Reaccion adversa alergica a medicamentos
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Presentación con lo básico de las diferencias de reacción adversa y reacción alérgica a medicamentos.
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Reaccion adversa alergica a medicamentos
- 1. Dra. Nelva Lizbeth Guillén Rocha Alergia e Inmunología Clínica
- 2. FARMACO Agente químico que modifica las funciones celulares dentro del organismo Bases Farmacológicas de la Terapeutica Goodman & Gillman 10° ed Farmacocinética Farmacodinamia Estudia las dinámicas de absorción, distribución y eliminación de los fármacos Estudia los efectos bioquímicos y fisiológicos de los fármacos en sus mecanismos de acción
- 3. • Evento adverso inesperado producido por la toma de un medicamento, que no responde a sus efectos farmacológicos; que son impredecibles y que se reproducen con pequeñas cantidades del medicamento involucrado Clinical & Experimental Allergy 2009; 39: 43–61 REACCIÓN ALERGICA
- 4. • Cualquier efecto indeseado, nocivo o perjudicial que ocurre al administrar un medicamento con objetivo terapéutico, preventivo o de diagnóstico Clinical & Experimental Allergy 2009; 39: 43–61 REACCIÓN ADVERSA
- 5. • Reacción que se produce de forma no intencional por error de prescripción o por uso indebido de medicamentos Clinical & Experimental Allergy 2009; 39: 43–61 EVENTO ADVERSO
- 6. MEDICAMENTO Agente químico que modifica las funciones celulares dentro del organismo FARMACOCINETICA Absorción, distribución y eliminación de los Bases Farmacológicas de la Terapéutica, Goodman & Gillman 10° ed. fármacos FARMACODINAMIA Efectos bioquímicos y fisiológicos de los fármacos en su mecanismo de acción
- 7. Inmunol of Allergology Clin N Am 2009; 29:405-418 Clinical and Experimental Allergy 2009; 39: 43–61 J Allergy Clin Immunol 2006; 117:464-70 Med Clin N Am 2006; 90: 233–260 INCIDENCIA Pacientes Hospitalizados 10-20% 15% de los Pacientes Prologa su Estancia 3-6% Causa de Admisión Hospitalaria 27% Motivo de Consulta Alergia Población General 7% 0.32% Mortalidad
- 8. Am Fam Physician 2003;68:1781-90 Allergology International 2006; 55: 27-33 Allergy 2008; 63: 616–619 ALERGICOS * Atopia * Polimorfismo genético en HLA (HLA-B 5701, HLA-B 5801) * VIH * Reacción previa * LES NO ALERGICOS * Polifarmacia * Enfermedad Preexistente * Infecciones Virales * Alcoholismo y Drogas * Administración tópica * Sexo femenino * Adultos jóvenes * Dosis frecuentes o prolongadas * Intrínsecos al medicamento
- 9. TIPO A (predecible) 80% Propiedades toxicas o farmacológicas TIPO B (impredecible) 10-15% Sistema inmune TIPO C Uso prolongado TIPO D Efectos teratogénicos y carcinogénicos Inmunol of Allergology Clin N Am 2009;29:405-418
- 10. J Allergy Clin Immunol 2006;117:464-70 Clinical and Experimental Allergy 2009; 39: 43–61 PREDECIBLES Dosis dependiente Toxicidad Efectos adversos inevitables Acción farmacológica Interacción con otras drogas IMPREDECIBLES Dosis independiente Intolerancia Idiosincrasia Alergia Pseudo-alergia
- 11. Med Clin N Am 2006, 90: 233–260 Sobredosis Cantidades excesivas del medicamentos por ingesta accidental Efecto Farmacológico Paracetamol Necrosis Hepática Interacción del medicamento con receptores biológicos no deseados Salbutamol Temblor
