kinh thưòng xuyên. 3.Gây mê làm các thủ thuật cần bệnh nhân tỉnh nhanh như MKQ, đặt catheter TMTT. 4.ức chế co bóp cơ tim mạch. 5.Không có tác dụng giảm đau. Haloperidol 2,5-5 mg TM dùng theo đáp ứng lâm sàng. 1.Thuốc bình thần hàng đầu, dùng cho các bệnh nhân vật vã, hội chứng thiếu thuốc. 2.Có tác dụng chẹn anpha giao cảm nên gây tụt huyết áp. Chlorpromazine 5-10 mg TM Hoặc pha truyền 50 mg/50 ml, truyền 1-10 ml/giờ. 1.Chỉ định giống haloperidol. 2.An thần mạnh hơn, tác dụng kéo dài, khó điều chỉnh. 3.Gây tụt huyết áp mạnh. 2. Thuốc giãn cơ a. Nguyên tắc chung - Dùng thuốc giãn cơ trong khoa ĐTTC khác hoàn toàn với dùng trong khoa gây mê. - Chỉ dùng giãn cơ khi bệnh nhân đã được an thần đầy đủ. b. Chỉ định - Loại khử cực: suxamethonium thuốc đầu tay cho đặt NKQ cấp cứu. - Loại không khử cực + Kiểm soát thở máy ngay sau khi đặt NKQ. + Vận chuyển bệnh nhân. + Một số bệnh nhân có độ đàn hồi phổi thấp, thở máy điều khiển áp lực. + Thủ thuật cấp cứu: MKQ, soi phế quản. c. Biến chứng - Tăng kali máu, nhịp chậm (suxamethonium) - Viêm đa dây thần kinh (phối hợp với steroids) - Cường giao cảm
  • 42. 42 - Hậu quả xấu trên bệnh nhân chấn thương sọ não. Thuốc giãn cơ Liều Ghi chú Suxamethonium 100-200 mg hoặc 1-2 mg/kg 1.Cân nhắc dùng trước atropine nếu có nguy cơ mạch chậm. 2.Chống chỉ định trong bỏng rộng, bệnh thần kinh, tuỷ mạn, tăng kali máu. Pancuronium 2-4 mg, theo đáp ứng lâm sàng 1.Thuốc giãn cơ không khử cực hàng đầu. 2.Có thể gây mạch nhanh. Veruconium 2-4 mg, theo đáp ứng lâm sàng 1.Thuốc giãn cơ không khử cực thứ hai. 2.Thực tế không ưu việt hơn pancuronium, ít gây nhịp nhanh hơn. Atracurium 35-50 mg hoặc 0,5 mg/kg 1.Rẻ hơn Veruconium 2.Gây giải phóng histamine. Rocuronium 0,6 mg/kg 1.Tác dụng nhanh (60 giây). 2.Thời gian tác dụng ngắn 30-40 phút. 3.Dùng thay thế Suxamethonium trong đặt NKQ cấp cứu. F. THUỐC CHỐNG ĐÔNG 1. Nguyên tắc chung a. Là thuốc có nhiều biến chứng nguy hiểm b. Tất cả các bệnh nhân dùng chống đông toàn thân phải được theo dõi APTT, INR, CBP hàng ngày 2. Chỉ định a. Chống đông toàn thân - Heparine được truyền tĩnh mạch, liều điều chỉnh theo APTT. Điều này cho phép điều chỉnh liều để đạt mục tiêu điều trị và dùng chất đối kháng khi có biến chứng chảy máu. - Enoxaparine liều cao (1 mg/kg) có hiệu quả tương tự song rất khó sử dụng trong ĐTTC vì khó theo dõi tác dụng và xử trí khi có biến chứng xảy ra. - Chỉ định + Huyết khối động tĩnh mạch. + Nhồi máu cơ tim: đơn thuần hoặc phối hợp với tPA. + Van tim nhân tạo: · Trước khi dùng thuốc chống đông đường uống · Trong cấp cứu khi chống đông đường uống có chống chỉ định. + Rung nhĩ có biến chứng tắc mạch ở bệnh nhân < 70 tuổi. + Tuần hoàn ngoài cơ thể. + IABP b. Chống đông một phần (Heparin liều thấp 500 UI/giờ, prostacyclin TM): trong CVVHDF. c. Chống đông đường uống (INR 2-4, hiếm khi dùng trong ĐTTC). - Van nhân tạo - Tiền sử huyết khối. - Duy trì chống đông dự phòng huyết khối ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (vỡ xương chậu).
  • 43. 43 3. Quy trình điều trị dự phòng huyết khối: enoxaparin dưới da a. Theo dõi thường xuyên là không cần thiết. Khi cần định lượng anti Xa máu. b. Chỉ định - Bệnh nhân có nguy cơ cao: + Tiền sử huyết khối DVT + Thay khớp + Gẫy xương chậu, chi dưới. + Đặt catheter tĩnh mạch đùi kéo daì. + Bất động kéo dài, teo cơ. c. Chống chỉ định - Bệnh nhân trẻ, nằm viện ngắn (<24 giờ). - Sau phẫu thuật thần kinh, mắt. - Chấn thương sọ não có tổn thương nhu mô. - Xuất huyết nội sọ. - Chảy máu, rối loạn đông máu. - Giảm tiểu cầu. - Đang dùng chống đông đường uống. - Giảm tiểu cầu do dùng heparin d. Bệnh nhân không thể dùng heparin dưới da - TED - Kích thích bắp chân. 4. Chế độ chống đông sau vỡ xương chậu. a. Kiểm tra APTT/INR nếu bình thường: - Heparin 3500 dưới da, 4 lần/ngày. - Kiểm tra APTT lúc 12 giờ, sau đó điều chỉnh liều lúc 16 giờ theo APTT APTT Điều chỉnh liều heparin <24,5 + 1000 UI 25-28,4 +500 UI 28,5-33,4 0 33,5-36,4 -500 UI >36,5 -1000 UI - Kiểm tra APTT hàng ngày vào lúc 12 giờ đến khi ổn định, sau đó 48 giờ/lần. b. Warfarin: INR 2,0-2,5. Ngày INR 9AM Liều Warfarin 21 PM 1 <1,4 >1,4 5 mg 3 mg 2 <1,8 >1,8 5 mg 1 mg 3 <1,9 2,0-2,5 >2,5 5 mg 4 mg Không 4 <1,5 1,5-2,0 2,1-2,5 7 mg 6 mg 5 mg
  • 44. 44 >2,5 Không Từ ngày thứ 5 Điều chỉnh theo INR của liều gần nhất 5. Chống đông hậu phẫu và chuẩn bị mổ ở bệnh nhân dùng Warfarin mạn tính a. Truyền heparin - Huyết khối động, tĩnh mạch cấp: + Tháng đầu tiên trước và sau mổ. + Tháng thứ 2 + 3 trước và sau mổ b. Enoxaparin: - Huyết khối tĩnh mạch - Bệnh nhân thay van tim. - Rung nhĩ mạn. 6. Protocol đối với hội chứng giảm tiểu cầu do heparin:( HITS ) a. Các nguyên tắc chung: - Xuất hiện ở 1 - 5% bệnh nhân: tỉ lệ này có thể tăng lên đối với bệnh nhân được lọc máu bằng phương pháp CCVHDF. - Thể nặng: + Xảy ra ở ngày thứ 7 - 10 sau khi dùng heparin. + Yếu tố tự miễn gây ngưng tập tiểu cầu và tắc mạch. + Không liên quan đến liều: cả với liều cao ( ở bệnh nhân nhạy cảm ) và liều thấp của heprin ( bao gồm việc tráng catheter) - Thể nhẹ: xuất hiện sớm, thường không nặng, và liên quan đến liều dùng. b. Nghi ngờ HITS: tình trạng giảm tiểu cầu hoặc tắc mạch không giải thích được ở bệnh nhân dùng heparin. - Xem xét các nguyên nhân khác gây giảm tiểu cầu. - Ngừng heparin và liên hệ với bác sĩ Khánh ( chuyên gia huyết học ). báo cọc I - Các thăm dò về HITS: lấy 10 ml máu vào ống nghiệm màu xanh ( bao gồm phản ứng chéo LMWH ) c. Chẩn đoán xác định HIST: - Dừng tất cả các loại heparin - Xem xét chỉ định dùng các sản phẩm của heparin hoặc sử dụng các thuốc khác. ví dụ như danaparoid - Test phản ứng chéo với heparin trọng lượng phân tử thấp: + Âm tính: · Bắt đầu dùng enoxaparin · Theo dõi số lượng tiểu cầu ( * test này không đạt được độ nhạy 100%) + Dương tính: có chỉ định dùng chống đông · Huyết khối hoặc tắc mạch phổi đe doạ đến tính mạng. Dùng danaparoid Xem xét dùng phin lọc tĩnh mạch chủ · Dùng chống đông có tác dụng ngắn để làm thông thoáng hệ thốngtuần hoàn trong lọc máu CCVHDF: xem xét không dùng chống đông hoặc tiêm TM prostacyclin. · Dự phòng: xem xét sử dụng tất bao chân ( TED stocking) hoặc tiêm dưới da danaparoid.
  • 45. 45 7. Các thuốc chống đông: Danaparoid sodium truyền 1. Liều truyền tấn công: < 60 kg : 1500đv 60 - 75 kg : 2250đv 75 - 90 kg : 3000đv > 90 kg : 3750đv 2. Truyền: 2250đv danaparoid trong 250 ml 5% dextrose 44ml/h ( 400đv/h ) x 4 giờ. 33ml/h ( 300đv/h ) x 4 giờ. 22ml/h ( 200đv/h ) 3. Điều chỉnh liều theo anti - Xa ( mục tiêu 0,5 - 0,8 đơn vị anti- Xa /ml ) 4. Thời gian bán huỷ dài ( 25h ) dừng sớm nếu thay đổi thuốc chống đông đường uống G. THUỐC NỘI TIẾT 1. Insulin a. Chỉ định - Cấp cứu đái tháo đường - Phẫu thuật bệnh nhân đái tháo đường - Đường máu tăng cao trên 15 mmol/l trong các bệnh cấp tính: + Nhiễm trùng + Chấn thương sọ não Thuốc Truyền/ Liều Warfarin 1. Liều thay đổi tuỳ thuộc INR: bắt đầu 10mg, 5mg, 5mg hàng ngày, theo dõi INR hàng ngày. Heparin ( truyền ) 1. 25000u/ 50 ml = 500u/ml 2. Bắt đầu ở liều 2ml/h, điều chỉnh theo APTT: 40-60s Enoxaparin ( clexane ) tiêm dưới da 1. Dự phòng: 40mg tiêm dưới da hàng ngày. 2. Điều trị: 1mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày Heparin ( tiêm dưới da) 1. 5000u tiêm dưới da 2 lần/ngày, bệnh nhân < 70 kg 2. 5000u TDD mỗi 8 giờ, với BN > 70 kg, có nguy cơ cao DVT. Prostacyclin ( truyền) 1. Liều: 0,2 - 0,6 g/kg/h 2. 500g ( + 10ml pha loãng): thêm 40 ml muối sinh lý = 10g/ml dung dịch 3. Bắt đầu với liều 2ml/h và theo dõi số lượng tiểu cầu 4. Có thể gây ra tụt huyết áp
  • 46. 46 + Nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn bộ + Truyền catecholamine - Điều trị tăng kali máu: 50 ml G 50% + 10 UI actrapid b. Cách dùng: Actrapid với đường máu mao mạch - Bắt đầu bằng tiêm dưới da ở hầu hết các bệnh nhân - Bệnh nhân nuôi dưỡng đường tĩnh mạch toàn bộ có thể dùng thêm insulin nếu khả năng dung nạp đường kém. Bắt đầu bằng 40 UI + tiêm dưới da. - Truyền tĩnh mạch trong cấp cứu đái tháo đường hoặc các trường hợp đường dưới da kiểm soat đường máu kém. + Kiểm tra đường máu hàng giờ và chuyển sang tiêm dưới da nếu đường máu đã đượckiểm soát tốt. + Chú ý: dùng in sulin truyền tĩnh mạch có thể gây hạ đường máu nặng ở bệnh nhân hôn mê khi máy bơm trục trặc hay pha thuốc nhầm. Đường máu Tiêm dưới da Truyền tĩnh mạch <6 6-7,9 8,0-9,9 10-15,9 16-19,9 >20 Không Không Không 5 UI 10 UI 15 UI Dừng 0,5 UI/giờ 1 UI/giờ 2 UI/giờ 4 UI/giờ 8 UI/giờ 2. Đái tháo nhạt: quy trình dùng DDAVP a. Đái tháo nhạt có thể xảy ra trong các tình huống sau: - Sau phẫu thuật tuyến yên - Chấn thương sọ não - Chết não b. Chỉ định - Điều trị đái nhạt cấp tính sau phẫu thuật tuyến yên (24-48 giờ), chủ yếu là truyền dịch. DDAVP không có chỉ định và ít khi cần thiết. - DDAVP khi: + Đa niệu: >300 ml/giờ kéo dài trên 3 giờ, không có dùng lợi tiểu + Rối loạn ý thức hoặc không thể uống nước được + ALTT niệu giảm trong khi ALTT máu tăng cao. + Có tăng ALTT hay suy thận trước thận từ trước. c. Dịch truyền duy trì phải dựa trên cân bằng dịch, chức năng thận và ALTT. d. Cách dùng - Liều 1-2 cmg TM/12 giờ - Điều chỉnh dịch truyền theo đáp ứng. 3. Steroids a. Chỉ định - Rõ ràng trong khoa ĐTTC 1.Suy thượng thận 2.Cơn HPQ 3.Chấn thương tuỷ cấp 4.Suy tuyến yên
  • 47. 47 5.Viêm màng não do H. influenza 6.Bệnh tạo keo 7.Viêm phổi do P. carrini 8.Cần ức chế miễn dịch trong ghép tạng 9. Nhược cơ - Chưa rõ ràng 1.ARDS giai đoạn xơ phổi 2.Viêm cơ tim 3.COPD 4.Viêm phế quản tắc nghẽn. 5.Phù não quanh u hay áp xe não. 6.Sốc phản vệ b. Chống chỉ định hoặc không có chỉ định - Nhiễm khuẩn cấp - Sốc nhiễm khuẩn - ARDS trừ giai đoạn xơ phổi đã loại trừ nhiễm khuẩn. - Chấn thương sọ não - Hội chứng Guillain Barre - Tắc mạch do mỡ c. Hiệu lực của các thuốc Thuốc Liều tương đương Hoạt tính đường Hoạt tính muối Hydrocortisone 100 mg 1 1 Prednisone 25 mg 4 0,3 Methylprednisolone 20 mg 4 0 Dexamethasone 4 mg 30 0 Cortisone acetate 125 mg 0,8 0,8 Fludrocortisone 1 mg 10 250 d. Test synacthen ngắn - Chỉ định + Bán định lượng đáp ứng của vỏ thượng thận với ACTH + Nghi ngờ suy thượng thận cấp trong bệnh cảnh suy sụp đa phủ tạng (khoảng 8%). · Huyết áp thấp mặc dù đã bù đủ dịch và dùng vận mạch. · Hạ thân nhiệt rương đối. · Tăng Kali, hạ Na máu, toan chuyển hoá trơ. · Hạ đường máu. - Test + Định lượng cortisol nền. + Tiêm TM 250 cmg synacthen. + Định lượng cortisol máu sau 30 và 60 phút. - Nhận định kết quả + Bình thường: nền >500 nmol/l, tăng x hai lần nền + Suy thượng thận: nền <200 nmol/l, không đáp ứng với ACTH + Trung gian: nền 200-500 nmol/l · Tăng cortisol gấp đôi: thượng thận bình thường.
  • 48. 48 · Không đáp ứng ACTH: có thể suy thượng thận. - Điều trị suy thượng thận cấp: 50-100 mg hydrocortisone x 2/ngày. e. Quy trình dùng steroids trong chấn thương tuỷ cấp - Chỉ định:Chấn thương tuỷ cấp có mất chức năng thần kinh trong vòng 8 giờ đầu. - Liều tấn công 30 mg methylprednisolone trong 15 phút. - 45 phút sau tấn công, truyền: 5,4 mg/kg/giờ trong + 23 giờ nếu điều trị sớm trong 3 giờ đầu sau chấn thương + 47 giờ nếu điều trị sau chấn thương 3-8 giờ. H. THẬN. 1. Nguyên tắc chung của dùng lợi tiểu trong khoa ĐTTC a. Thiểu niệu ở bệnh nhân ĐTTC là biểu hiện hay gặp nhất của giảm thể tích, giảm cung lượng tim, độc thận hoặc phối hợp của các yếu tố này. Cần xác định và điều trị nguyên nhân trước khi dùng thuốc lơị tiểu cho bệnh nhân. b. Khi không dùng lợi tiểu, lưu lượng nước tiểu là biểu hiện trung thành nhất của tưới máu tổ chức, giúp ích cho điều trị. 2. Chỉ định a. Có triệu chứng của ứ dịch - Phù phổi - Suy tim ứ huyết - Hoại tử ống thận giai đoạn phục hồi. b. Chức năng thận phụ thuộc thuốc lợi tiểu c. Tình trạng cường aldosterone: cổ chướng 3. Chống chỉ định a. Giảm thể tích hay mất Na máu. b. Dị ứng thuốc lợi tiểu. c. Vô niệu không đáp ứng với thuốc lợi tiểu liều thăm dò. 4. Biến chứng a. Giảm thể tích. b. Tình trạng tăng thẩm thấu do dùng không đúng. c. Suy thận do giảm thể tích. d. Rối loạn điện giải: K, Mg, PO4, kiềm chuyển hoá. e. Tăng thải Na và Kali sẽ gây biến đổi điện giải và ALTT trong 24-48 giờ sau khi dùng. Thuốc Liều Cách dùng Lasix 40-250 mg Tĩnh mạch/Uống 1. Thuốc đầu tay, lợi tiểu quai. 2. Tăng liều trong tình trạng phụ thuộc lợi tiểu. 3. Giảm K, Mg, PO4, kiềm chuyển hoá. Acetazolamide 250-500 mg Tĩnh mạch 1.Thuốc ức chế men CA: lợi tiểu kiềm thải HCO3. 2.Chỉ định trong kiềm chuyển hoá nặng sau khi đã điều chỉnh giảm thể tích: K, Mg, PO4. 3.Cần trong cai máy sau tình trạng kiềm chuyển hoá do tăng C02. Mannitol Dung dịch 20%/200 mg/ml Liều 100 ml (20 g) khi cần (0,5 g/kg quá nhiều) 1.Lợi niệu thẩm thấu mạch. 2.Có thể gây giảm thể tích hay tăng ALTT. 3.Gây khoảng trống ALTT.
  • 49. 49 4.Duy trì ALTT <300 mosmol/l 5.Vai trò hạn chế trong chấn thương sọ não. 6.ít có giá trị trong tiêu cơ vân, phản ứng truyền máu, myoglobin niệu. I. TIÊU HOÁ 1. Dự phòng loét dạ dày do stress: a. Nguyên tắc chung: - Chảy máu tiêu hoá nặng ở bệnh nhân ICU tương đối hiếm gặp ( 2%). Điều này do: + Chú ý nhiều đến việc điều chỉnh tim phổi. + Tăng cường việc sử dụng thuốc giảm đau, gây mê và tránh sử dụng thuốc giãn cơ. + Tăng cường việc nuôi dưỡng đường dạ dày. + Tích cực điều trị nhiễm trùng. b. Các chỉ định điều trị dự phòng loét dạ dày do stress: - Tuyệt đối: + Có tiền sử hoặc hiện tại được chẩn đoán có loét dạ dày. Những bệnh nhân này phải được dùng thuốc kháng H2 trong quá trình nằm điều trị tại ICUvà tiếp tục sau khi ra viện. + Bệnh nhân dùng omeprazole nên được tiếp tục 40mg/ngày, cf ranitidine. - Bệnh nhân nặng có nguy cơ cao ( nguy cơ chảy máu 5% ) + Bệnh nhân trước đó hoặc hiện tại đang được dùng chống đông + Bệnh nhân thở máy > 48 giờ c. Protocol: - Xem xét nuôi dưỡng đường tiêu hoá càng sớm càng tốt + Nếu là đợc điều này thì không cần điều trị dự phòng + Trước khi nuôi dỡng đờng tiêu hoá, hoặc nếu nh không thể nuôi dưỡng bằng đường tiêu hoá: ranitidine tiêm TM 50mg mỗi 8h ( điều chỉnh liều nếu có suy thận ). 2. Chảy máu tiêu hoá cấp a. Định nghĩa: - Chảy máu rõ ràng: + Thấy máu trong sonde dạ dày. + Nôn ra máu hoặc malaena. - Cộng thêm triệu chứng sau; + HATB giảm > 20 mmHg + Cần phải truyền ít nhất 2 đơn vị máu, giảm Hb  2g/100ml trong 24h. b. Có máu trong sonde dạ dày thường do loét chợt một vùng và thường không có dấu hiệu lâm sàng của chảy máu tiêu hoá. c. Giải quyết: - ABC/ hồi sức. - Giải quyết vấn đề rối loạn đông máu, dừng heparin. - Nội soi  tiêm xơ. - Cân nhắc chụp Scan đánh dấu hồng cầu, chụp động mạch hoặc soi trực tràng nếu không rõ vị trí chảy máu hoặc tình trạng giảm Hb vẫn tiếp tục. - Điều trị bằng thuốc đối với những trờng hợp chảy máu tiêu hoá có biểu hiện lâm sàng: omeprazole 40mg/ngày hoặc tiêm TM 2 lần/ngày. 3. Thuốc đường tiêu hoá: Thuốc Liều Sử dụng trên lâm sàng Metoclopromide 10mg TM mỗi 6h, pnr 1. Nôn hoăc buồn nôn dai dẳng 2. Có thể làm giảm cân bằng dịch tiêu hóa Cisapride 10 mg mỗi 6h, uống hoặc 1. Gây liệt tiêu hoá.
