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  • 1. MALTRATO : ANCIANOS Y NIÑOS J.C. COLMENAREJO HERNANDO, B.E. CALLE CABADA
  • 2. EL MALTRATO Y EL MÉDICO Obligación legal (Ley Enjuiciamiento Crimininal art. 262, 355): detección, emisión de informes, partes de lesiones y peritaje. Prevención, diagnóstico, tratamiento, seguimiento y rehabilitación. Investigación y docencia.
  • 3. Maltrato: conceptos generales
    • Discrepancia en definiciones, conceptos en torno al maltrato, papel de la víctima en la toma de decisiones...
    • Ausencia de algoritmos diagnósticos ó de intervención.
    • Falta de datos fiables sobre prevalencia y factores de riesgo.
  • 4. Maltrato: coneptos generales
    • Causa de mortalidad y morbilidad.
    • Necesidad de un enfoque global y un compromiso de colaboración entre diversos profesionales.
    • Un agresor abusa de la víctima
    • Vulnerabilidad: indefensión, dependencia y relaciones humanas con expectativa de confianza (infancia, senectud).
  • 5. Maltrato: definición y tipos
    • Acto u omisión sufrido por una persona, único ó repetitivo, que vulnera ó pone en peligro su integridad física, psíquica, sexual ó económica, su principio de autonomía ó cualquier otro derecho fundamental, siendo percibido por la víctima ó constatado objetivamente, con independencia de la intencionalidad y el medio en el que tenga lugar.
  • 6. Maltrato: definición y tipos
    • Maltrato físico: mediante fuerza física ó violencia se produce daño corporal, dolor ó deterioro físico.
    • Maltrato psíquico: merced a actos verbales ó no, da lugar a angustia ó estrés.
    • Abuso sexual: contacto sexual de cualquier tipo, intentado ó consumado, no consentido ó con personas incapaces de dar el consentimiento.
    • Explotación financiera: uso ilegal ó inapropiado de bienes ó de la tutela.
  • 7. Negligencia
    • Es una forma de maltrato.
    • Rechazo, negativa ó fallo para iniciar, continuar ó completar cualquier parte de las obligaciones ó deberes para con la víctima, de forma voluntaria ó involuntaria.
    • Se incluye la falta de escolarización, de cuidados médicos, de supervisión, inseguridad en el lugar de residencia, higiene, vestimenta y alimentación inadecuados....
  • 8. Abandono
    • Es una forma de maltrato.
    • Deserción ó abandono por parte del individuo que detenta ó ha asumido la custodia de la víctima
  • 9. Otras formas de maltrato
    • Algunos autores incluyen el encarnizamiento terapeútico, la auto-negligencia y el rechazo a la intervención terapeútica.
  • 10. Maltrato en el anciano (MA): epidemiología
    • Cifras entre el 3-10%, superiores en poblaciones más envejecidas ó en ancianos atendidos por servicios sociales.
    • Incidencia en aumento.
    • Aumento de la mortalidad derivada del maltrato.
  • 11. M.A.: carácterísticas
    • Problema infravalorado:
    • - Dificultades para el diagnóstico (formación, tiempo disponible...)
    • - Negación y ocultación.
    • - Características de la víctima (deterioro funcional y cognitivo) que impiden ó dificultan la notificación.
  • 12. M.A.: tipo de maltrato
    • Es más frecuente en todas sus formas en la mujer que en el varón.
    • Negligencia, abandono y abuso psicológico suponen más del 70%.
    • Más del 30% de las víctimas sufren más de un tipo de maltrato.
    • Hasta un 60% de los casos son producidos por familiares en primer grado
  • 13. M.A.: Factores de riesgo de la víctima
    • Edad avanzada, viudedad, sexo femenino.
    • Aislamiento social, antecedentes de maltrato doméstico, cambios frecuentes de domicilio y centro de salud.
    • Deterioro: empeoramiento reciente de la salud, deterioro físico y/o cognitivo, demencia.
    • Dependencia: funcional, financiera, emocional.
    • Depresión, baja autoestima.
  • 14. M.A.: Factores de riesgo del agresor
    • Antecedentes de violencia familiar.
    • Aislamiento social, pobreza, rechazo de ayuda médica y/o asistencial.
    • Enfermedad mental, abuso de sustancias.
