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Médico de família, médico de pueblo. article antonio amf
 

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Artículo del Dr Antonio Garcia Lopez AMF 2012;8(8):434-441.

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Publicado con el permiso del autor.

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    Médico de família, médico de pueblo. article antonio amf Médico de família, médico de pueblo. article antonio amf Document Transcript

    • No todo es clínica Médico de familia, médico de pueblo Antonio García López Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Director de la UGC Cantillana, DSAP Sevilla Norte. Miembro del GdT Medicina Rural semFYCa. Puntos clavea ral y el urbano, convirtiendo al primero en el chamán an- cestral del siglo xxi, intentando también destacar algu-    egún el INE, el medio rural lo constituyen las po- S nas características del ejercicio en el medio rural que blaciones con menos de 10.000 habitantes. podrían ser beneficiosas para todo médico de familia.    n gran avance para la medicina rural fue la Ley para U el desarrollo sostenible del medio rural del 2007. Actualmente, en España el Instituto Nacional de Estadís-    n la medicina rural se produce un conocimiento E tica (INE) considera medio rural a todos aquellos munici- más estrecho de la situación del paciente y de su en- pios con una población inferior a 10.000 habitantes, con- torno familiar. siderando a su vez semiurbanos o semirurales aquellos    a relación médico-instituciones locales es mucho L entre 2.000 y 10.000 habitantes y rurales pequeños los in- más cercana, directa y personal con una moviliza- feriores a 2.000 habitantesb. ción de recursos impensables en el ámbito urbano.    a flexibilidad, la accesibilidad, la longitudinalidad y L Esta información se obtiene de la Ley para el Desarrollo la polivalencia son las características fundamenta- sostenible del Medio Rural4 aprobada en el 2007, en la que les en la asistencia sanitaria del medio rural que, con se establece que el medio rural es el espacio geográfico una correcta organización de la consulta, permite un formado por la agregación de municipios o entidades lo- abordaje integral de la persona y de su comunidad. cales definido por las administraciones competentes que    n la práctica clínica los principales problemas son E posean una población inferior a 30.000 habitantes y una la incertidumbre clínica, el aislamiento, la escasez densidad inferior a 100 habitantes por kilómetro cuadrado. de recursos, la difícil actualización médica y la me- Atendiendo a esta ley y para llegar a entender la magnitud nor accesibilidad al nivel secundario. de lo que puede llegar a abarcar un médico de familia rural,    a Atención Primaria (AP) rural permite ejercer una L tendríamos que saber que el medio rural engloba al 20% medicina global, integral e integrada, como definía de la población española, es decir, una quinta parte de la Declaración de Alma-Ata. esta, y que puede llegar al 35% si cogemos también las    a implantación de un período de rotación rural du- L zonas periurbanas, unos 14 millones de personas. Supone rante la residencia del médico de familia parece ser el 90% del territorio y el 80% de los municipios. satisfactoria. El hábitat rural tiene su importancia en España sobre todo Son diversas las razones por las que el médico de fami- en áreas de montaña, de tal forma que en Galicia, León, lia termina haciéndose médico rural1,2. La primera de ellas Ávila y Teruel más de la mitad de la población vive en este la cercanía del domicilio al lugar de trabajo, la segunda, la medio; en Cantabria, Palencia, Burgos, Salamanca, Cáce- mayor oferta de trabajo en dichas zonas y la última, ser res, Soria, Guadalajara, Cuenca y el Pirineo más de una firme defensor de dicha medicina, aunque esta, en un tercera parte, y al menos una quinta parte en Albacete, principio, es la que menos. Granada, Murcia, Almería, Navarra, Girona, la Rioja y las islas Canarias. Lo que está claro es que tras ejercer en el medio rural y pasar al medio urbano se echa de menos esa forma de ha- Por tanto, démosle la importancia que tiene a este médico cer medicina mucho más cercana, humanista e integral humanista que engloba para sí todas las características que conlleva la medicina rural y que grandes satisfaccio- esenciales que puedan definir a un médico de familia. nes proporciona al profesional que la ejerce3. La Ley para el Desarrollo sostenible del Medio Rural4 es- En este artículo trataremos de explicar las diferencias que tablece, desde el punto de vista sanitario, una adaptación existen en la práctica clínica entre el médico de familia ru- del sistema público de salud a las necesidades del medio, a http://gruporuralsemfyc.wordpress.com/ b http://www.ine.es/ 434 AMF 2012;8(8):434-441 2003 NO TODO ES CLINICA Septiembre 2012.indd 20 12/09/12 13:48
