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Trastornos neuroticos

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  • 1. Trastornos NeuróticosSegún la OMS, la Neurosis es un trastorno psíquico sin una alteración orgánica demostrable,en las cuales el juicio de la realidad se haya conservado y hay lucidez. Las personas neuróticasson conscientes de su enfermedad, ya que reconocen sus síntomas, de los que la angustia es elmás importante. Eje Juicio Realidad ¿Le perturba? ¿A quién afecta?Psicosis I Alterado NO (egosintónico) Entorno (aloplástico)Neurosis I Conservado SI (egodistónico) A él mismo (autoplástico)T. de la Pers. II Conservado NO (egodistónico) Entorno (aloplástico)ClasificaciónSegún CIE-10 Según DSM-IVTrastornos de Ansiedad Fóbica [F40] • Trastorno de angustia sin agorafobia − Agorafobia • Trastorno de angustia con agorafobia − Fobias Sociales • Agorafobia sin historia de trastorno de − Fobias Específicas angustia • Fobia específica • Fobia socialOtros trastornos fóbicos [F41] • Trastorno de Ansiedad Generalizada − Trastorno de Ansiedad Generalizada • Trastorno de ansiedad no especificadoTrastorno Obsesivo-Compulsivo [F42] • Trastorno Obsesivo-CompulsivoReacciones a Estrés grave y Trastornos de • Trastorno por Estrés PostraumáticoAdaptación [F43] • Trastorno por Estrés agudo − Reacción a Estrés Agudo − Trastorno de Estrés PostraumáticoTrastornos Disociativos de conversión − Amnesia disociativa [F44] − Fuga disociativa TrastornosTrastornos Somatomorfos [F45] Somatomorfos, − Trastorno de somatización clasificados más tarde − Trast. somatomorfo indiferenc. − Trast. hipocondriaco − Trastorno de dolorOtros trastornos Neuróticos [F48] Trastorno de ansiedad debido a... [F06.4] − Dentro de él, Trastorno de ansiedadOtros trastornos de las emociones del inducido por sustanciascomportamiento... [F98.8] − Onicofagia
  • 2. Trastornos de AnsiedadAnsiedadEs un sentimiento de inquietud o miedo ante un posible peligro que puede ser cierto oimaginario. Responde a motivos personales y suele tener un origen no definido ygeneralmente basado en experiencias pasadas no agradables que vuelven al pensamientopresente, lo que lo diferencia del miedo, que es una reacción personal a un peligro más real einmediato.Puede ser “normal” o “patológico”. En la evolución infantil encontramos distintas etapasdonde aparecen sentimientos de ansiedad normal: − Ansiedad frente al extraño, que aparece a los 8 meses − Ansiedad de separación, que aparece a los 3 años − Ansiedad frente a la muerte, que aparece a los 8 añosEstas reacciones normales son diferentes según el sexo: − Niñas: temas de animales, enfermedades o lesiones − Niños: relacionado con el fracaso académico o económicoTrastorno de Ansiedad GeneralizadoClínicaFatiga, dificultad de concentración, irritabilidad y alteraciones del sueño son síntomasfrecuentes tanto de la ansiedad como de los trastornos depresivos.En niños puede presentarse como inquietud y falta de atención (pudiendo confundirse con unTDAH), o como quejas somáticas inexplicables e inespecíficas.DiagnósticoCaracterísticas discriminante. Preocupación excesiva que aparece en múltiples contextos.Características compatibles. 1.- Ausencia de una alteración fisiológica que explique los síntomas. 2.- Incapacidad de controlar el grado de preocupación. 3.- Deterioro social o académico. 4.- Períodos de exacerbación y remisión.Características variables. 1.- Irritabilidad. 2.- Tensión muscular y sensación de fatiga o falta de energía. 3.- Dificultad para dormirse y sueño inquieto y poco satisfactorio. 4.- Preocupación excesiva acerca del rendimiento y la competencia. 5.- Falta de atención e inquietud. 6.- Quejas somáticas sin causa específica.
