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Estimulacion cerebral profunda para el tratamiento de la enfermedad  de parkinson
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Estimulacion cerebral profunda para el tratamiento de la enfermedad de parkinson

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  • 1. ESTIMULACION CEREBRAL PROFUNDA PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON DOCIUMENTO DE INFORMACION PARA EL PACIENTE El jueves 02 de julio de 2010, arribé a la ciudad de Barcelona, España sumamente cansado. El viaje me había destrozado. Luego de 9 horas de vuelo, que se convierten por la diferencia horaria en casi 24 horas de viaje, pasando por el aeropuerto de Barajas, una verdadera torre de babel. Una pequeña ciudad en la que es muy fácil extraviarse y perderse el siguiente vuelo. ¿Qué hacía yo en Barcelona? acompañado de mi amada esposa y de mis hijos, de los cuales uno era un bebé de 5 meses de edad. ¡En busca de un milagro!, es la respuesta correcta. Desde aproximadamente 6 años venía padeciendo del mal de Parkinson, una enfermedad degenerativa y progresiva, muy invalidante y muy desconocida en Venezuela. A mis 48 años de edad, nadie me creía que yo podía padecerla. ¡es un enfermedad de viejos! Expresaban algunos. El tratamiento que se utiliza en mi país es el farmacológico en base a levadopa. Al inicio funcionó, pero al principio del 2010, ya era evidente el grado de avance dela enfermedad y la necesidad de cambiar el tratamiento y operarme. Menos mal que Dios aprieta pero no ahorca, en mi camino se apareció el nombre de la Clínica Barcelona Parkinson, suministrado por un neurocirujano amigo. Aprovechando la tecnología de internet, me puse en contacto con ellos y después de un largo camino buscando los fondos para pagar la intervención, estaba como comenté anteriormente en Barcelona, en busca de un milagro, y desconociendo lo que iba a encontrar. Llegamos a la Clínica Pilar San Jordi, donde se realizaría la operación y fui recibido por el Dr. Gabriel Salazar, jefe médico de la Clínica de Especialidades Médicas y Quirúrgicas Barcelona Parkinson, responsables de realzarme la Estimulación Cerebral Profunda.
  • 2. Para no hacer tan largo esta introducción, diré que al primero de agosto llegué a Venezuela, con mi hijo menor en mis brazos y caminando hacia mis emocionados padres. El milagro se había realizado. Como contribución para aquellas personas que padecen la enfermedad agravados por la ignorancia, publico este pequeño documento (con el permiso del Dr. Salazar, un venezolano excepcional) en donde se detalla la intervención quirúrgica. He anexado algunos comentarios y citas (son de mi entera responsabilidad). A menos que se especifique lo contrario, las definiciones fueron tomadas de la enciclopedia digital Wikipedia. Espero que después de haberlo leído, tengan una pequeña luz y una gran esperanza, para que puedan gritarle al mundo, ¡TODAVIA PUEDEN CONTAR CONMIGO! Narciso Guaramato Parra nguaramato@gmail.com Nuestro grupo de tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Parkinson inició su actividad en 1994. Desde 1997 empleamos la neuromodulación bilateral del núcleo de Luys (NST) en todos los pacientes con enfermedad de Parkinson avanzada que presentan discinesias1, fluctuaciones motoras y deterioro de la calidad de vida, en la actualidad unos 250 pacientes. Con esta técnica estamos obteniendo resultados que superan claramente a los de las técnicas que habíamos empleado anteriormente (palidotomía 2, neuromodulación talámica3 y 4 neuromodulación palidal ). La implementación de los electrodos de neuromodulación se practica bajo anestesia local, para poder evaluar los efectos de la misma sobre el paciente consciente. La localización del NST e ambos lados del cerebro se lleva a cabo con un método de guía quirúrgica llamada neuro-navegación, y se confirma identificando la actividad neuronal característica del NST mediante microrregistro, para determinar con la mayor precisión posible no sólo el NST, sino también en qué porción del mismo implantamos nuestro electrodo de neuromodulación. A continuación se implanta y se conecta bajo anestesia general uno generador 1 En medicina, es un término usado para designar los movimientos anormales e involuntarios en las enfermedades nerviosas. Los movimientos anormales incluyen masticación repetitiva, movimiento oscilatorio de la mandíbula o gesticulación facial. Ocurren tanto en la musculatura estriada como en la lisa, siendo un síntoma típico el temblor. 2 Ver http://scielo.isciii.es/pdf/neuro/v17n5/2.pdf 3 http://www.revbiomed.uady.mx/pdf/rb95647.pdf 4 http://www.revistaneurocirugia.com/web/artics/v15n1/1.pdf