    • Enfermedad física crónica.
    • Sobrecarga del cuidador.
    • Depender de la víctima
  • 15. M.A.: factores de riesgo circunstanciales
    • Falta de recursos sociales de apoyo/recibir ayuda social.
    • Dificultades económicas.
    • Mala relación familiar previa.
    • Mundo sanitario: falta de iniciativa, lagunas formativas, sobrecarga laboral.
  • 16. Diagnóstico de maltrato
    • Factores de riesgo no aceptados unanimemente; signos de alarma no validados, falta de cuestionarios ó métodos de evaluación fiables, falta de protocolos de calidad asistencial en el cuidado de ancianos...
    • Alerta ante signos, síntomas ó conductas asociadas característicamente al M.A., en el entorno familiar e instituciones.
  • 17. Signos de alarma: entrevista clínica
    • Cambios de médico frecuentes.
    • Sobrecarga del cuidador.
    • Miedo de la víctima al cuidador, negación de la lesión por la víctima.
    • Dilación entre momento de la lesión y solicitud de asistencia, historia clínica incongruente, discordancia entre información aportada por la víctima y el cuidador.
    • Comentarios de otros pacientes.
  • 18. Indicadores de maltrato físico
    • Aspecto externo: mala higiene, vestimenta inadecuada, caquexia..
    • Signos físicos: alopecia traumática, caidas frecuentes, lesiones cutáneas inexplicables, simétricas, en diferentes fases evolutivas, quemaduras, úlceras por presión en mal estado, fracturas múltiples...
    • Síntomas neuropsiquiátricos: ansiedad, confusión, deshorientación, sobresedación, temor, sintomatología depresiva...
  • 19. Signos de alarma de abuso sexual
    • Enfermedades de transmisión sexual.
    • Ropa rasgada, con manchas de sangre.
    • Signos irritativos, laceraciones, heridas, hematomas ó dolor en zona genital.
  • 20. Signos de alarma de maltrato emocional
    • Actitud temerosa, paranoia.
    • Ansiedad, depresión.
    • Baja autoestima, conducta pasiva, indefensión, sentimiento de culpa.
    • Búsqueda de atención y afecto.
    • Cambio de comportamiento, llamativo, reciente; cambios en el patrón habitual de alimentación; pérdida de memoria, llamativa, no explicable por otra razón...
  • 21. Cuestionario de cribado (CTF) I
    • ¿Le han pegado ó hecho daño?.
    • ¿Le han cogido cosas suyas?.
    • ¿Le han regañado ó amenazado?.
    • ¿Tiene miedo a alguien en casa?.
    • ¿Ha firmado documentos que no comprendía?.
  • 22. Cuestionario de cribado (CTF) II
    • 6. ¿Está solo amenudo?.
    • 7. ¿Alguna vez no le han ayudado cuando lo necesitaba?.
    • 8. ¿Le han tocado sin su consentimiento?.
    • 9. ¿Le han obligado a hacer cosas que no quería?.
  • 23. ACTUACION ANTE EL M.A.
    • No se ha validado ningún tipo de intervención ó algoritmo siendo necesario individualizar cada caso, trabajando con todos los estamentos implicados.
    • La principal responsabilidad del facultativo es la seguridad y autonomía del paciente.
    • La investigación y la actuación preventiva serán claves en el futuro.
  • 24. MALTRATO INFANTIL (MI)
    • Descrito por primera vez en los años 40 del siglo pasado.
    • Da lugar a mortalidad (incluyendo el infanticidio), morbilidad y consecuencias emocionales y psicológicas muy graves e invalidantes.
  • 25. M.I. : definición.
    • “ Cualquier acto por acción u omisión realizado por individuos, por instituciones ó por la sociedad en su conjunto y todos los estados derivados de estos actos ó de su ausencia,que priven a los niños de su libertad ó de sus derechos correspondientes ó que dificulten su óptimo desarrollo”.
  • 26. M.I: tipos (I)
    • Sdr. Münchausen por poderes: el progenitor somete al niño a continuos ingresos y exámenes médicos alegando síntomas ficticios ó generados por el propio maltratador.
    • Maltrato prenatal: falta de cuidado (por acción u omisión) del organismo de la gestante, incluye el consumo de sustancias perjudiciales para el feto, no incluye la IVE.
