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Tratamiento farmacológico de la esquizofrenia

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  • 1. TRATAMIENTOFARMACOLÓGICO DE LAESQUIZOFRENIACapítulo 6Por: Berenice Rojas yFidencio Contreras
  • 2. Definición• La esquizofrenia es un trastorno psicótico• A menudo es crónica y discapacitante• Presenta alto riesgo de mortalidad• La medicación es una parte esencial de su tratamiento• Es necesario un tratamiento multidisciplinario para logrardisminuir la severidad del trastorno.
  • 3. Síntomas• Afectan múltiples funciones mentales como: lapercepción, la ideación, el juicio de larealidad, sentimientos, conducta, atención y el juicio.• Se dividen en 2 categorías principales:• Síntomas positivos: distorsión o exageración de las funcionespsicológicas normales, (ideas delirantes, alucinaciones).• Síntomas negativos: disminución de otras funciones comorestricción emocional, disminución de la productividad, etc.
  • 4. Subtipos• De acuerdo con el DSM–IV–TR los subtipos deesquizofrenia incluyen:• Paranoide• Desorganizado• Tipo residual• Catatónico• Tipo indiferenciado
  • 5. Evolución• FASE AGUDA: síntomas psicóticos severos• FASE DE ESTABILIZACIÓN: Los síntomas agudosdisminuyen en severidad• FASE ESTABLE: Los síntomas son relativamenteestables.
  • 6. TRATAMIENTOFARMACOLÓGICO
  • 7. • Los objetivos y estrategias detratamiento varían de acuerdocon la fase y con la severidadde la enfermedad.• El principio general esapuntar a reducir lo másposible los síntomaspositivos.
  • 8. Tx farmacológico de la fase aguda• Primero que nada, se debe realizar una historia clínicapsiquiátrica y médica completas, un examen del estadomental y físico y análisis de laboratorio básicos paradescartar situaciones que puedan imitar a laesquizofrenia.• Objetivos:• Prevenir daños• Controlar la conducta alterada• Suprimir síntomas positivos• Retornar lo más rápido posible al nivel de funcionamiento• Desarrollar una alianza con el paciente y la familia• Formular planes de tratamiento a corto y largo plazo
  • 9. TIPOS• ELECCIÓN DE UN ANTIPSICÓTICO• Respuestas a tratamientos previos• Perfil de efectos adversos de cada droga• Preferencias del paciente• Vía de administración• ANTIPSICÓTICOS DE PRIMERA GENERACIÓN• Llamados «neurolépticos»• Eficaces/ efectos adversos• Éxito y preferencia (px)• ANTIPSICÓTICOS DE SEGUNDA GENERACIÓN• Llamados «atípicos»• Efecto antipsicótico / Sin efectos extrapiramidales significativos• Eficacia superior a los típicos sobre sx positivos y negativos
  • 10. EFECTOS ADVERSOS• De ambos tipos de antipsicóticos• Neurológico, metabólico, sexual, endocrino, sedativo ycardiovascular.• 1) Antipsicóticos atípicos:Menor riesgo de sx extrapiramidales agudosMenor riesgo: Clozapina, quetiapinaMayor riesgo: Risperidona2) Pueden disminuir el umbral para las convulsiones:Más frecuente, Antipsicóticos típicos de baja potencia: clorprozamina,levomepromazina, tioridazina. Deben evitarse en px con predisposición atener una convulsión
  • 11. • 3) La mayoría de los antipsicóticos AUMENTA de peso.*• Clozapina y olanzapina• Riesgo de padecer trastornos relacionados con la obesidad.Diabetes tipo II y patología cardiovascular.• En algunos casos el aumento de peso parece predecir una mejoríade la psicopatología.4) Factor de riesgo para Diabetes tipo II• Algunos antipsicóticos típicos pueden provocar aumento de laglucemia, incluso la aparición de la Diabetes tipo II.• Control de glucemia cada 6 meses
  • 12. • 5) Fenotiazinas: Aumento de niveles de triglicéridos ycolesterol.• Clozapina, olanzapina y quetiapina.• Ziprasidona y Risperidona• 6) Efectos sobre la prolactina• Pacientes con osteoporosis u osteopenia, mujeres con cáncerde mama.• Aripiprazol, quetiapina, clozapina
  • 13. Dosis de los antipsicóticos• La dosis eficaz de un antipsicótico típico se relaciona engran medida con su afinidad por los receptoresdopaminérgicos.• La dosis que se elija sebe ser efectiva y no causarefectos adversos serios.• *La equivalencia de dosis de los antipsicóticos atípicoses un tema importante pero puede ser engañoso.
