3er tiempo del trabajo de parto alumbramiento Fisiologico y Patologico

1. Universidad del Zulia
Facultad de Medicina
Departamento de Ginecología y Obstetricia
Pasantía Clínica: Ginecología y Obstetricia
Unidad Docente Hospital Materno infantil Rafael Belloso
Chacín
Realizado por: Colmenares Génesis.
Garcia Neiris.
Enero 2017

2. Estructura que constituye la conexión vital del feto con
la madre. La cual se encuentra adosada al útero
materno y permite al feto alimentarse de los
nutrientes que recibe de la sangre materna.
Cara Materna
• 15-20 Cotiledones
• Cotiledones, cubiertos por una capa de decidua basal
Cara Fetal
• Cubierta completamente por la lamina corionica.
• Cordón umbilical, Amnios y Vasos corionicos
 Discoidal.
 Diámetro de 15 a 25 cm.
 Espesor alrededor de 3cm.
 Peso entre 500 y 600 gr.

4. Corresponde al tercer tiempo del periodo de trabajo de
parto, el cual tiene como objetivo el desprendimiento,
descenso y expulsión de la placenta y anexos ovulares
Reposo
Desprendimiento
Descenso
Expulsión
2-5 minutos
1-2 minutos
Duración 10 minutos Prolongado + de 30 minutos

5. Reposo
El útero disminuye
de volumen, la
madre siente alivio,
inicialmente
disminuyen las
contracciones, luego
se reanudan con
mayor intensidad y
frecuencia.
Desprendimiento
Las contracciones
uterinas generan
una disminución de
la superficie del
útero y la placenta.
Las membranas que
siguen adheridas a
la cavidad uterina se
pliegan entre si,
produciéndose una
zona de
desprendimiento.
Descenso
Se produce por el
hematoma
retroplacentario, las
contracciones
uterinas, el peso de
la placenta y los
anexos.
Expulsión
Es la expulsión de la
placenta y los
anexos al exterior
ayudados por los
pujos, la prensa
abdominal efecto
gravitacional.

6. Baudelocque- Schultze
90%
• El desprendimiento
inicia en el centro de la
placenta
• Forma un hematoma
retroplacentario
central.
• Sangrado posterior a la
expulsión de la placenta
• Se expulsa la placenta
por la cara fetal
Baudelocque- Duncan
10%
• El desprendimiento
inicia en el borde de la
placenta.
• Sangrado es precoz, es
característico de
placentas de inserción
baja o lateral.
• Se expulsa la placenta
por la cara materna.

7. Schultze Duncan

8. Signo del globo Signo de la
Perdida Hemática
Signo de kustner
Signo de Ahlfed Signo de Fabre o
del pescador

9. 1- Espontaneo:
alumbramiento se
ejecuta la maniobra
de dublin, torsión
continua de la
placenta girando las
membranas sobre su
propio eje para
evitar desgarros.
2- Dirigido:
Se estimula la
dinámica uterina y la
retracción uterina
con fármacos Ev.
Oxitocina de 10ª 50
u en 500cc de sol.
3- Corregido:
Involucra maniobras
Freud, masaje supra
púbico para acelerar
el desprendimiento
descenso o
expulsión
4- Manual:
Extracción digital de
la placenta, esta
requiere anestesia
general.

10. Cualquier alteración que ocurra
durante el alumbramiento normal,
muchas veces debido a un mal
manejo que puede ocasionar
diversas complicaciones.

11. Miometrio
Hipotónico
Tejido
placentario
retenido
Inversión
uterina.
Traumatismo
del aparato
genital
 Atonía uterina 50%
 Trabajo de parto prolongado
 Útero distendido en exceso: feto grande o gemelos, hidramnios
 Placenta anormalmente adherida: acreta, increta, percreta.
 Contracciones espasmódicas.
 Episiotomía grande
 Desgarro del perineo, vagina o cuello 6%

12. Sangrado mayor a los
500 ml en parto vaginal y
mayor a 1000 ml en
cesárea, o una
disminución mayor a 10
puntos del Hto.
Esta es la principal
manifestación de
complicaciones en el
alumbramiento
Muliparidad
Antecedentes hemorrágicos postparto
Atonía uterina: Sobredistensión uterina (embarazo
gemelar, polihidroamnios, macrosomia)
Trabajo de parto prolongado.
Retención placentaria
Miomas uterinos

13. Incapacidad del útero para contraerse de manera
apropiada después del parto, el útero sobredistendido
esta propenso a presentar hipotonía postparto.
Mujeres con feto grande, múltiples o hidramnios
Mujeres que han tenido una actividad uterina muy
vigorosa o apenas eficaz
Mujeres que han tenido múltiples partos 4 o más
Esfuerzos por acelerar el alumbramiento podrían
obstruir el mecanismo fisiológico de
desprendimiento de la placenta.
- Hemorragia.
- Ausencia de dolor
- Utero blando supraumbilical, que se
contrae con masaje uterino pero que
rápidamente se relaja

14.  Ligadura de arterias uterinas
 Ligadura de arterias iliacas internas.
 Histerectomía.
Oxitócina
Análogos de las
prostaglandinas
Alumbramiento
manual
Cirugia
Maniobra de
Crede
 20-40 U en 1lt de sol, glucosada al 5%. VM 5 min.
 Via IM 0.25 mg, si es necesario se repite en intervalos de 15 a 90 min hasta
un máximo de 8 dosis
 Presionar el útero en dirección a la vagina con el pulgar
en la pared anterior y el resto de los dedos en la pared
posterior
 Sirve para estimular la contracción uterina
 Oxitócina o retractores uterinos, solo después de
expulsada la placenta
 Bajo anestesia general se introduce la mano hábil en la
cavidad uterina, mientras la otra abarca el fondo. Se
reconoce la placenta y se procede a desprender.

