感染控制 --- 抗生素之外的话题 覃铁和 [email_address] 广东省人民医院 重症医学科( ICU )
 
前言
感染的趋势 08/21/11 覃铁和  QIN TIEHE N Eng J Med, 2003, 348:1546-1554
风险无处不在 08/21/11 覃铁和  QIN TIEHE ~  Contaminated surfaces increase cross-transmission  ~ Abstract: The Risk of Hand and Glov...
细菌≠感染 <ul><li>感染的发生取决于 </li></ul><ul><ul><li>病原体 </li></ul></ul><ul><ul><li>局部屏障 </li></ul></ul><ul><ul><li>全身状况与器官功能  </l...
何为感染 <ul><li>诊断感染需满足的条件 </li></ul><ul><ul><li>致病微生物:病毒、细菌 … … </li></ul></ul><ul><ul><li>侵入机体并产生炎症反应 </li></ul></ul><ul><u...
Infection 菌血症 真菌 血症 寄生虫 血症 病毒 血症 其他 Sepsis SIRS 创伤 烧伤 胰腺炎 其他 感染、 Sepsis  和 SIRS 的内在关系
感染判断指标 <ul><li>一般临床症状、体征 </li></ul><ul><li>器官功能指标:氧合指标、血流动力学 </li></ul><ul><li>炎症标志物 </li></ul><ul><li>细胞因子 </li></ul>08/2...
容易忽略的问题
可能忽略的问题 <ul><li>神经专科医生 </li></ul><ul><ul><li>引起全身感染的因素 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>吞 咽 功能的评估 </li></ul></ul></ul><ul><u...
可能忽略的问题 <ul><li>神经专科医生 </li></ul><ul><ul><li>感染的全面管理 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>用药 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul...
可能忽略的问题 <ul><li>神经 专科用药 对全身的影响 </li></ul><ul><ul><li>脱水 药物 : 甘露醇,利尿剂,白蛋白 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>器官功能的影响:心 、 肾 </li...
可能忽略的问题 <ul><li>重症专科医师 </li></ul><ul><ul><li>神经重症患者 的 气道评估 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>未能及时 建立 人工气道 </li></ul></ul></ul...
可能忽略的问题 08/21/11 覃铁和  QIN TIEHE JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010;34:64-69 营养问题
可能忽略的问题 08/21/11 覃铁和  QIN TIEHE JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010;34:64-69
可能忽略的问题 08/21/11 覃铁和  QIN TIEHE JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010;34:64-69
可能忽略的问题 08/21/11 覃铁和  QIN TIEHE JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010;34:64-69
08/21/11 覃铁和  QIN TIEHE Clinical Nutrition (2006) 25, 37–44
各种神经系统疾病 抽搐、意识障碍 卧床、吞咽障碍、返流 坠积、返流性肺炎 全身炎症反应 脱水 血容量与内环境变化 MODS 相关器官功能变化 镇静、抗癫痫 抗生素 使用 各种有创操作 相关感染 免疫力下降 死亡 营养障碍
《指南》 --- 越指越明,还是越指越难? 08/21/11 覃铁和  QIN TIEHE
I. MANAGEMENT OF SEVERE  SEPSIS <ul><li>Initial Resuscitation </li></ul><ul><li>Diagnosis </li></ul><ul><li>Antibiotic The...
II. SUPPORTIVE THERAPY OF SEVERE SEPSIS <ul><li>Mechanical Ventilation of Sepsis-Induced Acute Lung Injury (ALI)/Acute Res...
<ul><li>I. MANAGEMENT OF SEVERE  SEPSIS </li></ul><ul><li>A. Initial resuscitation (first 6 hrs) </li></ul><ul><ul><li>Beg...
<ul><li>I. MANAGEMENT OF SEVERE  SEPSIS </li></ul><ul><li>B. Diagnosis   </li></ul><ul><ul><li>Obtain appropriate cultures...
