Interesting csae antepartum_hemorrhage

1,673 views

Published on

Published in: Education
0 Comments
5 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
1,673
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
5
Actions
Shares
0
Downloads
35
Comments
0
Likes
5
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Interesting csae antepartum_hemorrhage

  1. 1. INTERESTING CASEอำจำรย์ที่ปรึกษำอ.พญ.วรำงค์รัตน์ เอกอนันต์กุล จัดทำโดย Ext. สรวิศ บุญญฐี และ Ext. อำนุภำพ พรหมเผ่ำ คณะแพทยศำสตร์ มหำวิทยำลัยเชียงใหม่
  2. 2. Case Study
  3. 3. Identification Data• ผู้ป่วยหญิงไทยคู่ อำยุ 40 ปี• ภูมิลำเนำ ต.นำแก่น อ.ภูเพียง จ.น่ำน• อำชีพ รับจ้ำงทั่วไป• รำยได้ 4,000 บำทต่อเดือน• กำรศึกษำ ไม่ได้เรียนหนังสือ• Admission date: 19 มิ.ย. 2555
  4. 4. Identification Data• G2 P1001• GA 34+1 wk by U/S• G1 last 10 years • ANC ที่ จ.ชลบุรี ประวัติฝำกครรภ์ปกติ • คลอดทำงช่องคลอด ไม่มีปัญหำระหว่ำงตังครรภ์ • เป็นเพศชำย หนัก 2,400 gm• G2 กับสำมีใหม่ • LMP 2 ต.ค. 2554 Duration 5 วัน Interval 25-30 วัน • EDC 9 ก.ค. 2555 (by date) 31 ก.ค. 2555 (by U/S)
  5. 5. Chief Complaint• มีเลือดออกทำงช่องคลอด 4 ชั่วโมงก่อนมำ โรงพยำบำล
  6. 6. Present Illness• ผู้ป่วยเคยมีเลือดออกทำงช่องคลอดเช่นนีมำก่อน 2 ครัง • ครังแรก GA 29 wk (26 พ.ค. 2555) มีอำกำรเลือดออกทำงช่องคลอด ปริมำณมำก ชุ่มผ้ำถุงและผ้ำอนำมัย เป็นเลือดสด ไม่มีลิ่มเลือดปน มี หน้ำมืด ลูกดินดี ไม่มีเจ็บครรภ์ ไม่มีท้องแข็ง ไม่มีประวัติได้รับอุบัติเหตุ มำก่อน ไม่มีเพศสัมพันธ์ตังแต่ตังครรภ์ได้ 3 เดือน จึงมำที่ รพ.น่ำน ได้ • Admit observe Vg bleeding  no bleeding • UC: Duration ~30 sec Interval ~2min mild ไม่มีเจ็บท้อง • U/S : Placenta previa totalis • Dx. Placenta previa totalis with hemorrhage • ได้ Dexamethasone 6 mg IV x 4 doses
  7. 7. Present Illness• ครังที่สอง GA 32 wk (11 มิ.ย. 2555) มีอำกำรเลือดออก ทำงช่องคลอด ปริมำณไม่มำก เปื้อนผ้ำอนำมัย เลือดออกขณะผู้ป่วยทำงำนบ้ำน ปวดถ่วงท้องน้อย เล็กน้อย ไม่มีเจ็บครรภ์ ไม่มีท้องแข็ง ลูกดินดี• Dx. Placenta previa totalis with hemorrhage 2nd episode• Admit observe Vg bleeding• Adalat(20) 1 tab O OD
  8. 8. Present Illness• 1 วัน PTA ผู้ป่วยมีเลือดออกทำงช่องคลอดหลังจำก ปัสสำวะเสร็จ เป็นเลือดสด ปริมำณไม่มำก มีลิ่ม เลือดปน ไม่มีเจ็บครรภ์ ไม่มีหน้ำมืดใจสั่น ลูกดินดี• 4 ชั่วโมง PTA ผู้ป่วยมีเลือดออกทำงช่องคลอดอีก ปริมำณมำก ชุ่มผ้ำอนำมัย มีลิ่มเลือดขนำด ประมำณนิวมือปนออกมำด้วย มีปวดถ่วงบริเวณ ท้องน้อยเล็กน้อย มีหน้ำมืด ไม่มีท้องแข็ง ไม่มีเจ็บ ครรภ์ ลูกดินดี จึงมำโรงพยำบำล
  9. 9. Past History• ผู้ป่วยปฏิเสธประวัติโรคประจำตัวใดๆ• ผู้ป่วยไม่ได้กินยำใดเป็นประจำ• ผู้ป่วยไม่เคยมีประวัติเลือดออกง่ำย หยุดยำกมำ ก่อน ไม่มีประวัติมีจำเลือดตำมตัว ไม่มีประวัติ เลือดออกในข้อ
  10. 10. Family History• ไม่มีหญิงในครอบครัวมีอำกำรคล้ำยกับผู้ป่วย• ไม่มีประวัติเรื่องเลือดออกง่ำยหยุดยำกใน ครอบครัว• สำมีของผู้ป่วยแข็งแรงดี อำยุ 40 ปี อำชีพ รับจ้ำงทั่วไป กำรศึกษำระดับชัน ป.6• มีประวัติพี่สำวคลอดลูกแฝด
  11. 11. ANC• ฝำกครรภ์ ที่ รพ.น่ำน 5 ครัง ปฎิเสธกำรทำ PND• ฝำกครรภ์ครังแรกเมื่อ GA 12 wk• นำหนักเพิ่มขึน 6 kg• Lab • GCT 92 mg%(20 ธ.ค. 2554) 121 mg%(1 มิ.ย. 2555) • VDRL –ve • HIV –ve • HBsAg –ve• TT1 20 ธ.ค. 2554 TT2 20 ม.ค. 2555
  12. 12. ANC ภรรยำ สำมีBlood group A Rh +Hb 12.7 12.7Hct 37.8 40.3MCV 82.7 79.1OFT + +DCIPHb typing EA E 30.2% A2A A2 1.6%Dx E trait A thal trait or normal
  13. 13. Physical Examination• Vital signs: BP 110/60 mmHg P 80/min RR 20 /min Temp 36.8 oC B.W. 50 kg Height 151 cm• General appearance A pregnant woman with normal consciousness, good cooperation• HEENT No pale conjunctiva, no icteric slcera