  • 3. (“neuromarcapaso”) que suministra los impulsos eléctricos muy determinados a los electrodos, para obtener el efecto deseado de modulación del NST. El resultado de la neuromodulación del NST en nuestros pacientes es de una mejoría global del 70% de la gravedad de la sintomatología motora parkinsoniana, en una reducción drástica del tratamiento farmacológico, y un incremento de las actividades de la vida del 75%, con un grado de seguridad muy elevado 5. En cuanto a la seguridad, cabe destacar que el riesgo general de complicaciones es del 5% y el de complicaciones graves es menor al 3%. Las complicaciones graves son inmanentes del acto quirúrgico e incluyen hemorragias, que pueden poner en peligro la vida del paciente o causar secuelas invalidantes, trombosis o infecciones de la herida o en el área de la intervención6. El riesgo mayor de secuelas derivada de una eventual hemorragia cerebral es la debilidad de las extremidades ó en la cara en el lado contrario al que sufre la hemorragia cerebral. Estas complicaciones se pueden controlar hasta un alto grado de seguridad con la colaboración del paciente durante la intervención. No existe evidencia de que pueda producirse un deterioro permanente de funciones mentales o complicaciones psiquiátricas. Estos efectos suelen ser transitorios. ¿QUE ES LA ESTIMULACION CEREBRAL PROFUNDA, QUIEN LA PRACTICA? La observación casual de mejoría del temblor por lesiones en los ganglios básales impulsó varios intentos de tratamiento neuroquirúrgico de la enfermedad de Parkinson y otros trastornos del movimiento en los años 40. La introducción de la nueva técnica de los estereotaxia7 en los años 50 permitió lesionar selectivamente 5 MI experiencia personal confirma lo reseñado. Al momento de partir a Barcelona, mis capacidades motoras estaban muy disminuidas, aunque a esta enfermedad le dicen la de mil caras (de esto me enteré por otro paciente venezolano que fue operado una semana después que yo, con excelentes resultados) dado que a cada uno le da en forma diferente, lo que tengo entendido dificulta grandemente su diagnóstico, yo tenía la rigidez facial que es característica, o como me lo ha comentado mi esposa reiteradamente, los pacientes de Parkinson adquieren una fisonomía similar, la cual es evidente en mi foto del pasaporte, (al verla me asusté). Para caminar, cuando podía me ayudaba de un bastón, y reiteradamente sufría pérdida de equilibrio. Diariamente tenía que tomarme 12 pastillas: 4 de Madopar, 4 se Sinemet CR, 3 de Mirapex de 1 mg y 1 de un protector gástrico, Gracias a la NST, hoy tengo una recuperación física, mayor a 90%, solamente tengo algunos problemas con el habla, fácilmente superable con terapia, la medicación me quedó en ¾ de pastilla de Madopar diaria. 6 Éramos 3 pacientes los que en esos momentos nos operaos, ninguno de los tres sufrimos complicaciones por la operación. Si hubo uno que experimentó la pérdida de un punto, pero es atribuible enteramente a que el paciente no cumplió con las recomendaciones médicas. La atención fue excelente y personalizada. Operaban una sola persona por semana, para poder tener una alta calidad, y el equipo médico dirigido por el DR. Gabriel Salazar, estaba constituido por 2 neurólogos, 1 neurocirujano jefe, 2 neurocirujanos ayudantes y 2 anestesistas. 7 Uso de una computadora y un aparato explorador para crear imágenes de tres dimensiones. Este método se puede guiar una biopsia, enviar radiación externa o insertar implantes de radiación.
