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Exploración y valoración del recién nacido

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Descripción de la valoración y exploración inicial del recién nacido

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  • 1. Valoración yexploración delrecién nacidoNeonatología On Line 2013www.neonatologiaonline.blogspot.com
  • 2. Introducción• En este módulo vamos a aprender a hacer lavaloración inicial del recién nacido
  • 3. Caso clínico• Te avisan de la maternidad porque un reciénnacido se encuentra con una frecuencia cardíacade 130 lpm, frecuencia respiratoria de 50 rpm,tiene unas lesiones blanquecinas puntiformes enla nariz, en la región sacra presenta un angiomafresa, tiene una lesión en el cuero cabelludo queconsiste en una alopecia con falta de pielsubyacente, las manos y los pies están azulados,al llorar no cierra el ojo izquierdo, y tiene unapéndice preauricular (hay veces que todo sejunta)
  • 4. Preguntas• Cuáles de las características anunciadas teparecen patológicas• Qué estudios complementarios solicitarías• ¿Indicarías algún tratamiento?
  • 5. Anamnesis• Es importante conocer los antecedentesfamiliares que pueden tener repercusión sobre elestado del recién nacido
  • 6. • En la siguiente tabla relaciona losantecedentes maternos y la patologíaneonatalAntecedentes maternos Patología recién nacidoDiabetesBeta bloqueantes HipoglucemiaAsfixia perinatal Síndrome de abstinenciaAbuso de sustancias
  • 7. • En la siguiente tabla relaciona losantecedentes maternos y la patologíaneonatalAntecedentes maternos Patología recién nacidoDiabetesBeta bloqueantes HipoglucemiaAsfixia perinatal Síndrome de abstinenciaAbuso de sustancias
  • 8. Anamnesis• Datos que hay que recoger en la anamnesis son:• Edad gestacional, tipo de parto, serología materna• Factores de riesgo de infección (prematuridad,portadora de S. agalactiae, fiebre materna, tiempode bolsa rota mayor de 18 horas...)• Ecografías prenatales
  • 9. Exploración• Se recomienda realizar una exploración en las primeras 24 horas devida• Es importante ser sistemático para no olvidar ningún detalle• El recién nacido debe estar tranquilo y en una habitación bieniluminada• Empezar por lo que incomoda menos al recién nacido: auscultacióncardíaca, pulsos y auscultación pulmonar• Dejar para el final lo que más le molesta: exploración de las caderas• El resto de la exploración puede hacerse de cualquier forma, pero unbuen método es realizarla de arriba a abajo
  • 10. Constantes vitales• Las constantes vitales normales del recién nacidoa término son:• Temperatura: entre 36 y 37 º C• Frecuencia cardíaca: 120-160 lpm.Frecuencias incluso de 90 pueden sernormales durante el sueño. Si se eleva trasestimular al recién nacido indica unabradicardia sinusal fisiológica• Frecuencia respiratoria: 40-60 rpm
  • 11. Medidas• La somatometría al nacimiento incluye:• Peso: en función del peso clasificamos a los reciénnacidos en bajo, adecuado, o elevado para la edadgestacional. A las 40 semanas de edad gestacional envarones el peso medio y los percentiles 10 y 90corresponden a 3.4 kg (2.9-3.9), y en mujeres 3.2 kg (2.8-3.8)• Talla: medir en decúbito supino y extensión de las rodilla.A las 40 semanas la media es 50 cm (48-52)• Perímetro craneal: debe medirse en la zona de mayorperímetro. A las 40 semanas 35 cm (33-37)
  • 12. Apariencia general• La observación del recién nacido desnudo y sus constantesvitales nos puede dar mucha información• Postura: la actitud normal del recién nacido es en flexión. Debemover armónicamente las cuatro extremidades• Respiración: el neonato tiene una respiración irregular, esabdominal. Son signos de enfermedad pulmonar los queimplican trabajo respiratorio, que se valoran con el test deSilverman (aleteo nasal, quejido respiratorio, tiraje intercostal ysubcostal, bamboleo abdominal)• Color: el color normal es rosado. Los primeros días puedeaparecer acrocianosis, que es una coloración azulada de lasmanos o pies. La ictericia (coloración amarillenta) es patológicasi aparece en las primeras 24 horas, y suele indicar hemólisis.Si existe policitemia puede tener un color rojo pletórico.
