1
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC
CẨM NANG ĐIỀU TRỊ
Tài liệu này được chia sẻ miễn phí tại website:
http://chias...
2
Lời mở đầu
Tập cẩm nang điều trị của khoa Điều trị Tích cực (ĐTTC) được viết dựa trên cơ sở là cuốn
ICU mannual of Royal...
3
CHƯƠNG I
CÁC THỦ THUẬT LÂM SÀNG
A. Giới thiệu:
1. Các bác sĩ thực tập cần trở nên thành thạo với các thủ thuật dùng tron...
4
C. Các catheter tĩnh mạch ngoại vi
1. Chỉ định:
a. Cần đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên trước tiên để hồi sức bao g...
5
- Liên tục bơm dung dịch muối pha heparine (1u/ml) có áp lực (Intraflow)với tốc độ
3ml/h.
3. Biến chứng:
a. Nhiễm trùng...
6
 Bệnh lý đông máu không thể kiểm soát được  dùng đường bẹn
d. Đường lối về kỹ thuật:
 Gây tê tại chỗ với bệnh nhân tỉ...
7
+ Bản chất của dịch được truyền qua catheter- nuôi dưỡng hoặc các dung dịch
đường.
 Huyết khối.
 Ngẽn mạch do catheter...
8
 Đảm bảo tất cả các lòng ống được tráng dung dịch muối pha heparin trước khi
đặt.
 Đảm bảo hệ thống được chuyển đúng v...
9
 Nghẽn mạch huyết khối
 Nhồi máu phổi (bít liên tục 2)  0-1,4 %
 Thủng động mạch phổi  0,06-0,2 % (tử vong 50 %)
...
10
Lượng oxy cuối mao mạch Cc’O2
=(Hbx1,34xSc’O2)+PAO2x0,003
80 – 100
ml/100ml
Phương trình khí phế nang PAO2 = FiO2(760-4...
11
- Các bệnh nhân ICU cần các dẫn lưu to : catheter cỡ 28 F hoặc hơn.
- Rút Troca khỏi catheter, không dùng troca khi đặt...
12
I. Đặt NKQ :
1. Đường lối :
a. Đặt NKQ ở bệnh nhân ICU có nhiều nguy cơ nhưng là 1 thủ thuật sống còn.
- Thường là 1 th...
13
c. Phương pháp :
- Quan sát trực tiếp khi khởi mê nhanh
- Đặt ống qua nội soi ống mềm ở bệnh nhân tỉnh, phương pháp mở ...
14
- Guide dễ uốn và dụng cụ mở hàm có độ đàn hồi .
- 2 ống NKQ :
+ 1 ống cỡ bình thường + 1 ống cỡ nhỏ hơn
+ Kiểm tra Cuf...
15
- Cân nhắc đặt sonde dạ dày đường mũi/miệng.Đa số các bệnh nhân ICU sẽ cần và
việc đặt sonde sẽ tránh phải chụp lại phi...
16
7. Quy trình thay ống NKQ
a. Đảm bảo có sự hỗ trợ của người thành thạo, dụng cụ, thuốc và theo dõi như đặt NKQ
mới.
b. ...
17
- Ở những bệnh nhân có phẫu thuật hoặc sưng nề đường hô hấp trên hoặc biểu hiện
dò khí đầy đủ quanh 1 cuff đã được tháo...
18
ngực để học ở phòng nội soi PQ để có thể quen thuộc với giải phẫu của cây khí phế
quản và việc sử dụng ống soi mềm.
2. ...
19
- Lựa chọn thuỳ phổi cần được rửa dựa trên phim Xquang phổi buổi sáng.
- Chống chỉ định gây tê tại chỗ bằng gel (ảnh hư...
20
- APTT : > 40
- I NR : > 2,0
- Suy thận cấp : chống chỉ định tương đối
b. Phẫu thuật cổ trước đó
c. Gãy cột sống cổ khô...
21
- Kỹ thuật vô trùng nghiêm ngặt (kính bảo hộ là thiết yếu với phẫu thuật viên và
người làm vô cảm).
- Gây tê thấm lớp t...
22
h. Nhiễm trùng.
6. Chăm sóc MKQ lâu dài
a. Kiểm tra cuff
- Test đo thể tích (1 lượng khí đủ để cuff áp sát vào n/m khí ...
23
a. Loạn nhịp tim
b. ép tim
c. Rách cơ tim
d. Tràn khí màng phổi, tràn khí màng tim
e. Rách gan .
N. Bơm bóng chèn động ...
24
- Bệnh lý đông máu
4. Quy trình tiến hành:
a. Kỹ thuật vô trùng nghiêm ngặt
b. Kiểm tra chức năng của bóng chèn trước k...
25
- Ghi chép lại việc đặt giờ bơm (tỷ lệ) và tính đầy đủ của khuyếch đại.
- Đánh giá đáp ứng huyết động: CI, MAP, SVR, áp...
26
d. Phình tách đm chủ
e. Tắc nguyên uỷ của các mạch máu từ quai đm chủ nếu quá cao
f. Tắc các mạch máu thận/lách nếu quá...
27
- Các chuyển đạo này thường đến cực thất, nhưng có thể 2 cực, tâm nhĩ hoặc tâm
thất : kiểm tra tờ giấy mổ và tham khảo ...
28
- Nối với máy phát nhịp (đang tắt)
- Đặt output và sense ở giá trị thấp nhất, và nhịp lớn hơn nhịp của bệnh nhân 20
nhị...
29
sai (nghĩa là ở thực quản). Nếu rõ ràng có áp lực cao, tháo bóng, đặt lại và kiểm tra
trên X quang.
g. Lưu ý đo lường ở...
30
1. Khi một bệnh nhân vào điều trị tại khoa ĐTTC tất cả những thuốc đang dùng và đã dùng
đều phải xem xét. Chỉ những thu...
31
- Chưa có một thuốc trợ tim nào được chứng minh là tối ưu.
- Có một sự khác biệt lớn về đáp ứng với thuốc giữa các bệnh...
32
ml/giờ = mcg/phút
Thuốc dùng hàng đầu
2.Sốc nhiễm khuẩn
3.Số tim
4.Hen PQ nặng
5.Sốc phản vệ
6.Duy trì áp lực tưới máu ...
33
Ephedrine 30 mg/10 ml G 5% 1.Thuốc giống giao cảm tổng hợp.
2.Hay dùng trong gây mê
Vasopressin 20 UI/20 ml G 5%
2,4 ml...
34
trinitrate
(GNT)
dây truyền riêng)
2-25 ml/giờ
2.Hạ huyết áp nhẹ
3.Quen thuốc xảy ra sau 24-48 giờ, khi đó cần dùng
thê...
35
Esmolol Tấn công 0,5 mg/kg
Pha truyền 100 mg/10 ml
1.Chẹn beta tác dụng cực ngắn
2.Tác dụng tốt trong những trường hợp ...
36
Amiodarone Cấp: 900 mg/250 ml G5%
Tấn công 100 ml/giờ (5 mg/kg)
Duy trì 10 ml/giờ trong 24 giờ (15
mg/kg/ngày).
Mạn: 20...
37
5. Thuốc tiêu sợi huyết
a. Chỉ định
- Nhồi máu cơ tim cấp
+ Thuốc tiêu sợi huyết là thuốc tiêu chuẩn trong điều trị nhồ...
38
Streptokinase 1,5 triệu UI/50 ml dung dịch muối
sinh lý truyền trong 45 phút bằng
bơm tiêm điện.
1. 300 mg aspirin trướ...
39
2. Truyền tĩnh mạch
a. Chỉ định
- Phối hợp với khí dung trong cơn HPQ không đáp ứng với khí dung đơn
thuần.ii)Một số bệ...
40
1. Thuốc an thần-giảm đau
a. Giảm đau và giảm sợ hãi đầy đủ là một trong những mục tiêu điều trị hàng đầu của
khoa ĐTTC...
41
Thuốc Liều Cách dùng
Morphine và
midazolam
Morphine 60 mg + midazolam
30 mg trong 50 ml G 5%
Tốc độ 1-30 ml/giờ
1.Chế đ...
42
- Hậu quả xấu trên bệnh nhân chấn thương sọ não.
Thuốc giãn cơ Liều Ghi chú
Suxamethonium 100-200 mg
hoặc
1-2 mg/kg
1.C...
43
3. Quy trình điều trị dự phòng huyết khối: enoxaparin dưới da
a. Theo dõi thường xuyên là không cần thiết. Khi cần định...
44
>2,5 Không
Từ ngày thứ 5 Điều chỉnh theo INR của liều gần nhất
5. Chống đông hậu phẫu và chuẩn bị mổ ở bệnh nhân dùng W...
45
7. Các thuốc chống đông:
Danaparoid sodium truyền 1. Liều truyền tấn công:
< 60 kg : 1500đv
60 - 75 kg : 2250đv
75 - 90...
46
+ Nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn bộ
+ Truyền catecholamine
- Điều trị tăng kali máu: 50 ml G 50% + 10 UI actrapid
b. Cách dù...
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Icu
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Icu

3,595

Published on

Xem thêm tại http://chiaseykhoa.com/

2 Comments
9 Likes
Statistics
Notes
No Downloads
Views
Total Views
3,595
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
4
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
2
Likes
9
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Icu

  1. 1. 1 BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC CẨM NANG ĐIỀU TRỊ Tài liệu này được chia sẻ miễn phí tại website: http://chiaseykhoa.com và Fanpage: Chia sẻ trực tuyến (https://www.facebook.com/Chiasekienthucykhoa ) nhằm mục đích phục vụ học tập, nghiên cứu. Hà nội-2002 (Lưu hành nội bộ)
  2. 2. 2 Lời mở đầu Tập cẩm nang điều trị của khoa Điều trị Tích cực (ĐTTC) được viết dựa trên cơ sở là cuốn ICU mannual of Royal Adelate Hospital-Australia (2001) nhằm hướng dẫn và giúp đỡ các bác sỹ làm việc tại khoa trong công việc hàng ngày. Đây không phải là tài liệu chuẩn áp dụng cho tất cả các khoa HSCC ở Việt nam và cũng không phải là sách giáo khoa về HSCC. Mục đích của tài liệu là chuẩn hoá về công tác chăm sóc và điều trị tại khoa ĐTTC Bv Bạch mai để đạt được hiệu quả tối ưu và an toàn cho bệnh nhân, tăng cường sự thống nhất giữa các thành viên của khoa ĐTTC và các chuyên ngành khác. Tài liệu này cũng cung cấp một nền cơ bản cho các bác sỹ về học tại khoa. Tập tài liệu này bao gồm các protocol được áp dụng tại khoa ĐTTC. Do hoàn cảnh thực tế và chi phí y tế mà các thông tin ở đây có thể khác với một số y văn và kinh nghiệm lâm sàng của một số tác giả hoặc của các đơn vị khác. Trong tập tài liệu này có hướng dẫn xử trí lâm sàng, tuy nhiên điều trị cho từng bệnh nhân hoàn toàn phụ thuộc vào từng hoàn cảnh lâm sàng. Đây là cuốn cẩm nang lần đầu tiên được xuất bản để áp dụng trong khoa ĐTTC và với thời gian chuẩn bị có hạn nên không thể tránh được những thiếu xót, chúng tôi rất mong nhận được các ý kiến quý báu của các quý đồng nghiệp. Tháng 7 năm 2002 Giáo sư Vũ Văn Đính
  3. 3. 3 CHƯƠNG I CÁC THỦ THUẬT LÂM SÀNG A. Giới thiệu: 1. Các bác sĩ thực tập cần trở nên thành thạo với các thủ thuật dùng trong khoa điều trị tích cực. 2. Khi làm thủ thuật xâm nhập phải có sự kiểm soát của các bác sĩ chính. 3. Rất cần phải làm quen và quan sát làm các thủ thuật chưa biết. 4. Với tất cả các thủ thuật, phải cân nhắc cẩn thận giữa lợi và hại. 5. Không cố tiếp tục nếu gặp khó khăn khi làm thủ thuật: Gọi người giúp đỡ. 6. Sự cho phép với các thủ thuật: a. Các bệnh nhân còn khả năng tiếp xúc cần can thiệp thủ thuật cần có một mẫu giấy cam đoan cho phép làm thủ thuật. b. Sự cho phép qua một người thứ ba là không cần thiết ở những bệnh nhân không có khả nãng tiếp xúc khi cần làm các thủ thuật thường qui ở ICU. c. Các thủ thuật lớn ở ICU như mở khí quản hoặc mở thông dạ dày -ruột đòi hỏi có một người thứ ba. 7. Các chỉ định, tiến hành và các biến chứng của thủ thuật cần được ghi chép lại rõ ràng cùng với tờ giấy cho phép nếu đã viết. 8. Thảo luận dự định tiến hành với y tá và dành đủ thời gian để chuẩn bị dụng cụ. Bạn nhớ rằng: các y tá rất có kinh nghiệm với các thủ thuật này. 9. Thủ thuật viên có trách nhiệm bỏ tất cả các vật sắc nhọn được dùng trong thủ thuật và đảm bảo để chúng vào trong thùng để đồ sắc nhọn. B. Các thủ thuật: 1. Các bác sĩ thực tập phải trở nên thành thạo với tất cả các thủ thuật thường qui. 2. Các thủ thuật chuyên sâu cần được các chuyên gia tư vấn làmhoặc làm dưới sự giám sát chặt chẽ của họ. 3. Các protocol thường qui sau và các thủ thuật chuyên sâu được nêu khái quát ở các phần tiếp theo. Các thủ thuật thường qui trong ICU: 1. Đặt NKQ 2. Đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi 3. Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm 4. Đặt catheter động mạch 5. Đặt catheter động mạch phổi 6. Đặt sonde tiểu 7. Chọc dịch não tuỷ đoạn thắt lưng 8. Đặt dẫn lưu kín vào bình nước 9. Chọc khoang màng phổi 10. Chọc khoang màng bụng 11. Đặt sonde dạ dày đường mũi Các thủ thuật chuyên sâu trong ICU 1. Mở khí quản qua da 2. Soi phế quản ống mềm 3. Tạo nhịp tim đường tĩnh mạch 4. Chọc khoang màng tim 5. Đặt sonde có bóng chèn thực quản 6. Đặt catheter bơm bóng động mạch chủ