  • 27. M.I.: tipos (II)
    • Maltrato institucional: incluye las leyes y procedimientos, la acción u omisión por parte de poderes públicos ó por la actuación de un profesional, que comporten abuso, negligencia, detrimento de la salud, seguridad, estado emocional, bienestar físico, correcta maduración ó violación de los derechos básicos del niño.
  • 28. M.I.: tipos (III)
    • Explotación laboral: asignación continuada de tareas obligatorias por parte de padres ó tutores, que sobrepasan los límites de lo habitual, deberían ser realizadas por adultos ó interfieren de manera clara en las actividades y necesidades escolares y sociales del niño, siendo su objeto fundamental obtener beneficio económico.
  • 29. M.I.: tipos (IV)
    • Explotación sexual : imposición por padres ó tutores a un menor de cualquier tipo de actividad sexual, con objeto de obtener beneficio económico; incluye la violación, vejación sexual y abuso sin contacto físico.
  • 30. M.I.: factores de riesgo
    • Déficit psíquico ó trastornos mentales graves de uno ó ambos progenitores.
    • Toxicomanía en la pareja.
    • Ausencia de conductas de vínculo.
    • Nula calidad afectiva en el trato con el niño.
    • Alto nivel de agresividad y violencia en la dinámica familiar
  • 31. M.I.: epidemiología (I)
    • Se ha estimado que la detección alcanza solo el 10-20% de los casos.
    • En nuestro país la tasa es de 15/1000 menores de 18 años.
    • Se da en todas las clases sociales, en las clases altas se da mayor incidencia del maltrato psicológico.
    • Un niño puede sufrir varias formas de maltrato.
  • 32. M.I.: epidemiología (II)
    • De forma aislada es m´ñas frecuente la negligencia, seguida del maltrato emocional, el físico y el abuso sexual.
    • En el Sdr. Münchahausen por poderes el perpetrador es la madre en el 95% de casos.
    • En el abuso sexual el agresor suele ser varón, habitualmente el padre ó el padrastro u otro varón extrafamiliar conocido del niño.
  • 33. M.I.: signos inmediatos
    • Signos persistentes y/o recidivantes.
    • Lesiones multiples en distintos estadíos evolutivos, falta de concordancia entre éstas y la historia clínica ó la edad del niño, localización y distribución inhabitual.
    • Padres que evitan toda responsabilidad y que tardan en solicitar ayuda.
  • 34. Maltrato crónico
    • Retraso de crecimiento, desarrollo psicomotor y adquisiciones madurativas.
    • Problemas de aprendizaje.
    • Problemas de conducta.
  • 35. Indicadores de negligencia/abandono (I)
    • Alimentación: malnutrición/obesidad, retraso de crecimiento y desarrollo, deficiencias (raquitismo, anemias..), cansancio, apatía..
    • Higiene: infecciones recurrentes, alteraciones dérmicas inespecíficas, parasitosis, mal olor, vestuario inadecuado...
  • 36. Indicadores de negligencia/abandono
    • Seguridad y vigilancia: exposición climática adversa, caidas, escaldaduras, ingestión accidental de tóxicos y cuerpos extraños, ahogamiento...
    • Cuidados médicos: caries, vacunación inadecuada, falta de detección de enfermedades tratables (estrabismo, luxación cadera..), retraso en búscar asistencia, secuelas evitables, enfermedades incapacitantes, muerte...
  • 37. Indicadores de negligencia/abandono
    • Deficiente escolarización.
    • Deficiente socialización.
    • Mendicidad.
    • Trabajo infantil.
  • 38. Indicadores de maltrato psicológico (I)
    • Etapa pre-escolar :
    • - Llanto, irritabilidad.
    • - Conducta de apego inapropiada.
    • - Apatía en las relaciones con los padres.
    • - Retraso de desarrolllo cognitivo y motor.
    • - Falta de medro.
  • 39. Indicadores de maltrato psicológico(II)
    • Etapa escolar:
    • - Baja autoestima.
    • - Sensación de no ser amamdo.
    • - Concepto negativo de los padres.
    • - Ansiedad, agresividad, hostilidad.
  • 40. Indicadores de maltrato psicológico (III)
    • Etapa adolescente:
    • - Conducta antisocial.