  • 3. Tratamiento1. TECNICAS COGNOSICTIVO-COMPORTAMENTALES.2. TECNICAS PSICODINÁMICAS.3. TECNICAS DE PSICOEDUCACIÓN FAMILIAR (Favorecer actitudes y estrategias de afrontamiento y control a los desencadenantes ansiógenos , comunicación adecuada con las personas de confianza y de apoyo, no dar vueltas innecesarias a las cosas, abordar los problemas e intentar buscar soluciones comunes)4. TRATAMIENTOS PSICOFARMACOLÓGICOS: Objetivos: • ADT • Intervención en el proceso morboso • ISRS. (mecanismo de cambio) • BDZ • Reducción de síntomas y signos a través de la mejoría de la actividad y • OTROS PSICOFÁRMACOS funcionamiento vital y global, y de la [AT. restricciones farmacológicas paidopsiquiátricas] calidad de vida del paciente. Escasez de estudios controlados de evaluación de los resultados terapéuticosFobia específicaDefiniciónSe caracteriza por la presencia de ansiedad clínicamente significativa como respuesta a laexposición a situaciones u objetos específicos temidos, lo que suele dar lugar acomportamientos de evitación.Diagnóstico[Resumidos del DSM-IV]1. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos.2. La exposición provoca invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad.3. La persona reconoce que este miedo es desproporcionado.4. Las situaciones fóbicas se evitan.5. Interfiere acusadamente en la rutina normal de la persona (a nivel social o laboral).6. Debe durar 6 meses como mínimo.7. Esta ansiedad no puede explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental.Fobia socialDefiniciónSe caracteriza por la presencia de ansiedad clínicamente significativa como respuesta a ciertassituaciones sociales o actuaciones en público del propio individuo, lo que suele dar lugar acomportamientos de evitación.Epidemiología− Edad: a mediados de la edad adulta o en la segunda infancia
  • 4. − Antecedentes: relacionado con timidez infantil o inhibición social.− Desarrollo: el proceso patológico comienza en la infancia apareciendo en el final de la infancia o en la adolescencia, detectándose a veces en los primeros años de la adultez.− Prevalencia: ha aumentado a medida que es conocido e identificado ≈ 13%Características patológicas 1. Influencia negativa en el desarrollo del niño o adolescente 2. Crónico 3. Elevada comorbilidad Por todo esto, es básico el diagnóstico precoz 4. Resistente al tratamiento Cambios nosológicos : diferentes nomenclaturas desde el DSM-II al DSM-IVDSM - II “Reacción de retirada” en el niño AgorafobiaDSM - III Trast. de inicio Trast. de inicio en la infancia: T. de la en la infancia: Trast. de Fobia Trastorno personalidad Trastorno de Ansiedad Social de Ansiedad Esquizoide evitación Generalizada Excesiva Diferencias noDSM - IV Fobia Social , T. de cualitativas con una subdivisión personal. Trastorno de evitación por Trastorno de Ansiedad [en la actualidad se prefiere Evitación Generalizado Trastorno de Ansiedad Social]Diagnóstico[Resumidos del DSM-IV]1. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de los demás. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar síntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso.2. Si hay una enfermedad médica (por ejemplo Tartamudez, ) el temor no se relaciona con este proceso.*Resto de criterios, iguales a los de Fobia EspecíficaDiagnostico diferencial • Con Trastorno de la Personalidad Evitativo • Con Fobia Específica (si Fobia Social circunscrita) • Con Trastorno de Ansiedad Generalizado
  • 5. Clínica asociada– Suelen acompañarse de una baja estimación de sí mismo y de miedo a las críticas.– Puede manifestarse como preocupación a ruborizarse, a tener temblor de manos, náuseas o necesidad imperiosa de micción.– Los síntomas pueden desembocar en crisis de pánico.– La conducta de evitación suele ser intensa y en los casos extremos puede llevar a un aislamiento social casi absoluto.Trastorno Obsesivo-CompulsivoIntroducción históricaObsesión viene del latín obsessio, asedio. Se refiere a toda idea, especie o cosa inmaterial quepersigue o molesta como asediándole continuamente.Según Wetphal (1877) las obsesiones son ideas parásitas, las cuales, permaneciendo intacta lainteligencia, y sin que exista un estado emotivo o pasional, surgen ante la conciencia, seimponen a ella contra su voluntad, se atraviesan e imponen al juego normal de las ideas y sonsiempre reconocidas por el propio enfermo como anormales, extrañas a su yo.DefinicionesLas ideas obsesivas son pensamientos, imágenes , representaciones o elaboracionescognoscitivas más complejas ( escrúpulos, recuerdos , especulaciones, indecisiones, dudas,etc.) de carácter insistente, repetitivo y persistente – la tenacidad e imposición ineludible derepresentaciones imposibles de suprimir por la acción voluntaria consciente de lapsicopatología clásica - que el sujeto vivencia y siente fuera de su control, pero que no puededesechar y que con frecuencia critica conscientemente, las considera intrusas, reconoce queno tienen sentido ni fundamento, que no se ajustan a la realidad, son inadecuadas, leatormentan y le provocan ansiedad y angustia u otro tipo de perturbación o malestarsignificativos y desadaptativos. De forma característica:− Crean un sentimiento de malestar y rechazo por lo que se las considera ego–distónicas.− El individuo las reconoce como producto de su mente y no impuestas desde fuera de él.Las compulsiones son comportamientos o “actos mentales “ (en la acepción del DSM-IV, cómofenómenos cognitivos y cognoscitivos más complejos que van desde rituales interiores,ceremoniales , etc hasta antagonismos e indecisiones que llevan al sujeto a vivir en un mundode dudas) , recurrentes, intensos, apremiantes de modo habitual, cuyo objetivo generalmentees contrarrestar, evitar, reducir o prevenir los efectos psicológicos – ansiedad, angustia,malestar, miedo etc. – que provoca la obsesión, o neutralizar de forma mágica los daños queaparecen en sus ideas obsesivas.No tienen que ser actos físicos; se consideran también compulsiones, aunque no se reflejan enel comportamiento, ciertos actos mentales reiterativos.Frente a estos fenómenos obsesivos el sujeto reacciona tratando de luchar y resistir...
