Tratamiento Sintomático de los Síntomas Cognitivos y Conductuales de la Enfermedad de Alzheimer. Mejorando la Calidad de Vida
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Presentado en la Sociedad Peruana de Neurología

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17 de Marzo 2012

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Tratamiento Sintomático de los Síntomas Cognitivos y Conductuales de la Enfermedad de Alzheimer. Mejorando la Calidad de Vida Tratamiento Sintomático de los Síntomas Cognitivos y Conductuales de la Enfermedad de Alzheimer. Mejorando la Calidad de Vida Presentation Transcript

  • Tratamiento sintomático de los síntomascognitivos y conductuales de la enfermedad de Alzheimer Mejorando la calidad de vida Nilton Custodio
  • Los síntomas conductuales y cognitivos de Teresa Subject:  Teresa From:  "Pedro Solis" <pedrosolistovar@yahoo.com> Date:  Fri, December 3, 2010 12:12 am To:  "Nilton Custodio" <niltoncustodio@neuroconsultas.com> Cc:  Pedro Solís Pellanne <psolis@buenaventura.com.pe> (more) Priority:  Normal Options:  View Full Header | View Printable Version | Download this as a fileNilton:La confusión de Teresa es abrumadora. Desde hace algunos dias se ha obsesionado conque quiere ir a "su" casa. Insiste mucho. No entiende que su casa, donde nació yvivió su infancia y adolescencia en Ica, ya no existe. Ha regresado a esos tiempos.Nada la convence. Habla de su padre y su madre. Pero ellos han fallecido hace muchosaños. Acepta esto, pero al momento siguiente vuelve a insistir que quiere ir a sucasa, Allá tengo todo, mis cosas, mis hermanas, mis padres. No sé ya cómoprotegerla. Ayer fuimos donde una de sus hermanas. Ella le explicó que la casa deIca ya no existe. Hoy ni siquiera se acordaba de que habíamos ido a verla.SaludosPedro
  • Los síntomas conductuales y cognitivos de Teresa Subject:  La obsesión de Teresa From:  "Pedro Solis" <pedrosolistovar@yahoo.com> Date:  Tue, December 7, 2010 12:00 am To:  "Nilton Custodio" <niltoncustodio@neuroconsultas.com> Cc:  Pedro Solís Pellanne <psolis@buenaventura.com.pe> (more) Priority:  Normal Options:  View Full Header | View Printable Version | Download this as a fileNiltonTeresa insiste en que quiere ir a su casa de Ica. He conseguido muy precariamentedistraerla y a veces pasa gran parte del dia sin el tema, Pero ya en el depa,comienza a ponerse tensa y se obsesiona, Considera una maldad que no la quieraayudar. Eso no se hace con un ser humano.Yo creía que tú eras bueno y me querías,Como ella dice que sus hermanas viven en Ica, mañana la llevaré a almorzar donde unade ellas. Hoy la he visto desesperada, ¿ No será ya conveniente darle algunansiolítico? ¿ o, al menos tenerlo como un recurso de emergencia?SaludosPedro
  • Los síntomas conductuales y cognitivos de Teresa Subject:  viaje a Ica From:  "Pedro Solis" <pedrosolistovar@yahoo.com> Date:  Wed, December 8, 2010 10:44 pm To:  "Nilton Custodio" <niltoncustodio@neuroconsultas.com> Cc:  Pedro Solís Pellanne <psolis@buenaventura.com.pe> (more) Priority:  Normal Options:  View Full Header | View Printable Version | Download this as a fileNilton:Disculpa que interrumpa tus merecidas vacaciones, Teresa sigue con su tema de sucasa de Ica. No es igual todos los dias. Está totalmente desorientada y confundida.Eso le produce angustia. Hoy le di por primera vez el Bromazepán, pero el efecto hasido muy limitado.Si el fin de semana la llevamos a Ica, ella, evidentemente, puede sentir que estamostratando de ayudarla, pero ¿ qué puede pasar cuando encuentre que "su" casa ya noexiste y que todas las personas que ella "sabe" que están allá y lo pasan muy bien,o han fallecido o están todas viviendo en Lima?¿ Como sugieres que se puede manejar esto?GraciasSaludos
  • Los síntomas conductuales y cognitivos de Teresa Subject:  bromazepan From:  "Pedro Solis" <pedrosolistovar@yahoo.com> Date:  Sun, December 12, 2010 8:04 pm To:  "Nilton Custodio" <niltoncustodio@neuroconsultas.com> Cc:  Pedro Solís Pellanne <psolis@buenaventura.com.pe> (more) Priority:  Normal Options:  View Full Header | View Printable Version | Download this as a fileNilton:Teresa ya está tomando bromazepán en las dosis recomendadas, El efecto ya se nota.Pero sigue mostrándose irritable. Se lamenta porque nos quedamos en el depa. Y selamenta e irrita cuando salimos. Se irrita si alguien habla, o si se queda callados.desconcertante.PREGUNTA TÉCNICA : Teresa está acostumbrada a tomar una copa de vino tinto en elalmuerzo. ¿Hay incompatibilidad del vino con el bromazepán?