<ul><li>I. MANAGEMENT OF SEVERE  SEPSIS </li></ul><ul><li>D. Source identification and control </li></ul><ul><ul><li>A spe...
<ul><li>I. MANAGEMENT OF SEVERE  SEPSIS </li></ul><ul><li>E. Fluid Therapy </li></ul><ul><ul><li>Administration of either ...
<ul><li>I. MANAGEMENT OF SEVERE  SEPSIS </li></ul><ul><li>H. Corticosteroids   </li></ul><ul><ul><li>Stress-dose steroid t...
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<ul><li>II. SUPPORTIVE THERAPY OF SEVERE SEPSIS   </li></ul><ul><li>B.  Sedation, Analgesia, and Neuromuscular Blockade in...
CRRT 的应用时机 08/21/11 覃铁和  QIN TIEHE
<ul><li>II. SUPPORTIVE THERAPY OF SEVERE SEPSIS </li></ul><ul><li>F.Deep Vein Thrombosis Prophylaxis </li></ul><ul><ul><li...
感染控制的内涵 <ul><li>整体的管理策略 </li></ul><ul><ul><li>抗生素策略 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>清除病原体 </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>非...
病情评估的重要性 08/21/11 覃铁和  QIN TIEHE
08/21/11 覃铁和  QIN TIEHE 感染的管理重要步骤:感染的严重程度的评估的执行方法
08/21/11 覃铁和  QIN TIEHE 感染的管理重要步骤:感染的严重程度的评估的执行方法
08/21/11 覃铁和  QIN TIEHE
08/21/11 覃铁和  QIN TIEHE
08/21/11 覃铁和  QIN TIEHE
08/21/11 覃铁和  QIN TIEHE
08/21/11 覃铁和  QIN TIEHE
感染控制的非药物措施 08/21/11 覃铁和  QIN TIEHE
宏观措施 <ul><li>病房设计:尽可能达到相关规范的要求 </li></ul><ul><ul><li>空间要求:按照空间设定床位,避免为床位数牺牲空间 </li></ul></ul><ul><ul><li>病房分区:工作区与辅助区分开,隔离...
个体化措施 <ul><li>适当的体位 </li></ul><ul><ul><li>防止反流、误吸 </li></ul></ul><ul><ul><li>引流体位的应用 </li></ul></ul><ul><ul><li>翻身与拍背 </li...
个体化措施 <ul><ul><li>气道管理 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>口腔护理 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>非人工气道管理:解痉与排痰 </li></ul></u...
个体化措施 <ul><li>气道管理 </li></ul><ul><ul><li>注意气道与全身状况的联系 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>水肿、营养、感染、内环境之间的关系 </li></ul></ul></ul...
个体化措施 <ul><li>消化道管理 </li></ul><ul><ul><li>胃管、肠内营养管与造瘘管的管理 </li></ul></ul><ul><ul><li>肛周处理:尤其腹泻病人 </li></ul></ul><ul><li>泌尿...
抗生素决策的另一面 08/21/11 覃铁和  QIN TIEHE
用药前评估 <ul><li>入科前状况及处理 </li></ul><ul><ul><li>基础疾病、器官功能状态 </li></ul></ul><ul><ul><li>存在感染?用药情况 </li></ul></ul><ul><li>入科后状况...
感染控制相关问题 <ul><li>感染病灶的处理 </li></ul><ul><li>用药的技巧 </li></ul><ul><ul><li>药物选择、给药途径、疗程 </li></ul></ul><ul><ul><li>作用与副作用观察 </...
辨别致病菌 08/21/11 覃铁和  QIN TIEHE 致病菌 寄植菌
确定致病菌很难 08/21/11 覃铁和  QIN TIEHE
确定致病菌很难 08/21/11 覃铁和  QIN TIEHE
似是而非 08/21/11 覃铁和  QIN TIEHE
影响选药的因素 <ul><li>基础病史与既往用药史 </li></ul><ul><li>感染的原发部位 </li></ul><ul><ul><li>可能的病原体 </li></ul></ul><ul><ul><li>能够保证药物到达并维持有效...
