Anticonvulsivantes

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Anticonvulsivantes

  1. 1. ANTICONVULSIVANTES SHIRLEY N. GALLO DIAZ Residente Medicina Interna
  2. 2. Generalidades <ul><li>Desde 1912 se inició el uso del fenobarbital para el tratamiento de las crisis epilépticas. </li></ul><ul><li>Posteriormente se desarrollaron moléculas bastantes similares a este, fenitoina, carbamacepina, primidona y benzodiacepinas. </li></ul><ul><li>Hace dos décadas aparecen los de segunda generación: felbamato, gabapentina, lamotrigina, levetiracetam, pregabalina, tiagabina, topiramato, vigabatrina y zonisamida </li></ul>
  3. 3. Principios generales <ul><li>Definir el tipo o tipos de crisis del paciente y si es posible el síndrome epiléptico. </li></ul><ul><li>Escoger una medicación de primera línea según tipo de crisis del paciente y la edad. </li></ul><ul><li>Iniciar medicación gradual para evitar efectos indeseables. </li></ul>Tratamiento médico de la epilepsia. Acta Neurológica colombiana
  4. 4. Principios generales <ul><li>Advierta al paciente efectos secundarios y la necesidad de consultar en forma inmediata en caso de presentarse. </li></ul><ul><li>Solicitar CH y pruebas hepáticas inicio y posteriormente según medicamento. </li></ul><ul><li>Los niveles séricos pueden ser realizados en algunos anticonvulsivantes y son una ayuda a la clínica. </li></ul>Tratamiento médico de la epilepsia. Acta Neurológica colombiana
  5. 5. Principios generales <ul><li>Evitar politerapia por > efectos secundarios ayuda a controlar < porcentaje de pacientes. </li></ul><ul><li>En crisis focales y algunos caso de crisis generalizadas solicitar TAC S y C. </li></ul><ul><li>RM para en epilepsia de difícil control o se sospechan trastornos de migración cortical. </li></ul>Tratamiento médico de la epilepsia. Acta Neurológica colombiana
  6. 6. Principios generales <ul><li>Inicio de tratamiento es un acuerdo médico-paciente </li></ul><ul><li>Controlar clínicamente: no cambiar anticonvulsivante sin haber llegado a dosis máxima tolerable, con adherencia comprobada </li></ul><ul><li>Educar al paciente y su familia en cada control </li></ul>Tratamiento médico de la epilepsia. Acta Neurológica colombiana
  7. 7. Principios generales <ul><li>Utilizar calendario de crisis </li></ul><ul><li>1/3 de los pacientes tendrá recurrencia a pesar de tratamiento bien llevado </li></ul><ul><li>En estos casos, asociar 2º anticonvulsivante gradualmente, y retirar el primero con NP adecuados </li></ul><ul><li>No tratar primera crisis, convulsión febril simple, crisis provocadas </li></ul>Tratamiento médico de la epilepsia. Acta Neurológica colombiana
  8. 8. Objetivo del tratamiento <ul><li>Suprimir completamente las convulsiones sin causar efectos adversos intolerables se logra en 70%. </li></ul><ul><li>30% no se controlan y requieren probar varias combinaciones de AED bien sea como monoterapia o combinada </li></ul>Seizure Disorders Med Clin N Am 93 (2009)
  9. 9. Antiepilépticos <ul><li>Antiepilépticos de primera generación </li></ul><ul><ul><li>Benzodiacepinas, carbamacepina, etosuximida, fenitoína, fenobarbital, primidona y valproato </li></ul></ul><ul><li>Segunda generación </li></ul><ul><ul><li>Felbamato, gabapentina, lamotrigina, levetiracetam, pregabalina, tiagabina, topiramato, vigabatrina y zonisamida). </li></ul></ul>
  10. 10. Seizure Disorders Med Clin N Am 93 (2009)
  11. 11. Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs I. American Academy of Neurology. 2004
  12. 12. Initial Management of Epilepsy N Engl J Med 2008
  13. 13. Initial Management of Epilepsy N Engl J Med 2008
  14. 14. Initial Management of Epilepsy N Engl J Med 2008
  15. 15. Efectos secundarios <ul><li>Efectos adversos principales central del SNC incluyen: </li></ul><ul><ul><li>Cefalea, mareo, adormecimiento, ataxia, visión doble, confusión, enlentecimiento del habla y confusión. </li></ul></ul><ul><ul><li>La severidad depende de la dosis y del uso concomitante de otros medicamentos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Efectos leves se resuelven con el tiempo o con ajuste de la dosis </li></ul></ul>Seizure Disorders Med Clin N Am 93 (2009)