  • Los síntomas conductuales y cognitivos de Teresa Subject:  Bromazepán From:  "Pedro Solis" <pedrosolistovar@yahoo.com> Date:  Sun, December 19, 2010 1:02 am To:  "Nilton Custodio" <niltoncustodio@neuroconsultas.com> Cc:  Pedro Solís Pellanne <psolis@buenaventura.com.pe> (more) Priority:  Normal Options:  View Full Header | View Printable Version | Download this as a fileNilton:Mañana domingo cumplimos una semana con 6 mg para todo el dia. La irritabilidadcontinúa y su obsesión por "su" casa de Ica, también. Ahora sabe que sus padresestán viviendo con sus hermanos en Ica. Y quiere salir a caminar porque su casaestá a unas cuadras.SaludosPedro
  • Los síntomas conductuales y cognitivos de Teresa Subject:  carbamazepina 200 From:  "Pedro Solis" <pedrosolistovar@yahoo.com> Date:  Sun, December 26, 2010 11:52 pm To:  "Nilton Custodio" <niltoncustodio@neuroconsultas.com> Cc:  Pedro Solís Pellanne <psolis@buenaventura.com.pe> (more) Priority:  Normal Options:  View Full Header | View Printable Version | Download this as a fileNilton:Con la toma de 100 en la mañana + 200 a la noche el resultado es: menorirritabilidad, menor obsesión. Ya no menciona Ica. Solamente quiere ir a su casa.Con la metodología de seguirle el humor, las cosas están mejor. Si insiste en salirya, para ir a su casa,. basta con salir, aunque sea a caminar sin rumbo, y se quedacontenta.Por otro lado, la noto mucho más incoherente en sus palabras, incluso con tartamudeoo palabras equivocadas o sin terminar. A veces balbucea como que no acierta a decirlo que quiere.. No sé si estas manifestaciones son solo el avance de su enfermedad oefecto secundario de la droga.Espero conseguir cita para esta última semana del añoFelices fiestas. Un abrazoPedro
  • Progresión de síntomas cognitivos y conductuales en EA 30 DCL EA leve • Olvidos 25Puntaje MMSE • Pérdida MCP EA moderada 20 • Reiteración • Progresión Cognitiva • Pérdida interés 15 • Afasia • Pérdida Hobbies EA Severa • Disejecución • Compromiso AVD i • Agitación 10 • Compromisos AVD b • Anomia • Trastorno sueño 5 • DependenciaAños 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Feldman H. Neurology 2005;65:S26-S35
  • Agenda• Correlato clínico-patológico de síntomas conductuales.• Síntomas conductuales predominan “el inicio” de EA.• Manejo de los síntomas conductuales en EA.• Evolucion de los síntomas cognitivos en EA.• Tratamiento sintomático de los síntomas cognitivos.
  • Agenda• Correlato clínico-patológico de síntomas conductuales.• Síntomas conductuales predominan “el inicio” de EA.• Manejo de los síntomas conductuales en EA.• Evolucion de los síntomas cognitivos en EA.• Tratamiento sintomático de los síntomas cognitivos.
