Liquidos y Electrólitos en Pediatría

  • 23,861 views
Uploaded on

 

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
  • Muchisismas gracias dr. elias por esta informacion que nos aporto pues nos servira de mucho en nuestras tareas.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
No Downloads

Views

Total Views
23,861
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
952
Comments
1
Likes
16

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. Guías de manejo en urgencias pediatría Hospital Juárez de México Dr. David E. Barreto GarcíaHOSPITAL JUAREZ DE MEXICOSERVICIO DE URGENCIAS PEDIATRIAGUIAS DE MANEJO DE URGENCIAS PEDIATRIALIQUIDOS Y ELECTROLITOS.Dr. David E: Barreto García. Intensivista Pediatra.Método de Holliday Segar. Estima de forma más adecuada el requerimiento de líquidos de niñosde 10 a 30 kg de peso. No debe usarse en neonatos ya que subestima el requerimiento mínimonecesarios. En caso de diarrea debemos realizar el incremento de acuerdo al déficit hídrico quepresente el niño.Tabla de requerimientos hídricos según Holliday SegarPeso Requerimientos de H2O Velocidad de infusiónLos primeros 10 Kg 100 ml/kg/24h 4 ml/hPor cada Kg del 11 al 20 50 ml/kg/24h 2ml/hPor cada Kg extra a 20 Kg 20 ml/Kg/24h 1ml/hPor cada 100 ml de H2O que sea calculado se requiere 2 a 3 mEq de sodio y 2 mEq de potasio.Ejemplo: niña de 15 Kg y de 3 años de edad, se le calcularan soluciones parenterales por ayunoquirúrgico.Paso1) Por Holliday Segar calculamos los requerimientos hídricos.Por los primeros 10 kg: 100 ml/kg/24 h x 10 Kg (primeros 10 Kg) = 1000 mL para 24 hPor los siguientes 5Kg restantes: 50ml/kg/24h x 5 Kg(los 5 kg restantes) = 250 mL para 24horasRequerimientos hídricos totales para 24 horas: 1500 mL de H2OPaso 2) Calculamos requerimientos de sodio: recordemos que se requieren en promedio de 2 a 3mEq de sodio por cada 100 mL de líquidos de requerimiento en 24 h. 1
  • 2. Guías de manejo en urgencias pediatría Hospital Juárez de México Dr. David E. Barreto GarcíaSi requerimos 1500 mL de H2O para 24 horas, ¿cuál sería el requerimiento de sodio para 24 horasde esta niña?3 mEq Na……………………….100 mL H2OX…………………………………..1250 mL H2OX= (1250 mL H2O para 24 h x 3 mEq Na)/100 mL H2OX=37.5 mEq de sodio para 24 horas.Esos 37.5 mEq de sodio los otorgaremos en forma de solución salina al 0.9% la cual contiene 15.4mEq de sodio por cada 100 ml de solución, una nueva regla de 3:100 mL de Solución NaCl……………………15.4mEq de sodioX…………………………………………………………37.5 mEq de sodioX= (37.5 mEq de sodio x 100 mL de solución salina 0.9%)/ 15.4 mEq de sodioX=243 mL de solución salina 0.9%Este volumen calculado corresponde al requerimiento de sodio de 24 horas de nuestro paciente yserá el volumen restado al total de líquidos de requerimientos calculados para 24 horas:1250 mL de H2O para 24 h – 243 mL de NaCL al 0.9% = 1007 mL de H2O los cuales seadministraran en forma de SG 5%.Paso 3) Cálculo del potasio.Se requieren 2 mEq de Potasio en forma de KCL por cada 100 mL de líquidos administrados.Por regla de tres:1250 mL………………………… x KCl100 mL………………………….. 2mEq KClX= (1250 mL H2O x 2 mEq KCl)/100 mL de H2OX= 25 mEq KClLa solución de KCl puede venir de 2 mEq por mL o de 4 mEq por mL, de la presentación dependeráel volumen administrado. No es necesario restar este volumen de los requerimientos de H2Ototales ya que es un volumen de poca significancia. 2
