Auscultación clínica

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Auscultación clínica

  1. 1. Auscultación clínicaLos trastornos patológicos pueden modificar estos ruidos tanto en suproducción como en su transmisión, o agregar otros nuevos. La auscultaciónpersigue captar estos ruidos e interpretarlos en términos de las alteracionesmorfológicas y funcionales que pueden producirlos. La auscultación es elprocedimiento del examen físico que tiene mayor rendimiento y puede serdirecta, poniendo el oído en contacto con el tórax, o indirecta a través de unestetoscopio, método que por su mayor comodidad e higiene ha desplazado alprimero, salvo en la identificación de frotes pleurales dudosos. Esta técnicainstrumental fue desarrollada a principios del siglo XIX por Laennec, quienpor ser clínico y patólogo estableció con notable acierto las correlaciones entrelos signos y la morfología alterada. Desgraciadamente, sus sucesivoscontinuadores y traductores cambiaron el sentido de muchas de susdenominaciones y acumularon interpretaciones teóricas sobre la génesis de losruidos, que se dieron por demostradas. Estos factores condujeron a unaconsiderable anarquía de terminología y a una sobrevaloración del método. Enlos últimas décadas se han efectuado análisis objetivos mediante estudiosexperimentales y registro electrónico de los fenómenos acústicos. Esto hapermitido eliminar categorías artificiales de ruidos, aclarar sus mecanismos deproducción y transmisión e identificar aquellas correlaciones clínico-patológicas realmente demostradas. Además, se ha alcanzado un consensointernacional en torno a una nomenclatura simplificada, que fue traducida yadaptada en 1987, bajo el patrocinio de la Sociedad Chilena de EnfermedadesRespiratorias, para su uso en el país. De acuerdo con esta convención, losruidos auscultables en el aparato respiratorio se clasifican como se indica en laTabla 19-1.
  2. 2. TABLA 19.1CLASIFICACIÓN DE RUIDOS AUSCULTATORIOSRUIDOS DE LA RESPIRACIONRuidos respiratorios normalesRuido laringo-traquealMurmullo pulmonarAlteraciones del ruido respiratorioRespiración ruidosaRespiración soplante y soplo tubarioDisminución o abolición del murmullo pulmonarTRASMISION DE LA VOZNormalBroncofoníaEgofoníaRUIDOS AGREGADOS O ADVENTICIOSContinuosRoncusSibilanciasEstridorDiscontinuos
  3. 3. CrepitacionesFrotes pleuralesEstertores traquealesLas diferentes características físicas de los pacientes explican la amplia escalade variaciones que pueden tener los ruidos respiratorios normales. Sólo lapráctica repetida en muchos sujetos con aparato respiratorio normal permitiráal examinador adquirir la base que le servirá para interpretar las desviacionesde lo normal.El examen debe realizarse despejando de ropa la región en estudio, ya que éstapuede originar o enmascarar ruidos. Conviene instruir al paciente que deberespirar profundo y por la boca abierta, sin hacer ruido con las cuerdasvocales. La respiración por la nariz y la respiración superficial limitan lavelocidad de la corriente aérea, atenuando los ruidos.Además de auscultar la respiración del paciente, debe analizarse latransmisión de la voz desde las cuerdas vocales a la superficie torácica.También es útil hacer toser al enfermo ya que esta maniobra, que aceleraconsiderablemente la velocidad de la corriente aérea, puede modificarsignificativamente algunos ruidos patológicos.La auscultación debe ser metódica, de manera que toda la superficie torácicasea explorada, que todos los ruidos normales sean analizados y que cada ruidoanormal que se escuche sea estudiado en todas sus características y relaciones.Es conveniente que a raíz de hallazgos auscultatorios localizados se repita lapalpación y percusión en forma dirigida, pudiendo con frecuencia captarsealteraciones que, por ser poco notorias, pasaron inadvertidas al realizar elprocedimiento en forma general.RUIDOS DE LA RESPIRACIONRuidos respiratorios normalesLa auscultación del tórax normal permite captar los siguientes ruidos:
  4. 4. Ruido traqueobronquial o bronquial. Si se ausculta sobre la parte superiordel esternón y zonas inmediatas se escucha en ambas fases de la respiración,un ruido intenso de tonalidad alta, de carácter rudo y áspero que se genera porturbulencias del aire en la tráquea y bronquios mayores de 4 mm. Este ruido sedenominaba laringo-traqueal porque se pensaba que la glotis contribuía a sugeneración, hipótesis que ha sido descartada por su falta de modificación enlaringectomizados. Actualmente se le designa como ruido traqueobronquial obronquial. Si el estetoscopio se aplica sobre la tráquea extratorácica el ruido sepercibe con máxima intensidad.Murmullo pulmonar (breath sounds). La auscultación de las zonas del tóraxque corresponden a parénquima pulmonar, alejado de los grandes bronquios,revela un ruido de intensidad y tonalidad bajas que ocupa la totalidad de lainspiración, pero sólo la mitad o menos de la espiración. Hasta hace pocosaños se planteó que este ruido era generado por el paso del aire desde losbronquíolos a los alvéolos o vesículas aéreas, por lo que se le denominómurmullo vesicular. Estudios fisiológicos han demostrado que la velocidadcon que se mueve el aire a este nivel es insuficiente para generar un ruidoaudible. Actualmente se acepta que el origen de este ruido está en turbulenciasgeneradas en los bronquios que ventilan el parénquima alveolar auscultado, yque sus diferencias con el ruido bronquial se deben a un efecto de la filtraciónpor el parénquima alveolar lleno de aire. Por estas razones la denominacióncorrecta es murmullo pulmonar.La desaparición del ruido a mitad de la espiración se debería a que, al decrecerel flujo espiratorio en esta fase, la intensidad del ruido disminuye, no siendocapaz de atravesar el filtro parenquimatoso, ya que la corriente espiratoriaaleja las turbulencias de la superficie del tórax.A medida que el área de auscultación se aproxima a bronquios mayores, seproduce una superposición gradual de murmullo pulmonar y ruidotraqueobronquial.Alteración de los ruidos respiratoriosRespiración ruidosa. En las personas normales, la respiración espontánea enreposo es prácticamente inaudible al nivel de la boca. Si la respiración se hacemás profunda y/o más rápida (jadeo, ejercicio, suspiros) es posible escucharla,incluso a distancia.
  5. 5. En pacientes con obstrucción bronquial difusa, la respiración de reposo puedehacerse audible, probablemente por un aumento de turbulencias en losbronquios estrechados. Esta respiración ruidosa puede o no acompañarse desibilancias, ruido adventicio también ligado al estrechamiento bronquial.Respiración soplante y soplo tubario. La solidificación del parénquimapulmonar por eliminación o reemplazo del aire establece un nexo acústicoentre los bronquios gruesos o medianos y la pared torácica, que permite que elruido bronquial se ausculte poco modificado en regiones en que normalmentesólo se escucha el murmullo pulmonar. Este ruido, que es de intensidad ytonalidad altas y que se escucha en ambas fases de la respiración, es llamadosoplo tubario porque es parecido al que se genera al soplar a través de un tubo.Para que una condensación dé origen a este signo debe tener relación conbronquios permeables y ser suficientemente extensa como para conectarbronquios de por lo menos de 3 a 5 milímetros de diámetro con la pared deltórax. Cuando la condensación es parcial o de menor extensión, el ruidobronquial sólo retiene parte de sus características, siendo denominadorespiración soplante, cuya diferencia con el tubario es sólo cuantitativa. Lacausa más frecuente de soplo tubario típico es la neumonía, que puedeconsolidar áreas extensas sin comprometer la permeabilidad bronquial.También puede auscultarse en áreas de pulmón condensado sin vía aéreapermeable, como atelectasias, cuando éstas están en contacto con la tráquea ograndes bronquios.En derrame pleurales importantes, el líquido puede colapsar y consolidar elpulmón, manteniendo los bronquios permeables, creando las condiciones paraun soplo tubario. Sin embargo, el propio derrame bloquea su auscultación,excepto en su límite superior, donde la capa de líquido es más delgada. Através de este filtro acústico se escucha preferentemente la parte espiratoriadel soplo, con un carácter suave y lejano. Este soplo tubario modificado se hadenominado soplo pleurítico, pero esta designación es equívoca, ya que unsoplo similar puede escucharse en neumonías, no siendo por lo tantoespecífico de patología pleural.Disminución o abolición del murmullo pulmonar. Esta alteración se debe auna disminución de la ventilación o a factores que entorpecen la transmisióndel murmullo pulmonar hasta el oído del examinador, pudiendo sergeneralizada o localizada. El primer caso se observa en hipoventilación globalpor déficit de estímulos ventilatorios, por parálisis de músculos respiratorios opor disminución difusa del flujo aéreo y aumento de la capa de aire en
  6. 6. enfisema. En cambio, la disminución del murmullo será localizada enobstrucciones bronquiales regionales y en atelectasias. Ya sea por contraste, oporque existe una hiperventilación compensatoria, en estos casos el murmullopulmonar se puede auscultar aumentado en el resto del tórax. La abolición delmurmullo pulmonar por defecto de transmisión se observa típicamente enderrames pleurales y neumotórax.Espiración prolongada. Cuando hay obstrucción bronquial, ésta se acentúadurante la espiración, por lo cual el murmullo pulmonar generado en esta faseaumenta de intensidad y su duración auscultable se acerca e incluso sobrepasaa la de la inspiración. Se escucha en forma generalizada en pacientes conenfisema, asma y algunos casos de inflamación aguda de las vías aéreas. Sucomprobación en zonas limitadas sugiere una obstrucción bronquiallocalizada.TRANSMISION DE LA VOZTransmisión normal de la vozPara la auscultación de la voz el paciente debe decir pausadamente “treinta ytres”, palabras que por sus letras “erre” producen vibraciones adecuadas parasu transmisión a través del aparato respiratorio. Si la voz se ausculta sobre latráquea, el sonido es intenso y se percibe claramente la articulación de laspalabras. En cambio, en las zonas del tórax de proyección alveolar el ruido esmás apagado y no se percibe la articulación con claridad, porque se borran lasvocales por el efecto de filtro del pulmón. Como ya se mencionó el medioacústico broncopulmonar conduce mejor la voz de tonalidad grave .Alteraciones en la transmisión de la vozAumento o broncofonía. Las mismas condiciones que producen el soplotubario ofrecen también un mejor canal de transmisión para la voz, de maneraque ésta se ausculta con mayor intensidad y nitidez en la superficie torácica encorrespondencia con una condensación. El fenómeno se denominabroncofonía, por similitud con la auscultación en el área de proyección de unbronquio grueso, y su significación es similar al soplo tubario. Por diferenciasde transmisión derivadas de la frecuencia de las vibraciones, no siempre existeparalelismo estricto entre estos signos que, en consecuencia, secomplementan. Cuando la articulación de las palabras se percibe con todaclaridad se habla de pectoriloquia, que ocasionalmente es más notoria con la