影响选药的因素 <ul><li>抗生素的特性 </li></ul><ul><ul><li>抗菌谱能否覆盖可能或者潜在的病原体 </li></ul></ul><ul><ul><li>药代动力学能否保证适当的有效浓度 </li></ul></ul>...
理解药物特性 <ul><li>药物的作用与副作用都是治疗成败的关键 </li></ul><ul><li>药物的特性不同,其效应也不同 </li></ul><ul><ul><li>目标器官的药物浓度不同 </li></ul></ul><ul><u...
药物的剂量调整 <ul><li>肾功能损害情况下的剂量调整 </li></ul><ul><li>透析病人的用药争议 </li></ul><ul><ul><li>药物能透过去吗?多少? </li></ul></ul><ul><ul><li>普通血...
药物与 CRRT 08/21/11 覃铁和  QIN TIEHE 抗生素的组织渗透与结合力 抗生素的蛋白结合力 药物 进入体内 与血浆蛋白结合 游离 分子量增大 分子量不变 不易被 CRRT 清除 更易被 CRRT 清除 抗生素渗入组织并与组织...
选药的压力 <ul><li>病原体的确认 </li></ul><ul><li>MODS 对选药的限制 </li></ul><ul><ul><li>器官功能的影响 </li></ul></ul><ul><ul><li>细菌不断变迁、似是而非 </...
我们的目标 <ul><li>正确判断感染病灶和致病微生物 </li></ul><ul><li>清除病原体与改善器官功能一样重要 </li></ul><ul><ul><li>兼顾各种治疗措施和各脏器功能,关注感染对脏器功能的影响,及时发现和处理影...
08/21/11 覃铁和  QIN TIEHE 谢谢!
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覃铁和:感染控制-抗生素之外的话题

  1. 1. 感染控制 --- 抗生素之外的话题 覃铁和 [email_address] 广东省人民医院 重症医学科( ICU )
  2. 3. 前言
  3. 4. 感染的趋势 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE N Eng J Med, 2003, 348:1546-1554
  4. 5. 风险无处不在 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE ~ Contaminated surfaces increase cross-transmission ~ Abstract: The Risk of Hand and Glove Contamination after Contact with a VRE (+) Patient Environment. Hayden M, ICAAC, 2001, Chicago, IL.
  5. 6. 细菌≠感染 <ul><li>感染的发生取决于 </li></ul><ul><ul><li>病原体 </li></ul></ul><ul><ul><li>局部屏障 </li></ul></ul><ul><ul><li>全身状况与器官功能 </li></ul></ul>08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  6. 7. 何为感染 <ul><li>诊断感染需满足的条件 </li></ul><ul><ul><li>致病微生物:病毒、细菌 … … </li></ul></ul><ul><ul><li>侵入机体并产生炎症反应 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>局部反应 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>全身反应 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>器官功能改变 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>… … </li></ul></ul></ul>08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  7. 8. Infection 菌血症 真菌 血症 寄生虫 血症 病毒 血症 其他 Sepsis SIRS 创伤 烧伤 胰腺炎 其他 感染、 Sepsis 和 SIRS 的内在关系
  8. 9. 感染判断指标 <ul><li>一般临床症状、体征 </li></ul><ul><li>器官功能指标:氧合指标、血流动力学 </li></ul><ul><li>炎症标志物 </li></ul><ul><li>细胞因子 </li></ul>08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  9. 10. 容易忽略的问题
  10. 11. 可能忽略的问题 <ul><li>神经专科医生 </li></ul><ul><ul><li>引起全身感染的因素 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>吞 咽 功能的评估 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>返流 --- 人工气道建立的时机 </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>呼吸道 的评估 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>声门 --- 人工气道建立的时机 </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>营养 支持 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>返流误吸的 潜在 因素 </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>各种导管管理 </li></ul></ul></ul>08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  11. 12. 可能忽略的问题 <ul><li>神经专科医生 </li></ul><ul><ul><li>感染的全面管理 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>用药 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>预防用药的不恰当 </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>急性手术指征 的把握 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>患者所处感染的阶段 </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>发热 的处理 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>不能充分评估 炎症反应 </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>忽略局部 引发 全身 的因素分析 </li></ul></ul></ul></ul>08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  12. 13. 