Tromboembolia pulmonar

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Tromboembolia pulmonar

  1. 1. TROMBOEMBOLIA PULMONAR<br />MARTINEZ C. RAYMUNDO<br />Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  2. 2. DEFINICIÓN<br />El tromboembolismo pulmonar es la consecuencia de la migración de un trombo venoso que produce la oclusión de uno o más vasos de la circulación pulmonar<br />Tanto a la TEP como a la TVP se engloban en un espectro de patologías denominadas TROMBOEMBOLIA VENOSA<br />Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  3. 3. EPIDEMIOLOGIA<br /><ul><li>Se desconoce la verdadera incidencia a nivel mundial (USA:1era causa de muerte inesperada en hospitalizados y de juicios de mala practica medica).
  4. 4. Esta estrechamente relacionada con la TVP de miembros inferiores.
  5. 5. Entre un 86-96 % tiene al menos un factor de riesgo mayor.</li></ul>Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  6. 6. TROMBOEMBOLIA PULMONAR<br />TROMBOEMBOLIA VENOSA<br />TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA<br />TROMBOEMBOLIA PULMONAR<br />MIEMBROS PELVICOS<br />PROXIMAS<br />ASINTOMATICA<br />85-95%<br />Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  7. 7. TEP<br />94% <br />V.C.I<br />V. Pélvicas<br />Venas Ileo-femoral<br />2,8% <br />Cava <br />Superior<br />3,2 % <br />Corazón <br />Derecho<br />Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  8. 8. INCIDENCIA<br />Cercana a 600000 casos en EUA<br />10% mueren en la 1ra hora<br />33% se diagnostica entre los sobrevivientes<br />Mortalidad del 8% en los tratados<br />30% de mortalidad en los no tratados<br />Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  9. 9. TRÍADA DE VIRCHOW<br />Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  10. 10. FACTORES DE RIESGO<br />Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine, INNSZ<br />
  11. 11. Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  12. 12. Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  13. 13. Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  14. 14. FALLA CARDIACA DERECHA<br />SE COMPROMETE EL LLENADO <br />DEL VI POR ABOMBAMIENTO DEL<br />TABIQUE IV<br />INFARTA EL VD<br />SINTOMAS DE BAJO GASTO<br />COLAPSO CIRCULATORIO<br />MUERTE<br />COMPROMETE EL LLENADO DE LA A. CORONARIA <br />DERECHA<br />Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  15. 15. ACTITUD DIAGNOSTICA EN URGENCIAS<br />Una embolia de magnitud importante puede cursar sin síntomas<br />La disnea y la taquipnea son el síntoma y signo más frecuente.<br />En ocasiones se puede producir broncoespasmo y tos<br />El dolor de características pleuríticas y la hemoptisis pueden aparecer más frecuentemente cuando se ha producido infarto <br />Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  16. 16. OTRAS MANIFESTACIONES CLINICAS<br />En las embolias extensas puede existir dolor retroesternal, probablemente por isquemia de ventrículo derecho<br />El síncope puede presentarse en embolias de gran magnitud<br />Episodios repetidos de taquiarritmiassupraventriculares inexplicables<br />La insuficiencia cardiaca congestiva de instauración brusca o el deterioro de una insuficiencia cardiaca previa<br />Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  17. 17. CUADRO CLINICO<br />ASINTOMÁTICO<br />DISNEA SÚBITA<br />SINCOPE<br />HIPOTENSION BRUSCA<br />DOLOR PLEURITICO<br />HEMOPTISIS<br />OPRESION TORACICA<br />BRONCOESPASMO<br />TAQUIPNEA<br />TAQUICARDIA<br />TEP PEQUEÑO<br />TEP MAXIVO<br />DOLOR PLEURITICO<br />TOS<br />HEMOPTISIS<br />DISNEA GRAVE <br />SINCOPE <br />CIANOSIS<br />Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  18. 18. Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  19. 19. SINDROMES CLINICOS DE TEP<br />1. - Síndrome de Embolia de Pulmón no complicada (15-22%)<br />2. – Síndrome de Infarto Pulmonar (65%). Cursa con hemoptisis y/o dolor pleurítico.