Klini~ka zapa`anjaClinical observations           INTRADUKTALNA PAPILARNA MUCINOZNA NOVOTVORINA            GU[TERA^E: PRIK...
H. Ivekovi} i sur. IPMN gu{tera~e: prikaz bolesnika                                                                     Li...
Lije~ Vjesn 2012; godi{te 134                                                            H. Ivekovi} i sur. IPMN gu{tera~e...
H. Ivekovi} i sur. IPMN gu{tera~e: prikaz bolesnika                                                                       ...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Intraduktalna papilarna mucinozna novotvorina gušterače prikaz slučaja i pregled literature

849 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
849
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3
Actions
Shares
0
Downloads
2
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Intraduktalna papilarna mucinozna novotvorina gušterače prikaz slučaja i pregled literature

  1. 1. Klini~ka zapa`anjaClinical observations INTRADUKTALNA PAPILARNA MUCINOZNA NOVOTVORINA GU[TERA^E: PRIKAZ SLU^AJA I PREGLED LITERATURE INTRADUCTAL PAPILLARY MUCINOUS NEOPLASM OF THE PANCREAS: CASE REPORT AND REVIEW OF THE LITERATURE HRVOJE IVEKOVI], NADAN RUSTEMOVI], MILORAD OPA^I], OGNJAN DEBAN, BO[KO ROMI], JASMINKA JAKI] RAZUMOVI], RAJKO OSTOJI], ROLAND PULANI], BORIS VUCELI]*Deskriptori: Mucinozni adenokarcinom – dijagnoza, kirurgija; Papilarni karcinom – dijagnoza, kirurgija; Tumori pan- kreasa – dijagnoza, kirurgija; Vodovi pankreasa – patologijaSa`etak. Intraduktalna papilarna mucinozna novotvorina (IPMN) gu{tera~e relativno je rijedak klini~ki entitet, ~ija je os-novna karakteristika izlu~ivanje sluzi. [irenje IPMN-a du` vodova gu{tera~e i stvaranje sluzi dovodi do dilatacije i op-strukcije vodova, {to se klini~ki o~ituje epizodama akutnog pankreatitisa. U podlozi IPMN-a nalazi se nekoliko molekular-nih poreme}aja, me|u kojima je mutacija K-ras-gena vjerojatno inicijalna aberacija. IPMN se zbog indolentnog rasta naj-~e{}e dijagnosticira u sedmom desetlje}u `ivota. IPMN, ovisno o histolo{kom tipu, ima stanoviti maligni potencijal pa jekirur{ki zahvat »zlatni standard« lije~enja. Podmukli i spori razvoj bolesti, uz nedostatak bilo kakve simptomatologije ustanovitog broja bolesnika ~ini dijagnosti~ko prepoznavanje ovog entiteta iznimno slo`enim. U ~lanku prikazujemo bole-snika s IPMN-om gu{tera~e u kojeg su tegobe pankreatitisa trajale 22 godine.Descriptors: Adenocarcinoma, mucinous – diagnosis, surgery; Carcinoma, papilllary – diagnosis, surgery; Pancreatic neo- plasms – diagnosis, surgery; Pancreatic ducts – pathologySummary. Intraductal papillary mucinous neoplasm (IPMN) of the pancreas is a relatively rare clinical entity with a maincharacteristic being mucus production. Extension of IPMN along pancretic ducts and mucus production lead to ductal ob-struction and dilatation, resulting in recurrent episodes of acute pancreatitis. Molecular background of IPMN-a comprisesseveral aberrations, with the K-ras gene mutation being the likely trigger that initiates further genetic changes. Due to itsindolent nature, IPMN is most commonly diagnosed in the 7th decade of life. Depending on the histology type, IPMN hasa malignant potential. Therefore, surgical therapy remains a »gold standard« of treatment. Insidious, slow progression ofthe disease and absence of symptoms in a certain number of patients makes diagnostic approach to this