  14. 14. Physical Examination• Chest & Lungs Clear and equal breath sound both lungs• Heart Regular rhythm, no murmur• Abdomen FH ~3/4 > o Lie: Longitudinal Presentation: Cephalic Soft, no tenderness
  15. 15. Physical Examination• Extremities No edema• Uterine contraction Duration 30 sec Interval >10 min Mild intensity
  16. 16. Problem List• หญิงไทยคู่อำยุ 40 ปี G2 P1001 GA 34+1 wk by U/S• Antepartum hemorrhage (Placenta previa)• Elderly gravida• Maternal HbE trait
  17. 17. Investigation CBCHb 10.7Hct 31.8WBC 8,300NE 74.3LY 20.2Platelet 179,000MCV 81.9MCH 27.5MCHC 33.6RDW 13.3
  18. 18. Investigation ULTRASOUND• SVF, Male• Vertex• AGA 32+5 wk• EFW 1,880 gm• Placenta • Posterior, previa totalis• AFI 11.4 cm
  19. 19. InvestigationNST
  20. 20. Definite Diagnosis• Placenta previa totalis (posterior) with hemorrhage 3rd episode
  21. 21. Management• Admit LR• Observe bleeding per vagina• CBC• Nifedipine SR (20) 1 tab O q 12 hr• Observe Uterine Contraction• Monitor FHR
  22. 22. Management• หลังจำก admit มี bleeding per vagina เป็น เลือดปนลิ่ม ออกมำหลังจำกปัสสำวะเสร็จ ปริมำณ 5 ml เจ็บครรภ์ห่ำง ลูกดินดี • NPO • LRS 1000 ml IV rate 120 ml/hr • Set OR for C/S with TR
  23. 23. Management• C/S with TR under spinal block• EBL 400 ml• ได้ทำรกเพศ ชำย B.W. 2,030 gm• APGAR 9(หักสี)-10-10• ประเมินทำรกเป็น Preterm SGA 36wk(by Ballard score = 30)• DTX 46mg% Hct 50%• Placenta weight 500 gm
  24. 24. Post Operative Diagnosis• Placenta previa totalis (posterior)
  25. 25. Progress Note• Post op day 1 • S: ปวดแผลมำก ไม่มีเลือดออกทำงช่องคลอด ไม่มี หน้ำมืดหรือใจสั่น นำคำวปลำสีแดง • O: v/s: BP 105/60 P 80 RR 20 Temp 37.4 FH ~umbilicus Hct 32% • A: Post op C/S day 1 • P: Step diet + routine post op care
  26. 26. Progress Note• Post op day 2 • S: ปวดแผลเล็กน้อย ไม่มีไข้ ไม่มีหน้ำมืดหรือใจสั่น กินได้ดี นำคำวปลำสีแดง ยังไม่ถ่ำย ผำยลมแล้ว • O: v/s: BP 110/70 P 84 RR 20 Temp 37.3 FH ~umbilicus • A: Post op C/S day 2 • P: Step diet + routine post op care
  27. 27. Progress Note• Post op day 3 • S: ปวดแผลเล็กน้อย ไม่มีไข้ นำคำวปลำสีแดงจำง กินได้ดี • O: v/s: stable Abdomen: soft, not tender มีปัญหำเรื่องลูกตัวเหลือง  on phototherapy • A: Post op C/S day 3 • P: routine post op care
  28. 28. Progress Note• Post op day 4 • S: ปวดแผลลดลง นำคำวปลำสีแดงจำง กินได้ดี นำนม ไหลดี • O: v/s: stable Abdomen: soft, not tender รอลูกเนื่องจำกลูกมีนำหนักตัวน้อย • A: Post op C/S day 4 • P: Discharge ได้ถ้ำลูกพร้อม
  29. 29. Antepartum Hemorrhage
  30. 30. Antepartum Hemorrhage : Definition• Bleeding in Pregnancy after 24 weeks gestation or• Vaginal bleeding which occurs after fetal viability
  31. 31. How important in Antepartum Hemorrhage• Obstetric emergency condition• Incidence 3 – 5 %• Perinatal mortality rate about 4 times• May be the cause of Postpartum Hemorrhage
  32. 32. Antepartum Hemorrhage : Cause
  33. 33. Antepartum Hemorrhage : Cause Obstetric Causes Non - Obstetric Causes• Placenta previa • Varicose veins rupture• Abruptio placentae • Cervical lesion• Uterine rupture • Urogenital tract infection• Vasa previa • Cervical cancer• Excessive bloody show • Bleeding disorder• Abnormal placental insertion • Placenta membranacea Placenta circumvallata
  34. 34. Antepartum Hemorrhage : Initial ManagementDetect life threatening condition and resuscitationDetect cause of antepartum hemorrhageAssess fetal variability