  • 6. La resistencia es una oposición activa contra el pensamiento o contra el impulso, y está enrelación tanto con la conciencia de enfermedad del paciente como con su deseo de librarse delsíntoma por los sentimientos desagradables y ansiedad de que se acompaña.La interferencia sería el grado de compromiso de sus tareas escolares, del aseo, y de otrosaspectos de su vida cotidiana por la dedicación a los síntomas obsesivo–compulsivos,deteriorando sus rendimientos y el resto de sus actividades.Epidemiología− Edad de comienzo: distribución bi / trimodal [10-11 años/ 21 años / (30 años?)]− Extensión y gravedad: dificultad para establecer el límite entre obsesiones o rituales comunes y leves, y los patológicos. Según los últimos estudios, las obsesiones son semejantes en forma y contenido, pero difieren significativamente en frecuencia, intensidad y consecuencias. En los individuos de control las obsesiones eran escasas, breves, menos vividas, menos egodistónicas, podían rechazarse con facilidad, provocaban menor malestar, menos esfuerzos para neutralizarlas y no precisaban de actos compulsivos.− Prevalencia: a raíz del cambio de criterios diagnósticos, del 0,5% al 3% de la pobl. general.− Racial: más en Israel (?)ClínicaPresentación clínicaEl trastorno suele iniciarse de forma insidiosa, pero en ocasiones se hace de manera bruscaobservándose acontecimientos que actúan desencadenando o precipitando el trastorno. Alprincipio esconde sus rituales y compulsiones, o los realiza privadamente, buscando no sercontrolado.Factores de enfermedadEn algunos casos se observan acontecimientos que actúan como desencadenante oprecipitantes del trastorno. Acontecimientos estresantes, las alteraciones emocionales o eltrastorno de estrés postraumático pueden influir. En los sujetos con TEPT no se encuentranrasgos de personalidad previa obsesivo–compulsiva que justificara el desencadenamiento.Hay sujetos con predisposición, que presentan ciertos factores de vulnerabilidad:1. Elevada moral, incluyendo perfeccionismo2. Particular estilo cognitivo, como función de pensamiento y acción3. Elevado sentido de la responsabilidad4. Ánimo depresivo y propensión a la ansiedadSe ha tratado de investigar la relación con posibles rasgos característicos de personalidad.− No se ha demostrado la continuidad entre personalidad obsesivo-compulsiva y T.O.C.− En cambio si parece que hay relación con el Trastorno por déficit de atención con hiperquinesia y con el Trastorno Negativismo Desafiante
  • 7. Latencia entre el inicio y la asistencia psiquiátrica del TOCEn adultos se ha encontrado que pueden tardar más de una década en solicitar ayuda médicaespecializada.Sintomatología clínica del T.O.C.OBSESIONES % COMPULSIONES %Contaminación 45 Comprobación 60 checkDuda patológica 42 Lavado 50 clean 3C’sSomática 36 Contaje 36 countSimetría y orden 31 Preguntar o confesar 31Impulsos agresivos 28 Simetría/precisión 28Impulso sexual 26 Coleccionismo 18Otros tipos 13Obsesiones múltiples 60 Compulsiones múltiples 48Diagnóstico[Resumidos del DSM-IV]1. Característica esencial: presencia de obsesiones o compulsiones de carácter recurrente. 1.1. No se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real. 1.2. La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos/acciones. 1.3. Reconoce que éstos son el producto de su mente.2. Provoca pérdidas de tiempo significativas que produce deterioro de la actividad general / un malestar clínicamente significativo.3. El individuo reconoce que estas obsesiones o compulsiones son exageradas e irracionales.4. Si hay otro trastorno, el contenido de las O-C no se limitan a él.5. No son consecuencia del consumo de sustancias.T.O.C. infanto-juvenil La presentación en la infancia no es una mera trasposición de los t. de la vida adultaEpidemiología• El aumento de los estudios ha permitido ver un aumento de la prevalencia en estas edades• El inicio del T.O.C. se remonta a la infancia o a la adolescencia en un 30-50% de los casos.• En los varones el inicio prepuberal es más frecuente, mientras en las mujeres suele ser puberal o adolescente. Por ello la prevalencia en las primeras edades de la vida es mayor en los varones, con una ratio 3:2.Etiología• Existen datos para considerarlo un trastorno del neurodesarrollo influenciado por ciertos rasgos del temperamento.