entity difficult. Inthis paper we present a patient with IPMN of the pancreas, in whom the episodes of acute pancreatitis had been present for22 years. Lije~ Vjesn 2012;134:25–28 Prema podjeli Svjetske zdravstvene organizacije iz 2004. bolesnika ima anamnezu ponavljanih epizoda akutnog pan-godine intraduktalna papilarna mucinozna novotvorina kreatitisa ili kroni~nih boli u trbuhu.3(IPMN) pripada skupini cisti~nih novotvorina gu{tera~e koju Ovisno o anatomskoj zahva}enosti, razlikuje se novo-~ine jo{ i mucinozne cisti~ne novotvorine, serozni cistade- tvorina glavnoga pankreati~nog voda koja ~ini 75% svihnom, papilarne cisti~ne novotvorine i cisti~ne novotvorine IPMN-a, potom ogranaka glavnoga pankreati~nog voda teLangerhansovih stanica.1 Prvotno smatrana rijetkim klini~- mije{ani tip koji zahva}a glavni vod i njegove ogranke.kim entitetom, IPMN se napretkom slikovnih radiolo{kih IPMN se mo`e dalje podijeliti na temelju histolo{ke slike nametoda i endoskopskih pretraga ~e{}e prepoznaje, tako da gastri~ni i intestinalni tip, pri ~emu intestinalni tip (koji do-ga danas nalazimo u 0,5% obdukcija, 7,5% klini~ki zna- minira u glavnom vodu i mije{anoj ina~ici IPMN-a) ima~ajnih novotvorina gu{tera~e te u 16% kirur{kih resekcija ve}i maligni potencijal.6gu{tera~e.2 * Zavod za gastroenterologiju i hepatologiju, Klinika za unutra{nje bo- Osnovna karakteristika IPMN-a je izlu~ivanje sluzi.1 [ire- lesti Medicinskog fakulteta Sveu~ili{ta u Zagrebu, KBC Zagreb (Hr-nje IPMN-a du` glavnog voda gu{tera~e i njegovih ogra- voje Ivekovi}, dr. med.; prof. dr. sc. Nadan Rustemovi}, dr. med.; doc. dr.naka uz obilno stvaranje sluzi dovodi do opstrukcije i dila- sc. Milorad Opa~i}, dr. med.; prof. dr. sc. Rajko Ostoji}, dr. med.; prof. dr. sc. Roland Pulani}, dr. med.; prof. dr. sc. Boris Vuceli}, dr. med.), Zavod zatacije vodova, {to se klini~ki o~ituje epizodama pankreatiti- abdominalnu kirurgiju, Klinika za kirurgiju Medicinskog fakultetasa.3 Ostali su simptomi bol u le|ima, ikterus, gubitak na Sveu~ili{ta u Zagrebu, KBC Zagreb (Ognjan Deban, dr. med.; Bo{kotjelesnoj te`ini, anoreksija, steatoreja i dijabetes.4 U nekih je Romi}, dr. med.), Zavod za kirur{ku patologiju, Klini~ki zavod za pato-bolesnika IPMN asimptomatska bolest te se slu~ajno otkrije logiju i citologiju Medicinskog fakulteta Sveu~ili{ta u Zagrebu, KBC Zagreb (prof. dr. sc. Jasminka Jaki} Razumovi}, dr. med.)prilikom dijagnosti~ke obrade zbog drugih stanja.5 Adresa za dopisivanje: Dr. H. Ivekovi}, Zavod za gastroenterologiju i hepa- IPMN se naj~e{}e, zbog indolentnog rasta, dijagnosticira tologiju, Klinika za unutra{nje bolesti Medicinskog fakulteta Sveu~ili{ta uu starijih osoba prosje~ne dobi 66 godina (raspon 30–94 go- Zagrebu, KBC Zagreb, Ki{pati}eva 12, 10000 Zagrebdine), dvostruko ~e{}e u mu{karaca nego u `ena. Ve}ina Primljeno 25. sije~nja 2011., prihva}eno 15. prosinca 2011. 25
  2. 2. H. Ivekovi} i sur. IPMN gu{tera~e: prikaz bolesnika Lije~ Vjesn 2012; godi{te 134 Slika 3. Fragment IPMN-a u gu{tera~i. Uo~ava se papilarna arhitektura novotvorine uz visoke kolumnarne stanice s vidljivom sluzi unutar ati- pi~ne citoplazme. Jezgre su stratificirane i imaju bazalnu orijentaciju (hematoksilin, ×200). Figure 3. A fragment of pancreatic intraductal papillary mucinous neo- plasm (adenoma). Architecture of the neoplasm is papillary with tallSlika 1. Endoskopski prikaz intraduktalne papilarne mucinozne novotvo- columnar cells