    • - Intentos de suicidio.
    • - Fugas.
    • - Conducta similar a etapa escolar, pero más elaborada.
  • 41. Indicadores de maltrato prenatal(I)
    • Muerte fetal, sufrimiento fetal, prematuridad, CIR, bajo peso al nacer.
    • Microcefalia, malformaciones congénitas.
    • Epilepsía, daño cerebral con/sin disfunciones permanentes y disfunción motora.
    • Sdr. Abstinencia, Sdr. Alcohólico-fetal...
  • 42. Indicadores de maltrato prenatal(II)
    • Infecciones de transmisión vertical.
    • Falta posterior de medro y retraso psicomotor.
    • Otros: dificultad respiratoria, dificultad para alimentarse, vómitos, irritabilidad ó letargo...
  • 43. Sdr. De Münchhausen por poderes
    • No hay diferencias por sexos
    • Se asocia en el 100% de los casos con maltrato emocional.
    • Es frecuente la asociación con falta de medro, maltrato físico y abuso sexual.
    • La mortalidad oscila entre el 10-29% siendo mayor el riesgo en niños menores de 3 años.
  • 44. Signos de alarma de abuso sexual: comportamentales
    • Cambio brusco de comportamiento.
    • Miedo a ciertas personas, lugares, al examen clínico.
    • Conciencia súbita de los genitales, palabras y actos sexuales.
    • Baja autoestima, sentimientos de culpa.
    • Pueden aparecer síntomas inespecíficos.
  • 45. Signos de alarma de abuso sexual: físicos
    • Dificultad para caminar ó sentarse, ropa interior rasgada, manchada ó ensangrentada.
    • Flujo; cuerpo extraño en vagina;semen en piel, ropa, oral ó genital; hemorragia genital ó rectal.
    • Dolor, irritación ó picor genital; ETS, ITU de repetición; lesiones genitales ó anales, en cara interna de muslos ó boca.
    • Embarazo
  • 46. Signos físicos en el maltrato(I)
    • Lesiones cutáneo-mucosas: hematomas, equímosis, contusiones, laceraciones, erosiones, pinchazos, heridas inciso-contusas, quemaduras, mordeduras (distancia intercanina), alopecia traumática.
    • Lesiones dentales: decoloración traumática, desplazamientos, avulsiones, fracturas.
  • 47. Signos físicos en el maltrato(II)
    • Lesiones ósteo-articulares: fracturas y/o luxaciones, siendo las más frecuentes diafisarias en mitad de huesos largos, metafisarias y epifisarias por arrancamiento, despegamiento perióstico, fracturas craneales, de nariz, costales múltiples, digitales, de escápula ó esternón y fracturas-luxaciones de columna vertebral.
  • 48. Signos físicos en el maltrato (III)
    • Lesiones oculoares: hematoma periorbitario, hemorragias retinianas por impacto directo.
    • Lesiones óticas: hemorragia, desgarro ó perforación timpánica por impacto directo.
    • Lesiones neurológicas: hematoma subdural, especialmente bilateral, con ó sin fractura de cráneo
  • 49. Signos físicos en el maltrato (IV)
    • Lesiones viscerales: rotura hepática, esplénica.
    • Intoxicaciones no accidentales: administración de medicamentos de uso familiar primado los antidepresivos y sedantes, que también se emplean en la explotación infantil para mendicidad.
  • 50. Prevención primaria del M.I.(I)
    • Sensibilización y formación de los profesionales;
    • Modificar actitudes en la población general frente al castigo físico.
    • Potenciar las habilidades de los padres: escuelas de padres, formación durante la psicoprofilaxis obstétrica...
    • Prevención de embarazos no deseados
  • 51. Prevención primaria del M.I. (II)
    • Evitar el maltrato institucional.
    • Incrementar recursos para la infancia: servicios sociales, prevención de la pobreza y marginación..
    • Uso de la “guía anticipadora” dentro del programa del niño sano.
  • 52. Prevención secundaria del M.I.(I)
    • Inclusión en la historia clínica de aspectos psicosociales y de dinámica familiar.
    • Detección de otra formas de maltrato en la familia.
    • Tratamiento de adiciones ó trastornos psiquiátricos de los padres.
    • Información a las familias sobre recursos sociales.

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