  • 50. 50 bơm sonde dạ dày 2.Có thể cải thiện việc nuôi dỡng bằng đờng ruột. 3. đắt Erythromycin 200mg TM 2 lần/ngày Là thuốc lựa chọn thứ 3 sau motoclopramide và cisapride Droperidol 0,625mg TM prn 1. Có hiệu quả, tác dụng chống nôn tốt. 2. ít tác dụng phụ Tropisetron 2mg TM/uống hàng ngày 1. Là thuốc chống nôn hàng thứ 3 sau motoclopramide và droperidol 2. Đợc dùng nếu tác phụ kháng cholinergic cần đợc tránh Ondansetron 4mgTM prn/ 12h Là sự lựa chọn thứ 2, tác dụng chống nôn. Ranitidine 50mg TM mỗi 8h, 150 – 300mg uống hàng ngày 1. Loét đờng tiêu hoá. 2. Là thuốc lựa chọn đầu tiên để dự phòng loét dạ dày do stress. 3. First line Rx for peptic ulceration. 4. Không phòng ngừa đợc chảy máu tiêu hoá tái phát. 5. Giảm liều trong trờng hợp suy thận Omeprazole Cấp: 40mg TM, 2lần/ngày Duy trì: 40 mg hàng ngày 1. Chống loét đờng tiêu hoá, loét thực quản. 2. Hội chứng Z – E. 3. Không đợc chứng minh có vai trò trong chảy máu tiêu hoá cấp. Octreotide Bolus 50g TM Giãn TMTQ: 50g/h Dò: 100- 200 TM dới da mỗi 8h 1. Chảy máu varice ( có hiệu quả tơng tự điều trị tiêm xơ) 2. Dò ruột, dò tuỵ J. KHÁNG SINH 1. Chiến lược: a. Kê đơn sai và sử dụng kháng sinh một cách bừa bãi sẽ kết hợp với tăng vi khuẩn kháng thuốc, nhiễm trùng bệnh viện và tỉ lệ tử vong liên quan đến thuốc. b. Tất cả các kháng sinh phải đợc xem xét hàng ngày và khi cần nên thảo luận với khoa truyền nhiễm hoặc khoa vi sinh. c. Ghi lại ngày sử dụng và diễn biến trong quá trình sử dụng kháng sinh d. Ghi lại ngày, loại kháng sinh và kết quả ( bao gồm độ nhạy cảm của vi khuẩn ). 2. Các nguyên tắc khi sử dụng kháng sinh: a. Điều trị nhiễm trùng bao gồm ( theo thứ tự u tiên ) - Hồi sức đầy đủ. - Dẫn lu ổ nhiễm trùng nếu có chỉ định. - Sử dụng kháng sinh một cách hợp lý. b. Chỉ định chung của việc điều trị kháng sinh: - Dự phòng cho các thủ thuật xâm nhập hoặc phẫu thuật: + Những chỉ định rõ ràng: · Những phẫu thuật ổ bụng có thủng đại tràng ( chấn thơng hoặc do phẫu thuật) hoặc dẫn lu ổ nhiễm trùng. · Trong một số thủ thuật sản phụ khoa: Thủ thuật cesa khi màng ối vỡ Cắt bỏ tử cung âm đạo. · Đặt các dụng cụ tạo hình. · Gãy xơng phức tạp · Cắt cụt đầu chi hoại th. + Những chỉ định không không rõ ràng nhng đợc khuyến cáo: · Các vết thương có rách thủng màng xương hoặc thấu khớp. · Chấn thơng đụng dập. · Đặt các dẫn lu trong phẫu thuật thần kinh · Thay van tim.
  • 51. 51 · Tạo hình động mạch. - Sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm là phù hợp trớc khi chẩn đoán xác định đợc vi khuẩn gây bệnh; + Nuôi cấy bất cứ bệnh phẩm gì có thể ( máu, dịch, nước tiểu... trước khi sử dụng kháng sinh. + Những bệnh nhân nặng điều trị kháng sinh bằng phỏng đoán nên được bắt đầu trước khi có kết quả nuôi cấy. + Khi có kết quả nhuộm Gram hoặc nuôi cấy, kháng sinh phù hợp được điều chỉnh để điều trị đặc hiệu đối với vi sinh vật phân lập được. - Nhiễm trùng rõ ràng khi vi sinh vật gây bệnh được tìm thấy c. Biến chứng của sử dụng kháng sinh: - Phản ứng toàn thân; + Ban đỏ trên da + Phản vệ hoặc dạng phản vệ - Độc cơ quan. - Nhiễm trùng bệnh viện. - Vi khuẩn kháng thuốc. - Viêm đại tràng giả mạc. - Chi phí. d. Theo dõi nồng độ thuốc: - Gentamicin và vancomycin là các kháng sinh hay đợc sử dụng và chúng có nguy cơ gây độc cho thận và cho tai - Tác dụng gây độc có liên quan đến nồng độ giữa hai đỉnh ( trough level ), nồng độ đó phải đợc xác định ở tất cả các bệnh nhân sử các thuốc này. - Nồng độ đỉnh rất có ý nghĩa để đánh giá hiệu quả và tính toán độ thanh thải. - Bệnh nhân có chức năng thận bất thờng, hoặc bệnh nhân có nguy cơ suy thận thì liều thuốc và khoảng cách giữa các lần dùng phải đợc điêù chỉnh cho phù hợp. e. Protocol dùng gentamicin: - Ghi liều và thời gian dùng trên nhãn băng dính. - Ước tính trọng lợng cơ thể: + Nam: 50kg + 0,9kg/cm chiều cao >150cm + Nữ: 45kg + 0,9kg/cm chiều cao >150cm iii. - Tất cả các bệnh nhân ( bất kể chức năng thận) + Liều ban đầu: 5mg/kg + Đo nồng độ đỉnh tại thời điểm 1 giờ sau khi dùng liều này. + Đo nồng độ thấp nhất tại thời điềm 16 post – dose + Trao đổi với dược sĩ để biết thêm về điều chỉnh liều f. Protocol sử dụng Vancomycin: - Chức năng thận bình thờng: creatinine < 0,12 + Liều: 1g tiêm TM 2 lần/ ngày + Đo nồng độ “trough” hàng ngày. + Điều chỉnh khoảng cách giữa các liều ( một lần hoặc thay đổi hàng ngày) nếu nồng độ “trough” > 15mg/l - Chức năng thận không bình thờng creatinin > 0,12 + Liều: 1g tiêm TM hàng ngày, hoặc 0,5g tiêm TM 2 lần/ ngày. + Đo nồng độ “trough” hàng ngày. + Điều chỉnh khoảng cách giữa các liều ( một lần hoặc thay đổi hàng ngày) nếu nồng độ thấp nhất > 15mg/l
  • 52. 52 - Chú ý: việc đánh giá chức năng thận bằng nồng độ creatinin là không tối ưu. Bệnh nhân già và những bệnh nhân có lượng cơ ít có thể giảm một cách đáng kể mức lọc cầu thận trong trờng hợp nồng độ creatinin ở mức bình thường cao. 3. Kháng sinh dự phòng: a. Đòi hỏi đối với một số chọn lọc bệnh nhân sau phẫu thuật ở ICU/HDU. b. Không bao gồm trớc phẫu thuật. c. Bảng Chuyên khoa Thủ thuật Kháng sinh Chỉnh hình 1. các trường hợp chọn lọc. 2. Các vết thương do chấn thương: bao gồm gãy xương và khớp phức tạp. 3. + tổn thương tổ chức nặng + hoại tử cơ/ tổn thương mạch 1. Cefazolin 1g TM mỗi 8h x 3 liều 2. Cefazolin 1g TM mỗi 8h x 2 ngày 3. + Gentamicin 5mg/kg TM x 2 ngày + Benzyl penicillin 3g TM khởi đầu, 1,2g TM mỗi 6 giờ Phẫu thuật ổ bụng 1. Đại trực tràng 2. Phẫu thuật đường mật 1. Gentamicin 3mg/kg TM hoặc Cefazolin 1g TM + 500mg Metronidazol TM liều duy nhất. 2. Gentamicin 3mg/kg TM liều duy nhất, hoặc Cefazolin 1g TM Phẫu thuật mạch máu 1. Các trường hợp chọn lọc 2 + Chấn thương ruột nặng 3. + hoại tử cơ hoặc chấn thương mạch 4. Thủ thuật cắt cụt 1. Cefazolin 1g TM mỗi 8h x 3 liều 2. + Gentamicin 5mg/kg TM x 2 ngày + 500mg Metronidazol TM 3. + Benzyl penicillin 3g TM khởi đầu, 1,2g TM mỗi 6 giờ 4. (1) + MZ 500mg x 24h Phẫu thuật thần kinh 1. Dò dịch não tuỷ 1. Không: chỉ điều trị khi có dấu hiệu của viêm màng não. 2. Cefazolin 1g khi bắt đầu thủ thuật Đầu, cổ và ngực 1. Cefazolin 1g TM mỗi 8h x 3 liều + 500mg Metronidazol TM x 2 liều Phẫu thuật tim mạch 1. Phẫu thuật nối tắt động mạch vành 2. Phẫu thuật van tim 1. Cefazolin 1g TM mỗi 8h x 3 liều Dị ứng Penicilline: Vancomycin 1g ( trong > 1h ) + Gentamycin 240mg chỉ khi bắt đầu thủ thuật. 2. Vancomycin 1g + 500mg uống ngày 2 lần sau 12h + 240 mg gentamycin tại lúc bắt đầu.
  • 53. 53 CHƯƠNG III NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI A. QUI ĐỊNH CỦA KHOA ĐTTC TRONG VIỆC ĐIỀU CHỈNH NƯƠC VÀ ĐIỆN GIẢI 1. Tất cả dịch và dịch truyền được xem xét hàng ngày và viết và bảng theo dõi 2. Đánh giá tình trạng thể tích dịch và cân bằng nước dịch được dựa và các dấu hiệu sau a. Lâm sàng - Véo da, niêm mạc - Mạch, HA, - Tưới máu ngoại vi, hồng móng tay, - CVP, PAOP - Xquang phổi b. Sinh hoá - Natri máu, Cl máu, áp lực thẩm thấu máu - Urê , Creatinine (  tỷ lệ) - Bicarbonate - Haematocrite c. Ghi lại cân bằng dịch (nói chung là không chính xác) - Tổng dịch vào bao gôm dịch truyền và thuốc - Tổng dịch ra bao gồm: thể tích nước tiểu, dịch dẫn lưu, dịch hút dạ dầy, máu mất… - Dich mất không nhìn thấy do sốt, chuyển qua màng tế bào (transcellular shift) (NB thường là không thể tính chính xác) 3. Dịch truyền có thể được chia thành 2 nhóm a. Dịch duy trì - Dịch tinh thể, chia theo nồng độ Na+ + Glucose 5% + Natrichlorua 0,9% - Thể tích thường 30-40 ml/kg/ngày -> 80-120 ml/h - Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch (xin xem guidelines) b. Dich thay thế hồi sức - Dịch keo + Albuminex 4%, hoặc + Haemaccel - Máu và các chế phẩm của máu (khi có chỉ định) - Dịch tinh thể được sử dụng khi có mất quá nhiều do thận, ruột, bỏng (xem phía dưới) 4. Thành phần của các dịch thường dùng (tính trong 1 lít) Dung dịch Na K Cl Ca Lact Glu ALTT Protein Natrichlorua 0,9% 150 150 300 Natrichlorua 0,45% 75 75 150 Natrichlorua 0,18% + Glucose 4% 30 30 40g 282
  • 54. 54 Glucose 5% 50g 278 Hartmanns 129 5 109 2 29 274 Haemaccel 500ml 72.5 2.5 72.5 3.12 293 17.5g Albuminex 4% (500ml) 70 62.5 25g 5. Điều chỉnh dịch ở bệnh nhân bỏng - Nguyên tắc: Các dấu hiệu lâm sàng như lượng nước tiểu, nhịp tim, HA, CVP, Na máu, ALTT máu, Hematocrite cần phải ghi lại ngay khi bênh nhân vào khoa. - Dich truyền cần được điều chỉnh để duy trì các thông số ở mục 5b ở trong giới hạn bình thường - Protocol + Đánh giá diện tích bỏng của bệnh nhân sử dụng bảng chuẩn tính theo % diện tích da (BSA) + Cân bệnh nhân + Công thức · Tổng lượng dịch trong 24h 4ml x (P cơ thể) x (% BSA bị bỏng) · Trong 8 giờ đầu sau khi bị bỏng truyền 1/2 tổng lượng dịch cần truyền bằng dung dịch hartmann · Trong 16 giờ tiếp truyền tiếp 1/2 còn lại bằng dung dịch hartmann · Trong 24 giờ tiếp theo ta dùng Albuminex 4% theo công thức 0,5ml x (P cở thể) x (%BSA bị bỏng) · Các dịch duy trì khác được truyền để duy trì các thông số ở mục 5b trong mức giới hạn bình thường · Kết quả bước đầu của hồi sức dịch truyền là duy trì mức nước tiểu từ 0,5- 1ml/kg/giờ · Catecholamines chỉ được sử dụng nếu như đã bù đủ dịch mà không đảm bảo được lưu lượng nước tiểu hoạc có suy cơ tim kèm theo + Cho bệnh nhân ăn bằng đường tiêu hoá ngay khi có thể (xem protocol phần nuôi dưỡng đường ruột) B. NUÔI DƯỠNG 1. Nuôi đường ruột a. Nuôi dưỡng đường ruột là cách nuôi dưỡng được ưa thích nhất và cần được xem xét tiến hành càng sớm càng tốt khi có thể ở tất cả các bệnh nhân ngay khi mới vào ICU b. Ưu điểm - Nuôi dưỡng sớm đường ruột ở bệnh nhân chấn thương làm cải thiện kết quả điều trị - Việc ruột hoạt động sớm sẽ làm giảm nguy cơ teo niêm mạc, nguyên nhân của thẩm lậu vi khuẩn, do đó làm giảm tỷ lệ mắc và thời gian của nhiễm khuẩn huyết - Giảm tỷ lệ mắc và mức độ của kích ứng niêm mạc dạ dày và loét do stress - Rẻ hơn nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch - Giảm và tránh biến chứng của đặt catheter TM trung tâm (đặc biệt là nhiễm trùng) c. Nhược điểm - Trào ngược / hít phải (sặc) - Ỉa chảy (các nguyên nhân khác thường gây ra nhiều hơn nuôi dưỡng bằng đường ruột) d. Chỉ định - Ngay khi có thể ở tất cả các bệnh nhân được đặt NKQ, MKQ khi tiên lượng thấy bệnh nhân có thể nằm viện và mang NKQ và MKQ lớn hơn 24-48h - Ở bệnh nhân được mở thông tá tràng, có thể tiến hành nuôi dưỡng đường ruột sớm trong vòng 6 giờ sau khi mở thông. Liên hệ với phẫu thuật viên trước. - Xem xét mở thông tá tràng bằng nội soi ở tất cả các bệnh nhân, đặc biệt là ở bệnh nhân liệt da dầy (liên hệ với bác sỹ nội soi tiêu hoá)
  • 55. 55 e. Chống chỉ định - Bệnh nhân mới mổ: liên hệ với phẫu thuật viên trước khi cho ăn. - Viêm tụy; chỉ là chông chỉ định tương đối, liên hệ với phẫu thuật viên trước khi cho ăn - Mất tiếng ruột khong phải là chống chỉ định f. Protocol - Liên hệ với bác sỹ dinh dưỡng (người ra y lệnh về chế độ anh) trong lúc đi buồng về nước dịch vào ban trưa - Liệt kê tất cả các vấn đề như: tăng K, suy thận, ALTT - Đặt một sonde dạ dầy cỡ 12F hoặc lớn hơn (để có thể hút lại được dịch dạ dày) - Đặt sonde dạ dày đường miệng nếu bênh nhân có hố sọ trước giữa (anterior and middle cranial fossa #) - Kiểm tra vị trí vị trí sonde dạ dày bằng film X quang bụng trước khi cho ăn - Bơm tráng các sonde mở thông dạ dày và mở thông hỗn tràng bằng 10 - 20 ml dung dich Natrichlorua 0,9% mỗi 6 giờ nếu các sonde này không được dùng đến. - Nâng đầu lên 30-45 độ khi cho bênh nhân ăn. - Khởi đàu cho bệnh nhân ăn với tốc độ 40 ml/ giờ và cho ăn liên tục theo protocol. - Hút dịch dạ dày mỗi 6 giờ (ở những bệnh nhân không còn được hút dạ dày liên tục với áp lực thấp hoặc để dẫn lưu tự do và PEGs) Không hút mở thông hỗng tràng, sonde mũi - tá tràng/hỗng tràng hoặc PEJs + Nếu lượng dịch dạ dày hút sau 6 giờ < 250ml · Bơm trả lại dạ dày · Tăng tốc độ cho ăn lên 20ml/h · Hút lại dạ dầy sau 6 giờ và nếu vẫn < 250ml, tiếp tục tăng tốc độ cho đạt tốc độ cao nhất là 80-100 ml/h + Nếu lượng dịch dạ dày hút sau 6 giờ > 250ml · Bỏ lượng dịch vừa được hút ra · Giảm tốc độ cho ăn xuống còn 1/2 · Hút lại dạ dầy sau 6 giờ và + Nếu thất bại trong việc truyền thức ăn liên tục thì có thể · Tăng nhu động ruột bằng metoclopramide 10mg IV mỗi 6 giờ, sau đó có thể dùng erythromycine 200mg IV 2 lần/ ngày · Giảm dùng các thuốc an thần gây nghiên nếu có thể · Sonde cho ăn đặt sau môn vị · Đặt sonde này dưới sự hướng dẫn của của nội soi tại khoa tiêu hoá hoặc · Mở thông hỗng tràng để cho ăn · Cho ăn bằng đường tĩnh mạch + Ở bênh nhân nằm dài ngày có thể làm PEG, PEJ hoặc mở thông hỗng tràng (Guillain Barre, chấn thương sọ não nặng) - Ngừng cho ăn 4 giờ trước khi rút NKQ, MKQ hoặc thay NKQ hoặc đi mổ. 2. Protocol nuôi dưỡng đường ruột Bắt đầu cho ăn với tốc độ 40ml/h đầu bệnh nhân để cao 30 độ Hút sau 6 giờ Dịch hút < 250ml Dịch hút > 250ml
  • 56. 56 3. Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch a. Nguyên tắc chung - Đã có bằng chứng đáng chú ý nêu rằng nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch có thể gây hại cho bệnh nhân hồi sức. Phương pháp cho ăn bằng đường tiêu hoá là lựa chọn số một và chỉ tiến hành cho ăn bằng đường tĩnh mạch khi việc cho ăn bằng đường tiêu hoá là không thể thực hiện được - Đường vào tĩnh mạch thường là TMTƯ (CVC) hoặc TMNV (PICC) (thường dùng là PICC) - Dung dich nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch cần được giữ tại khoa ICU, y tá có trách nhiệm pha thêm các thuốc và các chế phẩm khác với dung dịch nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch b. Chỉ định cho nuôi dưỡng đường tĩnh mạch ở bệnh nhân không thể nuôi dưỡng bằng đường ruột - Đường tiêu hoá bị suy lớn hơn 7-10 ngày và để đường tiêu hoá nghỉ được tiên lượng lớn hơn 5-7 ngày + Liệt ruột sau mổ kéo dài + Thủng đường tiêu hoá (thông) + Viêm tuỵ (tương đối) c. Biến chứng - Giảm chức năng miễn dịch đặc biệt ở bệnh nhân ung thư - Thoái triển vi nhung mao của ruột - Mất cân bằng chuyển hoá + Rối loạn điện giải (giảm K, HPO4--, Mg++) + Không hấp thu được đường (tăng đường máu, gây đường niệu) + Hội chứng mất nước, tăng ALTT + Hiện tượng giảm K khi dừng nuôI dưỡng bằng đường tĩnh mạch + Tăng bilirubin máu + Tăng CO2 + Mất cân bằng nước dịch - Thiếu hụt vitamine và các yếu tố vi lượng - Biến chứng của TMTƯ d. Protocol - Khi bắt đầu + Kiểm tra catheter tĩnh mạchTW và tĩnh mạch ngoại vi bằng X quang. + Cho thêm các y lệnh về thuốc (vào cặp thuốc) · Vitamine nhóm B (sticker) · Insulin (Insulin sliding scale - sticker), kiểm tra đường máu + Đường 1: Dùng amino acid, detrose với tốc độ 40 ml/h + Đường 2: Cân bằng nước theo huyết tương, thường là Natrichlorua 0,9% với tốc độ 20-40 ml/h. - Hàng ngày + Xem lại bệnh nhân vị trí CVC (catheter TMTW), hoá sinh, đường máu, cân bằng dịch Bơm trả lại dạ dày Tăng tốc độ thêm 20 ml/h hoặc truyền với tốc độ tối đa Hủy lượng dịch Giảm tốc độ cồn một nửa (tối thiểu 20ml/h) Không được dừng cho ăn bắt đầu dùng thuốc tăng nhu động
  • 57. 57 + Thêm K+, PO4 khi cần + Cho thêm Insulin nhanh (actrapid) nếu đường máu > 15mmol/L hoặc có Glucose niệu. Bắt đầu bằng 40 đơn vị + Có thể cân nhắc tăng tốc độ (60ml/h) theo nhu cầu chuyển hoá của bệnh nhân. - Intralipid 10% + Chỉ định nếu suy dinh dưỡng > 4 tuần hoặc có tăng giáng hoá + Cho 500ml/ngày tốc độ 20ml/h - Yếu tố vi lượng: 5ml/ngày sau 4 tuần suy dinh dưỡng hoặc suy hệ tiêu hoá e. Nhu cầu bình thường hàng ngày - Nước 30-40 ml/kg/ngày - Năng lượng 30-40 kcal/kg/ngày, trong đó đường 2g/kg/ngày với 4,1 kcal/g; chất béo 2g/kg/ngày với 9 kcal/g - Protein 0,5 - 1,0 g/kg/ngày trong đó tỷ lệ aa thiết yếu/ tổng aa là 2/5 và tỷ lệ kcal/g N2 (non nitrogen kcal) là 150/1 - Muối 1 mmol/kg/ngày - Kali 1 mmol/kg/ngày - Phosphate 0,2 mmol/kg/ngày - Vitamine: nhóm B hàng ngày; B12, folate, A, D E, K hàng tuần Yếu tố vi lượng hàng tuần - Dich thay thế + Nước tiểu 1/2 Natrichlorua 0,9% + 10 ml KCl/lít + Dịch hút dạ dầy/ mở thông ruột 1/2 Natrichlorua 0,9% + 10 ml KCl/lít + Mở thông mật tuỵ dung dịch Hartmanns C. MÁU 1. Truyền máu a. Hồi sức - Các chảy máu thường được và cần can thiệp ngoại khoa - Thay thế máu khi máu mất ước tính hoặc đo được là 20-25% của thể tích máu. Ví dụ 1000-1500ml ở người lớn - Phản ứng chéo đầy đủ mất 20 phút (nếu khẩn cấp, không bao gồm thời gian vận chuyển máu). Cần được làm ngay bệnh nhân đang được hồi sức dịch tinh thể và dịch keo. - Nếu cần máu gấp hơn thế + Kiểm tra nhóm máu (ABO + Rh), không cần test tương thích (5-10 phút) + Nhóm máu O - ve có thể truyền được ngay. + Nhóm máu O + ve có thể truyền được nam giới và phụ nữ mãn kinh. - Tiểu cầu và xét nghiệm máu đông cần được kiểm tra thường xuyên nếu được truyền máu ồ ạt. Truyền TC và Plasma tươI đông lạnh dựa vào các xét nghiệm về đông máu (xem phía dưới) b. Chọn lọc - Truyền chọn lọc để duy trì Hb > 100 g/L đang đặt câu hỏi về tính hiệu quả, chức năng miễn dịch - Chỉ định + ở bệnh nhân ổn định và oxy hoá máu đầy đủhoặc có suy thận không truyền cho tới khi Hb < 70g/L + ở bệnh nhân nặng, có oxy hoá máu tồi, thiếu máu cơ tim, chấn thương sọ não cấp, mất máu cấp có thể được truyền máu rộng rãi hơn - Huyết thanh của bệnh nhân được gửi để xác định nhóm và sàng lọc có giá trị tương thích trong 10 ngày. Tuy nhiên ở bệnh nhân được truyền máu, thì làm xét nghiệm chéo mỗi 72 giờ.