  • 4. estructuras profundas del cerebro sin dañar las estructuras vecinas a través de sondas guiadas por un marco fijado en la cabeza del paciente. El primer objetivo quirúrgico para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson en los años 50 fue el globo pálido8. En los años 60 la mayoría de los cirujanos cambió la diana quirúrgica al tálamo, ya que permitía un mejor control del temblor. La introducción de la terapia con levadopa9 redujo la indicación quirúrgica para el tratamiento del temblor como última opción. Los efectos secundarios10 del tratamiento crónico con levadopa y otros medicamentos antiparkisionanos y nuevos hallazgos científicos sobre la generación de los trastornos de movimiento, provocó la reconsideración de la Estimulación Cerebral Profunda para pacientes que tienen una respuesta insatisfactoria al tratamiento farmacológico. INDICACIONES DE LA ESTIMULACION CEREBRAL PROFUNDA En términos generales se puede decir que la Estimulación Cerebral Profunda merece consideración cuando un paciente presenta trastornos de movimiento invalidantes que son refractarios al tratamiento farmacológico11. LA mayor experiencia sobre los resultados de una intervención funcional existe en el tratamiento de Parkinson. Según los resultados publicados en la literatura 8 El globo pálido es uno de los tres núcleos que forman los núcleos basales. Transmite información desde el putamen y el caudado hacia el tálamo. Se llama así porque presenta axones bien mielinizados. Este núcleo representa la pared estrech a de la cuña, que se dirige en sentido medial del núcleo lenticular, no es cierto el cual se divide en porciones externa e inte rna por una lamina medular medial o interna. Los ganglios basales (del griego ganglion, "conglomerado", "nudo", "tumor") son acumulaciones de cuerpos de células nerviosas que se hallan cerca de la base del cerebro, dentro del telencéfalo. Este tejido nervioso gris está interconectado con la corteza cerebral, el tálamo y el tallo cerebral. En los mamíferos están asociados, fundamentalmente, con los movimientos (que también tienen su origen en la corteza motora): sus fibras, que no se dirigen directamente a la columna vertebral, enlazan con el centro motor supraespinal del tronco cerebral, conjuntos de neuronas que envían fibras nerviosas a la médula espinal. Los ganglios basales se asocian con movimientos voluntarios realizados de forma principalmente inconsciente, esto es, aquellos que involucran al cuerpo entero en tareas rutinarias o cotidianas. Los ganglios basales se sitúan sobre una zona denominada cuerpo estriado: dos cuerpos de sustancia gris separados por un haz de fibras, denominado cápsula interna. Respecto de esta se van situando los ganglios basales: el núcleo caudado, el putamen, el globo pálido, el núcleo subtalámico y la sustancia negra. En el lado interno de la cápsula interna se halla el núcleo caudado (núcleo de la cola) y en su lado externo el putamen (núcleo en forma de cáscara), junto al que se sitúa el globo pálido (una estructura triangular de color gris claro con una fina capa de sustancia blanca en su mitad que, en ocasiones, se une con el putamen para formar el núcleo lentiforme). Situado al lado del globo pálido, pero más hacia el interior, se encuentra el núcleo subtalámico y, por debajo de este, la sustancia negra. Se discute si una delgada tira de sustancia gris situada al lado del putamen, el claustro, del que se desconoce su función, pertenece o no a los ganglios basales: el daño de los ganglios basales implica una falla en la coordinación que supone la aparición de los síntomas característicos de un trastorno motor global; especialmente, los movimientos característicos de enfermedades como el parkinson, el balismo y el corea de Huntington. 9 Levodopa es un fármaco precursor de la dopamina, se convierte en ésta a nivel sistémico y del sistema nervioso central en un solo paso por la enzima dopa descarboxilasa. Es utilizado generalmente para trastornos degenerativos del sistema nervioso central, principalmente de neuronas dopaminergicas. Indicado para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, Alzheimer y otras neurodegenerativas. Suele administrarse con un inhibidor de la enzima dopa descarboxilasa periférica, lo cual permitiría que la levodopa llegase al sistema nervioso central en su mayor concentración posible. 10 El efecto secundario más frecuente y el cual yo experimente es la discinesia, 11 La intervención me fue sugerida por diferentes neurológos del país dado que la abundante medicación ya no me estaba surtiendo los efectos deseados, los peiodos de ON (en mi caso, la rigidez muscular dsaparecía) eran muy cortos, en cambio los períodos de OFF eran muy largos. La cantidad de medicamento que se puede toar tiene un límite diario.