  4. 4. 4 C. Các catheter tĩnh mạch ngoại vi 1. Chỉ định: a. Cần đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên trước tiên để hồi sức bao gồm có truyền máu. b. Các bệnh nhân không còn cần đường truyền trung tâm nữa. 2. Qui trình tiến hành: a. Rút tất cả các đường truyền mục đích hồi sức đã được đặt trong điều kiện không vô trùng càng sớm càng tốt b. Tránh sử dụng các đường truyền ngoại vi ở các bệnh nhân và rút bỏ nếu không còn dùng. c. Gây tê tại chỗ nếu bệnh nhân còn tỉnh d. Kỹ thuật vô trùng: - Rửa tay +đeo găng - Sát trùng da e. Băng f. Thay đổi /rút bỏ tất cả các đường ngoại vi sau 48 giờ. 3. Biến chứng: a. Nhiễm trùng b. Huyết khối c. Thoát mạch vào tổ chức xung quanh D. Đặt catheter động mạch 1. Chỉ định a. Theo dõi huyết áp động mạch b. Lấy máu động mạch xét nghiệm nhiều lần 2. Qui trình tiến hành: a. Rút bỏ và thay thế các đường truyền được đặt trong môi trường không vô trùng càng sớm càng tốt b. Phải thay đường truyền động mạch cánh tay và động mạch đùi ngay khi có thể đặt được ở động mạch quay hoăc mu chân. c. Kỹ thuật vô trùng: - Rửa tay + đeo găng - Sát trùng da d. Gây tê tại chỗ với bệnh nhân tỉnh. e. Canun: - Arrow(kỹ thuật Seldinger):Bộ kít cho động mạch quay hoặc bẹn. - 20G Jelco. - Catheter tĩnh mạch trung tâm 1nòng cỡ 18G cho đường truyền động mạch bẹn. f. Vị trí: (theo thứ tự ưu tiên): Đ/m quay, mu chân, đ/m trụ, cánh tay, bẹn. g. Động mạch bẹn có thể là 1 lựa chọn chính ở bệnh nhân sốc h. Băng: Loại opste bít, có cố định. i. Không có thời gian tuyệt đối để thay hoặc rút 1 đường truyền động mạch. j. Catheter động mạch được thay chỉ trong những tình huống sau: - Có thiếu máu máu ở vùng đ/m đó nuôi dưỡng. - Có trục trặc về cơ học(dạng sóng yếu đi,không thể hút được máu) - Có nhiễm trùng tại chỗ hoặc toàn thân không thể giải thích được (chẳng hạn các đường truyền trung tâm) - Việc đo huyết áp xâm nhập hoặc lấy máu thường xuyên không còn cần thiết. k. Đo huyết áp: - Bộ phận chuyển đổi cần được đặt về 0 đối với đường nách giữa. l. Duy trì sự thông thoáng của lòng catheter:
  5. 5. 5 - Liên tục bơm dung dịch muối pha heparine (1u/ml) có áp lực (Intraflow)với tốc độ 3ml/h. 3. Biến chứng: a. Nhiễm trùng. b. Huyết khối. c. Có thiếu máu ở vùng được đ/m đó nuôi dưỡng. d. Tổn thương mạch máu/phình mạch. e. HITS (thứ phát sau truyền heparin). E. Cathter tĩnh mạch trung tâm Các bác sĩ mới thực hành cần quen thuộc với việc đọc và các hạn chế của các thông số thu được từ catheter trung tâm (cả động mạch và tĩnh mạch) ở các bệnh nhân nặng. 1. Chỉ định: a. Cần có một đường truyền t/m chuẩn ở các bệnh nhân ICU: - Truyền dịch(Trong đó có truyền dịch lựa chọn) - Các dung dịch TPN,ưu trương (amiodarone,nimonipine,...) - Các dung dịch vận mạch b. Theo dõi áp lực nhĩ trái (CVP) c. Cần đường truyền tĩnh mạch để: 1. Đặt catheter động mạch phổi(PAC) 2. Lọc máu liên tục(CVVHDF), lọc huyết tương 3. Đặt tạo nhịp tim qua da d. Hồi sức - Các catheter tĩnh mạch trung tâm 3 nòng không thích hợp với việc điều chỉnh thể tích cấp(cân nhắc một catheter đ/m phổi) 2. Qui trình tiến hành: (áp dụng với tất cả các loại CVC) a. Loại: 1. Loại CVC chuẩn trong ICU và cho bệnh nhân bệnh máu là catheter 3 nòng dài 20cm có chứa kháng sinh (rifampicin/minocycline) của Cook . 2. Các catheter 1 hoặc 3 nòng không chứa thuốc được dùng trong các khoa không chuyên sâu(như TPN) 3. Catheter Vascath được dùng cho lọc máu và lọc huyết tương 4. Phần ngoài của catheter đ/m phổi(một phần trong bộ kít của PAC) b. Vị trí: 1. Đường dưới đòn là vị trí ưa dùng cho các bệnh nhân ổn định thông thường , sau đó là đường tĩnh mạch cảnh trong. 2. Đường bẹn được ưu tiên khi:  Đường truyền tĩnh mạch bị hạn chế (bỏng, trước đó đã đặt nhiều đường tĩnh mạch trung tâm)  Đường ngực được coi là nhiều nguy cơ: + Suy hô hấp nặng do bất kỳ nguyên nhân nào(PaO2/FiO2<150). + Trường phổi nở rộng(hen nặng, bệnh phổi bong bóng). + Bệnh lý đông máu(xem dưới đây).  Người làm chưa đủ kinh nghiệm cần phải đặt gấp, khi không có sẵn người giám sát) c. Bệnh nhân có bệnh lý đông máu:  INR>2.0 hoặcAPTT>50s  điều chỉnh bằng plasma tươi đông lạnh  Tiểu cầu<50,000  truyền 5 đơn vị tiểu cầu  Không thể nâng tiểu cầu lên sau khi truyền  tránh đường dưới đòn
  6. 6. 6  Bệnh lý đông máu không thể kiểm soát được  dùng đường bẹn d. Đường lối về kỹ thuật:  Gây tê tại chỗ với bệnh nhân tỉnh  Kỹ thuật vô trùng nghiêm nghặt khi đặt:  Sát trùng da: Rửa tay bằng chlorhexidine trong hơn 1 phút.  Các hàng rào vô trùng: áo mổ, găng, mũ, khẩu trang, và các tấm chắn.  Sát trùng da  Cố định các dây, ống, đường truyền.  Băng.  Tráng rửa tất cả các ống bằng dung dịch muối pha heprin.  Chụp phổi sau thủ thuật. e. Duy trì:  Thay đổi hệ thống truyền tĩnh mạch thường qui 5 ngày/lần.  Hàng ngày kiểm tra vị trí đặt và thăm khám lâm sàng để phát hiện nhiễm trùng bất kể thời gian đặt.  Catheter được để tại chỗ miễn là lâm sàng còn chỉ định và được thay khi: + Có bằng chứng của nhiễm trùng toàn thân:  Mới sốt, không giải thích được.  Tăng bạch cầu không giải thích được.  Suy tạng.  Cấy máu dương tính(chọc tĩnh mạch) cho kết quả vi sinh vật có khả năng cao.(tụ cầu da, candida), và hoặc + Có bằng chứng nhiễm trùng tại chỗ: viêm hoặc mủ ở vị trí đặt.  Không nên thay đổi catheter bằng dây dẫn. Có thể chỉ định kỹ thuật này trong các tình huống sau, sau khi thảo luận với chuyên gia tư vấn: + Có cá vấn đề cơ giới với catheter mới (thủng hoặc xoắn) + Khó hoặc hạn chế đi đường trung tâm (vdụ bỏng).  Duy trì sự thông suốt của catheter: + Các catheter t/m trung tâm ( được in trước trên tờ theo dõi bệnh nhân):tráng lòng catheter chưa dùng bằng 1ml dd muối pha heparin 8h/lần. + Thông lòng catheter: 8h/lần,(miếng dán có in chữ)  Hút 2ml máu và bỏ đi.  Tráng lòng catheter bằng 2ml dd ml muối sinh lý.  Tráng 2ml dd pha (5000đv heparin/2ml). 3. Biến chứng: a. Ở vị trí chọc:  Chọc vào động mạch + Tụ máu có đè ép + Huyết khối động mạch/nghẽn mạch.  Tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, tràn dưỡng trấp màng phổi.  Tổn thương thần kinh (đám rối thần kinh hoành, cánh tay, thần kinh đùi) b. Cơ học do đầu catheter, dây dẫn  Loạn nhịp tim.  Thủng thành tĩnh mạch chủ, tâm nhĩ trái; ép tim. c. Do sự có mặt của catheter:  Nhiễm trùng ở catheter: tỷ lệ tăng trong những điều kiện sau: + Cỡ của catheter-Với các catheter dầy(catheter đ/m phổi, vascaths) + Cỡ của catheter-Bẹn> cảnh trong > dưới đòn. + Số lượng nòng có trong catheter.
  7. 7. 7 + Bản chất của dịch được truyền qua catheter- nuôi dưỡng hoặc các dung dịch đường.  Huyết khối.  Ngẽn mạch do catheter/khí.  Thắt nút catheter (đặc biệt với catheter đ/ m phổi).  Nhồi máu phổi(catheter đ/m phổi)  HITS thứ phát do heparin. F. Sonde bàng quang: 1. Chuẩn ở tất cả các bệnh nhân ICU. 2. Qui trình tiến hành: a. Kỹ thuật vô trùng khi đặt.  Sát trùng da: Rửa tay bằng chlorhexidine trong >1 phút  Hàng rào vô trùng: Găng và các tấm chắn vô trùng.  Sát trùng da: chlorhexidine 1% b. Gây tê bằng thuốc tê loại gel cho tất cả các bệnh nhân. c. Dùng sonde Foley trong 7 ngày và nếu dự tính cần phải lưu catheter lâu hơn thì thay bằng loại Silicon.(chẳng hạn quá 14 ngày) d. Rút sonde ở những bệnh nhân vô niệu và đặt mỗi tuần một lần, hoặc nếu có chỉ định. G. Catheter động mạch phổi 1. Đường lối: a. Đặt catheter đ/m phổi phải do chuyên gia tư vấn có trách nhiệm quản lý. b. Phải thuộc lý thuyết đặt, chỉ định, hiểu catheter đ/m phổi và các biến chứng của nó. c. Việc đặt catheter này phải không bao giờ được làm chậm việc hồi sức bệnh nhân sốc. d. Để y tá có đủ thời gian để chuẩn bị khay đặt và hệ thống ống của bộ phận chuyển đổi. e. Rút catheter một khi nó không còn cần được dùng thường qui nữa. 2. Chỉ định: a. Đánh giá huyết động (lưu lượng tim, thể tích nhát bóp, SVR)  Đánh giá chẩn đoán tình trạng sốc(do tim, do tăng động, do giảm thể tích)  Đánh giá đáp ứng với điều trị trong các tình trạng sốc trên. b. Đo các áp lực tim phải (RAP, PAP) :  Tăng áp lực động mạch phổi.  Nghẽn mạch phổi  Ép tim c. Ước tính tiền gánh/đổ đầy tim phải  Tình trạng thể tích trong mạch(PAOP)  LVF  Đáp ứng với đưa dịch vào d. Đo shunt trong tim: (VSD cấp) e. Tính ra các thông số oxy (VO2,DO2): không thường qui được làm trong đơn vị này. 3. Qui trình tiến hành: a. Qui trình đặt như với CVC b. Các đặc điểm cụ thể của catheter đ/m phổi:  Qui trình đặt:  Ống dẫn (8.5 Fr) với cửa bên, van cản máu và mảnh chống nhiễm bẩn bằng nhựa.  Ống dẫn được chia đôi để cho ống vào nhĩ phải(Proximal) và ông đi vào đ/m phổi.  Kiểm tra khả năng của bóng và vị trí đồng tâm
  8. 8. 8  Đảm bảo tất cả các lòng ống được tráng dung dịch muối pha heparin trước khi đặt.  Đảm bảo hệ thống được chuyển đúng về "0" và thước đo chính xác (0-40 mmHg) trên monitor trước khi đặt.  Đặt catheter có dùng các dạng sóng thay đổi (nhĩ trái thất trái đ/m phổi) ở trên monitor khi bóng được bơm lên và khoá lại cho tới khi catheter biểu diễn chuyển đạo bít tắc của động mạch phổi: Thường ở mức 50 cm trên catheter với hầu hết các bệnh nhân được dùng đường dưới đòn và cảnh trong trái; đường cảnh trong phải là 40 cm.  Tháo bóng và đảm bảo đúng là đi vào đ/m phổi. Điều chỉnh độ sâu của catheter cho tới khi dấu hiệu của PAOP xuất hiện với 1-1,5 ml khí được bơm trong bóng.  Khâu ống dẫn và gắn miếng chắn vào gốc của ống dẫn.  Băng loại không bít kín.  Đảm bảo chuyển đạo của đ/m phổi luôn hiện trên monitor:  Các chuyển đạo" bít" phải được điều chỉnh càng sớm càng tốt:  Tráng lòng ống bằng 2 ml dd muối sinh lý  Rút catheter tới khi nhìn thấy dạng sóng của đ/m phổi  Đo các áp lực:  Các áp lực được tính từ mốc là đường nách giữa  Đo ở cuối thì thở ra  Không được tháo máy thở khi đo  Đo PAOP: + Ở cuối thì thở ra: Lấy điểm thấp nhất với bệnh nhân thở máy, điểm cao nhất ở b/n tự thở. + Sử dụng con trỏ điện tử trên monitor Marquette sau 2 - 3 chu kỳ thở.  Đo các thông số huyết động:  Các thông số này thường được các y tá đo, tuy nhiên các bác sĩ mới thực hành cũng nên quen thuộc với các việc này.  Ghi lại tất cả kết quả vào trong ô kết quả ở bảng theo dõi. + Lưu lượng tim: · Tiêm 10 ml dextrose 5% ở nhiệt đọ phòng. · Tiêm liên tục trong cả chu kỳ thở · Đo > 3 lần và không tính các giá trị vượt quá trị só trung bình 10 %. + Các thông số được suy ra: · C/O và SVR được ghi lại định kỳ (8 giờ/lần hoặc theo chỉ định) bảng theo dõi. · Các thông số khác gồm có PVR (I), SV (I), L(R)VSWI được ghi lại trên bảng theo dõi huyết động. · Các thông số về oxy không được đo định kỳ do khả năng sử dụng hạn chế trên lâm sàng: nếu chúng được đo thì đọ bão hoà oxy cần được đo trực tiếp bằng thiết bị đo oxy đồng thời. · Bảng các thông số huyết động được suy ra (xem bảng) 4. Biến chứng a. Liên quan tới việc đặt CVC (xem phần CVC) b. Liên quan tới việc đặt/sử dụng PAC  Nhịp tim nhanh  RBBB  Thủng tim