  7. 7. voz cuchicheada (pectoriloquia áfona). Estos signos tienen la mismasignificación que la broncofonía.Egofonía o voz de cabra. Es una forma de broncofonía en que la voz sepercibe alta y entrecortada como el balido de una cabra. Se observa en la partealta de algunos derrames pleurales en que la capa de líquido deja pasar sólolos tonos altos, interceptando los bajos.Disminución o abolición de la voz transmitida. Obviamente, no se auscultarála voz en personas afónicas, pero si la voz se emite bien y no se percibe sobreel tórax, deberá pensarse en un obstáculo para su transmisión: obstrucción debronquios gruesos, aumento del contenido aéreo del pulmón (asma, enfisema),aire o líquido en la pleura, pared torácica gruesa (tejido adiposo, edema).RUIDOS AGREGADOS O ADVENTICIOSSe denomina adventicios a aquellos ruidos usualmente ausentes en laauscultación del pulmón normal, que se generan por la vibración deestructuras alteradas.En esta área es donde se ha descrito más variantes de ruidos sin unfundamento objetivo, suponiéndose teóricamente mecanismos y relacionesclínico-patológicas. La utilidad clínica que se atribuyó a esta semiologíaexcesivamente detallada se debió, probablemente, a que la interpretación de laauscultación en la práctica clínica se realiza habitualmente en forma sesgada,puesto que al auscultar al paciente ya se cuenta con la orientación diagnósticadada por la anamnesis y otros elementos del examen físico. Aquí, sóloanalizaremos aquellos signos de validez objetivamente comprobada.Estridor o cornaje. Es un ruido muy intenso que se oye a distancia, generadoen obstrucciones de la vía aérea alta: laringe, tráquea y bronquios mayores.Cuando la obstrucción es extratorácica, el ruido tiene predominio inspiratorioporque en esta fase se acentúa la estenosis de la vía aérea por efecto deldesbalance entre la presión negativa inspiratoria dentro de la vía aérea y lapresión atmosférica que la rodea. Lo inverso ocurre en lesiones intratorácicas.Sibilancias y roncus. Cuando un flujo aéreo suficiente pasa por una zonaestrechada de un bronquio, sus paredes entran en vibración generando unruido musical. Este es denominado roncus cuando es de tonalidad baja ysibilancia cuando es agudo. Se ha demostrado que esta característica,contrariamente a lo que se creía, no depende del calibre del bronquio donde se
  8. 8. origina el ruido, sino de la masa y elasticidad del tejido puesto en vibración, loque depende de la enfermedad causal. De ello se deduce que tanto roncuscomo sibilancias tienen la misma significación y que su diferenciación sólotiene valor descriptivo.Las sibilancias pueden oírse en ambas fases de la respiración, pero usualmenteaparecen o se acentúan en espiración, por efecto de la reducción de calibrebronquial en esta fase. En casos dudosos puede recurrirse a una espiraciónforzada para provocarlas, pero debe tenerse presente que en algunas personasnormales la compresión dinámica producida por esta maniobra es de magnitudsuficiente como para producir sibilancias. En este caso se caracterizan por sermúltiples, simultáneas y de la misma tonalidad. En los enfermos, en cambio,la obstrucción bronquial no es homogénea, por lo que las sibilancias sondisparejas en distribución y tonalidad.Las sibilancias se transmiten muy bien a lo largo de la columna aéreabronquial, de manera que salvo, que se produzcan muy periféricamente,pueden auscultarse sobre la tráquea y frente a la boca y, en ocasiones, mejorque sobre el tórax.Dado que el flujo aéreo es un determinante de la generación de sibilancias, enobstrucciones bronquiales muy marcadas, con flujo mínimo, es posible queéstas no se ausculten y que, por el contrario, sean muy abundantes enobstrucciones leves con flujo alto. De lo dicho se deduce que las sibilancias noson un índice fidedigno de la intensidad de la obstrucción.Los roncus y sibilancias difusas se encuentran especialmente en asma,limitación crónica del flujo aéreo y en algunas bronquitis y bronquiolitis.También se pueden producir por edema bronquial en insuficiencia cardíacaizquierda. En forma localizada sugieren una obstrucción bronquial tambiénlocalizada (tumor, cuerpo extraño, cicatriz).Crepitaciones. Condiciones patológicas tan diversas como neumonías,atelectasias, edema pulmonar, enfermedades infiltrativas difusas, bronquitiscrónica, etc., tienen en común el cierre precoz de los bronquiolos hacia el finde espiración. Aunque las alteraciones que los producen pueden ser diferentes,el resultado final es similar. Cuando los bronquíolos funcional omorfológicamente alterados colapsan al final de la espiración, en lainspiración que sigue el aire no puede entrar en las partes distales al colapso,por lo cual las presiones en las áreas distales al colapso se hacen másnegativas que en las proximales. Esta diferencia de presiones aumenta
  9. 9. progresivamente hasta que es suficiente para producir la apertura súbita de losbronquíolos que tenían sus paredes adheridas y se igualan bruscamente laspresiones de los dos compartimentos. Esto genera un sonido explosivo cortoque puede tener muy variadas características según el calibre y número debronquios colapsados, el momento del ciclo respiratorio en que se abren, lascondiciones de transmisión acústica del parénquima circundante, etc.Estas variantes de un mismo fenómeno básico fueron interpretadas en elpasado como entidades diferentes, generadas por mecanismos específicos paradistintas enfermedades, distinguiéndose crépitos, crujidos y burbujas,diferenciadas en grandes, medianas y pequeñas. Dada su patogenia común,tales distinciones no tienen mayor utilidad, por lo que debe aceptarse que estosruidos, en cualquier variante, sólo indican enfermedad en la zona auscultada,sin descriminar por sí mismos cuál es ésta. Para evitar confusiones con laterminología antigua de crépitos se ha englobado a todos estos ruidos bajo ladenominación de crepitaciones.Las crepitaciones se auscultan como conjuntos o sucesiones de ruidos muycortos, explosivos, que en cantidad variable ocupan todo o parte del ciclorespiratorio. Se pueden comparar con el ruido producido al despegar una cintaautoadhesiva o un cierre de tipo Velcro, a burbujas finas, etc. Todos estossímiles son válidos para algún tipo de crepitación, pero no pueden ligarse auna determinada enfermedad. Existen, sin embargo, algunas característicasque pueden afinar la información. Cuando el territorio enfermo es periférico(neumonías, enfermedades intersticiales, edema pulmonar) y las vías aéreascolapsadas son bronquios muy pequeños o bronquíolos, las crepitaciones sonfinas, se presentan hacia el final de la inspiración y no se escuchan en la boca.Pueden aumentar en aquellas posiciones en que el peso del pulmón aumenta elcolapso bronquiolar y no cambian con la tos. En cambio, cuando laenfermedad afecta bronquios mayores (enfermedades obstructivas difusas,bronquiectasias) las crepitaciones son más gruesas, se presentan al comienzode la inspiración, al empezar a entrar el aire a las vías aéreas, y pueden oírseen la boca. Los cambios de posición no las modifican porque las estructurascentrales son más estables. Tampoco son modificadas por la tos, porquedependen de alteraciones intrínsecas de la pared bronquial y no de secrecionesintraluminales.Las crepitaciones espiratorias obedecen obviamente a otros mecanismos queaún no han sido bien definidos. Se observan en bronquiectasias en las cualeses posible que se produzcan verdaderas burbujas por existir secreciones
  10. 10. acumuladas en áreas dilatadas. El hecho de que cambien con la tos escompatible con esta hipótesis.Dado que el cierre bronquiolar al final de espiración en zonas basales es unfenómeno fisiológico que aumenta con la edad, no es raro que se auscultencrepitaciones en personas sanas de mayor edad. Después de un período dereposo en decúbito, estos ruidos, llamados crepitaciones distelectásicas,pueden aumentar en las zonas dependientes hipoventiladas, pero desapareceno se reducen después de algunas inspiraciones profundas o al cambiar deposición.Es posible que futuros estudios permitan individualizar otras características deutilidad diagnóstica, pero por el momento el mayor valor de las crepitacionesreside en indicar la localización y extensión de la enfermedad pulmonar, sinsugerir por sí solas una etiología determinada.Frotes pleurales. El roce de las pleuras deslustradas por inflamación da origena ruidos parecidos a crepitaciones, largas y de tono bajo. Estos frotes pleuralessuelen oírse en ambos tiempos de la respiración, pueden aumentar con lapresión del estetoscopio y pueden tener un carácter desagradable, como dechirrido de tiza sobre un pizarrón. Con frecuencia dan origen a un frémitopalpable, y ocasionalmente la auscultación directa revela mejor suscaracterísticas. Existen casos, sin embargo, en que son indistinguibles de lascrepitaciones.Ral o estertor traqueal. Es un ruido audible a distancia que se presenta enpacientes con conciencia deprimida y falta de tos eficaz, lo que permiteacumulación de secreciones en la tráquea con burbujeo del aire a través deellas. Un mecanismo similar, pero en bronquios menores, se invocó comocausa de lo que se llamó estertores de burbujas. Esta hipótesis, que nunca fuedemostrada, no es sostenible ya que físicamente no se pueden generarburbujas dentro de tubos de diámetro uniforme, mediano o fino. No obstante,es posible que se produzcan burbujas verdaderas en bronquiectasias, dondehay acumulación de secreciones en una zona de mayor diámetro que elbronquio que trae el aire.
