SOSPECHA DE ICTUS  -Alteración del lenguaje. -Asimetría facial. -Debilidad, parálisis o pérdida sensorial en una o más ext...
<ul><li>TCE , sobre todo si el paciente está inconsciente o no puede averiguarse la historia </li></ul><ul><li>TUMORES CER...
EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS  GLASGOW  GLUCEMIA TA FC Tª FR  SAT O2 HORA DE INICIO  DE LOS SÍNTOMAS SITUACIÓN PREVIA  B...
TROMBÓLISIS INTRARTERIAL 1. En territorio de la arteria cerebral media Realizar una arteriografía en las primeras 6 horas ...
PRIORIDAD 1  RANKIN PREVIO   2  + POSIBILIDAD DE TROMBOLISIS EN  < 6 H  DESDE INICIO SÍNTOMAS SE ACTIVA EL CÓDIGO ICTUS  ...
PRIORIDAD 2  RANKIN PREVIO   2  +  INTERVALO 6-24H  RANKIN PREVIO   2 + INTERVALO >24 HORAS EN PACIENTE INESTABLE  <ul><...
PRIORIDAD 3  RANKIN PREVIO   2  +  INTERVALO > 24H EN PACIENTE ESTABLE  SI EVIDENCIA DE AIT  (*) <ul><ul><li>Nivel máximo...
PRIORIDAD 4  RANKIN PREVIO  2-3  o esperanza de vida <1  año  o demencia previa  <ul><ul><li>Nivel  3 de triaje </li></ul>...
MANEJO INICIAL EN URGENCIAS  CABECERO A 15º DIETA ABSOLUTA EN PRIORIDAD 1 SUEROTERAPIA NO SUERO GLUCOSADO  LAS 1ª 24h  SUE...
TRATAMIENTO DE LA HTA  ICTUS ISQUÉMICO:  límite 220-120   Si TAs > 220 mmHg y/o TAd = 121-140 mmHg Si TA > 185/110 cuando ...
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS CRISIS EPILÉPTICAS Crisis aislada Status epilepticus Siempre abortarla pues...
volver
ECVA HEMORRÁGICA CORREGIR DEFECTOS EN LA HEMOSTASIA  ---- CONSULTAR HEMATÓLOGO------  Por anticoagulantes orales Por hepar...
  0: Sin síntomas 1: Sin incapacidad importante. Capaz de realizar sus actividades y obligaciones habituales 2: Incapacida...
ESCALA DE BARTHEL  100  independencia   >60   dependiente leve   55/40   dependiente moderado   35/20   dependiente severo...
Examen del estado mental   Estado de conciencia     GLASGOW Orientación ( T, E, P)  Lenguaje (fluencia, comprensión, repe...
CRITERIOS DE INGRESO EN UCI <ul><li>Necesidad de intubación endotraqueal  </li></ul><ul><li>Necesidad de tratamiento/monit...
<ul><li>1.  Enfermos con déficit de origen vascular de <24 h de evolución, si </li></ul><ul><ul><li>a. Rankin previo   2 ...
PATRONES COMUNES DE ALTERACIÓN NEUROLÓGICA EN PACIENTES CON ICTUS EVALUACIÓN EN URGENCIAS HEMISFERIO IZQUIERDO  (suele ser...
<ul><li>TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO CON ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINÓGENO RECOMBINANTE </li></ul><ul><li>Criterios de inclus...
Fuerza MSI 0 Normal (5/5) 1 Paresia leve (4/5) 2 Paresia moderada (3/5) 3 Paresia severa (2/5) 4 Paresia muy severa (1/5) ...
VALPROATO  . Evitar en pancreatitis, hepatópatas  o antecedentes de mala tolerancia a VPA. Más rápido de administrar. MANE...