<br />3. – Síndrome de Colapso Circulatorio (8-19%).<br />La definición de Tromboembolismo masivo se debe basar más en consideraciones hemodinámicas que en puramente anatómicas. Los TEP con shock tienen una mortalidad 3 ó 4 veces superior. <br />Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  20. 20. HEMORRAGIA O INFARTO PULMONARES<br />Menos del 10% de los casos<br />Dolor pleurítico<br />Hemoptisis<br />Taquipnea<br />Estertores<br />Sibilancias<br />Derrame pleural clínico y radiológico<br />Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  21. 21. HEMORRAGIA O INFARTO PULMONAR<br />No hay datos de insuficiencia del VD<br />Embolia submasiva y periférica<br />Se aprecia infiltrado pulmonar<br />Elevación del hemidiafragma<br />Frecuencia es mayor, cuando tiene HVCP<br />Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  22. 22. COR PULMONALE<br />Ocurre en embolia masiva (<50%)<br />Disfunción del Ventrículo derecho<br />Plétora yugular<br />Galope derecho<br />Soplo de insuficiencia Tricuspídea<br />Hepatopatía dolorosa<br />Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  23. 23. DIAGNOSTICO<br />Interrogar por Factores de Riesgo<br />Síntomas: disnea (79%), dolor torácico (70%), aprehensión (63%), tos<br />(50%), diaforesis (36%), hemoptisis (21%), síncope (13%).<br />Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  24. 24. EXPLORACION FISICA<br />Taquipnea con FR≥20 (78%), <br />Fiebre (50%), <br />Estertores (54%),<br />Taquicardia (44%), <br />Aumento tono pulmonar cardíaco (40%), <br />Signos de TVP (26%), 4ºtono (24%), aumento PVC (18%), shock (11%),cianosis (9%), roce pleural (8%)<br />Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  25. 25. SIGNOS RADIOLÓGICOS<br />Patológica en el 84% de los casos<br />Atelectasias o infiltrados pulmonares (68%) <br />Derrame pleural que nunca supera 1/3 del hemitórax (48%)<br />Los signos específicos (Westermark, joroba de Hampton-infarto en seno costofrénico) son raros<br />Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  26. 26. Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  27. 27. Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  28. 28. E K G<br />Normal en un 27% de TEP<br />Alteraciones de la repolarización (inversión onda T y alteraciones inespecíficas del segmento ST)<br />El patrón S1Q3T3, el bloqueo de rama derecha, el eje derecho y el pseudoinfarto se asocian más a TEP con alteración hemodinámica<br />Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  29. 29. Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  30. 30. Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  31. 31. GASOMETRIA ARTERIAL<br />Lo más frecuente es encontrar hipoxemia con/sin hipocapnia. <br />Aún así,un26% de pacientes con TEP se presentan con pO2>80mmHg<br />Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  32. 32. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO<br />LABORATORIO:<br />Es posible un aumento de LDH, transaminasas y bilirrubina por insuficiencia cardiaca derecha<br />Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  33. 33. DÍMERO D<br />Por el método ELISA: elevado por encima de 3 mg/l (500 ng/ml)<br />Procesos inflamatorios.<br />– Infarto agudo de miocardio<br />– Enfermedades malignas.<br />– Postoperatorio.<br />– Edad avanzada.<br />– Cirrosis hepática.<br />– Obesidad.<br />– Inmovilización prolongada.<br />– Hematomas traumáticos.<br />Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  34. 34. ARTERIOGRAFIA PULMONAR<br />Es la prueba de referencia<br />Requiere la realización de un cateterismo selectivo de las arterias pulmonares. <br />Detecta émbolos de 3mm<br />Sensibilidad y especificidad mayor del 90%<br />Pasadas 72 horas puede ser normal por lisis del émbolo<br />Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  35. 35. Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  36. 36. GAMMAGRAFÍA<br />Se inyecta Albúmina marcada con radionucleótido<br />Ver coeficiente ventilación perfusión<br />Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  37. 37. GAMMAGRAFIA PULMONAR DE VENTILO-PERFUSIÓN<br />Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  38. 38. Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  39. 39. Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  40. 40. TAC HELICOIDAL<br />Elevada sensibilidad y especificidad para la detección de embolismo pulmonar central (principal, lobar y segmentario)<br />Es rápido, por lo que está indicado en pacientes con inestabilidad hemodinámica<br />Tiene la ventaja de reconocer procesos que pueden simular TEP como:<br />Disección aórtica,<br />Neumotórax, <br />Enfermedad pleural, <br />Neumonía, <br />Enfermedad pericárdica o <br />Patología aguda gastrointestinal<br />Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  41. 41. Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  42. 42. SISTEMA DE PUNTUACIÓN DE WELLS<br />Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine, INNSZ<br />
  43. 43. SISTEMA DE PUNTUACIÓN CLINICA DE WICKI<br />Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine, INNSZ<br />
  44. 44. TRATAMIENTO<br />1.Soporte respiratorio.<br />2. Soporte hemodinámico.<br />3. Anticoagulación – Trombolisis.<br />4. Filtros de vena Cava.<br />5. Embolectomía.<br />Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  45. 45. SOPORTE RESPIRATORIO<br />Según el grado de hipoxemia: <br />Oxígeno Suplementario,<br /> CPAP con mascarilla o <br />Ventilación mecánica<br />Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  46. 46. SOPORTE HEMODINÁMICO<br />Cuando se objetiva fallo de ventrículo derecho: <br />Expansión de volumen con cristaloides/coloides<br />Si tras ello persiste hipotensión arterial: <br />Dopamina: 2-3 μg/kg/min (dosis renal) Dobutamina: 5 – 15 μg/kg / min (inotrópico).<br />Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  47. 47. ANTICOAGULACIÓN<br />HEPARINA DE ALTO PESO MOLECULAR:<br />• Dosis inicial: Bolo de 5.000 – 10.000 UI o bien 80 UI/kg de peso<br />• Perfusión continua de 20 UI/kg/hora durante 7-10 días<br />Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  48. 48. ANTICOAGULACIÓN ORAL<br />No están indicados en el manejo inicial pero deben administrarse desde el primer día junto con heparina<br />Acenocumarol: 4mg los dos primeros días y después según INR, iniciando retirada de heparina al 5° día <br />Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  49. 49. CONTRAINDICACIONES<br />Accidente cerebrovascular agudo hemorrágico reciente (menos de dos semanas)<br />Traumatismo craneoencefálico severo.<br />Trombopenia (< 50.000)<br />Neoplasia intracraneal o intramedular.<br />Intervención neuroquirúrgica, ocular o medular reciente (menos de 3 semanas).<br />Hipertensión arterial grave no controlada<br />Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  50. 50. EMBOLECTOMÍA<br />Indicado en los pacientes que empeoran en las tres primeras horas tras tratamiento fibrinolítico<br />Muy alta mortalidad intraoperatoria<br />Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  51. 51. Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  52. 52. FILTROS DE LA VENA CAVA<br />TEP y TVP proximal con contraindicación o fallo de tratamiento anticoagulante.<br />Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  53. 53. Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  54. 54. CRITERIOS DE INGRESO A UCI<br />Inestabilidad Hemodinámica.<br />Insuficiencia respiratoria grave<br />Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />
  55. 55. GRACIAS<br />Normon Emergency 7th Ed. 2007, Lippincott Phys, Tintinalli Emergency Medicine<br />

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