  16. 16. Seizure Disorders Med Clin N Am 93 (2009)
  17. 17. <ul><li>Vida media larga, y escasas posibilidades de metabolizarse sin unirse a la proteínas plasmáticas. </li></ul><ul><li>Pocas posibilidades de interacción. </li></ul><ul><li>Que se puedan determinar sus niveles plásmáticos </li></ul>Fármaco ideal
  18. 19. Mecanismo de acción excitatoria Inhibitoria
  19. 20. MA de nuevos antiepilépticos The New Antiepileptic Drugs JAMA, 2004
  20. 21. Mecanismo de acción de los antiepilépticos y nuevos antiepilépticos REV NEUROL 2006
  21. 22. Mecanismo de acción de los antiepilépticos y nuevos antiepilépticos REV NEUROL 2006
  22. 23. Escoger el medicamento indicado según paciente ILAE Treatment Guidelines. Epilepsia, 2006
  23. 24. Initial Management of Epilepsy N Engl J Med 2008
  24. 25. Initial Management of Epilepsy N Engl J Med 2008
  25. 26. Initial Management of Epilepsy N Engl J Med 2008
  26. 27. <ul><li>Las de amplio espectro son útiles para inicio en cualquier adulto sin importar el tipo de epilepsia e incluyen </li></ul><ul><ul><li>Valproato, lamotrigina, topiramato, levatiracetam (eficacia: trials controlados randomizados) y zonisamida </li></ul></ul>Antiepilépticos Initial Management of Epilepsy N Engl J Med 2008
  27. 28. Antiepilépticos <ul><li>Espectro reducido </li></ul><ul><ul><li>carbamazepina, fenitoina, gabapentina, tiagabina, oxcarbazepina y pregabalina en pacientes con epilepsia focal. </li></ul></ul><ul><li>Epilepsia generalizada: acido valproico más efectivo que lamotrigina y topiramato </li></ul>Initial Management of Epilepsy N Engl J Med 2008
  28. 29. Candidatos a monoterapia <ul><li>En tres situaciones </li></ul><ul><ul><li>Tratamiento inicial de epilepsia </li></ul></ul><ul><ul><li>No control de convulsiones en politerapia </li></ul></ul><ul><ul><li>Convulsiones controladas en politerapia </li></ul></ul><ul><li>La FDA aprueba los de vieja generación </li></ul><ul><ul><li>Fenitona, carbamazepina y valproato y los nuevos medicamentos topiramato y oxcarbamazepina </li></ul></ul>Monotherapy in adults and elderly persons. Neurology 2007
  29. 30. <ul><li>En pacientes con politerapia que persisten convulsiones preferible elevar dosis de un solo agente y descontinuar gradualmente los otros </li></ul><ul><li>Una adecuada dosis de un medicamento es más efectivo y mejor tolerado que dosis inadecuadas de 2 o 3 agente. </li></ul>Monotherapy in adults and elderly persons. Neurology 2007
  30. 32. Definiciones <ul><li>Eficacia: habilidad del medicamento de controlar las convulsiones. </li></ul><ul><li>Tolerabilidad: la incidencia, severidad e impacto de los efectos adversos de los AED </li></ul><ul><li>Efectividad: es la eficacia y tolerabilidad de los AED que se refleja en adherencia al tratamiento </li></ul>ILAE Treatment Guidelines. Epilepsia, 2006
  31. 33. Adultos con inicio de convulsiones focales <ul><li>Basado en la nivel de evidencia, efectividad y eficacia </li></ul><ul><ul><li>CBZ y PHT como monoterapia, establecida E y E (NE A) </li></ul></ul><ul><ul><li>VPA monoterapia, probable E o E (NE B) </li></ul></ul><ul><ul><li>GBP, LTG, OXC, PB, TPM y VGB son posiblemente efectivos o eficaces (NE C) </li></ul></ul>ILAE Treatment Guidelines. Epilepsia, 2006
  32. 34. Adulto mayor con inicio de convulsión focal <ul><li>LTG y GBP (NE A). Superiores comparado a CBZ </li></ul><ul><li>CBZ es posiblemente Efectiva o Eficaz (NE C) </li></ul><ul><li>TPM y VPA Potencialmente Efectivo y eficaz (NE D). No existen estudios para mayor NE </li></ul>ILAE Treatment Guidelines. Epilepsia, 2006
  33. 35. Adultos con convulsiones tónico clónicas generalizadas <ul><li>No existen estudios en adultos para lograr nivel de evidencia A o B </li></ul><ul><ul><li>VPA, LTG, OXC, PB, PHT, TPM y CBZ posiblemente efectivos o eficaces para inicio de monoterapia en situaciones seleccionadas (NE C). </li></ul></ul>ILAE Treatment Guidelines. Epilepsia, 2006