  • 58. 58 2. Truyền tiểu cầu a. Chỉ định - Điều trị dự phòng trước phẫu thuật hoặc thủ thuật xâm nhập + Tiểu cầu < 50.000 + Tiểu cầu > 50.000 và có bằng chứng về chảy máu - Chảy máu không khống chế nổi + TC<100.000 + Có bằng chứng của suy giảm chức năng TC bất kể số lượng tiểu cầu - Suy tuỷ + TC < 10.000 - ITP + Truyền chỉ khi có bằng chứng về chảy máu niêm mạc và tạng, con không thì chống chỉ định b. Mô tả: 1 đơn vị bằng TC trong máu của 5 người cho c. DDAVP - Liều từ 0,3-0,4mcg/kg trong vòng 30 phút - Có thể gây tăng yếu tố VIII:C và VIII:vWF, làm tăng độ kết dính TC - Chỉ định + Haemophilia A, bệnh von Willebrand’s type I + Chảy máu sau mổ bắc cầu tim phổi + Tăng urê máu, chức năng tiểu cầu 20 aspirin + Các bệnh cảnh lâm sàng có chảy máu không khống chế nổi mà số lượng tiểu cầu lại bình thường, vd nghi ngờ giảm chức năng tiểu cầu 3. Plasma tươi đông lạnh a. Chỉ định - Dự phòng trước mổ hoặc các thủ thuật gây chảy máu + Sử dụng Wafarin hoặc thiếu Vitamin K + Các bệnh gan có ATTP hoặc INR kéo dài + Thiếu các yếu tố đông máu di truyền mà không đo được - Chảy máu không cầm được + Sử dụng Wafarin hoặc thiếu Vitamin K + Các bệnh gan có ATTP hoặc INR kéo dài + Thiếu các yếu tố đông máu di truyền mà không đo được + DIC - Truyền máu ồ ạt + INR > 1.5 hay + ATTP > 40 giây - Thay Plasma trong TTP và các hội chứng liên quan b. Có thể ra y lệnh trong 30 phút c. Liều 10-15 ml/kg (2-4 đơn vị) điều chỉnh theo kết quả xét nghiệm đông máu 4. Yếu tố tủa lạnh (giầu yếu tố VIII?) (Cryopricipitate) a. Chỉ định - Chảy máu nội mạch lan toả và fibrinogen < 1,0 g/l + DIC + Truyền máu ồ ạt + Giảm fibrinogen máu di truyền - Biến chứng chảy máu khi dùng các thuốc tiêu cục máu đông b. 10 đơn vị yếu tố tủa lạnh sẽ làm tăng fibrinogen trong plasma lên 1,0g/l
  • 59. 59 c. Các khuyến cáo hiện tại trung tâm truyền máu là 8 đơn vị đối với giảm fibrinogen máu. 5. -aminocaproic acid (EACA) a. Chất ức chế của tiêu fibrin b. Có thể chỉ đinh trong chảy máu nhiều không khống chế được đặc biệt ở chỗ có bằng chứng của quá trình khử fibrin - Liều khởi đầu 5g trong 1 giờ - Sau đó truyền 1g trong 1 giờ 6. DIC a. Định nghĩa - DIC xảy ra khi sự cân bằng giữa quá trình đông máu và tiêu cục máu đông bị rối loạn. DIC xảy ra để đáp ứng lại các kích thích sinh lý bệnh nặng và là 1 phần của MOD (thường liên quan tới ARDS và suy thận cấp). Nó có đặc tính: + Tắc vi mạch do các vi cục máu đông + Tiêu thụ các yếu tố đông máu và tiểu cầu + Bất thường của tiêu fibrin b. Sàng lọc DIC - Xét nghiệm máu + Thiếu máu tan máu vi lòng mạch với mảnh vỡ hồng cầu + Tan máu + Giảm tiểu cầu - Các xét nghiệm đông máu mở rộng + Kéo dài thời gian TCT, APTT, và PT + Giảm fibrinogen máu + Yếu tố VIII thấp + Tăng tiêu máu đông với tăng FDP - Chức năng gan thận c. Điều trị - Điều trị bệnh nguyên - Truyền các chế phẩm máu khi có chảy máu + Plasma tươi đông lạnh (dựa vào INR/APTT) + Yếu tố tủa đông lạnh (khi có giảm fibrinogen năng nề) - Các liệu pháp đang còn tranh cãi (cọc I quyết định) + heparin, tiêu sợi huyết (tPA) + Chống tiêu sợi huyết (EACA) 7. Protocol khi có dị ứng trong truyền máu a. Plasma có thể gây ra các dị ứng từ nhẹ tới nặng như: ngứa, đỏ da, nổi ban cho tới những dị ứng nặng hơn như tụt HA, sốt, phù mạch, co thắt phế quản và shock phản vệ. b. Khi nghi ngờ có dị ứng - Dừng truyền ngay lập tức - Kiểm tra lại bệnh nhân và nhóm máu. Nếu có sự không khớp về nhóm máu, ngừng truyền ngay - Dị ứng nhẹ và nhiệt độ tăng thêm < 1,5 độ C, kèm theo chỉ có nổi ban nhẹ, ta có thể truyền với tốc độ chậm chinh đơn vị chế phẩm máu đó - Phản ứng trung bình + Dùng ngay antihistamine nếu có nổi ban + Nếu nhiệt độ tăng thêm lớn hơn 1,5 độ C và chỉ là một dấu hiệu đơn độc, cho dùng thuốc hạ sốt và dùng lại đơn vị máu đó sau 20 phút + Nếu có thêm các dấu hiệu khác thì ngừng truyền chế phẩm máu và đề nghị kiểm tra phản ứng dị ứng khi truyền - Phản ứng nặng
  • 60. 60 + Đột ngột tụt SpO2, rối loạn huyết động, loạn nhịp ở một bệnh nhân đã được đặt NKQ và hoặc + Tím đau lưng và đau đầu ở bệnh nhân tự thở + Dừng truyền và đề nghị kiểm tra phản ứng dị ứng các chế phẩm máu. c. Xem thêm cuốn handbook về truyền thuốc D. HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ VỀ RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI 1. Nguyên lý chung a. Tổng lượng nước trong cơ thể (60% trọng lượng cơ thể) - Dịch nội bào : các ion chủ yếu: Kali, Phosphate - Dịch ngoại bào: + 75% là dịch khoảng kẽ + 25% là thể tích huyết tương b. Cân bằng thẩm thấu được duy trì bằng bơm Na/K - Do vậy ion dịch ngoại bào phản ánh áp lực thẩm thấu tổng công thức ước tính= 2 Na + Đường + Urê - Magiê là đồng yếu tố cho bơm Na/K Na+ K+ Huyết tương Khoảng kẽ c. Hầu hết các rối loạn điện giải ở các bệnh nhân của ICU đều liên quan tới sự thay đổi trong phân bố và nồng độ của các ion chủ yếu của dịc nội và ngoại bào d. Quy tắc chung: thay đổi của 1 loại ion sẽ thể hiện tới các anion và cation liên quan e. Các rối loạn về điện giải thường được chia thành các nhóm sau - Kết quả sai + do Lab + lấy máu tại đường truyền + vỡ hồng cầu - Giảm hoặc tăng nhập - Giảm hoặc tăng mất + Thận + Ngoài thận: tiêu hoá, da - Chuyển qua màng f. Điều trị rối loạn điện giải phải tập trung vào điều chỉnh nguyên nhân g. Điều chỉnh nhanh một RL điện giải mạn tính có thể gây nguy hiểm h. Các phần sau đây sẽ chỉ ra các rối loạn điện giải phổ biến NGOẠI BÀONỘI BÀO ATP Mg++ Cl - HCO3 - HPO4 3- Protein- Mg ++
  • 61. 61 2. Hạ Natri máu Na < 130 mmol/L a. Nguyên nhân và phân loại - Tăng thẩm thấu (ALTT đo > 290) + Tăng đường huyết + Mannitol + Ethanol, Methanol, Ethylene Glycol - Thẩm thấu bình thường (ALTT đo 270-290) + Tăng lipid máu + Tăng Protein máu (không gặp khi dùng điện cực đặc hiệu cho ion) + Lấy máu tại đường truyền TM ở tay (IVT arm sample) - ALTT giảm (ALTT < 270) + Giảm thể tích (thiếu Na) · Thận 1) Lợi tiểu 2) Addison 3) Suy thận polyuric · Ngoài thận 1) Đường tiêu hoá 2) Bỏng · Mất nước qua màng + Tăng thể tích (Thừa nước) · Ngoài thận 1) Tăng nhập (truyền 5%) 2) Tình trạng phù: Suy tim sung huyết, xơ gan, HC thận hư và giảm albumin máu · Thận 1) Suy thận cấp, suy thận mạn + Đẳng thể tích · Cuồng uống · SIADH · Nhược giáp · Suy thượng thận cấp b. Chẩn đoán và điều trị - ALTT tăng hoặc bình thường + Là hậu quả: lờ đi và điều trị bệnh nguyên + Tăng đường huyết: tăng 10 mmol/L đường sẽ làm giảm đi 3 mmol/L Na · Giảm Natri là thật nhưng điều trị nhằm vào bệnh nguyên vì khi điều chỉnh được đường huyết, Na sẽ tự điều chỉnh trở về bình thường. · NB Lượng Na thiếu có thể cùng tồn tại với tăng đường huyết/toan cetôn + Mannitol · Giảm Na ở giai đoạn đầu, sau đó lợi tiểu, và tăng Na về sau mới là ván đề · Ban đầu duy trì thể tích plasma với dung dich NaCl 0,9% + Rượu: chất hoà tan có tính thâm cao, nên giảm Na không phải là vấn đề - Giảm thể tích + Khôi phục thể tích lòng mạch bằng dung dịch keo và NaCl 0,9% theo các dấu hiệu lâm sàng: nước tiểu, CVP, nồng độ Na huyết tương + Mục tiêu là điều chỉnh chậm < 2 mmol/L/h, trừ khi có co giật + Nếu đã dùng lợi tiểu hoặc catecholamine trước đó 24h thì nồng độ Na niệu không còn chính xác cho các tính toán nữa - Tăng thể tích hay gặp nhất trên lâm sàng + Hạn chế nước < 15ml/kg/ngày · Lượng nước thừa = (140-Na)/140 x trọng lượng cơ thể x 0,6
  • 62. 62 VD BN nặng 70 kg có [Na] = 120 thì lượng nước thừa là (140- 120)/140x70x0,6= 6 lít · Điều chỉnh từ từ lượng nước thừa – nhóm ADH và đặt lại ngưỡng ALTT · Điều trị các nguyên nhân gây bệnh – suy tim sung huyết, hội chứng thận hư, cổ chướng - SIADH + Chẩn đoán · Hạ Natri và hạ ALTT · ALTT niệu > ALTT máu · Nồng độ Na > 40mosm/L · Không dùng lợi tiểu, chức năng thận, tim, gan, nội tiết bình thường. · Điều chỉnh bằng hạn chế nước đơn thuần + Điều trị: hạ chế nước - Hạ Natri máu có triệu chứng lâm sàng nặng: co giật, rối loạn tri giác + Hồi sức theo các bước ABC + Muối ưu trương (3,20,29%) hiếm khi được chỉ định, và luôn luôn phải thông báo với cọc I + Chỉ điều chỉnh nhanh nồng độ Na tới 120 + Sau đó điều chỉnh chậm lại trong vòng 24-36 giờ (2mmol/L/h) + Điều trị nguyên nhân gây bệnh 3. Tăng Natri máu Na > 145 mmol/L a. Nguyên nhân và phân loại luôn luôn là tăng ALTT - Giảm thể tích mất nước nhiêu hơn mất Na (hầu hết các dịch trong cơ thể có nồng độ Na < nồng độ Na của Plasma-> net water loss) + Thận · Lợi tiểu, đường niệu · Suy thận cấp, suy thận mạn, bán tắc một phần · Đái nhạt + Tiêu hoá: ỉa chảy, nôn, fistula, SBO + Hô hấp: IPPV với khí khô + Qua da · Sốt, nhiệt độ môi trường cao · nhiễm độc giáp · Tình trạng dãn mạch · Bệnh lý bong da (exfoliative), bỏng - Iso-hypovolaemic mất nước nguyên chất (tăng ALTT máu có xu hướng để duy trì thể tích nội mạch do đó làm giảm nhẹ dịch nội bào và ngoại bào) + Không cung cấp đủ nước + Bất tỉnh + Đặt lại ngưỡng về ALTT + Đái nhạt TƯ: Chấn thương hoặc hậu phẫu + Đái nhạt do nguyên nhân thận · Bệnh thận bẩm sinh kháng ADH · Giảm K máu, tăng Calci máu, lithium, đa u tuỷ xương, thiếu máu tế bào méo, calci hoá thận, và thận hoá bột - Iso-hypervolaemic nhập Na nhiều hơn nhập nước (Tăng ALTT máu làm tăng tiết ADH, dẫn đến tăng ECFV với hậu quả là thoát thận, phù ở trương hợp này là rất hiếm) + Do điều trị (nguyên nhân chủ yếu): truyền NaHCO3, nuôi bằng đường tĩnh mạch, công thức nuôi dưỡng chưa hợp lý
  • 63. 63 + Thừa Corticoid khoáng: thường là từ 1-3 l cho 1 cân nặng thừa · Hội chứng Cohn, Cushing · Thừa Steroid b. Điều trị - Tình trạng giảm thể tích + Khôi phụ thể tích theo các dấu hiệu lâm sàng HA, nhịp tim, nước tiểu và CVP · Dịch keo trong trường hợp giảm thể tích trầm trọng · Dung dịch Hartmanns khi có giảm ALTT nhẹ - Điều chỉnh Na thật chậm  2 mmol/L/h + Thiếu nước = (Na - 140)/140 x trọng lượng cơ thể x 0,6 VD BN nặng 70 kg có [Na] = 160 thì lượng nước thừa là (160-140)/140x70x0,6= 6 lít Một lít nước đưa thêm vào sẽ làm TĂNG? Na lên 3-4 mmol/L + Ta phải bù thêm lượng nước cơ bản và lượng nước đang mất đi + Bù trong vòng 24-48 giờ bằng đường 5% + Kiểm tra Na đều đặn + Điều trị nguyên nhân + Dừng tất cả các thuốc và dịch truyền TM có thể là nguyên nhân + Dùng ĐAVP nếu là đái nhạt trung ương 4. Giảm Kali máu K < 3,0 mmol/L a. Nguyên nhân và phân loại - Chuyển qua màng tế bào + Kiềm máu tăng pH lên 0,1 sẽ làm giảm K đi 0,5 + Catecholamine và salbutamol + Insulin + Liệt chu kỳ gia đình + Tăng đồng hoá (hiệu ứng tái nuôi dưỡng) + Giảm Magiê máu (thiếu K nội bào) - Giảm nhập + Đói + Nuôi dưỡng tĩnh mạch - Tăng thải + Thận · Lợi tiểu (tăng dòng máu tới ống lượn xa) 1) Dẫn chất PT vd như Mannitol, acetazolamide 2) Lợi tiểu quai vd frusemide, bumetanide 3) Lợi tiểu lên ống lượn gần vd thiazide · Thừa steroid và corticoid khoáng · Thuốc có phân cực anion 1) Kháng sinh (Penicilline) 2) Amphotericin · Giảm Magiê máu, giảm Calci máu · Lithium · Toan hoá ống thận I, II + Không do thận · Tiêu hoá 1) villous adenoma 2) nối niệu quản với đại tràng xích ma 3) có fistulla, hay hội chứng kém hấp thu 4) ỉa chảy, thuốc nhuận tràng · Mất qua da b. Điều trị
  • 64. 64 - ĐT nguyên nhân - Điều chỉnh giảm thể tích vì khi giảm thể tích có thể làm kiềm máu và giảm K - Luôn luôn Cho Magiê vì Magiê máu bình thường là điều kiện để phục hồi K máu - Nguyên nhân và điều trị giam Phosphate máu thì tương tự như giảm K máu - Các chế phẩm có K + KCl: 10ml = 1g= 13,4mmol/L + KH2PO4: 10ml = 10mmol/L + K-acetate: 10ml với 5mmol/ml 50 mmol K + 50 mmol acetate (bicarbonate) 5. Tăng K máu K > 5 mmol/L a. Nguyên nhân và phân loại - Giả tạo + Lấy ở đường truyền + Vỡ hồng cầu + Tăng tiểu cầu > 750.000 Tăng bạch cầu > 50,000 - Chuyển qua màng + Toan pH giảm đi 0,1 thì K tăng thêm 0,5 + Tổn thương mô + Tiêu cơ vân, tan máu trong lòng mạch, thiếu máu, tái tưới máu + Bỏng nặng + Hội chứng tiêu khối u + Lơ xe mi + Liệt chu kỳ gia đình + Suxamethonium + Thiếu insulin trong toan cetôn Chú ý: K máu bình thường hoặc thấp ở bệnh nhân có toan ceton nặng thể hiện tình trạng thiếu K trầm trọng của cơ thể, cần phải chú ý trước khi điều chỉnh toan máu + Tăng trương lực dịch ngoại bào: nước di chuyển ra ngoài làm tăng K dịch nội bào và khyếch tán thụ động khi có dùng mannitol liều lớn và truyền nhanh (1,5-2,0 g/kg). Tăng K máu ở bệnh nhân toan cêtôn là do toán hoá máu và thiếu insulin. + Beta blocker - Tăng nhập: hiếm trừ khi có suy thận + Đường uống hoặc tiêm trực tiếp TM + Thuốc (Penicillin) + Truyền dịch - Giảm đào thải + Suy thận cấp · Bất kể nguyên nhân nào gây giảm dòng máu qua ống lượn xa hay giảm NaCl delivery · Hội chứng giảm Aldosteron (thiếu corticoid khoáng, Addison) Tăng K ở đay do nhiều nguyên nhân như K từ dịch nội bào ra, giảm dòng máu tới ống lượn xa, giảm hiệu qủa của Aldosteron lên ống lượn xa + Toan hoá ống thận type IV + Lợi tiểu giữ K · Đối kahngs với Aldosterone (spironolactone) · ức chế kênh Na xa (amiloride, triamterene) b. Điều trị - Bệnh cảnh lâm sàng quyết định thái độ điều trị - Tăng K cấp > 6,0 là một cấp cứu nội khoa - Có thay đổi cấp trên EKG hay có rối loạn huyết động dùng ngay các thuốc sau + CaCl 10ml, TM + NaHCO3 50ml, TM