- 12. Med Clin N Am 2006, 90: 233–260 Efecto Secundario Efecto deseado del medicamento en sitios anatómicos sanos que produce algún trastorno Interacción Medicamentosa Clindamicina Colitis pseudo-membranosa Producen efectos indeseables que administrados en forma independiente sería inocuos Eritromicina - Quinidina Torsade de Pointes
- 13. Med Clin N Am 2006, 90: 233–260 Intolerancia Disminución del umbral a la toxicidad de cualquier medicamento a dosis habituales Idiosincrasia Aspirina Tinitus Deficiencia enzimática que provoca la acumulación de metabólitos tóxicos Cloroquina Anemia Hemolítica en pacientes con déficit G6PD
- 14. Med Clin N Am 2006, 90: 233–260 Alergia Formación de anticuerpos o activación de linfocitos T Pseudo-alergica Penicilina Anafilaxia Activación del complemento y/o degranulación de basófilos sin producción de anticuerpos o activación del linfocito T Medio de Contraste Reacción anafilactoide
- 15. REACCIÓN MECANISMO MANIFESTACIONES CLÍNICAS INVESTIGAR Tipo I IgE Urticaria, angioedema, anafilaxia, broncoespasmo PC, RAST, provocación Tipo II IgG/IgM Anemia, leucopenia, trombocitopenia Coombs Tipo III Inmunocomplejos Vasculitis, linfadenopatia, fiebre, artropatía, exantemas, enfermedad del suero C3, C4, ANA, ANCA, PFH, Rx, QS, biopsia Inmunol of Allergology Clin N Am 2009; 29:405-418
- 16. REACCIÓN MECANISMO MANIFESTACIONES CLÍNICAS INVESTIGAR Tipo IVa Th1 Mn/Mc : vía IFN-γ , TNF-α Dermatitis de contacto, exantema bulloso Parche Tipo IVb Th2 Eo: vía IL-5, IL-4, IL-13 Exantema maculopapular y bulloso Parche Tipo IVc LT CD4/CD8: via perforina, granzima B, FasL Dermatitis de contacto, exantema maculopapular, pústular y bulloso parche Tipo IVd Neutrofilos: Vía GM-CSF Exantema pústular parche Inmunol of Allergology Clin N Am 2009, 29:405-418
- 17. Tipo Ejemplo Hipersensibilidad Tipo I Anafilaxia por β-lactámico Hipersensibilidad Tipo II Anemia Hemolítica por Penicilina Hipersensibilidad Tipo III Enfermedad del Suero por Globulina Anti-Timocito Hipersensibilidad Tipo IV Dermatitis por Contacto debido a Antihistamínicos Tópicos Activación de Linfocito T Exantema Morbiliforme por Sulfonamidas Apoptosis inducida por FAS ligando Síndrome de Stevens-Johnson Necrolisis Epidermica Tóxica “Mal Definidas” Síndrome de Hipersensibilidad Am Fam Physician 2003; 68:1781-90
- 18. PARÁMETRO INMEDIATA NO INMEDIATA Tiempo entre la exposición y aparición de síntomas ≤1 h ≥6 h Tiempo de recuperación Pocas horas Días a semanas Manifestación Clínica Urticaria Angioedema Anafilaxia Exantema maculopapular Urticaria Angioedema Alteración de células sanguíneas Reacciones sistémicas Inmunol of Allergology Clin N Am 2009, 29:405-418
- 19. • Antibióticos: sulfas penicilina, quinolonas, macrólidos • Látex • Insulinas • Hormonas Inmunol of Allergology Clin N Am 2009, 29:405-418 MEDIADAS POR IgE • Opiáceos • IECA • AINE • Expansores del plasma • Medios de radio-contraste • Relajantes musculares NO MEDIADAS POR IgE
- 20. ¿Qué medicamento esta causando la reacción? Inmunol of Allergology Clin N Am 2009; 29:405-418 ¿Es en verdad una alergia a medicamento?
- 21. J Allergy Clin Immunol 2006;117:464-70 Clinical and Experimental Allergy 2009;39:43–61 ¿Sustancia activa involucrada? ¿Otra droga sospechosa? ¿Había ingerido anteriormente el medicamento? ¿Antes ha presentado la reacción? ¿Naturaleza de la reacción? ¿Duración de síntomas? ¿Tiempo de aparición? ¿Qué enfermedades padece? ¿Indicación del medicamento? ¿Condición que explicaría la reacción? ¿Órganos involucrados? ¿Tiempo entre la ingesta del medicamento e inicio de los síntomas? ¿Fondo genético?
