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Vacina contra hpv reduz risco de câncer anal

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  • 1. vírus do papiloma humano news Mc-1302/12 03-2015-Grd-13-Br-1302-Pu Vacc-1078031-0000 iMPreSSo eM MarÇo/2013 Vacina contra HPV reduz risco de câncer anal Nova indicação aprovada pela Anvisa entreViSta Dr. Charbell Kury, coordenador de Imunizações da Secretaria Municipal de Saúde de Campos dos Goytacazes14626 HPV News.indd 1 28/03/13 17:44
  • 2. Este conteúdo é oferecido por MSD como um serviço à comunidade médica. Os pontos de vista aqui expressos refletem a experiência e as opiniões dos autores. As informações relacionadas a produto(s) podem ser divergentes das existentes na Circular aos Médicos (bula). Antes de prescrever qualquer medicamento eventualmente citado, recomendamos a leitura da Circular aos Médicos emitida pelo fabricante. A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVE SER CONSULTADO.14626 HPV News.indd 2 28/03/13 17:44
  • 3. news editorial M ais de 110 milhões de doses da vacina quadrivalente recombinante contra HPV (6, 11, 16 e 18) já foram aplicadas nos cerca de 120 países em que a vacina está registrada. Assim, esta nova edição da HPV News avalia alguns resultados globais dos programas de vacinação, que são expressivos, e o impacto nas doenças relacionadas ao HPV, como redução na incidência de verrugas genitais. Além disso, segundo Dr. Nelson Valente Martins, professor adjunto da disciplina de Gine- cologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp/EPM), não foi notado nenhum caso importante de evento adverso grave em todas as doses aplicadas no mundo. Para falar um pouco da experiência brasileira com a vacina, nosso entrevistado nesta edição da HPV News, Dr. Charbell Kury, coordenador de Imu- nizações da Secretaria Municipal de Saúde de Campos dos Goytacazes (RJ), expôs como foi a campanha em seu município. Leia também sobre a recente aprovação em nosso país de mais uma indicação da vacina quadrivalente, agora para a prevenção do câncer anal em homens e mulheres, estendendo o benefício da imunização, já que os resultados dos ensaios clínicos demonstraram redução da incidência de neopla- sia intraepitelial anal. Abordamos, ainda, nesta edição, os destaques da International Papillomavirus Conference (IPV), evento dedicado à discus- são de estratégias para prevenção e controle do HPV realizado em de- zembro passado, em Porto Rico. Confira!14626 HPV News.indd 1 28/03/13 17:44
  • 4. sumário Entrevista vírus do papiloma humano news 4 Prevenir continua sendo o melhor remédio Mc-1302/12 03-2015-Grd-13-Br-1302-Pu Vacc-1078031-0000 iMPreSSo eM MarÇo/2013 Charbell Kury V Coordenador de Imunizações da Secretaria Municipal de Saúde de Campos dos Goytacazes e professor de Pediatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro Vacina contra HPV reduz (UFRJ) fala sobre a prevenção do HPV. risco de câncer anal Nova indicação aprovada pela Anvisa entreViSta Dr. Charbell Kury, coordenador de Imunizações da Secretaria Municipal de Saúde de Campos dos Goytacazes A revista HPV news é uma publicação da Segmento Farma Editores Ltda. diretor-geral: Idelcio D. Patricio diretor executivo: Jorge Rangel Gerente financeira: Andréa Rangel Gerente comercial: Rodrigo Mourão editora responsável: Cristiana Bravo assistentes editoriais: Camila Mesquita e Patrícia Harumi revisoras: Renata Lopes Del Nero e Angela Helena Viel colaboraram neste número: Ana Carolina Chuery (CRM-SP: 96.836), Daniela Barros, Giuliano Agmont e Prevenção do HPV 20 Renata de Albuquerque Fontes: Dra. Albertina Duarte Takiuti (CRM-SP 16.327), Dr. Charbell Miguel Haddad Kury (CRM-RJ 52-76.026-9), Impacto da vacinação contra Dr. José Humberto Tavares Guerreiro Fregnani (CRM-SP 87.778), Dra. Luiza Helena Falleiros Arlant HPV no Brasil e no mundo (CRM-SP 16.185), Dra. Maria Ignez Saito (CRM-SP 15.093), Dr. Nelson Valente Martins (CRM-SP 11.094), Dr. Sidney Primeiros resultados Roberto Nadal (CRM-SP 40.220) Gerentes de negócios: Marcela Crespi e Philipp Santos surgem poucos meses Gerente editorial: Cristiane Mezzari após implementação coordenadora editorial: Fabiana de Paula Souza da vacina quadrivalente designer: Carlos Eduardo Müller contra HPV nos Produtor gráfico: Fabio Rangel cód. da Publicação: 14626.04.2013 programas de vacinação em vários países. Rua Anseriz, 27 Campo Belo – São Paulo, SP 04618-050 – Tel.: (11) 3093-3300 www.segmentofarma.com.br segmentofarma@segmentofarma.com.br O conteúdo desta obra é de inteira responsabilidade de seu(s) autor(es). Produzido por Segmento Farma Editores Ltda., em abril de 2013. MATERIAL DE DISTRIBUIçãO ExCLUSIVA à CLASSE MÉDICA.14626 HPV News.indd 2 28/03/13 17:44
  • 5. news Imunização Atualização em HPV 10 Vacina de HPV reduz risco de câncer anal Anvisa aprova indicação da vacina quadrivalente recombinante contra 16 Recomendação da vacina de HPV não deve estar ligada à atividade sexual Prevenção precoce deve enfatizar a HPV (6,11,16 e 18) também para prevenção de doenças, como acontece prevenção de câncer anal. com outras vacinas do calendário. Abstracts 27 Conferência IPV 2012: seleção de abstracts Nesta edição, destacam-se os abstracts da 28th IPV, que reuniu os principais especialistas em HPV do mundo e trouxe resultados das mais recentes pesquisas com o papilomavírus humano. O evento foi realizado em Porto Rico em dezembro de 2012.14626 HPV News.indd 3 28/03/13 17:44
  • 6. Entrevista PreVenir CONtINUA SENDO o melhor remédio Campos dos Goytacazes (RJ) está entre as primeiras cidades pioneiras no Brasil na introdução da vacina de HPV em seu calendário municipal de vacinação E stima-se que, no Brasil, existam Segundo Dr. Charbell Miguel Ha- de 9 a 10 milhões de indivíduos ddad Kury, infectologista pediátrico e infectados pelo papilomavírus hu- coordenador de Imunizações da Secreta- mano (HPV). O desfecho para tamanha ria Municipal de Saúde de Campos dos exposição resulta em uma incidência anual Goytacazes (RJ), no portfólio de proteção de cerca de 18 mil novos casos de câncer contra o HPV, o uso do preservativo, o de colo do útero, com 5 mil óbitos anuais rastreamento precoce com o exame cito- no País1,2. patológico de Papanicolaou e a vacina de O HPV é transmitido, principalmente, HPV constituem o estado da arte da pre- por meio da relação sexual, podendo causar venção contra essa condição. lesões em vulva, vagina, colo do útero, pê- Em nível nacional estão disponíveis as nis e ânus e ocorre com prevalência de 25% vacinas de HPV quadrivalente (tipos 6, 11, a 50% em mulheres sexualmente ativas3,4. 16 e 18) e bivalente (tipos 16 e 18)5. “Como a maior incidência da infecção acontece próximo ou logo após o início da vida se- xual, recomenda-se realizar a vacinação antes do início da atividade sexual, por vol- ta de 11 e 12 anos de idade, sendo a indica- ção por bula a partir dos 9 anos”, explica. O Brasil possui calendários de vacina- ção adulto e infantil, definidos por órgãos governamentais e por entidades de classe (como sociedades médicas), que levam em conta fatores como a importância de a doen- ça ser prevenida, a segurança e a eficácia da vacina, a viabilidade do esquema, a relação de custo e efetividade, entre outros. Neste contexto, há que se priorizar. Após estudos e análises minuciosas, são eleitas 4 HPV News | 201314626 HPV News.indd 4 28/03/13 17:44
  • 7. news as enfermidades de maior alcance na dida estratégia de vacinação escolar e população. Só que algumas, também em unidades de saúde, e que em pou- de amplo espectro, acabam sendo ne- co tempo já se traduziu positivamente gligenciadas, em função do orçamen- na redução da incidência de verru- to escasso. gas genitais e lesões de alto grau do Tendo em vista a elevada incidência colo uterino. Logo, deduzimos que se de verrugas genitais e lesões precur- tratava de uma excelente estratégia, soras do câncer do colo do útero na custo-efetiva e de excelente retorno população feminina, a Secretaria de em qualidade de vida da população. Saúde da cidade de Campos dos Goyta- A IDEIA SE Contamos também com uma prefeita cazes (RJ) teve uma atitude pioneira, extremamente sensível às questões INSPIROU NO sendo a primeira cidade no estado do da imunização, bem como nosso vice- Rio de Janeiro e entre as primeiras em GOVERNO -prefeito, que é médico. Ora, sabe- nível de Brasil: incluiu no calendário AUSTRALIANO -se que as decisões técnicas somente municipal de vacinação a vacina qua- ocorrem quando há respaldo político. qUE, EM 2007, drivalente contra o HPV, para adoles- centes munícipes com idade entre 11 INICIOU UMA HPV News — Vocês enfrentaram al- e 15 anos. Dr. Charbell conta detalhes BEM-SUCEDIDA gum tipo de rejeição ou a ideia foi dessa importante empreitada. ESTRATÉGIA prontamente aceita? DE VACINAçãO Charbell M. H. Kury — Tivemos re- HPV News — Como e quando surgiu a jeição inicialmente por parte da po- ideia dessa campanha de vacinação con- ESCOLAR E EM pulação, principalmente em relação tra o HPV em Campo dos Goytacazes? UNIDADES DE a alguns mitos como a recusa dos Charbell M. H. Kury — Em primeiro SAúDE, E qUE EM pais em autorizarem a vacinação por lugar, essa estratégia de vacinação acreditarem que meninas virgens não POUCO TEMPO necessitavam se vacinar, bem como não se configurou como uma campa- nha, mas como uma implantação. Nos Já SE TRADUzIU algumas resistências por alguns gru- anos de 2010 e 2011 a implantação foi POSITIVAMENTE pos religiosos. Mas isso foi resolvido direcionada para meninas de 11 a 15 com campanhas maciças de mídia e NA REDUçãO palestras em escolas. anos, como uma estratégia de “catch up” (chamado também de grupo de DA INCIDêNCIA resgate, é a maior extensão da faixa DE VERRUGAS HPV News — Por que a escolha da va- etária vacinada por tempo defini- cina quadrivalente (versus a bivalente)? GENITAIS E do com a tentativa de atingir maior Charbell M. H. Kury — Essa decisão foi população-alvo). A partir de 2012 LESõES DE ALTO tomada juntamente à Câmara Técni- fixou-se a idade de 11 anos para as GRAU DO COLO ca de Saúde da Mulher, que envolveu meninas receberem a vacina. UTERINO epidemiologistas, sanitaristas, gine- A ideia se inspirou nas iniciativas cologistas, infectologistas e pediatras, realizadas pelo governo australiano chegando à conclusão que esta seria a que, em 2007, iniciou uma bem-suce- escolha mais adequada. HPV News | 2013 514626 HPV News.indd 5 28/03/13 17:44
  • 8. Entrevista Os resultados HPV News — Que tipo de proteção essa vacina rência do Sistema Único de Saúde (SUS), tanto já atestam confere ao imunizado? em homens quanto em mulheres, de forma que a redução Charbell M. H. Kury — Trata-se de uma vacina houve um aumento das notificações das verrugas dos casos de que protege contra as doenças relacionadas ao genitais em 2011 após o início da vacinação, que condilomas HPV causadas pelos tipos 6, 11, 16 e 18, fun- acreditamos ser pelas palestras educativas nas es- atendidos nos damentalmente as verrugas genitais, câncer do colas e pelo aumento de sensibilidade do sistema dois serviços colo do útero, vagina, vulva e câncer anal. pelas campanhas de mídia. de referência do A figura 1 ilustra o número de casos notifica- HPV News — Após a iniciativa de vocês, ou- dos de verrugas genitais em homens e mulheres Sistema único de tros municípios adotaram a campanha de na cidade de Campos dos Goytacazes, antes e Saúde, tanto em imunização gratuita contra o HPV também depois da imunização. homens quanto em mulheres com a vacina quadrivalente? Charbell M. H. Kury — Sim, mas cada município HPV News — Quando começou a campanha de lançou mão de uma estratégia diferente: enquanto imunização gratuita? em Barretos foi realizada uma campanha por um Charbell M. H. Kury — A cidade de Campos dos período determinado, articulado com seu Hospital Goytacazes incluiu no calendário municipal de de Câncer, que vacinou nas escolas e no hospital vacinação a vacina quadrivalente contra o HPV para busca de oportunidades perdidas, outros mu- em 13 de setembro de 2010 para adolescentes nicípios usaram a estratégia de vacinar apenas nas munícipes com idade entre 11 e 15 anos, utili- escolas. Campos dos Goytacazes fez uma implan- zando recursos próprios. tação, ou seja, colocou a vacina em seu calendário municipal de vacinação, por meio de um modelo HPV News — Qual é a cobertura vacinal? híbrido de vacinação em escolas e postos de saúde. Charbell M. H. Kury — A cobertura para a primei- ra dose nas meninas vacinadas de 11 a 15 anos, HPV News — Qual era a incidência de HPV e entre os anos de 2010 a 2012, se encontra em quais eram as principais manifestações das quase 100% para a primeira dose, 85% para a doenças observadas na população? segunda dose e 70% para a terceira. Charbell M. H. Kury — O câncer do colo do úte- ro é o segundo tipo de câncer que mais mata as HPV News — Onde a imunização está sendo mulheres em Campos dos Goytacazes, com cer- realizada e quantas doses foram disponibilizadas? ca de 30 óbitos por ano, seguido pelo câncer de Charbell M. H. Kury — A meta de Campos dos mama. Atualmente há 70 mulheres em regime Goytacazes em 2010 a 2011 era vacinar uma po- de tratamento oncológico de alta complexidade, pulação de 17 mil meninas de 11 a 15 anos de números elevados para nossa população femi- idade, por meio de uma estratégia híbrida, que nina. Nossa rede possui serviços que atendem combina a vacinação em todas as escolas públi- aos pacientes com diagnóstico de condiloma, de cas e privadas, bem como a imunização realizada forma que sempre fizemos a notificação dos ca- em dois postos de saúde fixos para complemen- sos pelo Sistema de Informações de Agravos de tar a vacinação de faltosos, adolescentes fora da Notificação (Sinan), antes e depois da vacinação. escola ou casos de exceção. A partir de 2012, fi- Os resultados já atestam a redução dos casos de xamos a faixa etária de 11 anos para as meninas condilomas atendidos nos dois serviços de refe- que atingirão essa idade deste ano em diante. 6 HPV News | 201314626 HPV News.indd 6 28/03/13 17:44