    • Antonio García López Médico de familia, médico de pueblo TABLA 1 TABLA 2 Diferencias entre el concepto clásico Diferencias en el ejercicio de la medicina rural y actual del medio rural En la práctica clínica Clásico Actual •   elación médico/paciente R Envejecida Menos – Conocimiento estrecho – Mayor nivel de confianza y seguimiento Número de habitantes ¿5.000? – Patrón paternalista (¿2.000?) –  roblemas de confidencialidad y vida privada P Accesibilidad difícil Mejoras en la accesibilidad Con la comunidad y salud pública Medios de desplazamiento •   elación médico/instituciones R – Relación más directa y personal Sector primario: agricultura, Turismo, trabajo en casa, – Movilización de recursos ajenos más fácil minería, ganadería, etc. urbanizaciones – Mayor presión al profesional Jubilados Nuevas poblaciones •   onocimiento de las familias y sus casas C •   énero establecido G •   uerte relación socio-familiar F completando las infraestructuras sanitarias, mantenien- •   ctitud ante la enfermedad A do y mejorando los equipamientos y mejorando el acceso •   uevo fenómeno: incorporación de habitantes N procedentes de la ciudad a una atención especializada de calidad en todo tipo de zonas rurales. El medio rural va consiguiendo avances Con la atención continuada y especializada para la satisfacción de las necesidades de la ciudadanía •   istancia D pero aún persisten muchas carencias que, además, uni- •   ayor contacto M das a la situación económica por la que atraviesa el país, •   ituaciones emergentes no habituales S hacen que todo este proceso en el momento actual se en- •   ayor resolutivita en las urgencias M cuentre enlentecido o bien detenido, según la zona en la •   rgencias como atención continuada U que nos encontremos (tabla 1). den a establecer el diagnóstico o tratamiento en determi- Diferencias en el ejercicio nadas situaciones en que no se llegaban a comprender de la medicina rural cuando la confianza no era total. Tanto el médico de familia rural como el urbano surgen de Por tanto, la confidencialidad, además de un deber para el la misma especialidad pero el ejercicio profesional es di- sanitario, es un derecho para los usuarios y un compromi- ferente en diversos aspectos5,6 (tabla 2). so por parte de la organización. En la práctica clínica Son múltiples los casos que pueden surgir en la práctica diaria que pueden romper la confidencialidad7: •  relación médico-paciente en el medio rural es más La •  Cuando preguntan por la salud de otro. cercana, con un conocimiento más estrecho de la situa- •  Llamadas telefónicas en plena consulta. ción del paciente y de su entorno familiar y comunitario •  Cuando alguien nos habla de la salud de otro. que conlleva a un mayor grado de seguimiento y de con- •  Confidencialidad informática. fianza, pudiendo llegar a tener un patrón paternalista. •  Visitas «para otra persona»: recogida de resultados, •  Dado que las poblaciones son poco numerosas y que la recetas, solicitud de certificados, comprobantes de vi- confianza con el personal sanitario es mayor, aumenta sitas, etc. el número de situaciones en las que se puede vulnerar •  Consulta con múltiples profesionales (médico/enfer- la confidencialidad de la información de los pacientes y mero/estudiante/residente, etc.), interconsulta dentro sus datos clínicos. de una consulta activa y los comentarios y consultas de- lante de terceros (ascensor, recepción, pasillo, etc.). ¿Cuál debe ser la actitud del médico •  Consulta con menores. ante el reto de la confidencialidad? •  Consulta con inmigrantes. •  Cuando se diagnostican enfermedades graves o conta- La confidencialidad va ligada a la lealtad, la intimidad y la giosas. confianza. Si se consigue la confianza plena de los pa- •  Consultas urgentes. cientes gracias a la lealtad e intimidad para con ellos del •  Consultas con personas que se deterioran cognitiva- médico de familia, se conseguirá acceder a datos que ayu- mente o enfermos mentales. 21 AMF 2012;8(8):434-441 43503 NO TODO ES CLINICA Septiembre 2012.indd 21 12/09/12 13:48