- 22. Inmunol of Allergology Clin N Am 2009; 29:405-418
- 23. Anemia hemolítica Leucopenia Trombocitopenia Enfermedad del suero Lupus inducido por drogas Vasculitis Exantema maculopapular Erupción asociada a drogas Exantema simétrico intertriginoso y flexural Exantema pustuloso agudo generalizado Síndrome de Steven-Johnson y Necrosis Epidermica Toxica DRESS Inmunol of Allergology, clin N Am 2009, 29:405-418
- 24. TIPO DE REACCIÓN DROGA INVOLUCRADA Anemia hemolítica Metildopa, levodopa, IFNα, ciclosporina, fludarabina Leucopenia Dipirona, sulfas, sulfalazina Trombocitopenia Heparina, quinina, quinidina, Enfermedad del suero Betalactamicos Lupus inducido por drogas Hidralazina, procainamida, quinidina, minociclina, agentes antiTNF-α Vasculitis Sulfas y diureticos Exantema maculopapular Betalactamicos, sulfas, macrolidos, diureticos Erupción asociada a drogas Fenitoina, sulfas, tetraciclinas, barbituricos Exantema simétrico Betalactamicos, mercurio intertriginoso y flexural Exantema pustuloso agudo generalizado Aminopenicilinas, cefalosporinas, macrolidos, sulfas, celecocib, diltiazem, quinolonas, corticoesteroides Síndrome de Steven-Johnson y Necrosis Epidermica Toxica Nevirapina, alopurinol, fenitoina, lamotrigina, sulfas, barbituricos, AINE´s, sertralina, pantoprazol, tramadol DRESS Carbamazepina, fenitoina, lamotrigina, minociclina, alopurinol, dapsona, sulfasalazina, sulfas, abacavir
- 25. Sintomatología corresponde con una reacción inmunológica a medicamentos Existe una relación en tiempo entre la administración del fármaco y la presencia de síntomas Se han excluido otras causas de los síntomas (efectos tóxicos, adversos, sobre dosificación, etc.) Pruebas de laboratorio que apoyan el mecanismo inmunológico ha sido positivas Am Fam Physician 2003;68:1781-90
- 26. Inmediata Retardada Vivo Vitro Vivo Vitro • Intradermoreacciones • Prick • IgE especifica • Citometría de Flujo • Degranulación de Basófilos • Prueba de Parche • Provocación con el medicamento • Transformación de Linfocitos Curr Opin Allergy Clin Immunol 7:299-303
- 28. • Reacciones mediadas por IgE • Agentes de alto y bajo peso molecular PRICK • (+) Sensible (–) especifica que Prick • Diferenciar entre irritación y prueba positiva • Mayor 48 hrs reacción tardía Clinical and Experimental Allergy 2009; 39: 43–61 INTRADERMICA • Lectura a las 48-96 hrs • Falsos negativos frecuentes • Mayor posibilidad con exantema Maculo-papular • Baja sensibilidad en SJS/TEN PARCHE
- 29. Immunol Allergy Clin N Am 2009; 29:503-516 Síndromes vasculiticos severos * Penfigo * LES Enfermedades autoinmunes inducidas por drogas * DRESS * SJS * NET Reacciones cutáneas exfoliativas severas
- 30. Prick (+): pápula >3mm Intradérmica diluir 1:100 Concentración mínima irritativa 6 semanas-6 meses Evitar fármacos que modifiquen respuesta ESTANDARIZADOS Β-lactamicos Bloqueadores neuromusculares Anestésicos locales Contrastes ionizados Immunol Allergy Clin N Am 2009; 29:503-516
- 31. Falsos + • Baja afinidad • Por degranulación espontanea • Muy concentrado • Reacción a diluyente • Carecer de control Falsos - • Escaso antígeno • Insuficiente penetración • Uso de medicamentos y lectura errónea • Prueba realizada tempranamente Immunol Allergy Clin N Am 2009; 29:503-516
- 32. En reacciones tardías Pocos efectos sistémicos Sensibilidad baja: 10.8- 37.5% Prueba Sensibilidad Especificidad Prick ? ? Asthma and Clinical Immunology 2008; 4:66-74 Intradérmicas antibioticos 70% 100% Parche 10.8- 37.5%
- 34. Pseudoalergia e hipersensibilidad tipo I CD69 y CD203c 2 semanas - 6 meses Sensibilidad 42-64% Especificidad 89-100% Curr OpinAllergy Clin Immunol 2009;9:298-304 Imunol Allergy Clin N Am 2009; 29: 555-566 ↑ sensibilidad 65.7 a 85% con Inmunoensayo