  11. 11. CAPITULO 22ESTUDIO RADIOLOGICO DEL APARATO RESPIRATORIOLos exámenes radiológicos se basan en la propiedad de los rayos X deatravesar las estructuras interpuestas en su trayectoria en relación inversa a ladensidad de éstas. Mediante un sistema receptor, que reacciona en formaproporcional a la cantidad de radiación recibida, se obtienen imágenes quetraducen algunas de las características morfológicas y funcionales de lasestructuras bajo examen. Esta posibilidad de visión interna tiene comoprincipal limitación que tejidos y elementos de naturaleza diferente puedentener la misma densidad radiológica, y que las características de estructurastridimensionales deben deducirse de una imagen bidimensional. Por estasrazones, la interpretación de las imágenes radiológicas necesita deentrenamiento y conocimientos especializados que no corresponden a losobjetivos de este libro. En esta parte sólo se pretende entregar al médico noespecialista una base para que sepa las preguntas que puede formular alradiólogo y el significado y valor que tienen las respuestas que recibirá.METODOS RADIOLOGICOS BASICOSRADIOSCOPIA O FLUOROSCOPIA DE TORAXEste método permite ver en forma directa e inmediata las imágenes producidaspor los rayos X en una pantalla sensible. Tiene las ventajas de entregar unavisión dinámica de la respiración y de la actividad cardíaca, así como depermitir la elección, bajo visión continua, de la posición más favorable delsujeto para hacer un registro radiográfico de lesiones ocultas en las posicionesclásicas. Su mayor limitación es su baja resolución, la que puede mejorarseostensiblemente con intensificadores especiales, y su fugacidad, lo que se hasuperado mediante video o filmación. Pese a estas limitaciones, la radioscopíadebe considerarse como parte y complemento del examen radiográfico o comoayuda para dirigir procedimientos de cateterización, obtención de biopsias porpunción o endoscopía, etc.RADIOGRAFIA DE TORAXConstituye la piedra angular del diagnóstico radiológico y es indispensable enparte importante de las enfermedades torácicas. La imagen se obtiene porimpresión de una placa fotográfica por los rayos que atraviesan al sujeto enestudio. Es estática pero puede dar información dinámica si se realizan
  12. 12. radiografías seriadas. En el examen de tórax se emplea básicamente la placafrontal, obtenida con un haz de rayos con dirección posteroanterior que tienela limitación que la superposición de estructuras dispuestas en distintosplanos, producen ocultamientos por superposición o falsas imágenes porsumación. La complementación con una placa en proyección lateral y,ocasionalmente, en otras posiciones permite ver zonas que quedan ocultas porel corazón y diafragmas, y separar lesiones que se sobreproyectan en la placafrontal. Además, el conjunto de proyecciones ayuda a formarse una imagentridimensional aproximada.El poder de resolución de la radiografía puede aumentarse considerablementeusando como medio de contraste sustancias opacas a rayos: la ingestión de unapapilla de bario permite destacar el esófago y la inyección de solucionesyodadas contrasta claramente los vasos .Es también posible obtenerinformación adicional tomando las placas en diferentes fases de la respiracióno en posiciones que desplazan a elementos que son movibles, por ejemplo,líquido en la pleura (Fig. 50-6).TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC)En el párrafo anterior se explicó cómo la radiografía lateral subsanaparcialmente el problema de la superposición de estructuras al suministrarinformación en un plano diferente al posteroanterior. Este mecanismocomplementario, aplicado automáticamente múltiples veces en múltiplesplanos, es la base de la TAC. Con el paciente en decúbito, la fuente emisora derayos gira, describiendo círculos completos en planos transversales sucesivosalrededor del sujeto. El espesor de los cortes que el haz de rayos realiza encada plano en sentido craneocaudal, se regula por colimación de 1 al 10 mm.Los rayos atraviesan al paciente en múltiples proyecciones debido a larotación orbital de la fuente de radiación y son captados por sensores cuyonúmero varía según la generación del equipo y que están dispuestos en bandaal lado opuesto del tubo emisor reemplazando a la placa radiográfica. Estadisposición equivale a tomar múltiples proyecciones de cada uno de los milesde pequeños volúmenes de 1 a 10 mm de espesor (voxels) que constituyen lasección transversal del tórax que se encuentra bajo examen cruzado de varioshaces de rayos.Como consecuencia de lo anterior, en cada posición del tubo emisor cadasensor registra digitalmente la densidad promedio de un diferente trayecto delos rayos a través de la sección del tórax en estudio. Esta información digital,
  13. 13. ordenada e integrada por un programa computacional, permite generar en unapantalla de televisión una imagen morfológica de cada una de las seccionesexaminadas, que puede ser reproducida en una placa fotográfica. De loexpuesto se desprende que las placas que se reciben con la TAC sonfotografías de algunas de las muchas posibles composiciones que puede hacerla computadora a partir del registro digital de la densidad individual de cadauno de los voxels en que se descompone el área en examen. Salvo que elpaciente se mueva o que se produzca una falla del equipo, el resultado delexamen siempre podrá traducirse en placas de buena calidad, ya que con elmaterial digital la computadora puede formar y modificar imágenes hastalograr la que mejor permita explorar y evaluar las zonas o los tipos deanomalía que interesan.Actualmente se cuenta con el sistema de TAC helicoidal, en que la mesa conel paciente se desplaza longitudinalmente a través del anillo que gira con lafuente de rayos, con lo que el examen se reduce a 20-30, segundos con unamuy buena resolución espacial.RADIOGRAFIA DE TORAXAspectos generalesLa radiografía simple de tórax en sus diversas proyecciones satisface la mayorparte de las necesidades de diagnóstico por imagen de la clínica respiratoria, yes un paso previo para la mayor parte de los demás métodos radiológicos.Al igual que en muchos otros exámenes, la calidad de las respuestas dependede la precisión de las preguntas. Por ello la petición escrita de un examenradiográfico debe ser acompañada de los datos necesarios para dejar en clarocuál es el problema que se desea aclarar. Si el caso es difícil, suele ser útil elcontacto personal con el radiólogo. Como respuesta a su solicitud, el clínicorecibirá usualmente una o más placas radiográficas y un informe, para cuyoanálisis conviene tener presente los siguientes puntos:- Es difícil que un informe escrito transmita fielmente todas las característicasde una imagen, por lo cual el clínico buscar y examinar en la o las placas loshallazgos que el informe describe y así formarse una imagen morfológica delo que le sucede a su paciente. En casos complejos puede ser necesario que lohaga con la ayuda del radiólogo.
  14. 14. - Todo método y todo observador tienen una sensibilidad y especificidad quemuy excepcionalmente son absolutas, de manera que siempre cabe laposibilidad de exámenes e informes falsos negativos o falsos positivos.Estudios controlados han demostrado que la radiología no escapa a esta reglageneral.- Lo esencial del informe es la descripción de las imágenes y su interpretaciónen términos morfológicos macroscópicos. Los diagnósticos etiológicos, salvoalgunas excepciones, deben considerarse como una hipótesis del radiólogo queel médico tratante deberá interpretar junto con el cuadro clínico general.Formación de la imagen radiográficaLa exposición que sigue se refiere a las imágenes obtenidas directamente enplaca fotográfica por radiografía tradicional, por ser el sistema más accesibleen el país, aunque se está produciendo su paulatino reemplazo por laradiografía digital. Este método da imágenes básicamente similares pero tienela ventaja de que mediante programas computacionales es posible manipularlos datos digitales y obtener placas fotográficas secundarias en las cuales sepueden corregir errores o seleccionar las características más adecuadas paraevidenciar diferentes tipos de lesiones.Para comprender las características de las imágenes que configuran laradiografía torácica y, por lo tanto, su interpretación básica, es necesario tenerpresentes algunos mecanismos que operan en su formación:Densidad radiográfica: la cantidad de rayos que impresiona la placaradiográfica que, como cualquier otro negativo fotográfico, da un tono másoscuro mientras más rayos recibe. Se diferencian netamente tres niveles dedensidad: en un extremo está la densidad del calcio (hueso) que produce uncolor blanco, y en el otro la densidad del aire que da color negro; en medioexiste una gama de grises que no siempre permiten diferenciarcategóricamente los tejidos blandos, la sangre, los líquidos y la grasa.Grosor del medio atravesado: la opacidad a rayos de una estructura dependeno sólo de su densidad sino de la longitud del trayecto que los rayos debenatravesar dentro de ella. Esto explica que materiales de diferente densidadpuedan dar un mismo tono de gris, y que la visibilidad de una estructuradependa de su posición en relación a la dirección del haz de rayos (Fig. 22-1).
  15. 15. Figura 22-1. Imagen radiográfica de una estructura laminar delgada. Cuandola lámina está situada perpendicularmente al haz de rayos, éstos sonmínimamente interceptados por la delgada capa de material denso, por lo queno se forma imagen. La misma, lámina dispuesta tangencialmente a los rayosobliga a éstos a atravesarla a través de una dimensión mayor, lo que originauna imagen lineal.Así, por ejemplo, la pleura que recubre las cisuras oblicuas o mayores no se veen la placa frontal, ya que en esta posición se encuentra situada en un planoaproximadamente perpendicular a los rayos, que sólo deben atravesar ladelgada lámina de dos hojas pleurales adosadas. En cambio, en la posiciónlateral las cisuras se disponen en un plano tangencial al haz de rayos, demanera que éste debe atravesar varios centímetros de pleura, dando, origen auna fina línea blanca oblicua visible en la placa lateral (Fig. 22-7). Elfenómeno se ha comparado con una puerta de cristal que cerrada y de frenteno se ve, pero cuyo borde se aprecia claramente al estar abierta, como unalínea vertical.Contraste de interfases: la opacidad a los rayos X de una estructura no bastapor sí sola para dar origen a las imágenes o sombras que se ven en laradiografía. Es necesario que la densidad en cuestión se contraste con otradensidad netamente diferente, con lo que se forma una interfase perceptible.Este fenómeno explica por qué los bronquios, normalmente llenos de aire y de
  16. 16. fina pared, no son visibles, ya que están rodeados de parénquima pulmonartambién lleno de aire. En cambio los bronquios pueden ser claramenteapreciables si el pulmón circundante está consolidado por relleno de susalvéolos por exudado (neumonía) o por su colapso (atelectasia) (Fig. 22-2).Esta imagen se denomina broncograma aéreo.Figura 22-2. Imagen radiográfica de los bronquios. En el pulmón normal losbronquios llenos de aire no contrastan con el parénquima de igual contenido.Si el parénquima está ocupado por líquido o exudado los bronquios llenos deaire contrastan y dan la imagen llamada de broncograma aéreo. A diferenciade los bronquios, los vasos pulmonares se diferencian del parénquimanormalmente aireado por estar llenos de sangre, y se borran cuando el pulmóna su alrededor se condensa.
  17. 17. Figura 22-3. Imagen radiográfica de los vasos pulmonares. En el pulmónnormal los vasos llenos de sangre dan una imagen por contraste con elcontenido aéreo de los alvéolos. Si el parénquima está condensado los vasosdejan de verse por falta de contraste.Este mismo mecanismo explica el llamado signo de la silueta: cuando a unaestructura que normalmente da origen a una silueta de borde preciso se leadosa otra de similar densidad, desaparece el borde y, con él, la silueta. Así,una condensación del lóbulo medio en contacto con el borde derecho delcorazón borra la silueta de éste (Fig. 22-4).Figura 22-4. Signo de la silueta: la condensación del lóbulo medio,claramente visible en la placa lateral, borra el borde derecho del corazón porestar en contacto con éste y tener la misma densidad radiológica que elcorazón.
  18. 18. En cambio, si la condensación es del segmento basal posterior del lóbuloinferior, que queda por detrás del corazón sin contactar con él, el bordederecho de éste sigue siendo diferenciable de la sombra de la condensaciónpulmonar (Fig. 22-5).Figura 22-5. Ausencia de signo de la silueta. Una condensación del segmentobasal posterior del lóbulo inferior derecho, que no tiene contacto con elcorazón, no borra su borde, que se puede ver superpuesto a la sombra decondensación.Por esta característica, el signo de la silueta permite deducir en una solaproyección radiográfica la situación de una lesión con relación a un órgano deposición conocida, como diafragma, aorta o corazón.Calificación de la calidad de la radiografía de tóraxSólo el examen radiográfico de buena calidad puede entregar una informacióncompleta y fidedigna, de modo que lo primero que el clínico debe hacer esverificar que ha recibido un examen técnicamente adecuado. Para que unaradiografía de tórax se considere adecuada debe reunir las siguientescaracterísticas:a) La placa debe incluir la totalidad del tórax, desde los vértices pulmonareshasta el fondo de los recesos costodiafragmáticos, tanto en proyección frontalcomo lateral. Las escápulas deben estar fuera de los campos pulmonares.b) La radiografía frontal debe estar bien centrada, lo que se puede verificarcomprobando que los extremos esternales de ambas clavículas equidistan de lasombra central de las apófisis espinosas vertebrales.c) La dureza o penetración de los rayos debe ser tal que alcance a versetenuemente la columna vertebral segmentada por los discos intervertebrales
  19. 19. detrás de la sombra cardíaca, debiendo existir una gama diferenciable degrises, negro y blanco.d) Salvo que se haya solicitado de otra manera, la placa debe corresponder ainspiración profunda sostenida. La falta de inspiración puede hacer aparecersombras inexistentes o modificar la imagen de las lesiones presentes. Por otraparte, si no se han detenido los movimientos respiratorios, las estructuras,especialmente los vasos, se ven borrosas.RADIOGRAFIA DE TORAX NORMALLa reproducción de radiografías en láminas de libros suele ser insatisfactoria,por lo que en el libro impreso se prefirió usar esquemas muy simples quesirvieran de guía para ver en las placas reales. En esta edición en la red hemosmantenido los esquemas porque han resultado útiles. pero se ha agregado alfin del capítulo un vínculos para acceder a un autoinstructivo con imágenesradiológicas reales.En las figuras que siguen se identifican la mayor parte de los elementos que seven en la radiografía de tórax. Recuerde que en la placa los lados derecho eizquierdo del paciente están en relación inversa con los lados del observador.Figura 22-6. Radiografía posteroanterior normal.1. Tráquea. 2. Carinatraqueal. 3. Bronquios principales. 4. Arterias pulmonares y ramas principales.5. Venas pulmonares. 6. Botón aórtico. 7. Aurícula derecha. 8. Ventrículoizquierdo. 9. Aorta descendente. 10. Vena cava superior. 11. Cisura menor.