    • Antonio García López Médico de familia, médico de pueblo •  imposición de los jueces. Por mucho más cercanas, directas y personales, con una •  Con las incapacidades temporales (IT). movilización de recursos impensables en el ámbito ur- •  Con continuidad entre niveles. bano que permite una adecuada actuación sobre la co- •  Con los elementos estructurales. munidad8. La fuerte relación existente con los grupos •  Con la circulación de papeles y su destrucción. locales permite la realización más directa de educación •  Con la investigación y publicaciones. sanitaria a la comunidad y de limitar cualquier alarma •  Con la muerte. social de forma más rápida. Véanse reuniones con la comunidad en el salón de actos del ayuntamiento, uti- Todas estas situaciones de peligro para la confidenciali- lización de cañones de proyección, asamblea con dife- dad se pueden dar en la consulta de cualquier médico de rentes corporaciones y asociaciones locales, contacto familia, rural o urbano, pero en el medio rural son mucho con el alcalde y diferentes concejalías, etc. más frecuentes al ser poblaciones más pequeñas y al ha- Todo esto tiene un coste para el médico rural en forma ber grandes vínculos sociofamiliares en la misma pobla- de mayor presión asistencial ya que se le exigirá mucho ción. Además, el riesgo que corre el médico rural es supe- más; además, como en su relación, de forma directa rior porque la ruptura de la confidencialidad, además de y personal, tendrá que dar respuesta ante cualquier su repercusión legal, conlleva la pérdida de la lealtad, inti- acontecimiento independientemente de la hora del día midad y confianza de la mayor parte del pueblo. en el que surja. Puede establecerse como ejemplo, la existencia de una ur- Por ejemplo, ante cualquier caso de meningitis infantil gencia vital que, dependiendo del número de habitantes, deberá dar respuesta a las instituciones locales sobre cuanto menor sea puede ser algo llamativo y poco habitual cómo actuar y después a la población ante la alarma de la zona; cualquier consulta posterior con el médico obli- social que esta enfermedad conlleva. ga a este a contestar conservando la confidencialidad casi siempre de las preguntas de los usuarios acerca de quién •  Dado que el número de habitantes de las poblaciones se había puesto enfermo, qué era lo que le pasaba, si ha- del medio rural es pequeño, permite un mayor conoci- bía salido todo bien, etc. Puede pasar que, en función de la miento de las familias y de las casas en las que viven, respuesta que se dé, el correveidile puede hacer que se dé llegando incluso en consultorios donde aún no están por muerto al paciente antes de que llegue este al hospital. informatizados a ordenar las historias familiares por Puede evitarse la ruptura de la confidencialidad siguiendo calles y números en estas (figura 1). una serie de normas, como las siguientes7: El medio rural sigue conservando un sistema de creen- cias de salud con características especiales. Suelen ser • Hacer de esta un hábito, no hablando de ninguna enfer- familias extensas donde la figura femenina es la res- medad. ponsable del cuidado de la casa y de las personas que •  se duda, callar, y si no se duda, preguntarse por qué Si allí habitan, por tanto es un recurso para el cuidado de no se duda. las personas mayores y enfermas, en donde el género, •  contraseñas informáticas deben estar en la cabeza Las por los roles que se adoptan, está muy definido. Gene- y no en pegatinas en la pantalla del ordenador. ralmente el anciano que es independiente suele vivir en • Revisar elementos estructurales. su domicilio hasta que fallan sus facultades, debido a • Evitar dar el nombre en sesiones clínicas, salvo autori- la enorme relación sociofamiliar que suelen existir en zación del paciente. • Evitar los listados de pacientes que ofrecen las propias FIGURA 1 administraciones. •  caso de peticiones judiciales, especificar claramente En Vista panorámica de Arroyomolinos de León qué información se pide y para quién es. • Disponer de un destructor de papel. • Realizar reuniones periódicas con las personas que conforman la plantilla del centro de salud para tratar puntos de riesgo sobre la confidencialidad. • Incluir planes de confidencialidad en la acogida de nue- vos trabajadores. Con la comunidad y salud pública •  Otra diferencia con la medicina urbana son las relacio- nes del personal sanitario con las instituciones lo- cales, las cuales son, al igual que con los pacientes, 436 AMF 2012;8(8):434-441 2203 NO TODO ES CLINICA Septiembre 2012.indd 22 12/09/12 13:48