  • 3. Guías de manejo en urgencias pediatría Hospital Juárez de México Dr. David E. Barreto GarcíaPaso 4) Indicación de los líquidos.Las indicaciones quedarían de la siguiente forma:Solución glucosa al 5%.....................1007 mLSolución salina 0.9%.........................243 mLKCl…………………………………………………..25mEqSi la preparación de las soluciones de base se realiza cada 8 horas se dividirán los cálculosanteriores entre 3.Método por superficie corporal. Utilizado en pacientes que tiene al menos 1 m2 de superficiecorporal. En caso de tener menos los líquidos administrados se subestiman.Requerimientos de H2O: 1500 mL por cada m2 Superficie corporal.Requerimientos de sodio 30 – 50 mEq por cada m2 superficie corporalRequerimientos de potasio de 20 – 40 mEq por cada m2s de superficie corporalEjemplo.Niño de 1.4 m2 de Superficie corporal.Paso 1) Cálculo de líquidos.1.4 m2 Superficie corporal x 1500 ml de requerimientos de H2O de 24 horas = 2100 mL de H2Opara 24 horas.Paso 2) Cálculo del sodio1.4 m2 Superficie corporal x 20 mEq/L de requerimientos de sodio = 28 mEq de sodio para 24horas.Volumen de solución salina al 0.9% que se requiere:Por cada 100 ml de SSF se obtienen 15.4 mEq de Sodio. ¿Qué volumen se requerirá de SSF paraobtener 28 mEq.Volumen que se requiere= (28 mEq x 100 ml)/ 15.4 mEq ml = 181 ml de SSFPaso 3) Calculo de potasio: 20 mEq KCl por cada m2SC x 1.4 m2 SC = 28 mEq de KCL para 24 horas. 3
  • 4. Guías de manejo en urgencias pediatría Hospital Juárez de México Dr. David E. Barreto GarcíaEl cálculo del volumen es igual que para el caso anterior y la administración de los líquidos para 28horas y para cada turno es igual.Balance hídricoIngresos Lactantes (mL/kg/24h) Lactantes y niños mayores (mL/m2/24h)Vía oral 100 – 120 1000 - 1600Agua de oxidación 10 – 12 200Total 110 – 140 1200 – 1800EgresosPérdidas insensibles 45 - 55 600Orina 50 – 80 600 – 1200Heces 5 – 10 70 – 100Total 110 – 140 1200 – 1800Velazquez JL.En el caso de tener vía endovenosa se deberá de realizar el cálculo de los ingresos con la cantidadde soluciones que se administren por vía enteral sean soluciones de base o medicamentos al igualque hemoderivados.Cálculo del balance hídrico en niños con vía oralIngresos (líquidos por vía oral ( o en su caso líquidos por vía endovenosa como hemoderivados,medicamentos y soluciones parenterales)+ agua de oxidación) – Egresos (pérdidas insensibles +orina + heces)Patologías que requieren balances hídricos positivosSepsis y choque séptico en las primeras 24 horas de manejo.Deshidratación por cualquier causaChoque hipovolémico hemorrágico.Patologías que requieren balance hídrico negativosCardiopatías congénitas con insuficiencia cardiaca por sobrecarga hídricaNeumonía con sobre carga de líquidosEstados de hipervolemia (IRA y Crónica)Cada caso de debe particularizar de acuerdo a su evolución clínica. 4
  • 5. Guías de manejo en urgencias pediatría Hospital Juárez de México Dr. David E. Barreto GarcíaManejo de la deshidrataciónDr. David E: Barreto García. Intensivista Pediatra.Datos de deshidrataciónSíntomas y signos Bien hidratado Deshidratación (> 2 Choque hipovolémico signos)ObservaciónSed Normal Aumentado No puede beberEstado general Alerta Inquieto o irritable Inconsciente - hipotónicoOjos Normales, llora con Hundidos, llora sin lágrimas lágrimasMucosa oral y lengua Húmeda Seca, saliva espesaRespiración Normal Rápida y profundaExploraciónSigno del pliegue Ausente De deshace conhúmedo lentitud > 2 segundosPulso Normal Rápido Débil o ausenteLlenado capilar < 2 segundos 3 - 5 segundos >5 