  • 9. news Resultado PReliminaR Casos notificados de verrugas genitais em homens de Campos-RJ Homens Mulheres 2007 – 53 casos 2007 – 58 casos 60 2008 – 51 casos 2008 – 59 casos 2007,53 2011,57 50 Casos notificados 2009 – 30 casos 2009 – 43 casos 40 2008,51 2010 – 27 casos 2010 – 41 casos 30 2010,27 2011 – 57 casos 2011 – 54 casos 20 2009,30 2012,19 2012 – 19 casos 2012 – 30 casos 10 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Ano de notificação (Sinan) Casos notificados de verrugas genitais em mulheres de Campos-RJ 70 2008,59 Casos notificados 60 50 2011,54 • Dados do Sinan colhidos em dois serviços de referência 40 2007,58 dentro do SUS; indivíduos menores de 40 anos. 30 2010,41 2009,43 2012,30 20 • Não houve interferência pré e nem pós-vacinação. 10 0 • Indicador de tendência de queda em ambos os gêneros. 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Ano de notificação (Sinan) Figura 1. Casos notificados de verrugas genitais na população masculina e feminina em Campos dos Goytacazes HPV News — Além da imunização, vocês estão HPV também está relacionada a cerca de 40% realizando campanhas educativas nas escolas e a 50% dos casos de câncer de pênis e de 80% a junto à comunidade? 90% dos de câncer anal em homens? Charbell M. H. Kury — Na estratégia, foram feitas Charbell M. H. Kury — Sim, a inclusão dos meni- campanhas de conscientização dos pais, que pre- nos no calendário municipal de vacinação está cisam autorizar a vacinação das filhas, e pales- prevista para 2013 ou 2014, mas estamos fazen- tras para esclarecer os benefícios da vacinação, do ainda as análises de custo-efetividade e a es- uma vez que as doenças causadas pelo HPV são colha da faixa etária a ser beneficiada. Foram imunopreveníveis (prevenidas por vacina). Aco- HPV News — Existe algum outro grupo de risco ministradas plados a essa estratégia, foram realizados dois “dias D” de mobilização e vacinação; o Progra- que ainda precisaria ser beneficiado por cam- palestras ma Saúde na Escola (PSE) levou a vacina até as panhas gratuitas? educativas unidades de ensino; foram ministradas palestras Charbell M. H. Kury — De maneira pioneira, desde sobre o HPV aos educativas sobre o HPV aos adolescentes, ex- 2011 passamos a vacinar todas as mulheres HIV- adolescentes, plicando as formas de prevenção e informando -soropositivas de 9 a 26 anos de idade por meio do explicando sobre as doenças relacionadas ao vírus. programa DST/Aids, pois os estudos internacio- as formas de nais nos permitem afirmar o aumento da incidên- prevenção e HPV News — Taboão da Serra foi a primeira ci- cia e da recorrência do HPV nos soropositivos. informando sobre dade no mundo a imunizar garotos. Vocês têm a as doenças intenção de estender a imunização para o sexo HPV News — Quais são as vantagens dessa relacionadas masculino, considerando que a infecção pelo campanha, além da prevenção ao HPV? ao vírus HPV News | 2013 714626 HPV News.indd 7 28/03/13 17:44
  • 10. Entrevista Para cada um Charbell M. H. Kury — Se entendermos que para localiza um dos postos de vacinação para o HPV, real gasto em cada um real gasto em prevenção economizamos durante o “dia D” de mobilização contra o HPV, prevenção, quatro reais em tratamento, e se considerarmos em 5 de maio de 2012. A escolha se deu aleato- economizamos que o tratamento de uma doença impõe riscos, riamente com as meninas que estavam na fila da quatro reais em seja uma sequela ou até mesmo a morte, a ges- vacinação e que estivessem sem comorbidades tratamento, e se tão pública não deve economizar esforços para ou doença em atividade. fortalecer a prevenção. A escolha de uma vacina No momento da coleta dos dados, os respon- considerarmos para ser implantada leva em consideração uma sáveis pelas meninas que compareceram à Se- que o tratamento série de fatores. Mas, se quisermos sintetizar, cretaria Municipal de Saúde para a vacinação de uma doença deve-se respeitar o critério de custo-efetividade, com a vacina quadrivalente foram esclarecidos impõe riscos, a em que o valor gasto na prevenção seja menor sobre a pesquisa em questão, sendo obtido con- gestão pública sentimento informado destes para posterior que o do tratamento daquele agravo. Em relação não deve contato. Em cada cartão de vacina foi anexado ao HPV, este possui mais de 200 tipos diferentes, economizar um formulário, contendo a relação de eventos cerca de 45 dos quais afetam o trato anogenital. esforços para Destacam-se os tipos 6 e 11 (que causam cerca adversos possíveis de ocorrerem. Os responsá- fortalecer a de 90% das verrugas genitais), e os tipos 16 e veis foram orientados a observar a ocorrência de prevenção 18, os quais são responsáveis por mais de 70% quaisquer eventos adversos descritos ou não no dos casos de câncer do colo do útero. Quando anexo por 48 horas e marcar a respectiva reação analisamos a prevenção dessas condições por no formulário. Desse modo, após 48 horas da critérios de custo-efetividade, não há melhor es- vacinação, os responsáveis eram questionados colha do que a vacina contra o HPV. sobre a ocorrência ou não de algum evento ad- verso após a vacinação por meio de telefonema realizado pela equipe do estudo. HPV News — O senhor publicou artigos sobre a experiência vacinal em Campos dos Goytacazes? HPV News — E quais foram os resultados? Charbell M. H. Kury — Sim, publicamos um Charbell M. H. Kury — O gráfico 1 sumariza o editorial no Jornal Brasileiro de Doenças Se- percentual de adolescentes que relataram even- xualmente Transmissíveis6 em 2012, e há outro to adverso: 36% das jovens disseram ter apre- artigo sendo finalizado. sentado alguma reação à vacina, enquanto 64% das entrevistadas não relataram. Nenhuma jo- HPV News — Este último artigo, que está em vem entrevistada relatou ter procurado o servi- andamento, avaliou a frequência e a prevalência ço de emergência para tratamento de sintomas de efeitos adversos com a vacina quadrivalente mais graves. Esses dados se correlacionam com contra o HPV em meninas de 11 a 15 anos de os achados internacionais. idade vacinadas no município de Campos dos Em relação ao relato de eventos adversos distri- Goytacazes. Por favor, comente. buídos por idade das jovens, os dados encontrados Charbell M. H. Kury — Nesse estudo, do tipo des- permitem inferir que a idade na qual houve mais critivo e prospectivo, 200 adolescentes de 11 a sintomas pós-vacinais foi do grupo de adolescen- 15 anos de idade foram imunizadas com a va- tes mais jovens na faixa etária escolhida pelo muni- cina quadrivalente contra o HPV na sede da cípio, ou seja, a idade de 11 anos, correspondendo a Secretaria Municipal de Saúde (antigo Centro 41% dos relatos de eventos adversos. Esses dados de Saúde) de Campos dos Goytacazes, onde se podem ser visualizados no gráfico 2. 8 HPV News | 201314626 HPV News.indd 8 28/03/13 17:44
  • 11. news A ausência de reações graves e 13% 36% Apresentaram efeito 15% 11 anos a não ocorrência 41% adverso à vacina. 12 anos 64% de internação Não apresentaram 12% 13 anos efeito adverso à 19% 14 anos hospitalar por vacina. 15 anos eventos adversos asseguram a Ano: 2012 Ano: 2012 Lote da vacina: G005875 Lote da vacina: G005875 magnitude dos Data de vacinação: 5/5/2012 Data de vacinação: 5/5/2012 benefícios já Gráfico 1. Percentual de relato de efeitos adversos da Gráfico 2. Percentual de relato de eventos adversos da explicitados vacina quadrivalente contra o HPV em adolescentes vacina contra o HPV em relação à idade. em relação aos vacinadas em Campos dos Goytacazes. riscos oferecidos pela vacinação Os eventos adversos foram categorizados pela ral, os sintomas locais possuem ordem de ocorrên- idade das jovens que os relataram, bem como cia semelhante, exceto pelo fato de que não houve foram medidas as frequências e as ocorrências relato de hematomas em nosso estudo. Por outro desses eventos. lado, a análise dos sintomas sistêmicos apontou in- Do total de 200 meninas estudadas, foram obser- versão de ordem de ocorrência, com a febre ocor- vados os seguintes eventos sistêmicos, em ordem rendo mais do que a cefaleia em nosso estudo. decrescente: febre em 6% (12 casos); cefaleia em 2% (quatro casos); outros relatos com percentual me- HPV News — Quais foram as conclusões? nor de 1% (um relato): mal-estar, vômito, dor ab- Charbell M. H. Kury — Concluiu-se sobre segu- dominal, diarreia, tontura e dor na extremidade do rança e tolerabilidade favoráveis da vacina qua- braço. Não houve relato de efeitos adversos graves drivalente contra o HPV, evidenciadas pelos que pudessem acarretar internação hospitalar. baixos índices de eventos adversos observados com a vigilância ativa realizada no município de HPV News — O que vocês puderam verificar nesse Campos dos Goytacazes. Além disso, a ausência estudo, comparado aos trabalhos internacionais? de reações graves e a não ocorrência de interna- Charbell M. H. Kury — A análise comparativa entre ção hospitalar por eventos adversos asseguram os resultados dos ensaios clínicos internacionais e o a magnitude dos benefícios já explicitados em presente trabalho permite inferir que, de modo ge- relação aos riscos oferecidos pela vacinação. REFERêNCIAS CONSULTADAS 1. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer (Inca). Estimativas 4. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer (Inca). HPV e 2012: incidência do câncer no Brasil. Disponível em: http://www.inca.gov. câncer – Perguntas mais frequentes. Disponível em: http://www1.inca.gov. br/estimativa/2012/estimativa20122111.pdf. Acesso em: 21 fev 2013. br/conteudo_view.asp?id=2687. Acesso em: 21 fev 2013. 2. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer (Inca). Câncer de 5. Giraldo PC, Silva MJPMA, Fedrizzi EN, Gonçalves AKS, Amaral RLG, colo do útero. Disponível em: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/ Junior JE, et al. Prevenção da infecção por HPV e lesões associadas tiposdecancer/site/home/colo_utero. Acesso em: 26 fev 2013. com o uso de vacinas — Artigo de Revisão. J Bras Doenças Sex Transm. 2008;20(2):132-40. 3. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer (Inca). HPV: Perguntas e respostas mais frequentes. Disponível em: http://www.inca. 6. Venâncio GAP, Kury CMH. Carta ao editor. J Bras Doenças Sex Transm. gov.br/conteudo_view.asp?id=327. Acesso em: 21 fev 2013. 2012;24(1):62. HPV News | 2013 914626 HPV News.indd 9 28/03/13 17:44
  • 12. Imunização Vacina de HPV REDUz RISCO DE CâNCER ANAl Anvisa aprova indicação da vacina quadrivalente recombinante contra HPV (6, 11, 16 e 18) também para prevenção de câncer anal em homens e mulheres de 9 a 26 anos e estende o benefício da imunização A aprovação da vacina quadrivalente re- nica de Proctologia do Instituto de Infectologia combinante contra o papilomavírus Emílio Ribas e livre-docente do Departamento humano (HPV) para prevenção de cân- de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas cer anal em homens e mulheres de 9 a 26 anos da Santa Casa de São Paulo, a medida represen- pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária ta uma esperança para reduzir os riscos do cân- (Anvisa) consolida no Brasil uma tendência cer anal, que vem crescendo gradativamente, mundial, a de estender os benefícios dessa imu- principalmente na população que pratica o sexo nização, diminuindo a incidência da neoplasia anal. “A vacina quadrivalente previne o câncer intraepitelial anal. Na avaliação do médico Sid- anal porque os anticorpos presentes nas pessoas ney Roberto Nadal, supervisor da Equipe Téc- vacinadas, caso haja contaminação, impedem 10 HPV News | 201314626 HPV News.indd 10 28/03/13 17:44