  • 14. Dosis habituales de antipsicóticos atípicosen tx de un episodio esquizo agudoANTIPSICÓTICO DOSIS DIARIA (Mg al día)Risperidona 2 a 6/ 5Olanzapina 10 a 20/ 15Quetiapina 400 a 1,200/ 800 – 1000Ziprasidona 80 a 160/ 100 – 120Aripiprazol 10 a 30/ 20
  • 15. Equivalencia de dosis para antipsicóticosatípicos en relación con la clorpromazinaDROGA MgClorpromazina 100Risperidona 2Olanzapina 5Quetiapina 75Ziprasidona 60Aripiprazol 7.5
  • 16. Tiempo de esperaEl tratamientodebe comenzarrápidamente porel riesgo desuicidio y otrassituacionespeligrosas.Comienza con dosisbajas, que debenaumentarse tan rápidocomo la tolerabilidad lopermita, hasta llegar ala dosis terapéutica.Evaluar la evolucióndel paciente durante2 a 4 semanas.Los síntomasresponden a losantipsicóticos condistintas latencias.*
  • 17. Respuesta parcial• AUMENTO DE LA DOSIS DEL ANTIPSICÓTICO• Farmacéuticas / Ensayo con dosis mayores• AGREGADO DE COADYUVANTES• Litio: Cuando se lo agrega a un antipsicótico puede potenciar la respuestaen general, así como mejorar específicamente síntomas negativos.• Antiepilépticos: útiles en pacientes con alteraciones del EEG, que sugieranactividad comicial o aquellos con conducta agitada o violenta.• Ácido valproico: Aumenta la neurotransmisión gabaérgica• Carbamazepina: Disminución de los niveles plasmáticos del antipsicótico• Topiramato: Con su tendencia a la pérdida de peso, puede emerger comoun agente útil si demuestra potenciar a los antipsicóticos atípicos en eltratamiento de los síntomas psicóticos. Potenciador del GABA.• Benzodiazepinas: Disminuyen los síntomas alucinatorios, la ansiedad, elinsomnio o el estado psicótico global.
  • 18. Cambio de un antipsicótico por otro• ORALES: titulación cruzada (disminución del anterior yaumento del segundo). Ó misma dosis, mientras seincorpora paulatinamente el segundo hasta nivelterapéutico, entonces se retira lentamente el primero.• ORAL – INYECTABLE: Continuar con el fármaco oral(misma dosis) hasta que el inyectable alcanza nivelesterapéuticos.
  • 19. Combinación de antipsicóticos• Puede conducir a una óptima ocupación del receptor D2.• Lograr un rango de actividad sobre diferentes receptoresmás que sólo optimizar la ocupación D2.• Además, la asociación de distintos fármacosprobablemente tenga que orientarse a combatir losdistintos síntomas.• La combinación de antipsicóticos puede permitirminimizar los efectos adversos asociados con dosismayores de una única droga.
  • 20. ¿CUANDO USAR CLOZAPINA?• Px que no han respondido o han tenido respuesta parciala dos ensayos con antipsicóticos de los cuales al menosuno debe de ser de segunda generación y que han tenidoideación o conducta suicida persistentes que no hayanrespondido a otros Tx. La prueba debe durar por lomenos 12 semanas y lógicamente debe alcanzarse unadosis terapéutica.
  • 21. Tx FARMACOLOGICO DE LA F. DEESTABILIZACION• Objetivo: minimizar el estrés y proveer apoyo al px paradisminuir recaidas, aumentar la adaptacion y facilitar lareduccion continua de sx yla consolidaciond e la remision• Implementacion:si px mejoro con una medicacion enparticular se debe de continuar con el mismo farmaco yen las mismas dosis durante los seis meses siguientesantes de considerar una dosis mejor
  • 22. Tx DE LA FASE DE MANTENIMIENTO• Objetivo:mejorar o mantener nivel de funcionamiento enel px, tratar eficazmente los sx prodomicos y/o losaumentos en los sx ezquizofrenicos para minimizarrecaidas.1. Los antipsicoticos son muy efectivos par aprevenir lasrecaidas en los px estables.2. Px obtiene mayor beneficion si el tx es continuo que sies esporadico• px que reciben un antipsicotico de liberacion prolongadaparecen tener tasas de recaidas menores que los px quereciben medicaciones orales.
  • 23. MEDICAMENTOS COADYUVANTESDurante el tx de la f. aguda:• Benzodiazepinas: catatonia, agitacion o insomnio• Antidepresivos• Se suelen agrergarfarmacos(anticolinergicos, bloqueantes b adrenergicos)para corregir sx extrapiramidales agudos y subagudos.