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Ictu shospital

  1. 1. SOSPECHA DE ICTUS -Alteración del lenguaje. -Asimetría facial. -Debilidad, parálisis o pérdida sensorial en una o más extremidades. -Descoordinación, alteraciones del equilibrio o de la marcha. -Pérdida visual monocular o defecto campimétrico. -Vértigo, diplopia, sordera unilateral. -Cefalea de gran intensidad de inicio súbito. -Alteración del nivel de conciencia EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL MANEJO INICIAL EN URGENCIAS CRITERIOS DE INGRESO EN UCI CRITERIOS DE INGRESO EN UNIDAD DE ICTUS CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN DE FIBRINOLISIS TROMBOLISIS INTRAARTERIAL Salir
  2. 2. <ul><li>TCE , sobre todo si el paciente está inconsciente o no puede averiguarse la historia </li></ul><ul><li>TUMORES CEREBRALES O ABSCESOS </li></ul><ul><li>HEMATOMA SUBDURAL O EPIDURAL </li></ul><ul><li>MENINGITIS O ENCEFALITIS </li></ul><ul><li>HIPOGLUCEMIA, SOBRE TODO EN PACIENTES DIABÉTICOS </li></ul><ul><li>CRISIS CON PARÁLISIS POSTICTAL </li></ul><ul><li>PARÁLISIS DE BELL </li></ul><ul><li>ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA </li></ul><ul><li>COMA HIPEROSMOLAR </li></ul><ul><li>ENCEFALOPATÍA DE WERNICKE </li></ul><ul><li>ENFERMEDAD DESMIELINIZANTE ( ESCLEROSIS MÚLTIPLE ) </li></ul><ul><li>TOXICIDAD FARMACOLÓGICA </li></ul><ul><li>LABERINTITIS </li></ul><ul><li>ENFERMEDAD DE MENIERE </li></ul><ul><li>LA MIGRAÑA “COMPLICADA” ES UN DIAGNÓSTICO DE EXCLUSIÓN </li></ul>DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL INICIO
  3. 3. EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS GLASGOW GLUCEMIA TA FC Tª FR SAT O2 HORA DE INICIO DE LOS SÍNTOMAS SITUACIÓN PREVIA BARTHEL RANKIN < 8 IOT NIVEL DE CONCIENCIA NIHSS Según constantes hemodinámicas y nivel de conciencia Zona de críticos Zona de OBS ANAMNESIS Antecedentes / FRCV Forma de instauración Evolución del déficit DURACIÓN si ya ha desaparecido SI < 1 h : AIT EXPLORACIÓN GENERAL NEUROLÓGICA PATRONES COMUNES DETERMINAR PRIORIDAD MANEJO INICIAL EN URGENCIAS PRIORIDAD 1 PRIORIDAD 2 PRIORIDAD 3 PRIORIDAD 4-5 INICIO NIHSS
  4. 4. TROMBÓLISIS INTRARTERIAL 1. En territorio de la arteria cerebral media Realizar una arteriografía en las primeras 6 horas para comprobar la oclusión de la ACM. El Inicio de la administración del fármaco debe ser en las primeras 6 horas Seguir los mismos criterios de inclusión y exclusión que en la trombolisis intravenosa   2. En territorio vértebrobasilar Se necesita una arteriografía para comprobar la oclusión total o parcial de la arteria basilar El intervalo desde el inicio de síntomas hasta el inicio de la administración del fármaco es de < 12h O < 48 h si los síntomas son fluctuantes. Deben existir signos mayores (tetraparesia, oftalmoplejía, estupor-coma) de infarto de tronco cerebral-cerebelo. Se excluirán los pacientes con abolición completa de reflejos de tronco o aquellos en los que el coma se haya instaurado más de 6 horas antes de iniciar la administración del fármaco. INICIO
  5. 5. PRIORIDAD 1 RANKIN PREVIO  2 + POSIBILIDAD DE TROMBOLISIS EN < 6 H DESDE INICIO SÍNTOMAS SE ACTIVA EL CÓDIGO ICTUS <ul><ul><li>Nivel máximo 2 de triaje </li></ul></ul>ANALÍTICA (hemograma, bioquímica , TP ,TTPa ) TAC (en mano) Especificar código ictus ZONA DE CRÍTICOS NEURÓLOGO DE GUARDIA TFNO ICTUS 40200 I nicio de control de TA , Glucemia, Tª, Saturación de O2 , ECG En ictus de 3 a 6 h de evolución se precisa la realización de un TC perfusión (lo solicitará NRL) Criterios de inclusión y exclusión para trombolisis EVALUACIÓN EN URGENCIAS