with mucin in the apical cytoplasm. The nuclei are strati- rine (IPMN). Obilno istjecanje sluzi iz papile nakon sfinkterotomije. fied and have basal orientation. (Haematoxylin stain ×200).Figure 1. Endoscopic picture of IPMN. Abundant flow of mucin out of papilla after sphincterectomy. Slika 4. Detalj IPMN-a gu{tera~e. Postoji intestinalni tip epitela, a arhi- tektonski detalji podsje}aju na vilozni adenom (hematoksilin ×400). Figure 4. Detail of IPMN in the pancreas. There is intestinal type of epi- thelium, and architectural features greatly resemble villous adenoma. (Haematoxylin stain ×400). Dijagnostika IPMN-a danas je znatno unaprije|ena endo- skopskim dijagnosti~kim metodama poput endoskopskog ultrazvuka (EUZ) i endoskopske retrogradne kolangiopan- kreatografije (ERCP) te slikovnih metoda poput vi{eslojne kompjutorizirane tomografije abdomena (MSCT) i kolan- giopankreatografije magnetskom rezonancijom (MRCP).8–10 Ovim je metodama mogu}e detaljno prikazati anatomijuSlika 2. Prikaz IPMN-a endoskopskom retrogradnom kolangiopankrea- pankreasa i pankreati~nih vodova te lako vidjeti promjenetografijom (ERCP). Dilatiran zavr{ni dio duktusa pankreatikusa, kao i poput dilatacije vodova, cisti~nih pro{irenja gu{tera~e te ogranci za glavu gu{tera~e i procesus uncinatus. protrudirane papile, kao i pratiti postoperativne promjene naFigure 2. Endoscopic retrograde cholangiopancreatograpy (ERCP) pic- pankreasu.ture of IPMN. Dilatation of the distal part of the main pancreatic duct, as well as branches for pancreatic head and processus uncinatus. S obzirom na maligni potencijal IPMN-a, kirur{ko je lije- ~enje danas »zlatni standard«. Naj~e{}e se izvodi parcijalna pankreatektomija s prosje~nim 5-godi{njim pre`ivljenjem Opisano je nekoliko molekularnih poreme}aja koji su u od 77 do 100% za benigne oblike bolesti te 27 do 60% zapodlozi IPMN-a. K-ras-mutacija vjerojatno je inicijalni fak- invazivni karcinom.4tor koji vodi daljnjim genskim aberacijama, uklju~ivo inak- U ovom je radu prikazan bolesnik u kojeg je dijagnozativaciju tumor-supresorskih gena p16 i p53 ili njihovih pro- IPMN-a gu{tera~e postavljena 22 godine nakon prve pojavedukata.7 pankreatitisa.26
  3. 3. Lije~ Vjesn 2012; godi{te 134 H. Ivekovi} i sur. IPMN gu{tera~e: prikaz bolesnika Prikaz slu~aja prje|enjem postoje}ih slikovnih metoda poput MSCT-a i Bolesnik star 52 godine primljen je u Zavod zbog boli u ERCP-a, kao i uvo|enjem sofisticiranih metoda poput EUZ-atrbuhu i inapetencije. Anamnesti~ki se doznalo da je bole- i MRCP-a, zna~ajno se popravila to~nost u dijagnostici ovihsnik 1988. godine imao prvu ataku pankreatitisa za koju se rijetkih tumora.pretpostavilo da je bila etili~ne geneze. Potom je vi{e puta Endoskopskim se metodama relativno lako prepoznajuhospitaliziran u regionalnoj ustanovi zbog daljnjih ataka temeljne patomorfolo{ke osobine IPMN-a. Dilatacija glav-pankreatitisa. Jedna od tih epizoda rezultirala je 1992. godi- nog voda, hipoehogeno zadebljanje stijenke glavnog voda,ne pojavom pseudociste pankreasa zbog ~ega je bolesnik ~vorovi u stijenci ili papilarne formacije lako se prepoznajuoperiran, a u~injena je cistojejunostomija repa gu{tera~e po EUZ-om.12,13 ERCP-om je mogu}e prikazati ne samo dilata-Rouxu. Sljede}e godine bolesnik je ponovno operiran zbog ciju glavnog voda gu{tera~e ili njegovih ogranaka nego iileusa te je u~injena adhezioliza. Nakon druge operacije bo- defekte punjenja zbog