  • 65. 65 + Glucose 50% 50ml + 10 đơn vị insulin + Khí dung liên tục Salbutamol - Trơ với điều trị hoặc vần còn tồn tại + CVVHDF + Lọc máu ngắt quãng - Nếu có tăng K tốc độ chậm hoặc không có thay đổi trên EKG dùng Resonium 30g mỗi 8 giờ 1 lần - Chú ý nguyễn nhân - Bình thường hoá chức năng thận và thể tích lòng mạch 6. Thăng băng toan kiêm tại ICU a. RL thăng bằng toan kiêm ở ICU thường là các rối loạn hỗ hợp giữa chuyển hoá và hô hấp b. Điều chỉnh RLTK cần phải tập trung vào điều trị nguyên nhân và duy trình tình trạnh huyết động hô hấp ổn định c. Điều chỉnh RLTK chỉ bàng truyền hoặc toan hoặc kiềm là rất hiếm d. Quy tắc - Các rối loạn chuyển hoá nguyên phát: 2 số cuối pH phản ánh PaCO2 + Toan CH (thấp nhất là 7,10) VD pH = 7,23 PaCO2 = 25mmHg + Kiềm CH (cao nhất là 7,60) VD pH = 7,58 PaCO2 = 57mmHg - Toan hô hấp nguyên phát: tăng 1 mmol H2CO3 tăng 10 mmHg PaCO2 trên 40 (max 30) + Kiềm hô hấp nguyên phát: giảm 2,5 mmol H2CO3 giảm 10 mmHg PaCO2 dưới 40 (min 18) - Toan hô hấp mạn tính: tăng 4 mmol H2CO3 tăng 10 mmHg PaCO2 trên 40 (max 36) 7. Toan chuyển hoá a. Để đánh giá đúng thăng bằng kiềm toan ta cần tính AG AG = [Na + K] – [Cl + HCO3] = 12-17 Cation không đo được Anion không đo được Mg 1,2 mmol/L Ca 2,2 mmol/L IgG ít Albumin 15mEq/L H2PO4 2 mmol/L HSO4 1 mmol/L Hữu cơ 5 mmol/L 7,0 mEq/L 23 mEq/L b. Điều này chia toan chuyển hoá thành loại tăng và không có tăng khoảng trống anio Tuy nhiên việc đo Cl trong phòng xét nghiệm là rất thay đổi nên đánh giá chúng phải dựa vào tinh huống lâm sàng c. Nguyên nhan gây tăng khoảng trống anio - Suy thận H2PO4, HSO4 (hiếm khi lớn hơn 23) - Toan lactic Type A&B (một kết quả AG bình thường chưa loại trừ được toan lactic) - Toan cêtôn: (beta –OH- butyrate, acetoacetate): đái đường, đói, rượu - Tiêu cơ vân (các acid hữu cơ) - Thuốc/ ngộ độc + aspirin (salicylate, lactate, cetôn) + ethanol (aceto acetate, lactate) + methanol (formaldehyde, lactate) + paraldehyde (formate, acetate, lactate, pyruvate) + ethylene glycol (oxalate) + Xylitol, sorbitol (Lactate) + Fructose (lactate)
  • 66. 66 d. Nguyên nhân của AG thấp hoặc bình thường - Toan chuyển hoá tăng Chlor + Suy thận đang phục hồi + Toan cêtôn đang phục hồi + Toan hóa ống thận/ ức chế men CA + Thiếu corticoid khoáng + Thông ruột tuỵ + Nối niệu quản đại tràng xích ma + Tiêm TM HCl, NH4Cl, Arginine - Kiềm chuyển hoá do tăng nhập HCO3 - Giảm Albumine máu - U tuỷ xương (IgG có điện tích dương nên làm giảm AG) - Tăng Mg và Ca (hiếm) - Tăng giả tạo Cl - Tăng lipid máu ? e. Điều trị - Tăng khoảng trống anion + Điều trị bệnh nguyên + Không có chỉ định cho dùng HCO3 - Khoảng trống anion bình thường + Điều trị nguyên nhân gây bệnh + Bù lượng HCO3 theo nồng độ trong máu hoặc theo lượng mất · Lượng HCO3 thiếu tương đối = (24- HCO3)xPx0,6 · VD BN 70 kg, HCO3 bằng 4 Lượng thiếu = (24-4)x70x0,6=840 mmol bù 1/3-1/2 lượng trên rồi đánh giá lại bằng khí máu 8. Kiềm chuyển hoá a. Nguyên nhân và phân loại - Các nguyên nhân hay gặp + Lợi niệu + Nôn + Sau tăng CO2 máu > 48 giờ + Bù lại dich không đủ Na tăng thải H và do đó gây ra kiềm do cô đặc + Thường liên quan tới giảm thể tích và giảm K nhưng cái nào là nguyên nhân thì còn đang tranh cãi - Tăng mất Proton: mất acid qua thận hoặc qua tiêu hoá + Thận · tăng tái hấp thu Na (giảm thể tích, khô) · hội chứng Cushing, corticoid ngoại sinh · cường aldosteron 1/2 · Hội chứng Bartter (JGA quá sản) · Hội chứng Liddle · Tăng Calci máu, giảm Magiê máu -> đái nhạt tại thận (NDI) · Thuốc: steroid, lợi tiểu, carbenoxolone + Tiêu hóa · Hút dịch dạ dày, nôn kéo dài · ỉa chảy - Tăng kiềm + Truyền Bicarbonate + Chuyển hoá của các anion acid ngoại sinh (citrate, lacte, acetate) + Milk/Alkali syndrome + Thận giữ lại bicarbonate (toan, tăng CO2 máu)
  • 67. 67 - Các yếu tố có xu hướng duy trì tình trạng kiềm hoá máu + Giảm thể tích + Giảm kali máu + Giảm Mg máu + Giảm Chlor máu + tăng CO2 mạn tính + Suy thận mạn tính nhẹ b. Điểu trị - Sửa chữa tình tạng giảm thể tích: đảm bảo đủ dịch ngoại bào chức năng là điều kiện quan trọng để điều chỉnh kiềm máu - Hỗ trợ CO mức lọc cầu thận bằng thuốc tăng sức co bóp cơ tim - Điều chỉnh tình trạng giảm K, PO4, Mg máu - Cân nhắc dùng acetazolamide nếu kiềm máu còn tồn tại và những vấn đề nêu trên đã được điều chỉnh hết 9. Toan hô hấp a. Nguyên nhân - Bất kể nguyên nhân nào gây giảm thông khí - có thể là cấp hoặc mạn b. Điều trị - Hỗ trợ thông khí - Không có chỉ định dùng HCO3 10. Kiềm hô hấp a. Nguyên nhân - Bất kể nguyên nhân nào làm tăng thông khí trong ICU - Giai đoạn đầu của thiếu oxy tổ chức - Mệt, hysteria - Được điều trị bằng tăng thông khí - Tăng thông khí do nguyên nhân thần kinh b. Điều trị - Theo nguyên nhân - Tăng thông khi do nguyên nhân thần kinh là dấu hiệu chỉ điểm tiên lượng rất nặng
  • 68. 68 CHƯƠNG IV PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRONG KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU Những phác đồ điều trị sau được xây dựng ra nhằm tạo thuận lợi trong thực tiễn đIều trị tại khoa Hồi sức tích cực. Những phác đồ này có thể rất khác nhau nếu so sánh với các khoa ICU khác nhưng tại khoa ICU của chúng tôI nó đã được chuẩn hoá sau nhiều năm xây dựng Thực tiễn đIều trị phụ thuộc vào từng tình huống và từng bn. Thật không đúng và không thực tế nếu áp dụng một cách cứng nhắc những phác đồ trên. Tuy nhiên thực tiễn chẩn đoán và đIều trị là một nghệ thuật y học hơn đơn thuần chỉ là ngành khoa học. Vì vậy những phác đồ này nhằm trợ giúp ở những trường hợp chưa quen và thống nhất cách đIều trị giữa các bác sỹ trong khoa điều trị tích cực. Bộ phác đồ này đề cập tới lĩnh vực sau: A. Hồi sức tuần hoàn B. Nội khí quản C. Hô hấp D. Tim mạch E. Suy thận F. Phẫu thuật thần kinh G. Phác đồ vi sinh H. Chết não
  • 69. 69 A. HỒI SINH TIM PHỔI Biểu đồ hỗ trợ chức năng sống cơ bản Gọi giúp đỡ Nếu không, thổi ngạt 5 lần Không có 1 người 15 : 2 2 người 5 : 1 TS  100 l/ph Kích thích và kiểm tra đáp ứng Khai thông đường thở Kiểm tra nhịp thở Đánh giá dấu hiệu sống (VD vận động, mạch trong < 10giây) Ép tim Đảm bảo thông khí, cung cấp oxy Nếu tốt
  • 70. 70 NGỪNG TUẦN HOÀN Phác đồ cấp cứu cơ bản nếu thích hợp Đấm vùng trước tim nếu thích hợp Chuẩn bị máy sốc đIên monitor Đánh giá nhịp tim mạch Rung thất, nhịp nhanh thất Hồi sinh tim phổi chuyên sâu Đánh giá nhịp và kiểm tra mạch ACLS Nếu tốt
  • 71. 71 Sốc đIên 3 lần nếu cần CPR 1 phút CRP 3 phút TrongCPRchưalàm: Kiểmtra đIên cực, vị trí paddle , tiếp xúc Đặt NKQ, đườngtruyền t/m Adrénalinemỗi 3phút Xử trí nhữngng/n có thể phục hồi được Chú ý: Kiềm toan, chống loạn nhịp, atropine, tạo nhịp ngoài.
  • 72. 72 Các nguyên nhân có thể điều trị khỏi trong ngừng tuần hoàn Xét cả trong hồi sức cơ bản và nâng cao 1. Hạ oxy máu 2. Giảm thể tích 3. Tăng, hạ kali 4. Hạ nhiệt độ 5. Tràn khí dưới áp lực 6. ép tim 7. Ngộ độc, quá liều 8. Tắc mạch 9. Tắc cơ học
  • 73. 73 B. PHÁC ĐỒ KHI ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN THẤT BẠI Đặt nội khí quản Thất bại Spo2 < 90% Nghiệm pháp Sellick Bóp bóng qua mask Có thể thông khí Thử lần 2 Kiểm tra đèn, ống NKQ nhỏ hơn Thử lần 3 Cân nhắc Đặt mò đường mũi Đặt qua nội soi Mở màng nhẫn giáp CÂN NHẮC MASK THANH QUẢN, GỌI GIÚP ĐỠ Thất bại Thất bại YES S NO
  • 74. 74 C. HÔ HẤP LIỆU PHÁP 1. Suy hô hấp a. Định nghĩa: Không đảm bảo chức năng trao đổi khí - PaO2 < 60 mmHg: + FiO2 = 0,21 + PB = 760 mmHg + Không có shunt trong tim - PaCO2 > 50 mmHg không có toan chuyển hóa trước đó b. Nguyên nhân - Bệnh thần kinh cơ + Thuốc trầm cảm + Bệnh lý nội sọ + Bệnh lý tủy sống + Hội chứng Guilain Barré + Tetanus - Bệnh lý xương + Mảng sườn di động + Dị dạng cột sống - Bệnh lý ngoài phổi + Tràn khí màng phổi + Tràn máu màng phổi + Tràn dịch màng phổi - Bệnh lý nhu mô phổi + Bệnh ARDS + Viêm phổi + Đụng giập phổi + Xuất huyết - Tim mạch + Phù phổi cấp - Bệnh lý đường thở + Tắc đường hô hấp trên + Tắc dòng khí mãn và cấp ( CAL, COAD, Hen, giãn phế quản)
  • 75. 75 1. C thở vào sao cho tỉ lệ I:E = 1:2 ( mặc định 2,5 sec) 2. Risetime: 0,2 sec 3. PS 20cmH2O 4. Chọn PEEP 5cmH2O 5. Fio2: 1,0 · Báo động, và mức giới hạn không thay đổi so với mặc định · Không vượt quá áp lực thở vào > 40 cmH2O · Vt được xác định dựa theo compliance phổi · Đảm bảo tỉ lệ I:E là 1:2: thay đổi tỉ lệ I:E có thể nguy hiểm và chỉ làm khi có tham khảo với bác sỹ phụ trách + Đo auto-PEEP · Đo PEEP nội sinh ở cuối thì thở ra + đóng thanh môn · Không chính xác ở những mode thở tự nhiên hay có nỗ lực thở của bn. Trong trường hợp này phải an thần và giãn cơ hoàn toàn( ngừng thở) · Nêu I:E thay đổi phải đo lại auto-PEEP 1. ấn nút thao tác đặc biệt( special procedure) 2. Chọn PEEPi nhấn start để bắt đầu thao tac tự động trong 7sec 3. Đọc auto-PEEP và thể tích khí bị bẫy( V trap) 2. Giá trị được hiển thị là sai và tính gộp cả PEEP ta đặt, vì vậy để xác định giá trị thực sự của auto-PEEP ta lấy PEEP đo được trừ đI PEEP ta đặt thì ra giá trị của auto-PEEPác thiết bị cung cấp oxy sẵn có Máy móc, thiết bị Dòng oxy( lít/phút) Nồng độ oxy ( gần đúng) Kính mũi 2 4 6 28 35 45 Mặt nạ cứng( ví dụ Hudson, CIG) 5 6 8 10 12 35 50 55 60 65 Mặt nạ kiểu Venturi( Ventimask, Accurox) 2-8 24-50 ( tùy nhà SX) Mặt nạ plastic có bộ phận chứa khí dự trữ.( bóng tránh hít lại) 6-15 NĐôxy= 21%+4% lít/ phút Mạng oxy gây mê Thay đổi 21-100 Máy thở( gồm CPAP) Thay đổi 21- 100 Oxylog Thay đổi Có trộn khí: 60 Không trộn khí: 100 3. Làm ẩm
  • 76. 76 a. Tất cả các bn đặt NKQ phảI được làm ẩm không khí thở vào để đảm bảo tối ưu hoá chức năng của nhung mao tiết nhầy đường hô hấp và bảo tồn nhiệt độ. b. Làm ẩm tối ưu cần đk sau - Khí vào tới khí quản phảI có nhiệt độ ổn định( 32-36o C) - Độ ẩm tương đối cần đạt 75-100% - Không làm tăng sức cản trong dây đẫn - Không làm tăng khoảng chết - Dùng được cả cho thông khí hỗ trợ và kiểm soát - Khí thở vào phảI vô khuẩn c. Các máy làm ẩm hiện có - Thiết bị trao đổi nhiệt độ/ độ ẩm ( HME) + Hiệu quả cho hầu hết bn: Làm ẩm đường đầu + Bn phải có thông khí phút > 8-10 l/ph + Đồng bộ với bộ lọc vi khuẩn + Phải thay đổi HME hàng ngày + Không sử được cùng máy khí dung + Chuyển sang máy PF ở bn tăng tiết đờm dãi - Máy làm ẩm bốc hơi Fisher Paykel ( mạch ướt) + Chỉ định ở bn có tăng tiết + Đặt nhiệt độ buồng nóng 40o và kiểm soát buồng đốt âm 3oC nhằm hạn chế hiệu ứng rain-out + Dùng cho bn hạ nhiệt độ, mất nhiệt( bỏng ) - Inspiron( T- pieces khí dung) + ít hiệu quả làm ẩm + nồng độ oxy rất thay đổi: 0,21-0,7 4. Khí dung thuốc giản phế quản a. Xem phần thuốc dùng trong hô hấp b. Những thuốc này là thuốc cơ bản cho đIều trị co thắt phế quản ở khoa ĐIều trị tích cực( gồm cả cơn hen phế quản) c. Chúng không được sử dụng thường quy ở tất cả bn có thông khí hỗ trợ. d. Một khi được sử dụng phảI xem lại tính hiệu quả hàng ngày. Bằng cánh đánh giá sự cảI thiện giảm tiếng rale rít ngáy, độ đàn hồi phổi, tần số hô hấp và khí máu. e. Chỉ định: - Tắc nghẽn đường thở mãn tính/ hen từ trước. - Cơn hen phế quản nặng - Co thắt phế quản độ 2 với nhiễm khuẩn, sặc hay thông khí áp lực dương ngắt quãng. - Đợt cấp của tắc nghẽn đường thở mãn 5. Thông khí nhân tạo a. TKNT là một cột trụ của ngành đIều trị tích cực: vì vậy phải nắm vững được chỉ định, chống chỉ định, vận hành máy thở, điều trị suy hô hấp. b. Chuẩn hóa càI đặt thông số máy thở, mode thở là sống còn vì sự an toàn cho bn đặc biệt ở những đơn vị ĐTTC lớn có nhiều nhân viên. c. Giáo viên phảI làm quen với máy thở hiểu được cách càI đặt thông số, mode thở hay dùng. Các nurse educator và CCRN cao cấp là nguồn nhân lực hữu ích để trợ giúp giảI quyết những vấn đều về máy thở trong khoa ĐTTC. d. Tất cả những thay đổi về thông số phải được ghi lại trên bảng theo dõi máy.