  6. 6. PRIORIDAD 2 RANKIN PREVIO  2 + INTERVALO 6-24H RANKIN PREVIO  2 + INTERVALO >24 HORAS EN PACIENTE INESTABLE <ul><ul><li>Nivel máximo 2 de triaje </li></ul></ul>ANALÍTICA (hemograma, bioquímica , TP ,TTPa ) TAC urgente RX TORAX SI SE SOSPECHA PATOLOGÍA CARDIOPULMONAR ZONA DE OBSERVACIÓN NEURÓLOGO DE GUARDIA TFNO ICTUS 40200 I nicio de control de TA , Glucemia, Tª, Saturación de O2 , ECG INGRESO EN UNIDAD DE ICTUS EVALUACIÓN EN URGENCIAS
  7. 7. PRIORIDAD 3 RANKIN PREVIO  2 + INTERVALO > 24H EN PACIENTE ESTABLE SI EVIDENCIA DE AIT (*) <ul><ul><li>Nivel máximo 3 de triaje </li></ul></ul>ANALÍTICA (hemograma, bioquímica , TP ,TTPa ) TAC ECG RX TORAX si se sospecha patología cardiopulmonar ZONA DE OBSERVACIÓN INGRESO EN PLANTA DE NRL EN AIT Llamada al neurólogo para valoración Ingreso en UNIDAD DE ICTUS AIT de repetición Origen cardioembólico Estenosis carotídea importante (*) Nueva definición de AIT = breve episodio de disfunción neurológica causado por isquemia cerebral focal o retiniana, con síntomas que típicamente duran <1h EVALUACIÓN EN URGENCIAS
  8. 8. PRIORIDAD 4 RANKIN PREVIO 2-3 o esperanza de vida <1 año o demencia previa <ul><ul><li>Nivel 3 de triaje </li></ul></ul>ANALÍTICA ECG RX TORAX si se sospecha patología cardiopulmonar INDIVIDUALIZAR LA NECESIDAD DE TAC LLAMADA AL NRL PARA CONSIDERAR DESTINO PRIORIDAD 5 RANKIN PREVIO 3-4 <ul><ul><li>Medidas de soporte </li></ul></ul><ul><ul><li>Nivel 3-4 de triaje </li></ul></ul>VALORACIÓN POR UVASS INGRESO EN HOSPITAL SOCIOSANITARIO EVALUACIÓN EN URGENCIAS
  9. 9. MANEJO INICIAL EN URGENCIAS CABECERO A 15º DIETA ABSOLUTA EN PRIORIDAD 1 SUEROTERAPIA NO SUERO GLUCOSADO LAS 1ª 24h SUERO FISIOLÓGICO 2000 CC +40 mEq ClK SI NECESITA INSULINA, ASEGURAR MÍNIMO 100gr DE GLUCOSA MANTENER GLUCEMIA 100-180 O2 SEGÚN SATURACIÓN NO ANTIAGREGANTES HASTA TAC ANTITÉRMICOS SI Tª > 37,5º SI Tª > 38º <ul><ul><li>Sedimento orina </li></ul></ul><ul><ul><li>Urocultivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemocultivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Rx de tórax </li></ul></ul>EN ICTUS ISQUÉMICO : PROFILAXIS TVP ( CLEXANE 40 mg/ 24H ) <ul><li>AAS 250 mg/día vo </li></ul>T an pronto como se haga el diagnóstico de EVCA isquémica <ul><ul><li>Si vía oral imposible </li></ul></ul><ul><ul><li>Acetilsalicilato de lisina </li></ul></ul><ul><ul><li>(1 amp= 900mg/5ml =500mg de AAS) </li></ul></ul>TRATAMIENTO DE LA HTA INICIO ECVA HEMORRÁGICA EVALUACIÓN EN URGENCIAS TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS
  10. 10. TRATAMIENTO DE LA HTA ICTUS ISQUÉMICO: límite 220-120 Si TAs > 220 mmHg y/o TAd = 121-140 mmHg Si TA > 185/110 cuando se va a realizar trombolisis <ul><li>LABETALOL 1 ampolla= 100mg= 20 cc (1cc=5 mg) </li></ul><ul><li>Bolo lento : 10-20mg en 1-2 min (repetir la dosis cada 10-20 min ) </li></ul><ul><li>Perfusión : 250 mg + 250 ml SG5%/SF a 2 mg/min (2ml/min), hasta máx 10 mg/min </li></ul><ul><li>- tras control de TA continuar con 100 mg + 100 ml de SF en 30 min cada 6h </li></ul><ul><li>NO en : asma, ICC, bradicardia