  • 5. médica y nuestra experiencia personal, los síntomas de la enfermedad de Parkinson tales como la rigidez, el temblor, la lentitud (bradicinesia) y los movimientos involuntarios (discinesias) inducidos por la Levadopa en tratamiento crónico, mejoran con este procedimiento quirúrgico. La selección del área de intervención quirúrgica y del método depende de los síntomas más incapacitantes del paciente. A parte de la enfermedad de Parkinson se han reportado resultados muy prometedores en pacientes con trastornos de movimiento causados por otras enfermedades como es el temblor esencial, el temblor postraumático, la distonía 12, el balismo13 y el temblor de la esclerosis múltiple. Hay que tener en cuenta que los pacientes con deterioro cognitivo 14 o atrofia cerebral (detectada en la TAC15 o la RM16) no son buenos candidatos. Tampoco lo son los pacientes que sufren enfermedades que cursan con síntomas parecidos a los de la enfermedad de Parkinson pero con escasa respuesta a la Levadopa 17 y que son en realidad enfermedades diferentes tales como la atrofia multisestémica18 o la parálisis supranuclear progresiva19. Obviamente, la 12 Las distonías son trastornos del movimiento en los cuales contracciones sostenidas del músculo causan torceduras y movimientos repetitivos o posturas anormales. Estos movimientos, que son involuntarios y a veces dolorosos, pueden afectar a un solo músculo, a un grupo de músculos tales como los de los brazos, las piernas o el cuello, o al cuerpo entero. Una disminución en la inteligencia y el desequilibrio emocional no son generalmente característicos de las distonías. Los investigadores opinan que las distonías resultan de una anormalidad en un área del cerebro llamada ganglio basal, donde se procesan algunos de los mensajes que inician las contracciones musculares. Los científicos sospechan un defecto en la capacidad del cuerpo de procesar un grupo de sustancias químicas llamadas neurotransmisores que ayudan a las células del cerebro a comunicarse entre sí. Existen varios tipos de distonías: Las distonías generalizadas, las segmentarias y la distonía focal, que son las más comunes. 13 El balismo es un trastorno hipercinético caracterizado por un movimiento de lanzamiento violento e involuntario de las extremidades. Consiste en una liberación excesiva de dopamina en el tálamo debido a una desinhibición de los núcleos talámicos, que afecta a nivel cortical y que produce una influencia excitadora sobre las áreas motoras de la corteza cerebral. Este tipo de afectación también produce otras alteraciones como los tics o la corea. 14 deterioro cognitivo leve es una entidad clínica previa a la demencia. Equivale al termino inglés mild cognitive impairment. Síntomas Suelen ser pacientes ancianos (más de 65 años) que explican pérdida de memoria y alteración en la realización de sus actividades habituales. Dicha sintomatología es persistente en el tiempo y, por otra parte, no se debe a l a existencia de otras enfermedades (neurológicas o de otro tipo). 15 Tomografía computarizada. 16 Resonancia magnética. 17 Uno de los neurólogos que me vio me confirmó el diagnóstico de Parkinson ya que respondía satisfactoriamente al tratamiento con Madopar. En ese momento no me gusto la respuesta, pero es así de sencillo. No existe, que yo sepa, ningún examen que diagnostique el Parkinson, 18 Es una rara afección que causa síntomas similares al mal de Parkinson. Sin embargo, los pacientes con esta enfermedad presentan un daño más extenso al sistema nervioso autónomo, la parte del sistema nervioso que controla funciones orgánicas importantes, como la frecuencia cardíaca, la presión arterial, los músculos del aparato digestivo y la sudoración. 19 La parálisis supranuclear progresiva es una afección que ocasiona síntomas similares al mal de Parkinson. Esta enfermedad implica daño a múltiples células del cerebro. Muchas áreas resultan afectadas, incluyendo la parte del tronco del encéfalo donde están localizadas las células que controlan el movimiento de los ojos. Igualmente resulta afectada un área del cerebro que controla la estabilidad al caminar. Los lóbulos frontales del cerebro también resultan afectados, lo que lleva a que se presenten cambios de personalidad. Se desconoce la causa del daño a las células cerebrales. La enfermedad empeora con el tiempo.