  9. 9. 9  Nghẽn mạch huyết khối  Nhồi máu phổi (bít liên tục 2)  0-1,4 %  Thủng động mạch phổi  0,06-0,2 % (tử vong 50 %)  Nhiễm trùng do catheter  Viêm nội tâm mạc  Thiểu năng van đ/m phổi  Thắt nút catheter  Vỡ bóng / nghẽn mạch Các thông số huyết động chuẩn Thông số Công thức Giá trị bình thường Chỉ số tim CI = CO/BSA 2,5-5 L/phút/m2 Sức cản mạch hệ thống SVR = MAP –RAP CO x79,9 750-1500 dyn.sec/cm5/m2 Chỉ số sức cản mạch hệ thống SVRI = MAP – RAP CO x 79,9x BSA 1400-2400 dyn.sec/cm5/m2 Chỉ số sức cản mạch phổi PVR = MAP – RAP CI x 79,9 150-250 dyn.sec/cm5/m2 Chỉ số thể tích nhát bóp SVI = CI HR 33-47 ml/nhịp/m2 Chỉ số công co bóp của thất trái LVSWI = (MAP - PAOP)xSVIx0,0136 50-120 g/m2/nhịp Chỉ số công co bóp của thất phải RVSWI = (MAP - RAP)xSVIx 0,0136 25-55 g/m2/nhịp Lượng oxy máu động mạch CaO2 = (Hbx1,34xSaO2)+PaO2x0,003 17-20 ml/100ml Lượng oxy máu tĩnh mạch CvO2 = (Hbx1,34xSvO2)+PvO2x0,003 12-15 ml/100ml Chỉ số phân phối oxy DO2I = CI x CaO2 x 10 550-750 ml/phút/m2 Chỉ số tiêu thụ oxy VO2I = CI x (CaO2 – CvO2) x 10 115-160 ml/phút/m2 Chỉ số chiết xuất oxy VO2I O2ER = DO2I 0,24 – 0,4 Phương trình shunt Qs Cc’O2 – CaO2 = x 100 Qt Cc’O2 – CvO2 5 –15%
  10. 10. 10 Lượng oxy cuối mao mạch Cc’O2 =(Hbx1,34xSc’O2)+PAO2x0,003 80 – 100 ml/100ml Phương trình khí phế nang PAO2 = FiO2(760-47)-PaCO2x1,25 100 – 650 mmHg H. Dẫn lưu khoang màng phổi 1. Chỉ định: - Tràn khí màng phổi - Tràn khí màng phổi áp lực có thể cần phải chọc kim ngay lập tức - Tràn máu màng phổi - Tràn dịch màng phổi mức đọ nhiều có triệu chứng 2. Qui trình tiến hành a. Mở màng phổi bằng kim (TKMF áp lực) - Đặt 1 kim cỡ 16G trên đường giữa đòn, khoang LS II - Luôn luôn đặt 1 dẫn lưu cột nước sau khi làm thủ thuật này. b. Chọc dẫn lưu MF : (tràn dịch MF) - Gây tê tại chỗ và kỹ thuật vô trùng - Kỹ thuật đặt Catheter loại t/m: + Nối 1 chạc ba vào catheter t/m cỡ 12-14G, bơm tiêm và ống cao su (hệ thống kín) + Rút kim khỏi lòng catheter và hút khoang MF tới khi hết dịch - Kỹ thuật Seldinger : + Bộ đặt catheter t/m trung tâm loại 1 nòng hoặc catheter loại dẫn lưu màng tim có đầu xoắn (pigtail) + Đặt 1 dây dẫn đi theo lòng kim vào trong khoang màng phổi. + Đặt catheter vào khoang MF theo dây dẫn. + Ngay lập tức hút bằng hệ thống kín hoặc nối vào bộ dây truyền dịch để dẫn lưu nhờ trọng lực. - Ghi chép lại lượng dịch đã lấy ra và gửi xét nghiệm tế bào và sinh hoá. - Kiểm tra bằng chụp phim xquang sau thủ thuật c. Dẫn lưu cột nước - Gây tê tại chỗ ở bệnh nhân còn tỉnh - Kỹ thuật vô trùng chặt chẽ khi đặt: chuẩn bị đầy đủ áo mổ, găng, khẩu trang và mũ, sát trùng da. - Vị trí : đường nách giữa, khoang liên sườn 3-4
  11. 11. 11 - Các bệnh nhân ICU cần các dẫn lưu to : catheter cỡ 28 F hoặc hơn. - Rút Troca khỏi catheter, không dùng troca khi đặt ống dẫn lưu. - Rạch da 2-3 cm song song với xương sườn (dao mổ # 10 hoặc # 15) - Dùng kẹp Howard Kelly để tách khoang liên sườn tới khi vào trong khoang MF. - Đặt ống dẫn lưu vào trong màng phổi. - Nối với hệ thống kín trong nước. - Đính hai sợi chỉ vòng quanh : - Một sợi để cố định ống dẫn lưu và 1 sợi không buộc để đóng vết rạch khi rút sonde. - Băng dán : Loại dính kín (Hypafix). - Kiểm tra trên phim xquang - Duy trì : + Rút hoặc thay thế ngay khi có thể sonde dẫn lưu nào đã được đặt trong điều kiện vô trùng. + Để sonde dẫn lưu cho tới khi có dấu hiệu hồi phục trên xquang, không có bọt hoặc dịch chảy ra (<150ml /24h) + Với bệnh nhân có thở máy, cần kẹp sonde trong > 4h và rút nếu không có dấu hiệu nào ở trên. + Đặt dẫn lưu bằng phẫu thuật (trong mổ) là công việc của phẫu thuật viên. - Bơm Streptokinase: + Chỉ sau khi đã thảo luận với chuyên gia tư vấn. + Có thể làm để cải thiện dẫn lưu khi có tắc do máu. + Pha 250.000 đơn vị streptokinase vào trong 50 ml dd NaCl 9%o. + Bơm có sử dụng kỹ thuật vô trùng . + Với các ống dẫn lưu trong suốt nên kẹp trong 2 giờ, các catheter đầu xoắn cần để mở. + Cần để bệnh nhân nằm nghiêng 30 phút/lần trong 2 giờ. + Sau đó cần tháo kẹp ghi chép lại thể tích dịch. 3. Biến chứng : (giảm tối đa khi dùng kỹ thuật bóc tách tù). - Đặt sai (ngoài màng phổi, trong phổi, dưới cơ hoành). - Rách phổi (xuất huyết, dò) - Tràn khí màng phổi. - Chảy máu: + Tại vị trí rạch, các mạch máu liên sườn. + Phổi + Động mạch vú trong + Các mạch máu lớn (hiếm) - Niễm trùng : tràn mủ - Cơ học : (xoắn, tắc ống).
  12. 12. 12 I. Đặt NKQ : 1. Đường lối : a. Đặt NKQ ở bệnh nhân ICU có nhiều nguy cơ nhưng là 1 thủ thuật sống còn. - Thường là 1 thủ thuật cấp cứu với thời gian hạn chế. - Thường được chỉ định với suy hô hấp cấp hoặc do khả năng hô hấp hạn chế. - Bệnh nhân có thể có tình trạng tim mạch không ổn định và các yếu tố nặng nề phối hợp. - Bệnh nhân có thể có chấn thương/phẫu thuật miệng họng hoặc cột sống cổ. - Bệnh nhân có nguy cơ cao bị nôn và sặc. - Xếp đặt tư thế bệnh nhân khó khăn. b. Rất cần phải quen thuộc với xe đẩy phục vụ việc đặt ống, dụng cụ và thuốc. c. Đặt NKQ về lý tưởng là không nên là 1 thủ thuật của duy nhất 1 người thực hiện, cần phải luôn luôn có người hỗ trợ thành thạo. d. Nếu bạn làm đơn độc (nghĩa là làm sau nhiều giờ) : hãy gọi người giúp đỡ. Luôn luôn có chuyên gia về đặt ống. Hãy nhờ đến các nhân viên gây mê ESS. e. Phần lớn các bệnh nhân ICU phải cần đến khởi mê nhanh. 2. Chỉ định a. Cần phải thở máy : b. Để duy trì một đường thở - Tắc nghẽn đường hô hấp trên : + Nguy cơ : Như bỏng giai đoạn đầu + Thực sự : Viêm thanh môn, chấn thương. - Vận chuyển bệnh nhân c. Để bảo vệ đường thở - Bệnh nhân có nguy cơ sặc - Rối loạn ý thức - Mất phản xạ thanh môn d. Làm sạch khí quản 3. Kỹ thuật : a. Đặt NKQ đường miệng là một phương pháp chuẩn b. Đặt NKQ đường mũi có thể được chỉ định khi : - Bệnh nhân chỉ cần thông khí trong thời gian ngắn và không chịu được ống NKQ miệng. - Đặt NKQ qua nội soi ống mềm được chỉ định: + Khi có phẫu thuật đầu và cổ + Không thể mở được miệng : Chẳng hạn cố định trong hàm, chấn thương khớp thái dương hàm, viêm khớp dạng thấp. + Tắc nghẽn đường hô hấp trên.
  13. 13. 13 c. Phương pháp : - Quan sát trực tiếp khi khởi mê nhanh - Đặt ống qua nội soi ống mềm ở bệnh nhân tỉnh, phương pháp mở đường mũi. 4. Ống NKQ : a. Ống NKQ chuẩn : ống “E VAC” đường miệng bằng nhựa PVC có Cuff thể tích lớn, áp lực thấp. - Nam : ống 8-9mm : cố định ở mức răng cửa 21 – 23cm - Nữ : ống 7-8mm : cố định ở mức - - răng cửa 19 – 21 cm - Không cắt ống NKQ để chiều dài ống còn dưới 26 cm. b. Ống NKQ 2 nòng : * hiếm khi được chỉ định ở ICU - Cô lập 1 bên phổi bị rò phế quản phổi, áp xe hoặc chảy máu. - ống NKQ này được đặt tạm thời trước khi tiến hành 1 thủ thuật can thiệp có tính quyết định. - Cho phép thông khí khác biệt giữa 2 bên phổi. 5. Qui trình đặt NKQ a. Người thực hiện : Đặt NKQ là một thủ thuật 4 người; bắt buộc có người thành thạo hỗ trợ. - Người đặt đóng vai trò chỉ đạo quá trình đặt. - Một người dùng thuốc - Một người ấn sụn nhẫn khi bắt đầu khởi mê : + Động tác này được khuyến cáo làm thường qui khi đặt ống NKQ cấp cứu + Người đặt cần chỉ đạo người có nhiệm vụ ấn sụn nhẫn sao cho áp lực tạo ra thích hợp và bỏ ra khi thanh quản bị biến dạng hoặc đặt NKQ khó khăn do đè lên sụn nhẫn. + ấn sụn nhẫn được coi là an toàn khi nghi ngờ có chấn thương cột sống b. Cố định đường truyền t/m c. Dụng cụ : (xếp đặt ở trên xe đẩy) Đảm bảo có các dụng cụ sau và chúng hoạt động được: - Nguồn sáng đủ - Canun miệng hầu - Bộ hút đờm rãi với ống hút cứng (Yankauer ) - Bộ thông khí bằng tay và mặt nạ (bóng bóp và mask) - Oxy 100% (nghĩa là lưu tốc kế ở mức 15 lít/phút) - Hai đèn soi thanh quản - Kẹp Magill
  14. 14. 14 - Guide dễ uốn và dụng cụ mở hàm có độ đàn hồi . - 2 ống NKQ : + 1 ống cỡ bình thường + 1 ống cỡ nhỏ hơn + Kiểm tra Cuff - Dụng cụ mở màng nhẫn giáp. + Dao mổ cỡ # 15 + ống NKQ có cuff, cỡ 6 - Máy soi phế quản nếu có chỉ định d. Theo dõi (ở tất cả các bệnh nhân) - Oxy mạch nảy - Theo dõi CO2 máu liên tục - Huyết áp động mạch (đặt 1 đường vào động mạch trước khi đặt ống, ở hầu hết các bệnh nhân). - Theo dõi điện tim e. Thuốc : - Các thuốc khởi mê (Thiopentone, Fentanyl, Ketamine, Midazolam). - Suxamethonium (1-2 mg/kg) là thuốc giãn cơ được ưa dùng. + Chống chỉ định khi : · Bỏng >3 ngày · Tổn thương mạn tính tuỷ sống (liệt cứng) · Bệnh lý TK – cơ mạn tính (như (Guillain Barre, bệnh Neurone vận động). · Tăng kalimáu (K+ > 5,5) + Cân nhắc dùng Rocuronium (1-2mg/kg), nếu Suxamethonium có chống định. - Atropine (0,6 – 1,2mg) - Adrenalin 10ml dung dịch 1/10.000 f. Qui trình tiến hành : Khởi mê nhanh và đặt NKQ đường miệng. - Cung cấp oxy 100% trước trong 3-4’ - Truyền trước 250- 300 ml dung dịch keo - Thuốc khởi mê + Suxamethonium - ấn sụn nhẫn. - Quan sát dây thanh âm trực tiếp và đặt NKQ - Bơm Cuff - Kiểm tra ET CO2 và nghe phổi khi bóp bóng - Ngừng ấn sụn nhẫn - Cố định ống với độ sâu thích hợp - Lắp máy thở (xem phần đặt các thông số máy thở). - Đảm bảo an thần đầy đủ  giãn cơ