grave, bloqueo AV 2º-3º </li></ul>NITROPRUSIATO Perfusión : montar en equipo opaco 1 ampolla en 250cc a 0.5-10 µg/Kg/min, empezar con 5-10ml/h y aumentar 5ml/h cada 5min - Evitar si existe aumento de la PIC porque reduce el retorno venoso y ocasiona vasodilatación periférica. -La infusión no se prolongará > 24-48h pues produce toxicidad por tiocianato URAPIDIL Bolo : 25-50mg, repetir si es necesario a los 5 min. Perfusión : 0,2-2 mg/min (250 mg/250 ml a 10-30 ml/hora). Si TA d >140 mmHg en en  2 lecturas separadas 15 min Si no responde Alternativa ICTUS HEMORRÁGICO: límite 180-105 Si Tas=180-230 y/o TAd = 105-140 mmHg Si Tas > 230 y/o TAd >140 mmHg LABETALOL / URAPIDIL NITROPRUSIATO INICIO MANEJO EN URGENCIAS
  11. 11. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS CRISIS EPILÉPTICAS Crisis aislada Status epilepticus Siempre abortarla pues puede aumentar el edema cerebral Realizar siempre: glucemia, Na, y Ca, gasometría arterial si hipoxemia ,ECG, Rx tórax, EEG FENITOÍNA o VALPROICO si na hay contraindicaciones Empeora el pronóstico por el tamaño lesional que implica. Mantener vía aérea libre DIAZEPAM (10mg / 5 min) o CLONAZEPAM (1mg/5min, máx 4 mg) FENITOÍNA ev con monitor o ÁCIDO VALPROICO ev Si la función respiratoria esté gravemente afecta puede ser útil la lidocaína: 100mg EV en 2 min, ( si repite la crisis, repetir dosis y dejar perfusión de 3-4mg Kg/h) Ingreso en UCI si no se controla AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRACRANEAL TAC URGENTE HIDROCEFALIA NEUROCIRUGÍA EDEMA CEREBRAL Cama a 30º Evitar fiebre, hipoxemia, hipercapnia, hiper/hipotensión y las soluciones hipoosmolares Disminuir estímulos externos ( sedantes y analgesia si precisa ) OSMOTERAPIA : MANITOL 20% (frascos de 250cc, con 50 gr de manitol) Dosis : 125 ml / 6 h . Pasar en 30 min. Controlar diuresis. Monitorizar iones , creat y osmolaridad ( mantener ≈ 300 mosm) . Evitar deplección de volumen Reemplazar pérdidas con soluciones salinas isotónicas o hipertónicas Contraindicaciones : anuria, ICC, deplección volúmen grave Se puede asociar furosemida <ul><ul><li>Los corticoides NO deben emplearse en el edema cerebral de causa isquémica </li></ul></ul><ul><ul><li>Valorar ingreso en UCI si no responde a osmoterapia inicial </li></ul></ul>sospecha MANEJO EN URGENCIAS
  12. 12. volver
  13. 13. ECVA HEMORRÁGICA CORREGIR DEFECTOS EN LA HEMOSTASIA ---- CONSULTAR HEMATÓLOGO------ Por anticoagulantes orales Por heparina Por trombocitopenia <ul><li>Parar la heparina </li></ul><ul><li>Sulfato de protamina </li></ul><ul><li>Monitorizar TTPA. </li></ul><ul><li>Suspender sintrom </li></ul><ul><li>Vitamina K ( 1 amp en 100 cc sf en 30 min) </li></ul><ul><li>Plasma fresco congelado ( 10-20 ml/ kg) o complejo protrombínico ( 10-20 ui / kg) </li></ul><ul><li>TP a las 6 h , si necesario repetir </li></ul>HEPARINA EV HEPARINA SC <ul><li>Sulfato de protamina ( efecto parcial) </li></ul><ul><li>Plasma fresco (10-20ml/Kg) </li></ul><ul><li>Trasfusión urgente de plaquetas </li></ul><ul><li>Si la causa es una PTI : valorar corticoides, plasmaféresis, esplenectomía y evacuación quirúrgica del hematoma </li></ul>INDICACIONES QUIRÚRGICAS <ul><li>CRITERIOS MAYORES </li></ul><ul><li>Volumen: supratentorial>30cc o infratentorial>20cc </li></ul><ul><li>Localización: lobar, cerebelo, intraventricular, lenticular (extra-capsular) </li></ul><ul><li>CRITERIOS MENORES </li></ul><ul><li>Edad: ≤75 años </li></ul><ul><li>Glasgow: 6-14 </li></ul><ul><li>Barthel>60, Rankin<3, ausencia de patología terminal. </li></ul><ul><li>Existe acuerdo general en NO INTERVENIR: </li></ul><ul><li>Pacientes con hemorragias masivas que ocasionan coma profundo, con pérdida de los reflejos pupilares y de los de tronco en el momento de ser evaluados. </li></ul><ul><li>Pacientes con hematomas pequeños, conscientes, sea cual sea la localización. </li></ul><ul><li>bc </li></ul>MANEJO EN URGENCIAS
  14. 14. 0: Sin síntomas 1: Sin incapacidad importante. Capaz de realizar sus actividades y obligaciones habituales 2: Incapacidad leve. Incapaz de realizar algunas de sus actividades previas, pero capaz de velar por sus intereses y asuntos sin ayuda 3: Incapacidad moderada. Síntomas que restringen significativamente su estilo de vida o impiden su subsistencia totalmente autónoma 4: Incapacidad moderadamente grave. Síntomas que impiden claramente su subsistencia independiente aunque sin necesidad de atención continua. 5: Incapacidad grave. Totalmente dependiente, necesitando asistencia constante día y noche. 6: Muerte ESCALA DE RANKIN EVALUACIÓN EN URGENCIAS
  15. 15. ESCALA DE BARTHEL 100 independencia   >60 dependiente leve   55/40 dependiente moderado   35/20 dependiente severo   <20 dependiente total EVALUACIÓN EN URGENCIAS ACTIVIDAD VALORACIÓN Comer 10 independiente 5 necesita ayuda 0 dependiente Lavarse 5 independiente 0 dependiente Arreglarse 5 independiente 0 dependiente Vestirse 10 independiente 5 necesita ayuda 0 dependiente Micción 10 continente 5 accidente ocasional 0 incontinente Deposición 10 continente 5 accidente ocasional 0 incontinente Ir al WC 10 independiente 5 necesita ayuda 0 Dependiente Trasladarse sillón / cama 15 independiente 10 mínima ayuda 5 gran ayuda 0 Dependiente Deambulación 15 independiente 10 necesita ayuda 5 independiente en silla de ruedas 0 dependiente Subir y bajar escaleras 10 independiente 5 necesita ayuda 0 dependiente
  16. 16. Examen del estado mental Estado de conciencia  GLASGOW Orientación ( T, E, P) Lenguaje (fluencia, comprensión, repetición) Exploración de los PPCC Reflejos Exploración del sistema motor Fuerza muscular : Mingazzini, Barré, Balance muscular Tono muscular : Hipotonía / Hipertonía Movimientos involuntarios Musculares : bicipital, tricipital, rotuliano, aquíleo. Cutáneos : Reflejo cutáneo plantar Exploración sistema sensitivo Exploración estática y la marcha Maniobras : dedo-nariz, marionetas, talón- rodilla Sensibilidad superficial : tacto, dolor Coordinación movimientos Signos de irritación meníngea Patrón espontáneo de la marcha. Marcha de puntillas y de talones. Romberg. Rigidez de nuca, Signo de Kerning, Signo de Brudzinski EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA ESCALA DE BALANCE MUSCULAR 0 Ausencia de contracción voluntaria 1 Contracción sin desplazamiento 2 Desplazamiento sin vencer la gravedad 3 Se vence la gravedad pero no opone resistencia 4 Opone resistencia pero no la vence 5 Fuerza normal APERTURA OJOS Espontánea 4 Orden verbal 3 Al dolor 2 Ninguna 1 RESPUESTA VERBAL Orientado 5 Confuso 4 Palabras 3 Sonidos 2 Ninguna 1 RESPUESTA MOTORA A la orden 6 Localiza 5 Retira al dolor 4 Flexión 3 Extensión 2 Ninguna 