  • 77. 77 e. Thông báo cho y tá của mỗi giường sự chế độ máy thở hoặc sự thay đổi của thông số thở. Hệ thống báo động phảI được càI đặt càng sớm càng tốt, tuột máy thở hay chấn thương áp lực là những tai biến chết người. f. FiO2 mặc định khi mới thở máy là 100% chỉ thay đổi sau khi làm khí máu( phảI làm càng nhanh càng tốt). g. Chỉ định cho thông khí nhân tạo - Suy hô hấp - Duy trì chức năng tim phổi + Ngừng tuần hoàn + Hỗ trợ bn sau mổ có nguy cơ cao + Sau Kiểm soát áp lực nội sọ + Vận chuyển bn/ đánh giá - Gây mê có giãn cơ h. Những thông số cần có khi thở máy - Đánh giá lâm sàng là phương tiện quan trọng nhất để chẩn đoán suy hô hấp. - Không được trì hoãn thở máy vì chưa có kết quả khí máu, thông số cơ học khác nếu tình huống lâm sàng chưa cho phép bao gồm: + Đường thở bị đe dọa + Kiệt sức, mệt mỏi + Không ho khạc được + Suy hô hấp đã rõ ràng hay kín đáo - Các thông số khách quan phụ giúp cho chẩn đoán và đánh giá và phải được sử dụng trong các tình huống lâm sàng gồm có: + Thông số cơ học: · Tần số thở RR> 35 bpm · Thể tích khí lưu thông : VT < 5 ml/kg · Dung tích sống: VC < 15 ml/kg + Chỉ số oxy hóa máu · PaO2 < 75, FiO2 > 0,4 · PaO2/FiO2 <150 · P(A-a)O2 >350i + Chỉ số thông khí · PaCO2 > 60 mmHg i. Nguyên tắc để có thông khí tối ưu cho bn ở ICU - Oxy hoá máu tối ưu + Đạt PaO2 đầy đủ với fio2 thấp nhất( thường > 80 mmHg nhưng tùy thuộc vào từng bn) + Peep( 5-10 cmH2O) duy trì FRC và thay thế cho PEEP sinh lý - Tối ưu hóa Paco2 + ĐIều chỉnh gần với Paco2 trước khi mắc bệnh + Tăng CO2 cho phép ở những bn có compliance phổi kém - Tối ưu hoá tương tác mối quan hệ máy thở và bệnh nhân + Giảm công thở qua ống NKQ và dây máy dùng PS = 10- 20 cmH2O ở tất cả bn có thở máy + Dự phòng bẫy khí: Đo và tính auto- PEEP - Tối ưu hoá tác dụng an thần và gây mê - Phòng ngừa volutrauma + Giới hạn áp lực lớn nhất là 40 cmH2O + ĐIều chỉnh plateau không quá 35 cmH2O + Dùng thông khí giới hạn áp lực ở bn nguy cơ cao mắc biến chứng thở máy( PC hoặc PS) + Vt tối đa < 15 ml/kg j. Các mode thở sử dụng tại ICU
  • 78. 78 - SIMV + PEEP( giới hạn áp lực 40 cmH2O) + Chỉ định: · Thông số càI đặt mặc định · Dùng trong cai thở máy · Dùng cho bn có compliance phổi bình thường( Compliance toàn bộ > 30 ml/kg) · áp lực đường thở trung bình < 25 cmH2O + Biến chứng · Mất đồng thì giứa bn và máy thở, bẫy khí · Chấn thương áp lực - PCV + PEEP + Chỉ định · Bn có nhu cầu thông khí kiểm soát hoàn toàn ( không phảI là cai máy) · Bn có compliance phổi kém · áp lực trung bình đường thở > 25 cmH2O · Nguy cơ cao bị chấn thương áp lực( ARDS, cơn hen phế quản nặng) + Biến chứng · Phải an thần liều cao đôI khi cần phảI phối hợp thêm giãn cơ · Không đồng thì giữa bn và máy thở, bẫy khí - Thông khí hỗ trợ áp lực + PEEP + Chỉ định · Là mode thở cho bn trung tâm hô hấp và cấu trúc sinh lý của phổi không bị thương tổn · Dùng cho cai thở máy · Cho bn có bẫy khí, auto-PEEP, và sử dụng nhiều công hô hấp ( CAL) · Suy thất tráI đã rõ ràng hay mới bắt đầu trong khi cai máy k. Biến chứng của thông khí nhân tạo - Huyết động + Giảm tiền gánh + Tăng hậu gánh của thất phải  giảm thể tích rõ - Hô hấp + Thay đổi tỉ lệ V/Q + Viêm phổi bệnh viện + Chấn thương áp lực + Phụ thuộc máy thở + Thoái hoá thần kinh + Tăng tiêu thụ oxy - Chuyển hoá + Kiềm hô hấp sau ưu thán + SIADH - Tại chỗ + ảnh hưởng của áp lực do NKQ dài ngày, mở khí quản hay mask l. Các máy thở trong khoa ICU - Siemen 900C Servo + Đây là máy thở chuẩn tại bệnh viện Hoàng gia Ađelaie và bệnh viện wakefield + Đặc đIểm kỹ thuật · Ngừng thời gian thở ra để xác định auto-PEEP( chỉ ở bn liệt cơ) · Ngừng thời gian thở vào
  • 79. 79 · Trao đổi khí nhanh · Thay đổi tần số hô hấp thấp và cao + Thông số mặc định cho máy Servo 900C SIMV: 60012 + PS = 20 + PEEP = 5 + FIO2 = 1.0 · Chọn mode: SIMV + PS · Đặt thông số: 1. Chia thông khí phút đặt trước cho tần số thích hợp( 15 bpm) để có Vt mong muốn( 600ml) 2. Đặt tần số kiểm soát của máy 13( phảI luôn luôn nhỏ hơn tần số mong muốn. 3. Đặt áp lực hỗ trợ( PS ) = 20 cmH2O 4. Đặt PEEP = 5 cmH2O 5. Fio2 = 100% cho đến khi thông khí và oxy hoá máu đầy đủ qua khí máu. 6. Insp time = 25%, pause = 10% ( I:E = 1:2) 7. Dùng dạng sóng vuông · Giới hạn và báo động 1. Giới hạn áp lực trên: 40 cmH2O 2. Trigger: - 2 cmH2O 3. Phân tích oxy: +/- 10mmHg từ fio2 đã đặt 4. Giới hạn thể tích: 5 l trên thông khí phút trung bình 5. Thể tích thở ra phút: 80% dưới thông khí phút trung bình + PC( kiểm soát áp lực) + PEEP · Công thức mặc định: PCV = 25  12 + PEEP = 5 + fio2 = 1,0 + I : E = 1 : 2 · Chọn mode: SIMV + PEEP: chọn các thông số trước khi thay đổi mode · Thông số: 1. Chọn áp lực thở vào > PEEP ( = áp lực thở vào đỉnh): 20-30 cmH2O 2. Chọn PEEP ( 5-10 cmH2O) 3. Chọn tần số thở mong muốn trên mấy ( 10-12 bpm) 4. Thời gian thở vào và ngừng thở là 25 và 10% ( I:E= 1:2) 5. Chọn mode kiểm soát áp lực( các mode khác bây giờ không còn hoạt động) · Báo động và giới hạn không thay đổi so với thông số mặc định 1. Không vượt quá áp lực thở vào toàn bộ > 40 cmH2O 2. Vt được xác định bởi compliance của bn 3. Sự thay đổi của tỉ lệ I : E có thể nguy hiểm và nên làm sau khi thảo luận với bác sỹ phụ trách. + Đo auto-PEEP · Đo auto- PEEP ở cuối thì thở ra + thanh môn đóng · Không chính xác ở mode thở tự nhiên, hay với nỗ lực của bn, bn phảI được làm liệt hay an thần hoàn toàn( ngừng thở) · Nếu tỉ lệ I : E thay đổi nên đo lại auto-PEEP · ấn vào nút ngừng thì thở ra dưới nắp bên tay tráI 1. Nhìn vào kim chỉ áp lực đường thở cho tới khi không còn di chuyển 2. Đọc auto- PEEP trên mức PEEP đã đặt · Điều chỉnh PEEP đã đặt nếu auto-PEEP > o-1 để có PEEP tổng + PS + PEEP · Chọn mode: SIMV + PEEP: chọn thông số trước khi thay đổi mode thở · Chọn thông số: 1. Chọn áp lực thở vào lớn hơn PEEP( = áp lực thở vào đỉnh): 10- 20 cmH20 2. Chọn PEEP: 5-10 cmH20 3. Chọn mode hỗ trợ áp lực( các mode khác đã ngừng hoạt động)
  • 80. 80 · Vt và tần số thở được xác định bởi sự đàn hồi phổi và trung tâm hô hấp của chính bn · Các báo động và giới hạn không thay đổi so với mặc định · áp lực thở vào không vượt quá 40 cmH20 · Không chỉ sử dụng chỉ có PS ở bn thở chậm do dùng an thần: PhảI kết hợp với SIMV tần số thấp để duy trì thông khí phút tối thiểu - Drager EVITA 2 Dura ventilator + Là máy thay thế cho Servo ở RAH + Đặc tính ký thuật: · Autoflow( dòng điều chỉnh): dòng thở vào điều chỉnh tự động theo cơ học của phổi trong thông khí kiểm soát · Risetime: ĐIều chỉnh bằng tay độ dốc của đường tăng áp lực thở vào trong tất cả các mode · Tự động ngừng thì thở ra để xác định auto-PEEP và áp lực nghẽn( P0,1) · Nút ôxy 100% trong 3 phút cho hút đờm · Thông số mặc định theo chương trình · Đặt trước thông số thông khí khi ngừng thở và trong cấp cứu · Thay đổi tần số thở từ thấp đến cao · Tự động tính toán thông số cơ học hô hấp 1. Độ đàn hồi tĩnh và động 2. Sức cản đường thở thở vào 3. áp lực thở vào âm tính 4. Dung tích sống · Màn hình tinh thể lỏng và các thông số phát sáng · Hệ thống cung cấp Nitric oxide + Thông số mặc định cho Drager EVITA SIMV: 60012 + PS = 20 + PEEP = 5 + fio2 = 1,0 · Nhấn nút chọn mode · Lựa chọn các thông số mong muốn, đIều chỉnh những giá tri hiển thị qua nút xoay, sau đó chọn giá trị mong muốn · Chọn mode SIMV 1. Chọn Vt: 0,61 2. Chọn tần số thở: 12 bmp 3. điều chỉnh thời gian thở vào sao cho I:E = 1: 2( mặc định 2,5 sec) 4. Risetime: 0,2 sec 5. PS 20 cmH2O 6. PEEP: 5 cmH2O 7. Fio2: 1,0 · Các thông số khác 1. Trigger dòng: 5l/ph 2. Thông khí Backup: tắt + PC + PEEP +/- PSV · Thông số thực cài trên máy phải mô tả. Điều này thực sự quan trọng khi thông số cho thông khí kiểm soát áp lực trên máy Servo rất khác với các máy khác và có thể gây lầm lẫn · Thông số mặc định: Pinsp = 3012 + PEEP = 5 + fio2 = 1,0 + I:E = 1:2 · Đây tương đương với thông số mặc định cho PCV trên máy Servo · Chọn mode: PCV+ · Thông số: 6. Chọn áp lực thở vào tổng gồm cả PEEP : mặc định: 30 cmH2O 7. Chọn tần số mong muốn: 12
  • 81. 81 1. Điều chỉnh thời gian · Điều chỉnh PEEP đặt nếu auto-peep > 0-1 để có peep tổng + Đo áp lực đóng P0,1 · Đo áp lực miệng ở bắt đầu thở vào so với đóng thanh môn trong 100msec · áp lực phụ thuộc vào nỗ lực cơ hoành và phản ánh trung tâm thần kinh cơ · Giá trị bình thường = 3-4mbar · Giá trị cao hơn ví dụ > 6 mbar phản ánh mệt cơ · Nhấn nút special procedure 1. Chọn P0,1 và nhấn start để bắt đầu 2. Đọc giá trị P0,1 + PS + PEEP · Thông số mô tả ở trên sử dụng cả với SIMV, PCV · Chọn thông số sau 1. Chọn mode : CPAP 2. Risetime: 0,2 sec 3. PS 20 cmH2O 4. PEEP 5 cmH2O 5. Fio2 1,0 · Một hộp chữ xuất hiện ở góc dưới tay tráI một khi mode PS được chọn. Nó sẽ hiển thị áp lực thở vào tổng gồm cả PEEP đặt. Hộp này sẽ mất phần lớn khi sóng áp lực hiển thị cùng thông tin. + CPAP · Cũng giống như PS ở trên nhưng với PS đặt ở mức bằng 0 - Máy thở Puritan-Bennett 7200 + Đây là máy thở chuẩn cho ICU bệnh viện St Andrews + Đặc tính kỹ thuật: · Flow by: tạo ra dòng khởi động cho mode thở tự nhiên( PSV, CPAP) · Tự động ngừng thì thở ra để xác định auto-PEEP( bn phảI được làm liệt cơ hoàn toàn) · Nút oxy 100% trong 2 phút để hút đờm · Đặt trước được thông số máy trong trường hợp ngừng thở · Thay đổi tần số thấp đến cao dùng cho cả trẻ sơ sinh · Xác định thông số cơ học phổi: compliance tĩnh và động, sức cản đường thở khi thở vào, áp lực âm khi thở vào, dung tích sống + Thông số mặc định cho máy Bennett SIMV: 60012 + PS = 20 + PEEP = 0 + FIO2 = 1,0 · Chọn mode: SIMV · Sử dụng bàn phím: nhấn Enter sau khi đặt các thông số · Chọn thông số: 1. Chọn Vt: o,6 l 2. Tần số: 12 bpm 3. Trĩgger: 1 cmH2O 4. Dạng sóng: dốc giảm dần 5. Dòng đỉnh: 40 l/ph 6. Fio2: 1,0 · Chọn mode PS, gõ vào 20 cmH2O, nhấn Enter · Đặt bằng tay mức PEEP 5 cmH2O sau khi máy nối với bn,thông số mặc định không cho phép càI PEEP · Thông số khi bn ngừng thở 1. Thời gian 20 sec 2. CMV: 500101,0 · Mức báo động và giới hạn 1. Giới hạn áp lực trên: 40 cmH2O, giới hạn áp lực dưới 3 cmH2O
  • 82. 82 2. Mức PEEP thấp 0cmH2O 3. Vt thấp 80% thể tích thở ra 4. Thông khí phút thấp 4 l/ph 5. Tần số thở cao 30 lần/phút + PC + PEEP +/- PSV · Thông số mặc định PCV: 2512 + 5 cmPEEP + fio2 = 1,0 + I: E = 1:2 · Chọn mode PC · Thông số( dùng bàn phím nhấn Enter sau khi chọn thông số) 1. Chọn áp lực thở vào trên PEEP( = PIP ): 20-30 cmH2O 2. Chọn I:E = 1:2 bằng cách chọn thời gian thở vào = 2 sec thời gian thở ra 4 sec 3. Chọn thông số mới bằng nhấn Enter · Chỉnh PEEP bằng tay nếu cần thiết · Chọn mode PS nếu cần, chọn mức cmH2O và nhấn Enter · Mức báo động và giới hạn không thay đổi so với mặc định · Không vượt quá áp lực thở vào tổng > 40 cmH2O · Vt được xác định bởi độ đàn hồi phổi · Từ I:E suy ra tần số thở, I:E ban đầu là 1:2 Chú ý sự thay đổi I:E có thể nguy hiểm và chỉ làm khi có tư vấn của bác sỹ chính + Đo auto-PEEP · Nêu tỉ lệ I: E thay đổi phảI đo lại autopeep · Nhấn nút autopeep 1. Chọn thời gian cuối thì thở ra( 5-15 sec) 2. Bắt đầu đo 3. Đọc kết quả · Chỉnh peep đặt nếu autopeep > 0-1 để có peep tổng + PS + peep · Thông số ở trên áp dụng cả cho SIMV, PCV · Chỉ đặt thông số sau 1. Chọn mode CPAP 2. Nhấn mode PS và chọn áp lực hỗ trợ · Dùng tay chỉnh peep nếu cần + CPAP · Giống như đặt PS nhưng bỏ PS hay PS = 0 + Chọn flowby · Chọn dòng theo mode thở · Chọn dòng nền 5 l/ph và trigger dòng 3 l/ph cho tất cả bn dùng mode thở tự nhiên( CPAP, PSV) 6. Thông khí không xâm nhập a. Định nghĩa: là thông khí nhân tạo không cần dùng ống NKQ b. Các mode - CPAP - BiPAP c. Chỉ định - Trong cai thở máy( ví dụ qua ống NKQ, chỉ có CPAP) - Nguy cơ suy hô hấp do mệt cơ mà có thể hồi phục trong 24-28h + Đợt cấp của CAL + Phù phổi cấp huyết động + Liệt tứ chi cấp + Thiếu oxy sau rút ống do phù phổi hay xẹp phổi - Suy hô hấp cấp nhưng đặt ống NKQ quá nguy hiểm hay không thích hợp
  • 83. 83 + CAL tiến triển + Xơ nang phổi + Sốt giảm bạch cầu trung tính có thâm nhiễm phổi + Viêm phổi pneumocystis carninii d. Điều kiện tiên quyết: - Phản xạ ho khạc tốt đủ để bảo vệ đường hô hấp khỏi sặc, bn suy hô hấp nặng cần đặt ống bất cứ nơI nào có thể được. - Bn thở CPAP, BiPAP cần phảI nằm đIều trị tại khoa ICU( loại trừ bn tổn thương đốt sống ngực- S2, bệnh mạch vành, bệnh tim ngực) - Nêu bn ở đơn vị chạy thận( HDU) cần CPAP/BiPAP nên chuyển họ tới khoa ICU chăm sóc 1:1 - Nêu không có giường tại ICU, thì bn thở CPAP ở khoa HDU khi: + Bn mở khí quản phụ thuộc peep ví dụ cai máy chậm + Suy hô hấp có thể hết nhanh khi dùng CPAP/BiPAP · Phù phổi cấp đang dùng lợi tiểu · Co thắt thanh quản đang giảm dần - Biến chứng + Khí vào dạ dày + Sặc + Cloustrophobia và không thích nghi với mask + Hoại tử sống mũi do áp lực + Khô đờm + Chấn thương áp lực + Giảm cung lượng tim e. Các máy thở: Không sử dụng CPAP ở máy Servo - Đặc đIểm mạch CPAP Drager + Dòng thở vào chuẩn 40 l/ph + Chọn CPAP bằng van PEEP ngoàI + Chọn fio2( trộn khí oxy bằng 2 đồng hồ quay) + Luôn cài bộ làm ẩm kiểu Fisher Paykel - Hỗ trợ áp lực qua mask ở máy Servo 900C - Máy thở BiPAP: thở tự nhiên không thâm nhập + Chọn IPAP = hỗ trợ áp lực thời kỳ thở vào + Chọn EPAP = PEEP + Đặt oxy 2-6 l/ph - Dùng CPAP ở máy Drager EVITA - Whisperflow: sử dụng ở bệnh viện Wakefield + Tốc độ dòng oxy: 6-120 l/ph + khí nén + ( không cần phảI khí y học) + nồng độ oxy 30-100% + Van PEEP ngoài( mức PEEP đặc hiệu) + Cài đặt thông khí · Chỉnh nút dòng tới 60-90 l/ph trên sensor dòng Ohmeda · Chỉnh dòng oxy cho tới khi đạt FiO2 mong muốn trên máy phân tích · Luôn sử dụng bộ làm ẩm Fisher Paykel + ống nòng trơn · Phải có dòng liên tục trong suốt chu kỳ thở · Van xả áp lực phảI đặt > 5 cmH2O trên mức PEEP - Dùng CPAP ở máy Bennett 7200 7. Cai thở máy a. Nguyên tắc chung - Không có mode cai thở máy nào là tốt nhất - Bn nhân có suy hô hấp khỏi nhanh có thể cai thở máy nhanh hay rút nội khí quản ngay