可能忽略的问题 <ul><li>神经 专科用药 对全身的影响 </li></ul><ul><ul><li>脱水 药物 : 甘露醇,利尿剂,白蛋白 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>器官功能的影响:心 、 肾 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>内环境影响 </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>镇静 、 抗癫痫治疗 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>呼吸抑制和排痰能力评估不够 </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>激素 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>感染危险因素的评估 </li></ul></ul></ul><ul><li>全身性感染的综合救治 </li></ul>08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  13. 14. 可能忽略的问题 <ul><li>重症专科医师 </li></ul><ul><ul><li>神经重症患者 的 气道评估 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>未能及时 建立 人工气道 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>抗感染药物对神经系统的影响 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>碳青霉烯类 </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>喹诺酮类 </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>不理解 意识状态变化 的内涵:满足于专科意见 </li></ul></ul><ul><ul><li>脑灌注 基本条件的认识不足 </li></ul></ul><ul><ul><li>脑缺氧 状态和后果的评估不到位 </li></ul></ul><ul><ul><li>神经系统治疗时机把握不当 </li></ul></ul>08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  14. 15. 可能忽略的问题 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010;34:64-69 营养问题
  15. 16. 可能忽略的问题 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010;34:64-69
  16. 17. 可能忽略的问题 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010;34:64-69
  17. 18. 可能忽略的问题 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010;34:64-69
  18. 19. 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE Clinical Nutrition (2006) 25, 37–44
  19. 20. 各种神经系统疾病 抽搐、意识障碍 卧床、吞咽障碍、返流 坠积、返流性肺炎 全身炎症反应 脱水 血容量与内环境变化 MODS 相关器官功能变化 镇静、抗癫痫 抗生素 使用 各种有创操作 相关感染 免疫力下降 死亡 营养障碍
  20. 21. 《指南》 --- 越指越明,还是越指越难? 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  21. 22. I. MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS <ul><li>Initial Resuscitation </li></ul><ul><li>Diagnosis </li></ul><ul><li>Antibiotic Therapy </li></ul><ul><li>Source Control </li></ul><ul><li>Fluid Therapy </li></ul><ul><li>Vasopressors </li></ul><ul><li>Inotropic Therapy </li></ul><ul><li>Corticosteroids </li></ul><ul><li>Recombinant Human Activated Protein C </li></ul><ul><li>Blood Product Administration </li></ul>08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE 指南告诉我们什么 以“ Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008” 为例
  22. 23. II. SUPPORTIVE THERAPY OF SEVERE SEPSIS <ul><li>Mechanical Ventilation of Sepsis-Induced Acute Lung Injury (ALI)/Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) </li></ul><ul><li>Sedation, Analgesia, and Neuromuscular Blockade in Sepsis </li></ul><ul><li>Glucose Control </li></ul><ul><li>Bicarbonate Therapy </li></ul><ul><li>Renal Replacement </li></ul><ul><li>F. Deep Vein Thrombosis Prophylaxis </li></ul><ul><li>G. Stress Ulcer Prophylaxis </li></ul><ul><li>H. Selective Digestive Tract Decontamination (SDD) </li></ul><ul><li>I. Consideration for Limitation of Support </li></ul>08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE 指南告诉我们什么 以“ Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008” 为例
  23. 24. <ul><li>I. MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS </li></ul><ul><li>A. Initial resuscitation (first 6 hrs) </li></ul><ul><ul><li>Begin resuscitation immediately </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>patients with hypotension or elevated serum lactate 4 mmol/L; </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>do not delay pending ICU admission (1C) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Resuscitation goals (1C) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>CVP 8–12 mm Hg </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mean