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覃铁和:感染控制-抗生素之外的话题
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覃铁和:感染控制-抗生素之外的话题

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  • 1. 感染控制 --- 抗生素之外的话题 覃铁和 [email_address] 广东省人民医院 重症医学科( ICU )
  • 2.  
  • 3. 前言
  • 4. 感染的趋势 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE N Eng J Med, 2003, 348:1546-1554
  • 5. 风险无处不在 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE ~ Contaminated surfaces increase cross-transmission ~ Abstract: The Risk of Hand and Glove Contamination after Contact with a VRE (+) Patient Environment. Hayden M, ICAAC, 2001, Chicago, IL.
  • 6. 细菌≠感染
    • 感染的发生取决于
      • 病原体
      • 局部屏障
      • 全身状况与器官功能
    08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  • 7. 何为感染
    • 诊断感染需满足的条件
      • 致病微生物:病毒、细菌 … …
      • 侵入机体并产生炎症反应
        • 局部反应
        • 全身反应
        • 器官功能改变
        • … …
    08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  • 8. Infection 菌血症 真菌 血症 寄生虫 血症 病毒 血症 其他 Sepsis SIRS 创伤 烧伤 胰腺炎 其他 感染、 Sepsis 和 SIRS 的内在关系
  • 9. 感染判断指标
    • 一般临床症状、体征
    • 器官功能指标:氧合指标、血流动力学
    • 炎症标志物
    • 细胞因子
    08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  • 10. 容易忽略的问题
  • 11. 可能忽略的问题
    • 神经专科医生
      • 引起全身感染的因素
        • 吞 咽 功能的评估
          • 返流 --- 人工气道建立的时机
        • 呼吸道 的评估
          • 声门 --- 人工气道建立的时机
        • 营养 支持
          • 返流误吸的 潜在 因素
        • 各种导管管理
    08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  • 12. 可能忽略的问题
    • 神经专科医生
      • 感染的全面管理
        • 用药
          • 预防用药的不恰当
        • 急性手术指征 的把握
          • 患者所处感染的阶段
        • 发热 的处理
          • 不能充分评估 炎症反应
          • 忽略局部 引发 全身 的因素分析
    08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  • 13. 可能忽略的问题
    • 神经 专科用药 对全身的影响
      • 脱水 药物 : 甘露醇,利尿剂,白蛋白
        • 器官功能的影响:心 、 肾
        • 内环境影响
      • 镇静 、 抗癫痫治疗
        • 呼吸抑制和排痰能力评估不够
      • 激素
        • 感染危险因素的评估
    • 全身性感染的综合救治
    08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  • 14. 可能忽略的问题
    • 重症专科医师
      • 神经重症患者 的 气道评估
        • 未能及时 建立 人工气道
        • 抗感染药物对神经系统的影响
          • 碳青霉烯类
          • 喹诺酮类
      • 不理解 意识状态变化 的内涵:满足于专科意见
      • 脑灌注 基本条件的认识不足
      • 脑缺氧 状态和后果的评估不到位
      • 神经系统治疗时机把握不当
    08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  • 15. 可能忽略的问题 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010;34:64-69 营养问题
  • 16. 可能忽略的问题 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010;34:64-69
  • 17. 可能忽略的问题 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010;34:64-69
  • 18. 可能忽略的问题 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010;34:64-69
  • 19. 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE Clinical Nutrition (2006) 25, 37–44
  • 20. 各种神经系统疾病 抽搐、意识障碍 卧床、吞咽障碍、返流 坠积、返流性肺炎 全身炎症反应 脱水 血容量与内环境变化 MODS 相关器官功能变化 镇静、抗癫痫 抗生素 使用 各种有创操作 相关感染 免疫力下降 死亡 营养障碍
  • 21. 《指南》 --- 越指越明,还是越指越难? 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  • 22. I. MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS
    • Initial Resuscitation
    • Diagnosis
    • Antibiotic Therapy
    • Source Control
    • Fluid Therapy
    • Vasopressors
    • Inotropic Therapy
    • Corticosteroids
    • Recombinant Human Activated Protein C
    • Blood Product Administration
    08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE 指南告诉我们什么 以“ Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008” 为例
  • 23. II. SUPPORTIVE THERAPY OF SEVERE SEPSIS
    • Mechanical Ventilation of Sepsis-Induced Acute Lung Injury (ALI)/Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
    • Sedation, Analgesia, and Neuromuscular Blockade in Sepsis
    • Glucose Control
    • Bicarbonate Therapy
    • Renal Replacement
    • F. Deep Vein Thrombosis Prophylaxis
    • G. Stress Ulcer Prophylaxis
    • H. Selective Digestive Tract Decontamination (SDD)
    • I. Consideration for Limitation of Support
    08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE 指南告诉我们什么 以“ Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008” 为例
  • 24.