  • Metabolismo y perfusión cerebral en EA + psicosisSíntoma principal Localización en reducción FSC Método Autor, añoAlucinaciones Lobulo parietal SPECT Kotrla, 1995Psicosis Lobulo frontal SPECT Sultzer, 1995Agitación Lobulo frontal + temporal SPECT Sultzer, 1995 Frontal dorsal, cingulo anterior izquierdo, estriadoEA+P vs no-P SPECT Mega, 2000 ventral izquierdo, corteza parietal dorsolateralEA + P mujeres Corteza frontal derecha y temporal inferior PET Moran, 2008 Corteza pre-frontal, cingulo anterior, temporal+parietalDelusiones PET Sultzer, 2003 derecha Casanova MF, et al. Acta Neuropathol 2011 DOI 10.1007/s00401-011-0821-3
  • Hallazgos en IRM de pacientes con EA + psicosisSíntoma principal Principales cambios Método Autor, añoAlucinaciones visuales Vol. Occipital/Cerebral total IRM Holroyd, 2000 Densidad SG frontal izq, F-P der, claustrum izq Vol IRM Bruen, 2008Delusiones Volumen SG hipocampo derecho. Vol IRM Serra, 2010Falsas interpretaciones LSB frontal bilateral, P-O, y ganglio basal izquierdo IRM Lee, 2006Apatía Densidad SG cingulo anterior y frontal bilateral Vol IRM Bruen, 2008 Volumen SG insula izquierda, cingulo anteriorAgitación Vol IRM Bruen, 2008 bilateral Casanova MF, et al. Acta Neuropathol 2011 DOI 10.1007/s00401-011-0821-3
  • Hallazgos neuro-patológicos en pacientes con EA + psicosisSíntoma principal Hallazgos neuro-patológicos principales Autor. añoAlucinaciones + delusiones paranoides Severa perdida neuronas girus parahipocampo Forstl, 1994Falsas interpretaciones delusionales Perdida neuronas hipocampo CA1 Lai, 2010Agresividad Incremento carga ONF hipocampo Lai, 2010 Ismail Z, et al. Curr Psychiatry Rep 2011;13:211-218
  • Alucinaciones visuales en pacientes con DEP Y DCLewy Ismail Z, et al. Curr Psychiatry Rep 2011;13:211-218
  • Circuitos entre funciones afectivas y cognitivasCorteza Prefrontal Cingulo/OrbitofrontalCaudado/Putamen AccumbensGPE Amigdala NST Limbico PV Olfatorio GPI/SNr Tálamo
  • Agenda• Correlato clínico-patológico de síntomas conductuales.• Síntomas conductuales predominan “el inicio” de EA.• Manejo de los síntomas conductuales en EA.• Evolucion de los síntomas cognitivos en EA.• Tratamiento sintomático de los síntomas cognitivos.
  • Prevalencia de SNPs de muestras de pacientes en comunidad evaluados con NPI en tres estudios europeos MAASBED REAL-FR REAL-FR EADC Promedio MMSE 15-28 MMSE 11-20 MMSE-21-30 MMSE 4-28 N=836 N=199 N=255 N=244 N=138Delusiones 34.7 24.7 10.2 19.4 22.0Alucinaciones 13.1 7.8 5.7 7.9 8.5Agitación 28.6 44.3 32.8 30.9 35.0Depresión 57.3 42.7 36.9 45.3 44.9Ansiedad 39.2 46.3 44.3 33.8 42.0Euforia 7.0 9.8 4.5 5.0 6.8Apatía 59.3 63.5 47.9 48.9 55.5Desinhibición 12.6 13.3 10.2 14.4 12.4Irritabilidad 39.7 25.0 28.3 31.7 30.6Conducta motora aberrante 34.7 29.8 14.7 18.7 24.7Sueño 18.1 12.9 13.5 12.9 14.3Apetito 24.6 24.3 20.5 12.9 21.4 Robert PH, et al. European Psychiatry 2005;20:490-496
  • Prevalencia a 5 años de SNPs en EA: Cache County Study Steinberg M, et al. Int J Geriat Psychiatry 2008;23:170-177
  • SNPs en EA según MMSE: Cache County Study Craig D, et al. Am J Geriat Psychiatry 2005;13:460-468
  • Agenda• Correlato clínico-patológico de síntomas conductuales.• Síntomas conductuales predominan “el inicio” de EA.• Manejo de los síntomas conductuales en EA.• Evolucion de los síntomas cognitivos en EA.• Tratamiento sintomático de los síntomas cognitivos.