segundosFontanela Normal HundidaEstado neurológico Normal Irritable o Estuporoso o coma somnolientoPlan de hidratación A B CPlan A. manejo del niño con diarrea y no deshidratado. a) No suspender la vía oral b) Aumentar la ingesta de líquidos en forma de sopa, caldo, atole, té claro, jugos de frutas diluidos c) Vida suero oral 75 ml por cada evacuación en niños menores de 1 año y en mayores de 1 año ofrecer 125 ml. d) Datos de alarma: persistencia de los signos de deshidratación, fiebre elevada persistente, moco y sangre en las evacuaciones, mal estado general, vómito incoercible, diarrea persistente de más de 2 días. e) La mayoría de los cuadros diarreicos en niños se auto limitan por ser de etiología viral.Plan B a) No suspender la alimentación al seno materno 5
  • 6. Guías de manejo en urgencias pediatría Hospital Juárez de México Dr. David E. Barreto García b) Calcular la administración de líquidos a 100 mL por cada Kg de peso y ofrecerlo en partes iguales durante 4 horas por medio de vaso, cuchara. c) Se fraccionara el volumen total en 8 partes y la meta será administrar el volumen calculado cada 30 minutos y verificar los datos de deshidratación después de cada toma. d) Ejemplo: niño de 5 Kg de peso se calculan 100 ml de VSO por cada uno de esos Kg el cálculo es de 500 mL para 4 horas y ofrecemos 62.5 mL cada 30 minutos de preferencia con cuchara, jeringa o vaso y no con mamila para evitar la aerofagia, plenitud gástrica y vómito. e) Si el paciente no remite la deshidratación en un periodo de 8 horas se debe valorar el cambio a plan C (rehidratación endovenosa), otra casusa de pasar a rehidratación endovenosa son la presencia de vómitos o el rechazo total a la vía enteral.Plan C de rehidrataciónPara los casos de rehidratación endovenosa se requerirá la administración de solución salina al0.9% o de Hartman como dicta el siguiente esquema:Primera hora: 50 mL/kgSegunda hora: 25 mL/KgTercera hora: 25 mL7KgRecomendamos la solución salina 0.9% por tener una osmolaridad similar al plasma. Al finalizarcada carga se deberá realizar evaluación cardiovascular de acuerdo a los siguientes puntos. 1. Frecuencia y ritmo cardiaco 2. Llenado capilar 3. Uresis horaria 4. Balance hídrico 5. Presión arterial 6. Estado neurológico 7. Lactato 8. Déficit de baseEn cuanto esté en condiciones clínicas deberá de iniciar la vía oral y deberá progresarse deacuerdo a tolerancia y evolución clínica.Recordar que las cargas de líquido administradas durante el plan C es para mejorar el estadohemodinámico del niño y no para corregir totalmente la deshidratación con la finalidad de evitaredema cerebral, sobre todo en niños que presenten trastornos electrolíticos graves como en elcaso de la deshidratación hipernatrémica. 6
  • 7. Guías de manejo en urgencias pediatría Hospital Juárez de México Dr. David E. Barreto GarcíaManejo de las alteraciones electrolíticasManejo de la hiponatremiaDefinición: se refiere a un sodio sérico menor de 130 mEq/LCausas de hiponatremia hipovolémica A. Pérdidas gastrointestinales aumentadas: diarrea, vómitos, tercer espacio, sondas en intestino delgado. B. Pérdidas de la piel: quemaduras, sudoración excesiva C. Pérdidas renales: diuréticos, síndrome perdedor de sal, deficiencia de mineralocorticoides.Causas de hiponatremia euvolémica A. Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética B. Síndrome nefrogénico de antidiuresis inadecuada C. Deficiencia de glucocorticoides D. Hipotiroidismo E. Ingesta baja de solutos F. Polidipsia primariaCausas de hiponatremia hipervolémica A. Síndrome nefrótico B. Insuficiencia cardiaca C. Insuficiencia hepática con cirrosis D. Insuficiencia renal aguda y crónicaTratamiento específico de la hiponatremiaEvitar tratamientos agudos que eleven el sodio rápidamente. Limitarse a elevar el sodio entre 10 a12 mEq/L en 24 horas y no más de 18 mEq/L en 48 horas.En pacientes con grave sintomatología y/o sodio menor de 120 mEq/L se debe incrementar deforma aguda el sodio hasta alcanzar un sodio sérico de al menos de 120 mEq/L lo cual se consigueadministrando solución salina 3% en proporción de 1 mL/kg hora.En adolescentes la velocidad de infusión es de 70 mL/hora por 4 horas hasta alcanzar al menos120 mEq/L que se considera un límite seguro y con baja probabilidad de presentar crisisconvulsivas. 7
  • 8. Guías de manejo en urgencias pediatría Hospital Juárez de México Dr. David E. Barreto GarcíaLa administración de sodio por vía endovenosa puede ocasionar retención hídrica por lo quepodría usarse furosemida a dosis de 1 mg por kg si llegara a presentar este fenómeno.EjemploNiño de 10 Kg de peso con sodio sérico de 116 mEq/L que presenta crisis convulsivas. Para trataresta hiponatremia de acuerdo a la guía anteriormente: 1) Subir el sodio sérico de 116 a 120 mEq/L. Habrá que administrar sodio al 3% a 1 ml kg hora, es decir 1ml x 10 kg de peso del niño x 4 horas (para subir 4 mEq de Sodio a 1 mEq por hora se requerirán al menos 4 horas). 2) La velocidad de infusión de la solución salina será de 10 mL/ hora por 4 horas con control sérico de sodio al final de las 4 horas. 3) La solución salina al 3% se puede preparar a través de 17 mL de cloruro d sodio al 17.7% y 83 mL de Agua inyectable.Método alternativo para manejo de la hiponatremiaCon la siguiente fórmula complementamos el déficit de sodio:Sodio requerido = (sodio deseado – sodio actual) x peso x 0.6Es altamente recomendable no elevar a más de 10 mEq/L el sodio mediante esta fórmula.Ejemplo: paciente de 6 Kg con sodio de 115 mEq/L incrementaremos el sodio a 125 mEq/L comomáximo:Sodio requerido = (125mEq/L – 115mEq/L) x 6 kg x 0.6Sodio requerido = 36 mEq/LSi se administran en forma de solución salina al 3% se requerirá de 72 ml para administrarse en 24horas, ya que por cada mL de sodio al 3% hay 0.5 mEq/L.Manejo de la hipernatremiaSe conoce como hipernatremia a la concentración sérica de sodio por arriba de 150mEq/L, ya queconcentraciones de sodio de entre 145 – 150mEq/L rara vez ocasionan sintomatología.Causas de hipernatremia: pérdidas cutáneas, vómitos persistentes, colostomía, ileostomíapérdidas renales de agua, diabetes insípida, tubolopatías renales, diuréticos, disminución de laingesta de sodio, exceso de sodio, deshidratación hipenatremica. 8
  • 9. Guías de manejo en urgencias pediatría Hospital Juárez de México Dr. David E. Barreto GarcíaManifestaciones clínicas: sed intensa, hipertermia, irritabilidad, letargia, hiperreflexiaosteotendinosa, mioclonía, fasciculaciones faciales, rigidez generalizada, crisis convulsivas, estadode coma.Manejo específicoHipernatremia hipovolémicaCorregir el estado de depleción cardiovascular. Se debe administrar cargas de solución salina 0.9%o de Hartman y en su caso repetir la carga según estado cardiovascular. En ocasiones estamaniobra puede ser suficiente para corregir la hipernatremia.Si se ha corregido la hipovolemia y aún persiste con hipernatremia, esta se considerahipernatremia