arterial pressure 65 mm Hg </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Urine output 0.5 mL/kg/hr </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Central venous (superior vena cava) oxygen saturation 70% or mixed venous 65% </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>If venous oxygen saturation target is not achieved (2C) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Consider further fluid </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Transfuse packed red blood cells if required to hematocrit of 30% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>and/or Start dobutamine infusion, maximum 20ug/kg/min </li></ul></ul></ul>08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE 指南告诉我们什么 以“ Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008” 为例
  24. 25. <ul><li>I. MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS </li></ul><ul><li>B. Diagnosis </li></ul><ul><ul><li>Obtain appropriate cultures before starting antibiotics </li></ul></ul><ul><ul><li>provided this does not significantly delay antimicrobial </li></ul></ul><ul><ul><li>administration (1C) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Obtain two or more BCs </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>One or more BCs should be percutaneous </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>One BC from each vascular access device in place 48 hrs </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Culture other sites as clinically indicated </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Perform imaging studies promptly to confirm and sample </li></ul></ul><ul><ul><li>any source of infection, if safe to do so (1C) </li></ul></ul><ul><li>C. Antibiotic Therapy </li></ul>08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE 指南告诉我们什么 以“ Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008” 为例
  25. 26. <ul><li>I. MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS </li></ul><ul><li>D. Source identification and control </li></ul><ul><ul><li>A specific anatomic site of infection should be established as rapidly as </li></ul></ul><ul><ul><li>possible (1C) and within first 6 hrs of presentation (1D) </li></ul></ul><ul><ul><li>Formally evaluate patient for a focus of infection amenable to source </li></ul></ul><ul><ul><li>control measures (e.g. abscess drainage, tissue debridement) (1C) </li></ul></ul><ul><ul><li>Implement source control measures as soon as possible following </li></ul></ul><ul><ul><li>successful initial resuscitation (1C) </li></ul></ul><ul><ul><li>(exception: infected pancreatic necrosis, where surgical intervention is </li></ul></ul><ul><ul><li>best delayed) (2B) </li></ul></ul><ul><ul><li>Choose source control measure with maximum efficacy and minimal </li></ul></ul><ul><ul><li>physiologic upset (1D) </li></ul></ul><ul><ul><li>Remove intravascular access devices if potentially infected (1C) </li></ul></ul>08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE 指南告诉我们什么 以“ Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008” 为例