1 ESCALA NIHSS EVALUACIÓN EN URGENCIAS II Visión Agudeza visual. Campos visuales Fondo de ojo III IV VI Oculomotricidad Motilidad ocular extrínseca Apertura palpebral. Pupilas Reflejos fotomotor y acomodación V Masticación Sensibilidad facial Músculos maseteros y pterigoideos Sensibilidad de la cara Reflejo masetero y corneal VII Expresión facial Glándulas lacrimal Gusto 2/3 ant lengua Cerrar los ojos. Enseñar los dientes. VIII Audición Equilibrio Identificar ruidos tenues. Rinne-weber Nistagmo. Romberg. Marcha. IX Deglución Voz Movilidad del paladar. Reflejo nauseoso Voz. Deglución. XI Ms trapecio y ecm Elevar hombros. Giros laterales cabeza. XII Motor de la lengua Trofismo y movilidad de la lengua
  17. 17. CRITERIOS DE INGRESO EN UCI <ul><li>Necesidad de intubación endotraqueal </li></ul><ul><li>Necesidad de tratamiento/monitorización neuoquirúrgica: </li></ul><ul><ul><li>-Catéter de PIC </li></ul></ul><ul><ul><li>-Catéter de drenaje ventricular </li></ul></ul><ul><ul><li>-Evacuación quirúrgica de un hematoma </li></ul></ul><ul><li>Hipotensión arterial normovolémica con repercusión sistémica </li></ul><ul><li>Necesidad de monitorización invasiva de la TA </li></ul><ul><li>Arritmia cardiaca grave: Dolor coronario / Alteración hemodinámico / Fallo cardiaco / Disminución nivel de conciencia </li></ul><ul><li>IAM/angina inestable </li></ul><ul><li>“ Status” epiléptico no controlable en planta </li></ul><ul><li>Alteraciones metabólicas con repercusión sistémica no controlables en planta </li></ul><ul><li>Posibilidad de donación de órganos: </li></ul><ul><li>-a priori no existe límite de edad </li></ul><ul><li>-contraindicaciones absolutas : </li></ul><ul><ul><li>infección generalizada (bacteriana, vírica o fúngica </li></ul></ul><ul><ul><li>neoplasias malignas salvo tumores primitivos del SNC, carcinoma basocelular y carcinoma “in situ” de útero </li></ul></ul><ul><ul><li>enfermedad vascular arteriosclerótica generalizada </li></ul></ul><ul><li>Enfermedades sistémicas con repercusión sobre órganos a transplantar (colagenosis, vasculitis) </li></ul>INICIO
  18. 18. <ul><li>1. Enfermos con déficit de origen vascular de <24 h de evolución, si </li></ul><ul><ul><li>a. Rankin previo  2 </li></ul></ul><ul><ul><li>b. Esperanza de vida >1 año </li></ul></ul><ul><ul><li>c. Ausencia de criterios para ingreso en UCI </li></ul></ul><ul><ul><li>d. La situación clínica no predice evolución fatal a corto plazo </li></ul></ul><ul><li>2. Enfermos de >24 h de evolución si están inestables o fluctuando (siempre que cumplan a/b/c/d) </li></ul><ul><li>3. Cuando sea un AIT con sospecha de alto riesgo de recurrencia </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>AIT de repetición </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Origen cardioembólico </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Estenosis carotídea importante </li></ul></ul></ul></ul>CRITERIOS DE INGRESO EN UNIDAD DE ICTUS INICIO