euvolémica.Se recomienda disminuir el sodio a una velocidad no mayor de 1 mEq/L por hora en la fase rápidadel tratamiento y no más de 15 mEq/L en 24 horas.Es recomendado que en el caso de hipernatremia grave (sodio>170mEq/L) no debe de llevarse elsodio sérico a menos de 150 mEq/L en las primeras 48 – 72 horas de tratamiento.La base del manejo es administrar el déficit de agua mediante la siguiente fórmula:Déficit de agua libre = 4 mL x peso Kg x (sodio deseado – sodio actual mEq/L)Otra fórmula útil para calcular el déficit de agua es la siguiente:Déficit de agua libre = ((sodio deseado – sodio actual)/sodio deseado) x peso x 0.6En caso de usar esta fórmula el agua libre será calculada en litros, el tipo de solución administrarestará constituido por solución salina al 0.22% la cual se constituye con una parte de cloruro desodio al 0.9% y 3 partes de glucosa al 5%.Ejemplo:Calcular el déficit de agua de una niña de 10 kg con sodio de 162 mEq/L:Con la primera fórmula la velocidad de infusión se agua sería:Déficit de agua = 4 mL x 10 kg x (152mE/L (sodio deseado) – 162 mEq/L (sodio actual)Déficit de agua = 4mL x 10 Kg x 10Déficit de agua = 400 mL 9
  • 10. Guías de manejo en urgencias pediatría Hospital Juárez de México Dr. David E. Barreto GarcíaCon la segunda fórmula sería:Déficit de agua libre = (150 – 160)/150 x 10 kg x 0.6 = 399 mLEl resultado calculado independientemente del método se administrar en forma de solución salinaal 20 – 22%, la cual se obtiene con la proporción ¼ de solución salina 0.9% y ¾ de SG5%.El déficit de agua se administra para no menos de 48 horas y la recomendación de los expertos esno disminuir más de 10 mEq/L por día.Manejo de la hipokalemiaDefinición: hipokalemia hace referencia a potasio sérico inferior a 3.5 mEq/L.Causas: ingresos insuficientes, pérdidas extrarrenales de potasio (tracto gastrointestinal, sudor,diálisis peritoneal), pérdidas renales de potasio (con presión arterial normal: tubulopatías,síndrome de Bartter, poliuria, hipercalcemia, antibióticos, cisplatino, diuréticos, Cetoacidosisdiabética; con hipertensión arterial: síndrome de Cushing, estenosis de la arteria renal,hiperaldosteronismo primario, deficiencia de 17 alfa hidroxilasa, y 11 beta hidroxilasa).Manifestaciones clínicas: en caso de hipokalemia grave con potasio menor de 2.5 mEq/L seobservan: debilidad muscular, distensión gástrica, íleo para lítico, retención urinaria, calambres,dolores musculares y parestesias, en niños pequeños pueden presentar letargo y confusión.Con potasio menor de 2 mEq/L puede haber parálisis ascendente y eventualmente parorespiratorio.Es necesario en todos los casos de hipokalemia tomar un electrocardiograma de 12 derivacionespara verificar y conocer los efectos electrofisiológicos de la hipokalemia y establecer un manejo.Cambios electrocardiográficos según el grado de hipokalemiaPotasio entre 2.5 mEq/L y 3 mEq/L: aplanamiento de la onda T, depresión del segmento ST yaparición de ondas U.Potasio menor de 2.5 mEq/L: onda P prominente, depresión de la onda T, prominencia de la ondaU, prolongación de los intervalos PR, ensanchamiento del QRS.Potasio en orina > 20 mEq/L: considerar que la hipokalemia es por causas renales.Potasio en orina < 20 mEq/L: considerar que la hipokalemia es secundaria a causas extrarrenales. 10