  15. 15. 15 - Cân nhắc đặt sonde dạ dày đường mũi/miệng.Đa số các bệnh nhân ICU sẽ cần và việc đặt sonde sẽ tránh phải chụp lại phim phổi. - Xquang phổi - Làm kali máu và điều chỉnh FiO2 thích hợp. g. An thần sau khi đặt ống - Không dùng nếu bệnh nhân hôn mê hoặc huyết động không ổn định. - Morphin  Midazolam, Propofol, Fentanyl, Diazepam, được chỉ định theo lâm sàng. 6. Duy trì ống NKQ a. Băng : - Cố định ống bằng băng trắng sau khi đặt. - Đảm bảo băng quấn kín quanh cổ nhưng không quá chặt làm cản trở tuần hoàn tĩnh mạch, đủ để luồn được 2 ngón tay dưới băng. - Băng lại bằng băng dính một khi đã chụp xquang phổi kiểm tra. b. Kiểm tra Cuff - Làm test đo thể tích (1 lượng khí đủ để cuff áp sát vào niêm mạc khí quản + 1ml), sau khi đặt ống NKQ và bất cứ lúc nào nghe thấy tiếng “leak” khi bóp bóng kiểm tra, test này làm 1 lần cho mỗi 1 ca chăm sóc. - Đánh giá cuff áp sát n/m khí quản bằng cách nghe trên khí quản khi thông khí bình thường. - Test do áp lực không chính xác và không tương quan với áp lực lên niêm mạc. Test này là một phương tiện trợ giúp chỉ khi nghi ngờ cuff không đảm bảo được chức năng của mình. c. Tiếng “leak” của cuff kéo dài : - Khi ống NKQ cần  5ml không khí để cuff áp sát n/m khí quan, hoặc nếu tiếng “leak” kéo dài thì phải kiểm tra ngay càng sớm càng tốt bằng soi thanh quản trực tiếp, ngay cả khi ống tỏ ra là được cố định ở độ sâu đúng. - Đảm bảo rằng : + Cuff không bị lồi lên quá dây thanh âm + Đã không bơm cuff khi cuff ở ngay trong miệng bệnh nhân và không kéo cuff quá dây thanh âm. - Các bệnh nhân có nguy cơ “leak” kéo dài + ống bị cắt sai : không cắt ống ngắn quá 26 cm. + Sưng nề mặt (bỏng), chấn thương mặt, + Những bệnh nhân đòi hỏi áp lực đường thể cao khi thở máy. d. Hút ống EVAC 2 giờ/lần hoặc thường xuyên hơn (hàng giờ) nếu dịch tiết trên thanh môn nhiều > 10ml/h
  16. 16. 16 7. Quy trình thay ống NKQ a. Đảm bảo có sự hỗ trợ của người thành thạo, dụng cụ, thuốc và theo dõi như đặt NKQ mới. b. Các bước tiến hành : - Đặt FiO2 = 1 và thay đổi mode SV sang Mode SIMV. - Đảm bảo gây mê và giãn cơ đủ (Fentanyl /propofol + phong toả cơ) - Soi thanh quản và cẩn thận đánh giá sự thông thoáng của đường hô hấp trên sau hút , giải phẫu của thanh quản, mức độ của bộc lộ và sưng nề của thanh quản. - Làm rõ hình ảnh của thanh quản và làm hết hoặc giảm thiểu sưng nề thanh quản : + ấn sụn nhẫn với sự hỗ trợ và rút ống từng nấc, cẩn thận dưới hình ảnh soi thanh quản trực tiếp. + Giữ nguyên đèn soi thanh quản và thay ống dưới sự quan sát trực tiếp. - Quan sát thanh quản kém : + Sử dụng nong hàm đàn hồi hoặc nòng dẫn có thông khí, + Đặt nòng dẫn đi trong lòng ống dưới hình ảnh nhìn trực tiếp và đưa tới + Độ sâu ước chừng vừa mới vượt ra khỏi đầu trong của ống NKQ (khoảng 30cm từ đầu ngoài của ống NKQ). + Người hỗ trợ giữ nòng dẫn sao cho nó không di lệch trong khi di chuyển ống NKQ. + Người hỗ trợ ấn sụn nhẫn và rút ống cẩn thận từng nấc một. + Giữ nguyên đèn soi thanh quản và đảm bảo nòng dẫn vẫn vượt quá dây thanh âm khi rút + Thay ống mới qua nòng dẫn và hướng qua thanh quản dưới hình ảnh quan sát đang có. - Bơm Cuff, kiểm tra ET CO2, nghe, Vte và sau đó ngừng ấn sụn nhẫn. - Cố định ống NKQ 8. Qui trình rút ống a. Đảm bảo dụng cụ, theo dõi và người hỗ trợ đầy đủ như với đặt ống b. Ưu tiên làm ban ngày và có tính trách nhiệm. c. Các tiêu chuẩn rút ống - Tình trạng ý thức trở về đủ tỉnh táo để duy trì các phản xạ bảo vệ của thanh quản và làm sạch đờm đầy đủ - Chức năng phổi đảm bảo + Nhịp thở : < 30 l/ph + FVC : > 15ml/kg + PaO2/FiO2 : > 200
  17. 17. 17 - Ở những bệnh nhân có phẫu thuật hoặc sưng nề đường hô hấp trên hoặc biểu hiện dò khí đầy đủ quanh 1 cuff đã được tháo. - Những bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình hoặc bệnh nhân tai mũi họng cần có sự tư vấn của Parent clinic. Những bệnh nhân có cố định hoặc buộc dây trong hàm phải có 1 người từ parent clinic quen với việc đặt dây và dụng cụ cắt dây trong rút ống. - Tất cả bệnh nhân cần được thở ô xy sau rút ống. J. Mở màng nhãn giáp 1. Đường lối : a. Mở màng nhãn giáp là 1 thủ thuật được khuyến cáo khi cần khai thông đường thở khẩn cấp bằng biện pháp ngoại khoa b. Gọi người giúp đỡ và người hỗ trợ thành thạo sau đó tiến hành ngay không chậm trễ. c. Mở khí quản qua da không phải là 1 thủ thuật cấp cứu. 2. Chỉ định a. Xem phần đặt ống NKQ thất bại trong phần các qui trình lâm sàng. b. Không thể duy trì 1 đường thở bằng các động tác cơ bản : như ấn giữ hàm, nhấc cằm + canun hầu + Không thể bóp bóng mask được. 3. Dụng cụ : a. Dao mổ cỡ 15 + cán dao b. ống NKQ cỡ số 6 có cuff c. Dụng cụ cung cấp oxy : Bóng bóp 4. Các bước tiến hành : a. Sờ nắn đánh giá màng nhãn giáp b. Rạch 1 đường ngang dài 2cm qua da và qua màng nhẫn giáp. c. Đặt cán dao vào vết rạch và xoay về chiều dọc để làm rộng vết mổ. d. Đặt ống NKQ thẳng vào trong khí quản. e. Lắp hệ thống cung cấp ôxy f. Xác định vị trí đúng của NKQ bằng ETCO2 nghe và chụpphổi. g. Tiến hành hút càng sớm càng tốt sau khi đã cung cấp đủ oxy cho bệnh nhân. h. Mở màng nhẫn giáp là tạo 1 đường thở tạm thời : Chuẩn bị tạo 1 đường thở quyết định bằng phương pháp phẫu thuật (phẫu thuật viên tai mũi họng) ngay càng sớm càng tốt. K. Nội soi phế quản ống mềm : 1. Đường lối : a. Thủ thuật này chỉ được thực hiện bởi người có kỹ năng và do bác sĩ chuyên gia tư vấn uỷ thác b. Trong bất kỳ tình huống nào, không được cho khoa phòng khác mượn c. Để chuyên sâu với máy soi P4 cần có thời gian : Khuyến cáo các bác sĩ mới thực hành tới khoa
  18. 18. 18 ngực để học ở phòng nội soi PQ để có thể quen thuộc với giải phẫu của cây khí phế quản và việc sử dụng ống soi mềm. 2. Chỉ định : a. Đặt NKQ khó (chỉ khó với nhân viên được đào tạo) : Không dùng để trợ giúp đặt NKQ thất bại b. Xẹp thuỳ phổi kéo dài không cải thiện với lý liệu pháp. c. Dị vật đường thở d. Rửa PQ – phế nang để chẩn đoán (BAL) 3. Qui trình đặt NKQ qua nội soi : a. Chỉ định như với đặt NKQ b. Các bước tiến hành : - Các dụng cụ, thuốc, và theo dõi như với bất kỳ đặt NKQ nào. - Oxy phải được cung cấp qua mask - Thường được tiến hành qua đường mũi. Chuẩn bị trước với niêm mạc mũi bằng paste cocaine và adrealin là rất cần thiết để phòng chảy máu và đảm bảo sự thông thoáng của khoang mũi. - Đặt 4-5 miếng gạc được bôi paste nhẹ nhàng vào trong khoang mũi sau. - Gây tê này bằng lignocain quánh và tê thanh quản bằng tiêm qua khí quản, thực hiện trực tiếp qua đèn soi hoặc phong bế thần kinh. - Kiểm tra cuff - Đặt 1 ống cỡ thích hợp và được làm ấm (7, -7,5 cho cả 2 giới) vào trong khoang mũi sau. - Đặt đèn soi qua ống dưới hình ảnh nhìn trực tiếp - Vừa quan sát vừa tiến ống vào trong khí quản theo đèn soi. - Kiểm tra vị trí của ống NKQ bằng ET CO2 , nghe và xquang phổi. - Chú ý : Hút ít nhất 500 ml nước hoặc nước muối sinh lý qua máy soi ngay sau khi đặt xong và lưu ý y tá chuẩn bị dụng cụ rằng máy đã được ASAP. 4. Qui trình rửa phế quản phế nang : a. Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện ở những bệnh nhân nhất định. - Xác định sự cư trú của vi khuẩn hay là nhiễm trùng thực sự ở những bệnh nhân được thông khí kéo dài. - Tốt nhất là ngừng kháng sinh 24-48 h trước đó ở những bệnh nhân này. - Các thông số của bệnh nhân còn đủ để chịu đựng được thủ thuật. + Lý tưởng : PaO2 > 70 và FiO2 <0,7 + Rửa PQ – PN sẽ làm giảm 10% PaO2 trong thời gian tới 24h sau thủ thut. b. Các bước tiến hành : - Đặt oxy 100% cho bệnh nhân - Đảm bảo an thần đủ  giãn cơ và thông khí IPPV.
  19. 19. 19 - Lựa chọn thuỳ phổi cần được rửa dựa trên phim Xquang phổi buổi sáng. - Chống chỉ định gây tê tại chỗ bằng gel (ảnh hưởng tới môi trường cấy) - Nếu có thể được, không hút qua máy soi trước khi rửa (nhiễm bẩn các vi khuẩn ở đường hô hấp trên. - Đưa ống soi thẳng vào thuỳ phổi được lựa chọn. - Đưa đèn soi đi càng xa càng tốt-lý tưởng là tới phế quản phân đoạn thứ 3. - Bơm rửa : 20-40ml NaCl 9%o vô trùng/lần với 4-6 lần. - Hút sau mỗi lần bơm rửa và đánh dấu thứ tự mẫu bệnh phẩm lấy ra sau hút. - Gửi dịch hút đi nuôi cấy đến V./ L và sàng lọc viêm phổi không điển hình khi có chỉ định. L. Mở khí quản : 1. Đường lối : a. Mở khí quản qua da là một phương pháp được NKQ ưa dùng ở những bệnh nhân nặng thích hợp . b. Thủ thuật này chỉ được thực hiện bởi nhân viên tư vấn có kinh nghiệm hoặc người được đào tạo nâng cao được giám sát. c. Bệnh nhân phải được lựa chọn mở khí quản phẫu thuật với sự giải thích của khoa phòng (kể cả nội khoa hay ngoại khoa). Đây là sự tôn trọng cơ bản với bệnh nhân. d. Quyết định mở khí quản qua da là do bác sĩ chuyên gia tư vấn có trách nhiệm của ICU quyết định. e. Mở KQ qua da là 1 thủ thuật có chọn lọc và không còn chỗ đứng trong các biện pháp thiết lập đường thở khẩn cấp. 2. Chỉ định : a. Chỉ định với mở KQ qua da giống như với MKQ phẫu thuật. b. Duy trì đường thở - Đặt ống NKQ dài ngày (>7-10 ngày) - Tắc nghẽn đường hô hấp trên kéo dài (chẳng hạn do hàm mặt). - Bệnh lý thanh quản. - Hẹp dưới thanh môn. c. Bảo vệ đường thở : - Chậm hồi phục phản xạ thanh môn - Vệ sinh khí quản/ hoạt động ho không hiệu quả. 3. Chống chỉ định với mở KQ qua da a. Bệnh lý đông máu - Tiểu cầu < 100.000
  20. 20. 20 - APTT : > 40 - I NR : > 2,0 - Suy thận cấp : chống chỉ định tương đối b. Phẫu thuật cổ trước đó c. Gãy cột sống cổ không ổn định d. Giải phẫu khó khăn : cổ ngắn nhiều mỡ. 4. Các bước tiến hành a. Dụng cụ, theo dõi và thuốc như với đặt NKQ b. Kiểm tra đông máu, số lượng tiểu cầu và nhóm máu và sàng lọc trước khi làm thủ thuật c. Đèn thủ thuật cạnh giường d. Gây mê toàn thể - Người kiểm sát đường thở phải được đào tạo thích hợp. - Lựa chọn thuốc mê thích hợp : Propofol, Fentanyl, Morphin, giãn cơ. e. Thông khí oxy 100% cho bệnh nhân f. Dụng cụ mở KQ : - Bộ Cook Ciaglia có sửa đổi dùng cả kẹp có dây dẫn hoặc kỹ thuật nong “Blue Rhino” là dụng cụ chuẩn - Canun MKQ : + ống hút E VAC R là chuẩn cho tất cả các trường hợp mở khí quản. + Bao gồm cả những bệnh nhân được MKQ ngoại khoa : đảm bảo ống E VAC đi theo bệnh nhân tới phòng mổ. + Những BN đang có canun MKQ không hút (nghĩa là từ CTSU hoặc các bệnh viện khác) phải thay đổi các ống này sang ống EVAC càng sớm càng an toàn và càng dễ thực hiện được. Điều này thường 4-5 ngày sau khi mở khíquản. + Các ống khác : · Các ống có Cuff xốp : chỉ định ở những BN bị nhuyễn khí quản hoặc dò khí kéo dài. · ống không có cuff (thường cỡ 6) như 1 phần của quá trình ở bệnh nhân có canun MKQ để tạo điều kiện làm sạch đờm tốt hơn. · ống có cửa sổ : có cuff hoặc không có cuff, có thêm 1 cửa sổ để BN nói. · ống với mép ngoài có thể điều chỉnh được : hữu ích ở những BN có sưng nề nhiều ở cổ hoặc tổ chức mềm. · ống Shiley dùng lâu ngày) : Các ống này có 1 ống nhỏ hơn ở bên trong có thể rút ra được dùng khi cần thay ống. g. Kỹ thuật đặt : - Xếp đặt tư thế bệnh nhân để tạo 1 con đường tốt nhất tới khí quản.