  • 13. news que  o vírus penetre na célula do hospedeiro, homens.  “A vacina teve um perfil de seguran- Com a evitando a replicação do vírus e a integração ao ça favorável e pode ajudar a reduzir o risco de vacinação, há DNA. Assim, o carcinoma não ocorre”, explica câncer anal”, diz o documento. Nesse trabalho, redução do risco o pesquisador, que há 20 anos cuida de portado- constatou-se diminuição de 77% das lesões cau- de transmissão res do HIV com doenças anorretais, principal- sadas pelos tipos de HPV contidos na vacina de HPV mente as provocadas pelo HPV. “A forma mais quadrivalente recombinante contra HPV (6, 11, determinada pela segura de proteção é a total abstinência sexual, 16 e 18), e de 55% das lesões associadas a ou- proteção contra medida utópica na atualidade. O uso dos preser- tros 14 tipos de HPV. Em outro estudo, publi- a infecção, tanto vativos impede a gravidez e reduz os riscos das cado em fevereiro de 2011, os autores concluem do homem para doenças sexualmente transmissíveis, mas não que a vacina quadrivalente recombinante con- as previne totalmente.” tra HPV previne tanto a infecção pelos tipos 6, a mulher e da Para a pesquisadora Luisa Lina Villa, coorde- 11, 16 e 18 quanto o desenvolvimento de lesões mulher para o nadora do Instituto do HPV da Santa Casa de genitais externas relacionadas, em homens de homem quanto São Paulo e professora da Faculdade de Ciên- 16 a 26 anos de idade. entre pessoas cias Médicas da Santa Casa de São Paulo e da Os estudos levaram em conta um subgrupo do mesmo sexo Faculdade de Medicina da Universidade de São de 602 homens que fazem sexo com homens, Paulo (FMUSP) e do Instituto do Câncer do Es- com participação de voluntários de sete paí- tado de São Paulo (Icesp), a decisão da Anvisa ses, incluindo o Brasil, que foi o único repre- de aprovar a indicação de bula na vacina qua- sentante da América do Sul na investigação e drivalente recombinante contra HPV (6, 11, 16 respondeu por 21% da população acompanhada, e 18) coloca em foco a prevenção dos cânceres com faixa etária entre 16 e 26 anos de idade. Os associados a esse vírus voltada não apenas para participantes desse trabalho eram considerados a mulher mas também ao homem. “Ambos os gê- mais suscetíveis ao câncer anal justamente por neros se beneficiam dessa decisão, uma vez que, praticarem sexo com outros homens. O ensaio com a vacinação, há redução do risco de trans- clínico duplo-cego comparou os indivíduos que missão de HPV determinada pela proteção con- receberam a vacina quadrivalente recombi- tra a infecção, tanto do homem para a mulher e nante contra HPV (6, 11, 16 e 18) com os que da mulher para o homem quanto entre pessoas receberam placebo. Dentro da amostra popula- do mesmo sexo”, diz Luisa Lina Villa. cional analisada, o grupo que tomou a vacina quadrivalente recombinante contra HPV (6, 11, ESTUDO COM HOMENS 16 e 18) teve também redução de 95% do risco Um estudo da Universidade da Califórnia pu- de infecção persistente pelos tipos 6, 11, 16 e blicado no New England Journal of Medicine 18 do HPV. fundamenta a nova indicação em bula da vaci- De acordo com os autores, o estudo mostrou na da MSD, atestando a diminuição do risco de a eficácia da vacina quadrivalente recombinante câncer anal e reforçando a importância de sua contra HPV (6, 11, 16 e 18) relacionada à neopla- aplicação em mulheres e homens. De acordo sia intraepitelial anal, à infecção anal persisten- com o trabalho, veiculado em outubro de 2011, te e à própria detecção do HPV no ânus. Eles o uso da vacina quadrivalente recombinante destacaram como ponto positivo a inclusão de contra HPV (6, 11, 16 e 18) reduziu as taxas participantes de vários países, resultando em de neoplasia intraepitelial anal, incluindo as de uma população diversificada, embora tenham grau 2 ou 3, entre homens que fazem sexo com apontado a estreita faixa etária dos partici- HPV News | 2013 1114626 HPV News.indd 11 28/03/13 17:44
  • 14. Imunização A vacina pantes e o curto tempo de seguimento (pouco câncer anal associados com infecção pelos ti- quadrivalente menos de quatro anos) como limitações do tra- pos 16 e 18 de HPV, seria de se esperar que a recombinante balho. Além disso, escrevem, “os participantes vacina com elevado grau de eficácia entre ho- contra HPV (6, do estudo tinham atividade sexual reduzida mens que mantêm relação sexual com homens 11, 16 e 18) é (um máximo de cinco parceiros sexuais duran- ofereça semelhante grau  de proteção contra eficaz na redução te a vida) em comparação com muitos meninos neoplasia intraepitelial anal nas populações fe- e homens que praticam sexo com homens mais mininas e de heterossexuais do sexo masculi- da incidência velhos ou de mesma idade”. no. Paralelamente, espera-se reduzir o risco de de infecção câncer anal entre os vacinados com a prevenção anal persistente DEBATE SOBRE HOMOSSExUAIS de neoplasia intraepitelial anal de grau 2 ou 3 pelo HPV (6, na mesma medida que o risco de câncer cervi- O trabalho suscita uma discussão relevante. A 11, 16 e 18) e vacinação contra HPV entre os meninos que cal em mulheres vacinadas tende a cair com a de neoplasia ainda não iniciaram a atividade sexual tende a prevenção de neoplasia intraepitelial cervical intraepitelial ter um nível maior de eficácia. Mas, no caso de de grau 2 ou 3.  Soma-se a isso o fato de que anal associada a homens que fazem ou farão sexo com homens, a vacina quadrivalente recombinante contra esses tipos virais há um desafio adicional, já que poucos garotos HPV (6, 11, 16 e 18) também reduziu a incidên- se identificam como homossexuais para os pais cia de condiloma anal, um benefício adicional ou para os médicos antes de iniciar sua vida se- substancial da vacinação. xual. Ademais, a imunização de mulheres e me- Em resumo, a vacina quadrivalente recombi- ninas e que geram imunidade coletiva, também nante contra HPV (6, 11, 16 e 18) é eficaz na chamada de imunidade de rebanho, pode não redução da incidência de infecção anal persis- beneficiar homens que fazem sexo com homens, tente pelo HPV (6, 11, 16 e 18) e de neoplasia uma vez que esses homens tendem a ser infec- intraepitelial anal associada a esses tipos de tados com o HPV pelo contato sexual com indi- HPV.  E como não existe atualmente um ras- víduos do mesmo sexo. Outro dado importante treamento para câncer anal, diferentemente diz respeito às verrugas genitais, cuja taxa de do que ocorre para o câncer do colo do útero, incidência declinou entre os homens heterosse- com exames como a colpocitologia oncótica, a xuais, mas não entre os homens que fazem sexo vacinação pode ser a melhor abordagem a lon- com homens, em países com altos níveis de va- go prazo para reduzir os riscos tanto de câncer cinação de meninas e mulheres. anal quanto de condiloma anal. Embora inclua homens que fazem sexo com homens, o trabalho sugere benefícios poten- PREVENçãO CONTRA CâNCER ANAL ciais da vacinação para homens e mulheres he- Na opinião do Dr. Sidney Nadal, do Instituto terossexuais, e não apenas para o câncer anal, de Infectologia Emílio Ribas, o médico deve considerando que a vacina já é indicada para indicar exames de rastreamento para o car- prevenir verrugas genitais, cânceres de colo cinoma anal e seus precursores, utilizando a de útero, vulva e vagina. A infecção anal pelo citologia oncótica, os métodos de magnifica- HPV, a neoplasia intraepitelial anal e o câncer ção e os de detecção do DNA do HPV. “Esses anal ocorrem em mulheres e homens, incluindo exames estão indicados nos grupos de risco os heterossexuais. Contudo, dada a semelhança para essa doença, que são os praticantes do biológica entre o câncer anal em homens e mu- sexo anal receptivo, principalmente se forem lheres, incluindo a alta  proporção de casos de homens que fazem sexo com homens, e com 12 HPV News | 201314626 HPV News.indd 12 28/03/13 17:44
  • 15. news sorologia positiva para o HIV, mulheres com BENEFíCIO AOS infecção genital pelo HPV e mulheres com HETEROSSExUAIS relato de carcinoma genital”, diz o médico. Existe associação entre o câncer anal A literatura médica identifica o aumento e a orientação sexual das pessoas, so- mundial da incidência do câncer anal. En- bretudo de homens que fazem sexo com tretanto, considera o Prof. Nadal, apenas outros homens, considerando que a os especialistas (coloproctologistas e gi- incidência desse tipo de tumor vem necologistas) parecem dar mais atenção ao aumentando entre os praticantes do assunto, visto o pequeno número de casos sexo anal, e essa doença está associa- que são encaminhados para os exames de da à infecção pelo HPV. Mas o risco não rastreamento. “No Brasil não há estatísti- se restringe a esse grupo, confirma o Dr. cas a respeito, porém nos Estados Unidos a Sidney Nadal. “O HPV provoca doença pelo incidência aumentou 40 vezes desde a déca- contato, não necessariamente sexual. Sabe- da de 1980, principalmente em homens que mos de relatos da literatura especializada que fazem sexo com homens, positivos para o homens que nunca fizeram sexo com homens HIV. A epidemia pelo HIV mudou a epide- podem ter os tipos oncogênicos do HPV no miologia da doença que era mais frequente canal anal. Outras formas etiológicas, como em mulheres acima dos 60 anos. Atualmen- infecções crônicas e associação com outros te, o crescimento que presenciamos é entre agentes sexualmente transmissíveis, ain- os homens soropositivos para o HIV, na fai- da não foram comprovadas”, explica. xa dos 40 anos”, explica o médico. A infecção ocorre pela penetração do Mais de 90% dos casos de câncer anal em HPV em áreas de continuidade de pele homens e mulheres têm associação com a in- e mucosa. Ao penetrar no epitélio, o fecção por HPV 16 e 18. Ele é considerado HPV se dirige à camada basal, inva- um câncer incomum (1,5 caso a cada 100 mil de a célula e se aloja no núcleo. As pessoas), mas tornou-se uma condição preo- células contaminadas ascendem ao cupante com o crescimento de sua incidência epitélio na forma de lesões subclíni- entre homens e mulheres, aumento este que só cas, as lesões precursoras do carci- perde para o dos casos de câncer na cabeça e noma anal. Essas formas de infecção no pescoço. Estimativas norte-americanas de podem ser detectadas pelos métodos câncer anal demonstram taxa de crescimento de rastreamento e eliminadas antes de 2% ao ano no país. Na população geral, o que se transformem no carcinoma. câncer anal é mais frequente em mulheres do Isso é, mesmo as pessoas que nunca que em homens. A lesão que antecede o cân- fizeram sexo anal podem desenvolver cer anal, a neoplasia intraepitelial anal de alto a doença, já que o HPV pode chegar grau, é mais comum em determinados grupos à região por meio do contato com áreas de indivíduos, ocorrendo em 25% dos homens infectadas, o que inclui dedos, mãos e que fazem sexo com homens sem HIV, em 43% boca, e também por contaminação de dos homens que fazem sexo com homens e que lesões próximas aos genitais. têm HIV, em 9% das mulheres com HIV e em O fato de envolver temas “tabus”, 8% das mulheres que têm histórico prévio de como homossexualidade e sexo anal, doença genital relacionada ao HPV. gera mais dificuldade para o médico na HPV News | 2013 1314626 HPV News.indd 13 28/03/13 17:44
  • 16. Imunização “Este é um abordagem dos pacientes com risco de desen- saúde e evitando mortes. Acredito que isso momento volver câncer anal, o que requer um compor- deva acontecer nos próximos anos”, indica positivo para tamento apropriado do profissional de saúde, Luisa Lina Villa, do Instituto HPV da Santa o Brasil seguir com máxima naturalidade. O paciente e o Casa de São Paulo. essa tendência médico precisam estar à vontade para falar internacional e do assunto. Qualquer constrangimento pode PREVENçãO CONTRA O HPV comprometer a comunicação. O acesso à va- Estima-se que a infecção por HPV afete pelo incluir a vacina cina representa mais um desafio. “A vacina menos 630 milhões de pessoas no mundo. Os contra HPV no ainda não está disponível na rede pública de tipos 16 e 18 do vírus estão associados a 70% Sistema único saúde para todo o país, motivo pelo qual pou- dos cânceres de colo de útero, a até 44% dos cân- de Saúde”, indica cas pessoas fizeram uso dessa ferramenta de ceres vulvares, a 56% dos cânceres vaginais e a Luisa Lina Villa, prevenção. A vacinação em massa reduziria 87% dos casos de câncer anal nas mulheres. Cer- do Instituto HPV os riscos dos carcinomas e verrugas anogeni- ca de 31% dos casos de câncer de pênis e 87% da Santa Casa tais, diminuindo os custos com o tratamento dos de câncer anal em homens também estão de São Paulo dessas doenças”, defende Sidney Nadal. relacionados a esses tipos de vírus. Os tipos 6 e A vacinação de mulheres contra HPV já é 11, por sua vez, causam aproximadamente 90% realidade em programas de imunização de das verrugas genitais. Segundo a literatura, pelo outros países da América Latina, como Ar- menos metade dos indivíduos sexualmente ati- gentina, Colômbia, Chile, Uruguai, Paraguai, vos entrará em contato com algum tipo de HPV Panamá e México. Fora do continente, a Aus- durante a vida. A probabilidade de contágio pelo trália se tornou neste ano de 2013 a primeira HPV é alta, varia entre 50% e 80%. Isso se deve nação a incluir meninos de 12 a 15 anos em ao fato de a presença do vírus ser normalmente seu programa de vacinação contra o HPV. assintomática, ou seja, seu portador nem sempre “Este é um momento positivo para o Brasil sabe que está contaminado. O HPV pode se pro- seguir essa tendência internacional e incluir pagar não apenas pelo contato sexual, mas tam- a vacina contra HPV no Sistema Único de bém por meio de mão, pele, roupa e até objetos, Saúde (SUS). É uma forma de controlar doen- embora seja menos provável. ças associadas ao HPV, reduzindo despesas de A vacina quadrivalente recombinante con- tra HPV (6, 11, 16 e 18) está indicada para prevenir câncer e lesões pré-cancerosas ou displásicas de colo do útero, vulva, vagina e ânus, verrugas genitais e infecções causadas pelo HPV em homens e mulheres de 9 a 26 anos de idade. Ela é aplicada por via intra- muscular e deve ser administrada em três doses. Após a primeira dose, a segunda deve ser aplicada dois meses após a primeira e a última, seis meses após a primeira. A chama- da “imunidade de grupo” reduz os riscos de transmissão do vírus e a chance de infecção em indivíduos não vacinados que se relacio- nam com aqueles que receberam a vacina. 14 HPV News | 201314626 HPV News.indd 14 28/03/13 17:44