  19. 19. PATRONES COMUNES DE ALTERACIÓN NEUROLÓGICA EN PACIENTES CON ICTUS EVALUACIÓN EN URGENCIAS HEMISFERIO IZQUIERDO (suele ser el dominante) Afasia Hemiparesia derecha D Hemihipoestesia D Defecto campimétrico D Desviación del la mirada conjugada a la I Disartria. Dificultad para leer, escribir o calcular HEMISFERIO DERECHO (no dominante) Hemiparesia izquierda I Inatención al espacio visual I. Defecto campimétrico I Hemihipoestesia I Desviación de la mirada conjugada a la D Hemisomatognosia I Disartria Desorientación espacial TRONCO CEREBRAL Y CEREBELO Alteración del nivel de conciencia Pérdida motora o sensitiva en 1-4 extremidades Signos cruzados (afectación de los pares craneales en el lado contrario al déficit motor) Ataxia. Vértigo Disartria Mirada desconjugada. Nistagmus. Defectos visuales bilaterales Amnesia Sordera unilateral Disfagia Horner Náuseas o vómitos I NFARTO SUBCORTICAL PEQUEÑO HEMISFÉRICO O DE TRONCO (síndromes lacunares) Hemiparesia motora pura Síndrome sensitivo puro Disartria-mano torpe Hemiparesia atáxica Síndrome hemisensitivo-motor
  20. 20. <ul><li>TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO CON ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINÓGENO RECOMBINANTE </li></ul><ul><li>Criterios de inclusión: </li></ul><ul><li>Edad  18 años. </li></ul><ul><li>Diagnóstico clínico de ictus isquémico con un déficit neurológico ≥ 30 min y que no mejore significativamente antes del tratamiento. </li></ul><ul><li>Intervalo entre el inicio de los síntomas y el inicio de la administración del tratamiento < 6 horas. </li></ul><ul><li>Obtención del consentimiento informado del propio paciente o de sus familiares. </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>Criterios de exclusión: </li></ul><ul><li>Existencia de hemorragia intracraneal en la TAC </li></ul><ul><li>No se recomienda administrar tto trombolítico si existen en la TAC cerebral signos precoces de infarto en > 33% del territorio de la ACM </li></ul><ul><li>Presentación clínica sugestiva de hemorragia subaracnoidea (incluso con TAC normal ) </li></ul><ul><li>Ictus grave con una puntuación en la escala NIHSS >25. </li></ul><ul><li>Convulsiones al inicio del ictus </li></ul><ul><li>Hemorragia grave o peligrosa manifiesta o reciente en los 21 días previos. </li></ul><ul><li>Retinopatía hemorrágica </li></ul><ul><li>Existencia de diátesis hemorrágica: </li></ul><ul><ul><li>trombopenia < 100.000 plaquetas por mm 3 . </li></ul></ul><ul><ul><li>tratamiento con heparina durante las 48 h previas y tiempo de tromboplastina alargado. </li></ul></ul><ul><ul><li>tratamiento actual con anticoagulantes orales. </li></ul></ul><ul><ul><li>tratamiento con heparinas de bajo peso molecular a dosis anticoagulantes </li></ul></ul><ul><ul><li>trastornos hereditarios o adquiridos de la coagulación. </li></ul></ul><ul><li>Embarazo, lactancia, o parto durante los últimos 10 días. </li></ul><ul><li>Cirugía mayor o traumatismo importante en lo últimos tres meses. </li></ul><ul><li>Realización de cirugía intracraneal o existencia de un ictus o TCE en los 3 meses previos. </li></ul><ul><li>Punción arterial en una localización que no permita la compresión externa o masaje externo cardiaco traúmatico en los 10 días previos </li></ul><ul><li>Punción lumbar en los últimos 7 días. </li></ul><ul><li>TA s >185 mm Hg o TAd >110 mm Hg, antes del del tto o si es preciso un tto agresivo para mantener la presión por debajo de estos límites. </li></ul><ul><li>Antecedentes de hemorragia cerebral, malformación arteriovenosa o aneurisma. </li></ul><ul><li>Hiperglucemia >400 mg/dl o hipoglucemia <50 mg/dl. </li></ul><ul><li>Enfermedad gastrointestinal ulcerativa durante los últimos tres meses </li></ul><ul><li>Endocarditis bacteriana, pericarditis, aneurisma ventricular </li></ul><ul><li>Pancreatitis aguda </li></ul><ul><li>Hepatopatía grave </li></ul><ul><li>Neoplasia con riesgo hemorrágico elevado </li></ul><ul><li>  </li></ul>INICIO EVALUACIÓN EN URGENCIAS
