• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
AVC. Protocol a urgències.
 

AVC. Protocol a urgències.

on

  • 318 views

 

Statistics

Views

Total Views
318
Views on SlideShare
318
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
3
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment
  • 2. Súbita: embolia, en minuts: hemorragia, horas: trombosis, progressivasdies o setmanes: tumor

AVC. Protocol a urgències. AVC. Protocol a urgències. Presentation Transcript

  • Accident vascular isquèmic Protocol a urgències Natàlia Carbó Zea R2 MFiC 30/05/2013 Curs introducció R1
  • CONCEPTE • Aparició sobtada d’un dèficit neurològic encefàlic, focal, causat per una malaltia vascular. • AVC = Ictus cerebral = Stroke • Malaltia neurològica més freqüent. • Primera causa de invalidesa • Tercera causa de mortalitat. • Es disposa d’un estret marge d’actuació que influeix significativament en l’evolució de la malaltia  Codi Ictus.
  • CLASSIFICACIÓ ICTUS ISQUÈMIC (80%) ICTUS HEMORRÀGIC (20%) A. Segons etiologia: - Aterotrombòtics (60%) - Lacunars (20%) - Cardioembòlics (15%) - Causes infreqüents (5% A. Hemorràgia cerebral: - Intraparenquimatosa - Intraventricular B. Segons evolució: • Accident isquèmic transitori (AIT) • Dèdicit isquèmic neurològic reversible (RIND) • AVC estable • ACV en evolució o progressiu • AVC en milloria o amb seqüeles mínimes B. Hemorràgia subaracnoidea.
  • AVALUACIÓ DIAGNÒSTICA Davant un pacient amb un dèficit de perfil vascular:  Anamnesis  Exploració neurològica i vascular  Exploració sistèmica  Exploracions complementàries orientades segons trovalles de la HC (anamnesis i exploració) 1. El procès és realment de causa vascular? 2. Si ho és, d’origen isquèmic o hemorràgic? 3. Si és isquèmic, el mecanisme patogènic és cardioembòlic, aterotrombòtic o altres? 4. Si és hemorràgic, quina és la localització i etiologia?
  • ANAMNESIS: És d’origen vascular? 1. Primer símptoma o signe, que informa sobre la regió encefàlica afectada. 2. Forma de instauració i progressió. 3. Alteracions de la consciència: • BRUSCA amb pèrdua inicial i recuperació amb dèficit. • PROGRESSIVA 4. Símptomes i signes associats: febre, cefalea, palpitacions, moviments anormals, … 5. Factors desencadenants. Canvis posturals, maniobres de Valsalva, traumatisme cervical… 6. Factors de risc. HTA, diabetis, arrítmies, cardiopatia, hiperlipidemia, tabaquisme, obesitat, AIT o ACV previs.
  • ANAMNESIS: És isquèmic o hemorràgic? HEMORRÀGIC ISQUÈMIC Cefalea brusca i intensa Símptomes apareixen durant la nit, al llevarse al matí o en la primera micció Deteriorament estat consciència progressiu o mantingut Progressió en hores Vòmits sense vertigen AP: AIT, cardiopatia isquémica, claudicació intermitent Rigidesa de nuca Valvulopatia coneguda AP: HTA greu, alcoholisme, ttmnt anticoagulant Desencadenant maniobres de Valsalva
  • EXPLORACIÓ FÍSICA 1. GENERAL: Constants vitals, bufs cardíacs i carotidis, polsos… 2. NEUROLÒGICA: Completa, incloent signes d’irritació meníngia. Ens orientarà a un diagnòstic topogràfic
  • ESCALA NIHSS: Valoració clínica ictus
  • Escala NIHSS • • • • Dèficit lleu: 1-3 punts Dèficit moderat: 4-15 punts Dèficit greu: 16-24 punts Dèficit molt greu: major/igual 25 punts
  • ALGORITME ACTUACIÓ ESCALA DE RANKIN 0. Sense símptomes 1. Seqüeles lleus que no interfereixen en les AVD 2. Incapacitat lleu, que limita algunes activitats, però el pacient pot cuidar de si mateix 3. Incapacitat moerada, que impedeix algunes activitats, necessita ajuda per les necessitas corporals, però pot caminar 4. Incapacitat que provoca dependència de un cuidador, sense atenció constant 5. Incapacitat greu, atenció constant per un cuidador 6. Mort
  • ALGORITME ACTUACIÓ: Codi Ictus  Sistema de identificació i alerta que s’activa davant de pacients amb sospita d’ictus susceptibles de tractament específics durant les primeres hores.  L’activació del codi a Espanya ha demostrat una reducció del temps d’arribada a un hospital on es puguin realitzar tractaments específics.  Es tracta de: Valoració en < 15’, analítica i coagulació < 10’. TC < 30’ del ingrés. Valoració de fibrinòlisis iv i/o tractament específic per l’equip d’ictus < 10 ‘ després del TC.
  • ALGORITME ACTUACIÓ: Codi Ictus Sospita ICTUS: (NIHSS entre 5 i 25 punts). Episodi sobtat de: 1. Asimetria facial al riure 2. Pèrdua de força a braç o cama 3. Trastorn de la parla CRITERIS ACTIVACIÓ CODI ICTUS  Edat <85 anys (individualitzar el cas si >85a)  Temps d’evolució < 6h. En cas de dubte o ICTUS del despertar: ACTIVAR CODI  Escala Rankin < 3 NO Activem el codi ictus en:  > 6 hores d’evolució  Escala de Rankin > 3 : Pacient amb patologia comòrbida significativa i mala situació funcional prèvia  Intoxicacions, síncope, crisi comicial, hipoglucèmia, crisi migranya