  • 17. news BIBLIOGRAFIA CONSULTADA Castellsagué X, Bosch FX, Muñoz N. Environmental co-factors in Ogunbiyi OA, Scholefield JH, Robertson G, Smith JH, Sharp F, HPV carcinogenesis. Virus Res. 2002;89(2):191-9. Rogers K. Anal human papillomavirus infection and squamous Chin-Hong PV, Vittinghoff E, Cranston RD, Browne L, Buchbinder S, neoplasia in patients with invasive vulvar cancer. Obstet Colfax G, et al. Age-related prevalence of anal cancer precursors Gynecol. 1994;83:212-6. in homosexual men: the EXPLORE study. J Natl Cancer Inst. Palefsky J. Human papillomavirus-related disease in people with 2005;97:896-905. HIV. Curr Opin HIV AIDS. 2009;4:52-6. Fairley CK, Hocking JS, Gurrin LC, Chen MY, Donovan B, Bradshaw Palefsky JM, Giuliano AR, Goldstone S, Moreira ED Jr, Aranda CS. Rapid decline in presentations of genital warts after the C, Jessen H, et al. HPV vaccine against anal HPV infection implementation of a national quadrivalent human papillomavirus and anal intraepithelial neoplasia. N Engl J Med. 2011 Oct vaccination programme for young women. Sex Transm Infect. 27;365(17):1576-85. 2009;85:499-502. Palefsky JM, Holly EA, Ralston ML, Da Costa M, Greenblatt RM. Garland SM, Hernandez-Avila M, Wheeler CM, Perez G, Harper Prevalence and risk factors for anal human papillomavirus DM, Leodolter S, et al. Quadrivalent vaccine against human infection in human immunodeficiency virus (HIV)-positive and papillomavirus to prevent anogenital diseases. N Engl J Med. high-risk HIV-negative women. J Infect Dis. 2001;183:383-91. 2007;356:1928-43. Patel HS, Silver AR, Northover JM. Anal cancer in renal transplant Gillison ML, Chaturvedi AK, Lowy DR. HPV prophylactic vaccines patients. Int J Colorectal Dis. 2007;22:1-5. and the potential prevention of noncervical cancers in both men Pathela P, Hajat A, Schillinger J, Blank S, Sell R, Mostashari F. and women. Cancer. 2008 Nov 15;113(10 Suppl):3036-46. Discordance between sexual behavior and self-reported sexual Giuliano AR, Palefsky JM, Goldstone S, Moreira ED Jr, Penny ME, identity: a population-based survey of New York City men. Aranda C, et al. Efficacy of quadrivalent HPV vaccine against HPV Ann Intern Med. 2006;145:416-25 [Erratum, Ann Intern Med. infection and disease in males. N Engl J Med. 2011;364:401- 2006;145:936.] 11 [Erratum, N Engl J Med. 2011;364:1481.] Piketty C, Darragh TM, Da Costa M, Bruneval P, Heard I, Goodman MT, Shvetsov YB, McDuffie K, Wilkens LR, Zhu X, Kazatchkine MD, Palefsky JM. High prevalence of anal human Ning L, et al. Acquisition of anal human papillomavirus (HPV) papillomavirus infection and anal cancer precursors among infection in women: the Hawaii HPV Cohort study. J Infect Dis. HIV-infected persons in the absence of anal intercourse. Ann 2008;197:957-66. Intern Med. 2003;138:453-9. Johnson LG, Madeleine MM, Newcomer LM, Schwartz SM, Daling Scholefield JH, Castle MT, Watson NF. Malignant transformation JR. Anal cancer incidence and survival: the Surveillance, of high-grade anal intraepithelial neoplasia. Br J Surg. Epidemiology, and End Results experience, 1973-2000. Cancer. 2005;92:1133-6. 2004;101:281-8. The FUTURE II Study Group. Quadrivalent vaccine against human Melbye M, Sprogel P. Aetiological parallel between anal cancer and papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions. N Engl J cervical cancer. Lancet. 1991;338:657-9. Med. 2007;356:1915-27. Moscicki AB, Schiffman M, Burchell A, Albero G, Giuliano AR, Villa LL, Costa RL, Petta CA, Andrade RP, Ault KA, Giuliano AR, Goodman MT, et al. Updating the natural history of human et al. Prophylactic quadrivalent human papillomavirus (types 6, papillomavirus and anogenital cancers. Vaccine. 2012 Nov 11, 16, and 18) L1 virus-like particle vaccine in young women: 20;30 Suppl 5:F24-33. a randomised double-blind placebo-controlled multicentre Nyitray A, Nielson CM, Harris RB, Flores R, Abrahamsen M, Dunne phase II efficacy trial. Lancet Oncol. 2005;6:271-8. EF, Giuliano AR. Prevalence of and risk factors for anal human Watson AJ, Smith BB, Whitehead MR, Sykes PH, Frizelle FA. papillomavirus infection in heterosexual men. J Infect Dis. Malignant progression of anal intra-epithelial neoplasia. ANZ J 2008;197:1676-84. Surg. 2006;76:715-7. Nyitray AG, Smith D, Villa L, Lazcano-Ponce E, Abrahamsen M, Weaver BA, Feng Q, Holmes KK, Kiviat N, Lee SK, Meyer C, et Papenfuss M, Giuliano AR. Prevalence of and risk factors for anal al. Evaluation of genital sites and sampling techniques for human papillomavirus infection in men who have sex with women: detection of human papillomavirus DNA in men. J Infect Dis. a cross-national study. J Infect Dis. 2010;201:1498-508. 2004;189:677-85. HPV News | 2013 1514626 HPV News.indd 15 28/03/13 17:44
  • 18. Atualização em HPV recomendação da vacina de HPV NãO DEVE EStAR liGada à atiVidade Sexual Prevenção precoce deve enfatizar a prevenção de doenças, como acontece com outras vacinas do calendário A vacinação para prevenir o HPV com que ainda não tiveram contato com o vírus — o a vacina quadrivalente contra o HPV que ocorre principalmente por via sexual — ga- (6, 11, 16 e 18) é recomendada pela rante melhor resultado e, por isso, a prevenção Agência Nacional de Vigilância Sanitária (An- precoce, por meio da vacina, tem sido um tema visa) para pessoas do sexo feminino e do sexo recorrente na discussão sobre como lidar com masculino na faixa etária entre 9 e 26 anos, e os problemas gerados pelo HPV. “Adolescentes com vacina bivalente contra o HPV (16 e 18) é constituem o principal grupo de risco para o recomendada para pessoas apenas do sexo femi- HPV, que é um problema de saúde pública, não nino de 10 a 25 anos. A imunização de pessoas somente relacionado ao câncer de colo de útero, 16 HPV News | 201314626 HPV News.indd 16 28/03/13 17:44
  • 19. news mas também com importantes doenças”, afirma pela rede pública. Ao abordar a importância a pediatra Maria Ignez Saito, professora livre- dessa vacina com antecedência, o médico per- -docente pelo Departamento de Pediatria da mite que os pais possam se organizar financei- Faculdade de Medicina da Universidade de São ramente para realizar a imunização. Paulo (FMUSP). Segundo pesquisa1 respondida por mais de mil Com isso, cada vez mais médicos e pesqui- médicos, incluindo pediatras, ginecologistas e sadores defendem que vacinar o quanto antes médicos de família, apenas 34,6% recomendam pode ser uma boa saída para o problema. Aos 9 a vacinação de HPV para adolescentes entre 11 anos — idade mínima da recomendação da An- e 12 anos de idade. A maior parte (52,7%) afirma visa para a vacina quadrivalente contra o HPV recomendar a vacina para adolescentes entre 13 — as crianças ainda estão sob os cuidados dos e 17 anos, quando muitos já iniciaram a atividade pediatras, mesmo que muitas delas já não fre- sexual, que é cada vez mais precoce (Figura 1). quentem mais os consultórios desses especia- Os autores acreditam que essas descobertas su- listas periodicamente. Nessa faixa etária, é mais gerem a perda de oportunidades clínicas para a comum que recorram aos pediatras apenas em vacinação de HPV e acreditam que a existência casos de adoecimento. Por isso, é fundamental de barreiras pode conduzir decisões sobre a va- falar da vacina contra HPV com os pais antes cinação. Para os pesquisadores, os resultados in- mesmo da idade mínima, para conscientizá-los dicam a necessidade de intervenção de políticas da importância da prevenção e dos riscos que a para aumentar os níveis de vacinação, algo que não vacinação pode trazer. “Nunca é cedo para também se aplica à realidade brasileira. falar da prevenção contra o câncer e as verru- Para a ginecologista Albertina Duarte gas sexuais”, alerta Maria Ignez, que pertence Takiuti, coordenadora do Programa Esta- ao Programa de Saúde do Adolescente da Se- dual de Saúde do Adolescente de São Paulo, cretaria de Estado da Saúde de São Paulo e foi a maior dificuldade em deixar para abordar coordenadora da Unidade de Adolescentes do o tema com adolescentes mais velhos não é Instituto da Criança do Hospital das Clínicas. a falta de conhecimento que eles têm sobre HPV e doenças sexualmente transmissíveis ABORDAGEM A especialista defende que os pediatras falem com os pais das crianças e adolescentes, e com 100 os próprios adolescentes, sobre a vacinação de Porcentagem que sempre recomenda 90 HPV sem inseri-la em um contexto sexualiza- 80 73,0 74,5 a vacina contra HPV 70 do. “É preciso falar da vacina como se fala de 60 60,4 58,3 52,7 50,2 qualquer outra, desvinculada da atividade sexual. 50 47,9 Médicos de família 36,1 36,4 Pediatras A vacina de hepatite B, por exemplo, é dada a 40 34,6 35,5 30 25,8 Ginecologistas bebês e totalmente desvinculada da questão 20 Total sexual. O profissional de saúde não pode ter 10 0 barreiras para falar dessa vacina; é preciso se 11-12 13-17 18-26 despir de preconceitos”, lembra a pediatra. Faixa etária (anos) Outra razão para falar da vacina de HPV an- tes mesmo da idade mínima recomendada pela Vadaparampil ST, et al. Vaccine. 2011; 29(47): 8634-41.1 Anvisa é o fato de ela ainda não ser oferecida Figura 1. Recomendação da vacina contra o HPV por especialidade. HPV News | 2013 1714626 HPV News.indd 17 28/03/13 17:45
  • 20. Atualização em HPV Apesar de a (DST) em geral. “A dificuldade dos adoles- pre é uma lesão exuberante. Muitas vezes ela vacina ser eficaz centes é acreditar que ele ou o parceiro possa se caracteriza apenas como uma pequena mácu- mesmo depois ser acometido por uma doença, o que é espe- la esbranquiçada. Esse problema é sério, pois éde o indivíduo ter cialmente mais delicado no caso do HPV, que altamente infectante e recidivante, mesmo quemantido relações não é ‘visível’, cuja janela imunológica pode não haja comportamento promíscuo, pode tra- sexuais, o ideal ser de muitos anos. Além disso, o adolescente zer como consequência sequelas, inclusive psi- é que não haja ainda não aprendeu a lidar com o tempo. Cin- cológicas”, afirma Maria Ignez. co ou dez anos é muito tempo para eles e, por “O tratamento pode ser difícil e demorado contato com isso, o câncer parece um problema distante”, com importante perda de qualidade de vida. o vírus antes afirma. Esta seria mais uma razão para inves- Outro risco é o abandono do tratamento”, da vacinação tir na prevenção precoce. lembra, para defender a prevenção precoce A ginecologista encabeça uma pesquisa a por meio da vacinação. respeito do conhecimento que adolescentes possuem sobre o HPV e a vacina, para poder VACINA compreender melhor qual deve ser a abordagem “Apenas a vacina quadrivalente protege contra os do tema nessas faixas etárias. “Na adolescência tipos de vírus que causam verrugas genitais”, des- a autoimagem está sendo construída e, se ela taca Luiza Helena Falleiros Arlant, infectologista for negativa, o adolescente não vai conseguir se pediatra, chefe do Departamento de Pediatria da relacionar com os desafios da vida e estará em Faculdade de Medicina Metropolitana de Santos situação de risco para contrair DST”, pondera, e vice-presidente da Sociedade Latino-Americana referindo-se ao fato comum de negar-se a usar de Infectologia Pediátrica. Ela lembra que, apesar qualquer tipo de preservativo por pressão do de a vacina ser eficaz mesmo depois de o indiví- parceiro. “O medo de não agradar, no caso das duo ter mantido relações sexuais, o ideal é que meninas, pode impedir a prevenção”, alerta. não haja contato com o vírus antes da vacinação. Por isso, a recomendação do uso de preservati- Além disso, a vacina pode proteger de tipos dife- vos, no grupo do qual a ginecologista faz parte, rentes daqueles com os quais o indivíduo pode es- acontece a partir de um viés positivo. “Dizemos tar infectado. “Um determinado vírus pode sofrer aos adolescentes que o preservativo pode prolon- clareamento espontâneo, não se tornar detectável gar o período de prazer, o que é atrativo em uma ou ser adquirido em outra exposição”, analisa a idade na qual a ejaculação é muito rápida”. Outro infectologista. Por isso, a prevenção precoce ain- ponto central é incentivar que os adolescentes da é a mais eficiente e eficaz. conheçam seu próprio corpo e criem intimidade Na opinião de Maria Ignez, é mais comum consigo mesmos, a fim de aumentar a autoestima que ginecologistas — e não pediatras — indi- e a possibilidade de desenvolver projetos futuros. quem a vacinação. “Existem referências de que “O desafio é não aprisionar o adolescente pelo o ginecologista recomende mais a vacina que medo, e sim transformar uma atitude de risco em o pediatra, pois o ginecologista vê o desfecho uma situação de segurança”, acredita. do câncer”, ou seja, os vários tipos de câncer, do colo do útero, vagina, vulva, região anal, ALÉM DO CâNCER enquanto que essa não é a visão do pediatra. Se o câncer que o HPV pode causar é um proble- “Cabe salientar que a vacinação preventiva é ma grave, também são importantes as verrugas prática comum da pediatria e deve englobar a que o vírus pode gerar. “A verruga nem sem- profilaxia contra o HPV”, alerta. 18 HPV News | 201314626 HPV News.indd 18 28/03/13 17:45
