Este documento describe la pancreatitis aguda, incluyendo sus manifestaciones clínicas, diagnóstico, evaluación de gravedad, tipos, tratamiento y complicaciones. La pancreatitis aguda se caracteriza por dolor abdominal agudo, náuseas, vómitos y elevación de enzimas pancreáticas. Su gravedad varía desde leve hasta severa con falla orgánica. Se realizan pruebas de imagen como TAC y ecografía para el diagnóstico y monitoreo. El tratamiento incluye analgesia, hidratación y nutrición. Las complic
resumen competencias parentales vinculares, protectoras, formativas y reflexivas
Diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda 2014
1. Pancreatitis aguda
DX – TTO
NELSON PÁEZ
UNIVERSIDAD METROPOLITANA DE
BARRANQUILLA
IX SEMESTRE MEDICINA
2. Manifestaciones Clínicas
Dolor abdominal puede estar precedido por un cólico biliar o por consumo de alcohol
en las 72 horas previas.
Nauseas y vómitos (80%)
Febrícula o fiebre
Hipotensión, shock (tercer espacio)
Diarrea
Hematemesis
Confusión
Disnea (derrame pleural)
Atelectasia
Icc
Síndrome agudo de dificultad respiratoria
3. Manifestaciones clínicas
Al examen físico:
A la palpación «empastamiento» en epigastrio o abdomen superior con
dolor
(Pancreatitis leve) leve sensibilidad a la palpación
Distensión abdominal
Ausencia de peristaltismo (íleo paralitico)
Ictericia secundaria a coledocolitiasis
Signo de Cullen y de Gray Turner
Necrosis grasa subcutánea en miembros inferiores
Hipoventilación
Y en casos mas graves
Hipotensión, taquicardia, diaforesis, hipoperfusión
4. Diagnostico
(Amilasa p) sérica y urinaria
Lipasa
Electrocardiograma
Rx de torax
Rx de abdomen
Ecografia.
TAC
5.
6. Marcadores bioquímicos
Reactantes de fase aguda.
PCR
Macroglobulina alfa2
Elastasa PMN
Antitripsina alfa1
Fosfolipasa A2
Il6
TAP
7. Scores de severidad
Ranson
Apache II
BISAP
Radiológica de Balthazar (TAC)
PCR > 150mg/dl (48h)
Glasgow
Banks
Agarwal
Pitchumoni
11. Tomografía
Indicaciones:
Caso de duda diagnostica
Deterioro clínico
Sepsis
Falla orgánica múltiple
Sospecha de necrosis pancreática
Valoración de complicaciones en caso de pancreatitis grave.
Se debe practicar después de 72 h de iniciado el cuadro
clínico o cuando persiste deterioro clínico, 6 a 10 días luego
del ingreso.
12. TAC
Método de imagen mas importante para el
diagnostico de pancreatitis y estudio de su gravedad
13.
14. Colangiopancreatografía retrograda endoscópica y
esfinterotomía
Indicada a las 72 h del comienzo del dolor en casos
de pancreatitis aguda biliar
Colangitis (primeras 24 horas)
Ictericia (bilirrubina >3mg/dl)
Dilatación significativa del colédoco
15. Definición del diagnostico
Dolor abdominal clínicamente sugestivo de
pancreatitis
Lipasa o amilasa pancreática 3>LSN
Hallazgos característicos de pancreatitis aguda por
TAC contrastada.
18. Necrosis pancreática infectada
El diagnóstico de infección es muy importante por la necesidad de
iniciar antibioticoterapia y la posibilidad de requerir cirugía.
Infección:
Gas en tejido pancreático o peripancreático
TAC o cuando la punción con aguja fina guiada por imagen es positiva.
(BACTERIAS U HONGOS EN CULTIVO O GRAM)
El desarrollo de infección está asociada con un incremento de la morbimortalidad
19. Clasificación - consenso de Atlanta 2012
severidad de la pancreatitis
PANCREATITIS LEVE
− No hay falla de órganos
− No hay complicaciones sistémicas o locales
PANCREATITIS MODERADAMENTE SEVERA
− Presenta falla de órganos que se resuelve en menos de 48 horas
− Presenta complicaciones locales o sistémicas
PANCREATITIS SEVERA
− Presenta falla de órganos persistente
o Falla de un órgano
o Falla multiorgánica
22. Actitud terapéutica en urgencias
Urgencias
Criterios de
hospitalización
Analgesia
50-100 mg meperidina IV /4- 8 horas
Nauseas y vómitos
10 mg de metoclopramida/8h
Íleo paralitico
sonda nasogástrica
Hidratación
ss isotónica 0,9%
Oxigenoterapia
saturación de oxigeno <95%
Todos los pacientes con criterios
diagnósticos de pancreatitis aguda
deben ser hospitalizados.
