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Historia clínica

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  • 1. Consejería Bíblica Historia ClínicaCaso # ______________ Sesión # ______________ Fecha: ______________ Hora: ______________Cliente: _____________________________ Consejero: __________ # de sesiones futuras planeadas: __Evaluación de tarea de la semana pasada: Tarea asignada: Notas de lo que el consejero debe hacer:Resumen de la sesión: Subjetivo; Objetivo; Análisis; Plan Temas para tratar hoy: Temas para tratar en el futuro: Niveles de problemas observados: Corazón: Acciones: Sentimientos: Nivel de inteligencia: _________________ Riesgo de suicidio: ___________________ Riesgo de violencia/abuso: _____________ Otro: ______________________________ Examen del estatus mental: • Apariencia • Conciencia o actitud alertaAxis I: Trastornos clínicos __ __ __-__ __ (_____________________________) • Conducta psicomotora __ __ __-__ __ (_____________________________) • Atención y concentraciónAxis II: Trastornos de la personalidad/RM __ __ __-__ __ (_________________)Axis III: Enfermedades médicas __ __ __-__ __ (_________________________) • HablaAxis IV: Problemas psicosociales y ambientales • Patrones de pensamiento___ con grupo de apoyo primario: _______________________________________ Ambiente social: _____________________________________________ • Orientación___ Educacional: ____________________________________________________ Vocacional: __________________________________________________ • Memoria inmediata___ Hogar: _________________________________________________________ Económico: __________________________________________________ • Memoria a largo plazo___ Acceso a servicios sociales: _____________________________________ • Afecto y estado de ánimo___ Sistema legal /crímenes: ___________________________________________ Otros: ______________________________________________________ • EnergíaAxis V: Evaluación Global de Funcionamiento: __ __ __ Marco de tiempo: _____ • Percepción: delirios/alucinaciones • JuicioAntecedentes; Conducta; Consecuencias  8 factores que afectan la conducta del momento: (1) Predisposiciones (2) Teoría de sí mismo(3) Estado físico (4) Situación actual – qué rol asume (5) Qué le importa y qué no le importa (6) Hábitos (7) Personalidad (8) Vida espiritual