  • Tratamiento de Síntomas NP en demencia Paciente con Demencia y problema conductual D/C delirio, dolor, causas ambientales Manejo no farmacológico No Si Mejora problemas conductuales? No Si Monitoree Con s+s de depresión/ansiedad? No Si Recibe un IChE? Inicie ISRS Inicie IChE c/s Memantina No Si Mejora problemas conductuales? Monitoree Inicie Tratamiento con Antipsicóticos Atípicos* No Si Mejora problemas conductuales? Inicie ISRS Monitoree No Si Mejora problemas conductuales? Sink KM et al. JAMA 2005; 293:596-608Considere CBZ/VPA Monitoree Gauthier S et al. Int Psychogeriatrics 2010;22:346-372
  • Reducción de agitación y cambios en el MMSE después de 12 semanas de tratamiento con risperidona/haloperidol * *Agitación medida por Cohen-Mansfield Cambios en el Mini-Mental State Agitation Inventory (CMAI) Examination (MMSE) De Deyn PP et al. Neurology 1999; 53:946-955
  • Reducción en puntajes de agitación del NPI-NH después de 12 semanas de tratamiento con Olanzapina * * Street J et al. Arch Gen Psychiatry 2000; 57:968-976
  • Antipsicoticos atípicos en manejo de agitación de pacientes con EA 521 pac. elegibles 421 pac. randomizados 100 Olanzapina 94 Quetiapina 85 Risperidona 142 Placebo 80 Descontinuaron 77 Descontinuaron 66 Descontinuaron 121 Descontinuaron•39 falta de eficacia •50 falta de eficacia •37 falta de eficacia •97 falta de eficacia•24 Intolerabilidad •15 Intolerabilidad •15 Intolerabilidad •7 Intolerabilidad•17 Otras razones •12 Otras razones •14 Otras razones •17 Otras razones Schneider LS et al. N Engl J Med 2006; 355:1525-1538
  • Los antipsicotipicos atípicos son retirados rapidamente y no se titula a las dosis óptimas Olanzapina Quetiapina Risperidona Placebo (n=99) (n=94) (n=84) (n=139)Dosis inicial promedio, mg/d (rango) 3.2 (0-10) 34.1(0-100) 0.7 (0.5-2.5)Dosis final promedio, mg/d (rango) 5.5(0-17.5) 56.5 (0-200) 1.0 (0-2.0)Descontinuación por alguna razón, n(%) 79(80) 77(82) 65(77) 118(85)Tiempo estimado descontinuación, sem. 8.1 5.3 7.4 8.0Descontinuación -falta de eficacia, n (%) 39(39) 50(53) 37(44) 97(70)Tiempo estimado descontinuación, sem. 22.1 9.1 26.7 9.0Descontinuación -intolerabilidad, n (%) 24(24) 15(16) 15(18) 7(5)Tiempo estimado descontinuación, sem. 13.7 29.4 20.1 ? Schneider LS et al. N Engl J Med 2006; 355:1525-1538
  • Seguridad , tolerabilidad y mortalidad de los antipsicoticos atipicos en el manejo de la agitación de EA
  • Manejo de los síntomas conductuales en EA con inhibidores de colinesterasa (IChE)
  • IChE y memantina en el manejo de los síntomas conductuales de pacientes con demenciaFuente Diseño N Tiempo Droga Reside DemenciaMcKeith, R DCL RCT 120 20 s Com2000 (9.4 mg/d) MMSE 17.9Feldman, D EA RCT 290 24 s Com2000 (74%: 10 mg/d) MMSE 11.8Tariot, D EA RCT 208 24 s NH2001 (9.5 mg/d) MMSE 14.4Erkinjuntti, G DV RCT 592 24 s Com2002 (24 mg/d) MMSE 20.5Olin, 2003 Meta-anal 2 G 1364 12-20 s Com EA L-M RCT (16, 24, 32 mg/d)Courtney, D EA RCT 565 >4a Com2004 (5 ó 10 mg/d) MMSE 19Holmes, D EA RCT 96 12 s Com2004 (10 mg/d) MMSE 21Reisberg, M EA RCT 252 28 s Com2003 (20 mg/d) MMSE 7.9Tariot, M EA RCT 404 24 s Com2004 (20 mg/d) MMSE 10
  • IChE y memantina en el manejo de los síntomas conductuales de pacientes con demenciaFuente Resultados Significancia Eventos AdversosMcKeith, R vs Pla : No diferencia en R > Pla2000 No NPI-4 Tasa retiro: 23% R, 19%PlaFeldman, D > Pla : 5.6 puntos NPI D > Pla2000 Si D > Pla: CIBIC-Plus Tasa retiro: 8% D, 6% PlaTariot, D vs Pla: No diferencia en D> Pla2001 No NPI-NH Tasa retiro:18% D, 11% PlaErkinjuntti, G > Pla : 2.2 puntos NPI G> Pla2002 Si D > Pla: CIBIC-Plus Tasa retiro:20% G, 8% PlaOlin, G 16 mg > Pla:2003 Si Dependen de la dosis 2.1 puntos NPICourtney, D vs Pla: No diferencia en NPI D > Pla2004 No Tasa retiro: 6% D, 1% PlaHolmes, D > Pla : 6.2 puntos NPI D > Pla2004 Si D > Pla: 2.8 puntos NPIc Tasa retiro:18% D, 15% PlaReisberg, M vs Pla : No diferencia en M > Pla2003 No NPI y CIBIC-Plus Tasa retiro:17% M, 10% PlaTariot, M > Pla : 3.7 puntos NPI M > Pla2004 Si M > Pla: CIBIC-Plus Tasa retiro:25% M, 15% Pla