  • 21. news TRANSMISSãO NãO SExUAL “A via não sexual ainda é pouco estudada, mas não No início da As evidências são fortes o suficiente para con- podemos nos esquecer de que o HPV é um vírus de vida, infecções cluir que o HPV pode ser transmitido por vias contato, então é preciso levar isso em conta”, acre- pelos tipos de sexuais e não sexuais. “O debate sobre as in- dita Maria Ignez. O estudo de Syrjänen aponta que alto risco do HPV fecções pelo HPV em crianças continua, mas é um pico de prevalência bimodal é observado para podem tornar-se mais focado na prevalência do que nos modos de verrugas na pele, papilomas orais e papilomatose persistentes transmissão”, afirma um recente estudo2. Assim, respiratória recorrente — tanto em grupos mais por um período o abuso sexual não é o único motivo de conta- jovens quanto de idade mais avançada —, o que su- considerável, minação de crianças. A transmissão pode acon- geriria uma epidemiologia similar. Também destaca o que é tecer durante a gestação ou no parto (seja via que, no início da vida, infecções pelos tipos de alto risco do HPV podem tornar-se persistentes por um importante para normal, seja cesariana). A autoinoculação é ou- período considerável e que esse aspecto tem impor- as estratégias tra possibilidade, ainda que em taxas pequenas. tância para as estratégias de vacinação de HPV . de vacinação O DNA do HPV pode ser detectado no fluido A experiência australiana mostrou que a 3 contra HPV amniótico, nas membranas fetais, no cordão um- bilical e nas células trofoblásticas da placenta, vacinação, em grande escala de adolescentes e sugerindo que a infecção pode ocorrer in utero ou jovens do sexo feminino, trouxe resultados pre- por contaminação com células maternas. A trans- coces em relação à possibilidade de diminuição missão vertical ocorreria em aproximadamente importante das verrugas sexuais. É relevante 20% dos casos e, em crianças, a maior parte das in- ressaltar que só existe redução da circulação dos fecções por HPV em mucosas são incidentais. Na vírus (imunidade de rebanho) quando mais de mucosa oral, infecções persistentes correspondem 80% das mulheres estão vacinadas. a menos de 10% e, na mucosa genital, menos de No Brasil, ainda que não existam estatísticas a 2%. As mães são as principais transmissoras para respeito, a taxa de indivíduos imunizados é cres- os recém-nascidos, mas as infecções subsequentes cente, assim como a procura pela vacina em clíni- são horizontais, adquiridas via saliva ou outros cas privadas. Além disso, são cada vez mais fortes contatos. “Em crianças, muitas vezes a transmis- os indícios de que a vacina pode começar, em bre- são do HPV acontece por falta de higiene, quando ve, a ser distribuída pelo poder público em faixa o adulto cuidador tem o vírus e não realiza uma etária pediátrica. Para os especialistas, esta seria assepsia correta das mãos, por exemplo”. Entre- uma medida fundamental para que haja diminui- tanto, a transmissão por via sexual continua sendo ção considerável da infecção pelo HPV. E, quanto extremamente importante, avalia a infectologista. mais cedo for feita a imunização, melhores e mais eficazes serão os resultados. Esse quadro — tanto de transmissão vertical quanto horizontal para crianças — reforça a ne- REFERêNCIAS CONSULTADAS cessidade de prevenção antes mesmo da primeira relação sexual, para que haja imunização adequa- 1. Vadaparampil ST, Kahn JA, Salmon D, Lee JH, Quinn GP, Roetzheim R, et al. Missed Clinical Opportunities: Provider da contra o vírus. “Embora mais raramente, o Recommendations for HPV Vaccination for 11-12 Year Old Girls HPV pode também causar outros cânceres, como is Limited. Vaccine. 2011;29(47):8634-41. na região anal e na mucosa orofaríngea. Mas as 2. Syrjänen S. Current concepts on human papillomavirus verrugas genitais e não genitais causadas pelo infections in children. APMIS. 2010;118:494-509. HPV são comuns, incluindo nessa categoria as 3. Brotherton JM, Fridman M, May CL, Chappell G, Saville AM, Gertig DM. Early effect of the HPV vaccination programme on verrugas de pele e de mucosa oral, nasal, conjun- cervical abnormalities in Victoria, Australia: an ecological study. tival e da árvore respiratória”, ressalta Luiza. Lancet. 2011;377:2085-92. HPV News | 2013 1914626 HPV News.indd 19 28/03/13 17:45
  • 22. Prevenção do HPV impacto da vacinação CONtRA HPV NO BRASIl e no mundo Os resultados pós-implementação da vacina quadrivalente recombinante contra HPV (6, 11, 16 e 18) nos programas nacionais de imunização em diferentes países são surpreendentes e os primeiros resultados já podem ser vistos poucos meses após sua implementação com redução significativa na incidência das verrugas genitais M ais de 110 milhões de doses de va- se desaparecimento das verrugas genitais nas cina contra HPV já foram aplicadas adolescentes imunizadas. Também se observou, em todo o mundo, desde sua aprova- em menor proporção, redução na incidência em ção em 2006. A vacina já está licenciada em mais indivíduos de ambos os sexos não vacinados, de 100 países e foi implementada em programas caracterizando o efeito de grupo, devido à dimi- nacionais de imunização em mais de 40. Países nuição da circulação dos vírus causadores das como Austrália, Dinamarca, Suécia, Nova Ze- verrugas genitais (6 e 11) na população. lândia e Estados Unidos já publicaram estudos Além dos benefícios da imunização, a vacina mostrando o impacto de vida real, confirmando mostrou-se segura. Dr. Nelson Valente, pro- os resultados alcançados nos estudos clínicos. fessor adjunto da disciplina de Ginecologia da Devido ao período de incubação curto das Escola Paulista de Medicina da Universidade verrugas genitais (três meses), a redução de sua Federal de São Paulo (Unifesp/EPM), acom- incidência é um dos primeiros marcadores da panha o progresso das vacinas contra HPV há efetividade de um programa nacional de imuni- muitos anos e afirmou que não foi notado ne- zação de HPV. Fato constatado em países como nhum caso de evento adverso grave em todas as Austrália e Dinamarca, que apresentaram qua- doses aplicadas no mundo. 20 HPV News | 201314626 HPV News.indd 20 28/03/13 17:45
  • 23. news NO BRASIL munidade. O estudo foi realizado de setembro de Em consequência No Brasil, diferentes programas foram implanta- 2010 até setembro de 2011, período em que todos do melhor dos em algumas cidades, com diversas formas de os resultados foram obtidos. O hospital elaborou custo-benefício, abordagens da população-alvo. Entre esses mu- o projeto, com colaboração dos gestores muni- esse projeto nicípios, estão as experiências de Barretos (SP), cipais e da iniciativa privada, mas a vacina não foi elaborado Campos do Goytacazes (RJ), São Francisco do entrou no calendário de vacinação do município. com a vacina Conde (BA), São Pedro de Alcântara (SC) e Ta- Realizou-se a imunização de meninas dos sex- quadrivalente boão da Serra (SP), sendo que cada cidade decidiu to e sétimo anos do ensino fundamental, ou seja, recombinante por diferentes estratégias de implementação. em média, 11 anos de idade, nas escolas (6 par- contra HPV (6, ticulares e 11 públicas). Logo se percebeu que a equipe perdia oportunidades de vacina, pois 11, 16 e 18), já Barretos algumas crianças não estavam na escola no dia que possibilita Barretos, município do interior de São Paulo com escolhido para realizar a imunização. Então, os associar a 110 mil habitantes, desenhou a campanha em meados de 2010, em uma iniciativa do Hospital pesquisadores proporcionaram a possibilidade prevenção de Câncer de Barretos. Nessa época, a vacina era de resgate: as meninas que perderam a oportu- do câncer de uma novidade e ainda não havia estudos sobre nidade de se vacinar nas escolas tinham a opor- colo de útero à sua aceitação no Brasil. Então, após a aprovação tunidade de se vacinar no hospital. Entretanto, prevenção das da Secretaria de Saúde do governo estadual, ini- a grande maioria das imunizações ocorreu na verrugas genitais ciou-se o projeto com apoio da iniciativa privada. escola, em um total de cerca de 1.500 meninas. Segundo o Dr. José Humberto Tavares Guer- A taxa de cobertura vacinal ficou em cerca de reiro Fregnani, diretor científico do Instituto 90% (Figura 1). Na época em que se iniciou o de Ensino e Pesquisa do Hospital de Câncer de projeto, não se cogitava a vacinação de meni- Barretos, “a ideia foi amplamente aceita, tan- nos, como ocorre hoje. to por entidades governamentais quanto pela Outro aspecto importante era a necessidade população. Houve rejeição de alguns pais para de sensibilização dos pais e das crianças sobre participação das crianças no programa, mas uma vacina que não está no calendário do gover- isso é natural em qualquer programa de vaci- no, e esse ponto poderia ser mais complexo com nação. Entretanto, em relação à gestão do hos- o tema sexualidade. Dessa forma, o esclareci- pital e da cidade, especialmente as Secretarias da Educação e da Saúde, não houve nenhum tipo de impedimento, apenas estímulo”. “Em consequência do melhor custo-benefício, esse 100% projeto foi elaborado com a vacina quadrivalen- 88% 88% 87% 87% 86% 84% 88% 86% 85% te recombinante contra HPV (6, 11, 16 e 18), 80% já que possibilita associar a prevenção do cân- 60% cer de colo de útero à prevenção das verrugas genitais. Apesar de não se tornarem câncer, as 40% verrugas trazem grande transtorno tanto para 20% 1a dose a saúde da mulher quanto do homem. Portanto, 2a dose é um problema de saúde pública que deve ser 0% 3a dose contornado”, esclareceu o pesquisador. Escolas privadas Escolas públicas Geral Dr. Fregnani explicou que o objetivo da pesqui- sa foi a avaliação da aceitação da vacina pela co- Figura 1. Taxa de cobertura vacinal em Barretos (SP). HPV News | 2013 2114626 HPV News.indd 21 28/03/13 17:45
  • 24. Prevenção do HPV “O processo mento dos pais e da comunidade apresentou-se tos colaterais, que podem ocorrer em qualquer de educação como ponto essencial no programa de Barretos. vacinação. Outros pais não quiseram vacinar consistiu em Então, o primeiro passo foi conversar com ges- as crianças, justificando que as meninas eram reunião com tores municipais e, depois, com os professores muito novas e ainda não tinham o problema de professores, em cada escola para que eles trabalhassem esse exposição ao HPV, já que ainda não se relacio- com os pais e assunto com as crianças na sala de aula. Os pro- navam sexualmente (Figura 2). É importante fessores foram orientados a falar sobre doenças esclarecer aos pais que a vacina deve ser feita o com os alunos, sexualmente transmissíveis, HPV e a impor- mais precocemente possível para garantir pro- e mostrou-se tância das vacinas. Em uma segunda etapa, a teção às crianças antes da exposição ao HPV. essencial para equipe de pesquisadores ministrou aulas para Além disso, a vacinação nas escolas demons-que os munícipes as crianças sobre o HPV e suas consequências. trou-se um programa bastante factível, mas é entendessem Além disso, houve palestras de conscientização interessante o ponto de apoio para resgate, que a relevância do aos pais com esse mesmo tema. nesse caso foi o hospital. projeto”, expôs “A escola apresenta papel fundamental na Dr. Fregnani, campanha educativa, pois muitos pais julgam as Campos dos Goytacazes diretor científico crianças muito novas para conversar sobre se- Mais de 50 mil doses da vacina quadrivalente re- do Instituto xualidade nessa faixa etária em que é necessária combinante contra HPV (6, 11, 16 e 18) foram de Ensino e a vacinação – a partir dos 9 ou 10 anos de idade, disponibilizadas em Campos dos Goytacazes, ci- Pesquisa do sendo o ideal aos 11 anos. Então o processo de dade do estado do Rio de Janeiro, desde outubro Hospital de educação consistiu em reunião com professores, de 2010. A campanha envolveu a vacinação de 17 Câncer de com os pais e com os alunos, e mostrou-se es- mil meninas de 11 a 15 anos em escolas públicas Barretos sencial para que os munícipes entendessem a re- e privadas, além de resgate em dois postos de saú- levância do projeto”, expôs Dr. Fregnani. de. Ainda, o município ofereceu a oportunidade Houve grande aceitação dos pais, em mais de de vacinação às mulheres de 9 a 26 anos soropo- 95% dos casos. Alguns pais não aceitaram que sitivas para o HIV. Conforme dados da Vigilância seus filhos fossem vacinados por medo dos efei- Epidemiológica, registrados no final de 2012, a vacinação conseguiu reduzir em 35% a incidência de condilomas acuminados em mulheres. O programa também contou com a realização Medo dos efeitos adversos 27% Razões pessoais 21% de palestras educativas sobre os cuidados con- A menina não quer 15% tra o HPV em todas as escolas que receberam a A menina é muito nova 10% equipe de vacinação. A menina tem problemas de saúde 10% A campanha de vacinação em Campos do Goyta- Não há razão para vacinar 9% cazes está detalhada na entrevista do Dr. Charbell Informação incorreta sobre a vacina 6% Kury (página 4), coordenador de Imunizações da Médico aconselhou não fazer 6% Não quer participar de um estudo 4% Secretaria Municipal de Saúde da cidade. Nunca ouviu falar sobre a vacina 2% Não acredita na eficácia da vacina 2% São Francisco do Conde Dificuldade de marcar visita ao hospital 2% A Bahia é um dos estados brasileiros que tem 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% a maior incidência de doenças induzidas pelo HPV e em São Francisco do Conde, localizada Figura 2. Causas para recusa. Em Barretos (SP), os pais de 124 na região metropolitana de Salvador (BA), a si- meninas recusaram a vacinação, de um total de 1.513 meninas. tuação não era diferente. A prefeitura municipal, 22 HPV News | 201314626 HPV News.indd 22 28/03/13 17:45