15. Por lo general se debe a una falla en las vellosidades o
en los cotiledones para desprenderse.
Rara vez se origina por fragmentos de placenta
retenidos, pero un fragmento retenido es una causa
frecuente de hemorragia en etapas tardías del
puerperio.
La retención de tejido placentario y membranas de la
placenta es la causa de 5 a 10% de las hemorragias posparto.

16. Total
Distocias Dinámica: Inercia, anillos de
contracción
Distocias Anatómicas: Adherencias
anormales de la placenta.
Parcial
Restos de placenta.
Restos de membranas.
Retención Parcial
• Extracción de restos ovulares mediante
legrado digital o instrumental con cureta
roma de pinard
Retención Total.
• Alumbramiento manual bajo anestesia
general.

18. Placenta Pércreta
Vellosidades coriales que han invadido todo el espesor del músculo
uterino llegando a la serosa y en algunos casos atravesándolo
Placenta Íncreta
Vellosidades coriales invaden parte del miometrio sin llegar a la serosa
Placenta Ácreta
Vellosidades coriales que entran en contacto con el miometrio sin
atravesarlo

20. Placenta ácreta total: La adherencia
puede afectar a todos los cotiledones.
Placenta ácreta Parcial: La adherencia
solo afecta a unos cotiledones.
Placenta ácreta Focal: Adherencia de solo
un todo o parte de un solo cotiledón.

21. Factores de riesgo:
la formación de la decidua es defectuosa en el
segmento uterino inferior, sobre la cicatriz de una
cesárea previa o después de un raspado uterino.
Hemorragia preparto, placenta previa.
Retención placentaria
Hemorragia durante el alumbramiento.

22. Cuando la afección es extensa, esta causa una hemorragia profusa a medida que
se intenta el alumbramiento, el tratamiento exitoso depende la terapia
inmediata de restitución de sangre y casi siempre se produce una histerectomía
de emergencia.

23. La placenta queda retenida por la presencia de contracciones espasmódicas del útero, que impiden
su expulsión.
Localizadas:
Anillo de bandl
región cornual
Generales
Muy raras de ver contracción generalizada en todo el cuerpo
uterino. Generalmente en su interior la placenta se encuentra
desprendida y retenida

24. • Útero adopta forma de reloj de
arena reteniendo la placenta en
su interior (Encarcelamiento
placentario)
Espasmos
del anillo de
bandl
• Anillos espasmódicos a nivel de
los cuernos que aprisionan la
placenta e impiden su normal
desprendimiento y descenso
• Se palpa una prominencia a
modo de mioma
Espasmos de
los cuernos
uterinos
Encastillamiento:
cuando esta
retenida
totalmente.
Engatillamiento:
cuando el descenso
es parcial.

25. Clínica:
• Útero blando,
• Sangrado intermitente,
• Al examen físico el anillo no deja para la mano.
Tratamiento:
verificada la anomalía del alumbramiento se administran tocoliticos potentes como meperidina
(demerol) 50 a 100 mg vía IM o SC y si la retención se prolonga se hace alumbramiento manual.

26. Es la invaginación del útero dentro de su propia cavidad y puede
descender arrastrando sus paredes , atravesar el cuello y verse por la
vulva.
tracción vigorosa del cordón
Cordón umbilical roto
Placenta adherida
Implantación de placenta en el fondo del útero
Malformación uterina.

27. Grado Característica
Grado I El fondo se extiende hasta el cuello.
Grado II Protrusión del fondo de debajo del anillo cervical pero que no alcanza
el orificio vaginal.
Grado III Completa. Extensión del fondo hasta el orificio vaginal.
Grado IV Total o prolapto. Vagina invertida con el útero por debajo del orificio
vaginal.

28. Tratamiento:
Restaurar el útero a su posición con la MANIOBRA DE JOHNSON
Dolor intenso en hipogastrio.
Hemorragia.
Shock.
Ausencia de fondo uterino a la
palpación.
Presencia de masa firme y dura en el
canal de parto

29. Desgarro del perineo: Todos los desgarros perineales salvo los más superficiales se
acompañan de grados variables de lesión de la parte inferior de la vagina, estos
pueden afectar el esfínter anal, o se pueden extender a través de las paredes de la
vagina.
Clasificación:
1º Grado: Lesión de piel perineal.
2º Grado: Lesión de los músculos del periné.
3º Grado: Lesión del esfínter anal.
4º Grado: Lesión de la mucosa rectal.

30. Los desgarros aislados que afectan al tercio medio o superior de la
vagina y no se relacionan a desgarro del perineo puede pasar
desapercibidos, estos suelen ser consecuencias del uso de fórceps,
estos se pueden extender hasta planos profundos, y pueden dar lugar
a hemorragias importantes.

31. Ocurre en casi la mitad de los partos vaginales, aproximadamente 0.5cm, esto puede
ocurrir después del uso de fórceps o de partos efectuados sin una completa
dilatación del cuello
Diagnóstico.
Debe sospecharse cuando hay presencia de hemorragia
mientras el útero está firmemente contraído es una
prueba de desgarro.
Tratamiento.
Los desgarros cervicouterinos profundos requieren
reparación quirúrgica, se debe suturar en puntos
continuos con material absorbible hasta donde sea
posible verlo en vulva.