  • Rivastigmina y síntomas conductuales tras 6 meses de tratamiento en pacientes con EA Gauthier S et al. Int J Clin Pract 2007;61:886-895
  • Reporte de cuidadores y cambios en dosis depsicotrópicos tras 6 meses con Rivastigmina Gauthier S et al. Int J Clin Pract 2007;61:886-895
  • Observaciones sobre el uso de IChE y el manejo de sintomas conductuales EA:– Inicio temprano de IChE puede diferir la emergencia de síntomas conductuales.– Ante presencia de síntomas conductuales, IChE pueden ser iniciados previo al uso de antipsicóticos.– Tienen mejores efectos sobre depresión, apatía y conducta motora aberrante.– El uso de IChE permite usar dosis bajas de antipsicóticos, o minimizar la duración de los periodos de tratamiento.– El retiro de Los IChE, exacerba los síntomas conductuales. Gauthier S et al. Int Psychogeriatrics 2010;22:346-372
  • Tratamiento Sintomático-Conductual en EA:Conclusiones • Primero, proponga medidas no farmacológicas. • El uso de antipsicóticos debe ser valorado en base a factores cardiovasculares. • Los IChE pueden “estabilizar” los síntomas conductuales. • Los IChE pueden retrasar el inicio del manejo con neurolépticos. • En ausencia de opciones seguras y efectivas el uso de IChE es una estrategia apropiada.
  • Agenda• Correlato clínico-patológico de síntomas conductuales.• Síntomas conductuales predominan “el inicio” de EA.• Manejo de los síntomas conductuales en EA.• Evolucion de los síntomas cognitivos en EA.• Tratamiento sintomático de los síntomas cognitivos.
  • Progresión de EA según Escalas EA EA EA EA MuyDiagnóstico DCL Leve Moderada Severa SeveraCDR 0.5 1 2 3 4-5GDS 3 4 5 6 7MMSE 29 26 15 10 5 0Años 0 7 9 10.5 13 19 Reisberg B et al. Alzheimer Dis Assoc Disord 1994;8(suppl 1):5188-5205
  • Progresión de pérdida de la “funcionalidad” en EA Pre-Sintomático Sintomático“Funcionalidad” DCL EA L-M EA-S Carga patológicaFunción cognitiva EDAD
  • Declinación cognitiva según MMSE en no tratados 30 Síntomas cognitivos 25Puntaje MMSE Diagnóstico 20 Pérdida Independencia Funcional 15 Problemas Conductuales 10 Institucionalización 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Años Small G et al. Int J Clin Prac 2005;59:473–477
  • Declinación cognitiva según ADAScog en no tratadossemana: 0 26 52 78 104 130 156 182 208 234 260 0 5 Promedio en puntaje ADAS cog(DS) 10 15 20 23 puntos: Umbral para EA “MODERADA” 25 30 35 33 puntos: Umbral para EA “MODERADAMENTE SEVERA” 40 45 45 puntos: Umbral para EA “SEVERA” 50 55 Declinación anual de 7 puntos Declinación anual de 7 puntos Bullock R et al. Int J Clin Pract 2005;59:817–822
  • Declinación cognitiva según SIB en no tratados 5 0 BasalSIB, Cambios desde basal -5 -10 Declinación anual de 18-24 puntos Declinación anual de 18-24 puntos -15 -20 -25 -30 -35 Semana: 16 24 36 52 64 76 88 104 Feldman H et al. Neurology 2001;57:613–620
  • Declinación funcional ADCS-ADL en no tratados 4ADCS-ADL, Cambios desde basal 0 Basal -4 -8 Declinación anual de 11.5 puntos Declinación anual de 11.5 puntos -12 -16 -20 -24 Semana: 16 24 36 52 64 76 88 104 Aisen PS et al. JAMA 2003;289:2829–2823
  • Lo que se pierde, no se recupera! INCREMENTO SEVERIDAD INCREMENTO CARGA Pierde el lenguaje, marcha, Estadio 7 – Muy severo conciencia; muerte Estadio 6 – Severo Necesita cuidados todo el tiempo; institucionalizado Estadio 6 – Severo No puede cuidarse por si mismo; incontinente, deprimido Estadio 5 – Moderad. severo Nopuede pasar mucho tiempo sin asistencia personal; agitado, necesita cuidados Estadio 4 – Moderado Familia y amigos notan ciertos problemas Estadio 3 – Leve Deficit funcional leve – ‘olvidadizo’ Estadio 2 – Muy leve Declinación cognitiva no evidente Estadio 1 – Aparent. normal Normal Años después del inicio 0 5 10 15 20Definiciones de Global Deterioration Scale Reisberg B et al. Am J Psychiatry 1982;139:1136–9
  • Agenda• Correlato clínico-patológico de síntomas conductuales.• Síntomas conductuales predominan “el inicio” de EA.• Manejo de los síntomas conductuales en EA.• Evolucion de los síntomas cognitivos en EA.• Tratamiento sintomático de los síntomas cognitivos.