    • Antonio García López Médico de familia, médico de pueblo estos pueblos. En el momento actual existe un auge de Con la atención continuada y especializada las residencias de la tercera edad debido a la emigración de los familiares más cercanos a las ciudades lo que •  diferencia por excelencia en la práctica habitual del La hace que el anciano se vea desprotegido, obligándole médico de familia rural es trabajar en la distancia del se- las circunstancias a marchar con sus hijos a las ciuda- gundo nivel asistencial que obliga a minimizar la incer- des o al ingreso en una residencia. Los enfermos termi- tidumbre10-13; y aunque se trate de minimizarla, siempre nales y sus familias demandan permanecer en su do- cabe la posibilidad del pequeño margen de error que micilio, concibiendo como normal la idea de «morir en puede vivirse de forma angustiosa, al manejar ciertas casa» en contra de la habitual actitud en el medio urba- situaciones. no de la hospitalización. De forma habitual, la población rural adopta una acti- Un buen ejemplo sería la atención a dolores torácicos tud pasiva sobre la enfermedad y hace que se adop- atípicos en pacientes con riesgo cardiovascular mode- te una medicina más práctica y menos intervencionis- rado-grave, en los cuales siempre se plantea la duda ta que en el medio urbano. Es posible encontrarse con de si derivarlos o no y se determina ver la evolución con la rebeldía por parte del paciente para someterse a observación domiciliaria y controles cada ciertas horas pruebas y desplazamientos para el estudio de enfer- (en un centro urbano, por cercanía, este paciente sería medades que requieren una actitud activa, y la indife- derivado para control hospitalario). rencia ante otras enfermedades que consideran nor- males en la evolución de la vida como la hipoacusia, •  produce un mayor contacto con la atención espe- Se temblor, demencia, presbicia, etc. Recientemente, y cializada14, vía telefónica o por correo electrónico, por- debido al avance de la tecnología y de las infraestruc- que dependiendo de la idiosincrasia de la población con turas, existe una «urbanización» en estos conceptos la que se trabaja, lo que se demanda en el medio rural que provoca una actitud más activa e intervencionista habitualmente es la resolución de sus problemas sin sobre las enfermedades, exigiendo al médico rural un necesidad de pruebas complementarias y derivaciones continuo reciclaje y una mayor utilización de recursos que pueden desesperar por la tardanza o por la lejanía sanitarios. en el desplazamiento, lo que obliga a que el médico ru- ral sea más práctico en la toma de decisiones. Sirva el ejemplo de una paciente de 73 años que tras Muchas situaciones diarias que acontecen en la con- una caída accidental presentó fractura nasal y me obli- sulta hacen recalibrar continuamente la ética y la moral gó a la recolocación de los huesos propios nasales in de cada uno, que hacen crecer cada día tanto a nivel situ ya que, según comentaba, ella no dejaba sus ovejas profesional como humano. solas, o aquel paciente de 70 años con unos valores de Aunque las situaciones a veces no aconsejan ser opti- antígeno prostático específico (PSA) de 200 ng/ml, al mistas existen, por ende, otros muchos casos que lle- cual se le indicaba que en un porcentaje muy alto ten- nan de satisfacción personal, como un diagnóstico a dría un diagnóstico de cáncer de próstata y que dada su tiempo, un tratamiento adecuado, una derivación co- buena calidad de vida debería ser estudiado y tratado. rrecta, la adquisición de competencias para mejorar Creo que todo lo que se le explicó, estudio, tratamiento, calidad de vida, etc. Esto se produce gracias a que exis- etc. le conllevarían múltiples viajes a la capital, cosa que ten más posibilidades de desarrollar la labor asisten- hizo en su vida en contadas ocasiones, provocándole el cial, con tiempo suficiente y sin presiones desmedidas. agobio y la decisión de no someterse a estudio. Meses después el que escribe terminaba realizando los cuida- •  atención continuada en el medio rural, realizada por La dos paliativos de dicho paciente por evolución de la en- los mismos profesionales, hace que el conocimiento de fermedad. la población juegue en su favor, aumenta la capacidad re- solutiva, con una visión más directa y cercana, y dismi- De la misma forma que en la revolución industrial se nuye el número de derivaciones a la atención secundaria. originó el éxodo de la población hacia las grandes ciuda- des en busca de un futuro laboral, en el momento actual •  Pueden aparecer situaciones emergentes en el medio existe el fenómeno inverso: regreso al lugar de origen en rural que no sean habituales en el medio urbano, bien busca de un futuro ligado a la economía del sector pri- sea por un accidente de tráfico o por cualquier otra ur- mario, por lo que las poblaciones rurales crecen en ha- gencia sin la posibilidad de un traslado inmediato, lo bitantes y en urbanizaciones por lo que cada vez es más que obliga a reciclarse continuamente en urgencias y difícil lo descrito en el párrafo anterior. En determinadas emergencias. épocas del año, como la estival, existe un éxodo de la Cuando se vive una situación de emergencia vital, uno población urbana hacia el ámbito rural, teniendo ambas piensa que la población rural tiene menos posibilida- que compartir médico, por tanto se produce en esta des de sobrevivir que la del medio urbano, pero ante época una «urbanización» de la consulta rural. situaciones de urgencias menos graves los médicos 23 AMF 2012;8(8):434-441 43703 NO TODO ES CLINICA Septiembre 2012.indd 23 12/09/12 13:48