  • 25. news depois da implantação da clínica especializada Do total de crianças, 45% eram meninos, o quase 3 mil na saúde da mulher, percebeu que havia muitos que tornou Taboão da Serra a cidade pioneira meninas e casos de câncer entre as mulheres, entre eles, o na vacinação de meninos em todo o mundo. meninos entre de útero. Preocupados, os gestores se informa- Essa campanha abrangeu as crianças 9 e 12 anos de ram sobre as formas de prevenção e vacinação, dos quintos anos de todas as 25 escolas de idade foram já que o custo financeiro para o tratamento do ensino fundamental da cidade. O municí- imunizados câncer é alto, superando o valor investido na va- pio também firmou acordo com as escolas com a vacina cina. O resultado é que São Francisco do Conde estaduais para garantir a imunização das quadrivalente foi a primeira cidade do Brasil a disponibilizar a crianças contra verrugas genitais causadas recombinante vacina quadrivalente recombinante contra HPV pelos tipos 6 e 11 de HPV e contra cânce- (6, 11, 16 e 18) na rede pública de saúde. Cerca res de colo do útero, vaginal e vulvar cau- contra HPV (6, de 1.500 meninas de 10 a 14 anos matriculadas sados pelos tipos 16 e 18. 11, 16 e 18). nas escolas públicas e privadas foram imuniza- As Secretarias de Saúde e de Educação traba- Taboão da Serra das. Além da imunização e de aulas sobre saúde lharam em conjunto para viabilizar a autoriza- se tornou a nas escolas, lançou-se a Campanha de Conscien- ção dos pais para a vacinação dos adolescentes cidade pioneira tização e Prevenção para garantir que a popula- do quinto ano, que estão na faixa etária de 9 a na vacinação ção conheça o HPV e suas consequências, bem 12 anos. Além disso, a prefeitura mapeou todos de meninos em como as formas de evitar o contágio. os estudantes para que, em 2013, convocasse os todo o mundo alunos para a última etapa vacinal. Se alguma São Pedro de Alcântara criança perdeu uma dose, a família é comunica- São Pedro de Alcântara, cidade da Grande Flo- da pela escola e a aplicação da vacina ocorre na rianópolis com quase 5 mil habitantes, foi a pri- Secretaria de Saúde de Taboão da Serra. meira de Santa Catarina e da região Sul do Brasil Para conscientizar sobre a importância do a oferecer a vacina quadrivalente recombinante tema, a prefeitura realizou palestras com dire- contra HPV (6, 11, 16 e 18) na rede pública. A tores, professores e profissionais de saúde para iniciativa desse projeto veio da própria prefei- dirimir as principais dúvidas sobre a infecção tura, pois a vacinação das crianças tem menor e a doença. Nas escolas municipais, as famílias custo do que o tratamento do câncer de colo de aprendem o que é o HPV. Os médicos do muni- útero na idade adulta. cípio explicam que o HPV leva de 2 a 8 meses O objetivo da Secretaria Municipal de Saúde é para se manifestar após o contágio e pode le- vacinar mais de 230 adolescentes entre 13 e 17 var até 20 anos para se tornar uma lesão pré- anos. A vacinação é gratuita nos dois postos de -maligna ou maligna, dessa forma a questão saúde da cidade e, se houver alguma menina cadas- do contato sexual não se torna um tabu para a trada que não for vacinada, equipes também vão imunização de crianças. até as duas escolas que atendem essa faixa etária. NO MUNDO Taboão da Serra Vários países do mundo já adotaram a vacina de Em setembro de 2012, quase 3 mil meninas e HPV em seus programas nacionais de imuniza- meninos entre 9 e 12 anos de idade foram imu- ção. Segundo o Dr. Nelson Valente, a Austrália nizados com a vacina quadrivalente recombi- é considerada o padrão-ouro para os outros paí- nante contra HPV (6, 11, 16 e 18). A segunda ses do mundo, entretanto a vacina tem demons- etapa vacinal ocorreu em novembro de 2012 e a trado benefícios importantes em todos os países última dose foi aplicada em março de 2013. em que é amplamente aplicada. HPV News | 2013 2314626 HPV News.indd 23 28/03/13 17:45
  • 26. Prevenção do HPV Austrália Quadro 1. Resultados na Austrália A Austrália foi o primeiro país a instituir um programa nacional de imunização totalmente fi- • Verrugas genitais: nanciado pelo governo na prevenção primária do • Proteção rápida e significativa das verrugas genitais com seu quase de- câncer do colo do útero. A partir de abril de 2007, saparecimento em mulheres < 21 anos – diminuição de cerca de 97%. incluiu-se a vacina quadrivalente recombinante • Redução de 73% em mulheres na faixa etária de 21 a 29 anos. contra HPV (6, 11, 16 e 18) no calendário vacinal • Redução de 44% em homens heterossexuais (não vacinados). de meninas de 12 e 13 anos. No período de 2007 a 2009, fez-se a extensão temporária de faixa etá- • Anormalidades citológicas: ria (resgate) em meninas e mulheres de 13 a 26 • Dados do Registro Citológico de Victoria mostram declínio da inci- anos. A vacinação das meninas é realizada nas es- dência de anormalidades citológicas de alto grau em aproximada- colas, enquanto do grupo de resgate é realizada mente 50% da população de mulheres jovens. em clínicas. Após quatro anos da implementação • Genoprevalência: do programa nacional australiano de imunização contra HPV, os resultados foram excelentes, con- • Estudo de genoprevalência dos tipos de HPV, comparando grupos forme demonstram o quadro 1 e a figura 3. de mulheres da população geral de 18 a 24 anos da era pré e A redução observada em pessoas não vacina- pós-vacinação, mostra diminuição significativa na circulação dos das deve-se à imunidade de grupo, ou seja, pela tipos 6, 11, 16 e 18 com redução de 20% dos HPV de qualquer diminuição da circulação dos HPV 6 e 11 após tipo entre a população, além de uma redução de 77% dos HPV a vacinação das mulheres. Nota-se ainda que contidos na vacina quadrivalente contra o HPV (6, 11, 16 e 18). não houve redução das verrugas genitais em • Após a implementação do programa de imunização os tipos es- mulheres e homens heterossexuais com idade pecíficos contidos na vacina quadrivalente caíram de 28,7% para superior a 30 anos, em homens que fazem sexo apenas 6,7%. com homens ou em indivíduos não residentes • Verificou-se que houve importante redução da frequência dos vírus na Austrália (grupos não elegíveis para receber tanto em mulheres vacinadas (5%) como não vacinadas (15,8%). a vacina). A última atualização demonstrou que somente 13 mulheres com menos de 21 anos de idade tiveram diagnóstico de verrugas genitais Resultados em 2011 e nenhum caso foi observado em mu- Início do programa de Mulheres < 21 anos lheres vacinadas. 30 vacinação de HPV Homens < 21 anos HSH de todas as idades A partir de 2013, o programa nacional de 25 imunização australiano com a vacina quadriva- 20 16,9 % lente contra o HPV também incluirá meninos Percentual de 12 e 15 anos. Assim, a Austrália é o país que 15 mais se aproxima do ideal de cobertura equi- 10 10,5 % 7,3 % tativa, vacinando meninas e meninos a partir 5 6,9 % 2,9 % de 2013, após extenso programa de resgate em 0 1,9 % mulheres até 26 anos. 2o. 2004 1o. 2005 2o. 2005 1o. 2006 2o. 2006 1o. 2007 2o. 2007 1o. 2008 2o. 2008 1o. 2009 2o. 2009 1o. 2010 2o. 2010 1o. 2011 SuéciaAdaptado de Read et al. (2011)1 Semestres desde julho 2004 Na Suécia, a implementação da vacina quadri- Figura 3. Resultados após quatro anos de programa valente recombinante contra HPV (6, 11, 16 e de imunização contra o HPV na Austrália. 18) ocorreu em maio de 2007. Até 2011, a estra- 24 HPV News | 201314626 HPV News.indd 24 28/03/13 17:45
  • 27. news tégia vacinal era oportunística em clínicas de imunização e parcialmente subsidiada pelo go- verno e incluía meninas de 13 a 17 anos. Devido Verrugas genitais 100 aos baixos resultados de cobertura vacinal, cer- Mulheres ca de 25% a 30% das meninas, o governo sueco Homens decidiu pelo subsídio de 100% e implementação 80 da estratégia vacinal em escolas em coorte fixa Taxa de incidência por 100.000 de meninas de 11 e 12 anos e resgate na faixa etária de 13 a 18 anos. 60 Implementação da vacina Em março de 2013, no Journal of National Cancer de HPV (6,11,16 e18) em meninas de 12-15 anos Institute, pesquisadores suecos demonstraram 40 que a imunização ofereceu alta proteção contra Diminuição das verrugas verrugas genitais em meninas e adolescentes genitais em mulheres vacinadas antes dos 20 anos de idade. Ao incluir 20 Aumento das verrugas mais de 2,2 milhões de meninas e mulheres de genitais nos homens 10 a 44 anos de idade, foi possível o discerni- 0 mento dos efeitos da idade ao vacinar. No grupo vacinado antes dos 14 anos, provavelmente an- 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Ano tes da exposição ao HPV, a eficácia contra ver- rugas genitais (93%) foi maior do que a prevista Adaptado de Baandrup et al. 20131 por ensaios clínicos. Da mesma forma, a eficácia entre as mulheres com menos de 20 anos (76%) Linhas sólidas correspondem a taxas de incidência ajustadas, e linhas também foi maior do que nas populações dos ar- tracejadas correspondem aos intervalos de confiança de 95%. tigos já publicados sobre a vacina. Esse estudo demonstrou que meninas e mulheres jovens que Figura 4. Taxa de incidência por 100 mil pessoas-ano de verrugas genitais na Dinamarca (Jutmand e Funen), de 1996 a 2010. tinham ao menos um dos pais com nível univer- sitário tiveram 15 vezes mais chances de serem vacinadas antes dos 20 anos de idade em compa- ração às jovens que tinham pais sem nível supe- anos e, a partir de 2012, a vacina é oferecida a rior (risco relativo de 15,45). Duas importantes todas as mulheres até 26 anos de idade. conclusões desse estudo devem ser ressaltadas: Assim como observado em outros países, na quanto mais precoce a vacinação, maior o bene- Dinamarca houve importante redução após a fício, e a redução das verrugas é um marcador implementação do programa de imunização precoce da efetividade da vacina nos programas para meninas e mulheres. Em meninas de 16 de imunização nacionais. a 17 anos, nas quais a cobertura da vacina do HPV foi maior que 85%, as verrugas genitais Dinamarca foram virtualmente eliminadas, com declínio Desde janeiro de 2009, o governo da Dinamar- anual médio de 45,3%. ca subsidia a imunização com a vacina quadri- A incidência de verrugas genitais diminuiu valente recombinante contra HPV (6, 11, 16 e substancialmente entre as mulheres com alta 18) para meninas de 12 anos em escolas e cen- cobertura vacinal contra HPV, ressaltando o tros de saúde. A imunização iniciou-se em ou- efeito do programa nacional de vacinação con- tubro de 2008, com resgate para meninas até 15 tra o HPV na Dinamarca. HPV News | 2013 2514626 HPV News.indd 25 28/03/13 17:45
  • 28. Prevenção do HPV Hoje com mais IMPACTO DA VACINA Brasil. Em alguns municípios brasileiros já de 110 milhões A vacina quadrivalente recombinante contra o há campanhas de vacinação contra o HPV, de doses HPV (6, 11, 16 e 18) está registrada em mais mas ainda é recente, e há poucos dados rela- distribuídas no de uma centena de países e provou ser altamen- tados e não tão evidentes como na Austrália”, mundo, a vacina te eficaz na prevenção de doenças relacionadas concluiu o médico. quadrivalente aos HPV 6, 11, 16 e 18 em ambos os sexos (em Os resultados surpreendentes de redução recombinante mulheres, cânceres de colo do útero, vulva, va- de verrugas genitais na Austrália levaram o contra o HPV gina e ânus e verrugas genitais; e em homens, Reino Unido, em setembro de 2012, a optar verrugas genitais e câncer de ânus). pela mudança para a vacina quadrivalente demonstra Além disso, hoje com mais de 110 milhões de contra o HPV em seu programa nacional de bom perfil de doses distribuídas no mundo, a vacina quadri- imunização, que teve início em setembro de segurança e valente recombinante contra o HPV (6, 11, 16 2008 com a vacina bivalente. Os motivos que tolerabilidade e e 18) demonstra bom perfil de segurança e to- levaram a essa decisão foram a constatação não apresentou lerabilidade e não apresentou nenhum caso de da perda de oportunidade na prevenção de nenhum caso de evento adverso sistêmico grave. verrugas genitais, problema de prevalência evento adverso O Prof. Nelson Valente afirmou que a Aus- alta e crescente, custos públicos associados sistêmico grave trália é um exemplo muito significativo do ao tratamento das verrugas genitais e conse- valor da vacina. “Os médicos estavam céticos quente ganho de tempo dos profissionais de em relação a uma resposta relativamente rá- saúde que poderão se dedicar ao controle de pida à imunização com a vacina quadrivalente outras doenças sexualmente transmissíveis, recombinante contra HPV (6, 11, 16 e 18), como o HIV. Mais progressos virão nos pró- mas as pesquisas demonstram que o suces- ximos anos, especialmente com a adoção da so realmente foi total. Com isso, há respaldo vacina em programas de vacinação de países para que os programas de vacinação tenham menos desenvolvidos em que a necessidade continuidade e ocorram em países como o da vacina é ainda maior. REFERêNCIAS CONSULTADAS Baandrup L, Blomberg M, Dehlendorff C, Sand C, Andersen KK, Effectiveness: A Swedish National Cohort Study. J Natl Cancer Kjaer SK. Significant decrease in the incidence of genital warts Inst. 2013 Mar 13. in young Danish women after implementation of a national Markowitz LE, Tsu V, Deeks SL, Cubie H, Wang SA, Vicari AS, et al. human papillomavirus vaccination program. Sex Transm Dis. Human papillomavirus vaccine introduction - the first five years. 2013 Feb;40(2):130-5. Vaccine. 2012 Nov 20;30Suppl 5:F139-48. Fregnani JH, Villa LL, Arcadepani T, Rodrigues SL, Mauad EC. Read TR, Hocking JS, Chen MY, Donovan B, Bradshaw CS, Fairley Preliminary results of a school-based HPV vaccination in Brazil: CK. The near disappearance of genital warts in young women a pioneering project designed by the Barretos Cancer Hospital. 4 years after commencing a national human papillomavirus Abstracts 17th International Meeting of the European Society of (HPV) vaccination programme. Sex Transm Infect. 2011 Gynaecological Oncology. Dec;87(7):544-7. Leval A, Herweijer E, Ploner A, Eloranta S, FridmanSimard J, Venâncio GAP, Kury CMH. Letter to the Editor. DST —J bras Dillner J, et al. Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine Doenças Sex Transm. 2012;24(1):63. 26 HPV News | 201314626 HPV News.indd 26 28/03/13 17:45