  • Muchos pacientes bajo tratamiento con IChE, suspenden tras 6 meses de inicio California Medicaid Programme (n = 17,742) 1 Tiempo promedio para 0.9 0.8 descontinuar tratamiento:Probabilidad acumulada de continuar el tratamiento 0.7 • 135 días para 0.6 rivastigmina oral 0.5 • 120 días para 0.4 donepezilo (p = NS) 0.3 0.2 donepezilo 0.1 rivastigmina 0 200 400 600 800 1000 1200 Días Singh G et al. J Am Geriatr Soc 2005;53:1269–70
  • En la práctica clínica diaria muchos pacientes no alcanzan altas dosisEntre 5,462 pacientes con EA, 65% recibian “bajas dosis” por mas de 9 meses 4000 3500 Rivastigmina Donepecilo Galantamina 3000No. de pacientes ‘Baja’ ≤ 6 mg or 5 mg or ≤ 16 mg 2500 ‘Alta’ > 6 mg or 10 mg or > 16 mg 2000 1500 1000 500 0 Baja Alta Raschetti R et al. Eur J Clin Pharmacol 2005;61:361–8
  • Eventos Adversos- relacionados a titulación rápida• Los Eventos Adversos Colinérgicos incluyen: náusea, vómitos, dolor abdominal, vértigo, pérdida de peso, anorexia.• Tienden a ser transitorios, mas frecuentes durante la titulación y de leve a moderada intensidad.• Nausea y vómitos son centrales, causados por un rápido incremento de los niveles cerebrales de Ach. Imbimbo BP. CNS Drugs 2001;15:375–90 Jhee SS et al. Clin Neuropharmacol 2002;25:122–3
  • Qué pasa cuando retrasas el inicio de algún IChE? -4 Doble Ciego Abierto MEJORÍA *Cambios en ADAScog desde el basal -2 ** ** 0 ** +2 +4 +6 9-12 mg/día 3-6mg/día +8 Todos los pacientes Placebo con Rivastigmina DETERIORO +10 12 26 38 44 52* p<0,001 vs placebo** p<0,001 vs placebo proyectado Farlow M et al. Eur Neurol 2000;44:236-241
  • Efectos de la descontinuación de los IChE en pacientes con demenciaContinuad:116 / Descontinuad: 62 Cambio/mes 95% CI pConductual: Escala agresividadDescontinuadores IChE 0.08 0.01-0.16 0.03Continuadores IChE -0.01 -0.06-0.04 0.66Diferencia entre grupos 0.09 0.01-0.18 0.03Cognicion: Escala de performance cognitivaDescontinuadores IChE 0.06 -0.013-0.13 0.10Continuadores IChE 0.02 -0.006-0.05 0.12Diferencia entre grupos 0.04 -0.044-0.12 0.38Funcionabilidad: Escala actividades de vida diariaDescontinuadores IChE 0.10 0.02-0.17 0.01Continuadores IChE 0.03 0.01-0.06 0.02Diferencia entre grupos 0.07 -0.01-0.14 0.10Funcionabilidad: Tiempo empleado en actividades placenterasDescontinuadores IChE 0.11 0-0.23 0.04Continuadores IChE -0.26 -0.50 - -0.02 0.03Diferencia entre grupos 0.37 0.10-0.65 0.01 Daiello LA et al. Am J Geriatr Pharmacother 2009;7:74-83
  • Todos los IChE han demostrado que retrasan la declinaciónCambio desde la Linea de Base Linea Basal Tratados No Tratados Gauthier S. Brain Aging 2002;2:9–22
  • En lugar de usar toda la eficacia desde el inicio, qué pasa si reservamos algo para después? Nosotros debemos ser capaz de Retrasar otra vez…. vezCambio desde la Linea de Base Aumento de la Dosis Tratado No Tratado
  • Y ………otra vez………….. Aumento de la DosisCambio de la Linea de Base Tratado No Tratado
  • Estrategia óptima en el manejo de la EA• Iniciar tratamiento efectivo tan pronto como la demencia es diagnosticada (lo más temprano posible). – Iniciar tratamiento con baja dosis (titulación lenta), pero llegar a las dosis mas altas permitidas (“Lo mejor desde el inicio”).• Elegir el IChE correcto para su paciente, no todos son iguales. – Seguimiento regular y aumentar dosis cuando considere una declinación significativa(“Lo mejor para después”).• Minimizar los efectos adversos con una muy lenta titulación.