  26. 27. <ul><li>I. MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS </li></ul><ul><li>E. Fluid Therapy </li></ul><ul><ul><li>Administration of either crystalloid or colloid fluid resuscitation (1B) </li></ul></ul><ul><ul><li>fluid challenge to restore mean circulating filling pressure (1C) </li></ul></ul><ul><ul><li>reduction in rate of fluid administration with rising filing pressures and no improvement in tissue perfusion (1D) </li></ul></ul><ul><li>F. Vasopressor </li></ul><ul><ul><li>Vasopressor preference for norepinephrine or dopamine to maintain an initial target of mean arterial pressure >65 mm Hg (1C) </li></ul></ul><ul><li>G. Inotropic Therapy </li></ul><ul><ul><li>Dobutamine inotropic therapy when cardiac output remains low despite fluid resuscitation and combined inotropic/vasopressor therapy (1C) </li></ul></ul>08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE 指南告诉我们什么 以“ Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008” 为例
  27. 28. <ul><li>I. MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS </li></ul><ul><li>H. Corticosteroids </li></ul><ul><ul><li>Stress-dose steroid therapy given only in septic shock after blood pressure is identified to be poorly responsive to fluid and vasopressor therapy (2C) </li></ul></ul><ul><li>I. Recombinant Human Activated Protein C </li></ul><ul><ul><li>Recombinant activated protein C in patients with severe sepsis and clinical assessment of high risk for death (2B except 2C for postoperative patients ) </li></ul></ul><ul><li>J. Blood Product Administration </li></ul><ul><ul><li>In the absence of tissue hypoperfusion, coronary artery disease, or acute hemorrhage,target a hemoglobin of 7–9 g/dL (1B) </li></ul></ul>08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE 指南告诉我们什么 以“ Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008” 为例
  28. 29. <ul><li>II. SUPPORTIVE THERAPY OF SEVERE SEPSIS </li></ul><ul><li>A . Mechanical Ventilation of Sepsis-Induced ALI /ARDS </li></ul><ul><ul><li>A low tidal volume (1B) and limitation of inspiratory plateau pressure strategy (1C) for ALI /ARDS </li></ul></ul><ul><ul><li>Application of at least a minimal amount of positive end-expiratory pressure in acute lung injury (1C) </li></ul></ul><ul><ul><li>Head of bed elevation in mechanically ventilated patients unless contraindicated (1B) </li></ul></ul><ul><ul><li>Avoiding routine use of pulmonary artery catheters in ALI/ARDS (1A); </li></ul></ul><ul><ul><li>To decrease days of mechanical ventilation and ICU length of stay, a conservative fluid strategy for patients with established ALI/ARDS who are not in shock (1C); </li></ul></ul><ul><ul><li>Protocols for weaning and sedation/analgesia (1B); </li></ul></ul>08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE 指南告诉我们什么 以“ Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008” 为例
  29. 30. <ul><li>II. SUPPORTIVE THERAPY OF SEVERE SEPSIS </li></ul><ul><li>B. Sedation, Analgesia, and Neuromuscular Blockade in Sepsis </li></ul><ul><ul><li>Using either intermittent bolus sedation or continuous infusion sedation with daily interruptions or lightening (1B) </li></ul></ul><ul><ul><li>Avoidance of neuromuscular blockers, if at all possible (1B) </li></ul></ul><ul><li>C. Glucose Control </li></ul><ul><ul><li>Institution of glycemic control (1B) </li></ul></ul><ul><ul><li>Targeting a blood glucose <150 mg/dL after initial stabilization (2C) </li></ul></ul><ul><li>D. Renal Replacement </li></ul><ul><ul><li>Equivalency of continuous veno-veno hemofiltration or intermittent hemodialysis (2B) </li></ul></ul>08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE 指南告诉我们什么 以“ Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008” 为例
  30. 31. CRRT 的应用时机 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  31. 32. <ul><li>II. SUPPORTIVE THERAPY OF SEVERE SEPSIS </li></ul><ul><li>F.Deep Vein Thrombosis Prophylaxis </li></ul><ul><ul><li>Prophylaxis for deep vein thrombosis (1A) </li></ul></ul><ul><li>G.Stress Ulcer Prophylaxis </li></ul><ul><ul><li>Use of stress ulcer prophylaxis to prevent upper gastrointestinal bleeding using H2 blockers (1A) or proton pump inhibitors (1B) </li></ul></ul>08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE 指南告诉我们什么 以“ Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008” 为例