    • I. MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS
    • A. Initial resuscitation (first 6 hrs)
      • Begin resuscitation immediately
        • patients with hypotension or elevated serum lactate 4 mmol/L;
        • do not delay pending ICU admission (1C)
      • Resuscitation goals (1C)
        • CVP 8–12 mm Hg
        • Mean arterial pressure 65 mm Hg
        • Urine output 0.5 mL/kg/hr
        • Central venous (superior vena cava) oxygen saturation 70% or mixed venous 65%
      • If venous oxygen saturation target is not achieved (2C)
        • Consider further fluid
        • Transfuse packed red blood cells if required to hematocrit of 30%
        • and/or Start dobutamine infusion, maximum 20ug/kg/min
    08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE 指南告诉我们什么 以“ Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008” 为例
  • 25.
    • I. MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS
    • B. Diagnosis
      • Obtain appropriate cultures before starting antibiotics
      • provided this does not significantly delay antimicrobial
      • administration (1C)
        • Obtain two or more BCs
        • One or more BCs should be percutaneous
        • One BC from each vascular access device in place 48 hrs
        • Culture other sites as clinically indicated
      • Perform imaging studies promptly to confirm and sample
      • any source of infection, if safe to do so (1C)
    • C. Antibiotic Therapy
    08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE 指南告诉我们什么 以“ Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008” 为例
  • 26.
    • I. MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS
    • D. Source identification and control
      • A specific anatomic site of infection should be established as rapidly as
      • possible (1C) and within first 6 hrs of presentation (1D)
      • Formally evaluate patient for a focus of infection amenable to source
      • control measures (e.g. abscess drainage, tissue debridement) (1C)
      • Implement source control measures as soon as possible following
      • successful initial resuscitation (1C)
      • (exception: infected pancreatic necrosis, where surgical intervention is
      • best delayed) (2B)
      • Choose source control measure with maximum efficacy and minimal
      • physiologic upset (1D)
      • Remove intravascular access devices if potentially infected (1C)
    08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE 指南告诉我们什么 以“ Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008” 为例
  • 27.
    • I. MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS
    • E. Fluid Therapy
      • Administration of either crystalloid or colloid fluid resuscitation (1B)
      • fluid challenge to restore mean circulating filling pressure (1C)
      • reduction in rate of fluid administration with rising filing pressures and no improvement in tissue perfusion (1D)
    • F. Vasopressor
      • Vasopressor preference for norepinephrine or dopamine to maintain an initial target of mean arterial pressure >65 mm Hg (1C)
    • G. Inotropic Therapy
      • Dobutamine inotropic therapy when cardiac output remains low despite fluid resuscitation and combined inotropic/vasopressor therapy (1C)
    08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE 指南告诉我们什么 以“ Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008” 为例
  • 28.
    • I. MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS
    • H. Corticosteroids
      • Stress-dose steroid therapy given only in septic shock after blood pressure is identified to be poorly responsive to fluid and vasopressor therapy (2C)
    • I. Recombinant Human Activated Protein C
      • Recombinant activated protein C in patients with severe sepsis and clinical assessment of high risk for death (2B except 2C for postoperative patients )
    • J. Blood Product Administration
      • In the absence of tissue hypoperfusion, coronary artery disease, or acute hemorrhage,target a hemoglobin of 7–9 g/dL (1B)
    08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE 指南告诉我们什么 以“ Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008” 为例
  • 29.