- 35. Bloqueadores neuromusculares. Beta-lactámicos Medio de contraste iodado Almidón Carboximetil-celulosa Corticoesteroides Heparinas Omeprazol Ciclosporina Clorfeniramina Povidona yodada Hialuronidasa Clorhexidina Curr OpinAllergy Clin Immunol 2009;9:298-304 Imunol Allergy Clin N Am 2009; 29: 555-566 VALIDADA
- 36. Evitar hasta agotar otras posibilidad Dx aun en duda Falsos negativos Incluir placebo Inmunol of Allergology, Clin N Am 2009;29;405-418 Clinical and Experimental Allergy 2009; 39: 43–61 J Allergy Clin Immunol 2006;117:464-70 Med Clin N Am 2006; 90: 233–260
- 37. Dosis gradual medicamento sospechoso Iniciar 0.1-0.01 (dosis plena) Incrementar 3-5 veces cada 30-60 min Positiva: cualquier reacción alérgica Inmunol of Allergology Clin N Am 2009;29;405-418 Clinical and Experimental Allergy 2009; 39: 43–61 J Allergy Clin Immunol 2006;117:464-70 Med Clin N Am 2006; 90: 233–260
- 38. Reacciones retardadas, inmediatas y contraste Proliferación y expansión de LT Índice de estimulación: >2 min y >3 min en β- lactámicos S: 60-70% E: 85% Immunol Allergy Clin N Am 2009; 29:537-554
- 39. Medición de citocinas IgE especifica Prueba liberación de histamina Activación linfocitos CD69 Citotoxicidad (CD107a) Después de 3 semanas y antes de los 3-6 meses Immunol Allergy Clin N Am 2009; 29:537-554
- 40. Suspender la droga Tratar la reacción Identificar y evitar reacciones cruzadas Desensibilización Alternativas de Tx seguras Inmunol of Allergology Clin N Am 2009; 29;405-418 Clinical and Experimental Allergy 2009; 39: 43–61 J Allergy Clin Immunol 2006;117: 464-70 Med Clin N Am 2006; 90: 233–260
- 41. RECOMENDACIONES Solo recomendable en reacciones mediadas en IgE Ultimo recurso en caso de no existir alguna otra terapéutica Solo debe ser realizada por un especialista en Alergias Totalmente contraindicada en reacciones graves o severas Drug Hypersensitivity Med Clin N Am 90 (2006) 233–260
- 42. “Reto graduado a droga” Re-administración de un fármaco responsable de episodios previos de Hipersensibilidad Periodo corto dosis progresivas y crecientes hasta la dosis terapéutica Immunol Allergy Clin N Am 2009; 29:585-606 Farm Hosp 2006;30:254-259 J Allergy Clin Inmunolol 2008;122:581-582
- 43. Disminución de señales de transducción Para mantener desensibilización: Ag permanente En reacciones de hipersensibilidad mediadas por IgE y pseudoalergicas Immunol Allergy Clin N Am 2009; 29:585-606 Farm Hosp 2006;30:254-259 J Allergy Clin Inmunol 2008;122:581-582
- 44. Fármacos que no pueden ser sustituidos Ausencia de alternativas diagnosticas para confirmar intolerancia (PC) QT en Ca recurrente Alternativa terapéutica menos efectiva Uso de Ac monoclonales y quiméricos J Allergy Clin Inmunol 2008;121:826-32 Farm Hsp; 2006: 30: 254-59 J Allergy Clin Inmunol 2008;122:581-82 J Allergy Clin Inmunol 2008;122:574-80
- 45. Hospitalización Consentimiento informado Vigilancia estrecha Oxigeno Soluciones Medicamentos para anafilaxia Personal calificado Vía permeable Suspender β- bloqueadores J Allergy Clin Inmunol 2008;121:826-32 Farm Hsp; 2006: 30: 254-59 J Allergy Clin Inmunol 2008;122:581-82 J Allergy Clin Inmunol 2008;122:574-80
- 46. Exitosa al administrar y mantener la dosis terapéutica o profiláctica hasta finalizar el Tx sin reacciones de hipersensibilidad Immunol Allergy Clin N Am 2009; 29:585-606 Farm Hosp 2006;30:254-259 J Allergy Clin Inmunol 2008;122:581-582
Editor's Notes
- Adversa: Predice riesgo para futuras administraciones, garantiza prevención, Tratamiento especifico, Alteración de su régimen de dosis, Retiro del producto