  20. 20. 12. Diafragma derecho. 13. Diafragma izquierdo. 14. Burbuja gástrica. 15.Clavículas. 16. 1ª costilla. 17. Escápula. 18. Pliegues axilares.Figura 22-7 Radiografía lateral normal. 1. Tráquea. 2. Hilio. 3. Aorta. 4.Cisura mayor derecha. 5. Cisura mayor izquierda. 6. Cisura menor. 7.Ventrículo derecho. 8. Aurícula izquierda. 9. Vasos braquio-cefálicos. 10.Escápula. 11. Diafragma derecho. 12. Diafragma izquierdo. 13. Burbujagástrica.Un radiólogo o un especialista experimentado puede identificar y evaluar granparte de los órganos contenidos en el tórax, pero para nuestros objetivos sólonos detendremos en los siguientes elementos, suponiendo que el examen se harealizado de pie, salvo que se indique lo contrario.Paredes del tóraxColumna vertebral: los cuerpos vertebrales se ven en forma borrosa,destacando las apófisis espinosas dispuestas a lo largo de la línea media, quese aprecian mejor en la parte alta del tórax, perdiendo definición detrás delcorazón. En la proyección lateral las vértebras se ven más nítidas y blancas,pero se van oscureciendo a medida que se desciende hacia el abdomen. Estacaracterística se pierde si se sobreponen elementos más densos, que nosiempre se ven por sí mismos (condensación alveolar, derrames pleurales).
  21. 21. Costillas: por su trayecto oblicuo, sus arcos posteriores se proyectan másarriba que sus extremos anteriores. Sus bordes son aproximadamenteparalelos, dejando espacios intercostales que son iguales a ambos lados deltórax. En personas de edad, los cartílagos costales suelen calcificar, dandoimágenes que deben diferenciarse de las patológicas.Esternón: se ve en su totalidad en la proyección lateral, mientras que enfrontal sólo se ve la zona del manubrio que, ocasionalmente, puede aparentarun ensanchamiento de la parte alta del mediastino.Clavícula: es importante individualizar sus extremos internos en relación conlas apófisis espinosas para verificar que la placa esté bien centrada.Escápula: al tomar las radiografías se pone los brazos en la posición quesaque lo más posible a las escápulas fuera del campo de proyección del tórax.Diafragma: en inspiración profunda la parte más alta de la cúpuladiafragmática derecha coincide aproximadamente con el extremo anterior dela 6ª costilla. Debido al peso del corazón, la cúpula izquierda está 1,5 a 2,5 cmmás abajo en el 90% de los sujetos normales. Usualmente las cúpulas sonregularmente redondeadas, pero pueden presentar lobulaciones. A amboslados contactan con las paredes costales formando un ángulo agudo o senocostofrénico. Hacia la línea media, la cúpula derecha termina formando con elcorazón el ángulo cardiofrénico, mientras que a la izquierda puede seguirsevarios centímetros sobrepuesta la sombra cardíaca. Uno a dos centímetros bajoel diafragma izquierdo se observa la burbuja de aire del estómago, relaciónque sirve para identificar este hemidiafragma en las radiografías laterales ypara sospechar un derrame pleural infrapulmonar (Fig. 50-6). En decúbito laburbuja se desplaza hacia la pared anterior del abdomen y no es visible. Enproyección lateral puede apreciarse que las inserciones posteriores deldiafragma, y por lo tanto los senos costofrénicos posteriores, están situadosvarios centímetros más bajos que las anteriores.Partes blandas parietales: usualmente su situación externa al tórax esevidente, pero en ocasiones los pezones y tumores cutáneos pueden simularnódulos intratorácicos y los pliegues cutáneos pueden dar falsas imágeneslineales. Las mamas voluminosas pueden producir un velamiento tenue, y unamastectomía, una falsa imagen de hipertranslucencia.Contenido torácico
  22. 22. Tráquea: en la placa frontal se ve como una columna aérea que baja por lalínea media, desviándose ligeramente a la derecha del paciente a nivel delcayado aórtico. En la radiografía lateral es levemente oblicua de delante aatrás y de arriba abajo.Bronquios principales: un poco por debajo del nivel del botón aórtico seseparan las columnas aéreas de los bronquios derecho e izquierdo, formandouna carina de ángulo variable entre 50 y 100°. En proyección lateral, estosbronquios son casi paralelos al haz de rayos y se ven como claridadesredondeadas superpuestas al eje traqueal, siendo la más alta la correspondienteal bronquio derecho. Las ramas bronquiales lobulares y sus subdivisiones noson visibles por estar rodeadas de pulmón lleno de aire.Mediastino: los órganos centrales del tórax forman una silueta característicaen la placa frontal, cuyo borde derecho está formado sucesivamente de arribaabajo por el tronco braquiocefálico derecho, la vena cava superior, la aurículaderecha y una pequeña parte de la vena cava inferior. El borde izquierdoempieza arriba con la arteria subclavia de ese lado y sigue con la prominenciadel botón aórtico. En la parte media se proyecta el tronco de la arteriapulmonar, parte de la aurícula izquierda y finalmente en la parte baja elventrículo izquierdo, que forma un arco muy prominente. En la placa lateral lasombra cardíaca descansa y se confunde con la mitad anterior delhemidiafragma izquierdo. Su borde anterior está formado por el ventrículoderecho y el posterior por la aurícula izquierda arriba, el ventrículo izquierdoal medio y la vena cava inferior, abajo. El cayado aórtico puede distinguirseparcialmente como un arco anteroposterior en la mitad posterior de la partealta del tórax.Parénquima pulmonar: el aire, los tabiques alveolares y el intersticionormales no dan imagen radiográfica notoria. El dibujo que se ve en loscampos pulmonares corresponde principalmente a los vasos pulmonares llenosde sangre que contrastan con el parénquima aireado. Las arterias pulmonares yel nacimiento de sus ramas principales forman parte del mediastino y de loshilios. Hacia la periferia, las arterias se ven más tenues, pero es posibleseguirlas hasta 1 a 2 cm de la pleura y apreciar sus divisiones, que se sucedencon intervalos de 1 a 2 cm. Por efecto de la gravedad, la presión hidrostáticaintravascular es mayor en las bases, por lo cual los vasos en estas zonas estánmás distendidos y se ven un 50 a 75% más gruesos que los de la mitadsuperior del pulmón. En la mitad inferior de los pulmones, las arterias siguen
  23. 23. un trayecto oblicuo cercano a la vertical, mientras que las venas siguen unadirección casi horizontal hacia la aurícula izquierda.Los bronquios intrapulmonares no se ven por constituir prácticamente unainterfase aire-aire. Ocasionalmente pueden dar origen a una imagen anularcercana a los hilios cuando los rayos los atraviesan a lo largo de su ejelongitudinal.Hilios pulmonares: anatómicamente son el paquete de vasos, bronquios,nervios y ganglios que unen al pulmón con el mediastino. Su principalcomponente radiográfico al lado derecho son las ramas de la arteria pulmonarderecha, mientras que al lado izquierdo son la arteria pulmonar en sí misma ysu rama izquierda. En condiciones normales, los demás componentescontribuyen poco a la imagen hiliar. El hilio derecho se encuentraaproximadamente 1,5 cm más bajo que el izquierdo.Pleuras: en la mayor parte de su extensión, estas membranas se encuentran encontacto con la superficie interna del tórax, formando una interfase sólido-sólido, que no da imagen radiográfica. Al nivel de las cisuras pulmonares, encambio, la pleura contacta con lóbulos con aire por ambos lados, de maneraque da origen a una fina imagen lineal en las zonas en donde los rayos laatraviesan tangencialmente. La cisura menor del lado derecho, debido a sudisposición horizontal, se ve frecuentemente en la radiografía frontal y casisiempre en la lateral. Las cisuras mayores no son apreciables en la placafrontal, pero suelen verse en la lateral como líneas oblicuas de atrás adelante yde arriba abajo.Proyección de los lóbulos pulmonaresEn las Figuras 22-8 y 22-9 se esquematiza la proyección de los lóbulospulmonares en la radiografía frontal y lateral. Se puede apreciar la importantesuperposición que existe en la proyección frontal, que se debe a la oblicuidadde la cisura mayor y a la situación anterior del lóbulo medio. Esta disposicióndebe tenerse presente para no atribuir al lóbulo superior toda lesión de lamitad superior de la radiografía y al lóbulo inferior las de la mitad inferior. Lafigura también demuestra la utilidad de la placa lateral para la diferenciaciónde los lóbulos.