  • 13. Piel• Existen muchas lesiones de la piel que se consideran normales.Entre ellas:• Quistes de millium: son lesiones papulosas que suelenaparecer en la nariz. Se deben a retención de queratina ymaterial sebáceo en los folículos pilosos• Eritema tóxico: suele aparecer a partir del segundo día de vida,compuesto de lesiones maculopapulosas sobre una baseeritematosa. Contienen eosinófilos y no aparecen en palmas yplantas• Mancha mongólica: mancha de color gris azulado. Suelelocalizarse en la región lumbosacra, aunque puede estar encualquier otra parte del cuerpo• Nevus telangiectásico: manchas de color salmón que confrecuencia se localizan en la frente, mejillas, y región occipital
  • 14. Piel• Lesiones que pueden asociarse a patología son• Angiomas en la región sacra: hay que descartardisrafismos espinales• Nevus melanocítico: hay que vigilarlos, máscuanto mayor sea su tamaño, por el riesgo demaliginizarse
  • 15. • Te avisan porque un recién nacido tiene la mitad del cuerpo decolor más claro, ¿qué tiene este recién nacido?
  • 16. • Es un fenómeno de arlequín: consiste en la presencia deeritema en la zona de apoyo del RN y palidez en lacontralateral• Se cree que se produce por inmadurez del centrohipotalámico que regula la constricción de vasos periféricos.
  • 17. • ¿Qué te parecen estas lesiones?
  • 18. • Es un eritema tóxico del recién nacido.
  • 19. • ¿Se asocia esta lesión con disrafismo medular?
  • 20. • No. Es una mancha mongólica, que no tiene ningunarepercusión clínica• La siguiente imagen corresponde también a una manchamongólica. No solo aparece en la región sacra
  • 21. • ¿Qué son estas lesiones de la nariz?
  • 22. • Quistes de millium
  • 23. • La cutis marmorata es una variante normal, pero debeacompañarse de buen estado general, buena ingesta y buenaperfusión periférica (relleno capilar en menos de 3 segundos)
  • 24. Cabeza• Al nacimiento se pueden palpar la fontanelaanterior y posterior. Una fontanela anterior tensay abombada (sin el llanto) se puede relacionarcon meningitis o hematoma subdural• En ocasiones es normal palpar craneotabes (sedeprime el cráneo al presionar, como si fuerauna pelota de ping-pong) en los huesosparietales
  • 25. Cabeza• Hay que diferenciar entre:• Caput succedaneum: área de edema que coincide con lazona de presentación del recién nacido. Se resuelve enpocos días• Cefalohematoma: colección subperióstica de sangre. Alestar limitada al hueso no sobrepasa las suturas. Tardasemanas o meses en resolverse• La aplasia cutis es un defecto caracterizado por la ausenciacongénita de epidermis, dermis y, en ocasiones, de los tejidossubyacentes. Se localiza generalmente en la línea media delvértex
  • 26. • ¿A qué corresponde la siguiente imagen?
  • 27. • Es una aplasia cutis, ya cicatrizada.• Es un defecto que puede aparecer aislado, o asociado a otrasmalformaciones.
  • 28. • Esta imagen corresponde a un cefalohematoma calcificadopersistente. Si quieres saber más haz clic aquí
  • 29. Cara• Una asimetría puede deberse a:• Parálisis facial: generalmente es periférica y afecta la ramamandibular, más frecuente en los forceps. Hay asimetría facial,disminuye el surco nasolabial del lado afectado, la comisura bucalse desvía hacia el lado sano con el llanto y el cierre palpebral esmenor en el lado de la lesión. Suele resolverse en varios días osemanas. El único tratamiento es el empleo de lágrima artificial• Hipoplasia del músculo depresor angular de la boca: nodesaparece el surco nasolabial, ni está afectado el cierrepalpebral. No precisa tratamiento. Con más frecuencia puedeasociar otras malformaciones, por lo que es importante unaexploración cuidadosa
  • 30. • ¿Qué te parece: parálisis facial o hipoplasia del músculodepresor angular de la boca?
  • 31. • No desaparece el surco nasolabial, ni está afectado el cierrepalpebral, por lo que es una hipoplasia del músculo depresorangular de la boca
  • 32. Ojos• Deben valorarse asimetrías. Es normal que alnacimiento exista edema palpebral y debaretrasarse su exploración• El reflejo rojo debe valorarse con unoftalmoscopio. En caso de asimetrías uopacidades debe remitirse al oftalmólogo. Laleucocoria (reflejo blanco) aparece en la cataratacongénita o el retinoblastoma• Son frecuentes las hemorragias subconjuntivales,que se resuelven espontáneamente en unassemanas
  • 33. Orejas• Las malformaciones externas de la oreja puedenasociarse a anomalías congénitas,fundamentalmente renales, o a sordera.• En caso de una anomalía menor (ejemplo:apéndice o fístula preauricular) la realizaciónrutinaria de una ecografía renal es controvertida.