  35. 35. Antepartum Hemorrhage : Initial Management• Detect life threatening condition and resuscitation • Estimate blood lost and record V/S, I/O • Large IV access ; Crystalloid (Ringer lactate Solution or 0.9% Normal saline solution • Oxygenation • Investigation ; CBC with platelets, Coagulogram, Cross match
  36. 36. Antepartum Hemorrhage : Initial Management• Detect cause of antepartum hemorrhage • Do not PV and PR until exclude placenta previa • Ultrasound for evaluate placenta previa (may be detect abruptio placenta) • PV examination for finding other conditions
  37. 37. Antepartum Hemorrhage : Initial Management• Assess fetal variability • Ultrasound : Fetal heart assessment • Fetal Hear rate monitoring : Non stress test (NST)
  38. 38. Antepartum Hemorrhage : Conclusion
  39. 39. Placenta Previa
  40. 40. Placenta Previa• Definition: • The presence of placental tissue that is implanted over or very near the internal cervical os• Incidence: • Complicates approximately 1 in 300 pregnancies.
  41. 41. Placenta Previa : Risk factor• Increasing parity• Maternal age• Number of prior cesarean deliveries• Number of curettages for spontaneous or induced abortions.
  42. 42. Placenta Previa : Risk factor
  43. 43. Classification of Placenta Previa Total placenta previa Partial placenta previa Marginal placenta previa Low-lying placenta
  44. 44. Classification of Placenta Previa
  45. 45. Placenta Previa : Diagnosis• Clinical Presentation • Painless bleeding • No labor pain • No uterine contraction • Normal fetal heart sound • No engagement• Ultrasound : Transvaginal > Transabdominal• Pervaginal examination : Double setup in OR
  46. 46. Placental Migration
  47. 47. Placenta Previa : Management The fetus is preterm and there are no other indications for delivery The fetus is reasonably mature Labor has ensued Hemorrhage is so severe as to mandate delivery despite gestational age.
  48. 48. Conservative Management of Stable Preterm Patients• Admit patient• Bedrest with bathroom privileges.• Stool softeners and a high-fiber diet• Periodic assessment of the maternal hematocrit.• Ferrous gluconate supplements
  49. 49. Conservative Management of Stable Preterm Patients• Cross match of packed red blood cells.• Prophylactic transfusions• A single course of corticosteroid (between GA 24 and 34 wks)• Rh(D)-negative women -> Rh(D)-immune globulin if they bled.
  50. 50. Acute Care of Symptomatic Placenta Previa• Maternal Care • Large bore IV access & administration of crystalloid • Type and cross-match for PRBC • Transfuse to maintain a Hct of 30% (if the patient is actively bleeding) • Maternal pulse and blood pressure • Monitor vaginal blood loss
  51. 51. Acute Care of Symptomatic Placenta Previa• Fetal Care • Monitor FHR • Ultrasound assess fetal status : Fetal Heart
  52. 52. Investigation• Hb & Hct.• Serum electrolytes and indices of renal function.• Coagulation profile
  53. 53. Delivery• Tocolysis is not administered to actively bleeding patients.• Delivery is indicated if • (1) there is a nonreassuring fetal heart rate. • (2) life threatening refractory maternal hemorrhage.
  54. 54. Mode of Delivery• Cesarean delivery is the delivery route of choice.• Vaginal delivery may be considered in the presence of: • a fetal demise • previable fetus • some cases of marginal previa, as long as the mother remains hemodynamically stable.
  55. 55. Thank you

×