    • Antonio García López Médico de familia, médico de pueblo rurales desempeñan un papel importante por el cono- en el ámbito familiar como en el de la comunidad5,9, cimiento de la población, es decir, por su continuidad gracias a la flexibilidad, accesibilidad y polivalencia. asistencial. Las cuatro características van imbricadas y cada una es La consulta del médico rural necesaria para la siguiente. El médico de familia rural se caracteriza por la accesibili- Aunque estas características son fundamentales en la dad, flexibilidad, polivalencia y longitudinalidad. Al ofre- asistencia sanitaria del medio rural, una correcta organi- cer estas virtudes, genera un compromiso con la pobla- zación de la consulta15,16 permite que se establezcan las ción que obliga a aumentar la capacidad de respuesta, bases para poder llegar a un abordaje integral de la perso- la competencia clínica y el manejo de la incertidumbre, lo na y de su comunidad, mejorando los conocimientos de la que redundará en un aumento de su autoestima. población. 1.  accesible porque trabaja rompiendo todas las barre- Es Volviendo a la organización de la consulta, es fundamen- ras existentes, como las organizativas, geográficas y tal su correcta distribución de horas para llevar a cabo la culturales. Siendo en muchos sitios rurales con la pri- medicina global, integral e integradora. mera persona sanitaria que se topa el paciente al entrar en el consultorio. Problemas y oportunidades 2.  polivalente. Se define polivalente como aquella Es del medio rural (tabla 3) persona que tiene distintas capacidades, por lo que el médico rural lo es. Ofrece sus servicios desde que Al igual que el medio rural ofrece en el ámbito de la medi- el paciente nace hasta que se muere. Siendo casi siem- cina muchas oportunidades para seguir desarrollando la pre el primer contacto con ellos y resolviendo una carrera profesional, también se asocian numerosos pro- gran parte de los problemas que se le plantean. Pero, blemas que hay que ir sorteando y que ayudan a madurar todo esto depende de la actitud, aptitud y cono- como médico. cimientos del mismo, así como de las pruebas comple- mentarias de las que dispone. Con la comunidad Por ejemplo, ante la necesidad de solicitar una tomo- •  Toda comunidad tiene identidad propia por su situación grafía computarizada (TC) craneal por la presencia de geográfica y sociocultural, y hay que saber adaptarse a ella. una cefalea en racimo de novo no todos los médicos •  mayor accesibilidad favorece un mayor seguimien- La rurales de España tienen la posibilidad de pedirla y ne- to del paciente, la familia y la comunidad2,5. El hecho de cesitan la derivación al neurólogo o ponerse en contac- no haber intermediarios (celador, administrativas, etc.) to con él. hace que el paciente, a su llegada al consultorio, tope en primer lugar con el médico de familia. 3.  flexible. El médico rural no debe imponer sus deci- Es •  Mayor acceso a recursos de instituciones locales, ya siones drásticamente, sino empatizar con el paciente y comentado con anterioridad. tener en cuenta su opinión11,12. El hombre, como ser, •  Menor independencia, mayor presión. Al ser la autoridad tiene la capacidad de decidir en todo lo que hace, in- sanitaria, no hay ningún momento en la jornada laboral cluso en la muerte, ya que uno mismo se puede pre- que no se hable de medicina incluso en la hora del desa- guntar cómo quiere morir. Por tanto, el médico rural yuno, pudiendo incluso contestar preguntas de cualquier debe saber la opinión de los pacientes para poder to- vecino que surja desde algún balcón o ventana. mar sus decisiones9. Hay que tener en cuenta que el hospital no se encuentra a 5 minutos. La flexibilidad TABLA 3 también es estructural. El médico rural sabe a la hora que empieza a trabajar pero no a la hora que acaba. Problemas y oportunidades de la Medicina Rural Hay zonas, por ejemplo en la Sierra de Segura (Jaén), Con la comunidad donde aunque el médico se encuentra en la consulta a Con la salud pública las 8 de la mañana, debe estructurar la consulta a de- manda a partir de las 10 debido al frío, en invierno, y Con la práctica clínica aislamiento de la zona. Con la atención continuada Organización del equipo de Atención Primaria 4.  longitudinal. El médico rural atiende a sus pacien- Es Con la docencia tes desde que nacen hasta que se mueren. Obtiene Con la investigación una gran información de los servicios prestados tanto 438 AMF 2012;8(8):434-441 2403 NO TODO ES CLINICA Septiembre 2012.indd 24 12/09/12 13:48