Todo paciente con PA sea manejado
como si tuviera criterios de gravedad.
La PA en grave en 15-20% de los casos
2 semanas SIRS
4 días necrosis pancreática y la
infección de esta necrosis de 2- 3
semanas
23. Manejo inicial y prevención de complicaciones
PA grave: UCI
PA leve: hospitalización
Colocar sonda vesical y un catéter venoso central
Reanimación con líquidos IV (20-30ml/kg)
Oxigeno (pao2 >95%)
Prevención de la insuficiencia renal
Protección gástrica
Analgesia
Seguimientos con biomarcadores (PCR-procalcitonina)
24. Antibióticos profilácticos
Indicados en pancreatitis necrosante >30% en TAC
Limite superior de profilaxis 7-14 días.
No se recomienda profilaxis en PA sin confirmación de
necrosis.
Cefalosporinas
Carbapenems
Glucopeptidos
Antimicoticos
25. nutrición
PA leve: se restablece la vía oral cuando controla el dolor y
aparecen signos de transito intestinal. (4-5 días del ingreso)
PA grave: interconsulta con soporte nutricional
Nutrición entérica
Gástrica o yeyunal
Nutrición parenteral si la entérica esta contraindicada
27. Procedimiento quirúrgico de elección
Control del foco séptico y disminuir la liberación de
mediadores proinflamatiorios
Necrosectomía
Desbridamiento
Marsupialización del compartimiento supramesocólico con
empaquetamiento abdominal y lavados
Desbridamiento a repetición
28. Complicaciones de la pancreatitis
Definición de la falla orgánica
Se evalúan los sistemas
Cardiovascular
Respiratorio
Renal
29. Definición de complicaciones locales
Las complicaciones locales son:
Colección líquida aguda peripancreática
Pseudoquiste pancreático
Colección necrótica aguda
Necrosis encapsulada.
Otras complicaciones incluyen disfunción
de la salida gástrica, trombosis venosa
portal o esplénica y necrosis de colon.
Se sospechan:
- Persistencia o recurrencia de dolor abdominal
- Incrementos de la actividad sérica de las enzimas
pancreáticas
- Incremento en la disfunción orgánica
- Desarrollo de los signos clínicos de sepsis como fiebre
y leucocitosis.
30. COLECCIONES:
Estas complicaciones locales por sí
solas no definen la severidad de
la pancreatitis aguda
LOCALIZACIÓN:
PANCREATICAS
PERIPANCREATICAS
Contenido
- Líquida
- Sólida
- Gas
31. COMPLICACIONES SISTÉMICAS
Se define como complicación sistémica a la
exacerbación de comorbilidades preexistentes como
la enfermedad coronaria o enfermedad pulmonar
crónica.
33. Colección líquida aguda peripancreática
* No tiene pared definida
* Homogénea
* Confinada a los planos de la fascia
normal del retroperitoneo
* Pueden ser múltiples
* No se asocian con necrosis
* Permanecen estériles
* Se resuelven espontáneamente sin
intervención
34. Pseudoquiste pancreático
Es una colección líquida encapsulada con una
pared inflamatoria bien definida, fuera del
páncreas con mínima necrosis o sin ella y la
maduración ocurre después de 4 semanas del
inicio de la pancreatitis
35. Colección necrótica aguda
Es una colección que contiene
cantidades variables de
líquido y necrosis asociada
con una pancreatitis necrótica
La necrosis puede abarcar
parénquima y tejidos
peripancreáticos.
Por TAC es heterogénea, con
densidad no-líquida y no tiene
una cápsula definida.
36. Necrosis encapsulada
Colección madura
encapsulada de tejido
pancreático y/o
peripancreático necrótico que
ha desarrollado una pared de
tejido inflamatorio bien
definida.
4 semanas del inicio de la
pancreatitis necrotizante.
TAC: imagen heterogénea con
densidades líquidas y no
líquidas con varios lóculos,
pared bien definida y
completamente encapsulada.
37. Necrosis infectada
Deterioro clínico del
paciente o por la
presencia de gas
dentro de la colección
corroborada por TAC.
Punción con aguja
fina (PAF) para
cultivo.
38. Manejo de complicaciones
Absceso pancreático y pseudoquiste pancreático
Drenaje percutáneo
Si falla, intervención quirúrgica
Las colecciones liquidas peripancreáticas no
requieren intervención , en ausencia de infección u
obstrucción de víscera hueca