  24. 24. Figura 22-8. Proyección de los lóbulos del pulmón derecho. En lateral seaprecia la situación posterior del lóbulo inferior y la anterior del lóbulo medio.En frontal puede apreciarse que imágenes de la mitad superior puedencorresponder tanto al lóbulo superior como al inferior.Figura 22-9. Proyección de los lóbulos del pulmón izquierdo. En lateral ellóbulo superior ocupa toda la zona anterior. En frontal ambos lóbulos sesuperponen en la mayor parte de su extensión, exceptuando el vértice ( l.superior) y la zona lateral basal ( l. inferior).Tamaño del pulmónEl tamaño del pulmón se aprecia en la radiografía a través de la posición deldiafragma y la conformación de la caja torácica. Varía ampliamente con lacontextura y talla del individuo. En posición de pie y en inspiración profunda,
  25. 25. el vértice de la cúpula diafragmática derecha coincide con el extremo anteriorde la 5ª a 6ª costillas. Al lado izquierdo la base pulmonar está, en general,hasta 2,5 cm más bajo. En decúbito el tórax se acorta considerablemente porascenso del diafragma, el corazón se dispone más horizontalmente y elmediastino se ensancha. Lo mismo sucede en espiración, pero en menor grado.IMAGENES RADIOLOGICAS PATOLOGICASLas imágenes anormales de la radiografía de tórax se generan por dosmecanismos principales:a) modificación de imágenes normales en cuanto a densidad, forma, tamaño,situación, relaciones, etc.b) aparición de elementos nuevos.Aunque la cantidad de imágenes diferentes que estos mecanismos puedengenerar es muy amplia, para nuestros fines es posible limitarse a algunospatrones y elementos básicos que a continuación describiremos, indicando subase morfológica general. Se evitará establecer conexiones entre signosradiográficos y determinados diagnósticos etiológicos, ya que este aspectosólo se puede abordar con seguridad, como ya se ha insistido, analizando elcuadro clínico global del paciente.Sombras de relleno alveolarSe deben al reemplazo del aire en el compartimento alveolar por líquido,exudado inflamatorio, tejido neoplásico, etc., dando origen a una opacidad devariable extensión. Su unidad básica es la sombra acinar, que representaría elcompromiso de la estructura anatómica denominada acino, o sea, el conjuntode espacios aéreos dependientes de un bronquíolo terminal. Las sombrasacinares generalmente pierden su individualidad por coalescencia, debido a laextensión del relleno por las comunicaciones que existen entre los alvéolos.Ocasionalmente las sombras acinares pueden distinguirse claramente comoopacidades irregularmente redondeadas de 4-10 mm de diámetro. La fusión desombras acinares da origen a una imagen llamada de condensación.La opacidad resultante puede ser homogénea o no homogénea según louniforme y completo que sea el relleno alveolar. Cuando el proceso de rellenose inicia en los alvéolos con material relativamente fluido, como sucede en laneumonía y el edema pulmonar, la condensación se extiende por los poros de
  26. 26. Cohn sin ceñirse a los límites de los segmentos pulmonares. Sus márgenes songeneralmente poco precisos, a no ser que estén determinados por una cisura.Con frecuencia los bronquios llenos de aire contrastan con el parénquimacondensado, dando un broncograma aéreo.Figura 22-10. Broncograma aéreo en neumonía del lóbulo superior derecho.En cambio, en los procesos iniciados en los bronquios, como labronconeumonía, o en los vasos, como el infarto, la condensación suele estarlimitada a el o los segmentos correspondientes a los bronquios o vasoscomprometidos.Cuando las condensaciones contactan con otras estructuras densas como elcorazón y el diafragma, el contorno de éstas se borra por falta del contrasteentre sólido y aire (signo de la silueta). La condensación de un área deparénquima generalmente no modifica notoriamente su volumen. Algunasneumonías con mucho componente edematoso pueden ocasionalmenteaumentarlo, mientras que en infartos puede producirse una reducción pordisminución del surfactante debido a la isquemia. Cuando el relleno alveolarse debe a edema cardiogénico las imágenes descritas pueden modificarse enpocas horas, siendo en cambio más persistentes cuando se deben a exudadosdensos.AtelectasiasLa disminución del contenido de aire de los alvéolos sin que sea reemplazadopor sólido o líquido conduce a una disminución de volumen de la zona
  27. 27. pulmonar comprometida que se denomina atelectasia (ateles = incompleto;ektasia = distensión). Sólo cuando se produce un colapso alveolar completo seobserva una opacificación radiográfica detectable. Por ello, los signos másfrecuentes de esta condición son los desplazamientos de estructuras torácicashacia el foco atelectásico por la disminución de volumen: ascenso deldiafragma; desviación del mediastino, cisuras, vasos o tráquea; reducción detamaño del lóbulo o de un hemitórax y de los espacios intercostales, etc. (Fig.22-11).Figura 22-11. Atelectasia masiva del pulmón izquierdo. Se aprecia elaumento de opacidad del pulmón que tiene un menor volumen: desviación delmediastino y tráquea hacia la izquierda; ascenso del diafragma evidenciadopor la posición de la burbuja gástrica; disminución de tamaño del hemitóraxizquierdo con estrechamiento de los espacios intercostales (no ilustrado en elesquema).Las opacidades tienen una situación y formas característica según los lóbuloso segmentos comprometidos ). El signo de la silueta puede estar presente enlos casos en que exista contacto e incluso puede ser el signo que llama laatención hacia una atelectasia sólo levemente opacificada. En las atelectasiasopacificadas puede observarse broncograma aéreo, a no ser que se deban aobstrucción bronquial, en la cual el aire atrapado se reabsorbe. En ocasiones laatelectasia puede detectarse por la sobreinflación compensatoria deparénquima vecino.Imagen de compromiso intersticial
  28. 28. En las numerosas enfermedades que comprometen el compartimentointersticial se pueden observar los siguientes elementos radiológicos básicos(Fig. 22-12):Figura 22-12. Imagen intersticial. Se aprecian imágenes lineales, reticulares,micronodulares y formación de panal de abejas en las bases.a) Sombras lineales finas y curvas que forman un retículo irregular. Songeneradas por el engrosamiento del intersticio.b) Nódulos múltiples, que son generalmente pequeños, de 1 a 3 mm dediámetro, pero que pueden alcanzar a 10 mm o más en algunas de lasenfermedades de este grupo. Los nódulos radiográficos pueden corresponder anódulos histológicos granulomatosos o neoplásicos y, en el caso de los máspequeños, a una falsa imagen por sumación de sombras lineales que seentrecruzan.c) Panal de abejas: imagen formada por un retículo grueso que delimitamúltiples cavidades quísticas de 3 a 10 mm de diámetro. Estas corresponden adilataciones bronquiolares causadas por la retracción fibrótica terminal delterritorio alveolar.Los elementos mencionados pueden combinarse en las más variadas formas,algunas de las cuales revisten una fisonomía relativamente característica quepermite sugerir algunas etiologías o entidades determinadas, como veremos enel capítulo 40. Cuando se agrega relleno alveolar, las líneas y nódulos seborran por falta de contraste aéreo.
  29. 29. Sombras linealesSon elementos en que predomina la dimensión longitudinal, con un anchomenor de 2 mm. Si son más gruesas (2 a 5 mm), se denominan bandas. Estassombras pueden originarse por aumento de espesor o densidad de estructurasnormales: cisuras, paredes bronquiales, vasos, tabiques intersticiales, o por laaparición de elementos anormales como cicatrices pleurales o pulmonares,pliegues cutáneos, etc. Sólo destacaremos las llamadas líneas de Kerley oseptales, producidas por el engrosamiento de tabiques interlobulillares (Fig22/13).Figura 22-13. Imágenes lineales: las líneas B de Kerley se venperpendiculares a la pared costal baja y las líneas A irradian desde los hilios.Sobre el diafragma izquierdo se ve una banda vertical.Las líneas B de Kerley se ven como finas líneas de 1 a 2 mm de espesor y demenos de 2 cm de largo dispuestas perpendicularmente a la pleura costal enlas bases pulmonares. Son frecuentes en la infiltración edematosa o neoplásicade los tabiques, pero también pueden verse en procesos inflamatorios. Laslíneas A son más largas (2-6 cm), se dirigen hacia los hilios y no contactancon la pleura.Nódulos y masasSon la imagen de lesiones pulmonares o pleurales que se superponen a lasestructuras normales con un desarrollo más o menos similar en las tresdimensiones del espacio (Fig 22-14).
  30. 30. Figura 22-14. Imágenes de nódulos y masas. 1. Nódulo . 2. Nódulo conespículas. 3. Nódulo excavado. 4. Nódulo con calcificación. 5. Masa.En el análisis radiográfico se denomina nódulos a las opacidades de hasta 30mm de diámetro y masas a las mayores, siempre que estén al menosparcialmente delimitadas. . Su base morfológica es variada: neoplasiasmalignas y benignas, inflamaciones crónicas, malformaciones, quistes concontenido líquido, etc. Para su diagnóstico diferencial pueden tener valorcaracterísticas como su número, presencia de espículas o salientes agudas ensu borde, excavación, calcificaciones, concomitancia de adenopatías hiliares omediastínicas, etc. En este tipo de lesiones es imprescindible la radiografíalateral o la TAC para determinar sus características en las tres dimensiones ypara conocer su localización exacta, dato necesario para ulteriores estudios(endoscopía, punciones, etc.) y eventual tratamiento quirúrgico.Los quistes llenos de líquido o mucus, como es corriente, dan una imagenradiográfica de nódulo o de masa. Si bien un borde muy circular y nítidopuede sugerir su naturaleza, su diagnóstico seguro sólo puede hacerserecurriendo a la TAC, que permite diferenciar la naturaleza del relleno.Cuando el quiste tiene contenido aéreo la imagen cae bajo la denominacióngeneral de cavidades, que veremos a continuación.CavidadesSon espacios avasculares con contenido aéreo. Por su génesis, se puedediferenciar tres entidades (Fig.22-15).
  31. 31. Figura 22-15. Imágenes de cavidades. 1. Caverna. 2. Quiste aéreo. 3. Bula. 4.Absceso pulmonar. 5. Bulas subpleurales.Puede tratarse de formaciones quísticas abiertas, con contenido aéreo ohidroaéreo, que se caracterizan por presentar en todo o parte de su contornouna pared regular y fina (quiste hidatídico roto, quiste bronquial). Unasegunda posibilidad es la excavación o caverna, cavidad de pared gruesa airregular, característica que se debe a que la cavidad se forma por necrosis deuna condensación, nódulo o masa cuyos restos persisten. Es frecuente quepresenten un nivel hidroaéreo.Por último existen las bulas, término que se aplica a áreas localizadas deenfisema avanzado, rodeadas de una pared de menos de 1 mm de espesor ycon frecuencia discontinua, que se forma por destrucción y colapso delparénquima alveolar circundante.CalcificacionesEs corriente que se depositen sales de calcio en células y tejidos dañados, enlesiones granulomatosas y en hamartomas (malformaciones). Con laexcepción de metástasis de osteo o condrosarcomas, las lesiones neoplásicasno calcifican. Este hecho reviste importancia en el diagnóstico diferencial denódulos y masas, en las cuales la presencia de calcificaciones difusas esconsiderada como un índice de benignidad. Las neoplasia pueden tenercalcificaciones localizadas por haber crecido en su vecindad .Como el calcioes muy opaco a rayos, es relativamente fácil detectarlas, pero ocasionalmentedebe recurrirse a la TAC para definir su existencia y morfología.Hipertranslucencia
  32. 32. El aumento del contenido aéreo o la disminución de vasos en un área delpulmón hace que ésta aparezca más negra en la radiografía(hipertranslucencia). Las formas localizadas, circunscritas por un límite denso,ya han sido analizadas como cavidades. Aquí nos referiremos a aquellas queno tienen tal límite preciso. Pueden comprometer segmentos, lóbulos o uno olos dos pulmones. En forma localizada se producen por aumento del contenidoaéreo en obstrucciones bronquiales con mecanismo valvular que hiperinsuflaal territorio correspondiente y en hiperdistensión compensatoria de áreaspulmonares sanas ante la disminución de volumen de zonas enfermas oextirpadas quirúrgicamente. En forma difusa se ve en la obstrucción bronquialdifusa del asma y de la EPOC. La hipertranslucencia por disminución deldibujo vascular también puede ser localizada (embolias, secuelas obstructivase hipoplasia de vasos) o generalizadas (destrucción de tabiques alveolares enenfisema, vasoconstricción en hipertensión pulmonar primaria).Derrame pleuralLa presencia de líquido en la pleura se traduce por un velamiento homogéneoque se distribuye de acuerdo a la fuerza de gravedad. Por las razones que sedetallan en el capítulo 56, el límite superior del líquido en la placa frontal nose ve horizontal, como realmente es, sino que formando una curva más altahacia la axila (Fig. 22-16). Su explicación se encuentra en el capítulo 49.Figura 22-16. Imagen de derrame pleural. En la base derecha hay unaopacidad homogénea que borra el contorno del diafragma y cuyo bordesuperior aparece con una curva de vértice más alto en la pared axilar.