  34. 36. Adultos con convulsiones tónico clónicas generalizadas <ul><ul><li>Clase IV (estudios prospectivos, no randomizados, controlados o no) sugieren que CBZ, OXC y PHT puede precipitar o agravar las convulsiones T-C generalizadas por tanto debe usarse con precaución. </li></ul></ul>ILAE Treatment Guidelines. Epilepsia, 2006
  35. 37. Epilepsia Juvenil mioclónica <ul><li>Ausencia de estudios con NE I, NE II y NE III. Ningún AED alcanza los más altos niveles de recomendación (Nivel A, B, o C) </li></ul><ul><li>Estudios clase IV sugieren que CZP, LTG, LEV, TPM, VPA, y ZNS podrían tener algún efecto benéfico en pacientes con diagnóstico reciente de EJM. </li></ul>ILAE Treatment Guidelines. Epilepsia, 2006
  36. 38. <ul><li>Conclusiones fueron basadas en estudios clínicos randomizados (últimos 65 años) y 7 meta análisis. </li></ul><ul><li>Análisis de los estudios según niveles de evidencia </li></ul><ul><li>Realizado por panel de expertos </li></ul>ILAE Treatment Guidelines. Epilepsia, 2006
  37. 39. ILAE Treatment Guidelines. Epilepsia, 2006
  38. 40. Monotherapy in adults and elderly persons. Neurology 2007
  39. 41. Seizure Disorders Med Clin N Am 93 (2009)
  40. 42. Nuevos anticonvulsivantes The New Antiepileptic Drugs JAMA, 2004
  41. 43. Recomendaciones acta colombiana de Neurología
  42. 44. Recomendaciones acta colombiana de Neurología
  43. 45. Consideraciones especiales en mujeres <ul><li>Riesgo de defectos en los hijos de mujeres que toman AED es de 5% a 6%, dos veces. </li></ul><ul><li>Defecto más común: defectos del tubo neural (VPA, CBZ), labio o paladar hendido, defectos cardiacos y microcefalia </li></ul><ul><li>Uso de 2 o más AED incrementa el riesgo </li></ul>Seizure Disorders Med Clin N Am 93 (2009)
  44. 46. Consideraciones especiales en mujeres <ul><li>Tratamiento pre concepcional con 0.4 a 4 mg/día de Acido fólico reduce el riesgo malformaciones fetales </li></ul><ul><li>Incremento en el riesgo convulsiones por cambios metabólicos y hormonales, deprivación del sueño, estrés y no cumplimiento terapéutico </li></ul>Seizure Disorders Med Clin N Am 93 (2009)
  45. 47. Consideraciones especiales en mujeres <ul><li>VPA se ha asociado con desordenes reproductivos endocrinos como Sd ovario poliquístico </li></ul><ul><li>Inducción de las enzimas hepáticas: HT, CBZ, PB, TPM, OXC aumenta el metabolismo de los AO </li></ul><ul><li>Usar AO con al menos 50 μg de etinilestradiol </li></ul>Initial Management of Epilepsy N Engl J Med 2008
  46. 48. Niveles Plasmáticos <ul><li>Niveles plasmáticos de FNT, CBZ y AVP </li></ul><ul><ul><li>Ajustar las dosis de FNT </li></ul></ul><ul><ul><li>Investigar adherencia a terapia en pacientes con supuestas crisis refractarias </li></ul></ul><ul><ul><li>Estudiar posibles síntomas de toxicidad </li></ul></ul><ul><li>Acido valproico 50 - 100 ug/ml </li></ul><ul><li>Fenitoina 10 - 20 ug/ml </li></ul><ul><li>Carbamazepina 8 - 12 ug/ml </li></ul><ul><li>Fenobarbital 15 - 45 ug/ml </li></ul>
  47. 49. Suspensión de la medicación <ul><li>Discutir con paciente después de 2 años sin crisis </li></ul><ul><li>La discusión debe considerar : </li></ul><ul><ul><li>Tipo de trabajo que realiza el paciente </li></ul></ul><ul><ul><li>Temor del paciente hacia una nueva crisis </li></ul></ul><ul><ul><li>Actitud del paciente hacia la prolongación del tto. </li></ul></ul>
  48. 52. GRACIAS
  49. 53. BIBLIOGRAFIA <ul><li>Seizure Disorders Med Clin N Am 93 2009 </li></ul><ul><li>The role side effects play in the choice of antiepileptic therapy in brain tumor-related epilepsy. Journ Experim & Clin Canc Rese 2009 </li></ul><ul><li>Initial Management of Epilepsy N Engl J Med 2008 </li></ul><ul><li>Monotherapy in adults and elderly persons Neurology 2007 </li></ul><ul><li>ILAE Treatment Guidelines. Epilepsia, 2006 </li></ul><ul><li>Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs I. American Academy of Neurology. 2004 </li></ul><ul><li>New antiepileptic drugs. JAMA, February 4, 2004 </li></ul><ul><li>Tratamiento médico de la epilepsia. Acta Neurológica colombiana </li></ul>

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