prisutnosti muralnih nodula ili slu-lesnik je vi{e puta hospitaliziran zbog daljnjih epizoda zi.14 Mogu}e je prikazati i druga obilje`ja ovog tumora po-pankreatitisa nejasne etiologije. put zjape}e papile, s istjecanjem sluzi ili bez njega, mukoz- ne ~epove unutar vodova te cisti~ne komunikacije glavnog Prilikom prijma u na{u ustanovu bolesnik se tu`io na gu- voda i njegovih ogranaka.bitak apetita i pojasaste boli u trbuhu. Klini~ki pregled bio Prednost EUZ-a i ERCP-a jest i mogu}nost citolo{keje bez osobitosti, a laboratorijski su nalazi govorili u prilog analize sadr`aja gu{tera~nih vodova (tankoiglenom aspira-pankreatitisu (CRP 107 mg/l, L 11x109/l, neutro 74%, lipa- cijom ili ~etkanjem vodova),15,16 a terapijskim manevrimaza 1030 U/l, amilaza (s) 478 U/l). pri ERCP-u mogu se osloboditi vodovi od mukoznih ~epova Endoskopskim ultrazvukom prikazala se gu{tera~a iregu- i tako rije{iti opstrukcija.14larne strukture s izrazito dilatiranim i nepravilno konturira- Nedostatak endoskopskih pretraga jest {to su ovisne onim glavnim pankreati~nim vodom koji se prati do u papilu. izvoditelju (»operator dependent«), za razliku od radiolo{kihPri ERCP-u se u endoskopskom dijelu pretrage uo~ilo is- metoda. MSCT-om i MRCP-om mogu}e je precizno pri-tjecanje sluzi nakon sfinkterotomije (slika 1), a radiolo{ki kazati morfologiju vodova gu{tera~e, dilataciju i cisti~nase prikazao izrazito dilatiran zavr{ni dio duktusa pankrea- pro{irenja glavnog voda gu{tera~e i/ili njegovih ogranaka.10tikusa, kao i ogranci za glavu gu{tera~e i procesus uncinatus MRCP-om je mogu}e prikazati glavni vod gu{tera~e i nje-(slika 2). U izrazito pro{irenom ogranku za glavu gu{tera~e gove ogranke u cijeloj du`ini, dok to kod ERCP-a gdjekaduo~io se intraluminalni defekt punjenja veli~ine oko 1 cm nije mogu}e zbog opstrukcije lumena sluzju.uz dijelom amputirani ogranak pankreati~nog voda. Ovi su Indikacije za kirur{ko lije~enje dogovorene su prema tzv.nalazi upu}ivali na dijagnozu IPMN-a mije{anog tipa i bo- smjernicama iz Sendaia.1 Indikacija za resekciju jest jedanlesnik je upu}en kirurgu radi radikalne operacije. S obzirom ili vi{e od navedenih kriterija: simptomatska bolest (pankrea-na prethodne kirur{ke zahvate u~injen je dodatno MRCP titis), dilatacija glavnog voda gu{tera~e (≥10 mm), veli~inaradi bolje anatomske orjentacije prije kirur{kog zahvata. ciste ≥30 mm, prisutnost intramuralnih ~vorova te citolo{ki Kirur{ki se u~inila cefali~na duodenopankreatektomija aspirat suspektan na malignom. Ove preporuke dosada supo Whippleu. Patohistolo{ki nalaz je upu}ivao na tumor pa- validirane na dvije serije bolesnika sa zadovoljavaju}impilarnog rasta koji je smje{ten u ve}em izvodnom kanali}u ishodima.17,18glave gu{tera~e. Papile su bile oblo`ene visokim cilindri~- Iako kod na{eg bolesnika nije bila sporna indikacija zanim stanicama koje su sadr`avale apikalno smje{tenu sluz. kirur{ko lije~enje (vi{e epizoda pankreatitisa, nalaz dilata-Vi|ene su i vr~aste stanice koje sadr`avaju sluz. Mjestimice cije glavnog voda gu{tera~e od 10 mm, intramuralni ~vor 10su bile jezgre hiperkromatske, stratificirane kao {to se vidi u mm), sam opseg resekcije nije bilo lako odrediti. Naime,viloznim adenomima crijeva (slike 3. i 4). dugogodi{nja opstrukcija glavnog voda gu{tera~e `ilavom Sam zahvat i postoperacijski boravak protekli su bez kom- sluzi i muralnim ~vorovima rezultirala je kod na{eg bole-plikacija. Pri kontrolnom pregledu {est