  • 84. 84 - Bn thở máy lâu dài với nhiều nguy cơ táI phát cần mất thời gian hơn và trở về trạng thái ban đầu - Điều quan trọng phải cân bằng giữa dùng an thần quá mức và thở máy kéo dài với cai máy nhanh, bn kiệt sức và cai máy thất bại hay rút NKQ. b. Những yếu tố quyết định quan trọng về mặt lâm sàng giúp cho cai thở máy - GiảI quyết được nguyên nhân bệnh làm bn phảI thở máy - Hoàn thành công việc đIều trị mà cần thở máy( phẫu thuật, cắt lọc) - Bệnh phổi đã hết triệu trứng lâm sàng và X quang - Tình trạng ý thức tỉnh: bn hợp tác - Chức năng vận động ngoại vi đầy đủ - Giảm đau đầy đủ - Ôn định về huyết động - Ôn định về chuyển hóa và thăng bằng kiềm toan c. Phương pháp - Nỗ lực thở tự nhiên là cần thiết cho bn cai thở máy, thông khí kiểm soát áp lực không phảI là mode cai thở máy - SIMV với tần số và Vt giảm dần kết hợp với hỗ trợ áp lực và PEEP là phương pháp chuẩn - Chỉ dùng PSV + PEEP khi tần số thở tự nhiên của bn nhỏ hơn tần số báo động ngừng thở trên máy thở ? - CPAP qua ống NKQ - BiPAP - Cai thở máy bằng T-tube: áp lực dương và T-tube ngắt quãng( PSV/CPAP/SIMV) d. Những thông số đo khách quan phụ giúp đánh giá cai thở máy thành công. Tất cả thông số này đều không đặc hiệu và phải được diễn giải trong tình huống lâm sàng. Trong số này, tần số thở và Vt thở ra là nhậy nhất - Thông số cơ học + Tần số < 30l/ph + Vt >5 ml/kg + f/Vt < 100 - Chỉ số oxyhoá máu + Pao2/FiO2 > 200 + Peep < 10 cmH2O + P(A-a)O2 < 350 mmHg - Chỉ số thông khí + Pao2 < 60 mmHg 8. Cách thức rút nội khí quản a. Đảm bảo đầy đủ trang thiết bị, máy theo dõi và trợ giúp như khi đặt nội khí quản b. Rút nội khí quản ưu tiên làm ban ngày và có liên quan tới trách nhiệm pháp luật c. Tiêu chuẩn rứt NKQ - Y thức tỉnh, phản xạ ho khạc tốt - Chức năng phổi tốt + Tần số thở < 30 + FVC > 15ml/kg + PaO2/fio2 > 200 - Bn có phẫu thuật hay sưng nề đường hô hấp trên, phải chứng minh được có dò khí đủ lớn xung quanh cuff đã tháo xẹp - Bn có phẫu thuật thẩm mỹ cần phải có tham vấn từ phòng khám nha khoa. Bn có cố định và buộc dây giữa 2 xương hàm phải có bs răng hàm mặt thành thạo thay dây và cắt dây trong khi rút ống d. Tất cả các bn phải thở oxy đầy đủ sau rút ống
  • 85. 85 9. Protocol đối với bệnh nhân thông khí nhân tạo tư thế nằm sấp a. Các nguyên tắc chung: - Kỹ thuật này có thể cải thiện được tình trạng oxy hoá máu lên đến 60% ở bệnh nhân ARDS nặng. Tuy vậy kỹ thuật này có thể rất tốn thời gian, hơn nữa đã có những số liệu chứng minh nó không cải thiện được kết quả điều trị ( outcome ) của bệnh nhân. - Thông khí nhân tạo tư thế nằm sấp ở những bệnh nhân nặng có các nguy cơ sau: + Khó cho việc tiếp cận bệnh nhân + Tăng nguy cơ tuột nội khí quản hoặc sai vị trí của NKQ ( vào quá sâu hoặc quá nông ) + Khó khăn cho việc hút đờm NKQ + Gây loét do tì đè + Vất vả cho việc chăm sóc - Chỉ định thông khí nhân tạo tư thế nằm sấp phải do người có thẩm quyền và có kinh nghiệm ( Duty Consultant ) quyết định - Bệnh nhân chỉ được thay đổi tư thế khi có đầy đủ nhân viên y tế, tốt nhất là trong giờ làm việc và dưới sự giám sát, chỉ đạo của một y tá có kinh nghiệm. b. Chỉ định: - Những bệnh nhân có những tổn thương ở vị trí đặc biệt: ví dụ như bệnh nhân bỏng vùng lưng. - Bệnh nhân ARDS nặng: + Cơ sở của sự cải thiện tình trạng oxy hoá máu trong thông khí nhân tạo tư thế nằm sấp ở bệnh nhân ARDS là: · Tăng dung tích cặn chức năng ( FRC ) bằng cách huy động các phế nang · Tăng cường máu lên phổi  cải thiện phân số thông khí tưới máu V/Q. · Uniform distribution of lung water and exudate · Làm giảm áp lực trong khoang màng phổi. · Không phụ thuộc vào thể tích ổ bụng. · Tạo điều kiện thuận lợi cho sự hoạt động của cơ hoành đặc biệt là vùng cơ hoành phía sau. + Các tiêu chuẩn: · ARDS nặng với PaO2 /FiO2 < 100 · Tăng áp lực động mạch phổi: MPAP > 35 mm Hg · Không đáp ứng với các điều trị hồi sức thông thường: 1. Điều chỉnh cân bằng dịch 2. Điều trị nhiễm trùng 3. Hỗ trợ về tuần hoàn c. Chống chỉ định ( tương đối ): - Không đủ nhân viên y tế - Bệnh nhân đang được lọc máu liên tục ( CVVHDF ) - Bệnh nhân béo phì - Bệnh nhân không nằm thẳng được d. Tiến hành kỹ thuật: - Về nhân lực: + Bác sĩ hồi sức + Tối thiểu có 4 y tá - Trang thiết bị và máy theo dõi:
  • 86. 86 + Các điện cực theo dõi điện tâm đồ đặt ở vùng lưng + Arterial line + Máy đo độ bão hoà oxy + Máy theo dõi ETCO2 + Xe chuẩn bị dặt NKQ và hồi sinh tim phổi + Dụng cụ hút đờm kín + Hai đường truyền tĩnh mạch chắc chắn - Kiểm tra lại trước khi lật bệnh nhân: + Kiểm tra vị trí của NKQ trên phim chụp phổi trước khi lật bệnh nhân + NKQ cần được cố định chắc chắn bằng dây vải và băng dính + Kiểm tra lại cố định của canyn mở khí quản + Kiểm tra lại tất cả các đường truyền, catether, máy tạo nhịp… ( invasive line ) và các dẫn lưu. Đảm bảo chắc chắn rằng chúng không bị ảnh hưởng khi lật bệnh nhân. + Đảm bảo mọi thứ đủ chùng để dễ dàng khi lật bệnh nhân + Nếu quá trình lọc máu đang diễn ra phải điều chỉnh lại đường ra vào của dòng máu tuần hoàn. + Tháo xẹp khí của đệm hơi. + Đảm bảo bệnh nhân được gây mê đầy đủ. + Xem xét việc sử dụng các thuốc giãn cơ + Tra thuốc mỡ và băng mắt. + Bôi đệm một ít chất gen bọt ( foam gen pad )vào gối đầu của bệnh nhân. - Tiến hành thủ thuật: + Giải thích cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân. + Bác sĩ phải chịu trách nhiệm kiểm soát đầu và đường thở của bệnh nhân còn những người khác thì lật bệnh nhân. + Đặt bệnh nhân nằm ngửa thẳng hai tay xuôi theo thân mình + Nâng bệnh nhân lên ( có thể bằng cách kéo ga ) về phía bên giường bên kia so với máy thở, sau đó lật bệnh nhân về phía máy thở. + Đặt một chiếc gối chắc vào vùng hông và vai của bệnh nhân. + Đặt cẳng tay của bệnh nhân xuống dưới vùng hông ( tuck lower hand under hip ). + Quay bệnh nhân một cách từ từ trên gối, chú ý cẩn thận vai và tay của bệnh nhân. + Đặt đầu nghiêng sang một bên, kiểm tra lại mắt có được băng kín không. + Kiểm tra lại đường thở, độ bão hoà oxy, thông khí, các đường truyền và tình trạng huyết động. + Đặt tay ở vị trí giải phẫu: check a/c và khớp khuỷu tay. + Kiểm tra lại tất cả các vùng bị tì đè. + Làm xét nghiệm khí máu động mạch. + Bơm lại khí của đệm hơi. - Duy trì: + Theo dõi các thông số như đối với các bệnh nhân hồi sức. + Kiểm tra và thay đổi tư thế của đầu hàng giờ. + Theo dõi độ cong của bàn chân, độ ưỡn của cổ và tình trạng phù của mặt + Theo dõi liên tục ETCO2 trong lúc nằm sấp. + Xét nghiệm khí máu động mạch ngay sau khi bệnh nhân ổn định. - Diễn biến:
  • 87. 87 + Nếu có diễn biến xấu đi của khí máu, bệnh nhân phải được chuyển về tư thế nằm ngửa ngay lập tức. + Nếu tình trạng oxy hoá máu không thay đổi hoặc không cải thiện, tạm dừng tư thế nằm sấp trong 4 – 6 h, sau đó có thể lật lại bệnh nhân một lần nữa tuỳ theo diễn biến và đáp ứng lâm sàng. Nhìn chung, bệnh nhân không nên được lật vào buổi đêm. + Đảm bảo mọi khía cạnh đều an toàn để cho phép thực hiện lại thủ thuật khi đã chuyển bệnh nhân về tư thế nằm ngửa. D. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN TIM MẠCH 1. Nguyên tắc chung: a. Khoa ĐTTC có nhận các bệnh nhân hậu phẫu tim và lồng ngực b. Các hướng dẫn dưới đây được áp dụng đối với các bệnh nhân sau phẫu thuật tim một cách chọn lọc. 2. Hô hấp: a. Tất cả các bệnh nhân sau khi phẫu thuật đều được thở máy BP 7200 với chế độ thở máy như sau: SIMV + PS + PEEP + FiO2 = 1.0 b. Sau lần xét nghiệm khí máu đầu tiên, điều chỉnh FiO2 để duy trì PaO2> 80 mmHg. c. Cai thở máy ở những bệnh nhân này phải dựa vào tiền sử bệnh tật, tính chất cuộc mổ và tình trạng lâm sàng hiện tại. d. Các tiêu chuẩn rút NKQ: - Nhiệt độ > 360C - Tỉnh, thực hiện theo lệnh tốt. - Được giảm đau đầy đủ. - Tình trạng tim mạch ổn định, dùng thuốc vận mạch với liều nhỏ nhất. - Khả năng trao đổi khí tốt, PaO2 > 80 mmHg với FiO2  0,5. - Chảy máu ít: < 100 ml/h. e. Suy hô hấp sau mổ thứ phát do xẹp phổi và đông dặc phổi rất hay gặp. - Đảm bảo giảm đau đầy đủ và liên tục, vật lý trị liệu phù hợp, - CPAP có thể được sử dụng trong 48h đầu tiên. 3. Xử trí chảy máu: a. Làm các xét nghiệm đầy đủ: ACT, APTT, INR, số lượng tiểu cầu. b. Xử trí các xét nghiệm bất thường: - Protamine 50mg tiêm TM nếu ACT > 150 hoặc APTT > 60 giây. - FFP nếu INR >1,5. - Demopressin ( DDAVP ): 0,4 g/kg trong vòng 20 phút nếu như mất máu > 200 ml/h. c. Nếu như chảy máu vẫn tiếp tục: - Truyền 5 đơn vị khối tiểu cầu - Chụp XQphổi để loại trừ ép tim. - Hội chẩn lại với bác sĩ phẫu thuật tim mạch. d. Xem xét chỉ định phẫu thuật lại nếu: - Chảy máu > 200 ml/h trong 3 – 4 giờ, hoặc - Tổng số máu mất > 1500 – 2000 ml. 4. Tụt huyết áp: a. Giảm thể tích: - Bơm máu trở về (return pump blood) càng nhanh càng tốt. - Truyền bù lại khối lượng tuần hoàn bằng dịch hoặc máu để duy trì Hb > 80 g/l và CVP 6 – 10 mmHg. b. Suy tim: - Adrenalin là thuốc vận mạch đầu tiên được lựa chọn để duy trì huyết áp (thường duy trì HATB > 70 – 80 mm Hg).
  • 88. 88 - Xem xét chỉ định đặt catheter động mạch phổi nếu liều Adrenalin > 10 g/ phút và bệnh nhân đã được bù đủ dịch. - Làm siêu âm để loại trừ ép tim, nhồi máu cơ tim cấp, rách các cầu cơ, cột cơ (palpilary muscle rupture), hoặc thủng vách liên thất. - Xem xét chỉ định đặt máy tạo nhịp nếu như tụt huyết áp có liên quan đến nhịp tim (nhịp tim < 60 lần/ phút). - Xem xét sử dụng IABP nếu như tụt huyết áp trơ với thuốc vận mạch. - Xem xét dùng Milrinone đối với bệnh nhân có suy tim tâm trương hoặc có tăng áp lực động mạch phổi. c. Giãn mạch; - Dùng Noradrenalin nếu như bệnh nhân tụt huyết áp do giãn mạch. - Xem xét chỉ định đặt catheter động mạch phổi để xác định cung lượng tim, sức cản mạch hệ thống, Stroke volume, để điều chỉnh liều thuốc vận mạch. d. Ép tim: - Đây là một cấp cứu, nếu như nghi ngờ, bác sĩ phẫu thuật tim mạch phải được mời hội chẩn ngay. - Chẩn đoán: + Tụt huyết áp trơ mặc dù đã bù đủ dịch và dùng thuốc vận mạch. + Máu ở dẫn lưu không thấy ra hoặc ra rất ít. + XQ ngực có thể thấy bóng tim to, hình bầu, nghe tim thấy tiếng tim mờ, tuy vậy đây là các dấu hiệu không đáng tin cậy. + Diastolic equalisation of right- side pressure if a PA cathter has been inserted + Siêu âm tim: có dấu hiệu ép tim. - Xử trí: + Nâng HATB bằng cách truyền dịch nhanh và sử dụng thuốc vận mạch. + Đảm bảo chắc chắn có đủ máu đã được thử chéo( 6 đơn vị). + Nếu ổn định: mổ lại tại phòng mổ + Trong trường hợp đe doạ tính mạng thì mở ngực cấp cần được thực hiện ngay tại ICU. 5. Tăng huyết áp: a. HATB nên được giữ ở mức 70 mmHg trong 24 – 36 h đầu tiên. b. Con số này có thể thay đổi tuỳ thuộc vào tình trạng HA của bệnh nhân trước đó. c. Xử trí: - Đảm bảo giảm đau đầy đủ. - Dùng Nitroprusside 50 mg pha trong 250 ml Dextrose 5%, điều chỉnh để duy trì HATB 70 mmHg. - Nếu liều Nitroprusside > 40 – 50 ml/h (2 g/kg/phút) xem xét dùng thêm: + - blocker: Atenolol 1 –2 mg TM hoặc Esmolol 10 – 25 mg (nếu không có chống chỉ định). + Clonidine: 25 – 50 g TM (có thể đến 300 g/ 24h) + Hydralazine: 10 – 20 mg TM. 6. Chống đông: a. Tất cả các bệnh nhân được dùng heparin tiêm dưới da: - < 70 kg: 5000 đv mỗi 12h. - > 70 kg: 7500 đv mỗi 12h. b. Nếu bệnh nhân được ghép tĩnh mạch hiển thì được dùng thêm 300 mg Aspirin / ngày đường uống sau khi rút NKQ. c. Đối với những bệnh nhân thay van tim và đã được rút NKQ thì bắt đầu dùng Warfarin từ ngày thứ 2 sau khi từ ngày thứ 2 sau khi phẫu thuật. d. Những bệnh nhân thay va 2 lá và thở máy > 48h thì phải được dùng các sản phẩm từ heparin.
  • 89. 89 e. Điều trị các thuốc mới: - Ticlopidine: + Mất tác dụng ức chế ngưng tập tiểu cầu tối đa sau 8 –11 ngày điều trị. + Liều: 250 mg hai lần/ngày, dùng sau khi ăn. - Abciximab ( Reo Pro ): + Kháng thể Glycoprotein IIb/IIIa của tiếu cầu: ức chế ngưng tập tiểu cầu. + Tác dụng không ảnh hưởng khi truyền tiểu cầu và FFP. + Thường sử dụng sau khi can thiệp mạch. + Liều: + Bolus: 0,25 mg/kg trong vòng 10 – 60 phút trước thủ thuật PTCA. + Truyền tĩnh mạch 0,125 g/kg/phút trong vòng 12h (tốc độ tối đa 10 g/ph). - Clopidogrel: + ức chế gắn ADP-tiểu cầu vàức chế thụ thể GP-IIb/IIIa + Liều: 75 mg liều 1 lần trong ngày 7. Kháng sinh dự phòng: Xem trong phần hướng dẫn sử dụng kháng sinh. E. SUY THẬN 1. Chiến lược: a. Sự tiến bộ của phương pháp lọc máu liên tục ( CVVHDF ) đã làm thay đổi một cách đáng kể việc điều trị suy thận cấp thể vô niệu tại ICU. b. Tỷ lệ tử vong do suy thận cấp vẫn còn cao: từ 8% nếu chỉ suy thận cấp đơn thuần lên đến 70% nếu như kết hợp với suy các cơ quan khác hoặc suy đa phủ tạng. c. Việc quyết định điều trị bằng phương pháp CVVHDF nên thảo luận với duty consultant. d. Các thuốc có nguy cơ độc cho thận khi sử dụng phải thận trọng và điều chỉnh liều cho phù hợp. e. Khoa thận cần được thông báo các trường hợp bệnh nhân có khả năng lọc máu chu kỳ. 2. Các nguyên tắc chung đối với bệnh nhân nặng có suy thận: a. Số lượng nước tiểu tối thiểu hàng ngày phải đạt được 0,5 ml/kg/h. b. Đối với những trường hợp suy thận còn nước tiểu thì dễ hơn trong việc xử trí và có tỷ lệ tử vong thấp. Tỷ lệ tử vong thay đổi thường không xác định được trong trường hợp chuyển từ suy thận thiểu niệu sang thể suy thận có nước tiểu. c. Để đánh giá được chính xác chức năng thận hiện tại phải tuỳ tình huống cụ thể và tuỳ thuộc vào tình trạng chức năng thận trước đó. d. Những bệnh nhân có nguy cơ cao: - Có suy thận trước đó ( Creatinin > 0,12 ). - Bệnh nhân cao HA. - Bệnh nhân đái tháo đường. - Bệnh nhân có bệnh về mạch máu. - Sau AAA, chấn thương đụng dập, sau dùng thuốc cản quang với số lượng lớn. - Chức năng thận phụ thuộc thuốc lợi tiểu ( ví dụ CCF, suy thận mạn). e. Nguyên nhân của suy thận cấp trong ICU thường do nhiều yếu tố: - Suy thận trước thận: thường gặp nhất ở bệnh nhân ICU, phần lớn do: tụt huyết áp, giảm thể tích tuần hoàn, giảm cung lượng tim. - Suy thận tại thận: “ bệnh thận do mạch máu ": ở bệnh nhân ICU nội mô bị tổn thương ở nhiều mức độ khác nhau sẽ ảnh hưởng đến mức lọc cầu thận, sự cô đặc tại ống thận, và tưới máu thận ( hoại tử ống thận cấp là cơ chế bệnh sinh và là biểu hiện của tổn thương ). Có thể bao gồm các yếu tố gây độc trực tiếp cho thận như thuốc cản quang, Aminoglycoside. - Suy thận sau thận do tắc nghẽn: ít gặp, tuy vậy cũng cần phải được loại trừ.