  • 6. existencia de enfermedades generales o neurológicas que contraindiquen la cirugía por cualquier razón son otros motivos por lo que no debe realizarse esta intervención. ¿CUAL ES EL AREA CEREBRAL ADECUADA? El núcleo subtalámico se ha impuesto en los últimos años como blanco quirúrgico por excelente mejoría del temblor y de los síntomas axiales, como el trastorno de la marcha asociado a la enfermedad de Parkinson. Dado que existen ciertos riesgos de inducir movimientos involuntarios asociados a la manipulación quirúrgica del núcleo subtalámico, el uso de estimulaciones parece el más adecuado en, por que se puede adaptar la intensidad de la estimulación en función de los efectos involuntarios. El tálamo está indicado como área quirúrgica para los pacientes con un temblor invalidantes que no presentan gran incapacidad por otros síntomas. El temblor de reposo es el tipo que responde mejor respuesta a la intervención talámica. También se conoce resultados beneficiosos en pacientes con temblor postural y de acción. Estos temblores se producen en temblor esencial ó como consecuencia de un traumatismo craneal o de la esclerosis múltiple. ¿CUAL ES EL METODO ADECUADO, LA LESION O LA NEUROESTIMULACION ELECTRICA CRONICA? La lesión consiste en la coagulación a través de calor de ciertas áreas profundas del cerebro cuyo funcionalismo se encuentra alterado. La característica de una lesión definitiva implica sus ventajas y desventajas a la vez. La simplicidad y la irreversibilidad de este método definen el menor coste y fácil seguimiento, ya que no existen precauciones especiales ulteriores a una lesión. Salvo el control radiológico una lesión no produce costes de control o de supervisión especial después de la intervención. Por consiguiente, los efectos adversos debidos a la Las personas con esta afección tienen depósitos en los tejidos cerebrales que se parecen a los depósitos encontrados en pacientes con mal de Alzheimer. Hay una pérdida tisular en la mayoría de las áreas del cerebro y en algunas partes de la médula espinal. El trastorno se observa con más frecuencia en personas mayores de 60 años y es un tanto más común en los hombres. (http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000767.htm)
  • 7. intervención son irreversibles. Naturalmente una lesión es una técnica poco empleada en la actualidad20. La estimulación cerebral profunda obtiene el efecto de anular una función mientras el estímulo eléctrico se mantiene. Así se puede suprimir la actividad neuronal de un área limitada sin lesionarla. El efecto de la estimulación es por tanto al efecto producido por una lesión. Las mayores ventajas de la estimulación son su reversibilidad y adaptabilidad. Con la posibilidad de modificar los parámetros21 de la estimulación en función de la respuesta clínica y de los efectos adversos como los movimientos involuntarios en el caso de la estimulación subtalámica. En una enfermedad crónica y progresiva, como es el caso de la enfermedad de Parkinson, al cabo de un tiempo se puede precisar una adaptación de la intensidad del estímulo para la supresión de los síntomas. También hay que mencionar los inconvenientes. La implementación se realiza en dos actos quirúrgicos22. Esto implica una estancia prolongada en el hospital 23 y un aumento del riesgo para el paciente. También para el recambio de baterías precisa de una intervención quirúrgica bajo anestesia y por lo tanto la hospitalización del paciente cada 3 a 6 años24. El control de los parámetros es aparatoso, necesita tiempo y un centro especializado. El dispositivo mismo, su manejo y los diversos actos quirúrgicos tienen un coste más elevado que por ejemplo, una lesión simple. El paciente tiene que respetar las mismas precauciones y limitaciones como un portador de un marcapaso cardiaco. El riesgo de complicaciones está aumentado por infecciones y desplazamiento de los dispositivos. ¿CUANTO DURAN LOS BENEFICIOS PRODUCIDOS POR LA ESTIMULACION CEREBRAL PROFUNDA? 20 Uno de los pacientes más famosos, el actor Michael J. Fox. Fue sometido a esta intervención, para ver los detalles se puede consultar su libro autobiográfico “Un hombre afortunado, Memorias”, Maeva, Madrid, 2002. 21 El Dr. Salazar me informó que los dos parámetros básicos son: la amplitud y la frecuencia. Se entiende por amplitud, la fuerza con la que llega el impulso al cerebro y la frecuencia, la cantidad de impulsos por segundo. 22 En mi caso un día me colocaron los electrodos, bajo anestesia local en la misma habitación y al día siguiente muy temprano me bajaron al quirófano, La intervención como tal la puede dividir en tres partes, la primera, bajo anestesia general, me colocaron los cables, los electrodos y el neuromarcapaso. Una segunda, en la cual estaba consciente, en la cual me realizaron las preguntas y pruebas para la comprobación de los resultados y una tercera parte en la cual me volví a dormir y me realizaron todas la suturas (grapas), para finalmente despertarme en la unida de cuidados intensivos, 23 Llegué a Barcelona el día jueves en la tarde, el viernes me colocaron los electrodos, me operaron el día sábado y el martes, temprano en la mañana, fui dado de alta. (mi estancia en la Clínica del Pilar San Jordi fue de cinco días). 24 El DR. Salazar igualmente me informo que el neuromarcapaso que están utilizando es de última generación, ya existe uno (no comercializado todavía) que incluye una batería recargable. Pero en mi caso la mía debe superar los 5 años, dado que fue programado con los mínimos valores, ya que mi intervención resulto muy exitosa. De todas formas al momento de cambiar la batería, si fuera necesario, se hace bajo anestesia local. El personal médico de la Clínica Barcelona Parkinson recomiendan hacerlo en el quirófano (claro, ellos son fanáticos de la asepsia).