  32. 33. 感染控制的内涵 <ul><li>整体的管理策略 </li></ul><ul><ul><li>抗生素策略 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>清除病原体 </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>非抗生素策略 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>避免新的器官功能损伤 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>恢复相关器官功能 </li></ul></ul></ul>08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  33. 34. 病情评估的重要性 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  34. 35. 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE 感染的管理重要步骤:感染的严重程度的评估的执行方法
  35. 36. 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE 感染的管理重要步骤:感染的严重程度的评估的执行方法
  36. 37. 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  37. 38. 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  38. 39. 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  39. 40. 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  40. 41. 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  41. 42. 感染控制的非药物措施 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  42. 43. 宏观措施 <ul><li>病房设计:尽可能达到相关规范的要求 </li></ul><ul><ul><li>空间要求:按照空间设定床位,避免为床位数牺牲空间 </li></ul></ul><ul><ul><li>病房分区:工作区与辅助区分开,隔离区与非隔离区分开 </li></ul></ul><ul><ul><li>医疗流程:符合感染与非感染流程的需要 </li></ul></ul><ul><ul><li>污物处理:专门的区域,确保污物不向洁净区域流动 </li></ul></ul><ul><ul><li>通风与空气净化 </li></ul></ul><ul><li>工作制度 </li></ul><ul><ul><li>人员管理:上岗前的培训 </li></ul></ul><ul><ul><li>物品管理:从放置到使用 </li></ul></ul><ul><ul><li>感染监测:重点病人、重要部位、重要区域的监控 </li></ul></ul><ul><ul><li>预警机制:警惕一切可能发生的流行 </li></ul></ul>08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  43. 44. 个体化措施 <ul><li>适当的体位 </li></ul><ul><ul><li>防止反流、误吸 </li></ul></ul><ul><ul><li>引流体位的应用 </li></ul></ul><ul><ul><li>翻身与拍背 </li></ul></ul><ul><li>伤口的引流与护理 </li></ul><ul><li>关注病人的营养状况 </li></ul><ul><li>严格管理抗生素:并非所有病人都必须使用 </li></ul>08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  44. 45. 个体化措施 <ul><ul><li>气道管理 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>口腔护理 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>非人工气道管理:解痉与排痰 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>人工气道管理 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>口、鼻插管与气管切开的管理策略 </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>非机械通气:湿化与排痰 </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>机械通气:通气管道与管道的加温、湿化、积水管理 </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>导管气囊的管理:监测气囊压 </li></ul></ul></ul></ul>08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  45. 46. 个体化措施 <ul><li>气道管理 </li></ul><ul><ul><li>注意气道与全身状况的联系 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>水肿、营养、感染、内环境之间的关系 </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>吸痰的技术与技巧(医生、护士都应该掌握的技术) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>吸痰前的评估:肺部体征、气道状况与氧储备 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>不主张吸痰前常规气管内注水 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>主张按需、随时吸痰,而不是按时吸痰 </li></ul></ul></ul>08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  46. 47. 个体化措施 <ul><li>消化道管理 </li></ul><ul><ul><li>胃管、肠内营养管与造瘘管的管理 </li></ul></ul><ul><ul><li>肛周处理:尤其腹泻病人 </li></ul></ul><ul><li>泌尿道管理 </li></ul><ul><ul><li>导尿管的管理 </li></ul></ul><ul><ul><li>尿液性状的监测 </li></ul></ul><ul><li>全身其他容易导致感染部位的处理 </li></ul><ul><ul><li>穿刺部位 </li></ul></ul><ul><ul><li>水肿受压部位 </li></ul></ul><ul><ul><li>口腔与皱褶部位的护理 </li></ul></ul>08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  47. 