  • 90. 90 - Tăng áp lực ổ bụng cũng có thể gây ảnh hưởng đến tình trạng thận như các cơ chế trên, do vậy cần xem xét giảm áp lực ổ bụng khi nó vượt quá 35 - 40 mmHg. f. Các xét nghiệm điện giải đồ thường ít có giá trị: nó không thể chứng minh được sự có mặt của các thuốc lợi tiểu hoặc natriuretic agents ( ví dụ như catecholamin ) trong vòng ít nhất 24h sau khi dùng. g. Xét nghiệm cặn nước tiểu thường phải làm đối với các bệnh nhân nghi ngờ có viêm thận kẽ ( ví dụ như sau dùng Penicilline ), viêm cầu thận, hoặc viêm nội tâm mạc. Xét nghiệm này do khoa thận làm. h. Các thăm dò về tưới máu thận có thể được chỉ định trong các trường hợp : - Xác định tình trạng tưới máu thận trong trường hợp mạch máu bị tổn thương ( sau AAA, phình tách động mạch chủ hoặc sau chấn thương nặng). - Vô niệu kéo dài ở những bệnh nhân có nguy cơ cao mà những bệnh nhân này đang phải lọc máu vì suy thận cấp. - Những bệnh nhân ghép thận có khả năng sống sót. i. Sinh thiết thận: - Nhằm đánh giá tình trạng hoại tử vùng vỏ thận, viêm cầu thận, viêm thận kẽ, và cấu trúc của thận. 3. Các chiến lược bảo vệ thận: a. Các nguyên tắc sau đây là các nguyên tắc chủ yếu được thực hiện trong ICU để bảo vệ thận: - Bù đủ dịch để duy trì thể tích tuần hoàn. - Hỗ trợ huyết động ( huyết áp và cung lượng tim phù hợp với từng bệnh nhân ) bằng cách sử dụng thuốc vận mạch như Adrenalin hoặc Dobutamine. - Loại trừ suy thận do tắc nghẽn ở những bệnh nhân nghi ngờ bằng siêu âm ổ bụng. - Tránh sử dụng các thuốc độc với thận, đặc biệt là các thuốc: + Aminoglycoside. + Amphotericin. + Thuốc cản quang. - Thận trọng và theo dõi chức năng thận khi dùng gentamycin và vancomycin. - Điều trị tích cực tình trạng nhiễm trùng. b. Các chiến lược không được chứng minh là có tác dụng trong việc bảo vệ thận vẫn được sử dụng: - Frusemide truyền TM / liều cao. - Mannitol truyền / ngắt quãng. - Aminophylline truyền TM. c. Dopamin liều thấp được chứng minh là không có tác dụng trong nghiên cứu ANZICS ( ANZICS clinical trial group ). d. Mặc dù các chiến lược này có thể làm tăng tạm thời lượng nước tiểu nhưng chúng không được chứng minh là có thể làm giảm tỉ lệ bệnh nhân phải lọc máu hoặc tỉ lệ tử vong. e. Đái nhiều có thể làm nặng thêm tình trạng thiếu thể tích và gây khó khăn cho việc điều chỉnh dịch. f. Sự phục hồi lượng nước tiểu một cách tự nhiên thường là dấu hiệu của việc cải thiện chức năng thận, nó có thể bị che lấp bởi các chiến lược này. 4. Chỉ định của lọc máu: a. Có triệu chứng của suy thận cấp: - Tình trạng toan không kiểm soát được. - Tăng Kali máu không kiểm soát được. - Phù phổi. - Có triệu chứng của tăng ure máu:
  • 91. 91 + Biểu hiện ở não. + Xuất huyết tiêu hoá. + Viêm màng ngoài tim. b. Nhiễm trùng nặng ( severe sepsis ): - Cải thiện tình trạng thiểu niệu ( Developing oligulia renal failure ) - Loại bỏ các Cytokine, các chất hoá học trung gian ( đây là một chỉ định chưa rõ ràng ). c. Tình trạng phù phổi trơ với thuốc lợi tiểu. d. Đào thải thuốc: - Salicylate - Methanol - Theophylline F. PROTOCOL PHẪU THUẬT THẦN KINH 1. Chấn thương sọ não: a. Liên hệ chặt chẽ và trao đổi ý kiến với bác sĩ phẫu thuật thần kinh là rất cần thiết để phối hợp giải quyết chấn thương đầu cấp. b. Xử trí bệnh nhân chấn thương đầu cấp trong ICU bao gồm: - Hồi sức các chấn thương cấp - Liên hệ và hợp tác với các khoa khác để giải quyết trong trường hợp bệnh nhân đa chấn thương. - Tim phổi / thận / chuyển hoá. - Duy trì tinh trạng ổn định của não - Chú ý điều chỉnh, tính toán áp lực tưới máu não phù hợp. - Chuyển bệnh nhân đi chụp hệ thần kinh. c. Các nguyên tắc xử trí trong ICU: - Thông khí: + Duy trì oxy máu bình thường: PaO2 > 80 mmHg. + Thông khí để đảm bảo CO2 máu bình thường : PaCO2: 35 - 40 mmHg. - Huyết động: + Duy trì áp lực tưới máu não: · HATB > 90 nếu không theo dõi được áp lực nội sọ · Chú ý dùng thuốc vận mạch nếu cần thiết sau khi dã bù đủ dịch. + Điều chỉnh dịch: · Duy trì đủ thể tích. · Truyền dịch tinh thể tuỳ thuộc vào nồng độ Na+ máu và đo áp lực thẩm thấu máu. · Đề phòng mất nước nếu bệnh nhân có đái nhiều ( DI / Mannitol ) + Điều chỉnh tình trạng thẩm thấu máu: · Bệnh nhân phải đảm bảo đủ dịch và không tụt huyết áp trước khi dùng Mannitol. · Chỉ định dùng Mannitol trước khi có thể theo dõi áp lực nội sọ trong các trường hợp: có dấu hiệu của tụt não hoặc có tiến triển của tổn thương thần kinh mà không phải là biểu hiên của bệnh lý toàn thân. · áp lực thẩm thấu máu không nên vượt quá 320 mosmol/l. ( Chú ý mannitol và alcolhol có thể gây ra khoảng trống thẩm thấu). · Liều chuẩn: 100 ml Mannitol 20% ( 0,25 g/kg ). + Dự phòng co giật do chấn thương: · Chỉ định: 1. Chấn thương sọ não kín có tổn thương cấu trúc sọ. ( tụ máu trong não hoặc paraxial heamatomas ) 2. Chấn thương xuyên thủng sọ. 3. Có tiền sử động kinh trước đó. 4. Phenyntoin: - 15 mg/kg trong vòng 30 phút.
  • 92. 92 - 30 mg / ngày trong 10 ngày. - Theo dõi nồng độ thuốc, liều điều trị: 40 - 80 mol/l. + Kháng sinh:( đối với chấn thương thần kinh ): · Dự phòng thông thường trong trường hợp đặt catheter theo dõi: Cefazolin 1g tại chỗ đặt. · Trong trường hợp có vỡ nền sọ: không cần sử dụng kháng sinh nếu không có biểu hiện chảy nước não tuỷ ra ngoài. · Nếu có nhiễm trùng bệnh viện thì kháng sinh sử dụng theo hướng dẫn. + An thân giảm đau: · Khống chế rối loạn giao cảm bằng (large sympathetic swings) morphin/midazolam  Fentatyl bolus ( 100 - 200 g tiêm TM ). · Xem xét việc sử dụng propofol đối với những bệnh nhân cần đánh giá lại tình trạng thần kinh. · Sử dụng giãn cơ là chống chỉ định tương đối. · Xem xét việc sử dụng - blocker hoặc clonidine trong trường hợp tăng huyết áp không ổn đinh do thần kinh. + Dinh dưỡng: · Xem xét việc nuôi dưỡng bằng sonde dạ dày ngay khi có thể. · Duy trì nồng độ đường máu (BSL) trong giới hạn bình thường: tăng đường máu thường xuất hiện trong giai đoạn cấp của tổn thương và có thể làm nặng thêm tình trạng tăng áp lực thẩm thấu và hậu quả là bệnh nhân sẽ đái nhiều. · Sử dụng insulin truyền tĩnh mạch nếu cần. + Dự phòng loét dạ dày do stress ở những bệnh nhân thở máy trước đó > 48 giờ. + Dự phòng huyết khối: · Chống đông thường chống chỉ định đối với bệnh nhân chấn thương đầu cấp, tuy vậy có thể xem xét dùng sau khi đã thảo luận với bác sĩ phẫu thuật thần kinh. · Tất cả bệnh nhân phải mặc tất TED (TED stockings). · Xem xét việc xoa bắp chân liên tục Consider sequential calf compression. · Những bệnh nhân có nguy cơ cao của tắc mạch, nhồi máu phổi, ( tắc mạch chậu, tắc mạch sâu ) nên được xem xét dùng phin lọc tĩnh mạch chủ. + Đặt bệnh nhân nằm đầu cao 300. + Tránh tăng nhiệt độ cơ thể. d. Theo dõi bệnh nhân chấn thương đầu: - Theo dõi tình trạng hô hấp, tim mạch như thường quy: + Catheter tĩnh mạch trung tâm nếu có chỉ định. + Theo dõi ETCO2 + Theo dõi và điều chỉnh PaCO2 khi: · Thay đổi chế độ thông khí. · áp lực nội sọ tăng đột ngột. · Giảm độ bão hoà ôxy ở xoang cảnh (Jugular bulb desaturation) ( < 55% ). - Theo dõi về thần kinh: + Theo dõi áp lực nội sọ: · Bác sĩ phẫu thuật thần kinh đặt catheter để theo dõi áp lực nội sọ khi có chỉ định. · Chỉ định: 1. Chấn thương đầu nặng. 2. Có bất thường trên phim CT Scaner. 3. Phù não sau khi lấy bỏ khối máu tụ nội sọ. 4. Khi áp lực nội sọ là một yếu tố xem xét để chỉ định phẫu thuật lấp máu tụ nội sọ.
  • 93. 93 5. Bệnh nhân đa chấn thương trong đó tình trạng não không thể được đánh giá một cách đầy đủ ( ví dụ bệnh nhân phải thở máy ). 6. Hiếm khi bệnh nhân không chấn thương có tăng áp lực nội sọ: viêm màng não, hội chứng Reyes. · . Với những bệnh nhân được dẫn lưu não thất: 7. Hệ thống dẫn lưu nên kín. 8. DNT hàng ngày cần phải gửi đi làm XN M, C  S. 9. Độ cao của dẫn lưu được đặt hướng dẫn của phẫu thuật thần kinh. 2. Xuất huyết dưới màng nhện Phân loại Mức độ Mô tả GCS 0 Chưa vỡ 15 1 Không có triệu chứng, đau đầu nhẹ, gáy cứng nhẹ. 13 - 15 2 Đau đầu từ trung bình đến nhiều, gáy cứng, không có rối loạn thần kinh ( ngoại trừ có liệt dây thần kinh sọ ) 13 - 14 3 Lơ mơ, lẫn lộn, mất sự tập trung nhẹ 13 – 14 4 Sững sờ, liệt nửa người từ trung bình đến nặng, có thể có co cứng mất não sớm. 7 – 12 5 Hôn mê sâu, co cứng mất não, bệnh nhân ở giai đoạn hấp hối. 3 -6 a. Các nguyên tắc xử trí trong ICU: - Bệnh nhân vào ICU/ HDU: + Cấp tính trước chụp mạch hay phẫu thuật. + Sau phẫu thuật. - Ưu tiên: + Theo dõi hô hấp, đảm bảo thông khí đầy đủ. Chú ý : gây mê cho các bệnh nhân này là mạo hiểm và đòi hỏi phải có kinh nghiệm. + Duy trì tưới máu não đầy đủ  duy trì HATB phù hợp với HA nền trước đó. + Theo dõi tình trạng ý thức ( GCS ). + Nếu GCS giảm do nguyên nhân thần kinh  thảo luận với bác sĩ phẫu thuật thần kinh. · Chảy máu lại do phình mạch. · Co thắt mạch. · Tràn máu não thất - Theo dõi: + Độ bão hoà oxy. + Arterial line. + áp lực nội sọ ở bệnh nhân có đặt dẫn lưu não thất · Có thể đặt dẫn lưu ở một vị trí nhất định ( thường 10 cm ) ở phía trên đầu và hoặc. · Nối với bộ phận theo dõi. · Nuôi cấy dịch não tuỷ hàng ngày b. Điều trị: - Thuốc đặc hiệu: Nimodipine + Chỉ định: · Mức độ 1 –3 , hoặc do bác sĩ phẫu thuật thần kinh trực tiếp chỉ định. · Liều 10 mg/h, truyền TM, tốt nhất là truyền qua catheter TMTT nhưng không bắt buộc.
  • 94. 94 · Chuyển sang đường uống càng sớm càng tốt. + Biến chứng: tụt huyết áp - Điều trị 3H ( tăng HA, tăng thể tích máu, pha loãng máu ): không phải là điều trị tiêu chuẩn hoặc điều trị được chứng minh. + Mục đích: duy trì áp lực tưới máu não đầy đủ và có tưới máu đến vùng co thắt mạch. + Hạ HA phải được điều chỉnh theo HATB: HA tâm thu không phản ánh chính xác HA hệ thống. + Nguyên tắc: · Truyền dịch nhanh: 1. Cho đến khi đái nhiều ( > 1 ml/kg/h ) hoặc có biểu hiện lâm sàng của thừa dịch. 2. Kiểm tra thường xuyên tình trạng trao đổi khí và huyết động. 3. Tăng thể tích máu có thể không đạt được ở bệnh nhân khoẻ mạnh: duy trì đủ thể tích đặc biệt nếu bệnh nhân có đái nhiều. 4. Theo dõi điền giải đồ mỗi 8h: duy trì áp lực thẩm thấu máu và Kali máu bình thường. · Tăng HA tương đối: 1. Theo dõi HA động mạch là bắt buộc. 2. Bắt đầu dùng noradrenalin nếu HATB < 20 mmHg dưới HA nền trước đó. 3. Điều chỉnh HATB  20 mmHg trên mức HA nền. 4. Thay đổi lại mục tiêu nếu phải dùng vận mạch với liều cao ( > >40g/phút), hoặc xuất hiện loạn nhịp, hoặc các biến chứng khác. · Các biến chứng: 1. Phù phổi, thiếu máu cơ tim. 2. Đái nhiều, rối loạn điện giải. 3. Làm khó khăn thêm cho quá trình kiểm soát bệnh nhân. - Hoá chất (papaverine) tác động lên động mạch; + Có vai trò hạn chế đối với các mạch co thắt. + Đòi hỏi phải vận chuyển để chụp mạch và có thể được thực hiện ở những ngày tiếp theo. - Điều trị phẫu thuật: + Sớm ( trong vòng 3 ngày ): khuyến cáo hiện tại cua RAH · Thuận lợi: ngăn chặn được xuất huyết tái phát, giảm co thắt mạch, phòng ngừa được thiếu máu não. · Bất lợi: có nguy cơ cao bị vỡ mạch ngay trong lúc phẫu thuật, khó phẫu tích. + Muộn ( sau 11 ngày ) · Thuận lợi: dễ dàng cho việc phẫu thuật, có thời gian để theo dõi. · Bất lợi: dể vỡ lại, kéo dài sự co thắt mạch. - Chống co giật: theo chỉ định của bác sĩ phẫu thuật thần kinh. - Steroids không có chỉ định. 3. Tình trạng động kinh: a. Định nghĩa: Hơn 30 phút của: - Co giật liên tục. - Có hai hay nhiều cơn co giật, giữa các lần co giật thì ý thức không tỉnh hoàn toàn. b. Các nguyên tắc xử trí trong ICU: - Kiểm soát hô hấp và thông khí đầy đủ. + Đặt NKQ và thở máy nếu cần thiết. + Tránh dùng thuốc giãn cơ sau khi đặt NKQ. - Đặt đường truyền TM. - Khống chế co giật:
  • 95. 95 + Diazepam: 10 – 20 mg TM (theo cơn giật prn), hoặc Midazolam: 1 – 10 mg/h truyền TM + Phenytoin: 15mg/kg tấn công, sau đó duy trì 300 mg hàng ngày. Kiểm tra lần dùng thuốc trước, duy trì liều điều trị 40 – 80 mol/l. + Nếu không đáp ứng: (liên hệ với BS thần kinh ) · Clonazepam 1 – 2 mg tiêm TM ( prn ) hoặc truyền 0,5 – 2 mg/h · Xem xét sử dụng Valproate nếu có co giật cục bộ: 200- 500 mg uống mỗi 8h. · Thiopentone truyền TM. 1. Liều tấn công: 5 mg/kg ( dung dịch gồm 25 mg/ml). ( 2500 mg/100 ml Nacl 0,9% ) 2. Truyền TM: 1- 3 mg/kg/h (150 mg/h hay 6ml/h ) - Tìm kiếm nguyên nhân và điều trị hợp lý: chụp CT scan nếu như không rõ ràng. + Có tiền sử động kinh trước đó. + Bệnh lý trong sọ: mạch máu ( xuất huyết, tắc mạch ), co thắt, nhiễm trùng, khối u. + Ngoài sọ: · Chuyển hoá: loại trừ hạ đường huyết, thiếu hụt thiamine. · Kiểm tra điện giải: đặc biệt Ca++, Mg++, K+, PO4 + Nhiễm trùng. + Tăng huyết áp nguy hiểm. c. Duy trì cân bằng nội môi: - Đảm bảo đủ nước: duy trì đủ dịch theo creatinine/urea, Na+ và áp lực thẩm thấu. - Duy trì lưu lượng nước tiểu: co giật kéo dài có thể kết hợp với tiêu cơ vân. 4. Loại trừ tổn thương não tuỷ sau chấn thương a. Không có tiêu chuẩn đáng tin cậy nào trên lâm sàng có thể loại trừ được tổn thương não tuỷ sau chấn thương. b. Tất cả các bệnh nhân in P1 cần được chụp phim cột sống cổ thẳng nghiêng. c. Các phim này phải được bác sĩ XQ có kinh nghiệm xem. d. Tổn thương cấp có thể được loại trừ nếu như hình ảnh XQ cột sống cổ bình thường và bệnh nhân: - Tỉnh, không bị ảnhhưởng của thuốc và rượu. - Không có đau cổ, không có dấu hiệu hoặc triệu chứng của thần kinh, cử động đầu một cách bình thường - Không có tổn thương phối hợp, hoặc có biểu hiện của tổn thương phía trên xương đòn. e. Ở những bệnh nhân nặng hoặc bệnh nhân hôn mê trong ICU/HDU: + Chụp CT vùng cột sống cổ nghi ngờ tổn thương mà không rõ ràng trên phim chụp thẳng ( tốt nhất là trước khi vào ICU/HDU.....), đặc biệt là · C0 – C2 · C5 – T1 + Nếu bác sĩ XQ có kinh nghiệm loại trừ tổn thương thì vòng cố định cổ có thể tháo ra. + Nếu như vẫn còn nghi ngờ trên hình ảnh XQ: · Quan sát động tác gấp, duỗi cổ trên màn huỳnh quang tăng sáng, công việc này do người có kinh nghiệm thực hiện. Thảo luận với khoa chấn thương cột sống và khoa chẩn đoán hình ảnh. · Những bệnh nhân này cố định cổ là không cần thiết. Dùng túi cát và bất động bệnh nhân là đủ trong lúc bệnh nhân được gây mê và thở máy. f. Ghi chép đầy đủ vào bệnh án. G. PROTOCOL VỀ VI SINH 1. Đường lối:
  • 96. 96 a. Chẩn đoán nhiễm trùng ở những bệnh nhân nặng thường quan trọng và khó. b. Nhiễm trùng là nguyên nhân thường gặp nhất gây ra tử vong. Cần được tìm kiếm tích cực và điều trị khẩn trương bằng dẫn lưu ngoại khoa ( nếu có chỉ định ) và sử dụng kháng sinh phù hợp. c. Các biện pháp dự phòng đơn giản là những yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến tỉ lệ nhiễm trùng bệnh viện cũng như sự phát triển của vi khuẩn kháng thuốc: - Tất cả các nhân viên y tế phải rửa tay khi tiếp xúc với bệnh nhân. - Đảm bảo vô trùng đối với các thủ thuật xâm nhập. - Tránh sử dụng kháng sinh một cách chồng chéo. d. Thực hiện xét nghiệm vi sinh như thường qui đối với các bệnh nhân nặng thường không có hiệu quả. Các xét nghiệm chỉ nên được làm trong các chỉ định đặc hiệu. e. Các sàng lọc về nhiễm khuẩn phải theo các hướng dẫn dưới đây 2. Các định nghĩa. a. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân ( SIRS ) - Diễn tả quá trình viêm xuất hiện do đáp ứng của cơ thể đối với nhiều yếu tố có hại kết quả là dẫn đến một bệnh cảnh lâm sàng là nhiễm khuẩn. - Hội chứng bao gồm ít nhất 2 trong các triệu chứng sau: + Nhiệt độ > 38 o hoặc < 36 o + Nhịp tim > 90 lần/phút. + Nhịp thở > 20 lần/phút, hoặc PaCO2 <32 mmHg + Bạch cầu > 12000/mm3, hoặc < 4000/mm3, hoặc bạch cầu đũa > 10% - SIRS thường không đặc hiệu và có thể do các nguyên nhân không phải nhiễm trùng gây ra: + Chấn thương. + Sốc do mất máu. + Sau những cuộc mổ lớn. + Viêm tuỵ cấp. + Bỏng. + Truyền máu. + Phản ứng thuốc. + Bệnh lý sọ não đặc biệt là tràn máu não thất và bệnh lý vùng dưới đồi. b. Nhiễm khuẩn ( sepsis ): Có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân + biểu hiện của nhiễm trùng. c. Sốc nhiễm khuẩn: giảm tưới máu tổ chức trên bệnh nhân có nhiễm khuẩn ( sepsis ). d. Nhiễm trùng bệnh viện được định nghĩa là nhiễm trùng xảy ra trong quá trình nằm viện chứ không phải nhiễm trùng xảy ra hoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập viện. e. Colonisation được định nghĩa là sự có mặt của các vi khuẩn mà không gây ra đáp ứng viêm. 3. Các thăm dò về nhiễm khuẩn: a. Thông thường, chỉ thực hiện khi trên lâm sàng có nghi ngờ nhiễm khuẩn: - Xuất hiện sốt. - Tăng bạch cầu hoặc giảm BC một cách đáng kể. - Giảm tiểu cầu. - Rối loạn trao đổi khí hoặc pH. - Huyết động không ổn định.