  • 8. En general se puede decir que la estimulación Cerebral Profunda sólo es un tratamiento para los síntomas de algunas enfermedades. No es un tratamiento causal para la enfermedad basal. Enfermedades progresivas o degenerativas como la enfermedad de Parkinson o la esclerosis múltiple no se pueden curar a través de la cirugía. ¿CUALES SON LOS RIESGOS DE LA CIRUGIA? El riesgo general de complicaciones es del 5%& y el de complicaciones graves es menor al 3%. Las complicaciones graves son inmanentes del acto quirúrgico e incluyen hemorragias, que pueden producir graves complicaciones o infecciones de la herida o en el área de intervención. El riesgo mayor de esta intervención es la debilidad en las extremidades o en la cara en el lado contralateral al que se realiza la palidotamía debida a infarto cerebral. Otro riesgo de la operación es la pérdida parcial de la visión en el campo visual opuesto al lado de la intervención. Estas complicaciones se pueden controlar hasta un alto grado de seguridad con la colaboración del paciente durante la intervención. Algunos pacientes experimentan una pérdida parcial del tono de la voz y discretas dificultades para tragar alimentos. Estas complicaciones suelen ser transitorios. No existe evidencia de que pueda producirse un deterioro de funciones mentales o complicaciones psiquiátricas. ¿ES NECESARIO SEGUIR CON LA MEDICACIÓN TRAS LA INTERVENCIÓN? En general en la enfermedad de Parkinson, los pacientes deberán seguir con su medicación habitual tras la operación. La palidotomía no reduce las necesidades de medicación. Algunos pacientes pueden beneficiarse de un aumento de las dosis tras la intervención, ya que esta pueden ser mejor toleradas al dejar de producir discinesias y otros efectos secundarios, con lo que se produce un efecto clínico beneficioso. Tras la palidotomía tienden a mejorar de forma importante las fluctuaciones motoras observadas en la enfermedad de Parkinson ya que la respuesta a la medicación será más constante y efectiva. La intervención talámica o subtalámica permite en algunos casos reducir25 la medicación, siempre en función de la respuesta clínica del paciente. 25 Como ya lo mencioné, en mi caso, se experimentó una reducción de más de 90% en la toma de medicamentos.
  • 9. ¿CUALES SON LA SVENTAJAS DEL REGISTRO CON ELECTRODOS INTRACEREBRALES PROFUNDOS? Los registros con micro electrodos permiten obtener el lugar preciso donde debe realizarse la lesión y las estructuras adyacentes. Durante la intervención, la movilización pasiva y activa de las extremidades ofrece datos importantes que permiten definir con precisión el lugar en que se encuentra el electrodo. Todo ello redunda en una menor incidencia de complicaciones y una mayor seguridad, así como unos mejores resultados clínicos. El mayor inconveniente de esta técnica es que incrementa el tiempo necesario para realizar la intervención, si bien este hecho no se ha asociado a una mayor incidencia de complicaciones perioperatorias. ¿SE PUEDE REALIZAR LA ESTIMULACIÓN CEREBRAL PROFUNDA PARA LOS DOS LADOS? Si, en general es la indicada en la mayoría de los pacientes. En pacientes con graves trastornos de la marcha se realiza por eso la estimulación subtalámica en los dos lados, ya que una mejoría unilateral es en muchos casos insuficente para la recuperación de la capacidad de andar. Dr. J. Rumiá, Neurocirujano Dr. G. Salazar, Neurólogo Dr. F. Valldeoriola, Neurólogo CONTACTO: www.barcelonaparkinson.com Correo: recepción@barcelonaparkinson.com