    • Antonio García López Médico de familia, médico de pueblo Con la salud pública •  Pero a cambio tiene una mayor y mejor aplicabilidad del concepto de AP: •  minimizan los documentos y aspectos burocráticos, Se – Atención global, integral e integrada. permitiendo actuar sobre el medio con mayor coordi- – Sistemas de creencias y cuidados de salud. nación y rapidez aun faltos de formación, sin mirar a – Menor demanda del nivel secundario (figura 2). veces el tiempo del que se dispone. Con la Atención Continuada Con la práctica clínica •  Escasez de personal: a veces las guardias se realizan • Incertidumbre clínica: «La buena medicina clínica en un consultorio sin celador, ni enfermera, lo que siempre mezclará el arte de la incertidumbre con la obliga a desempeñar todas las funciones del centro, lo ciencia de la probabilidad», dijo William Osler, padre que puede llegar a motivar cansancio físico e insatis- de la medicina moderna, hace más de 100 años. La in- facción, a sabiendas de que puede uno encontrarse con certidumbre del médico de familia en la consulta, sea una parada cardiorrespiratoria sin ayuda para auxi- rural o urbano, es una constante a la que se enfrenta liarla3. en cada entrevista clínica con el paciente, sabiendo que •  Escasez de medios: no se dispone de vehículo equipa- cada una es diferente11,12. El médico de familia debe do y hay que acudir a los avisos con el propio vehícu- aprender a abordarla y controlarla lo mejor posible. lo. A veces falta equipamiento en el centro, ya sea el Como nunca puede saber qué ocurrirá con una enfer- electrocardiógrafo, el desfibrilador, material de curas. medad en un paciente, sino en un contexto generaliza- •  Pero, por el contrario, uno se puede encontrar cómo- do, para minimizar la dispersión en el resultado final de do al atender a la población que ya conoce, estable- la evolución de la misma con respecto a la generaliza- ciéndose una continuidad asistencial que permite ción grupal, debe basarse en realizar una buena historia ciertas licencias que en las zonas urbanas no serían clínica y exploración física, a lo cual añadir algunas posibles. pruebas complementarias, las disponibles según la zona, y a partir de esto saldrán los posibles diagnósti- cos y tratamientos13. Es aquí donde el médico mezclará FIGURA 2 sus conocimientos en medicina y su arte en practicarla. Momento de la paracentesis evacuadora Minimizará la incertidumbre la experiencia clínica del profesional, la información obtenida (el enfermo ofrece información incompleta, o bien la obtenida por el médi- co es incompleta; o bien existe una información errónea recolectada o una interpretación errónea de la informa- ción) y la probabilidad estadística. Debe intentarse te- ner una forma lógica y sistemática de explorar, organi- zar e interpretar los datos desde las observaciones iniciales hasta las decisiones clínicas finales con un grado satisfactorio de reproductibilidad. De esta mane- ra se llega a minimizar la incertidumbre, ya que se vive distinto dependiendo de la distancia y el aislamiento existente al segundo nivel asistencial. • Aislamiento, difíciles vías de comunicación. En los últi- mos años y tras la ley para el desarrollo sostenible del medio rural4, ha habido una mejoría en las comunica- ciones que hacen que el aislamiento sea menor, pero se necesita un mayor esfuerzo para seguir rompiendo las muchas barreras en infraestructuras que quedan pen- dientes. • Escasez de recursos. Cada vez mayor aportación de equipamiento igualándose a las áreas periurbanas. • Difícil actualización y formación continuada, a expen- sas de las sesiones clínicas del centro de salud de refe- rencia. Debido al aislamiento, el médico debe recorrer grandes distancias para su formación o bien utilizar al- ternativas como la telemática. • Menor accesibilidad al nivel secundario5,14. 25 AMF 2012;8(8):434-441 43903 NO TODO ES CLINICA Septiembre 2012.indd 25 12/09/12 13:48