  33. 33. Cuando existe simultáneamente aire dentro de la pleura (hidroneumotórax) seforma una interfase aire-líquido que permite que el límite del líquido superiorse vea horizontal (imagen hidroaérea) (Fig. 22-17).NeumotóraxLa penetración de aire a la cavidad pleural se traduce por la retracción delpulmón y la formación de una cámara aérea, que se ve como un área sindibujo pulmonar (Fig. 22-17).Figura 22-17. Neumotórax e hidroneumotórax. Al lado derecho hay unafranja avascular entre la pared torácica y el pulmón reducido de volumen,debida a la presencia de aire en la pleura (neumotórax). La pleura visceral esvisible como una fina línea con el aire del neumotórax por un lado y el delpulmón por el otro. Al lado izquierdo además de aire hay líquido(hidroneumotórax). La existencia de una interfase aire-líquido hace que ellímite superior del derrame pleural se vea horizontal como realmente es.Al haber aire a ambos lados de la pleura visceral, ésta se ve como una finalínea opaca que limita al pulmón retraído.TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC)Por ser un examen de interpretación difícil y de uso preferencial para casoscomplejos en los cuales probablemente deberá participar un especialista, no
  34. 34. entraremos en el análisis de sus imágenes. Sin embargo, es conveniente tenerpresente en qué circunstancias está indicado su uso.Las principales ventajas de la TAC respecto a la radiografía son: El corte transversal da una imagen real de la disposición topográfica en el plano transversal de los elementos morfológicos normales y anormales, En sentido craneocaudal se produce una superposición de elementos cuya densidad promedio es la registrada por el sensor, pero esta distorsión compromete sólo un espesor de 10 mm que puede reducirse a 1 o 2 mm si es necesario (TAC de alta resolución). Diferencia una mayor gama de densidades dando diferentes tonos de gris para los tejidos sólidos, la grasa y los fluidos. Estas densidades pueden ser medidas objetivamente en unidades Hounsfield (UH), así llamadas en honor de uno de los creadores de la TAC. Con un medio de contraste intravenoso es posible precisar aun más el diagnóstico diferencial de acuerdo a la cantidad de sangre que recibe o contiene la estructura en evaluación. Este agregado también permite visualizar la existencia de trombos y de obstrucciones al flujo sanguíneo en embolias pulmonares (angioTAC)La principal limitante de la TAC es su mayor costo, de manera que debeconsiderarse como un recurso selectivo para aquellos casos en que laradiografía resulte insuficiente. Otra limitación son aquellos pacientes que nopueden ser transportados al Servicio de Rayos o que están conectados aequipos que no pasan por el túnel de examen de la máquina.Indicaciones de la TACPrácticamente en toda la patología torácica la TAC puede agregar informaciónmorfológica a la radiografía de tórax pero, en un alto número de casos, estamayor precisión diagnóstica no será lo suficientemente significativa comopara modificar la decisión adoptada sobre la base de la radiografía. Existen,sin embargo, áreas en que la contribución de la TAC es indispensable paraprecisar el diagnóstico y decidir sobre la mejor conducta. Sus indicacionesestán ligadas a su mayor capacidad de detección y, sobretodo, de definición delas características de la estructura responsable de una imagen, y puedensintetizarse en.
  35. 35. Estudio del mediastino. La mejor capacidad de la TAC para diferenciardensidades permite que, donde la radiografía sólo muestra unasombra homogénea, se pueda delimitar sombras de diferentetonalidad de gris correspondientes a grasa, ganglios, timo, tumores,vasos, etc. Con la administración de medio de contraste endovenosopuede obtenerse aun mayor información en este aspecto. Una de lasprincipales aplicaciones en esta área es la etapificación del cáncerbronquial y la demostración de aneurismas aórticos.Estudio del nódulo solitario del pulmón. En primer término la TACdefine con mayor seguridad si el nódulo es realmente único o existenotros; también muestra mejor sus características estructurales. Esespecialmente apto para detectar y caracterizar calcificaciones quepermiten calificar la naturaleza benigna o maligna del proceso.Diferenciación entre masas sólidas y quistes con contenido líquido.Estas lesiones, que en la radiografía se ven de un mismo tono de gris,son claramente identificadas por la TAC por su alta capacidad dediferenciar densidades.En el estudio de la estructura fina del parénquima pulmonar. Loscortes finos de 1 o 2 mm promedian la densidad de un volumen muypequeño de pulmón, lo que permite precisar detalles de la estructuraintersticial y alveolar. Esta información, junto a la distribucióntopográfica de las lesiones, permite identificar patronesrazonablemente específicos en enfermedades intersticiales delpulmón.Estudio de embolias pulmonares, la inyección intravenosa de medio decontraste visualiza trombos y oclusiones de flujo sanguíneo.Búsqueda y definición de bronquiectasias. El TAC de alta resoluciónmuestra muy bien dilataciones bronquiales que en la radiografíararamente pueden evidenciarse.Estudio de zonas ciegas de la radiografía de tórax.Estudio de patología pleural. La TAC permite diferenciar las paredes yel contenido de la cavidad pleural y definir sus relaciones con elparénquima pulmonar y la pared del tórax.Patología de la pared torácica. La capacidad de diferenciar lasdensidades de grasa, músculo y otros tejidos sólidos tiene importanteaplicación en el estudio de tumores e inflamaciones parietales.
  36. 36. CAPITULO 28INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDASINFECCIONES DE VIAS SUPERIORESLas infecciones respiratorias agudas constituyen el principal motivo deconsulta ambulatoria en niños y adultos de ambos sexos, especialmentedurante los meses de más bajas temperaturas. Los principalesmicroorganismos aislados son los virus respiratorios, especialmente rinovirus(35%), virus influenza A y B (30%), virus parainfluenza (12%), virus sincicialrespiratorio (11%) y adenovirus (8%). Los principales mecanismos decontagio son la inhalación de aerosoles o microgotas con gérmenes y elcontacto directo con secreciones infectadas (inoculación en las mucosas nasal,ocular o cavidad oral). El rinovirus con sus diferentes serotipos (>100serotipos) es el principal patógeno aislado en el resfrío común durante todo elaño, con un aumento significativo de los casos en otoño y primavera. Lainfección por el virus influenza es menos frecuente, pero de mayor gravedad,determinando mayor número de consultas médicas y mayor absentismoescolar y laboral.Por su amplio contacto con el ambiente, el aparato respiratorio está expuesto auna infinidad de agentes infecciosos que cuando logran superar susmecanismos defensivos provocan una amplia gama de afecciones. Comoveremos es frecuente que las vías aéreas y el compartimento alveolar secomprometan en forma secuencial o simultánea, pero en la mayoría de loscasos predomina el compromiso de uno de estos compartimentos, lo quedetermina las características clínicas, la evolución y el pronóstico de losenfermos.Las infecciones respiratorias agudas que comprometen las vías aéreassuperiores (IVAS) son en general de escasa gravedad y tienden a serautolimitadas, pero, por su gran frecuencia, son la principal causa deabsentismo escolar y laboral y, aunque la gran mayoría de los enfermos seautotrata, constituyen también la principal causa de consulta médica. El 90%de estos episodios son de origen viral y el resto a otros agentes, comoStreptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasmapneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Streptococcus spp. Si bien lasinfecciones de la vía aérea superior producidas por bacterias tienden a tenercomo grupo algunas diferencias, en la práctica clínica resultan indistinguibles
  37. 37. de las infecciones virales en el caso individual. El gran número de agentescausales posibles determina que cada microorganismo produzca sólo unaescasa proporción de las IVAS. Este hecho, junto con la frecuente mutaciónque presentan algunos virus, hace prácticamente imposible desarrollar vacunasque puedan prevenir eficazmente este tipo de enfermedades.Las IVAS pueden afectar a cualquier individuo, pero son más frecuentes eintensas en niños, probablemente debido a la ausencia de inmunidadespecífica. A medida que el individuo envejece y se inmuniza por lasinfecciones que sufre, las IVAS son menos frecuentes. Hacen excepción a estehecho las mujeres en edad fértil y las personas que trabajan con niñospequeños (guarderías, hospitales pediátricos, parvularios, etc.), seguramentedebido al mayor contacto con niños enfermos.Las IVAS son más frecuentes en invierno debido a la mayor probabilidad detransmisión, ya que las personas permanecen mayor tiempo en ambientescerrados con mayor hacinamiento. No se ha demostrado que el frío sea causadirecta de las IVAS y la asociación entre un enfriamiento previo y la infecciónque los pacientes frecuentemente relatan correspondería justo a lo inverso: lapersona ya contagiada e infectada es más sensible al frío que lo normal poruna falla de la termorregulación provocada por el virus.El diagnóstico de las infecciones respiratorias agudas de etiología viral seorienta por el cuadro clínico y se puede confirmar por medio de exámenes delaboratorio: detección de antígenos en muestras respiratorias, serología(producción de anticuerpos clases Ig G e Ig M), cultivos especiales y técnicasde amplificación de ácidos nucleicos (reacción de la polimerasa en cadena oPCR). Sin embargo, la elevada prevalencia de las infecciones respiratoriasvirales, su bajo riesgo de complicaciones, evolución autolimitada y la ausenciade terapias específicas determinan que los clínicos rara vez requieranidentificar el agente causal para lograr un manejo adecuado de los enfermos.PATOGENIAA diferencia de la mayoría de las bacterias, los virus son capaces de produciruna enfermedad importante con una dosis infectante muy pequeña. Esto haceposible la transmisión de persona a persona por inhalación de un escasonúmero de gérmenes presentes en las microgotas que se producen al toser oestornudar. Otra vía de transmisión, quizás más importante, es el traspaso departículas virales por contacto directo de manos y objetos contaminados consecreciones respiratorias a las manos de individuos susceptibles, que luego se
  38. 38. autoinoculan a través de las mucosas de su nariz, boca o conjuntivas. Estoshechos explican la gran facilidad con que pueden diseminarse estasinfecciones, produciendo epidemias. Estudios experimentales han demostradoque sólo se necesitan 10 partículas virales para producir infección de influenzaA, lo que determina que la enfermedad se propague con extraordinaria rapidezen una comunidad, produciéndose grandes epidemias y pandemias. Tambiénse ha demostrado experimentalmente que la intensidad de la enfermedaddepende de la dosis infectante y de la vía de ingreso de los virus, lo quetendría relación con la adherencia de las partículas virales a receptoresespecíficos. Otras formas menos frecuentes de transmisión son el contactoentre mucosas, como en el beso, la transmisión fecal en enterovirus o lainoculación por transfusiones, como se observa en algunas neumonías porcitomegalovirus en el huésped inmunocomprometido.Aunque la mayoría de las infecciones se transmiten entre seres humanos, elcontagio a partir de animales como aves silvestres o domésticas, caballos ycerdos es posible y puede ser importante en la influenza A.Si ha existido un contacto previo con el virus, los mecanismos antiviralesinespecíficos y los anticuerpos presentes en las secreciones son capaces deinhibir la adherencia microbiana, impidiendo la infección. Si ésta se produce,las células ciliadas son las primeras en afectarse, lo que compromete sufunción de movilizar el mucus y el fenómeno inflamatorio en las vías aéreasaumenta la producción y retención de secreciones. Estas alteraciones, juntocon el aumento de la adherencia de algunas bacterias a receptores celularesespecíficos causado por las infecciones virales, explican la sobreinfecciónbacteriana que se observa en estas circunstancias.La mejoría de la infección viral se produce por múltiples mecanismos, talescomo formación de anticuerpos, secreción de interferón y activación demecanismos de inmunidad celular. Estos últimos parecen ser los másimportantes, ya que muchos pacientes con déficit de su inmunidad celularpresentan una mayor propensión para contraer neumonías virales (siendo losmás comunes el virus del sarampión, citomegalovirus, rubéola, herpes simpley virus sincicial respiratorio), que suelen ser de gran intensidad. Por elcontrario, los enfermos con déficit inmunitario humoral respondennormalmente ante las infecciones virales.En general, los virus pueden producir cinco formas clínicas de compromisorespiratorio:
  39. 39. a) La más corriente es el compromiso clínico aislado de las vías aéreassuperiores: resfrío común, faringoamigdalitis y sinusitis aguda. En estasafecciones, no obstante, existe compromiso subclínico de vías aéreasinferiores que se puede poner de manifiesto mediante estudios funcionalesmuy sensibles.b) Los virus pueden producir también bronquiolitis, que se evidenciafuncionalmente por compromiso bronquial obstructivo con hiperinsuflaciónpulmonar y alteraciones del intercambio gaseoso. La radiografía de tórax enestos casos no muestra signos de compromiso intersticial ni alveolar, que sison evindenciables el la TAC. Este cuadro, que se puede observar en niñospequeños con infección por adenovirus o virus sincicial respiratorio y enadultos con infección por virus influenza, afecta con mayor frecuencia ygravedad a pacientes con enfermedades respiratorias crónicas (asma, EPOC,fibrosis quística, bronquiectasias).c) Neumonías con compromiso preferentemente intersticial, aunque puedehaber grados variables de compromiso alveolar que se manifiesta porpequeños focos múltiples de condensación. En general, el cuadro clínico-radiográfico no permite diferenciar con seguridad la infección pulmonarocasionada por virus y bacterias.d) Neumonías bilaterales extensas con hemorragia y edema intraalveolar quese asocian a grave compromiso del intercambio gaseoso (síndrome dedificultad respiratoria aguda). Estas neumonías, que son muy graves y pocofrecuentes, se presentan precozmente en el curso de la virosis y tienen una altaletalidad.e) Finalmente, cualquiera de las formas anteriores puede complicarse concompromiso bacteriano secundario por diferentes gérmenes, entre los quedestacan el Staphylococcus aureus, S. pneumoniae y Haemophilus influenzae,y con menor frecuencia Neisseria meningitidis y Streptococcus pyogenes. Enlos casos de neumonía, ésta comienza generalmente más tardíamente, cuandoel compromiso respiratorio alto de origen viral está cediendo y adopta elcuadro clínico propio de cada germen.ETIOLOGIALos principales agentes etiológicos en niños mayores y adultos son elrinovirus, virus influenza A y B, coronavirus, parainfluenza 1, 2 y 3, sincicialrespiratorio y adenovirus. Los agentes bacterianos más frecuentes son el S.pneumoniae, M. pneumoniae, H. influenzae y Chlamydia pneumoniae. Enpacientes fumadores o con limitación crónica del flujo aéreo (EPOC, fibrosis
  40. 40. quística, bronquiectasias) pueden haber IVAS causadas primaria osecundariamente por Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. Auncuando las infecciones de mayor trascendencia clínica son las causadas porcepas de Streptococcus pyogenes betahemolítico, Corynebacterium diphteriaey Bordetella pertussis, en este capítulo no se analizarán en detalle estasenfermedades, ya que estas y otras infecciones relativamente graves, comoabscesos amigdalianos, angina de Ludwig y otras, son materia de lasespecialidades de Otorrinolaringología, Infectología y Pediatría.MANIFESTACIONES CLINICASLOCALIZACIONESCualquier lugar de la vía aérea puede ser afectado por la infección y, confrecuencia, varios segmentos anatómicos se afectan simultáneamente. Cadaárea comprometida tiene manifestaciones características, que se acompañan deun cuadro infeccioso general en grado variable: fiebre, malestar, cefalea,mialgias, anorexia, etc.SINDROMESEl compromiso de diferentes regiones se puede combinar de múltiples formas,pero existen algunas asociaciones más frecuentes. Si bien no existe unanomenclatura uniforme para designarlas, los nombres más utilizados son:Resfrío común. El principal agente causal es el rinovirus. Comienzageneralmente por una sensación de malestar rinofaríngeo, seguido de corizaserosa y epífora, con leve a moderado compromiso del estado general. Laenfermedad es autolimitada y dura generalmente tres a cuatro días. No existeun tratamiento específico, por lo que sólo deben tomarse medidas sintomáticascomo reducción de la actividad física, régimen liviano, hidratación abundantey antitérmicos (aspirina o paracetamol). Como complicaciones se puedeobservar sinusitis bacteriana en adultos, otitis media en niños, crisisobstructivas por aumento de la reactividad bronquial en asmáticos ydescompensaciones de enfermedades respiratorias crónicas.Faringitis. En este caso el compromiso faríngeo toma preeminencia,produciendo gran odinofagia y signos inflamatorios regionales. Puede haberadenopatías submaxilares o cervicales y compromiso del estado general de
  41. 41. intensidad variable. La mayoría de los casos son de origen viral, pero sonfrecuentes las faringitis estreptocócicas que son prácticamente indistinguiblesdesde el punto de vista clínico. Por otra parte, el estudio microbiológico espoco específico y generalmente difícil de efectuar en las condiciones detrabajo habitual. Por esta razón se recomienda tratar estos cuadros en niños yadultos jóvenes con penicilina en dosis suficientes para erradicar un eventualestreptococo betahemolítico que implica mayor riesgo de enfermedadreumática o glomerulonefritis aguda.Amigdalitis aguda. Se presenta en forma similar a la anterior, pero elcompromiso del estado general, fiebre y la intensidad de los síntomas sonmayores. El examen demuestra generalmente signos inflamatorios importantesde las amigalas, que pueden estar recubiertas por un exudado fibrinoso opurulento, que debe ser diferenciado de las pseudomembranas de la difteriafaríngea. La mayoría de los casos presenta adenopatías submaxilares ocervicales sensibles. La etiología bacteriana es más frecuente en estos casos,por lo que se recomienda utilizar antibióticos como penicilina o macrólidos.Como complicaciones locales pueden observarse abscesos amigdalianos querequieren drenaje quirúrgico.Laringitis aguda. En estos pacientes los síntomas de compromiso laríngeoson importantes, especialmente la disfonía y la tos irritativa, que puede serextremadamente molesta. Suele haber expectoración escasa, mucosa omucopurulenta. Los gérmenes más frecuentes son los virus, aunque puedehaber infección bacteriana secundaria. El tratamiento consiste en reposo vocal,humidificación del aire inspirado y suele ser necesario el uso de antitusígenosy antiinflamatorios; a veces se requiere antibióticos. Si bien el cuadro esautolimitado, la falta de tratamiento apropiado puede determinar suprolongación exagerada.Epiglotitis: Se produce aumento de volumen por edema inflamatorio de laepiglotis con estridor laríngeo (croup) y fenómenos obstructivos en niños.Sinusitis. El compromiso de las cavidades paranasales se manifiesta porrinorrea serosa, mucosa o purulenta, descarga de secreción por los orificiossinusales, tos por descarga nasal posterior, opacidad de los senos entomografía computada. Puede haber dolor local que aumenta con laobstrucción nasal y con la presión externa en los senos maxilares y frontales.Por su tendencia a prolongarse y por ser fuente de contaminación del resto delaparato respiratorio su tratamiento antibiótico debe ser enérgico, con agregado
  42. 42. de vasoconstgrictores nasalaes que faciliten el drenaje de las cavidades. Confrecuencia es necesario recurrir a especialistas.Traqueobronquitis aguda. La bronquitis aguda afecta mas o menos al 5% dela población adulta al año y es la novena causa de consulta ambulatoria, segúndatos de EEUU. Se logra identificar un agente causal sólo en un 30 a 50% delos casos y, de estos, el 90% corresponde a virus. Entre estos los del grupoinfluenza son los más frecuentes, especialmente en los periodos de epidemia.El virus sincicial respiratorio es frecuente en ancianos, y, el rinovirus,adenovirus y coronavirus usualmente provocan bronquitis como parte de unainfección respiratoria alta. Es corriente el contagio con una latencia cortamenor de una semanaLa extensión e intensidad de la inflamación varía según el germen causal y lascondiciones del terreno y afecta preferentemente el epitelio respiratoriopudiéndose llegar a extensas zonas de denudamiento con exposición dereceptores tusígenos.Como en el individuo previamente sano, al contrario de lo observado enfumadores, bronquitis crónica y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, noexiste colonización previa con neumococos, hemófilos o moraxelas, estosgérmenes no se han demostrado como causantes primarios de bronquitisaguda, pero si se encuentran como agentes de sobreinfeccion de una bronquitisinicialmente viral. En cambio, se han observado brotes primariamentecausados por micoplasmas y clamidias, con una importante contagiosidad quese exterioriza 2 a 3 semanas del contacto. La participación de la Bordetellapertussis, causante de la tos convulsiva o coqueluche. en bronquitis agudas deladulto joven es más frecuente que lo que corrientemente se piensa, llegandoen algunos estudios hasta un 20% en los casos con más de un mes de tos. Sibien el haber tenido la enfermedad en la infancia otorgaría inmunidad paratoda la vida, el efecto de la vacunación prácticamente desaparece a los 10 a 12años.La tos es el elemento constante de la bronquitis aguda y suele durar entre 1 y 3semanas, aunque ocasionalmente puede prolongarse más tiempo. Si bienpuede presentarse como único síntoma, lo usual es que se acompañe de una omas de las siguientes manifestaciones: Fiebre baja que dura usualmente de 3 a 5 días. Su prolongación o mantención sobre 38 grados obligan a considerar la posibilidad de neumonía, cuya frecuencia es baja (5%)
  43. 43. Malestar general, también transitorio, especialmente marcado en casos por virus influenza. Síntomas de compromiso rinofaringeo, usualmente de duración limitada, fuertemente indicadores de origen viral. Expectoración mucosa o purulenta que no es necesariamente indicadora de infección bacteriana o de neumonía, ya que la lísis de células y leucocitos también de observa en infecciones virales. Ocasionalmente dificultad respiratoria con sibilancias Otros datos anamnésticos importantes de obtener son o ambiente epidemiológico del momento y posibles fuentes de contagio, especialmente en casos de sospecha de influenza y pertussis. . o exposición a irritantes inhalados, especialmente laborales, como alternativa a la etiología infeccciosa o Uso de enalapril para la hipertensión arterial que puede causar tos en alrededor de un 15% de los usuarios.Presumiblemente la bronquitis aguda tiene una primera etapa corta de 2 a 6días con manifestaciones asociadas a la inflamación ligada a la presencia delgermen, seguida de una segunda fase prolongada en la cual la tos se debehiperrespuesta tusígena que dura hasta que la mucosa bronquial alterada serecupera.Es importante considerar los signos vitales ya que se acepta que unafrecuencia cardíaca menor de 100/min; frecuencia respiratoria bajo 24/min ytemperatura menor de 38� hacen muy improbable una neumonía, de maneraque si no hay otros signos o factores de riesgo no son necesarios masexámenesEl examen físico toráxico puede ser negativo, pero es frecuente la presencia deroncus diseminados, en algunos casos con escasas crepitaciones gruesasdispersas. Si estas ultimas son abundantes o focalizadas debe considerarse laposibilidad de neumonía, teniendo presente que su ausencia no la excluye. Enlos casos en que la bronquitis provoca una hiperreactividad bronquialimportante se auscultan sibilancias, planteándose el diagnóstico diferencialcon asma.En la gran mayoría de los casos no son necesarios examenes auxiliares ya quela anamnesis y examen físico dan suficiente seguridad, con lo que suindicación se reduce a la exclusión de complicaciones u otras alternativas
  44. 44. diagnósticas. Dado que , salvo en el caso de infección por Bordetella pertussis,la identificación del agente causal no influirá en la conducta terapéutica losexámenes de expectoración y serológicos no tienen indicación en clínica. Laexcepción mencionada debe considerarse en casos de tos que se prolonga másde un mes o cuando hay casos contacto. Dado que la vacunación en la infanciano impide al adulto contraer la enfermedad, pero sí la atenúa, lascaracterísticas de la tos no son siempre diferentes de las de la bronquitis.Cuando hay signos que sugieren neumonía o la edad, inmunosupresión ocomorbilidades del paciente hacen necesario descartarla en forma segura elexamen mas sensible y específico es la radiografía de tórax.Cuando la tos persiste 3 o 4 semanas sin signos de atenuación, se esta ante unsíndrome de tos prolongada o crónica que justifica realizar los exámenesnecesarios para descartar las posibilidades de equivalente asmático, sinusitiscon descarga posterior, reflujo gastroesofágico u otras patologías menosfrecuentes, lo que generalmente corresponde al especialista.Influenza o gripe. La influenza es una enfermedad viral altamente contagiosaocasionada por los virus Influenza A y B. Desde el siglo XV se han reportadoepidemias a nivel mundial y se calcula que en la pandemia de 1918-1919 seprodujeron 20 millones de muertes en todo el mundo. El virus de la influenzaes un virus ARN de una sola hebra, miembro de la familia de losOrthomyxovirus. Hay 3 tipos antigénicos básicos A, B y C, que sondeterminados por el material nuclear. El virus influenza A tiene subtiposdeterminados por los antígenos de superficie hemaglutinina (H) yneuraminidasa (N). El virus de la influenza A causa enfermedad moderada agrave. Infecta a animales (aves, cerdos) y humanos, afectando a todos losgrupos de edad. El virus influenza B afecta sólo a humanos, causa enfermedadmás leve que el tipo A. El virus influenza C no se ha asociado a epidemias,rara vez causa enfermedad en humanos.Se transmite de persona a persona por contacto directo a través de secrecionesrespiratorias producidas al toser o estornudar, o a través de manos o artículosrecientemente contaminados. El período de incubación es generalmente de dosdías, pero puede variar entre 1 y 5 días. El paciente es infectante 24-48 horasantes del inicio de los síntomas hasta 4-5 días de enfermedad. El períodopuede ser más largo en niños pequeños y en inmunocomprometidos. No existeestado de portador.