  • 11. Guías de manejo en urgencias pediatría Hospital Juárez de México Dr. David E. Barreto GarcíaTratamiento de la hipokalemiaLas indicaciones para tratar una hipokalemia incluyen:  Evidencia de disfunción cardiaca  Hipokalemia grave  Imposibilidad de utilizar la vía oralEn caso de hipokalemia grave con trastornos electrocardiográficos se usa cloruro de potasio de 0.5- 1 mEq/L de potasio por kg en un periodo de una hora.Se debe administrar en proporción al menos de 1:2 con solución fisiológica y en una concentraciónde la solución que no exceda a 40 mEq/L. S se requiere mayor concentración se debe usar la víacentral. Recordemos incrementar el aporte en caso de una hipokalemia, de acuerdo a nivelesséricos.Manejo de la HiperkalemiaDefinición: concentración de potasio de más de 6 mmoL/L en recién nacidos o más de 5.5 en niñosde todas las edades y adultos.En ocasiones se obtiene niveles elevados de potasio y los niveles séricos son normales, a esto se leconoce como falsa hiperkalemia.Causas de falsa hiperkalemia: defecto en la toma de muestras de sangre, hemólisis en vitro,trombocitosis y leucocitosis, seudohiperkalemia familiar.Causas de hiperkalemia: falsa hiperkalemia (defectos en la obtención de muestras de sangre,hemolisis in vitro, trombocitosis y leucocitosis, seudohiperkalemia familiar). Ingreso excesivoexógeno y endógeno (medicamentos, trasfusiones, exanguíneotrasfusiones, suplemento orales,hemolisis intravascular, lesión tisular, hemorragia gastrointestinal, estados hipercatabólicos, lisistumoral), retención exagerada (insuficiencia renal, defectos de la secreción tubular de potasio),deficiencia de mineralocorticoides (enfermedad de Addison, deficiencia de 21 hidroxilasa,hipoaldosteronismo hiporreninémico, seudohipoaldosteronismo).Manifestaciones clínicas: se relacionan con la actividad eléctrica de las membranas celulares.Arritmias, taquicardia supraventricular, bloqueo nodal auriculoventricular. Parálisis flácida,hiporreflexia osteotendinosa, insuficiencia de los músculos respiratorios. En el SNC la hiperkalemiapuede ocasionar leucomalacia, especialmente en recién nacidos.ElectrocardiogramaPotasio sérico entre 5.5 mEq/L a 6.0 mEq/L: aumento simétrico de la amplitud de la onda T ydepresión del segmento ST: 11
  • 12. Guías de manejo en urgencias pediatría Hospital Juárez de México Dr. David E. Barreto GarcíaPotasio sérico entre 6 y 7 mEq/L: alargamiento del intervalo del PR, estrechamiento del complejoQRS, elevación de la onda T.Potasio sérico 7 a 8 mEq/L: aplanamiento de la onda P, mayor ensanchamiento del QRS; onda Tpicuda.Potasio sérico mayor de 8 mEq/L: complejos QRS muy anchos ondas T muy picudas, fibrilaciónventricular y asistolia.En los casos de que se asocien a otras alteraciones hidroelectrolíticas se potencializan los efectosde la hiperkalemia.Tratamiento de la hiperkalemia aguda 1. En caso de potasio mayor de 6 mmol/L se debe tratar enérgicamente la hiperkalemia. Estas son las opciones de tratamiento: 2. Gluconato de calcio a 100 mg kg dosis para administrarse en 3- 5 minutos. 3. Bicarbonato de sodio 2 mEq/L a pasar 1:1 en 5 a 10 minutos 4. Insulina regular 0.1 UI kg dosis más 500 mg de glucosa por Kg de peso (1 mL de solución glucosa al 50% por cada Kg de peso) a pasar en 30 – 60 minutos. 5. Salbutamol 4µg/kg IV en 20 minutos diluido en 5 a 10 mL de solución glucosa al 5%. 6. Salbutamol en nebulización 2.5 mg (<25 kg) a 5 mg (>25 Kg) en nebulización en 10 minutos 7. Resinas de intercambio iónico sulfonato de poliestireno de sodio o calcio 1 g por Kg vía enema o vía oral 1 a 3 veces al día 8. Furosemide 1 mg kg dosis IV 9. Diálisis peritoneal 12