  21. 21. 21 - Kỹ thuật vô trùng nghiêm ngặt (kính bảo hộ là thiết yếu với phẫu thuật viên và người làm vô cảm). - Gây tê thấm lớp tại chỗ (lignocain 2% + adrenalin 1/200000) lên vùng cận kề khí quản. - Kiểm tra cuff bôi trơn và đặt nong vào họng canun - Rạc ngang 1 đường rạch 1 cm lên trên vùng da của vòng sụn thứ 1-2. - Bóch tách tới lớp cận : tìm tĩnh mạch cổ ở phía trước cổ và thắt nếu thấy. - Chọc kim Jelco R 14G với nước muối sinh lý vào trong khí quản và hút qua lớp nước muối hoặc nước để khẳng định đã đặt vào trong khí quản. - Khẳng định lại việc chọc đúng vào khí quản bằng cách hút với kim Jelco R sau khi rút ghíp ra. - Đặt dây dẫn theo JelcoR. - Đặt 2 nòng nhỏ theo dây dẫn vào họng khí quản và tạo 1 lỗ đủ lớn để chứa được dụng cụ nong. - “Blue Rhino” là kỹ thuật được ưa dùng. + Đặt nong và canun dẫn theo dây dẫn + Từ từ đặt tới khi đạt được cỡ canun MKQ yêu cầu, đảm bảo dấu (đường kẻ đen) ở trên canun dẫn vẫn ở đầu xa của ống nong. - “Kẹp Grigg”. + Đặt kẹp theo dây dẫn và khẳng định dây dẫn có thể cử động tự do. + Mở kẹp song song với trục dọc của khí quản và tạo 1 lỗ đủ lớn để đủ chứa canun MKQcần dùng. - Rút nong và đặt canun MKQ theo dây dẫn vào trong khí quản. - Rút cả nong và dây dẫn, bơm Cuff và hút khí quản. - Lắp canun vào máy thở và kiểm tra ET CO2 - Cố định canun MKQ bằng dây buộc - Chụp Xquang phổi sau thủ thuật - Ghi chép lại thủ thuật lên tờ ghi chép của bệnh án, phiếu đồng ý mở KQ và tờ mô tả thủ thuật riêng. 5. Biến chứng (của mở KQ) a. Chảy máu b. Đường mở đi vào không đúng khí quản c. Tự nhiên không thấy khí quang : ngay lập tức đặt ống lại theo đường qua thanh môn. d. Tràn khí màng phổi e. Gẫy sụn nhẫn f. Rối loạn chức năng thanh quản g. Hẹp khí quản
  22. 22. 22 h. Nhiễm trùng. 6. Chăm sóc MKQ lâu dài a. Kiểm tra cuff - Test đo thể tích (1 lượng khí đủ để cuff áp sát vào n/m khí quản) được làm sau khi đặt canun và bất cứ khi nào nghe thấy tiếng “leak” khi bóp bóng , làm 1 lần/ 1ca chăm sóc. - Test đo áp lực không chính xác và không tương quan với áp lựng đè lên niêm mạc của cuff , test này là 1 phương tiện hỗ trợ chỉ khi nghi ngờ cuff không đảm bảo được chức năng. b. Thay canun : - Thay thường qui 14 ngày/lần c. Hút qua ống EVAC 2 giờ/lần hoặc thường xuyên hơn (hàng giờ) nếu dịch tiết trên thanh môn nhiều hơn 10ml/h M. Chọc màng ngoài tim 1. Đường lối : a. Thủ thuật này phải được bác sĩ tư vấn có trách nhiệm của ICU uỷ thác và do nhân viên tư vấn, người tập sự làm dưới sự hướng dẫn hoặc chuyên gia tim mạch. b. Khẳng định tràn dịch màng tim hoặc ép tim phải được đưa ra với điện tim trước khi làm thủ thuật. Rất cần có sự trao đổi với chuyên khoa tim mạch. 2. Chỉ định : a. Tràn dịch màng ngoài tim có triệu cứng (ép tim) b. Mặc dù được ưa dùng ở EMST Nhưng thủ thuật này được dùng hạn chế trong tràn dịch màng tim ép do chấn thương. 3. Các bước tiến hành : a. Kỹ thuật vô khuẩn nghiêm ngặt b. Gây tê lớp tại chỗ nếu bệnh nhân tỉnh c. Điện tim tạo điều kiện dễ dàng hơn nhiều cho thủ thuật này. d. Kỹ thuật : Kỹ thuật Seldinger và đặt 1 catheter đầu ngoài có hai cửa. - Chọc kim cùng với xi lanh tạo 1 góc 45o với trục nằm ngang và theo hướng về mỏm vai trái. - Từ từ tiến và hút cho tới khi khẳng định bằng cách hút thấy máu hoặc dịch. - Đặt Catheter có dùng kỹ thuật Seldinger theo dây dẫn. - Khẳng định đặt đúng bằng hút thấy dịch và/hoặc điện tim. - Chụp Xquang phổi (có thể tràn khí màng phổi) - Cố định và băng dính nếu để >24h 4. Các biến chứng :
  23. 23. 23 a. Loạn nhịp tim b. ép tim c. Rách cơ tim d. Tràn khí màng phổi, tràn khí màng tim e. Rách gan . N. Bơm bóng chèn động mạch chủ: 1. Đường lối. a. Bơm bóng đèn động mạch chủ thường được làm ở ICU: Quyết định để đặt Catheter bơm bóng đèn động mạch chủ được đưa ra có vai trò của nhà tim mạch học có trách nhiệm và được chuyên gia tư vấn có trách nhiệm ICU uỷ thác. b. Bóng đèn động mạch chủ là tài sản của đơn vị tim ngực và ICU Wake field c. Nếu cathete đm chủ được nhân viên ICU làm thì người làm chỉ được là nhân viên tư vấn và người tập sự nâng cao dưới sự giám sát. d. Thuộc lý thuyết đặt, chỉ định, cách đọc các biến chứng. 2. Chỉ định: a. Như là một cầu cơ học trước khi và sau khi tái tạo mạch cơ tim hoặc ghép cơ tim. b. Bệnh tim thiếu máu: - Lưu lượng tim thấp sau phẫu thuật tim. - Sốc tim: cùng làm với chụp mạch và tái tạo mạch (PTCA, stent hoặc CAVG). - Suy van hai lá cấp (đứt cơ nhú) hoặc VSD sau nhồi máu cơ tim cấp đợi sửa chữa bằng phẫu thuật - Sốc nhiễm khuẩn có IHD kèm theo. c. Bệnh cơ tim: - Đụng dập cơ tim nặng - Viêm cơ tim nặng - Bệnh cơ tim - Quá liều  blocker nặng. 3. Chống chỉ định: a. Tuyệt đối: - Hở van động mạch chủ - Phình lách động mạch chủ/ phình động mạch chủ không ổn định. - Bệnh cơ tim thiếu máu giai đoạn cuối b. Tương đối: - Bệnh lý mạch ngoại vi nặng nề - Loạn nhịp nhanh
  24. 24. 24 - Bệnh lý đông máu 4. Quy trình tiến hành: a. Kỹ thuật vô trùng nghiêm ngặt b. Kiểm tra chức năng của bóng chèn trước khi đặt: - Thể tích hình trụ heli còn đủ. - Hệ thống ống dẫn áp lực động mạch so với đường nách giữa và điều chỉnh đúng về 0. - Điện tim 5 chuyển đạo chuyên dụng được nối với bóng đèn động mạch chủ. - Bật lên và để ở mode Stand by. - Chế độ đặt ban đầu: Độ nhậy ECG, tỷ lệ 1: 2, khuyếch đại tối đa, thời gian bơm và tháo bóng ở O c. Các bước đặt: - Gây tê tại chỗ ở bệnh nhân tỉnh - Sát trùng - Lựa chọn cỡ theo chiều cao của bệnh nhân + < 165cm : bóng 34ml + > 165cm : bóng 40ml - Đường vào động mạch bẹn cho dùng kỹ thuật Seldinger - Có thể đặt bóng chèn thẳng theo dây dẫn Seldinger (Phương pháp không dùng bao) hoặc qua 1 dụng cụ hướng dẫn nòng lớn. - Đặt bóng về mức T4 (góc Louis) mức này thường tương ứng với dấu đen thứ hai ở bên bóng chèn. - Hút máu từ cửa động mạch để xác đinh đặt vào IA. - Hối bộ chuyển đổi áp lực và bơm, sau đó bật bóng chèn lên. - Khâu cố định tại chỗ và phủ bằng băng kín. - Đặt bấm giờ. + Kiểm tra việc bơm bóng với sóng áp lực đặt về đỉnh của khuyết mạch dội đôi + Kiểm tra việc bơm bóng với ECG: Trước phức hợp QRS và quan sát sự sụt giảm áp lực cuối tâm trương trong nhát bóp tiếp theo. + Kiểm tra việc khuyếch đại tâm trương trên sóng áp lực + Lựa chọn tỷ lệ khuyếch đại: 1 : 1 ; 1 : 2; 1: 3. d. Duy trì - Dùng Heparin toàn thân (đảm bảo APTT = 40 - 60s) - Kiểm tra phim Xquang ngực sau đặt: đầu của bóng chèn ở T4 (Carina) = dưới điểm khởi đầu của động mạch dưới đòn (T). - Quan sát tình trạng mạch thần kinh ở vị trí đặt, chi dưới và tay trái hàng giờ. Chăm sóc khi nâng cao 300.
  25. 25. 25 - Ghi chép lại việc đặt giờ bơm (tỷ lệ) và tính đầy đủ của khuyếch đại. - Đánh giá đáp ứng huyết động: CI, MAP, SVR, áp lực đổ đầy, Xquang ngực. - Đảm bảo phần ống trong suốt của bóng lộ ra, để theo dõi sự ngưng tụ (do sự qua lại nhanh chóng của heli) hoặc có máu ở trong ống (do vỡ bóng). e. Hẹn thời gian khi có loạn nhịp. - Lưu ý: Điều trị thật tích cực loạn nhịp tim vì các loạn nhịp làm giảm đáng kể hiệu quả của bơm. - Ngoại tâm thu: Tiếp tục để trigger ECG, hệ thống sẽ tự động tháo hơi bóng ở nhịp ngoại tâm thu. - Loạn nhịp nhanh > 160 l/phút: + Giảm độ khuyếch đại (ngang với tâm thu của bệnh nhân) + Giảm tỷ lệ về 1: 2 nếu giảm độ khuyếch đại không đủ. - Rung nhĩ: Dịch chuyển cần xả về cực phải để huỷ bỏ việc bơm sóng R tự động. - Nhịp nhanh nhất hoặc rung thất: Chống rung hoặc khử rung như chỉ định, cách ly bóng chèn. - Ngừng tim (không có lưu động : bắt đầu ECM: + Lưu lượng có hiệu quả: Đặt trigger áp lực để làm cho việc bơm bóng đồng bộ với ECM. + Không có lưu lượng: Đặt mode bên trong để có tần số cố định 40l/ph + độ khuyếch đại 20ml. f. Cai - Bắt đầu khi huyết động ổn định - Nói chung là rút bóng trong vòng 72h - Phương pháp. + Giảm tốc độ từ 1: 1  1 :2  1:3 và /hoặc. + Giảm độ khuyếch đại (thể tích bóng). g. Rút Catheter. - Báo phẫu thuật viên tim/ mạch - Ngừng heparin 3h trước khi rút, đặt máy ở chế độ “Stand - by”. - Tháo ống bóng chèn: Không hút bóng. - Dùng dụng cụ tạo áp lực tại chỗ “femStop” ngay lập tức khi rút Catheter. + Bơm Cuff vượt quá áp lực tâm thu 50 mmHg trng 20 phút. + Giảm áp lực về áp lực tâm thu của bệnh nhân trng 20 phút. + Tiếp tục giảm thêm 20 mmHg trong 20 phút + Rút "fem stop" và đặt băng cứng( băng cuộn) 5. Biến chứng: a. Thiếu máu chi- Huyết khối hoặc ngẽn mạch b. Chảy máu tại chỗ hoặc toàn thân c. Nhiễm trùng
  26. 26. 26 d. Phình tách đm chủ e. Tắc nguyên uỷ của các mạch máu từ quai đm chủ nếu quá cao f. Tắc các mạch máu thận/lách nếu quá thấp g. Giảm tiểu cầu h. Vỡ bóng: Ngẽn mạch hơi O. Tạo nhịp theo đường tĩnh mạch: 1. Đường lối: a. Tạo nhịp đường tĩnh mạch(TVP) ít khi được dùng trong ICU: Quyết định để đặt dây tạo nhịp cần có sự tham gia của nhà tim mạch học có trách nhiệm và được chuyên gia tư vấn có trách nhiệm của ICU uỷ thác. b. Nếu do nhân viên của ICU đặt thì người đặt chỉ là nhân viên tư vấn hoặc người tập sự làm dưới sự giám sát. c. Thuộc lý thuyết đặt, chỉ định, việc đọc và các biến chứng. 2. Chỉ định : a. Tạo nhịp nội khoa với Adrrenalin hoặc tạo nhịp qua ngực thường đủ để điều trị đa số các loại nhịp chậm có triệu chứng. Điều này đặc biệt phù hợp cho việc hồi phục. b. Các nhịp chậm có triệu chứng : - Block tim hoàn toàn - Block 2 bó cùng với nhồi máu cơ tim tiến triển (đặc biệt phía trước). - Ngộ độc  bloker nặng nề - Block 3 nhánh ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. c. Sau phẫu thuật tim ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. - Thay van, sửa van , đặc biệt van 2 lá - Sửa chữa VSD/ đứt cơ nhú - Nhồi máu cơ tim cấp. d. Block A-V kéo dài có thể có lợi khi tạo nhịp chờ : do chuyên khoa tim mạch làm e. Loạn nhịp nhanh : Nhanh thất (đặc biệt đa hình thái) có thể đáp ứng với tạo nhịp bắt buộc bằng cường độ cao. 3. Loại : a. Chuyển đạo tạo nhịp hai cực VVI : đặt dưới màn tăng sáng (tạo nhịp t/m chuẩn với RAH) b. Các chuyển đạo theo bóng : Có thể được đặt dưới hướng dẫn của ECG. c. Các catheter tim phổi có cửa tạo nhịp : ít được dùng. d. Các chuyển đạo ngoài tim : - Được đặt trong phẫu thuật tim ở những bệnh nhân nguy cơ cao.
  27. 27. 27 - Các chuyển đạo này thường đến cực thất, nhưng có thể 2 cực, tâm nhĩ hoặc tâm thất : kiểm tra tờ giấy mổ và tham khảo ý kiến của phẫu thuật viên. 4. Qui trình thủ thuật : (chuyển đạo tạo nhịp hai cực) a. Kỹ thuật vô trùng nghiêm ngặt b. Hình ảnh tăng sáng c. Gây tê tại chỗ khi cần d. Qui trình đặt : - Bao ngoài cỡ 6F có thể rút ra được hoặc dụng cụ dẫn catheter đ/m phổi. - T/m cảnh trong phải là đường ưa dùng, sau đó là t/m dưới đòn trái. - Dưới hình ảnh màu tăng sáng, luồn dây qua nhĩ phải tới khi đầu dây vừa kịp dừng lại ở thành tâm thất phải. + Dừng lại nếu thấy có cản trở + Catheter cần vượt qua đường giữa, - Nối với máy phát nhịp (đang tắt) - Đặt output và sense ở giá trị thấp nhất và nhịp cao hơn nhịp của bệnh nhân 20 nhịp/ph. - Mở máy phát và dần dần tăng output đồng thời theo dõi điện tim để tìm xem máy dẫn hay không. - Nếu máy không dẫn, cần để output cao. + Để ở mode demand + Giảm output, đẩy thêm hoặc nhẹ nhàng sửa lại vị trí của dây + Cố gắng làm cho dẫn, chế độ đặt lý tưởng là 2 mA. + Đảm bảo dây không bị trở ra bằng cả hai bên. - Khâu cố định dây và đặt băng kín - Chụp Xquang phổi sau đặt. e. Kiểm tra hàng ngày : - Nguồn điện ắc qui - Ngưỡng để dẫn được, đặt output cao hơn 2-3mA cho an toàn. 5. Đặt Catheter có bóng : a. Có thể đặt “mò” dưới hướng dẫn của ECG (khuyến cáo chuẩn) hoặc qua hướng dẫn áp lực với các catheter có đường truyền dịch (giống như catheter đ/m phổi). b. Kỹ thuật vô trùng và gây tê tại chỗ nếu cần. c. Qui trình đặt : - Bao ngoài có thể rút được cỡ 6F, không dùng dụng cụ hướng dẫn của catheter đ/m phổi vì bóng có thể sẽ dò. - Gắn chuyển đạo VS của ECG với điện cực xa của catheter và monitor - Để ý sóng sau khi dạng sóng QRS thay đổi khi catheter tiến vào thất phải. - Tiến catheter thêm 2cm , tháo bóng và tiếp tục tiến 1cm