  45. 45. La gravedad de la enfermedad dependerá de la experiencia inmunológicaindividual: aproximadamente 50% de las personas infectadas desarrollará lossíntomas clásicos de influenza: fiebre alta de inicio súbito, con escalofríos,cefalea, malestar general, mialgias que pueden se intensas y tos seca. Luegoaparecen síntomas respiratorios como odinofagia, congestión nasal y tosintensa. Puede haber infección y dolor conjuntival, dolor abdominal, náuseas yvómitos. Los síntomas sistémicos y la fiebre duran de 2 a 3 días, rara vez másde cinco días. Las complicaciones más frecuentes son la neumonía bacterianasecundaria, o la viral primaria, síndrome de Reye, miocarditis y agravamientode las enfermedades respiratorias crónicas. La letalidad reportada esrelativamente baja pero la mortalidad puede ser alta por la cantidad depersonas afectadas. La mayoría de las muertes ocurren en personas mayoresde 65 años.El diagnóstico de influenza se sospecha con base en los hallazgos clínicos. Eldiagnóstico de influenza en personas con fiebre, tos y mialgias durante laestación epidémica tiene una sensibilidad cercana al 85%. El diagnósticoespecífico se basa en el cultivo viral de secreciones nasofaríngeas obtenidodentro de los 3 días de iniciada la enfermedad, en técnicas de detección deantígenos o por detección de anticuerpos séricos específicos.TRATAMIENTO DE LAS IVASNo existe terapia específica, excepto en las infecciones bacterianas y aquellasocasionadas por virus influenza A o B. Si bien en la mayoría de los casos eltratamiento no modifica la evolución, en pacientes con síntomas intensos omuy molestos se puede utilizar alguna de las medidas terapéuticassintomáticas que se describen a continuación:Antibióticos. La gran mayoría de los episodios de IVAS son virales yautolimitado, durando entre tres y siete días. Por lo tanto, los antibióticos notienen ningún efecto sobre sus síntomas y evolución. Sin embargo su uso enestas enfermedades especialmente bronquitis aguda, es tan rutinario yextendido que constituye la principal causa del desarrollo de resistenciasbacterianas, y una importante causa de despilfarro de recursos. Lo racional esmanejar estos medicamentos como un arma de segunda línea y restringir suindicación a los cuadros en que exista una sospecha fundada de complicaciónbacteriana. Si bien los criterios para sospechar tal complicación no son muysensibles y específicos se ha demostrado que su consideración metódica
  46. 46. reduce la sobreindicación de antibióticos en forma sinificativa. Es importanteexplicar al paciente este aspecto porque la mayoría espera recibir antibióticos.Reposo en cama y reducir la actividad física. Es probablemente eltratamiento más eficaz para disminuir los síntomas generales, cuando éstosson de una intensidad que lo justifique. Excepto en las infecciones porinfluenza A, rara vez es necesario prolongarlo por más de tres días. Estamedida sirve, además, para disminuir el riesgo de diseminación de lasinfecciones virales al reducir el número de contactos.Analgésicos antipiréticos. Estos medicamentos son muy útiles en el alivio dela cefalea y otras formas de dolor producido por las infecciones respiratoriasagudas. No obstante, se ha postulado que en ancianos favorecerían eldesarrollo de neumonía, ya que disminuirían la migración de célulassanguíneas al pulmón, entorpeciendo la limitación de las infeccionesrespiratorias. Los medicamentos más utilizados son la aspirina, ibuprofeno yparacetamol.Antitusígenos. En la mayoría de los casos, la tos es un reflejo de protecciónpara expulsar secreciones que deben ser eliminadas. Por lo tanto, los sedantesde la tos sólo deben ser utilizados cuando la tos no es productiva o tiene unagran intensidad, interfiriendo con el sueño o con las actividades diarias. Ladroga tipo es la codeína, pero su uso está limitado por sus efectos secundariosen el SNC y tubo digestivo. Actualmente existen numerosas drogasantitusígenas no narcóticas con potencia similar a la codeína y con escasosefectos secundarios como el clobutinol. Por otra parte, es convenienteconsiderar que se puede obtener alivio razonable de la tos con medidas nofarmacológicas, como caramelos, miel y jugos cítricos, las que puedenreemplazar a los medicamentos en casos en que éstos no se justifiquen.Además, puede obtenerse alivio manteniendo las secreciones fluidas medianteuna buena hidratación.Simpaticomiméticos. El uso local de simpaticomiméticos puede ser útil paradisminuir la congestión de la mucosa nasal y faríngea que se observa en lasIVAS y en las afecciones alérgicas. Debe tenerse presente que puedeproducirse congestión de rebote al cesar el efecto de la droga y que su usoprolongado puede causar rinitis crónica. En algunos casos de bronquitis agudaque se acompaña de obstrucción bronquial puede ser útiles los aerosoles beta-adrenérgicos.
  47. 47. Anticolinérgicos. Su uso local es capaz de producir algún alivio de lossíntomas debido a una disminución de la secreción, especialmente nasal, eninflamaciones de origen infeccioso o alérgico. Es conveniente tener presenteque el uso sistémico de estas drogas ha sido asociado a un espesamiento de lassecreciones traqueobronquiales, que dificulta su eliminación.Antihistamínicos. Aun cuando este tipo de drogas forma parte de numerosospreparados comerciales para el resfrío, su utilidad es escasa y probablementederivada de su débil acción anticolinérgica.Expectorantes. Existen numerosas preparaciones que contienen fármacos quetendrían la capacidad de fluidificar el mucus y facilitar su expectoración. Laevaluación de la eficacia de estos medicamentos es difícil, por lo que existecontroversia respecto a su utilidad. En la enorme mayoría de los casos deIVAS no se justifica su uso, el cual sería útil en el manejo de lasexacerbaciones de enfermedades crónicas de las vías aéreas.Lavado de manos frecuente de enfermo y contactos: aunque no espropiamente una terapia esta medida es la más útil para reducir lasposibilidades de diseminación.TRATAMIENTO DE LA INFLUENZALos pacientes sin factores de riesgo especiales se tratan ordinariamente conmedidas generales tales como régimen liviano, hidratación abundante,medidas antitérmicas, abstención de fumar y mantención de un ambiente nocontaminado y una temperatura media.Actualmente existen dos categorías de medicamentos antivirales autorizadospara el manejo de la infección por el virus de la influenza: la amantadina yrimantadina que son activas contra la influenza A, y los inhibidores de laneuraminidasa que son activos contra la influenza A y B. Cuando seadministran dentro de las 48 horas de iniciada la enfermedad disminuye lagravedad y duración de los signos y los síntomas. El tratamiento conmedicamentos antivirales está indicado en personas con riesgo de enfermedadgrave o complicada por su edad o por enfermedades concomitantes. Eltratamiento debe iniciarse precozmente después del inicio de los síntomas.Las acciones preventivas incluyen evitar el contacto con personas enfermas ylas aglomeraciones en tiempo de epidemia; la vacunación de personas
  48. 48. pertenecientes a grupos de riesgo, la vigilancia epidemiológica de casos y eltratamiento profiláctico de contactos.La principal medida preventiva es la vacunación que se realiza anualmente alos adultos mayores de 65 años, a los portadores de enfermedades crónicasde cualquier edad (enfermedades cardiovasculares, respiratorias,hematológicas, renal y hepática crónicas, diabetes mellitus) y pacientesinmunocomprometidos, incluyendo la infección con VIH/SIDA, a lasembarazadas durante el segundo o tercer trimestre de embarazo, a sujetosinstitucionalizados (internados, escuelas, asilos, cárceles) y a trabajadores dela salud. La eficacia de la vacuna antigripal en adultos sanos fluctúa entre 70-90% y en ancianos entre 30-50%. Los estudios de costo-efectividad hanconfirmado la eficacia de la vacuna antiinfluenza en reducir lamorbimortalidad asociada a la epidemia de influenza, y la disminución de losgastos de salud involucrados en el manejo de los enfermos. Además, losestudios clínicos han confirmado que la vacunación reduce el riesgo deneumonía, la hospitalización y muerte de la población senescente enepidemias de influenza, cuando la cepa de la vacuna es similar a la infectantede la comunidad.Producido un caso debe considerarse la situación de los contactos, en loscuales se recomienda el uso profiláctico de amantadina y oseltamivir en lassiguientes situaciones:a) Como complemento de la vacunación tardía de personas en alto riesgo,durante las dos semanas que toma el desarrollar anticuerpos.b) En personas no vacunadas contra la influenza, para disminuir la transmisiónde la infección.c) Personas inmunocomprometidas que pueden tener pobre respuesta deanticuerpos a la vacuna.d) Personas con riesgo elevado y en quienes está contraindicada la vacuna deinfluenza (alergia al huevo). Los medicamentos antivirales son efectivos en70-90% de los casos en prevenir la enfermedad, la dosis para profilaxis es lamisma que para tratamiento.

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