  • 24. • Dosis: el plan de manejo a largo plazo en esta fase debebalancear por un lado el riesgo de efectos adversos queaparecen con el uso prolongado, y por otro, el riesgo derecaidas. los px estables que no tienen sx positivospueden ser candidatos a disminuir la dosis• Duración: Se recomienda que los px que se recuperan desu primer episodio continúen con el Tx durante 1 a 2años. así los px que ha tenido un solo episodio con sxpositivos y que no tuvieron sx durante al año siguiente deTx de mantenimiento pueden ser candidatos a pasar unperiodo de prueba sin medicación
  • 25. Conducta a seguir ante una recaída• Cuando se puede identificar que la reaparición de los sx estaligada a problemas de adhesión al Tx o si hay dudas acerca deella se recomienda en general que se cambie el Tx oral por unantipsicótico inyectable de larga duración(atípico).• Si el px recae pero no hay dudas de su adhesión al Tx serecomienda aumentar la dosis de la mediación que toma ocambiar a otro antipsicótico oral.
  • 26. • Cuando recae y ya esta recibiendo medicación dedeposito, se puede considerar el aumento de la dosis ode la frecuencia de la inyecciones o si el AP es típico sepodría intentar cambiar por un atípico de deposito.• Si ya esta recibiendo este la primera estrategia seriaaumentar la dosis o también la posibilidad de agregar laforma oral del mismo fármaco para mejorar la respuesta.
  • 27. PROBLEMAS CON LAADHESION AL TxDE LA EZQUIZOFRENIA• Falta de conciencia de la enfermedad• Actitud negativa hacia la medicación• Abuso de sustancias actual o pasado• La menor duración de la enfermedad• El inadecuado planeamiento de la extenuación o de loscuidados del entorno• Débil alianza terapéutica• La relación entre los déficit cognitivos• Para intentar mejorar la adhesión es importantediferenciar el incumplimiento intencional del que no lo es.
  • 28. Esquizofrenia resistente• Dos razones:• Presente desde el comienzo(debido a factores patológicos delneurodesarrollo),• Evoluciona a medida que la enfermedad progresa(debido a procesosque son patológicamente adaptativos).px que no habían respondido a3 antipsicóticos típicos distintos.• La REFRACTARIEDAD ha sido definida como la persistencia, pese alTx, de sx positivas y negativos, con déficits funcionales y conductasbizarras que interfieren con la adaptación a la comunidad.
  • 29. Tx FARMACOLOGO DE ALGUNOS Sx YSITUACIONES PARTICULARES• Sx negativos: evaluación del px para detectar si no setrata de sx negativos secundarios a sx positivos, aefectos adversos de la medicación, a depresión, a pocaestimulación ambiental o desmoralización: el agregadoantidepresivos, ISRS a antipsicótico típico, antipsicóticoatípico(como amisulprida en baja dosis), de unpsicoestimulante, litio• Sx cognitivos: inhibidores de la acetilcolinesterasa(donepezilo, tacrina, galantamina) y los agonistasmuscarinicos (xanomelina)
  • 30. • sx depresivos: ISRS y venlafaxina; cuando se presentadisforia sonvenlafaxina, mirtazapina, bupropion,nefazodona, litio, amotrigina y trazodona.• Sx o-c:antipsicoticos atípicos con ISRS• Riesgo suicida: clozapina, típicos de deposito, también seagregan coadyuvantes como antidepresivos yestabilizadores del animo: ISRS, venlafaxina,mirtazapina, litio, ácido valproico.• Conducta violenta: sedación, contención y aislamiento.Se ha observado utilidad para los antiepilépticos, litio ypropanolol: clozapina• Abuso de sustancias: clozapina
  • 31. Ensayo con unúnicoantipsicótico denueva generación•comoRisperidona, olanzapina, ziprasidona, quetiapinao aripripazol, si no hay respuesta o la hay parcialCambiar a otroantipsicóticodentro de estemismo grupo•y si no hay respuesta satisfactoria antes de pasar al tercerpaso la alternativa es un antipsicótico típico o con otro atípicono utilizado en los pasos 1 y 2Se indica laclozapina• si no hayrespuestasatisfactoria osi la hayparcialALGUNOS ESQUEMAS PARAEL TxFARMACOLOGICO D ELA EZQUIZOFRENIA
  • 32. Potenciación conalgún atípico otípico o con terapiaelectroconvulsiva(TEC)• si no hay respuesta a esta combinacióno si la clozapina no se puede utilizarSe vuelve aproponer el Tx conun antipsicóticotípico• o con uno atípico noutilizado antesTx combinadoatípico mas típico• o dos atípicos, cualquierantipsicóticos terapiaelectroconvulsiva, osumado a otroagente(coadyuvante)pasar a lamedicación dedeposito• Si encualquierpunto sedetecta faltade adhesión