  28. 28. 28 - Nối với máy phát nhịp (đang tắt) - Đặt output và sense ở giá trị thấp nhất, và nhịp lớn hơn nhịp của bệnh nhân 20 nhịp. - Bật máy phát và chờ từ tăng ontput đồng thời theo dõi hiện tượng dẫn nhịp ở ECG - Nếu không dẫn hoặc cần phải để ontput cao (xem phần đặt tạo nhịp 2 cực) - Khâu cố định dây và áp băng kín - Xquang phổi sau đặt P. Bóng chèn thực quản : 1. Đường lối : a. Tất cả các bn cần ống chèn cần được đặt ống trước khi đặt ống chèn và điều trị ở ICU b. Do vậy, nhân viên ICU có thể được yêu cầu đặt bóng chèn thực quản trong chảy máu tiêu hoá trên cấp tính c. Quyết định để đặt ống được đưa ra cần có ý kiến của chuyên gia tiêu hoá. Có một số ống chèn: Đảm bảo rằng việc thực hiện , bơm bóng cần được thảo luận với chuyên gia tiêu hoá d. Thuộc lý thuyết đặt, chỉ định và các biến chứng của ống này 2. Chỉ định: a. Xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản: - Khi không thể tiến hành nội soi do chảy máu - Tiêm xơ, thắt vòng hoặc octreotide thất bại 3. Loại ống: a. Minnesota: Bóng thực quản , bóng dạ dày và các catheter hút b. Sengstaken: Bóng thực quản và dạ dày và catheter dạ dày c. Linton: Bóng và catheter dạ dày 4. Các bước tiến hành: a. Kiểm tra cả hai bóng trước khi đặt b. Bơm bóng dạ dày với 300ml khí và kiểm tra việc đọc áp lực. c. Tháo hơi tất cả các bóng hoàn toàn và bôi trơn ống. d. Đặt đúng dưới hình ảnh hình trực tiếp có dùng đèn soi thanh quản sau đó là X quang để đảm bảo ống không gập ở trong thực quản (bơm bóng dạ dày ở trong thực quản chắc chắn tử vong 100%). e. Kiểm tra áp lực dạ dày với 300ml khí, sau đó rút tới khi cảm thấy chạm vào đáy dạ dày. f. Kiểm tra áp lực trong bóng dạ dày. Áp lực này không được vượt quá 5 mmHg áp lực được đặt từ trước, nếu bóng dạ dày đặt đúng ở trong dạ dày thì áp lực cao chứng tỏ đặt
  29. 29. 29 sai (nghĩa là ở thực quản). Nếu rõ ràng có áp lực cao, tháo bóng, đặt lại và kiểm tra trên X quang. g. Lưu ý đo lường ở mức ngang môi và cố định an toàn bằng lực kéo nhẹ. - Buộc và nâng nhẹ hệ thống với 1 túi dịch 1000ml - Cố đinh bằng băng dính hoặc dính lên mặt. h. Nối dụng cụ đo áp lực với bóng thực quản, và bơm áp lực 40mm Hg có thể không cần phải bơm bóng thực quản. i. Kiểm tra lại trên X quang j. Sau 12 – 24h cần tháo hơi bóng và nếu chảy máu không tái phát có thể rút ống (trao đổi với chuyên gia tiêu hoá). k. Thường tiến hành gây xơ (nếu không thì 50% bệnh nhân chảy máu lại). CHƯƠNG II THUỐC VÀ DỊCH TRUYỀN A. CHIẾN LƯỢC
  30. 30. 30 1. Khi một bệnh nhân vào điều trị tại khoa ĐTTC tất cả những thuốc đang dùng và đã dùng đều phải xem xét. Chỉ những thuốc được dùng trong đợt vào viện này mới được ghi vào bệnh án của khoa ĐTTC. 2. Tất cả các thuốc và dịch truyền đều được xem xét lại và viết lại vào tờ theo dõi bệnh nhân hàng ngày sau buổi đi buồng 11 giờ trưa. Dán nhãn tên thuốc và cách dùng cho tất cả những thuốc quan trọng. 3. Tất cả những thay đổi hay bổ xung về thuốc phải được ghi vào bảng theo dõi và ký tên bác sỹ, thông báo cho y tá theo dõi bệnh nhân ngay sau khi ghi. Y lệnh mồm không bao giờ là hợp pháp. 4. Thuốc vận mạch và dung dịch ưu trương (TPN) phải truyền qua tĩnh mạch trung tâm. Thuốc vận mạch không được dùng ngoài khoa HSCC. 5. Nồng độ dịch truyền không được phép thay đổi so với protocol của khoa tránh những sai sót về liều, tác dụng phụ. 6. Chỉ các bác sỹ của khoa mới được ra các y lệnh về dùng thuốc. ý kiến hội chẩn của các bác sỹ chuyên khoa khác chỉ được thực hiện sau khi đã có sự thống nhất ý kiến với bác sỹ chuyên khoa hồi sức. 7. Thuốc và dịch truyền cần thiết phải được viết đầy đủ để bàn giao cho khoa khác khi bệnh nhân ra khỏi khoa ĐTTC. Nếu cần, quá trình dùng thuốc trong khoa ĐTTC phải được tóm tắt lại. 8. Bệnh nhân ra viện vẫn còn dùng TPN phải được bàn giao đầy đủ. 9. Thông báo cho đơn vị giảm đau khi bệnh nhân của họ ra khỏi khoa ĐTTC. B. NGUYÊN TẮC KÊ THUỐC TRONG KHOA ĐTTC 1. Một cách lý tưởng, thuốc chỉ nên dùng khi đã được chứng minh là có lợi. 2. Thuốc phải được dùng theo hướng dẫn và protocol của khoa. 3. Phải đảm bảo là thuốc được dùng đúng liều: nếu không chắc chắn phải hỏi lại. 4. Trước khi dùng một thuốc phải cân nhắc kỹ lợi và hại. Trên bệnh nhân nặng dược động học và dược lực học của các thuốc đều có thể thay đôỉ, nguy cơ ngộ độc và tương tác thuốc tang cao. 5. Nếu có thể: a. Dùng thuốc có thể dễ dàng đánh giá về động lực học. b. Dùng thuốc có thể dễ dàng định lượng để đạt được nồng độ điều trị. c. Tránh những thuốc có cửa sổ nồng độ điều trị hẹp (theophylline, digoxin) đặc biệt trên các bệnh nhân có rối loạn chức năng gan, thận. d. Dừng thuốc nếu không thấy có lợi. e. Nếu hai thuốc có hiệu quả như nhau, chọn thuốc rẻ hơn vì giá thành thuốc điều trị trong khoa ĐTTC là rất cao. C. THUỐC TIM MẠCH 1. Thuốc trợ tim Đây là các thuốc hay được dùng nhất trong khoa ĐTTC. Mặc dù vậy có rất nhiều cách dùng thuốc, lựa chọn thuốc dựa trên tác dụng của các loại khác nhau. a. Nguyên tắc chung: - Giảm thể tích là nguyên nhân hay gặp nhất của tụt huyết áp và giảm cung lượng tim trong khoa ĐTTC. Do vậy phải được phát hiện và điều trị thoả đáng. - Chỉ định chính là tăng sức co bóp cơ tim với một tiền gánh và hậu gánh cố định. Trên lâm sàng nó có tác dụng tăng HATB và cung lượng tim. - Cung lượng tim và huyết áp trung bình phải được xem xét trong hoàn cảnh tình trạng sức khoẻ trước đó kết hợp với một phản ứng cấp tính hiện tại. - Khi dùng thuốc trợ tim với liều đáng kể, phải đặt CVC, AL, nếu cần PAC. - Tác dụng chính của thuốc trợ tim là tăng HATB và cung lượng tim, tác động trên tần số tim, SVR và PVR thay đổi tuỳ theo từng loại.
  31. 31. 31 - Chưa có một thuốc trợ tim nào được chứng minh là tối ưu. - Có một sự khác biệt lớn về đáp ứng với thuốc giữa các bệnh nhân. Lý do đầu tiên có lẽ do sự biến đổi của thụ thể giao cảm trong các bệnh lý cấp tính. Hơn nữa khi dùng kéo dài có hiện tượng trơ của các thụ thể giao cảm. Các ứng dụng lâm sàng: + Các catecholamine tác động ưu tiên trên thụ thể bêta ở liều thấp, anpha ở liều cao. + Không thể đoán trước liều tác dụng của một thuốc trên một bệnh nhân cụ thể, liều tính bằng cmg/kg/phút có giá trị sử dụng rất thấp. + Liều bắt đầu thường dùng là 3-5 cmg/phút, sau đó tăng dần để đạt được tác dụng mong muốn: · Tăng HATB, tưới máu ngoại vi, và cung lượng tim. · Không làm tăng đáng kể nhịp tim, hoặc gây loạn nhịp. · Duy trì hoặc làm tăng lưu lượng nước tiểu. · Hết toan chuyển hoá. + Đôi khi phải dùng đến liều rất cao để đạt tác dụng mong muốn (>50cmg/phút). - Thuốc ức chế phosphodiesterase (milrinone) + Thuốc làm tăng nồng độ AMPc trong tế bào dẫn đến tăng Ca trong tế bào, tăng cung lượng tim do: · Tăng co bóp cơ tim. · Giãn mạch toàn thân và mạch phổi. · Cải thiện chức năng tâm trương. + Trong một số tình huống cần phải dùng thêm noradrenaline để khắc phục tác dụng giãn mạch. + Thời gian bán huỷ khá dài, do vậy khó điều chỉnh tác dụng. + Phải giảm liều khi suy thận. + b. Tóm tắt tác dụng trên tim của một số thuốc chính Thuốc 1  Tần số Dẫn truyền Co bóp 2 Co bóp Giãn mạch PQ Glucose/lactate 1 Co bóp Co mạch 2  Co bóp Co mạch Adrenaline Noradrenaline Dopamine Liều thấp Liều cao Dobutamine + + (+) - Isoprenaline + (+) - - + Mạnh (+) Nhẹ - không c. Các thuốc hay dùng Thuốc Liều chuẩn Chỉ định Adrenaline 6 mg/100 ml G 5% 1.Hồi sinh tim phổi
  32. 32. 32 ml/giờ = mcg/phút Thuốc dùng hàng đầu 2.Sốc nhiễm khuẩn 3.Số tim 4.Hen PQ nặng 5.Sốc phản vệ 6.Duy trì áp lực tưới máu não. 7.Tạo nhịp tim. Noradrenaline 6 mg/100 ml G 5% ml/giờ = mcg/phút 1.Sốc giãn mạch hoặc sốc nhiễm khuẩn. Dopamine 400 mg/100 ml G 5% ml/giờ = mcg/kg/phút 1.Không ưu việt hơn adrenaline/noradrenaline 2.Gây mạch nhanh hơn adrenaline 3.Không dùng liều thận. Dobutamine 500 mg/100 ml G 5% ml/giờ = mcg/kg/phút 1.Chủ yếu gây giãn mạch, trợ tim yếu. 2.Thường dùng trong sốc tim hoặc sốc có cung lượng tim thấp, tăng hậu gánh. Isoprenaline 6 mg/100 ml G 5% ml/giờ = mcg/phút 1.Giãn mạch, tăng nhịp tim 2.Tạo nhịp (sau adrenaline). Milrinone* 10 mg/ 100 ml G 5% 50 mcg/kg liều tấn công trong 20 phút Duy trì 0,5 mcg/kg/phút. 1.Sốc tim do suy chức năng tâm trương. 2.Tăng áp lực động mạch phổi sau thay van. 3.Trơ thụ thể giao cảm. *Cho bệnh nhân 70 kg bolus 35 ml/20 phút duy trì 20 ml/giờ 2. Thuốc co mạch a. Nguyên tắc chung: - Ngoài catecholamine có tác dụng trên mạch ngoại vi khác nhau, các thuốc vận mạch khác đều có tác dụng co mạch, tăng huyết áp cấp tính. - Nguyên nhân hay gặp nhất của tụt huyết áp trong khoa ĐTTC là giảm thể tích. Thuốc co mạch không thể được dùng thay cho bù dịch. b. Chỉ định: - Tụt huyết áp sau block giao cảm. - Ngăn cản hấp thu thuốc gây tê tại chỗ - Tụt huyết áp trơ với tác dụng của catecholamine. Trong tình huống này, vasopressin có thể có tác dụng. c. Biến chứng - Tăng huyết áp phản ứng - Cường phó giao cảm - Quen thuốc. liều Chỉ định Metaraminol 10 mg/10 ml G 5% 1.Co mạch mạnh và ngắn.
  33. 33. 33 Ephedrine 30 mg/10 ml G 5% 1.Thuốc giống giao cảm tổng hợp. 2.Hay dùng trong gây mê Vasopressin 20 UI/20 ml G 5% 2,4 ml/giờ (0,04 ui/phút). 1.Tụt huyết áp trơ với catecholamine. 2.Cần có chỉ định của bác sỹ chính. 3. Thuốc hạ huyết áp a. Nguyên tắc chung - Nguyên nhân hay gặp nhất của tăng huyết áp trong khoa ĐTTC là tăng hoạt tính giao cảm do đau, vật vã hoặc sảng. Những rối loạn này phải điều trị bằng thuốc an thần và giảm đau. - Những bệnh nhân suy thận cấp ở giai đoạn hồi phục thường có tăng huyết áp. Điều này xảy ra do sự điều chỉnh của cơ thể về thần kinh và nội tiết, thường không cần điều trị. - Tương tự như vậy, tăng huyết áp trong bệnh lý thần kinh như chấn thương sọ não, xuất huyết nội sọ thường là cơ chế thích nghi của cơ thể và không cần phải can thiệp. Dùng thuốc giãn mạch trong các tình huống này là chống chỉ định tương đối. - Thuốc hạ áp nên được điều chỉnh lại trên những bệnh nhân có tăng huyết áp premorbid. b. Chỉ định - Cấp tính + Kiểm soát huyết áp hậu phẫu tim mạch, mạch não, hoặc trong thiếu máu cơ tim cấp. + Cơn tăng huyết áp ác tính + Sản giật, tiền sản giật. + U tuỷ thượng thận - Các chỉ định khác của thuốc giãn mạch: + Giảm hậu gánh trong thiếu máu cơ tim và suy tim + Phối hợp trong sưởi ấm bên ngoài trong hạ thân nhiệt. - Mạn tính + Tăng huyết áp kéo dài > 150/100 + Thiếu máu cơ tim + Bệnh lý mạch máu não. c. Biến chứng - Mạch nhanh phản xạ - Tụt huyết áp (bệnh nhân giảm thể tích) - Quen thuốc - Giãn mạch phổi gây shunt và giảm ô xy máu. - Ngộ độc cyanua Thuốc Cách pha liều Chỉ định Glyceryl 30 mg/100 ml G 5% (Không dùng chai nhựa, 1.Giãn tĩnh mạch: thiếu máu cơ tim
  34. 34. 34 trinitrate (GNT) dây truyền riêng) 2-25 ml/giờ 2.Hạ huyết áp nhẹ 3.Quen thuốc xảy ra sau 24-48 giờ, khi đó cần dùng thêm thuốc giảm huyết áp khác. Natri nitroprusside (SNP) 50 mg/250 ml G 5% 3-40 ml/giờ 1.Cần hạ huyết áp nhanh trong cơn tăng huyết áp. 2.Quen thuốc và toan chuyển hoá do nhiễm độc cyanua Phentolamine 10 mg/10 ml G 5% 1.Chẹn anpha đơn thuần, tác dụng ngắn. Hydralazine Tấn công 10-20 mg Duy trì 20-40 mg/8 giờ 1.Hạ huyết áp ngắn và trung bình 2.Thường kết hợp với chẹn bêta để tránh phản ứng mạch nhanh. 3.Tốt trong điều trị tăng huyết áp do mạch thận. Amlodipine 5-10 mg uống 2 lần/ngày 1.Chẹn kênh can xi tác dụng dài. 2.Thận trọng trong suy thận Captopril Liều ban đầu 6,25-50 mg/8 giờ uống Tăng huyết áp cấp 6,25-25 mg dưới lưỡi 1.Thuốc uống gối dần sau thuốc truyền tĩnh mạch, hạ huyết áp nhẹ, suy tim sau nhồi máu. 2.Tác dụng hạn chế hơn nifedipine trong khống chế cơn tăng huyết áp cấp. 3.Thận trọng trong tăng huyết áp do mạch thận và suy thận. Enalapril liêù ban đầu 5 mg/ngày Tăng đến 20 mg/8giờ. Phenoxybenzamine Uống: 10 mg/ngày đến khi tụt huyết áp tư thế. Tĩnh mạch: 1mg/kg/ngày (trong 200-500 G5%): 1/3 trong 1/24, 2/3 trong 1/24. 1.Chẹn anpha tác dụng kéo dài. 2.Tiền phẫu u tuỷ thượng thận. 3.Có thể gây tụt huyết áp nhiều. Atenolol 1-2 mg tĩnh mạch (đến 10 mg) 25-100 mg uống 2 lần/ngày 1.Tình trạng cường hoạt tính giao cảm. 2.cơn cường giáp. 3.Mạch nhanh phản xạ khi dùng thuốc giãn mạch. 4.Thận trọng khi có giảm chức năng thất trái, hen phế quản. 5.Tăng tác dụng trong suy thận. Metoprolol 1.Như atenolol, an toàn trong suy thận Thuốc Cách pha liều Chỉ định