  • ‘Tratamiento Óptimo’ Lo mejor para después Rivastigmina oral 3 mg/díaDiagnostico Rivastigmina patch 4.6 mg/24 h Temprano Donepecilo tabletas 5 mg/día Galantamina ER tabletas 8 mg/día
  • ‘Tratamiento Óptimo’ Lo mejor para después Rivastigmina oral 3 mg/díaDiagnostico Rivastigmina patch 4.6 mg/24 h Temprano Donepecilo tabletas 5 mg/día Galantamina ER tabletas 8 mg/día Aumentar la Dosis! Rivastigmina oral 12 mg/día Rivastigmina patch 9.5 mg/24 h Donepecilo tabletas 10 mg/día Galantamina ER tableta16 mg/día
  • ‘Tratamiento Óptimo’ Lo mejor para después Rivastigmina oral 3 mg/díaDiagnostico Rivastigmina parche 4.6 mg/24 h Temprano Donepecilo tabletas 5 mg/día Galantamina ER tabletas 8 mg/día Aumentar la Dosis! Rivastigmina oral 12 mg/día Rivastigmina patch 9.5 mg/24 h Donepecilo tabletas 10 mg/día Galantamina ER tableta16 mg/día Aumentar la Dosis? Rivastigmina patch 13.3 mg/24 h Galantamina ER tableta 24 mg/día Si hay una dosis mayor disponible, AUMENTARLA! Donepecilo 20 mg/día
  • Y sí realizamos los maximos esfuerzos para iniciar el tratamientomás efectivo que tenemos, lo más temprano posible? Prediciendo los resultados del Tratamiento Temprano Tratamiento TempranoFuncion Cognitiva Sin Tratamiento Tratamiento Tardio Tiempo
  • Qué pasa cuando se inicia temprano, algún IChE? -4 Doble Ciego Abierto MEJORÍA *Cambios en ADAScog desde el basal -2 ** ** 0 ** +2 +4 +6 9-12 mg/día 3-6mg/día +8 Todos los pacientes Placebo con Rivastigmina DETERIORO +10 12 26 38 44 52* p<0,001 vs placebo** p<0,001 vs placebo proyectado Farlow M et al. Eur Neurol 2000;44:236-241
  • Altas dosis de IChE brindan mejores efectos clínicos -1 0 MejoriaMedia de Cambio desde el Basal del ADAS-cog 1 Rivastigmina (26 semanas) 2 95% Interv.Confianza Respuesta Predecida 3 n = 2,791 4 0 2 4 6 8 10 12 Ultima dosis prescripta de rivastigmina oral (mg/dia) Anand R et al. Int J Geriatr Psychopharmacol 2000;2:68–72
  • Altas dosis de IChE brindan mejores efectos clínicos -3 Donepecilo Mejoriadel Basal delADAS- cog (24 semanas) -2.5 Media de Cambio n = 544 -2 -1.5 -1 -0.5 0 5 mg/dia 10 mg/dia Burns A et al. Dement Geriatr Cogn Disord 1999;10:237–44
  • Beneficio de IChE en el largo plazo Variación ADAScog con Rivastigmina a 5 años n: 1998 1832 1490 1219 1003 810 611 399 279 166 75 semana: 0 26 52 78 104 130 156 182 208 234 260 0 5 Promedio en puntaje ADAS cog(DS) 10 15 20 23 puntos: Umbral para EA “MODERADA” 25 30 35 33 puntos: Umbral para EA “MODERADAMENTE SEVERA” 40 45 45 puntos: Umbral para EA “SEVERA” 50 55Pacientes tratados con RivastigminaProyección basada en Modelos de deterioro de pacientes no tratadosProyección basada en Modelos de deterioro en pacientes no tratados (ajustada según el estado al ingreso de los pacientes quepermanecen en el estudio) Small GM, et al. Int J Clin Pract 2005;59:473-477
  • Pueden las dosis iniciales determinar los resultados a largo plazo? Dosis Alta Temprana Dosis Baja TempranaCambio de la Linea Basal No Tratado
  • ‘Tratamiento Óptimo’ Lo mejor desde el inicio Rivastigmina oral 3 mg/diaDiagnostico Rivastigmina patch 4.6 mg/24 h Temprano Donepecilo tabletas 5 mg/dia Galantamina tabletas 8 mg/dia