  • 97. 97 + Tụt HA, giảm thể tích tương đối. + Tăng liều thuốc vận mạch hoặc phải dùng thêm thuóc vận mạch. - Thiểu niệu hoặc tăng creatinine. b. Thăm dò: - Nước tiểu ( soi hoặc nuôi cấy ) - Dịch hút khí quản ( nhuộm Gram, nuôi cấy ). - Nuôi cấy máu 2 lần. - Nhuộm Gram và nuôi cấy tất cả các dịch dẫn lưu ( vết thương, dich màng phổi ). c. Các thăm dò khác: - Nuôi cấy tìm nấm. - Dịch não tuỷ. - Chọc hút dịch màng phổi. - Chụp XQ xoang. - Lấy bệnh phẩm nội soi phế quản. d. Đánh giá kết quả: - Nước tiểu: + Được gọi là nhiễm trùng tiết niệu khi xét nghiệm nước tiểu có > 105 vi khuẩn/nuôi cấy dương tính + > 50 bạch cầu/HPF. + Vi khuẩn và bạch cầu thường thấy ở những bệnh nhân được đặt sonde tiểu. + Điều trị bằng kháng sinh thương không có hiệu quả trong việc loại trừ các vi khuẩn colonasation và chỉ được chỉ định trong trường hợp tình trạng của bệnh nhân không tốt và được nghĩ rằng nguyên nhân là do các vi khuẩn này. + Chỉ có một điều trị hiệu quả là rút sonde. + Rửa bàng quang có thể có hiệu quả. - Dịch hút phế quản: + 30% xét nghiệm dịch hút khí quản là dương tính giả do vi khuẩn phát triển ở vùng họng miệng. Chúng có thể bao gồm các cầu khuẩn Gr ( + ) (như tụ cầu vàng, phế cầu), H. influenzae, các trực khuẩn Gr (-) khác.. + Xét nghiệm dịch hút phế quản cũng có tỷ lệ âm tính giả 30%. Kết quả nuôi cấy đối với Legionnelle và các virut đường hô hấp đã chứng minh điều đó. + Điều trị bằng kháng sinh thương không có hiệu quả trong việc loại trừ các vi khuẩn colonasation và chỉ được chỉ định trong trường hợp tình trạng của bệnh nhân không tốt và được nghĩ rằng nguyên nhân là do các vi khuẩn này. - Cấy máu: + Có thể bị nhiễm bẩn bởi các vi khuẩn trên da: do vậy phải làm cẩn thận kỹ thuật này: · Sát trùng sạch vùng da bằng cồn hoặc betadin. · Sát trùng sạch nắp của chai nuôi cấy bằng cồn, để nắp chai được khô hoàn toàn trước khi chọc kim vào. · Dung kim vô trùng và kỹ thuật vô khuẩn trong quá trình lấy máu. · Tiêm máu ngay lập tức vào chai bằng kim vừa lấy máu, chú ý không được chạm vào kim. + Máu nuôi cấy tốt nhất là lấy máu tĩnh mạch, kết quả kém hơn nếu lấy máu động mạch. + Sự phát triển của vi khuẩn trên da ở một chai nuôi cấy thường được coi như là do nhiễm bẩn, tuy vậy cũng cần phải phân tích dựa trên tình trạng thực tế của bệnh nhân. 4. Điều tra về viêm phổi: a. Viêm phổi cộng đồng: - Thường gặp: phế cầu, H. influenzae. - ít gặp hơn:
  • 98. 98 + Vi khuẩn: Legionella, trực khuẩn Gr (-), tụ cầu vàng. + Virut: influenzae A, B, Parainfluenzae, Adenovirut, RSV. + Các nguyên nhân khác: mycoplasma, chlamydia psittaci ( chim ), Coxiella burnetti ( cừu, gia súc ), vi khuẩn lao, Chlamydia pneumoniae. - Các thăm dò: + Máu: · Tăng bạch cầu ( > 15000 ) hoặc giảm ( < 3000 ). · Bệnh lý đông máu. + Sinh hoá: chú ý chức năng thận và LFTs. + Chụp phim phổi. + Khí máu. + Xét nghiệm vi sinh: tốt nhất là trước khi sử dụng kháng sinh nếu có thể · Cấy máu: 2 lần. · Xét nghiệm dịch hút phế quản. 1. M, CS + nhuộm soi Gram cấp. 2. Nuôi cấy tìm Legionella. 3. Kháng nguyên virut hô hấp, nuôi cấy. Chú ý: nếu bệnh nhân không được đặt NKQ, có thể xét nghiệm dịch hút mũi hầu. · Huyết thanh chẩn đoán: Legionella, Mycoplasma, virut đường hô hấp. · Nước tiểu: Kháng nguyên L.pneumoniae 1 chỉ làm khi thật nghi ngờ hoặc khi có biểu hiện rõ · Dịch màng phổi: M, CS. b. Viêm phổi cộng đồng ở những những đối tượng suy giảm miễn dịch; - Nguyên nhân vi sinh: + Giống như ở trên và cộng thêm: · Virut: CMV, HSV, EBV, varicella zoster. · Nấm: candida, cryptococcus, nocardia, aspergillus, actinomycosis. · Pneumocystis carinii. + Xem xét các nguyên nhân không phải nhiễm khuẩn nhưng có bệnh cảnh lâm sàng tương tự ví dụ như ARDS. - Các thăm dò: tương tự như đã trình bày ở trên cộng thêm: + Đờm hoặc dịch hút phế quản: · Soi nhuộm và nuôi cấy tìm nấm. · Nhuộm soi tìm Pneumocystis. · Acid fast bacilli. + Các xét nghiệm về virut, cần phải tìm CMV, HSV, EBV. + Xem xét lấy bệnh phẩm dịch soi phế quản trong trường hợp nuôi cấy lần đầu âm tính. + Huyết thanh chẩn đoán HIV. - Điều trị trước khi có chẩn đoán vi sinh: sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn. c. Viêm phổi do nhiễm trùng bệnh viện tại ICU - Các nguyên tắc:
  • 99. 99 + Chẩn đoán và điều trị đúng là rất quan trọng nhưng khó. + Tỷ lệ mắc: 20% ở tất cả các bệnh nhân ICU 70% ở bệnh nhân ARDS. Là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong ở bệnh nhân ARDS. + Trên lâm sàng không thể phân biệt được xơ phổi, chảy máu phế nang, xẹp phổi và các nguyên nhân khác của tình trạng thâm nhiễm phổi. + Chẩn đoán lâm sàng, bao gồm sử dụng dịch hút phế quản, có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp. + Sử dụng kháng sinh đúng sẽ cải thiện được kết quả điều trị, sử dụng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm có thể có hại. - Nghi ngờ là có viêm phổi do nhiễm trìng bệnh viện khi; + Trên phim chụp phổi có hình ảnh tổn thương mới và kéo dài. + Nhịp tim nhanh, nhịp thở nhanh. + Sốt hoặc hạ nhiệt độ: nhiệt độ > 37.5 hoặc < 35.5 + Tăng hoặc giảm bạch cầu: số lượng BC > 10 hoặc < 4  109/l. + Đờm mủ. + Rối loạn chức năng phổi. - Chẩn đoán xác định nhiễm trùng phổi: + Xét nghiệm dịch hút phế quản với việc nuôi cấy định lượng là một phương pháp chẩn đoán có tính thực tế nhất đối với viêm phổi do nhiễm khuẩn bệnh viện. Nuôi cấy định lượng cần được yêu cầu cụ thể khi cần thiết. + Độ nhạy và độ đặc hiệu có thể so sánh được với biện pháp bơm rửa và chải phế quản. + Kết quả ban đầu để hướng dẫn cho điều trị có thể đạt được bằng cách soi nhuộm Gram. + Xem xét lấy bệnh phẩm của phổi bằng cách rửa phế quản phế nang ( hoặc sinh thiết phổi mở ) đối vơí các bệnh nhân; · Có triệu chứng dai dẳng ở phổi. · Đáp ứng với điều trị kháng sinh kém. · Không thể lấy được đủ dịch hút phế quản. · Loại trừ các nguyên nhân không phải nhiễm khuẩn của suy hô hấp ( ví dụ bệnh phổi kẽ, chảy máu phế nang ). + Bơm rửa phế quản phế nang chỉ có giá trị đối với bệnh nhân không còn được dùng kháng sinh trong vòng > 48h. Refer to BAL in procedure section. + Thăm dò nhiễm khuẩn bao gồm cấy máu cũng nên được thực hiện. 5. Nhiễm trùng catheter mạch: a. Đây là thủ thuật xâm nhập. b. Nghi ngờ có nhiễm trùng khi: - Có biểu hiện của nhiễm trùng toàn thân. + Sốt mới xuất hiện hoặc không giải thích được. + Không giải thích được tình trạng tăng hoặc giảm bạch cầu. + ảnh hưởng đến chức năng của các cơ quan. + Cấy máu dương tính với vi sinh vật gây bệnh phù hợp ( tụ cầu không có men coagulase, candida ) và, hoặc - Có biểu hiện của nhiễm trùng tại chỗ: sưng nề hoặc có mủ tại vị trí chọc của catheter. - Những bệnh nhân sau có nguy cơ nhiễm trùng catheter:
  • 100. 100 + Thời gian lưu catheter dài ( > 7 – 10 ngày ), tỉ lệ nhiễm trùng tăng theo hàm số mũ sau ngày thứ tư. + Nhiễm trùng trong lòng mạch ( SBE, nhiễm trùng đoạn ghép mạch ). + Nhiễm trùng da. + Bỏng. + Nhiễm trùng nặng ổ bụng ( viêm tuỵ cấp) hoặc nhiễm trùng sâu ( viêm mủ màng phổi, ap xe ). - Tỷ lệ nhiễm trùng đối với catheter có tráng kháng sinh khoảng 1% và phần lớn là do candida. c. Protocol: - Lấy máu để cấy ở ven ngoại vi. - Kết quả cấy máu dương tính từ catheter có thể là vi khuẩn cololisation vì vậy chai cấy máu phải ghi cẩn thận cả vị trí của nơi lấy máu. + Các vi sinh vật gây bệnh thường nằm ở trong catheter nhiễm khuẩn và chúng thường là các vi khuẩn phát triển ở trên da như tụ cầu, C. albical nhưng tại ICU cũng có thể bao gồm cả vi khuẩn Gram âm. - Khi cathter nghi ngờ bị nhiễm khuẩn thì nên được rút ngay. - Đầu của catheter được gửi đi để nuôi cấy, để tránh nhiễm bẩn đầu catheter với các vi khuẩn trên da thì nên sát trùng sạch vùng da xung quanh bằng cồn, đợi ít nhất 1 phút cho cồn khô sau đó mới rút catheter. - Catheter có liên quan đến nhiễm trùng máu được định nghĩa khi vi sinh vật gây bệnh tìm thấy trong máu và ở đầu catheter là một. d. Điều trị: - Rút catheter nhiễm khuẩn thường sẽ giải quyết được vấn đề , nhiệt độ sẽ giảm và sẽ giải quyết được các dấu hiệu nhiễm trùng. - Chỉ sử dụng kháng sinh khi các dấu hiệu nhiễm trùng vẫn còn sau khi đã rút cathter, hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao ( cấy mạch nhân tạo ) - Nếu điều này xảy ra thì nên cấy máu trước khi sử dụng kháng sinh. - Sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn. e. Đặt đường truyền khác: - Trong ICU, đường truyền TMTT cần có để dùng thuốc vận mạch hoặc để nuôi dưỡng, rút catheter thường đi đôi với việc đặt catheter khác. - Nếu có thể nên đợi 24h trước khi đặt lại catheter khác. - Bất cứ khi nào có thể đặt lại catheter ở vị trí khác. - Thay catheter bằng guidewire thường không được thực hiện trừ khi : + Có vấn đề về cơ giới ở catheter mới ( dò, xoắn và catheter được đặt < 4 ngày ) + Đường vào TM khó ( bỏng ). 6. Nhiễm trùng nấm: a. Các nguyên tắc chung: - Tỉ lệ nhiễm trùng nấm toàn thân ở bệnh nhân ICU đã tăng lên - trong những năm gần đây. - Tỷ lệ này tăng là do tăng các bệnh nhân suy giảm miễn dịch được vào ICU, dùng kháng sinh phổ rộng, lưu catheter mạch máu. - Mặc dù nhiễm nấm máu nói chung là một chỉ định cho việc dùng liệu pháp chống nấm, nhưng ý nghĩa thực sự của nó còn chưa rõ,đặc biệt khi bệnh nhân có catheter mạch. Trong khi nhiễm candida máu kết hợp với tỷ lệ tử vong cao, nhiễm trùng toàn thân có thể xảy ra mặc dù cấy máu âm tính. b. Các yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng máu do candida; - Giảm bạch cầu trung tính. - Lưu catheter TMTT kéo dài.
  • 101. 101 - Candida colonisation. - Sử dụng kháng sinh phổ rộng. - Lọc máu. - Suy giảm miễn dịch. c. Dự phòng chống nấm: - Dự phòng toàn thân không được khuyến cáo đối với tất cả các bệnh nhân ICU nói chung. - Những bệnh nhân được ghép tạng cũng không cần phải dự phòng. - Dự phòng bằng Fluconazole là có hiệu quả và dung nạp tốt trong trường hợp ghép tuỷ xương và giảm bạch cầu ở bệnh nhân ung thư. d. Chỉ định điều trị chống nấm; - Candida niệu ở những bệnh nhân có nguy cơ cao và có tình trạng tổn thương trên lâm sàng. - Cấy máu dương tính 1 lần ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. - Phân lập được candida từ bất cứ vị rí vô khuẩn nào trên cở thể ( trừ nước tiểu ). - Soi tìm thấy nấm đối với nấm men ở các bệnh phẩm vô khuẩn. - Có bằng chứng giải phẫu bệnh của nấm mem hoặc các sợi nấm tìm thấy ở các mô của các bệnh nhân có nguy cơ cao. e. Điều trị chống nấm đặc hiệu: - Fluconazole: + Bệnh nhân nhiễm candida máu ổn định: 200 mg tiêm TM hàng ngày. + Bệnh nhân nhiễm candida máu không ổn định: 400 mg tiêm TM hàng ngày. - Amphotericin B ( khi bị kháng với fluconazole ): + Bệnh nhân nhiễm candida máu ổn định: 1 mg/kg/ ngày. + Nhiễm nấm ở các khoang vô khuẩn/ mô: 1,0 – 1,5 mg/kg/ ngày 7. Protocol đối với bệnh nhân bị hoại tử mô mềm nhiễm khuẩn a. Các nguyên tắc chung: - Đây là một nhóm bệnh nhân có đặc điểm chung với nhiễm trùng có thể đe doạ đến tính mạng bao gồm sự kết hợp mủ ở da, viêm cân cơ. - Những nhiễm trùng này là những cấp cứu nội khoa: bệnh nhân có thể có sốc nhiễm trùng nặng và nhanh chóng tiến triển thành suy đa phủ tạng. - Đối với những nhiễm trùng tiến triển nhanh, các dấu hiệu viêm tại chỗ thường không phản ánh đúng mức độ hoại tử của tổ chức phía dưới. - Các nhiễm trùng này thường do một hoặc nhiều vi khuẩn sau gây ra: + Vi khuẩn kỵ khí ( clostridium, bacteroide ). + Vi khuẩn Gram dương ( liên cầu nhóm A, tụ cầu ) + Vi khuẩn Gram âm ( vi khuẩn đường ruột ). b. Protocol điều trị: - Hướng dẫn đầy đủ cho mỗi cá nhân, gia đình về tình trạng nặng của bệnh nhân và có đầy đủ phương tiện chăm sóc, nhất thiết phải kết hợp với bệnh nhân trong tất cả các giai đoạn của quá trình điều trị. - Điểm nổi bật của điều trị là biện pháp mang tính kỷ luật cao, chi tiết được điều hành bởi chuyên gia về hồi sức và bao gồm như sau: + Hồi sức nhanh chóng và có hiệu quả, phục hồi lại tưới máu của các cơ quan và kiểm soát các tình trạng cấp cứu về chuyển hoá ( tăng kali máu, hạ đường huyết, bệnh lý về đông máu ). Đây là sự kết hợp giữa bác sĩ hồi sức và việc phẫu thuật không được chậm trễ. + Trong giai đoạn sớm, phẫu thuật cắt bỏ mô hoại tử triệt để và nhắc lại nhiều lần. · Sự phân công phẫu thuật một cách rõ ràng đối với hoại tử nhiễm trùng mô mềm đã có từ năm 1999. · Bác sĩ gây mê phải được mời hội chẩn sớm để có kế hoạch mổ.
  • 102. 102 + Nhận diện nhanh chóng vi sinh vật gây bệnh và sử dụng kháng sinh sớm và phù hợp dựa theo kinh nghiệm, sau đó sử dụng kháng sinh đặc hiệu nếu cần thiết. Bác sĩ cố vấn của chuyên khoa truyền nhiễm cần phải đượcc hội chẩn càng sớm càng tốt. + Liệu pháp oxy cao áp được sử dụng tuỳ thuộc vào bệnh nhân. Hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa về oxy cao áp càng sớm càng tốt. · Liệu pháp oxy cao áp phải không được làm trì hoãn quá trình cắt bỏ mô hoại tử và quá trình hồi sức phải duy trì trong suốt quá trình điều trị. · Chỉ định cho liệu pháp oxy cao áp: 1. Tiến triển của vi khuẩn hoại thư sinh hơi ( clostridial ). 2. Bệnh nhân có nhiều bệnh nặng kết hợp, không đáp ứng với quá trình hồi sức, kháng sinh và phẫu thuật. · Số lần điều trị băng oxy cao áp trong một ngày phụ thuôc vào tình trạng ổn định của bệnh nhân, khả năng về nhân lực và thời gian phẫu thuật. · Theo nguyên tắc chung, bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ tổ chức hoại tử sẽ được chuyển về ICU sau khi mổ để ổn định và đánh giá trước khi chuyển bệnh nhân đi điều trị bằng oxy cao áp. Quyết định này sẽ dựa trên sự bàn bạc giữa bác sĩ hồi sức và bác sĩ chuyên khoa về oxy cao áp. H. CHẾT NÃO 1. Công bố chết não: a. Thủ tục này là bắt buộc trước khi hiến phủ tạng. b. Phải được thực hiện bởi 2 bác sỹ chính trong khoa ĐTTC c. Thủ tục phải được hoàn thành theo mẫu có trong khoa. 2. Bảng chứng nhận chết não trên lâm sàng: a. Ghi lại thời gian và diễn biến của hôn mê. b. Tình trạng trước đó: - Phải xác định rõ ràng nguyên nhân của hôn mê. - Các nguyên nhân về hôn mê có thể phục hồi phải được loại trừ: + Hôn mê do thuốc hoặc do ngộ độc. + Dùng thuốc block thần kinh cơ. + Hạ nhiệt độ. Nhiệt độ trung tâm phải > 35 độ. + Rối loạn chuyển hoá và nội tiết: · Chức năng gan và thận bình thường. · Đường máu bình thường. · Điện giải bình thường. c. Đánh giá lâm sàng các chức năng thực vật của não: công việc này được thực hiện riêng rẽ bởi 2 bác sĩ, cách nhau ít nhau 2 giờ, test đầu tiên chỉ được thực hiện ít nhất là 4 giờ sau khi bệnh nhân bắt đầu hôn mê ( thời gian này dài hơn trong trường hợp bệnh nhân hôn mê thiếu oxy não hoăc do tổn thương thiếu máu nguyên phát ). - Đồng tử mất phản xạ ánh sáng, cả trực tiếp lẫn đồng cảm. - Mất phản xạ giác mạc. - Mất phản xạ tiền đình mắt ( vestibulo – ocular refex ). + Không có biểu hiện rung giật nhãn cầu khi bơm 20 ml nước đá vào trong tai. + Phải kiểm tra màng nhĩ trước khi thực hiện thủ thuật này. + Phản xạ mắt – đầu ( occulo – cephalic ) thường được thử, nhưng không phải là đòi hỏi bắt buộc. - Mất phản xạ nôn và ho. - Mất đáp ứng với kích thích đau do tổn thương thần kinh sọ não. - Ngừng thở khi bỏ máy thở:
  • 103. 103 + Tăng oxy hoá máu cho bệnh nhân bằng cách cho thở oxy 100%. + Bỏ máy thở và nối với túi có chứa oxy 100% với dòng thấp ( 1 – 2 l/phút). + Đợi cho đến khi PaCO2 > 60 mmHg và pH < 7,3. · Khẳng định bằng xét nghiệm khí máu. · Đảm bảo PaO2 > 60 mmHg. + Tìm kiếm dấu hiệu ngừng thở trên lâm sàng. d. Hai người thực hiện được chọn phải có mặt ở mỗi lần khám, tuy nhiên mỗi người phải thực hiện và chịu trách nhiệm về công việc của mình ở một trong 2 lần khám này. e. Từ thời điểm bắt đầu hôn mê cho đến khi thực hiện lần test thứ hai thì quá trình theo dõi bệnh nhân vẫn phải được thực hiện bởi y tá. f. Thời điểm tử vong là thời điểm khi mà bảng chứng nhận chết não được hoàn thành ( tại lần khám nghiệm thứ hai). g. Không có đòi hỏi nào về mặt pháp luật đối với việc chứng nhận