  35. 35. 35 Esmolol Tấn công 0,5 mg/kg Pha truyền 100 mg/10 ml 1.Chẹn beta tác dụng cực ngắn 2.Tác dụng tốt trong những trường hợp cần thử tác dụng khi có giảm chức năng thất trái. 3.Phối hợp với thuốc giãn mạch sau phẫu thuật tim mạch. Clonidine Bắt đầu 25 cmg đến 150 cmg 1.Tăng huyết áp cấp, cơ chế trung ương. 2.Sau phẫu thuật tim. 3.Có thể gây tăng huyết áp khi dừng thuốc ở người dùng kéo dài. Methyldopa 250 mg-2g/ngày, uống chia 2 lần 125-250 mg tiêm tĩnh mạch 1.Thuócc lựa chon thứ ba trong tăng huyết áp mạn tính, sau khi ức chế men chuyển thất bại. 2.Tăng huyết áp trên phụ nữ có thai. 3.Có thể phối hợp với lợi tiểu, ức chế men chuyển. 4.Dạng truyền tĩnh mạch rất có tác dụng trong tăng huyết áp do cơ chế trung tâm. MgSO4 Tấn công 40-60 mg/kg (4 g), duy trì 2-4 g/giờ, giữ nồng độ Mg >1,5-2 mmol/l 1.Sản giật, tiền sản giật. 2.U tuỷ thượng thận. 3.Tăng hoạt tính giao cảm trong uốn ván. 4. Thuốc chống loạn nhịp tim a. Nguyên tắc chung - Trước khi cho thuốc loạn nhịp, phải điều chỉnh các rối loạn: + Giảm thể tích + Rối loạn chuyển hoá (K, Mg, PO4, toan kiềm). + Thiếu máu cơ tim hoặc suy tim. + Nhiễm khuẩn + Đau, vật vã. - Tất cả các thuốc loạn nhịp tim đều có thể gây loạn nhịp tim. - Hầu hết đều ức chế co bóp cơ tim. - Thuốc loạn nhịp được dùng khi loạn nhịp tim gây rối loạn huyết động (hạ huyết áp, mạch nhanh >120/phút kéo dài, hoặc trên bệnh nhân có nguy cơ thiếu máu cơ tim). - Cân nhắc dùng thuốc chống đông nếu rung nhĩ kéo dài trên 48 giờ. b. Chỉ định - Xoá loạn nhịp tim. - Chống tái phát. Cách pha Chỉ định
  36. 36. 36 Amiodarone Cấp: 900 mg/250 ml G5% Tấn công 100 ml/giờ (5 mg/kg) Duy trì 10 ml/giờ trong 24 giờ (15 mg/kg/ngày). Mạn: 200-400 mg/ngày, uống 1.Hiệu quả trong xoá và dự phòng: rung, cuồng nhĩ nhanh, cơn nhịp nhanh nhĩ thu, nhịp nhanh thất đơn dạng. 2.Nói chung ít ức chế co bóp cơ tim. 3.ít gây loạn nhịp nhất trong các thuốc chống loạn nhịp tim. 4.Gây QT dài, tuy nhiên hiếm khi gây xoắn đỉnh. 5.Tác dụng phụ hiếm xảy ra khi dùng trong thời gian ngắn. 6.ảnh hưởng đến kết quả định lượng digoxin 7.ảnh hưởng đến xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến giáp. MgSO4 Tấn công:5-10 mmol tiêm tĩnh mạch chậm Duy trì: 2-5 mmol/giờ Verapamil 5-10 mg tiêm tĩnh mạch chậm 1.Tác dụng như thuốc chẹn can xi Digoxin Tấn công 1 mg Duy trì 1/4 mg tĩnh mạch hay uống/ngày. (nồng độ huyết tương 0,6-2,3 nmol/l) 1.Rung nhĩ nhanh trên bệnh nhân suy tim ổn định. 2.Nguy cơ ngộ độc cao. 3.Dễ gây loạn nhịp ở bệnh nhân hồi sức. 4.Tác dụng trợ tim trong hồi sức rất hạn chế. Atenolol 1-2 mg tiêm tĩnh mạch 25-100 mg uống/2lần/ngày 1.Tăng hoạt tính giao cảm. 2.Mạch nhanh phản ứng khi dùng thuốc giãn mạch. 3.Thận trọng khi suy thất, hen phế quản. 4.Tăng tác dụng trong suy thận. Sotalol 10-80 mg tĩnh mạch chậm trong 10-15 phút 1.Tác dụng nhóm III và II 2.ít gây loạn nhịp tim. 3.Xoá cơn nhịp nhanh trên thất, xoá rung, cuồng nhĩ. Phòng taí phát. Adenosine 6-12 mg tiêm tĩnh mạch nhanh 1.Chẩn đoán và điều trị nhịp nhanh trên thất (làm chậm dẫn truyền nhĩ thất). Lignocaine Dung dịch 0,4% = 4 mg/ml 60 ml/giờ (4 mg/phút) trong 1-2 giờ 45 ml/giờ trong 2-4 giờ 30 ml/giờ trong 2-4 giờ 1.Nhịp nhanh thất kéo dài, tái phát (thuốc thứ hai sau amiodarone). 2.Không còn được dùng để phòng nhịp nhanh thất. 3.Rung thất không đáp ứng với sốc điện. 4.ức chế co bóp cơ tim, gây co giật. Phenytoin Tấn công 15 mg/kg trong 1 giờ. 300 mg/ngày (Nồng độ huyết tương 40-80 mmol/l) 1.Ngộ độc digoxin 2.Loạn nhịp do ngộ độc thuốc chống trầm cảm loại ba vòng
  37. 37. 37 5. Thuốc tiêu sợi huyết a. Chỉ định - Nhồi máu cơ tim cấp + Thuốc tiêu sợi huyết là thuốc tiêu chuẩn trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp, tuy nhiên bệnh nhân và gia đình phải được thông báo về lợi và hại của thuốc. + Phải kết hợp với bác sỹ tim mạch để chỉ định dùng thuốc. + Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân · Tuổi: Không có giới hạn tuổi với Streptokinase t-PA: < 70 tuổi. · Đau ngực do thiếu máu Kéo dài trên 30 phút không đáp ứng với điều trị bằng thuốc giãn vành. Khởi phát < 6 giờ (Vơí nhồi máu phía trước có thể dài hơn). · Tiêu chuẩn điện tim: ST chênh > 1mm ở > 2 chuyển đạo ngoại biên, V4-6 ST chênh > 2mm ở V1-3. Block nhánh trái mới xuất hiện. Nhồi máu sau (R cao ở V1 +/- ST chênh xuống ở V2). Nhồi máu thất phải (R cao ở V1 + ST chênh lên ở V4R). - Nhồi máu phổi có rối loạn huyết động + Xét nghiệm chẩn đoán chắc chắn (như CT xoắn lồng ngực, chụp động mạch phổi ) cần thiết phải có trước khi dùng thuốc. + tPA được lựa chọn trong nhồi máu phổi nặng. b. Chống chỉ định - Tuyệt đối + Cơ địa chảy máu + Loét tiêu hoá cấp hoặc chảy máu tiêu hoá trong vòng 3 tuần. + Chấn thương sọ não, đại phẫu thuật trong vòng 3 tuần. + U nội sọ. + Tai biến mạch não (xuất huyết hoặc không rõ loại) trong vòng 6 tháng + Nghi ngờ hay chắc chắn phình tách động mạch chủ. - Tương đối + Tăng huyết áp không khống chế được (>180 mmHg) + Tiền sử tai biến mạch não. + Đang dùng chống đông + Chảy máu võng mạc hay điều trị laser võng mạc gần đây. + Có thai. + Cấp cứu ngừng tuần hoàn kéo dài. + Tai biến mạch não thoáng qua trong vòng 6 tháng. c. Biến chứng - Chảy máu (chảy máu não 0,5%) - Phản vệ - Loạn nhịp do tái tưới máu Thuốc Liều Protocol
  38. 38. 38 Streptokinase 1,5 triệu UI/50 ml dung dịch muối sinh lý truyền trong 45 phút bằng bơm tiêm điện. 1. 300 mg aspirin trước khi truyền, sau đó cho hàng ngày. 2. Không truyền heparin tĩnh mạch 3.Heparin tiêm dưới da 12.500 UI 2 lần/ngày trong 7 ngày. t-PA trong nhồi máu cơ tim cấp Tấn công 15 mg tiêm tĩnh mạch Duy trì 0,75 mg/kg trong 30 phút ( < 50 mg). Sau đó 0,5 mg trong 60 phút (< 35 mg). Tổng liều không quá 100 mg. 1. 150 mg aspirin uống trước khi dùng tPA, sau đó dùng hàng ngày. 2.5000 UI heparin tiêm tĩnh mạch trước khi dùng tPA. 3.Truyền heparin 1000 UI/giờ trong 48 giờ, duy trì Howell gấp 2,5 chứng. tPA trong nhồi máu phổi Như trên 1. 5000 UI heparin tiêm tĩnh mạch trước khi dùng tPA. 2. Truyền tĩnh mạch heparin tiếp tục duy trì APTT 40 -60 giây. Repteplase Tiêm tấn công 2 lần 10 mega U Sau 30 phút tiêm nhắc lại lần 2 1. 300 mg aspirin trước khi dùng repteplase, sau đó dùng hàng ngày. 2. 5000 UI heparin tiêm tấn công trước khi dùng repteplase 3. Truyền heparin 1000 UI/giờ trong 48 giờ, duy trì Howell gấp 2,5 chứng. Điều trị biến chứng chảy máu Kiểm tra APTT PT Fibrinogen Thời gian tiêu sợi huyết 1.Băng ép tại chỗ. 2.Dùng protamine để trung hoà heparin (kiểm tra APTT). 3.Truyền huyết tương tươi 2 đơn vị + 10 UI cryoprecipitate 4. Thuốc kháng plasmin: EACA 5 g/ 1 giờ Sau đó 1 g/giờ. D. THUỐC HÔ HẤP. 1. Khí dung a. Nguyên tắc chung - Là thuốc chóng co thắt phế quản chủ yếu trong khoa ĐTTC - Không dùng thường quy cho tất cả các bệnh nhân thở máy. - Khi đã dùng, phải được đánh giá hiệu quả hàng ngày bằng nghe ran rít ở phổi, độ đàn hồi phổi, tần số hô hấp, khí máu. b. Chỉ định - Tiền sử hen phế quản, COPD - Cơn HPQ - Co thắt phế quản do nhiễm trùng, sặc vào phổi, thở máy. - Đợt cấp COPD - Cần hỗ trợ khạc đờm.
  39. 39. 39 2. Truyền tĩnh mạch a. Chỉ định - Phối hợp với khí dung trong cơn HPQ không đáp ứng với khí dung đơn thuần.ii)Một số bệnh nhân khó cai máy (thường là do COPD). iii)Điều trị duy trì cho bệnh nhân COPD. b. Biến chứng - Hạ ka li máu, kiềm chuyển hoá. - Loạn nhịp tim (xanthine). - Nhiễm khuẩn (steroids). - Bệnh thần kinh ngoại vi (steroids). Thuốc Truyền/Liều Cách dùng Salbutamol (Khí dung) Khí dung liên tục 2-4 giờ/lần. 1 ml thuốc pha với 1 ml muối sinh lý. 1.Thuốc giãn phế quản hàng đầu trong HPQ và COPD. 2.Có thể dùng để hạ kali máu tạm thời. Itratropium bromide Khí dung phối hợp với salbutamol 1 ml: 1 ml Ngày 4 lần hoặc có thể 6 lần. 1.COPD 2.Tăng tiết đờm rãi. Budesonide (Steroids khí dung) Khí dung ngày 2 lần. 1.COPD phụ thuộc corticoids 2.Đợt cấp COPD. Adrenaline 6 mg/100 ml G 5% (ml/giờ = cmg/phút). 1.Cơn HPQ 2.Tác dụng nhanh, ngắn 3.Tăng liều đến khi có tăng huyết áp (có thể lên đến 100 cmg/phút). Salbutamol 6 mg/100 ml G 5% (ml/giờ = cmg/phút). 1.Cơn HPQ nặng. 2.Tác dụng kéo dài hơn Hydrocortisone 100 mg TM/4-8 giờ 1.Tất cả các bệnh nhân HPQ, giảm liều trong 48-72 giờ kể từ khi cắt cơn. 2.COPD phụ thuộc corticoids Theophylline 1000 mg/100 ml G 5% Tấn công: 5-7 mg/kg, duy trì truyền tĩnh mạch 2-4 ml/giờ (1 g/ngày) Nồng độ huyết tương 55-110 cmg/l. 1.Không còn là thuốc đầu tay. 2.Có thể có tác dụng kích thích hô hấp. 3.Nguy cơ ngộ độc cao, cửa sổ điều trị hẹp. Prostacyclin 500 cmg + 10 ml dịch pha (50 cmg/ml), pha thêm 40 ml muối sinh lý. Truyền vào phần khí dung của máy thở (đặt 8 l/phút) 2-4 ml/giờ 1.Một số bệnh nhân ARDS có tăng áp lực động mạch phổi hoặc giảm o xy máu trơ. 2.Bắt buộc phải có chỉ định của bác sỹ chính. E. THUỐC AN THẦN-GIẢM ĐAU-GIÃN CƠ.
  40. 40. 40 1. Thuốc an thần-giảm đau a. Giảm đau và giảm sợ hãi đầy đủ là một trong những mục tiêu điều trị hàng đầu của khoa ĐTTC. b. Đau và sợ hãi luôn kèm theo những đáp ứng sinh lý có hại - Tăng huyết áp, mạch nhanh, tăng tiêu thụ ô xy của cơ tim. - Loét dạ dày. - Tăng áp lực nội sọ. - Tăng dị hoá. c. Luôn kèm theo những tác dụng phụ - ức chế hô hấp - Kéo dài thời gian thở máy và các biến chứng của thở máy. - Sảng và tình trạng cường giao cảm. - Tụt huyết áp. - Giảm nhu động ruột. - Tốn tiền (đặc biệt là khi sử dụng propofol không đúng chỉ định). d. Protocol dùng an thần cho khoa ĐTTC - Điều quan trọng nhất mặc dù rất khó là đạt được tình trạng an thần vừa phải: không tỉnh hẳn nhưng cũng không được mê sâu. - Thuốc an thần nên được truyền tĩnh mạch liên tục để đạt nồng độ hằng định. - Điều chỉnh liều theo lâm sàng vì có một sự khác biệt lớn giữa các bệnh nhân khác nhau về đáp ứng với thuốc. - Giảm liều hay dừng thuốc ở những bệnh nhân có suy gan, thận, não bệnh lý. Nên dùng propofol trong những tình huống này nếu cần. - Đánh giá mức độ an thần theo bảng theo dõi dùng morphine/midazolam. + Nhẹ: dễ tỉnh, mở mắt khi gọi, làm theo lệnh, thở tự nhiên hoặc thở hỗ trợ bằng máy trong đêm. + Vừa phải: tỉnh khi kích thích đau hoặc đụng chạm, nhắm mắt, thở máy hõ trợ hoặc điều khiển hoàn toàn. + Nặng: không đáp ứng với mọi kích thích, ho yếu khi hút đờm. - Protocol dùng an thần của y tá. + Điều chỉnh thuốc an thần theo mục tiêu đã đặt trên lâm sàng. + Nếu bệnh nhân có biểu hiện an thần quá mức, giảm nửa liều thuốc. + Sau một giờ đánh giá lại, nếu bệnh nhân vẫn trong tình trạng an thần quá mức, tiếp tục giảm nửa liều thuốc hoặc dừng hẳn. + Nếu bệnh nhân chưa đạt được mức độ an thần cần thiết, có thể tăng tốc độ truyền hoặc dùng liều bolus bổ xung. + Nhăn mặt là một dấu hiệu không đáng tin cậy và chỉ có thể được dùng để đánh giá ý thức và các phản xạ + Tương tự như vậy, điều chỉnh thuốc an thần dùng đường TM liên tục không được tiến hành trong khi BN đang có các kích thích mạnh ví như hút đờm. Trong trường hợp này nên dùng bolus TM thuốc an thần. - Trừ những trường hợp đặc biệt, thuốc an thần phải dừng ngắt quãng để cho bệnh nhân tỉnh lại, đánh giá tình trạng thần kinh. - PCA hoặc giảm đau ngoài màng cứng được chỉ định cho những bệnh nhân tỉnh. Thông báo cho đơn vị giảm đau biết những bệnh nhân này.