- Adversa: Predice riesgo para futuras administraciones, garantiza prevención, Tratamiento especifico, Alteración de su régimen de dosis, Retiro del producto
- Adversa: Predice riesgo para futuras administraciones, garantiza prevención, Tratamiento especifico, Alteración de su régimen de dosis, Retiro del producto
- dosis es el contenido de principio activo de un medicamento. La idiosincrasia (temperamento particular): Palabra que denota: Rasgos, temperamento, carácter, pensamiento, etc. Pueden ser distintivos y propios de un individuo o de una colectividad nacional, regional o étnica. Es la manera de ser que caracteriza a las personas que pertenecen a un determinado grupo social
- Overdose Hepatic failure (acetaminophen) Side effects Nausea, headache (with methylxanthines) Secondary or indirect effects GI bacterial alteration after antibiotics Drug interactions Erythromycin increasing theophylline/digoxin blood levels Drug hypersensitivity reactions restricted to a small subset of the general population (type B) Intolerance[a] Tinnitus after a single aspirin tablet Idiosyncrasy[b] (pharmacogenetics) G6PD deficiency: anemia after antioxidant drugs Immunologic drug reactions (allergy) Anaphylaxis from β-lactam antibiotics Riesgo General 1 - 3%
- Proteínas péptidos. Predisposición atópica: mayor severidad HLAB 5701: Abacavir, HLA-B 5801: Alopurinol- DRESS, SJS, TEN, HLA-B 1502: Cbz- SJS/TEN (asiaticos) haptenos que se unen a proteínas séricas MUJERES: 35% mayor incidencia de reacciones cutáneas y 2 veces mas de reacción al MC VEB, VHB. péptidos 1kDa, FQ: 30% reacciones HPS
- Tipo A o impredecibles : Cualquier persona Tipo B: Alergia: mediada por sistema inmunológico específicamente: IgE M, Células T, Complejos inmunes. Individuos susceptibles
- Alopurinol y aminopecilinas exacerba exantemas, reacción de HPS en parte aumenta 15 veces el riesgo Intolerancia (reacción a dosis o concentraciones sanguíneas mas bajas de lo usual ) Reacción idiosincrática: respuestas genéticas o farmacocinéticas que no se presentan en otros individuos Reacción alérgica: mediada por IgE Pseudo-alergia: no mediada por IgE
- ≤1 h (intolerancia a ASA) .≥6 h (sensibilización fuerte y temprana de células T). Inmediata: Típicamente urticaria c/s: Angioedema Anafilaxia (reacción anafiláctica severa envuelve múltiples órganos). Inicio de manifestaciones inicia en prurito en plantas o palmas No inmediata. Pseudoalergia: 1-3 h, requieren dosis altas, susceptibilidad previa
- Tipo de manifestaciones clínicas, Tipo de manifestaciones en órganos, Tiempo de duración, Eosinofilia. Sospecha bajo Tx: nueva reacción o Exacerbación
- Mayoria Unífasicas, el 20% bifasicas. Prurito, exantema, disnea, nausea, diarrea. Anafilaxia (reacción anafiláctica severa envuelve múltiples órganos) Inicio de manifestaciones inicia en prurito en plantas o palmas
- 0-6% presentan reacción + frente a reto si PC –, Quinolona- no útil. Anafilaxia mas frecuente por bloqueadores neuromusculares, Mas del 50% mediados por IgE, Iniciar 1:1000 a 1:10000 Reacciones de hipersensibilidad: Carboplatino-12-20% Cisplatino 5-20% Oxaliplatino 10-12% PC: seguras. incidencia de RHS aumentado por el uso frecuente como antineoplasico. Sintomas tempranos orienta mas HPS mediada por IgE que a liberacion directa de histamina PC no se han reportado reacciones sistemicas severas. Contraste 2 tipo de reaccion PC: 50% positivas
- 1. Penfigo, LES. 2. exantema pustuloso agudo generalizado, DRESS, dermatitis exfoliativa, SJS, NET, 3. riesgo de reactivación