  • 8. • Se ha descrito un subitipo característico, el P.A.N.D.A.S (Pediatric Autoinmune Neruopsychiatric Disorders Asociated with Streptoccocal infections), cuyo desencadenante biológico parece definido.Clínica∗ TIPOS DE OBSESIONES 1. El miedo a la contaminación, que se sigue de rituales o compulsiones de lavado en el 85% de los niños, lo sufren casi todos los individuos diagnosticados de TOC, en algún momento evolutivo del trastorno. El contaminante más frecuente es la suciedad, también los gérmenes, pero pueden incluirse muchas otras substancias, o enfermedades (semen, SIDA, etc.) [De todos los tipos de obsesiones la dinámica de estas es la más estrechamente ligada a la de los pacientes fóbicos]. 2. Las preocupaciones obsesivas sobre la salud, generalmente van asociadas a compulsiones de comprobación. 3. La necesidad de acumular objetos [No constituye un síntoma llamativo dentro del cuadro clínico porque en los niños y jóvenes es frecuente la afición por coleccionar] 4. Las obsesiones religiosas son muy frecuentes en estas edades, sobre todo en la adolescencia. Sus preocupaciones se refieren a la posibilidad de haber cometido algún pecado, si este fuera venial o mortal, si precisa ser confesado, lo que realizan frecuente y casi compulsivamente. [Dx Dif: con escrúpulos religiosos, típico de familias estrictas] 5. A los pacientes con obsesiones de contenido sexual o agresivo, les agobia la posibilidad de tener pensamientos o cometer actos sexuales o agresiones dirigidos a otros. Las obsesiones sexuales se asocian a veces con escrúpulos religiosos. 6. Las obsesiones sobre simetría, orden, igualdad, son frecuentes en los niños y se expresan en la necesidad de tener sus objetos “exactamente de ese modo” que ellos desean, reaccionando con ansiedad, a veces con enfados o violencia, si no siguen aquellos patrones, o alguien se los contraría∗ TIPOS DE COMPULSIONES 1. Las de lavado y limpieza son las más comunes. En los más pequeños generalmente consisten en lavados de manos. En los adolescentes el exceso – en tiempo y rituales – se extiende a los actos de limpieza, cuidado y aseo, baño, peinado etc., incluyendo a veces el frecuente lavado de sus vestidos. 2. Los rituales de repetición les siguen en orden de frecuencia. Pueden mostrar en ocasiones una secuencia elaboradísima y extraña para los ajenos al paciente. Estas compulsiones mentales o del comportamiento entorpecen intensamente su aprendizaje y tareas escolares. . El pensamiento mágico atribuyendo a los números y al tipo de repetición poderes neutralizadores o sotéricos, se observa de forma habitual en estos niños. 3. Las compulsiones de comprobación serían aceptables en la vida común, si no fuera porque ellos realizan estas comprobaciones un innumerable número de veces, sin estar seguros de que lo acaban de comprobar, por lo que debe ser repetido, lo cual las convierte en patológicas. No es tanto la seguridad lo que las mueve sino la necesidad compulsiva de comprobación.
  • 9. 4. La necesidad de orden, simetría o exactitud se observa también en muchos de estos niños, que precisan sus vestidos, juguetes, material escolar u objetos del entorno colocados de una determinada manera. Son niños considerados como “maniáticos” por sus allegados. Estos individuos son con frecuencia perfeccionistas y meticulosos, y generalmente tienen unos padres hipercríticos 5. Las compulsiones sin obsesiones suelen observarse más frecuentemente en niños que en adolescentes. Las compulsiones simples, tales como tocar algún objeto repetidamente, pueden ser difícilmente distinguibles de los tics complejos. Actualmente se piensa que es un continuo TIC (involuntario) TIC SENSORIAL COMPULSIÓN (voluntaria) La frecuente comorbilidad de compulsiones y tics – sobre todo si estos son complejos– tiene una gran influencia en las difuminadas fronteras∗ CARACTERÍSTICAS DE LAS OBSESIONES Y COMPULSIONES 1. En ocasiones están desencadenadas por algún acontecimiento externo 2. Compulsiones y obsesiones y el contenido de las mismas cambia a través del tiempo de evolución en el 95% de los casos. 3. Es manifiesto el interés suscitado sobre la si el tipo y contenido de los síntomas era determinado o estaba relacionado al menos con algunas característica del paciente, pero no se han encontrado pruebas definitivas de asociación ni con edad, ni con género, ni con nivel socieconómico o educativo. No obstante... Se postula que en las niñas, son mas frecuentes las o-c de limpieza. Se cree que en los niños, son más frecuentes las o-c de comprobación. En los más pequeños, más frecuentes las compulsiones sin obsesión. [El niño no posee capacidades metacognitivas hasta los 6-7 años]∗ LA RESISTENCIA EN EL NIÑO ES... − menor: hay una mayor egosíntonía [no cumple siempre el punto dx 3] − fluctuante: cambia en los diferentes ambientes (más en el colegio)∗ OBSESIONES, COMPULSIONES Y RITUALES NO PATOLÓGICOS − Son marcadas conductas ritualizadas que aparecen en las primeras etapas evolutivas. Para algunos autores, estos fenómenos son característicos de la Controversia infancia, cumplen unos objetivos para el aprendizaje y desarrollo en cuanto a afectivo del niño y desaparecen al llegar a una cierta edad. su significado Para Leonard et al. (1990) los síntomas obsesivo–compulsivos pudieran ser considerados como variantes extremas de rituales y supersticiones normales − La repetición de ciertos comportamientos jugaría un importante papel de en el primer año de la vida del niño, previos a la emergencia del juego formal. − Parece que ciertos aspectos relacionados con ansiedad ante la separación de figuras afectivas y el desarrollo del dominio y control cognitivo juegan un importante papel en estas conductas.