  • 29. news Abstracts Por Dra. Ana Carolina Chuery CRM-SP 96.836 Mestre e doutora pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Conferência IPV 2012: seleção de abstracts A International Papillomavirus Con- ca. Considerando-se seu grande impac- ference (IPV) reúne os principais to no meio científico, essa coletânea traz especialistas em HPV do mundo e alguns abstracts da 28th IPV realizada em é essencial para promover a comunicação, Porto Rico em dezembro de 2012. Essa se- a colaboração e o progresso contínuo nes- leção de abstracts resume a importante con- sa área. Essa conferência aborda os mais tribuição das pesquisas concluídas ou em recentes avanços na pesquisa sobre HPV andamento sobre a vacina quadrivalente desde a pesquisa básica até a saúde públi- recombinante contra HPV. HPV News | 2013 2714626 HPV News.indd 27 28/03/13 17:45
  • 30. Abstracts esTudo de longo pRAzo coM A VAcinA quAdRiVAlenTe RecoMbinAnTe conTRA HpV (6, 11, 16, 18) eM MulHeRes pReViAMenTe VAcinAdAs: AusênciA de doençA poR subsTiTuição do HpV HisTóRico: o estudo de longo prazo (long term follow up - LTFU) com a vacina quadrivalente recombi- nante contra HPV (6, 11, 16, 18) é uma extensão em andamento de um estudo principal de quatro anos, randomizado, duplo-cego, controlado com placebo, com o objetivo de investigar a segurança, imunoge- nicidade e eficácia da vacina quadrivalente na incidência da neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grau 2 ou pior (NIC 2+) relacionada aos HPV 16/18, em mulheres de 16 a 23 anos de idade (protocolo 015). MéTodos: o seguimento das mulheres está sendo realizado de duas maneiras: 1) seguimento baseado nos registros para os dados de eficácia bem como os de segurança, incluindo, mas não limitado a óbitos, cân- cer e hospitalizações; 2) seguimento ativo com coleta sanguínea para as avaliações de imunogenicidade. Os dados de eficácia e segurança representam seguimento médio de oito anos após o início do protocolo 015. A coorte 1 incluiu aproximadamente 2.700 mulheres que receberam a vacina quadrivalente recom- binante contra HPV (6, 11, 16, 18) no início do protocolo 015. Já a coorte 2 consiste de cerca de 2.100 mulheres que receberam placebo no início do protocolo 015 e a vacina quadrivalente recombinante contra HPV (6, 11, 16, 18) antes da entrada no estudo de longo prazo (LTFU). A eficácia da vacina contra NIC 2+ relacionada aos HPV 16/18 foi estimada pelo cálculo da incidência esperada de NIC 2/3 ou pior na coorte não vacinada (placebo), usando dados históricos de registro. A abordagem da análise primária foi na população em geral não exposta ao HPV para a análise de substituição do HPV. ResulTAdos: dados anteriores indicaram ausência de casos de NIC 2+ observados na população em geral não exposta ao HPV, independentemente do tipo de HPV. Houve sete casos de NIC 1 observados durante o tempo de seguimento de 1.088, 6 pessoas-anos, independentemente do tipo de HPV na população em geral não exposta ao HPV. A taxa de incidência para esse desfecho foi de 0,6 (intervalo de confiança [IC] de 95%: 0,3 a 1,3) por 100 pessoas-anos em risco. As taxas de incidência para NIC 1 relacionada a qualquer um dos 10 tipos de HPV não existentes na vacina e não relacionados a qualquer dos 14 tipos de HPV identificados no ensaio foram de 0,4 (IC de 95%: 0,1 a 0,9) e 0,2 (IC de 95%: 0,0 a 0,7) por 100 pessoas-anos em risco, respectivamente. Os dados de oito anos de seguimento serão apresentados (não disponíveis no momento da submissão do resumo). As comparações serão feitas com as taxas de base populacional, obtidas regio- nalmente, de ocorrência de certos tipos de HPV antes da introdução da vacina. iMplicAções e iMpAcTo: a substituição por outros tipos de HPV não ocorreu em qualquer nível apre- ciável. A substituição por outros tipos de HPV continuará a ser avaliada e análises futuras serão realizadas em intervalos de dois anos. FonTe: Dillner J, Kjaer SK, Hansen BO, Tryggvadóttir L, Munk C, Sigurdardottir L, et al. The long-term study of Gardasil™ in previously vaccinated women: absence of HPV replacement disease. Abstract Book Epidemiology/Public Health. 28th International Papillomavirus Conference & Clinical and Public Health Workshops. Nov 30 – Dec 6, 2012. San Juan, Porto Rico. Pág. 101. Disponível em: http://www.hpv2012pr.org/. Acesso em: 10/3/2013. 28 HPV News | 201314626 HPV News.indd 28 28/03/13 17:45
  • 31. news Abstracts VeRRugAs geniTAis eM MulHeRes joVens AusTRAliAnAs: suMindo, suMindo objeTiVos: o programa australiano de vacinação contra o papilomavírus humano em mulheres jovens de 12 a 26 anos de idade iniciou em 2007. Neste estudo, avaliou-se o efeito populacional desse programa de vacinação nas verrugas genitais diagnosticadas em clínicas de saúde sexual. MéTodo: calculou-se a proporção de pacientes com diagnóstico de verrugas genitais usando dados coletados de oito grandes clínicas de saúde sexual na Austrália, de 2004 a 2011. A análise restringiu-se aos indivíduos que nasceram na Austrália. Avaliou-se as tendências com os testes de Poisson e qui-quadrado. ResulTAdos: após 2007, houve declínio significante na proporção de mulheres com menos de 21 anos de idade (92,6%, p < 0,01) e nas com 21 a 30 anos de idade (72,5%, p < 0,01) diagnosticadas com verrugas genitais nos serviços de saúde sexual. Somente 13 mulheres com menos de 21 anos de idade tiveram diagnóstico de verrugas genitais em 2011 e nenhum caso foi observado em mulhe- res que relataram ter sido vacinadas. Não houve diminuição significante na proporção de mulheres com mais de 31 anos de idade com diagnóstico de verrugas após 2007 (21,1%, p = 0,99). De modo semelhante, houve redução significante na proporção de homens heterossexuais com menos de 21 anos de idade (82,0%, p < 0,01) e de 21 a 30 anos de idade (51,4%, p < 0,01) com verrugas após 2007. Nos homens com mais de 30 anos de idade, não se observou declínio significante após 2007 (15%, p = 0,47). Também houve declínio significante nos homens que fazem sexo com homens (HSH) diagnosticados com verrugas após 2007 (33%, p = 0,01). iMplicAções e iMpAcTo: desde que o programa de vacinação foi lançado, houve diminuição marcante na proporção de mulheres jovens com diagnóstico de verrugas genitais, refletindo o impacto do programa. O declínio nos homens heterossexuais provavelmente reflete imunidade de rebanho. A diminuição nos HSH é devida provavelmente à triagem bem-sucedida de HSH nas clínicas de rastreamento. A implementação da vacinação dos homens na Austrália poderá levar ao quase desaparecimento das verrugas genitais em pessoas jovens no país. FonTe: Fairley C, Ali H, Guy R, Grulich A, Regan D, Wand H, et al. Genital warts in young Australian women: going, going. Abstract Book Epidemiology/ Public Health. 28th International Papillomavirus Conference & Clinical and Public Health Workshops. Nov 30 – Dec 6, 2012. San Juan, Porto Rico. Pág. 249. Disponível em http://www.hpv2012pr.org/. Acesso em: 10/3/2013. HPV News | 2013 2914626 HPV News.indd 29 28/03/13 17:45
  • 32. Abstracts eFicáciA eM longo pRAzo dA VAcinA quAdRiVAlenTe RecoMbinAnTe conTRA HpV (6, 11, 16, 18) nos pAíses nóRdicos objeTiVos: o estudo de longo prazo com a vacina quadrivalente recombinante contra HPV (6, 11, 16, 18) é uma extensão em andamento de um estudo principal de quatro anos, randomizado, duplo-cego, controlado com placebo, com o objetivo de investigar a segurança, imunogenicidade e eficácia da vacina quadrivalente recombinante contra HPV (6, 11, 16, 18) na incidência de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grau 2 ou pior (NIC 2+) relacionada aos HPV 16/18, em mulheres de 16 a 23 anos de idade (protocolo 015). Esse estudo de longo prazo está ocorrendo em quatro países nórdicos (Dinamarca, Islândia, Noruega e Suécia). MéTodo: todos os cidadãos dos países nórdicos recebem um número de identificação de pessoa (PIN) ao nascimento, que é registrado no sistema de registro civil de cada país. Devido à existência de PIN e de registros de âmbito nacional, é possível realizar estudos de seguimento, sem virtualmente haver perdas de acompanha- mento nos países nórdicos. Todas as mulheres no estudo são acompanhadas por diferentes registros nacionais para obter dados de eficácia bem como de segurança, como óbitos, câncer e hospitalizações. As análises de eficácia e segurança iniciaram cerca de dois anos após o término do protocolo 015 e são realizadas aproxi- madamente a cada dois anos a partir de então, durante dez anos. A coorte 1 incluiu aproximadamente 2.700 mulheres que receberam a vacina quadrivalente recombinante contra HPV (6, 11, 16, 18) no início do protocolo 015. Já a coorte 2 consiste de cerca de 2.100 mulheres que receberam placebo no início do protocolo 015 e a vacina quadrivalente recombinante contra HPV (6, 11, 16, 18) antes da entrada no estudo de longo prazo (LTFU). A eficácia da vacina contra NIC 2+ relacionada aos HPV 16/18 foi estimada pelo cálculo da incidência esperada de NIC 2/3 ou pior na coorte não vacinada (placebo), usando dados históricos de registro. A aborda- gem de análise primária foi por protocolo. ResulTAdos: na análise inicial de eficácia após os primeiros sete anos, 1.080 mulheres contribuíram para o período de seguimento, de um total de 2.195 indivíduos elegíveis na população por protocolo na coorte 1. Nes- sas mulheres não houve casos de NIC 2+ relacionada aos HPV 16/18. Também não se observou casos de NIC relacionada aos HPV 6/11/16/18, câncer de vulva e câncer de vagina. O tempo de seguimento em pessoas- -anos, entretanto, não é suficiente para fazer uma declaração definitiva sobre a eficácia da vacina quadrivalente recombinante contra HPV (6, 11, 16, 18) para o período atual. iMplicAções e iMpAcTo: a vacina quadrivalente recombinante contra HPV (6, 11, 16, 18) mostra tendência da manutenção da proteção em mulheres, embora ainda haja dados insuficientes para confirmar que esta pro- teção seja mantida. A vacina quadrivalente recombinante contra HPV (6, 11, 16, 18) continua sendo de modo geral segura e bem tolerada até sete anos após a vacinação. FonTe: Kjær SK, Nygård M, Dillner J, Marshall B, Hansen BT, Sigurdardottir LG, et al. Long-term effectiveness of Gardasil™ in the nordic countries. Abstract Book Epidemiology/Public Health. 28th International Papillomavirus Conference & Clinical and Public Health Workshops. Nov 30 – Dec 6, 2012. San Juan, Porto Rico. Pág. 270. Disponível em: http://www.hpv2012pr.org/. Acesso em: 10/3/2013. 30 HPV News | 201314626 HPV News.indd 30 28/03/13 17:45