  21. 21. Fuerza MSI 0 Normal (5/5) 1 Paresia leve (4/5) 2 Paresia moderada (3/5) 3 Paresia severa (2/5) 4 Paresia muy severa (1/5) 9 Parálisis (0/5) o no evaluable Lenguaje 0 Normal 1 Afasia leve a moderada 2 Afasia severa 3 Mutista o con ausencia de lenguaje oral Disartria 0 Articulación normal 1 Disartria leve a moderada 2 Disartria severa, habla incomprensible 9 Intubado o no evaluable Atención 0 Normal 1 Inatención a uno o dos estímulos simultáneos 2 Hemi-inatención severa ESCALA DE INFARTO CEREBRAL DEL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DE LOS EEUU (NIHSS) Estado de conciencia 0 Alerta 1 Somnoliento 2 Estuporoso 3 Coma Orientación 0 Bien orientado en las 3 esferas 1 Orientado parcialmente 2 Totalmente desorientado o no responde Obediencia a órdenes sencillas 0 Abre y cierra los ojos al ordenársele 1 Obedece parcialmente 2 No obedece órdenes Mirada conjugada 0 Normal 1 Paresia o parálisis parcial de la mirada conjugada 2 Desviación forzada de la mirada conjugada Campos visuales 0 Normal 1 Hemianopsia parcial 2 Hemianopsia completa 3 Hemianopsia bilateral completa (ceguera cortical) Paresia facial 0 Ausente 1 Paresia leve 2 Paresia severa o parálisis total Fuerza MSD 0 Normal (5/5) 1 Paresia leve (4/5) 2 Paresia moderada (3/5) 3 Paresia severa (2/5) 4 Paresia muy severa (1/5) 9 Parálisis (0/5) o no evaluable Fuerza MID 0 Normal (5/5) 1 Paresia leve (4/5) 2 Paresia moderada (3/5) 3 Paresia severa (2/5) 4 Paresia muy severa (1/5) 9 Parálisis (0/5) o no evaluable Fuerza MII 0 Normal (5/5) 1 Paresia leve (4/5) 2 Paresia moderada (3/5) 3 Paresia severa (2/5) 4 Paresia muy severa (1/5) 9 Parálisis (0/5) o no evaluable Ataxia 0 Sin ataxia 1 Presente en un miembro 2 Presente en dos miembros Sensibilidad 0 Normal 1 Hipoestesia leve a moderada 2 Hipoestesia severa o anestesia EVALUACIÓN EN URGENCIAS
  22. 22. VALPROATO . Evitar en pancreatitis, hepatópatas o antecedentes de mala tolerancia a VPA. Más rápido de administrar. MANEJO EN URGENCIAS DOSIS DE CARGA (15-20 mg/kg) EN 50 ML DE SF EN 3-5 MINUTOS 50 KG ______________ 2 AMP (800 MG) 70 KG ______________ 3 AMP (1200 MG) 90 KG ______________ 4 AMP (1600 MG) PERFUSION MANTENIMIENTO 0.5 MG/KG/H EN 500 ML DE SF EN 24 HORAS 50 KG ______________ 3 AMP (1200 MG) 70 KG ______________ 4 AMP (1600 MG) 90 KG ______________ 5 AMP (2000 MG) Regla nemotécnica: 5 0 kg (5= 2 bolo+ 3 perfusión) 7 0 kg (7= 3 bolo+ 4 perfusión) 9 0 kg (9= 4 bolo+ 5 perfusión) FENITOINA con monitorización cardíaca Evitar en cardiopatías, epilepsias mioclónicas y ausencias CARGA E.V. 1 gr ev. en 250 ml de SF a pasar en 30 minutos. Si cede la crisis continuar tras 24 h con 100 mg / 8h v.o. o i.v. según tolerancia. LEVETIRACETAM Viales de 5 ml, concentración 100 mg/ml Dosis a partir de 50 kg: 500, 1000 o 1500 mg cada 12 horas ( = 1, 2 ó 3 viales) . Siempre debe diluirse en 100 ml de SF 0.9%, Ringer lactato ó SG 5% Tiempo de perfusión: 15 minutos No es necesario dosis de carga, ni perfusión continua
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