  • 10. − En cuanto a las supersticiones, se observan también en la infancia y tienen relación con la aparición de la etapa de pensamiento “mágico”; provocan con frecuencia comportamientos compulsivos de características similares a las compulsiones de el paciente con T.O.C. − El desarrollo de conductas normativas está asociado con el declinar de comportamientos repetitivos, rituales y compulsiones.∗ ESPECTRUM OBSESIVO-COMPULSIVOLas fronteras del T.O.C. siguen siendo aun laxas, y deben investigarse más para precisar no solosus propios síntomas y peculiaridades, sino los síntomas y trastornos asociados, loscomorbidos. A todo este conjunto se le ha llamado espectrum obsesivo-compulsivo.En especial incluimos en este concepto al patrón de comportamientos motores complejos yperseverativos, en relación con el T.O.C. Algunos de estos comportamientos son: − La tricotilomanía − La onicofagia¿Por qué las incluimos en la misma categoría? − Porque comparten con eficacia el mismo tratamiento − Porque se ha observado asociación genética entre estos trastornos y el T.O.C. (misma basa etiológica?) − Por la gran diversidad clínica (que no nos hace excluir síntomas) del T.O.C.T.O.C. subclínicoDiversos estudios han evaluado la prevalencia tanto de síntomas aislados como del trastornoobsesivo-compulsivo en niños y jóvenes, observándose así la frecuencia de unos y otros enestas edades.En 1988, Flament et al. encuentran en una población juvenil que sólo el 0,35% presentacriterios completos de T.O.C., mientras un 2% refería preocupaciones obsesivas y compulsivasque eran frecuentes e interferían en su funcionamiento. Estos individuos con obsesiones-compulsiones, pero que no cumplen los criterios completos sufren los que llamamos T.O.C.subclínico.Característicamente:− Las síntomas obsesivo-compulsivos aislados no predicen una necesaria evolución a TOC.− Acontecimientos vitales, favorables o desfavorables, podrían actuar como factores de protección o riesgo en la evolución a T.O.C.− La gravedad, relacionada con el tiempo empleado y malestar creado por los mismos, parece ser asimismo más discriminante como factor favorecedor que la consideración de los síntomas como hechos extraños y sin sentido.− El cuadro subclínico es 12 veces más frecuente que el TOC (8.4% vs. 0,7 respectivamente).
  • 11. Subtipos Hodgson y Rachman (1971), utilizando el cuestionario de Maudsley para obsesiones, describen cuatro subtipos: 1. Obsesivos de limpieza Características especiales: 2. Con comportamientos de comprobación − resistencia y reacciones 3. Dubitativos peculiares 4. Con enlentecimiento − responden a tratamientos − Escasa o nula ansiedad específicos − Preocupación fundamental, − poco investigados cuidado y aseo personal − Necesidad de orden y simetría − Muy escasa respuesta terapéutica ∗ Un quinto sería Acumulación que parece ser − Poco frecuente en niños − Resistente al tratamiento UN SUBTIPO IMPORTANTE: P.A.N.D.A.S. Los primeros casos de síntomas obsesivo–compulsivos desencadenados por infección estreptocócica fueron descritos por Osler (1894). Este subgrupo constituye un cuadro clínico en que la infección estreptocócica exacerba los síntomas obsesivo–compulsivos y otros síntomas neuropsiquiátricos, incluidos tics. Se postula que la enfermedad está producida por el efecto de los anticuerpos u otros mecanismos autónomos en los ganglios basales, en niños genéticamente vulnerables. Su diagnóstico se fundamenta en los siguientes criterios: 1. Comienzo precoz, que puede suceder entre los 3 años y la pubertad 2. Mayor frecuencia en varones 3. Presencia de T.O.C. y/o tics 4. Comienzo abrupto y/o curso episódico 5. Relación temporal entre la infección estreptocócica y la exacerbación de los síntomas 6. Movimientos coreiformes presentes durante el agravamiento de los síntomas Su estudio puede servir para... − Identificación de origen de las obsesiones y compulsiones − Elección de terapias específicas para intentar prevenir el TOC − Búsqueda de marcadores de susceptibilidad Trastorno por Estrés Postraumático Historia del concepto de TEPT muy variable a lo largo del tiempoReacción de sobresalto “Corazón irritable” Psicosis/Neurosis de guerra en el DSM-III /CIE-10 Siglo XIX G. de secesión en EEUU Guerra civil española 1980 1992
  • 12. Concepto de TEPTExposición a un acontecimiento traumático extremo que condiciona la aparición de unconjunto característico de síntomas (reexperimentación, evitación-embotamiento, aumentode la activación) que producen deterioro sociolaboral significativo, con una duración mínimade 1 mes.EtiologíaEs uno de los pocos trastornos psiquiátricos que se define por su etiología más que por susintomatología: su inicio depende de la exposición única o repetida a un acontecimientotraumático, el cual actúa como detonador. [El trauma es necesario pero no suficiente paradesarrollar TEPT]El impacto de ese acontecimiento traumático sobre el sujeto está determinado por: • Factores previos de vulnerabilidad • Factores de mantenimiento o reforzadores potentesEpidemiología− Prevalencia: Muy frecuente en la población general (Prevalencia-vida: 5-10% )− Curso: Trastorno de ansiedad crónico, de larga duración, ¿recurrente? o 1/3 se recupera en el primer año. o 1/3 presenta síntomas semanales persistentes al cabo de 10 años.− Factores de riesgo: o Traumas en la infancia (p. ej., violencia por parte de los padres) o Antecedentes psiquiátricos familiares Alcoholismo paterno Depresión materna o Abuso de alcohol (factor de mantenimiento)− Comorbilidad: fenómeno frecuente en el TEPT además de complejo. Especialmente relacionado con conductas suicidas (Los pacientes con TEPT tienen una probabilidad 6 veces mayor de realizar un intento de suicidio que los sujetos controles), con depresión mayor y con abuso de sustancias.Clínica Duración de por lo menos UN MES1. Existencia de un acontecimiento traumático2. Valoración de la respuesta de la víctima Presente en distinto grado según el trauma.3. Reexperimentación persistente − Demostrado en veteranos de guerra − Dudoso en agresiones criminales4. Evitación persistente − Rechazado en niños5. Incremento activación6. Además, deterioro en el funcionamiento personal o socialSi el TEPT dura + de 2 años Transformación Permanente de la Personalidad (eje II)