mjeseci nakon ki- snika zna~ajnim fibroznim promjenama cijele gu{tera~e.rur{kog zahvata bolesnik je bio bez tegoba. Postoje metode kojima se mo`e doku~iti opseg novotvo- revine i potreba za daljnjom resekcijom poput intraopera- Rasprava tivne pankreatoskopije.19 Me|utim intraoperativna pankrea- IPMN je prvi put opisan 1982. godine kada je Ohashi toskopija u na{oj se zemlji ne izvodi, tako da smo se u na{emprikazao 4 bolesnika s dobrim ishodom lije~enja.11 U svih slu~aju tijekom operacije slu`ili pregledavanjem histolo{kogsu bolesnika tumori bili karakterizirani dilatacijom pankrea- uzorka, tj. pregledavanjem smrznutog ruba, {to je tako|erti~nih vodova, produkcijom sluzi i karakteristi~nim zjape- prihva}ena metoda kod ovih novotvorina.20,21}im ampularnim u{}em poput ribljeg oka. Danas se IPMN Odlu~ili smo se za prikaz ovog slu~aja zbog ~injenice dasmatra prekanceroznom lezijom ~ija je progresija spora.3,4,6 je rije~ o rijetkom tumoru duktalnog sustava gu{tera~e koji Dijagnoza IPMN-a u praksi je ~esto te{ka, tako da se u se mo`e otkriti u ranoj fazi ako se na njega misli prilikompravilu postavlja s odgodom od nekoliko mjeseci do neko- obrade »idiopatskih« pankreatitisa. Prema saznanjima auto-liko godina. Kod prikazanog bolesnika tegobe pankreatitisa ra ovo je prvi takav opis novotvorine u na{oj literaturi.trajale su 22 godine. Onog trenutka kada su bili prisutni en-doskopski i radiolo{ki znakovi IPMN-a moglo se pristupiti LITERATURAradikalnomu kirur{kom lije~enju. IPMN sam za sebe mo`e 1. Tanaka M, Chari S, Adsay V i sur. International consensus guidelinesdovesti do pankreatitisa, isto kao {to se IPMN mogao poja- for management of intraductal papillary mucinous neoplasms and mu- cinous cystic neoplasms of the pancreas. Pancreatology 2006;6(1–2):viti u jednom trenutku kroni~ne upale gu{tera~e. 17–32. Razlozi odgo|ene dijagnoze jesu spori razvoj bolesti i 2. Furuta K, Watanabe H, Ikeda S. Differences between solid and duct-odsutnost simptoma u zna~ajnom broju bolesnika.5 S dru- -ectatic types of pancreatic ductal carcinomas. Cancer 1992;69(6):ge strane, u simptomatskih je bolesnika te{ko razlikovati 1327–33. 3. Tanaka M, Kobayashi K, Mizumoto K, Yamaguchi K. Clinical aspects ofovaj tumor od kroni~nog pankreatitisa koji je tako|er ka- intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas. J Gastroen-rakteriziran dilatacijom vodova gu{tera~e. Tehni~kim una- terol 2005;40(7):669–75. 27
  4. 4. H. Ivekovi} i sur. IPMN gu{tera~e: prikaz bolesnika Lije~ Vjesn 2012; godi{te 134 4. Gourgiotis S, Ridolfini MP, Germanos S. Intraductal papillary muci- 14. Telford JJ, Carr-Locke DL. The role of ERCP and pancreatoscopy in nous neoplasms of the pancreas. Eur J Surg Oncol 2007;33(6):678–84. cystic and intraductal tumors. Gastrointest Endosc Clin N Am 2002;12 5. Sugiyama M, Suzuki Y, Abe N, Mori T, Atomi Y. Management of intra- (4):747–57. ductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas. J Gastroenterol 15. Repak R, Rejchrt S, Bartova J, Malirova E, Tycova V, Bures J. Endo- 2008;43(3):181–5. scopic ultrasonography (EUS) and EUS-guided fine-needle aspiration 6. Burdick JS. Intraductal papillary mucinous neoplasms. Gastrointest En- with cyst fluid analysis in pancreatic cystic neoplasms. Hepatogastro- dosc Clin N Am 2008;18(3):523–33. enterol 2009;56(91–92):629–35. 