  • CODI ICTUS: Criteris trombòlisis S’han de complir tots: 1. Infart cerebral establert (> 30 minuts des de l’inici dels símptomes) 2. Coneixement exacte de l’hora d’inici. Evolució < 4,5 hores. 3. Edat entre 18 i 85 anys, encara que la tendència és ampliar el marge en funció de la qualitat de vida prèvia i el grau d’independència. 4. Escala NIHSS entre 5 i 25 punts
  • EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES • Glicèmia capil·lar: BMTest. • Hemograma amb fórmula i recompte leucocitari. • Bioquímica: glucosa, urea, creatinina, sodi, potassi, CK, aminotransferasa (AST). • Estudi de coagulació. • ECG. • TC Cranial. Per diferenciar ACV isquèmic del hemorràgic, i valorar tractament posterior. • Si criteris d’ingrés: Rx tòrax PA i Lateral.
  • ALGORITME ACTUACIÓ CLÍNICA ICTUS < 80 anys Autosuficient (Rankin < 2) Evolució < 6 h >80 anys Dependent (Rankin > 3) Evolució > 6 h o indeterminada TC craneal urgent CODI ICTUS (TC IMMEDIAT) Hemorràgia cerebral. Valorar Qx Ingrés neuro, neurocx o MI Ictus isquèmic Mesures generals Antiagregació/anticoagula ció Ingrés, observació, neuro o MI
  • CRITERIS D’INGRÉS 1. AVC de qualsevol edat que pugui beneficiar-se de les opcions diagnostico-terapèutiques intrahospitalàries disponibles 2. AIT, sobre tot si són episodis múltiples 3. AVC cardioembòlic 4. AVC en evolució 5. AVC cerebel·lós No ingrés: - AIT sense sospita de mecanisme cardioembòlic i amb Eco-Doppler TSA sense estenosis significativa - AVC isquèmics amb deficiències menors ( no necessitin anticoagulació ni cx)
  • TRACTAMENT: Mesures generals - Repòs llit i capçalera a 30º per evitar broncoaspiracions Glasgow i NIHSS cada 6 hores Oxigenoterapia si saturació O2 < 94% (GCS < 8 intubació) Aspiració secrecions i/o sonda nasogàstrica si alteració de la consciència Dieta absoluta si AVC en evolució o problemes deglució, sinó dieta tova Via perifèrica (en membre no parètic) i administració inicial de SF 1500 a 2000 mL/24h Si incontinència esfínters: sondatge vesical Mesures antiescara: canvis posturals freqüents Tractament dels factors de risc i trastorns metabòlics intercurrents: hiperglucèmia i hiponatremia.
  • TRACTAMENT: Mesures generals - Medicació habitual de vital importància per l’afectació de base del pacient: HTA, Diabetis, EPOC, cardiopatia isquèmica… - Prevenció hemorràgia digestiva d'estrès: Pantoprazol 40 mg/24h iv - Prevenció TEP: HBPM en dosis profilàctiques: Hibor 3500 UI /24h sc - Sospita o certesa de alcoholisme crònic o desnutrició: Vitamina B1 (tiamina): 100 mg (1 ampolla) /24h im - Tractament hipertèrmia (mantenir < 37,5ºC): Paracetamol 1g/8h vo o iv
  • TRACTAMENT: Control pressió arterial • Troballa comú en fase aguda ictus: HTA, sent una reacció al atac i es normalitza espontàniament els dies posteriors • Per tant s’ha de mantenir moderadament alta per assegurar la correcta perfusió de l’àrea isquèmica o l’àrea que envolta els hematomes. • Normotensos: 160-170 / 100 mmHg • Hipertensos: 180-190 / 110 mmHg • Tractem si > 220 /120 mmHg en AVC isquèmic o PAS < 170 mmHg en AVC hemorràgic després de 60 minuts de la primera mesura • • • EXCEPCIÓ: Si subsidiari de trombòlisi: <185/110 mmHg Captopril 25 mg/8h vo ( o altres IECAs) Iv: Labetalol o Urapidil
  • TRACTAMENT: Mesures antiedema Signes o símptomes hipertensió intracranial, herniació cerebral i augment grau de coma: - Restricció hídrica Manitol 20% (diürètic osmòtic) Hiperventilació mecànica: PaCO2 28-35 mmHg Inducció coma barbitúric
  • TRACTAMENT: Mesures específiques ISQUÈMIC 1. Antiagregant plaquetari: AAS 300 mg/24h vo (elecció) o Clopidogrel 75 mg /24 vo 2. Anticoagulants si: - AIT aterotrombòtic que es repeteix tot i tractament amb antiagregants - AIT aterotrombòtic 2ari a estenosis carotídia > 70% - AIT cardioembòlic Clexane (enoxaparina) 1 mg/ Kg /12h sc 7 diesper passar després a anticoagulació oral amb Sintrom 1mg o 4 mg (INR 23) 3. Estatines: Atorvastatina 80 mg/24h vo
  • TRACTAMENT: Mesures específiques HEMORRÀGIC 1. Mesures generals 2. Mesures antiedema cerebral 3. Mesures hipotensores
  • Risc Ictus en AIT: Escala ABCD • Edat > 60 anys: 1 punt • PA > 140/90: 1 punt • Manifestacions clíniques: • Alteració de la parla: 1 punt • Debilitat unilateral: 2 punts • Duració: • > 10 minuts: 1 punt • > 1 hora: 2 punts • Diabetis: 1 punt  > 4 punts: Alt risc de ictus. Atenció especialitzada en < 24 hores per diagnòstic ràpid de causes reversibles (EcoDoppler-TSA, Ecocardio, RM)  < 4 punts. Es pot realitzar estudi ambulatòriament, sempre que es pugui realitzar en < 1 setmana.
  • Gràcies i BENVINGUTS !!