    • II. SUPPORTIVE THERAPY OF SEVERE SEPSIS
    • A . Mechanical Ventilation of Sepsis-Induced ALI /ARDS
      • A low tidal volume (1B) and limitation of inspiratory plateau pressure strategy (1C) for ALI /ARDS
      • Application of at least a minimal amount of positive end-expiratory pressure in acute lung injury (1C)
      • Head of bed elevation in mechanically ventilated patients unless contraindicated (1B)
      • Avoiding routine use of pulmonary artery catheters in ALI/ARDS (1A);
      • To decrease days of mechanical ventilation and ICU length of stay, a conservative fluid strategy for patients with established ALI/ARDS who are not in shock (1C);
      • Protocols for weaning and sedation/analgesia (1B);
    08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE 指南告诉我们什么 以“ Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008” 为例
  • 30.
    • II. SUPPORTIVE THERAPY OF SEVERE SEPSIS
    • B. Sedation, Analgesia, and Neuromuscular Blockade in Sepsis
      • Using either intermittent bolus sedation or continuous infusion sedation with daily interruptions or lightening (1B)
      • Avoidance of neuromuscular blockers, if at all possible (1B)
    • C. Glucose Control
      • Institution of glycemic control (1B)
      • Targeting a blood glucose <150 mg/dL after initial stabilization (2C)
    • D. Renal Replacement
      • Equivalency of continuous veno-veno hemofiltration or intermittent hemodialysis (2B)
    08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE 指南告诉我们什么 以“ Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008” 为例
  • 31. CRRT 的应用时机 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  • 32.
    • II. SUPPORTIVE THERAPY OF SEVERE SEPSIS
    • F.Deep Vein Thrombosis Prophylaxis
      • Prophylaxis for deep vein thrombosis (1A)
    • G.Stress Ulcer Prophylaxis
      • Use of stress ulcer prophylaxis to prevent upper gastrointestinal bleeding using H2 blockers (1A) or proton pump inhibitors (1B)
    08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE 指南告诉我们什么 以“ Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008” 为例
  • 33. 感染控制的内涵
    • 整体的管理策略
      • 抗生素策略
        • 清除病原体
      • 非抗生素策略
        • 避免新的器官功能损伤
        • 恢复相关器官功能
    08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  • 34. 病情评估的重要性 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  • 35. 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE 感染的管理重要步骤:感染的严重程度的评估的执行方法
  • 36. 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE 感染的管理重要步骤:感染的严重程度的评估的执行方法
  • 37. 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  • 38. 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  • 39. 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  • 40. 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  • 41. 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  • 42. 感染控制的非药物措施 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  • 43. 宏观措施
    • 病房设计:尽可能达到相关规范的要求
      • 空间要求:按照空间设定床位,避免为床位数牺牲空间
      • 病房分区:工作区与辅助区分开,隔离区与非隔离区分开
      • 医疗流程:符合感染与非感染流程的需要
      • 污物处理:专门的区域,确保污物不向洁净区域流动
      • 通风与空气净化
    • 工作制度
      • 人员管理:上岗前的培训
      • 物品管理:从放置到使用
      • 感染监测:重点病人、重要部位、重要区域的监控
      • 预警机制:警惕一切可能发生的流行
    08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  • 44. 个体化措施
    • 适当的体位
      • 防止反流、误吸
      • 引流体位的应用
      • 翻身与拍背
    • 伤口的引流与护理
    • 关注病人的营养状况
    • 严格管理抗生素:并非所有病人都必须使用
    08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  • 45. 个体化措施
      • 气道管理
        • 口腔护理
        • 非人工气道管理:解痉与排痰
        • 人工气道管理
          • 口、鼻插管与气管切开的管理策略
          • 非机械通气:湿化与排痰
          • 机械通气:通气管道与管道的加温、湿化、积水管理
          • 导管气囊的管理:监测气囊压
    08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  • 46. 个体化措施
    • 气道管理
      • 注意气道与全身状况的联系
        • 水肿、营养、感染、内环境之间的关系
      • 吸痰的技术与技巧(医生、护士都应该掌握的技术)
        • 吸痰前的评估:肺部体征、气道状况与氧储备
        • 不主张吸痰前常规气管内注水
        • 主张按需、随时吸痰,而不是按时吸痰
    08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  • 47. 个体化措施
    • 消化道管理
      • 胃管、肠内营养管与造瘘管的管理
      • 肛周处理:尤其腹泻病人
    • 泌尿道管理
      • 导尿管的管理
      • 尿液性状的监测
    • 全身其他容易导致感染部位的处理
      • 穿刺部位
      • 水肿受压部位
      • 口腔与皱褶部位的护理
    08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  • 48. 抗生素决策的另一面 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  • 49. 用药前评估
    • 入科前状况及处理
      • 基础疾病、器官功能状态
      • 存在感染?用药情况
    • 入科后状况
      • 器官功能评估
      • 入室主要问题评估
      • 感染相关问题评估
    08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  • 50. 感染控制相关问题
    • 感染病灶的处理
    • 用药的技巧
      • 药物选择、给药途径、疗程
      • 作用与副作用观察
    • 联合用药问题:单药?何时联合?如何联合?