    • Antonio García López Médico de familia, médico de pueblo Con la Organización del Equipo de AP para que esto se llevara a cabo y posteriormente han sido varios los estudios que se han realizado para veri- •  Escasez de administrativos: al igual que ocurre con ficar su cumplimiento. Se aprecia una evolución positi- médicos y enfermeros, los administrativos no suelen va en la implantación de la rotación, a pesar de que para escoger como destino el medio rural. En algunas zonas las Unidades Docentes ha sido dificultosa la tarea de de España el ayuntamiento es el encargado de contratar buscar consultorios que acreditar y médicos de familia al personal administrativo para ayudar al personal sani- rurales dispuestos a desempeñar la labor docente. tario, convirtiéndose en trabajadores de la salud pero Pero, a tenor de la satisfacción del residente tras la ro- tutelados por los gestores de la localidad. tación, parece haber merecido la pena. •  Dificultad organizativa por la dispersión geográfica1,2,5: el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad Con la investigación5 define Zona Básica de Salud como «aquella delimita- ción geográfica que sirve de referencia para la actuación •  principal problema con el que se encuentra en la in- El del Equipo de Atención Primaria (EAP)», y que a su vez vestigación es el logístico, por el aislamiento, siendo «cada zona básica está ordenada por tipos de centros, necesarios estudios multicéntricos que le den mayor de tal manera que en el medio rural se relacionan todos validez. los centros físicos que, organizados funcionalmente en •  cambio, entre las oportunidades cabe destacar una A torno a un centro cabecera (centro de salud), coordinan mejor delimitación territorial y un mejor conocimiento actividades para la atención global a la población de la del medio. Las características que a continuación se zona básica. Es decir que, cuando este sea el caso, apa- enumeran propician la investigación en el medio rural: recerá identificado en primer lugar el centro de salud, seguido por uno o varios consultorios locales funcio- Características de la población nalmente interconectados con el primero». Por tanto, organizar esto supone un esfuerzo importante para •  Limitada y conocida. cualquier equipo directivo de AP. •  Conocimiento más exacto de la población asignada y de Resulta difícil mantener la misma cartera de servicios y las características sociales y económicas de esta. programas de salud en una misma Zona Básica cuando •  Mayor posibilidad de contacto con los representantes y la distancia en kilómetros entre los diferentes centros entidades sociales. con el centro base es muy amplia15. Se necesita una co- •  Mayor seguimiento de los procesos en los períodos de rrecta organización para establecer o mantener una atención continuada. consulta de cirugía menor, planificación familiar, des- •  Mayor conocimiento de la mortalidad. habituación tabáquica, teledermatología, retinografía, •  Mayor posibilidad de estudios prospectivos por las ma- teleotoscopía, etc., o bien que el médico de familia pue- yores posibilidades de seguimiento a largo plazo. da hacerlo en su propia consulta con una distribución de horarios adecuados aumentando sus competencias. Características de la materia a investigar Además, se necesitan cubrir los salientes de guardias de aquellos médicos que dejan solos sus respectivos Las siguientes áreas son más accesibles desde el medio centros y estas consultas no pueden solaparse con las de rural: los compañeros porque no hay más médicos que ellos, así como cualquier eventualidad que surja. Por tanto, •  Urgencias. es necesario un número determinado de profesionales •  Enfermedades infecciosas. médicos que puedan servir de apoyo para estas contin- •  Salud mental. gencias. •  Enfermos paliativos. •  Temas relacionados con la muerte. Con la docencia •  Geriatría. •  Atención al niño. •  Desde el año 2005, con la introducción del nuevo plan •  Atención comunitaria y educación para la salud. de formación de Médicos Residentes en Medicina de Familia y Comunitaria, se obliga a la rotación por el me- Somos muchos los médicos que tratamos de encumbrar a dio rural en un tiempo variable de 2 a 3 meses y duran- la medicina de familia rural al lugar que pertenece, pero te el período formativo del segundo-tercer año17. Esta para ello necesitamos del respaldo de las instituciones. necesidad formativa viene determinada por la posibili- dad de que los residentes puedan conocer y practicar la No obstante, y a pesar de todas las dificultades para el verdadera medicina de cabecera (la del médico en la ca- desempeño de nuestras facultades, seguiremos haciendo becera de la cama), con una asistencia integral, integra- de la medicina de familia rural, no una forma de trabajo, dora y cercana al paciente. Fueron muchas las presiones sino una forma de vida. 440 AMF 2012;8(8):434-441 2603 NO TODO ES CLINICA Septiembre 2012.indd 26 12/09/12 13:48