  • 13. TRANSFORMACIÓN PERSISTENTE DE LA PERSONALIDAD• Duraderas• Rasgos inflexibles (no adaptativos)• Lleva a un deterioro interpersonal, social y ocupacional• El diagnóstico se basa en la presencia de rasgos NO previamente observados: 1. Actitud hostil o desconfianza hacia el mundo 2. Retraimiento social 3. Sentimiento de vacío o desesperanza 4. Sentimiento constante de ‘estar al límite’ (como si constantemente amenazado) 5. Vivencia de extrañeza• Confirmación por terceros ercerosManejo diagnósticoA. Anamnesis detallada: con especial énfasis en los antecedentes, el traumatismo (información detallada sobre el suceso traumático) y centrada en la víctima.B. Exploración: - EPP y Pruebas complementarias - Confirmación positiva de los síntomasC. Relación de causalidad “De no ser por el trauma el fenómeno no se hubiera De producido”Diagnóstico Diferencial
  • 14. Trastorno por Estrés AgudoDiagnóstico[Resumidos del DSM-IV] 1. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido: a. Acontecimientos con muertes o amenazas y/o b. Respuesta con terror, desesperanza u horror intenso. 2. Durante o después del acontecimiento traumático, el individuo presenta tres (o más) de los siguientes síntomas disociativos: a. Ausencia de reactividad c. Desrealización emocional d. Despersonalización b. Reducción del conocimiento e. Amnesia disociativa de su entorno 3. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente. 4. Evitación acusada de estímulos que recuerdan el trauma. 5. Síntomas acusados de ansiedad o aumento de la activación. 6. malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. 7. no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia, o a una enfermedad. 8. Estas alteraciones duran un mínimo de 2 días y un máximo de 4 semanas, y aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento traumático. [Dx Dif con TEPT].Síntomas y trastornos asociadosA. Síntomas de desesperación y desesperanza, que en ocasiones son lo suficientemente intensos y persistentes como para cumplir los criterios del trastorno depresivo mayorB. Si el acontecimiento traumático produjo la muerte o heridas graves a otras personas, el individuo puede sentirse culpable: autoculpabilidadC. Después del trauma el individuo puede mostrar negligencia por temas tan básicos como la salud o la propia seguridad: comportamientos de riesgo o de carácter impulsivo.Epidemiología− Prevalencia: En la población expuesta a acontecimientos traumáticos de carácter extremo.− Factores de riesgo o Más importantes: intensidad, duración y proximidad de la exposición o Pueden influir: apoyo social, los antecedentes familiares, las experiencias durante la etapa infantil, los rasgos de la personalidad y los trastornos mentales preexistentes No obstante, este trastorno puede aparecer en individuos sin ningún factor predisponente, sobre todo cuando el acontecimiento resulta muy traumático.Diagnóstico Diferencial- Trastorno mental debido a enfermedad médica- Trastorno relacionado con sustancias- Trastorno psicótico breve
  • 15. TRASTORNO DE ANSIEDAD DEBIDO A ENFERMEDAD MÉDICA[Resumidos del DSM-IV] 1. La ansiedad prominente, las crisis de angustia o las obsesiones o compulsiones predominan en el cuadro clínico. 2. Se demuestra que las alteraciones son la consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica. 3. Estas alteraciones no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno. 4. No aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium. 5. Provocan un malestar clínicamente significativo.Trastornos de SomatizaciónSomatizaciónToda expresión de una vivencia subjetiva de malestar psicológico en modo y manera desíntomas físicos, orgánicos o somáticos, que pueden presentarse clínicamente de modo aisladoo estructurado total o parcialmente en forma de síndromes o complejos sintomatológicos osemiológicos, sin que se encuentre fundamentación médico-biológica de los mismos (criterioenormemente discutible y relativo), pero pudiéndose conjeturar una relación de causalidadentre estas vivencias y estos síntomas con problemas, conflictos o trastornos psicológicos ypsicopatológicos según el modelo médico-psiquiátrico de enfermedad.Trastornos somatomorfos. Clasificación DSM-IV∗ El trastorno de somatización (anteriormente histeria o síndrome de Briquet) es un trastorno polisintomático que se inicia antes de los 30 años, persiste durante varios años y se caracteriza por una combinación de síntomas gastrointestinales, sexuales, pseudoneurológicos y dolor (al menos 8 síntomas).∗ El trastorno somatomorfo indiferenciado se caracteriza por síntomas físicos no explicados, que persisten al menos 6 meses y que son insuficientes para establecer el diagnóstico de trastorno de somatización.∗ El trastorno de conversión consiste en síntomas o disfunciones no explicadas de las funciones motoras voluntarias o sensoriales, que sugieren un trastorno neurológico o médico. Se considera que los factores psicológicos están asociados a los síntomas o a las disfunciones.∗ El trastorno por dolor consiste en la presencia de dolor como objeto predominante de atención clínica. Además, se considera que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en su inicio, gravedad, exacerbación o persistencia.∗ La hipocondría es la preocupación y el miedo de tener, o la idea de padecer, una enfermedad grave a partir de la mala interpretación de los síntomas o funciones corporales.