  • 33. news Abstracts esTudo de seguiMenTo de longo pRAzo de iMunogenicidAde dA VAcinA quAdRiVAlenTe RecoMbinAnTe conTRA HpV (6, 11, 16, 18) nA escAndináViA e islândiA objeTiVos: a avaliação dos resultados sorológicos de longo prazo após a vacinação contra o HPV é necessária para avaliar sua relevância na manutenção da proteção pela vacina. Avaliou-se a resposta imunológica sorológica à vacina quadrivalente recombinante contra HPV (6, 11, 16, 18) em soros coletados cerca de nove anos depois da vacinação no estudo randomizado, duplo-cego, controlado com placebo, FUTURE II. MéTodo: aproximadamente 2.700 indivíduos na Dinamarca, Islândia, Noruega e Suécia receberam a vacina quadrivalente recombinante contra HPV (6, 11, 16, 18) no início do FUTURE II (coorte 1) e cerca de 2.100 pessoas receberam placebo no início do FUTURE II e a vacina quadrivalente recombinante contra HPV (6, 11, 16, 18) na fase de extensão (coorte 2). Após a conclusão do FUTURE II, 4.344 participantes na Dinamarca, Islândia, Noruega e Suécia concordaram em participar do estudo de imunogenicidade de longo prazo. No total, 66,3% (média etária de 30 anos) doaram soro para este estudo durante o período de outubro de 2011 a março de 2012. Da coorte 1 foram coletados 1.598 soros, enquanto aproxima- damente 250 foram doados pelas pessoas elegíveis para as análises de imunogenicidade por protocolo, e cerca de 1.500 pelas elegíveis para a análise de imunogenicidade de intenção de tratar. Da coorte 2 foram coletados 1.280 soros. A resposta de anticorpo neutralizante aos HPV 6, 11, 16 e 18 foi detectada por imunoensaio competitivo Luminex (cLIA) e a resposta de IgG total foi medida por imunoensaio Lumi- nex IgG total VLP-específico (LIA IgG total) no laboratório centralizado nos Estados Unidos. ResulTAdos: as estimativas pontuais dos títulos geométricos médios (TGM) e as taxas de soropositi- vidade com os intervalos de confiança de 95% correspondentes serão fornecidas para HPV tipos 6, 11, 16 e 18 a partir do início do FUTURE II, separadamente para a população por protocolo e por intenção de tratar. A concordância entre os dois ensaios sorológicos para HPV, cLIA e LIA IgG total com os TGM e porcentagem de soropositivos com intervalos de confiança de 95% serão fornecidas. iMplicAções e iMpAcTo: os níveis de anticorpos e o percentual de soropositivos são dependen- tes do ensaio. Enquanto a eficácia clínica é a melhor medida de manutenção da imunogenicidade, pois é necessário nível muito baixo de anticorpos para a proteção, os métodos sorológicos que detectam a resposta imunológica contra os tipos de HPV serão cada vez mais importantes na ava- liação em longo prazo dos programas de vacinação e precisam ser avaliados em estudos clínicos. FonTe: Nygard M, Saah A, Munk C, Tryggvadóttir L, Enerly E, Hortlund M, et al. A long-term follow-up study of the immunogenicity of the quadrivalent HPV (qHPV) vaccine in Scandinavia and Iceland. Abstract Book Epidemiology/Public Health. 28th International Papillomavirus Conference & Clinical and Public Health Workshops. Nov 30 – Dec 6, 2012. San Juan, Porto Rico. Pág. 288. Disponível em: http://www.hpv2012pr.org/. Acesso em: 10/3/2013. HPV News | 2013 3114626 HPV News.indd 31 28/03/13 17:45
  • 34. Abstracts esTudo de seguiMenTo de longo pRAzo bAseAdo eM RegisTRo de seguRAnçA dA VAcinA quAdRiVAlenTe RecoMbinAnTe conTRA HpV (6, 11, 16, 18) nA escAndináViA HisTóRico: o estudo de seguimento de longo prazo é uma extensão em andamento de um estudo principal de quatro anos, randomizado, duplo-cego, controlado com placebo (FUTURE II), com o ob- jetivo de investigar a segurança, imunogenicidade e eficácia da vacina quadrivalente recombinante contra HPV (6, 11, 16, 18) na incidência de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grau 2 ou pior (NIC 2+) relacionada aos HPV 16/18 em mulheres jovens. A avaliação de longo prazo sobre a se- gurança é apresentada. MéTodos: após o término do FUTURE II, os centros nacionais de estudo e pesquisa da Dinamarca, Islândia, Noruega e Suécia procuraram sistematicamente em seus respectivos registros nacionais por informações de óbitos, cânceres, hospitalizações e outros desfechos para a avaliação de segu- rança. A população total de intenção de tratar (todos os indivíduos que receberam pelo menos uma dose da vacina quadrivalente e consentiram em participar do seguimento de segurança) foi utilizada para a análise neste estudo. A segunda busca foi feita em registros de alta hospitalar, que cobriu o período de tempo a partir da última consulta da pessoa no estudo de base até 1° de março de 2011 (aproximadamente 48 meses de seguimento após o término do estudo de base). ResulTAdos: não houve sinais ou alterações em novas condições médicas que indicariam qualquer mudança no perfil de segurança da vacina quadrivalente recombinante contra HPV (6, 11, 16, 18). O número de indivíduos com câncer, condições de potencial etiologia autoimune, ou que morreram foi variado e pequeno. Em geral, não houve padrão específico de novas condições médicas. Os dados de um período de seguimento extenso que não estava disponível no momento da submissão do resumo serão apresentados. iMplicAções e iMpAcTo: a vacina quadrivalente recombinante contra HPV (6, 11, 16, 18) continua sendo, em geral, segura e bem tolerada em mulheres jovens, oito anos após a vacinação. FonTe: Saah A, Tryggvadóttir L, Munk C, Nygård M, Hansen BT, Hortlund M, et al. A registry-based long-term follow-up study of the safety of the quadrivalent HPV (qHPV) vaccine in Scandinavia. Abstract Book Epidemiology/Public Health. 28th International Papillomavirus Conference & Clinical and Public Health Workshops. Nov 30 – Dec 6, 2012. San Juan, Porto Rico. Pág. 306. Disponível em: http://www.hpv2012pr.org/. Acesso em: 10/3/2013. 32 HPV News | 201314626 HPV News.indd 32 28/03/13 17:45
  • 35. Referências bibliográficas: 1. Circular aos Médicos (bula) da vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18). São Paulo; Merck Sharp & Dohme Farmacêutica Ltda., 2012. 2. Gillison ML, Chaturvedi AK, Lowy DR. HPV prophylactic vaccines and the potential prevention of noncervical cancers in both men and women. Cancer. 2008 Nov 15;113(10 Suppl):3036-46. 3. FUTURE II Study Group. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions. N Engl J Med. 2007 May 10;356(19):1915-27. 4. Joura EA, Leodolter S, Hernandez-Avila M, et al. Efficacy of a quadrivalent prophylactic human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) L1 virus-like-particle vaccine against high-grade vulval and vaginal lesions: a combined analysis of three randomised clinical trials. Lancet. 2007 May 19;369(9574):1693-702. 5. Palefsky JM, Giuliano AR, Goldstone S, et al. HPV vaccine against anal HPV infection and anal intraepithelial neoplasia. N Engl J Med. 2011 Oct 27;365(17):1576-85. 6. Giuliano AR, Palefsky JM, Goldstone S, et al. Efficacy of quadrivalent HPV vaccine against HPV Infection and disease in males. N Engl J Med. 2011 Feb 3;364(5):401-11. 7. FUTURE I/II Study Group, Dillner J, Kjaer SK, et al. Four year efficacy of prophylactic human papillomavirus quadrivalent vaccine against low grade cervical, vulvar, and vaginal intraepithelial neoplasia and anogenital warts: randomised controlled trial. BMJ. 2010 Jul 20;341:c3493. Vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18). INDICAÇÕES: Meninas e mulheres de 9 a 26 anos de idade: prevenção do câncer de colo do útero, do ânus, da vulva e da vagina causados pelos tipos 16 e 18 de HPV; verrugas genitais (condiloma acuminado) causadas pelos tipos 6 e 11 de HPV. Infecções e as seguintes lesões pré-cancerosas ou displásicas causadas pelos tipos 6, 11, 16, e 18 de HPV: neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de graus 1, 2 e 3 e adenocarcinoma do colo do útero in situ (AIS), neoplasia intraepitelial anal (NIA) de graus 1, 2 e 3, neoplasia intraepitelial vulvar (NIV) de graus 1, 2 e 3 e neoplasia intraepitelial vaginal (NIVA) de graus 1, 2 e 3. Meninos e homens de 9 a 26 anos de idade: câncer do ânus causados pelos tipos 16 e 18 de HPV, verrugas genitais (condiloma acuminado) causadas pelos tipos 6 e 11 de HPV; lesões pré-cancerosas ou displásicas causadas pelos tipos 6, 11, 16, e 18 de HPV e neoplasia intraepitelial anal (NIA) de graus 1, 2 e 3. ContraindiCaÇÕes: hipersensibilidade aos princípios ativos ou a qualquer dos excipientes da vacina. As pessoas que desenvolvem sintomas indicativos de hipersensibilidade após receber uma dose da vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18) não devem receber outras doses. adVertÊnCias: como ocorre com todas as vacinas, imunização com esta papilomavírus humano 6, 11, 16 e 18 (recombinante) pode não resultar em proteção para todos os que recebem a vacina. A vacina papilomavírus humano 6, 11, 16 e 18 (recombinante) não é indicada para tratamento de verrugas genitais ativas, câncer cervical, vulvar ou vaginal, NIC, NIV ou NIVA. Esta vacina não proporcionará proteção contra doenças que não sejam causadas pelo HPV. A exemplo de todas as vacinas injetáveis, deve haver sempre tratamento médico disponível em caso de reações anafiláticas raras após a administração da vacina.Síncope (desmaio) pode ocorrer após qualquer vacinação, especialmente em adolescentes e adultos jovens. Portanto, as pessoas vacinadas devem ser observadas com atenção por aproximadamente 15 minutos após a administração da vacina. Pessoas com resposta imunológica comprometida – seja por uso de terapia imunossupressora, defeito genético, infecção por vírus da imunodeficiência humana (HIV), ou por outras causas – podem apresentar resposta de anticorpos reduzida à imunização ativa. Esta vacina deve ser administrada com cuidado a pessoas com trombocitopenia ou qualquer distúrbio de coagulação porque pode ocorrer sangramento após administração intramuscular nessas pessoas. O profissional de saúde deve informar o paciente, parente ou o responsável que a vacinação não substitui o exame de rastreamento de rotina para câncer cervical. Mulheres que receberam a vacina papilomavírus humano 6, 11, 16 e 18 (recombinante)) devem continuar a realizar o mesmo, conforme estabelecido pelo médico. Gravidez: categoria de risco B. interaÇÕes MediCaMentosas: Uso com outras vacinas: pode ser administrada concomitantemente (em locais de administração diferentes) com a vacina hepatite B (recombinante), a vacina meningocócica [grupos A, C, Y e W-135] conjugada ao toxoide polissacarídeo da difteria, toxoide de tétano, toxoide reduzido de difteria e coqueluche acelular adsorvidos por vacina (Tdap), e a vacina (adsorvida, conteúdo reduzido de antígeno[s]) difteria, tétano, coqueluche (componente, acelular) e poliomielite (inativada). Uso com medicamentos comuns: nos estudos clínicos, 11,9%, 9,5%, 6,9% e 4,3% das participantes utilizavam analgésicos, anti-inflamatórios, antibióticos e preparações vitamínicas, respectivamente. A eficácia, a imunogenicidade e o perfil de segurança da vacina papilomavírus humano 6, 11, 16 e 18 (recombinante) não sofreram impacto com o uso desses medicamentos. Uso com contraceptivos hormonais: nos estudos clínicos, 57,5% das mulheres (com 16 a 26 anos de idade) que receberam a vacina papilomavírus humano 6, 11, 16 e 18 (recombinante) usavam contraceptivos hormonais; essa associação não pareceu afetar as respostas imunológicas à vacina. Uso com esteroides: nos estudos clínicos, 1,7% (n= 158), 0,6% (n= 56) e 1,0% (n= 89) das participantes utilizavam imunossupressores inalatórios, tópicos e parenterais, respectivamente, próximo do horário da administração de uma dose da vacina papilomavírus humano 6, 11, 16 e 18 (recombinante). Esses medicamentos não pareceram afetar as respostas imunológicas à vacina. Muito poucas participantes nos estudos clínicos estavam tomando esteroides, e a extensão da imunossupressão foi supostamente baixa. Uso com medicamentos imunossupressores sistêmicos: não existem dados sobre o uso concomitante de imunossupressores potentes com a vacina papilomavírus humano 6, 11, 16 e 18 (recombinante). As pessoas que recebem agentes imunossupressores (doses sistêmicas de corticosteroides, antimetabólitos, agentes alquilantes, agentes citotóxicos) podem não responder de maneira ideal à imunização ativa. reaÇÕes adVersas: as reações adversas mais frequentemente relatadas por indivíduos que receberam a vacina papilomavírus humano 6, 11, 16 e 18 (recombinante) e a frequência observada foram: locais – dor (81,3%), inchaço (24,2%), eritema (23,2%), hemorragia (3,2%) e prurido (2,7%); sistêmicas – cefaleia (20,5%), febre (10,1%), naúsea (3,7%), tontura (2,9%) e dor nas extremidades (1,5%). Posologia e adMinistraÇÃo: Deve ser administrada por via intramuscular em três doses separadas de 0,5 ml, de acordo com o seguinte esquema: primeira dose – em data a escolher; segunda dose – 2 meses após a primeira dose; terceira dose – 6 meses após a primeira dose. Se for necessário esquema de vacinação alternativo, a segunda dose deve ser administrada no mínimo um mês após a primeira dose e a terceira dose, no mínimo três meses após a segunda dose. Venda soB PresCriÇÃo MÉdiCa. registro Ms: 1.0029.0171. Dentre as informações citadas em bula, ressaltamos que este medicamento é contraindicado para pacientes com hipersensibilidade a qualquer componente do produto e não existem dados sobre o seu uso concomitante com imunossupres- sores potentes. Nota: antes de prescrever, recomendamos a leitura da Circular aos Médicos (bula) completa para informações detalhadas sobre o produto. A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVE SER CONSULTADO.14626 HPV News.indd 33 28/03/13 17:45
  • 36. De 9 a 26 anos, todos contam.1 4 tipos de CÂNCER + verrugas genitais 1 vacina 70% CânCer de Colo 98% + dos casos de do útero2 de eficácia3 44% 100% + dos casos de CânCer de VulVa 2 de eficácia4 HPV 16 e 18 causam 56% 100% + dos casos de CânCer de Vagina 2 de eficácia4 87% 75% + dos casos de CânCer anal 2 de eficácia5 99% de eficácia + HPV 6 e 11 90% dos casos de Verrugas genitais6,7 6,7 causam 89,4% + Vacina quadrivalente contra o HPV, a única aprovada para homens e mulheres.1 Para ajudar a proteger seus pacientes contra as doenças causadas pelo HPV. 1 2 3 Esquema de imunização 1ª dose 2ª dose 3ª dose data escolhida para 2 meses depois 6 meses depois recomendado:1 início da vacinação da 1ª dose da 1ª dose + Na população por protocolo: indivíduos soronegativos e PCR negativos no dia da inclusão no estudo e também no mês 6/7 pós-vacinação e que receberam as três doses da vacina. MC 1248/12 03-2015-GRD-13-BR-1248-J VACC-1074128-0000 IMPRESSO EM MARÇO/201314626 HPV News.indd 34 28/03/13 17:45