    • Antonio García López Médico de familia, médico de pueblo Resumen 4.  45/2007, de 13 de diciembre, para el desarrollo sostenible del Ley medio rural. Accesible en: http://www.boe.es/boe/dias/2007/ 12/14/pdfs/A51339-51349.pdf La medicina de familia encuentra en su sección rural el 5. Alonso R, Ventral C, Galán B, García L, Fajardo A, Martín-Carrillo P, vector más importante que engloba los puntos clave de et al. El médico rural: una visión mirando al futuro. Documentos la AP, como son el ser global, integral e integrada. semFYC 11. Barcelona: semFYC, 1998. 6. Gallo FJ, Alisten R, Díez J, Fernández C, Voz G, Granados MI, et al. La cercanía y el trato directo con el paciente, la comuni- Perfil profesional del médico de familia. Documentos semFYC 4. Barcelona: semFYC, 1994. dad y las instituciones, así como la flexibilidad, accesibi- 7.  Grup d’ètica de la camfic. Confidencialidad, el derecho a la intimi- lidad, longitudinalidad y polivalencia hacen de este mé- dad. Barcelona: camfic, 2003. Disponible en: http://www.camfic. dico humanista sus principales virtudes. cat/CAMFiC/Seccions/GrupsTreball/Docs/etica/confidenciali tat_cast.pdf Los médicos de familia rurales son especialistas en la 8. Gómez de la Cámara A, de la Cruz Bertolo J. El conflicto entre la atención individualizada o grupal. Aten Primaria. 1997;19(1):1-3. medicina humanista y su importancia en la sociedad ru- 9. Ruiz Moral R, Prados Torres D, Cabrera Rodríguez JM. La voz de los ral va más allá de su trabajo como sanitarios. pacientes: mejorando el entendimiento entre médicos y pacientes. Aten Primaria. 2004;34:277-8. 1 R 0.  amos MH. Incertidumbre en medicina. Revista de Posgrado de la Lecturas recomendadas VIa Cátedra de Medicina. Abril 2007; 168:1-4. http://www.msc. es/profesionales/formacion/docs/medifamiliar.pdf Kafka F. Un médico rural y otros relatos pequeños. Madrid: Impedimen- 11.  Pérez Pascual M. El manejo de la incertidumbre. Tres casos clínicos ta; 2009. en un centro de salud rural. Revista SEMG. 2008;112:790-3. http:// Supone una lucha contrarreloj ante un aviso urgente de un médico www.medicinageneral.org/revista_112/pdf/790-793.pdf rural. Refleja las muchas características del médico rural dentro de un 2.  1 Prados Torres D, Leiva Fernández F. Incertidumbre en medicina de relato que se podría tomar como una pesadilla por los sucesos que familia y toma de decisiones compartidas con el paciente. Aten Pri- acontecen. maria. 2006;38: 531-4. Trigo F. El médico rural. Barcelona: e-litterae, 2009. 1 Pimentel-Nieto D, Morales-Carmona F. Medicina basada en la evi- 3.  Dirigido a los médicos de familia recién terminado su período de resi- dencia. Intención clínica: Pronóstico Perinatol Reprod Hum. dencia que encuentran como destino inicial un pequeño pueblo en la 2010;24(3):202-6. sierra donde ejercer su profesión. No pierdan detalle del relato. 1 L 4.  ascorz A, García M, Gea AI, Martínez MJ, Martínez AI, Martínez M, Winckler M. La maladie de Sachs; París: editions P.O.L., 1998. et al. Las relaciones profesionales en el mundo rural. Estudio de un Se trata de un médico rural que atiende todo tipo de enfermedades, caso: el área de servicios sociales de Landete (Cuenca). BITS. está continuamente al servicio del pueblo y sufre un importante es- 2002;3. Accesible en: http://www.uclm.es/bits/sumario/10.asp tado de estrés, pero todo será diferente cuando conozca a una mujer 1 Gérvas J, Pérez Fernández M, Gyuricza JV. El maletín del médico. En: 5.  que le hará cambiar el estado espiritual en que vivía. Tratado de Medicina de Familia e Comunidade. Sao Paulo; SBMFC; 2012. 1 S 6.  istema de información de Atención Primaria. Organización General Bibliografía de la Atención Primaria. Madrid: Ministerio de Sanidad y Políticas Sociales, 2010. Disponible en: http://www.msps.es/estadEstudios/ 1.  Estrían Gallarte M. La práctica médica en el medio rural castellano. estadisticas/docs/siap/Organizacion_General_de_la_AP_2010. El Memorial de Vicente Crespo. Biblia. 2002;22:461-72. pdf 2. Cárpalo SC. Los reclamos de la Medicina Rural en España y Europa. 7.  1 Comisión Nacional de la Especialidad. Programa formativo de la es- Madrid. El médico interactivo; 2011. pecialidad de Medicina Familiar y Comunitaria. Madrid: Ministerios 3. Médicos todoterreno descolgados de la carrera. Diario Médico. Ma- de Sanidad y Consumo, Ministerio de Educación y Ciencia, 2005. drid: 2007. Accesible en: http://www.semfyc.es/es/grupos_tra Accesible en: http://www.msc.es/profesionales/formacion/docs/ bajo/rural/noticias_grupo/detalle/Medicos+Rurales/ medifamiliar.pdf 27 AMF 2012;8(8):434-441 44103 NO TODO ES CLINICA Septiembre 2012.indd 27 12/09/12 13:48