  • 16. ∗ El trastorno dismórfico corporal es la preocupación por algún defecto imaginario o exagerado en el aspecto físico.∗ En el trastorno somatomorfo no especificado se incluyen los trastornos con síntomas somatomorfos que no cumplen los criterios de cualquiera de los trastornos somatomorfos específicosTrastorno de SomatizaciónDefiniciónEs una afección crónica en la cual hay numerosas dolencias físicas, que pueden durar por añosy ocasionar desajustes sustanciales. Los síntomas físicos son causados por problemaspsicológicos y no se puede identificar ningún problema físico subyacente.EtiologíaSe está investigando desde un punto de vista Neuropsicológico (relación del trastorno condéficit de atención y con déficit funciones frontales) y desde la Neuroimagen (detección dehipometabolismo e hipoperfusión prefrontal, parieto-temporal y en ganglios basales)Epidemiología− Prevalencia: que cumplan todos los criterios 0.5-1%− Edad: antes de los 30 años (adolescencia) con un curso crónico oscilante.− Sexo: es más prevalente en mujeres.− Factores de riesgo − Comorbilidad: o Biológicos: ∗ distimia / depresión mayor - Especifidad de respuesta ∗ TP - Afectividad negativa ∗ trastorno de ansiedad - Alexitimia ∗ trastorno de angustia - Estilo somatosensorial amplificador o Biográficos: - Antecedentes familiares de t. somatomorfo - Antecedentes de negligencia / abuso físico y sexual - Desestructuración familiar temprana - Estrés psicosocial - Presentación de un trastorno de la personalidadDiagnóstico[Resumidos del CIE-10] 1. Síntomas somáticos múltiples y variables para los que no se ha encontrado una adecuada explicación somática que han persistido al menos durante dos años.
  • 17. los síntomas somáticos más frecuentes son: • Mareos • Dificultad para tragar alimentos de • Cefaleas intensidad variable. • Vómitos y / o náuseas. • Parestesias • Dolores abdominales. • Palpitaciones. • Dismenorrea en adolescentes. 2. La negativa persistente a aceptar las explicaciones o garantías reiteradas de médicos diferentes de que no existe una explicación somática para los síntomas. 3. Cierto grado de deterioro del comportamiento social y familiar.DolorConjunto de sensaciones, apercepciones, representaciones, sentimientos, emociones,cogniciones y vivencias desagradables y displacenteras, en principio teleológicamenteadaptativas, al proteger al ser vivo de agentes nocivos e impulsarle a apartarse de los mismoso anularles, a partir de un cierto desarrollo filogenético y ontogenético, que en el ser humanose vivencia páticamente cómo un mal y que cuantitativamente se expresa por exceso o pordefecto estimular y cualitativamente, y en relación con las numerosas y diversas dimensioneshumanas, puede considerarse cómo patológico, anormal o normal.El dolor es una experiencia o vivencia global que iniciándose habitualmente cómo unasensación puede llegar a afectar a todo el psiquismo.Características del Dolor Psíquico, Psicológico, Psiquiátrico, Mental o Moral1.- Vivencia Subjetiva.2.- Fenómeno de la consciencia y conciencia (vigilancia), no existiendo dolores“inconsciencientes”, que se siente y percibe en el cuerpo por perturbación (alteración omodificación) del SN: - Central (interpretar y expresa) - Periférico (aferente e informa) - Psicomotor (expresa y comunica)3.- Evolutivamente surge acompañando a las consciencias.4.- Históricamente se expresa con todas las formas de manifestación del espíritu humano:religiones, filosofías, artes, antropologías, etc.DañoEl daño no se tiene sino que se infringe a alguien o a algo. Está ligada a una acción, que sesupone podría haberse evitado.Dolor físico vs. espiritualEl rechazo social genera en el cerebro una respuesta similar al dolor, segúnun estudio de imagen con RMf. Los patrones cerebrales que se activan anteuna situación de exclusión social son similares a los que se han registrado enestudios sobre el dolor físico (córtex cingulado anterior y córtex prefrontal ventral derecho).