48. 抗生素决策的另一面 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  48. 49. 用药前评估 <ul><li>入科前状况及处理 </li></ul><ul><ul><li>基础疾病、器官功能状态 </li></ul></ul><ul><ul><li>存在感染?用药情况 </li></ul></ul><ul><li>入科后状况 </li></ul><ul><ul><li>器官功能评估 </li></ul></ul><ul><ul><li>入室主要问题评估 </li></ul></ul><ul><ul><li>感染相关问题评估 </li></ul></ul>08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  49. 50. 感染控制相关问题 <ul><li>感染病灶的处理 </li></ul><ul><li>用药的技巧 </li></ul><ul><ul><li>药物选择、给药途径、疗程 </li></ul></ul><ul><ul><li>作用与副作用观察 </li></ul></ul><ul><li>联合用药问题:单药?何时联合?如何联合? </li></ul><ul><li>病人的体质:单器官与 MODS 、 营养、免疫力 </li></ul><ul><li>医院的制度:感染控制制度 </li></ul><ul><li>相关科室的合作:细菌室、影像学、药理 </li></ul>08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  50. 51. 辨别致病菌 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE 致病菌 寄植菌
  51. 52. 确定致病菌很难 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  52. 53. 确定致病菌很难 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  53. 54. 似是而非 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  54. 55. 影响选药的因素 <ul><li>基础病史与既往用药史 </li></ul><ul><li>感染的原发部位 </li></ul><ul><ul><li>可能的病原体 </li></ul></ul><ul><ul><li>能够保证药物到达并维持有效浓度吗? </li></ul></ul><ul><li>病人的器官功能状况 </li></ul><ul><ul><li>直接影响抗生素代谢的器官 </li></ul></ul><ul><ul><li>间接影响抗生素代谢的器官 </li></ul></ul><ul><li>预后判断 </li></ul>08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  55. 56. 影响选药的因素 <ul><li>抗生素的特性 </li></ul><ul><ul><li>抗菌谱能否覆盖可能或者潜在的病原体 </li></ul></ul><ul><ul><li>药代动力学能否保证适当的有效浓度 </li></ul></ul><ul><ul><li>潜在副作用 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>常规条件下的副作用 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>MODS 状态下的副作用 </li></ul></ul></ul><ul><li>各种治疗手段之间的相互影响 </li></ul><ul><ul><li>药物之间的相互作用 </li></ul></ul><ul><ul><li>血液净化 </li></ul></ul>08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  56. 57. 理解药物特性 <ul><li>药物的作用与副作用都是治疗成败的关键 </li></ul><ul><li>药物的特性不同,其效应也不同 </li></ul><ul><ul><li>目标器官的药物浓度不同 </li></ul></ul><ul><ul><li>药物作用的起效时间与半衰期不同 </li></ul></ul><ul><ul><li>副作用的类型与强度不同 </li></ul></ul><ul><li>指导抗生素的选择 </li></ul><ul><ul><li>不同器官感染的常见病原体不同 </li></ul></ul><ul><ul><li>仅仅按照细菌的种类选择抗生素可能导致治疗失败 </li></ul></ul>08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  57. 58. 药物的剂量调整 <ul><li>肾功能损害情况下的剂量调整 </li></ul><ul><li>透析病人的用药争议 </li></ul><ul><ul><li>药物能透过去吗?多少? </li></ul></ul><ul><ul><li>普通血透与持续血液净化( CBP ) </li></ul></ul><ul><ul><li>某些技巧 </li></ul></ul><ul><li>病情总是动态变化,最好能够随时监测 </li></ul><ul><ul><li>血药浓度 </li></ul></ul><ul><ul><li>靶器官药物浓度 </li></ul></ul><ul><ul><li>主要副作用器官的功能状态 </li></ul></ul>08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  58. 59. 药物与 CRRT 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE 抗生素的组织渗透与结合力 抗生素的蛋白结合力 药物 进入体内 与血浆蛋白结合 游离 分子量增大 分子量不变 不易被 CRRT 清除 更易被 CRRT 清除 抗生素渗入组织并与组织结合 分布容积增大 CRRT 对其清除降低
  59. 60. 选药的压力 <ul><li>病原体的确认 </li></ul><ul><li>MODS 对选药的限制 </li></ul><ul><ul><li>器官功能的影响 </li></ul></ul><ul><ul><li>细菌不断变迁、似是而非 </li></ul></ul><ul><li>经济的影响 </li></ul><ul><li>病人和 / 或家属的期望值 </li></ul><ul><li>选择的空间总是非常有限! </li></ul>08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  60. 61. 我们的目标 <ul><li>正确判断感染病灶和致病微生物 </li></ul><ul><li>清除病原体与改善器官功能一样重要 </li></ul><ul><ul><li>兼顾各种治疗措施和各脏器功能,关注感染对脏器功能的影响,及时发现和处理影响抗感染效果的因素 </li></ul></ul><ul><li>专科之间应该经常互相学习 </li></ul><ul><ul><li>充分利用科室以及全院的医疗资源,尽可能通过监测指导治疗,尽可能取得准确的病原学资料,而不是单凭经验判断 </li></ul></ul>08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE
  61. 62. 08/21/11 覃铁和 QIN TIEHE 谢谢!
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