  • 34. Apéndice preauricular Fístula preauricular
  • 35. Nariz y boca• En la nariz puede notarse una asimetría, quepuede ser postural, o consecuencia de unadislocación del septo nasal• En el paladar son frecuentes las perlas de Epstein(son quistes blanquecinos). Pueden aparecertambién en la encía• Hay que valorar la existencia de frenillo lingual,que precisa tratamiento si interfiere con lalactancia materna
  • 36. ¿Necesita corrección quirúrgica este defecto?
  • 37. • En el periodo neonatal solo si interfiere con la lactanciamaterna
  • 38. Cuello• Puede haber malformaciones: higroma quístico• La tortícolis congénita se manifiesta como unainclinación de la cabeza hacia el lado afectado.Suele deberse a una lesión del músculoesternocleido mastoideo. En ocasiones se palpauna lesión, consecuencia de un hematoma eneste músculo, pero ésta no es aparente alnacimiento. El tratamiento consiste enrehabilitación
  • 39. Tórax• La fractura de clavícula es la fractura ósea más frecuente en elrecién nacido. Se puede apreciar el “signo de la tecla” alpresionar sobre ésta. En ocasiones se diagnostica tras el alta,cuando aparece el callo de fractura.• Podemos ver aumento de la distancia intermamilar en algunossíndromes, como el síndrome de Turner• Es frecuente la politelia o mamilas supernumerarias, sinsignificado patológico• La respiración del recién nacido es fundamentalmenteabdominal• Valoraremos signos de distrés respiratorio• En la auscultación pulmonar lo normal es encontrar murmullovesicular simétrico, aunque en las primeras horas de vida noes infrecuente auscultar subcrepitantes
  • 40. • ¿Es necesario realizar una radiografía en caso de sospecharseuna fractura de clavícula en el recién nacido?
  • 41. • No
  • 42. Tórax• Auscultación cardíaca: el primer tono es más audible en elborde esternal izquierdo inferior, y el segundo tono en elborde esternal izquierdo superior. El segundo tono puedeoírse desdoblado.• Un latido cardíaco desplazado hacia el lado derecho puede serconsecuencia de una dextrocardia, o de neumotórax• Es frecuente en las primeras horas de vida auscultar un soplocardíaco (en ocasiones por la persistencia del ductus arterioso)• Son signos clínicos de soplo cardíaco patológico: grado III osuperior, pansistólico, más audible en el borde esternalsuperior• Es importante palpar los pulsos femorales, que estándisminuidos en la coartación de aorta
  • 43. Abdomen• Primer hacer una palpación superficial, ydespués una palpación profunda.• Se puede palpar el hígado hasta 2 cm por debajodel reborde costal derecho, y no se suele palparel bazo
  • 44. Cordón umbilical• Observar el aspecto del cordón umbilical: en caso de onfalitisse aprecia eritema periumbilical y secreción purulentamaloliente• La arteria umbilical única es una malformación que puedeaparecer aislada o asociada a otras malformaciones,fundamentalmente renales• Está discutido la necesidad de realizar ecografía abdominal encaso de arteria umbilical única como hallazgo aislado, en elque se ha realizado un buen control del embarazo
  • 45. Genitales• Femeninos: es frecuente la aparición de secreción mucosa oblanquecina. En ocasiones puede aparecer un sangrado (resultadode la deprivación hormonal), que puede durar una o dos semanas.En las niñas prematuras los labios menores sobresalen sobre losmayores.• Masculinos: generalmente los testículos están descendidos. Y si nohan descendido, suelen hacerlo en los primeros 6 meses de vida. Seconsidera micropene cuando éste mide menos de 2,5 cm. Hay dosmalformaciones en relación a la localización del orificio de salida dela uretra:• Epispadias: el orificio aparece en la región dorsal. Es infrecuente,suele asociarse a extrofia vesical• Hipospadias: el orificio está en la región ventral.• Cuando los genitales son ambiguos, lo prioritario es conocer si setrata de una hiperplasia suprarrenal
  • 46. • ¿Cómo se llama esta malformación?