  • 18. Parece ser que la percepción explícita de la marginación cambia los patrones de respuesta delcerebro humano, incluidas las de las vivencias páticas.La tesis del grupo de Eisenberger, de la Universidad de Los Angeles de California, consiste enque los mamíferos necesitamos esta respuesta negativa semejente a la del dolor físico, ante elrechazo social para favorecer la vida en comunidad, necesaria para la supervivencia. Por ello laevolución habría beneficiado a aquellos individuos a quien más les duele aislarse de suscompañeros.Trastorno por dolor psicógenoDiagnóstico[Resumidos del CIE-10] 1. Presencia de dolor continuo , durante seis meses o más , la mayoría de los días , grave y molesto , en cualquier parte del cuerpo , el cual no puede ser explicado de forma adecuada por un proceso fisiológico. 2. No existe una esquizofrenia o trastornos relacionados y no se presenta únicamente durante cualquiera de los trastornos del humor , trastorno de somatización, trastorno somatomorfo indiferenciado, o trastorno hipocondríaco.Diagnóstico diferencialTRASTORNO POR DOLOR ASOCIADO A ENFERMEDAD MÉDICA- La enfermedad médica desempeña un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor.- Si existen factores psicológicos, no se estima que desempeñen un papel importante.HipocondríaDiagnóstico[Resumidos del DSM-IV]1. Preocupación y miedo a tener, o la convicción de padecer, una enfermedad grave a partir de la interpretación personal de síntomas somáticos.2. Persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones médicas apropiadas.3. La duración del trastorno es de al menos 6 meses.4. No es de tipo delirante y no se limita a preocupaciones sobre el aspecto físico.5. Provoca malestar clínicamente significativo.6. La preocupación no se explica mejor por la presencia de otros trastornosEpidemiología− Prevalencia: se encuentra entre un 4 y un 9 %.− Edad de inicio: a cualquier, pero lo más frecuente en los primero años de la vida adulta.− Curso: crónico [algunos autores lo consideran “rasgo” (eje II) más que trastorno].
  • 19. Trastorno dismórfico corporalDiagnóstico[Resumidos del DSM-IV] 1. Preocupación por algún defecto imaginado del aspecto físico Cuando hay leves ación físico. anomalías físicas, la preocupación del individuo es excesiva excesiva. 2. Provoca malestar clínicamente significativo rovoca significativo. 3. No se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (ej. Anorexia) oTratamiento de los T Trastornos de SomatizaciónTrastornos Facticios y DisociativosTrastornos facticiosSe caracterizan por síntomas físicos o psicológicos fingidos o producidos intencionadamente an ntencionadamente,con el fin de asumir el papel de enfermo. La apreciación de que un síntoma se ha producido demanera intencionada es posible tanto por comprobación directa como por la exclusió de exclusiónotras causas. Debe reseñarse que la presencia de síntomas facticios no excluye la coexistenciade síntomas físicos o psicológicos verdaderos verdaderos.Mientras que un acto de simulación puede considerarse adaptativo bajo ciertas circunstancias tras circunstancias,por definición el diagnóstico de trastorno facticio implica siempre un deter determinado grado depsicopatología. Existe una necesidad psicológica de asumir el papel de enfermo
  • 20. Diagnóstico[Resumidos del DSM-IV] 1. Fingimiento o producción intencionada de signos o síntomas físicos o psicológicos. 2. El sujeto busca asumir el papel de enfermo. 3. Ausencia de incentivos externos para el comportamiento.Diagnóstico Diferencial A. Enfermedad física verdadera B. Trastorno mental verdadero C. Pseudología fantástica [Forma parte de algunas formas de Trastorno de la personalidad (borderline, narcisista). Cuadro patológico caracterizado por la continua fabricación de falsedades groseras, desproporcionadas con relación a cualquier ventaja que pudiera obtenerse, y que normalmente incluyen una caterva de fantasías inciertas, que pueden llegar a configurar un engaño complejo sistemático, y que a diferencia de la mentira ordinaria, se origina en motivaciones patológicas y mecanismos psicopatológicos. En un primer momento el engaño aparece hacia uno mismo y hacia otro de forma consciente y deliberado, pero con el tiempo, el sujeto acaba convencido de la realidad de sus afirmaciones, momento en que el proceso se vuelve inconsciente y las afirmaciones pueden ser cada vez más fantásticas.] D. Trastornos somatomorfos, existen también molestias físicas no debidas a un trastorno físico verdadero, pero los síntomas no se han producido intencionadamente. E. Simulación existe un incentivo externo. Los objetivos son generalmente aparentes y los pacientes pueden «detener» los síntomas cuando ya no les son útiles--- Un tipo de Trastorno Facticio es el Síndrome de Munchausen ---