- Antihistaminicos-5d, Beta adrenergicos 5d, esteroides 1-3 semanas Prick realizar primero y despues ID. Diluir droga 1:10-1:1000 con salina 0.9%, aplicar control + y -, leer 15-20 min despues, Prick + si + papula +3mm rodeada de eritema, IT iniciar 1:100 de la prick, inyectar 0.02-0.05 aumentar logaritmo (x10), leer 15-20-30 min y mas de 24 hrs en retardada: positiva + 3mm, mas del doble de la papula o mas de 8mm
- 0-6% presentan reacción + frente a reto si PC –, Quinolona- no útil. Anafilaxia mas frecuente por bloqueadores neuromusculares, Mas del 50% mediados por IgE, Iniciar 1:1000 a 1:10000 Reacciones de hipersensibilidad: Carboplatino-12-20% Cisplatino 5-20% Oxaliplatino 10-12% PC: seguras. incidencia de RHS aumentado por el uso frecuente como antineoplasico. Sintomas tempranos orienta mas HPS mediada por IgE que a liberacion directa de histamina PC no se han reportado reacciones sistemicas severas. Contraste 2 tipo de reaccion PC: 50% positivas
- Citometría de flujo, Reacciones de HSI o pseudoalergia, Marcadores celulares superficie: CD69 y CD203c, Interior: proteína p83 (P-p83MAPK), Ac monoclonales marcados con fluorocromo.
- 6 meses + eficacia. Proceso que involucra cambios intracelulares (transducción de señales de FC- RI por medio de fosforilación de p83 MAPK y calcio). Seguido con cambios en la membrana (CD203c). Final degranulación del basofilo (CD69). Realizarse al menos 2 semanas después del evento agudo
- S falsos -: se pierden co-factores (ejercicio o infección viral) o uso de dosis bajas. Respuesta modificada uso: Antihistamínicos, Esteroides, Antidepresivos triciclicos
- Paciente poco probable de ser alergico. Pocas son positivas, valorar riesgo-beneficio, vigilancia estrecha con personal capacitado, considerar severidad de la 1ra reaccion y hace cuanto tiempo se presento. A la primera reaccion de alergia suspender Mecanimso inmunologico sospevhoso IgE anafilaxia, en reacciones severas contraindicado, se termina 1 dia (aumentar4-5 veces).
- Valora Proliferacion y expansion de LT con un Ag especifico. Util en reacciones retardadas e inmediatas, asi como medio de contraste Se extraen celulas MN sanguineas perfiericas LT de memoria persisten en la circulacion en pacientes con RHD estas se mantienen bajo blastogénesis y generan citocinas como IL-2, la respuesta proliferativa puede ser medida por la incorporacion de H-timidina durante la sistesis de DNA y dado como contador por minuto, el resultado se expresa en indice de estimulacion (SI) No se asocia a severidad. AINE´s todos producen prueba positiva al inhibir sintesis de PGE2, Abacavir : RHS con PC + pero PTL negativa Algunas drogan produen mayor proliferacion aun en individuos no sensibiizados: vancomicina, paracetamol, radiocontraste Abacavir puede producir cuadro de HSI y PC + pero PTL negativa.
- MARCADOR DE ACTIVACIÓN DE LT CD69:marcador tempranao expresado en LT yLB y NKEspecifico en hipersensibilidad retardada Aun sin determinar sensibilidad y especificidad IgE ESPECIFICA EN SUERO: Útiles en limitado numero de drogas, Sensibilidad y especificad desconocida, En resultados difíciles de interpretar, Desventaja reacción cruzada
- No haya respuesta al usar dosis suboptimas atravez Ag monomericos excesivos incapaces de unirse a la superficie FcERI o atravez de una internalizacion rapida del Ag a los receptores con la consiguiente liberacion. Disminución de señales de transduccion por degradacion y ubiquinizacion
- Incluye factores por lisis de tumor, excipientes lipofilicos, efectos biologicos complejos (citocinas).
- Desensibilizacion efectiva si se logra adminsitrar y mantener la dosis terapeutica o profilactica hasta finalizar el Tx, sin reapacion de reaccciones de HPS