  • 47. • Hipospadias
  • 48. Región sacra• Es importante visualizar la existencia del ano. El anoimperforado puede aparecer aislado, o asociado a otrasmalformaciones• Fosita sacra: generalmente es un hallazgo que no implicamayor patología. Pueden asociarse a disrrafismos cuando songrandes y profundos (>5mm) o cuando se asocial a lesionescutáneas como hipertricosis o un hemangioma.• La ecografía de la región sacra permite visualizar anomalíasdel tubo neural.
  • 49. • ¿Qué prueba diagnóstica solicitarías inicialmente en esterecién nacido?
  • 50. • Una ecografía de columna, para valorar la presencia de undisrrafismo asociado
  • 51. Extremidades• Manos y pies: pueden aparecer malformaciones como lasindactilia o la polidactilia. El pie zambo es una malformaciónque consiste en la posición del pie en equino, varo y aducto.Requiere corrección temprana por el traumatólogo infantil.Generalmente se emplea el método de Ponseti, que consisteen la corrección ortopédica empleando yesos, que se cambiansemanalmente.• La parálisis braquial suele ser el resultado de un estiramientodel plexo braquial en el parto. Más frecuente en la distocia dehombros. Puede ser:• Parálisis de Erb: es la más frecuente. Se afectan las raíces C5-C6(en ocasiones también C4). Aparece actitud del brazo “enpropina”• Parálisis de Klumpke: afecta a C7-C8 (en ocasiones también a T1).Afecta a la mano.
  • 52. • A qué tipo de parálisis corresponde la siguiente fotografía?
  • 53. • Parálisis de Erb
  • 54. • ¿Esperarías un mes para iniciar el tratamiento de este pie?
  • 55. • No. Se trata de un pie zambo, y se recomienda iniciar eltratamiento de forma temprana, en los primeros días de vida
  • 56. Caderas• Las maniobras que se realizan son:• Barlow: aducción y presión posterior con intención de luxar lacadera• Ortolani: abducción de la cadera con intención de reducir unacadera luxada• En el caso del Ortolani se aprecia un resalte, que es distinto delos chasquidos (clics de cadera) debido al roce con ligamentos,que no tiene ninguna importancia.• Son factores mayores de riesgo de displasia de caderas: sexofemenino, presentación podálica e historia familiar.
  • 57. Exploración neurológica• Incluye conocer el estado de alerta, el tono, la actividadmotora espontánea y los reflejos primitivos.• Algunos reflejos primitivos son:• Reflejo de moro• Lateralización del tronco• Marcha automática
  • 58. Volvemos a nuestro casoclínico• Te avisan de la maternidad porque un reciénnacido se encuentra con una frecuencia cardíacade 130 lpm, frecuencia respiratoria de 50 rpm,tiene unas lesiones blanquecinas puntiformes enla nariz, en la región sacra presenta un angiomafresa, tiene una lesión en el cuero cabelludo queconsiste en una alopecia con falta de pielsubyacente, las manos y los pies están azulados,al llorar no cierra el ojo izquierdo, y tiene unapéndice preauricular (hay veces que todo sejunta)
  • 59. Respuestas• Cuáles de las características anunciadas te parecenpatológicas• Un angioma fresa en la región sacra puede asociarse adisrafismo. Las constantes vitales están dentro de loslímites normales. Las lesiones blanquecinas correspondena quistes de millium, que no tienen trascendencia clínica.Es normal en el recién nacido la acrocianosis.• La lesión en el cuero cabelludo corresponde a una aplasiacutis.• Si no cierra el ojo izquierdo probablemente se debe a unaparálisis periférica del nervio facial• Los apéndices preauriculares pueden asociarse a sorderay a malformaciones renales
  • 60. Respuestas• Qué estudios complementarios solicitarías• Para completar el diagnóstico es necesario realizar unaecografía del canal medular, y si se ve alguna anomalía elestudio de elección es la resonancia magnética.• Es controvertido la necesidad de realizar una ecografía renalpor la presencia del apéndice preauricular. Probablemente enun embarazo con seguimiento adecuado no es preciso.• ¿Indicarías algún tratamiento?• El único tratamiento necesario es la administración de lágrimaartificial hasta la recuperación de la parálisis del nervio facial ymedidas de asepsia del cuero cabelludo (solo en lesiones muyextensas sería necesaria la cirugía plástica)

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