  • ‘Tratamiento Óptimo’ Lo mejor desde el inicio Rivastigmina oral 3 mg/diaDiagnostico Rivastigmina patch 4.6 mg/24 h Temprano Donepecilo tabletas 5 mg/dia Galantamina tabletas 8 mg/dia Rivastigmina oral 12 mg/dia Rivastigmina patch 9.5-13.3 mg/24 h Donepecilo tabletas 10 mg/dia Galantamina tabletas 24 mg/dia
  • ‘Tratamiento Óptimo’ Lo mejor desde el inicio Rivastigmina oral 3 mg/diaDiagnostico Rivastigmina patch 4.6 mg/24 h Temprano Donepecilo tabletas 5 mg/dia Galantamina tabletas 8 mg/dia Rivastigmina oral 12 mg/dia Rivastigmina patch 9.5-13.3 mg/24 h Donepecilo tabletas 10 mg/dia Galantamina tabletas 24 mg/dia
  • ‘Tratamiento Óptimo’ Lo mejor desde el inicio Rivastigmina oral 3 mg/dia Diagnostico Rivastigmina patch 4.6 mg/24 h Temprano Donepecilo tabletas 5 mg/dia Galantamina tabletas 8 mg/dia Rivastigmina oral 12 mg/dia Rivastigmina patch 9.5-13.3 mg/24 h Donepecilo tabletas 10 mg/dia Galantamina tabletas 24 mg/diaAgregar memantinaAgregar memantina Explicar sobre las Explicar sobre las en los casos en los casos expectativas y expectativas ymoderados/severosmoderados/severos beneficios beneficios del tratamiento del tratamiento Permanecer bajo Permanecer bajo tratamiento tanto tiempo tratamiento tanto tiempo como sea posible como sea posible
  • IChE en EA: Lo mejor, después o desde el inicio?Cambios desde el basal Cambios desde el Basal rescate Altas dosis iniciales rescate Bajas dosis iniciales
  • Estrategia: ‘Tratamiento Óptimo’ Lo mejor para despuésAproximación por Rescate, Utiliza toda la eficacia desde elMantener alta dosis “en reserva” inicio del tratamiento Ofrece un tratamiento  No considera las diferencias personalizado. interindividuales. Minimiza los eventos adversos por  Aumenta los efectos adversos. muy lenta titulación. Permite alcanzar altas dosis.  Promueve la descontinuación del tratamiento. El profesional cuenta siempre con un tratamiento de rescate.  Incapaz de ofrecer un rescate.
  • Estrategia: ‘Tratamiento Óptimo’ Lo mejor desde el inicioAproximación por Rescate, Utiliza toda la eficacia desde elMantener alta dosis “en reserva” inicio del tratamiento Muy poco , muy tarde.  Dan alta dosis en el momento más oportuno. Dan altas dosis cuando la ventana  Mantiene la función en el mejor pasó. nivel todo el tiempo posible. Muy lenta titulacion favorece las  Los parches transdérmicos presentaciones orales. permiten llegar rápido a altas dosis sin problemas de tolerabilidad. Permite al profesional pensar que  Pensamos en el paciente no en siempre está haciendo algo. nosotros.
  • Finalmente…………….• Todos los sujetos con Demencia deben ser diagnosticados.• El tiempo es crucial para el diagnóstico y tratamiento.• Los pacientes deben ser tratados con dosis terapéuticas adecuadas y sostenidas.• Con el advenimiento de nuevas tecnologías se puede mejorar la tolerabilidad.• La pregunta es: ¿Cuando proveer la Dosis Alta?• Que es lo que Ud. piensa?
  • Nilton Custodioniltoncustodio@neuroconsultas.com www.neuroconsultas.com neuroconsultas twitter.com/neuroconsultas neuroconsultas.blogspot.com slideshare.net/neuroconsultas