7. Thosani N, Dasari CS, Bhutani MS, Raimondo M, Guha S. Molecular 16. Thosani N, Thosani S, Qiao W, Fleming JB, Bhutani MS, Guha S. Role pathogenesis of intraductal papillary mucinous neoplasms of the pan- of EUS-FNA-based cytology in the diagnosis of mucinous pancreatic creas. Pancreas 2010;39(8):1129–33. cystic lesions: a systematic review and meta-analysis. Dig Dis Sci 8. Sahani D, Prasad S, Saini S, Mueller P. Cystic pancreatic neoplasms 2010;55(10):2756–66. evaluation by CT and magnetic resonance cholangiopancreatography. 17. Tang RS, Weinberg B, Dawson DW i sur. Evaluation of the guidelines Gastrointest Endosc Clin N Am 2002;12(4):657–72. for management of pancreatic branch-duct intraductal papillary muci- 9. Tan L, Zhao E, Wang DB i sur. Imaging features of intraductal papillary nous neoplasm. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6(7):815–9. mucinous neoplasms of the pancreas in multi-detector row computed 18. Pelaez-Luna M, Chari ST, Smyrk CT i sur. Do consensus indications for tomography. W J Gastroenterol 2009;15(32):4037–43. resection in branch duct intraductal papillary mucinous neoplasm pre-10. Waters JA, Schmidt CM, Pinchot JW i sur. CT vs MRCP: optimal clas- dict malignancy? A study of 147 patients. Am J Gastroenterol 2007; sification of IPMN type and extent. J Gastrointest Surg 2008;12(1): 102(8):1759–64. 101–9. 19. Kaneko T, Nakao A, Nomoto S i sur. Intraoperative pancreatoscopy with11. Ohashi K, Murakami Y, Takekoshi T i sur. Four cases of »mucin-produc- the ultrathin pancreatoscope for mucin-producing tumors of the pan- ing« cancer of the pancreas on specific findings of the papilla Vater. creas. Arch Surg 1998;133(3):263–7. Prog Dig Endosc 1982;20:348–51. 20. Gigot JF, Deprez P, Sempoux C i sur. Surgical management of intra-12. Cellier C, Cuillerier E, Pallazzo L i sur. Intraductal papillary and muci- ductal papillary mucinous tumors of the pancreas: the role of routine nous tumors of the pancreas: accuracy of preoperative computed to- frozen section of the surgical margin, intraoperative endoscopic staged mography, endoscopic retrograde pancreatography and endoscopic ul- biopsies of the Wirsung duct, and pancreaticogastric anastomosis. Arch trasonography, and long-term outcome in a large surgical series. Gas- Surg 2001;136(11):1256–62. trointest Endosc 1998;47(1):42–9. 21. Paye F, Sauvanet A, Terris B i sur. Intraductal papillary mucinous tu-13. Kubo H, Nakamura K, Itaba S i sur. Differential diagnosis of cystic tu- mors of the pancreas: pancreatic resections guided by preoperative mors of the pancreas by endoscopic ultrasonography. Endoscopy 2009; morphological assessment and intraoperative frozen section examina- 41(8):684–9. tion. Surgery 2000;127(5):536–44. 0 0 0VijestiNews HRVATSKA PROLJETNA PEDIJATRIJSKA [KOLA organizira 29. seminar za lije~nike i medicinske sestre Split, 16.—20. travnja 2012. Na programu ovogodi{njeg seminara su sljede}e teme: 1. ALERGOLOGIJA I IMUNOLOGIJA 2. DIJAGNOSTIKA U PEDIJATRIJI 3. HABILITACIJSKO-REHABILITACIJSKI POSTUPCI U DJECE Organizatori: Hrvatski lije~ni~ki zbor, Hrvatsko pedijatrijsko dru{tvo, Hrvatsko dru{tvo za {kolsku i sveu~ili{nu medicinu, Hrvatska udruga medicinskih sestara – Pedijatrijsko dru{tvo, Klini~ki bolni~ki centar Split Informacije: Prof. dr. sc. Vjekoslav Kr`elj Klinika za dje~je bolesti, Klini~ki bolni~ki centar Split, Spin~i}eva 1, 21 000 Split Tel. 021/556-303; faks: 021/556-590 E-mail: krzeljºkbsplit.hr; www.kbsplit.hr/hpps.htm Kotizacija: 1.000,00 kuna (uklju~en PDV)28

×