    • 病人的体质:单器官与 MODS 、 营养、免疫力
    • 医院的制度:感染控制制度
    • 相关科室的合作:细菌室、影像学、药理
    08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  • 51. 辨别致病菌 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE 致病菌 寄植菌
  • 52. 确定致病菌很难 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  • 53. 确定致病菌很难 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  • 54. 似是而非 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  • 55. 影响选药的因素
    • 基础病史与既往用药史
    • 感染的原发部位
      • 可能的病原体
      • 能够保证药物到达并维持有效浓度吗?
    • 病人的器官功能状况
      • 直接影响抗生素代谢的器官
      • 间接影响抗生素代谢的器官
    • 预后判断
    08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  • 56. 影响选药的因素
    • 抗生素的特性
      • 抗菌谱能否覆盖可能或者潜在的病原体
      • 药代动力学能否保证适当的有效浓度
      • 潜在副作用
        • 常规条件下的副作用
        • MODS 状态下的副作用
    • 各种治疗手段之间的相互影响
      • 药物之间的相互作用
      • 血液净化
    08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  • 57. 理解药物特性
    • 药物的作用与副作用都是治疗成败的关键
    • 药物的特性不同,其效应也不同
      • 目标器官的药物浓度不同
      • 药物作用的起效时间与半衰期不同
      • 副作用的类型与强度不同
    • 指导抗生素的选择
      • 不同器官感染的常见病原体不同
      • 仅仅按照细菌的种类选择抗生素可能导致治疗失败
    08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  • 58. 药物的剂量调整
    • 肾功能损害情况下的剂量调整
    • 透析病人的用药争议
      • 药物能透过去吗?多少?
      • 普通血透与持续血液净化( CBP )
      • 某些技巧
    • 病情总是动态变化,最好能够随时监测
      • 血药浓度
      • 靶器官药物浓度
      • 主要副作用器官的功能状态
    08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  • 59. 药物与 CRRT 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE 抗生素的组织渗透与结合力 抗生素的蛋白结合力 药物 进入体内 与血浆蛋白结合 游离 分子量增大 分子量不变 不易被 CRRT 清除 更易被 CRRT 清除 抗生素渗入组织并与组织结合 分布容积增大 CRRT 对其清除降低
  • 60. 选药的压力
    • 病原体的确认
    • MODS 对选药的限制
      • 器官功能的影响
      • 细菌不断变迁、似是而非
    • 经济的影响
    • 病人和 / 或家属的期望值
    • 选择的空间总是非常有限!
    08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  • 61. 我们的目标
    • 正确判断感染病灶和致病微生物
    • 清除病原体与改善器官功能一样重要
      • 兼顾各种治疗措施和各脏器功能,关注感染对脏器功能的影响,及时发现和处理影响抗感染效果的因素
    • 专科之间应该经常互相学习
      • 充分利用科室以及全院的医疗资源,尽可能通过监测指导治疗,尽可能取得准确的病原学资料,而不是单凭经验判断
    08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  • 62. 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE 谢谢!

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