  41. 41. 41 Thuốc Liều Cách dùng Morphine và midazolam Morphine 60 mg + midazolam 30 mg trong 50 ml G 5% Tốc độ 1-30 ml/giờ 1.Chế độ an thần và giảm đau chuẩn. 2.Xem lại tốc độ, mức độ an thần hàng ngày. 3.Tác dụng kéo dài trong suy thận. Morphine 2-5 mg TM hoặc DD 1.Thuốc giảm đau hàng đầu. 2.Dùng trong phù phổi cấp. Fentanyl 100-200 cmg TM bolus Duy trì 50-200 cmg/giờ 1.Không rối loạn huyết động 2.Giảm đau mạnh thời gian trung bình. 3.Dùng để làm thủ thuật trên bệnh nhân thở máy. Diazepam 5-20 mg TM, theo đáp ứng lâm sàng. 1.Thuốc giảm lo âu hàng đầu. 2.Thuốc chống co giật hàng đầu. Propofol 10 mg/ml Bắt đầu 3 ml/giờ, chỉnh liều theo tác dụng 1.Dùng an thần trong thời gian ngắn như đặt NKQ, 24-48 giờ chuẩn bị rút NKQ. 2.Không dùng trong các trường hợp cần an thần kéo dài, trừ khi suy gan, thận hoặc cần khám thần kinh thưòng xuyên. 3.Gây mê làm các thủ thuật cần bệnh nhân tỉnh nhanh như MKQ, đặt catheter TMTT. 4.ức chế co bóp cơ tim mạch. 5.Không có tác dụng giảm đau. Haloperidol 2,5-5 mg TM dùng theo đáp ứng lâm sàng. 1.Thuốc bình thần hàng đầu, dùng cho các bệnh nhân vật vã, hội chứng thiếu thuốc. 2.Có tác dụng chẹn anpha giao cảm nên gây tụt huyết áp. Chlorpromazine 5-10 mg TM Hoặc pha truyền 50 mg/50 ml, truyền 1-10 ml/giờ. 1.Chỉ định giống haloperidol. 2.An thần mạnh hơn, tác dụng kéo dài, khó điều chỉnh. 3.Gây tụt huyết áp mạnh. 2. Thuốc giãn cơ a. Nguyên tắc chung - Dùng thuốc giãn cơ trong khoa ĐTTC khác hoàn toàn với dùng trong khoa gây mê. - Chỉ dùng giãn cơ khi bệnh nhân đã được an thần đầy đủ. b. Chỉ định - Loại khử cực: suxamethonium thuốc đầu tay cho đặt NKQ cấp cứu. - Loại không khử cực + Kiểm soát thở máy ngay sau khi đặt NKQ. + Vận chuyển bệnh nhân. + Một số bệnh nhân có độ đàn hồi phổi thấp, thở máy điều khiển áp lực. + Thủ thuật cấp cứu: MKQ, soi phế quản. c. Biến chứng - Tăng kali máu, nhịp chậm (suxamethonium) - Viêm đa dây thần kinh (phối hợp với steroids) - Cường giao cảm
  42. 42. 42 - Hậu quả xấu trên bệnh nhân chấn thương sọ não. Thuốc giãn cơ Liều Ghi chú Suxamethonium 100-200 mg hoặc 1-2 mg/kg 1.Cân nhắc dùng trước atropine nếu có nguy cơ mạch chậm. 2.Chống chỉ định trong bỏng rộng, bệnh thần kinh, tuỷ mạn, tăng kali máu. Pancuronium 2-4 mg, theo đáp ứng lâm sàng 1.Thuốc giãn cơ không khử cực hàng đầu. 2.Có thể gây mạch nhanh. Veruconium 2-4 mg, theo đáp ứng lâm sàng 1.Thuốc giãn cơ không khử cực thứ hai. 2.Thực tế không ưu việt hơn pancuronium, ít gây nhịp nhanh hơn. Atracurium 35-50 mg hoặc 0,5 mg/kg 1.Rẻ hơn Veruconium 2.Gây giải phóng histamine. Rocuronium 0,6 mg/kg 1.Tác dụng nhanh (60 giây). 2.Thời gian tác dụng ngắn 30-40 phút. 3.Dùng thay thế Suxamethonium trong đặt NKQ cấp cứu. F. THUỐC CHỐNG ĐÔNG 1. Nguyên tắc chung a. Là thuốc có nhiều biến chứng nguy hiểm b. Tất cả các bệnh nhân dùng chống đông toàn thân phải được theo dõi APTT, INR, CBP hàng ngày 2. Chỉ định a. Chống đông toàn thân - Heparine được truyền tĩnh mạch, liều điều chỉnh theo APTT. Điều này cho phép điều chỉnh liều để đạt mục tiêu điều trị và dùng chất đối kháng khi có biến chứng chảy máu. - Enoxaparine liều cao (1 mg/kg) có hiệu quả tương tự song rất khó sử dụng trong ĐTTC vì khó theo dõi tác dụng và xử trí khi có biến chứng xảy ra. - Chỉ định + Huyết khối động tĩnh mạch. + Nhồi máu cơ tim: đơn thuần hoặc phối hợp với tPA. + Van tim nhân tạo: · Trước khi dùng thuốc chống đông đường uống · Trong cấp cứu khi chống đông đường uống có chống chỉ định. + Rung nhĩ có biến chứng tắc mạch ở bệnh nhân < 70 tuổi. + Tuần hoàn ngoài cơ thể. + IABP b. Chống đông một phần (Heparin liều thấp 500 UI/giờ, prostacyclin TM): trong CVVHDF. c. Chống đông đường uống (INR 2-4, hiếm khi dùng trong ĐTTC). - Van nhân tạo - Tiền sử huyết khối. - Duy trì chống đông dự phòng huyết khối ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (vỡ xương chậu).
  43. 43. 43 3. Quy trình điều trị dự phòng huyết khối: enoxaparin dưới da a. Theo dõi thường xuyên là không cần thiết. Khi cần định lượng anti Xa máu. b. Chỉ định - Bệnh nhân có nguy cơ cao: + Tiền sử huyết khối DVT + Thay khớp + Gẫy xương chậu, chi dưới. + Đặt catheter tĩnh mạch đùi kéo daì. + Bất động kéo dài, teo cơ. c. Chống chỉ định - Bệnh nhân trẻ, nằm viện ngắn (<24 giờ). - Sau phẫu thuật thần kinh, mắt. - Chấn thương sọ não có tổn thương nhu mô. - Xuất huyết nội sọ. - Chảy máu, rối loạn đông máu. - Giảm tiểu cầu. - Đang dùng chống đông đường uống. - Giảm tiểu cầu do dùng heparin d. Bệnh nhân không thể dùng heparin dưới da - TED - Kích thích bắp chân. 4. Chế độ chống đông sau vỡ xương chậu. a. Kiểm tra APTT/INR nếu bình thường: - Heparin 3500 dưới da, 4 lần/ngày. - Kiểm tra APTT lúc 12 giờ, sau đó điều chỉnh liều lúc 16 giờ theo APTT APTT Điều chỉnh liều heparin <24,5 + 1000 UI 25-28,4 +500 UI 28,5-33,4 0 33,5-36,4 -500 UI >36,5 -1000 UI - Kiểm tra APTT hàng ngày vào lúc 12 giờ đến khi ổn định, sau đó 48 giờ/lần. b. Warfarin: INR 2,0-2,5. Ngày INR 9AM Liều Warfarin 21 PM 1 <1,4 >1,4 5 mg 3 mg 2 <1,8 >1,8 5 mg 1 mg 3 <1,9 2,0-2,5 >2,5 5 mg 4 mg Không 4 <1,5 1,5-2,0 2,1-2,5 7 mg 6 mg 5 mg
  44. 44. 44 >2,5 Không Từ ngày thứ 5 Điều chỉnh theo INR của liều gần nhất 5. Chống đông hậu phẫu và chuẩn bị mổ ở bệnh nhân dùng Warfarin mạn tính a. Truyền heparin - Huyết khối động, tĩnh mạch cấp: + Tháng đầu tiên trước và sau mổ. + Tháng thứ 2 + 3 trước và sau mổ b. Enoxaparin: - Huyết khối tĩnh mạch - Bệnh nhân thay van tim. - Rung nhĩ mạn. 6. Protocol đối với hội chứng giảm tiểu cầu do heparin:( HITS ) a. Các nguyên tắc chung: - Xuất hiện ở 1 - 5% bệnh nhân: tỉ lệ này có thể tăng lên đối với bệnh nhân được lọc máu bằng phương pháp CCVHDF. - Thể nặng: + Xảy ra ở ngày thứ 7 - 10 sau khi dùng heparin. + Yếu tố tự miễn gây ngưng tập tiểu cầu và tắc mạch. + Không liên quan đến liều: cả với liều cao ( ở bệnh nhân nhạy cảm ) và liều thấp của heprin ( bao gồm việc tráng catheter) - Thể nhẹ: xuất hiện sớm, thường không nặng, và liên quan đến liều dùng. b. Nghi ngờ HITS: tình trạng giảm tiểu cầu hoặc tắc mạch không giải thích được ở bệnh nhân dùng heparin. - Xem xét các nguyên nhân khác gây giảm tiểu cầu. - Ngừng heparin và liên hệ với bác sĩ Khánh ( chuyên gia huyết học ). báo cọc I - Các thăm dò về HITS: lấy 10 ml máu vào ống nghiệm màu xanh ( bao gồm phản ứng chéo LMWH ) c. Chẩn đoán xác định HIST: - Dừng tất cả các loại heparin - Xem xét chỉ định dùng các sản phẩm của heparin hoặc sử dụng các thuốc khác. ví dụ như danaparoid - Test phản ứng chéo với heparin trọng lượng phân tử thấp: + Âm tính: · Bắt đầu dùng enoxaparin · Theo dõi số lượng tiểu cầu ( * test này không đạt được độ nhạy 100%) + Dương tính: có chỉ định dùng chống đông · Huyết khối hoặc tắc mạch phổi đe doạ đến tính mạng. Dùng danaparoid Xem xét dùng phin lọc tĩnh mạch chủ · Dùng chống đông có tác dụng ngắn để làm thông thoáng hệ thốngtuần hoàn trong lọc máu CCVHDF: xem xét không dùng chống đông hoặc tiêm TM prostacyclin. · Dự phòng: xem xét sử dụng tất bao chân ( TED stocking) hoặc tiêm dưới da danaparoid.
  45. 45. 45 7. Các thuốc chống đông: Danaparoid sodium truyền 1. Liều truyền tấn công: < 60 kg : 1500đv 60 - 75 kg : 2250đv 75 - 90 kg : 3000đv > 90 kg : 3750đv 2. Truyền: 2250đv danaparoid trong 250 ml 5% dextrose 44ml/h ( 400đv/h ) x 4 giờ. 33ml/h ( 300đv/h ) x 4 giờ. 22ml/h ( 200đv/h ) 3. Điều chỉnh liều theo anti - Xa ( mục tiêu 0,5 - 0,8 đơn vị anti- Xa /ml ) 4. Thời gian bán huỷ dài ( 25h ) dừng sớm nếu thay đổi thuốc chống đông đường uống G. THUỐC NỘI TIẾT 1. Insulin a. Chỉ định - Cấp cứu đái tháo đường - Phẫu thuật bệnh nhân đái tháo đường - Đường máu tăng cao trên 15 mmol/l trong các bệnh cấp tính: + Nhiễm trùng + Chấn thương sọ não Thuốc Truyền/ Liều Warfarin 1. Liều thay đổi tuỳ thuộc INR: bắt đầu 10mg, 5mg, 5mg hàng ngày, theo dõi INR hàng ngày. Heparin ( truyền ) 1. 25000u/ 50 ml = 500u/ml 2. Bắt đầu ở liều 2ml/h, điều chỉnh theo APTT: 40-60s Enoxaparin ( clexane ) tiêm dưới da 1. Dự phòng: 40mg tiêm dưới da hàng ngày. 2. Điều trị: 1mg/kg tiêm dưới da 2 lần/ngày Heparin ( tiêm dưới da) 1. 5000u tiêm dưới da 2 lần/ngày, bệnh nhân < 70 kg 2. 5000u TDD mỗi 8 giờ, với BN > 70 kg, có nguy cơ cao DVT. Prostacyclin ( truyền) 1. Liều: 0,2 - 0,6 g/kg/h 2. 500g ( + 10ml pha loãng): thêm 40 ml muối sinh lý = 10g/ml dung dịch 3. Bắt đầu với liều 2ml/h và theo dõi số lượng tiểu cầu 4. Có thể gây ra tụt huyết áp
  46. 46. 46 + Nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn bộ + Truyền catecholamine - Điều trị tăng kali máu: 50 ml G 50% + 10 UI actrapid b. Cách dùng: Actrapid với đường máu mao mạch - Bắt đầu bằng tiêm dưới da ở hầu hết các bệnh nhân - Bệnh nhân nuôi dưỡng đường tĩnh mạch toàn bộ có thể dùng thêm insulin nếu khả năng dung nạp đường kém. Bắt đầu bằng 40 UI + tiêm dưới da. - Truyền tĩnh mạch trong cấp cứu đái tháo đường hoặc các trường hợp đường dưới da kiểm soat đường máu kém. + Kiểm tra đường máu hàng giờ và chuyển sang tiêm dưới da nếu đường máu đã đượckiểm soát tốt. + Chú ý: dùng in sulin truyền tĩnh mạch có thể gây hạ đường máu nặng ở bệnh nhân hôn mê khi máy bơm trục trặc hay pha thuốc nhầm. Đường máu Tiêm dưới da Truyền tĩnh mạch <6 6-7,9 8,0-9,9 10-15,9 16-19,9 >20 Không Không Không 5 UI 10 UI 15 UI Dừng 0,5 UI/giờ 1 UI/giờ 2 UI/giờ 4 UI/giờ 8 UI/giờ 2. Đái tháo nhạt: quy trình dùng DDAVP a. Đái tháo nhạt có thể xảy ra trong các tình huống sau: - Sau phẫu thuật tuyến yên - Chấn thương sọ não - Chết não b. Chỉ định - Điều trị đái nhạt cấp tính sau phẫu thuật tuyến yên (24-48 giờ), chủ yếu là truyền dịch. DDAVP không có chỉ định và ít khi cần thiết. - DDAVP khi: + Đa niệu: >300 ml/giờ kéo dài trên 3 giờ, không có dùng lợi tiểu + Rối loạn ý thức hoặc không thể uống nước được + ALTT niệu giảm trong khi ALTT máu tăng cao. + Có tăng ALTT hay suy thận trước thận từ trước. c. Dịch truyền duy trì phải dựa trên cân bằng dịch, chức năng thận và ALTT. d. Cách dùng - Liều 1-2 cmg TM/12 giờ - Điều chỉnh dịch truyền theo đáp ứng. 3. Steroids a. Chỉ định - Rõ ràng trong khoa ĐTTC 1.Suy thượng thận 2.Cơn HPQ 3.Chấn thương tuỷ cấp 4.Suy tuyến yên

×