1. Borang KISSM/ULKS/SBH/09
BORANG PERMOHONAN BAGI MENGIKUTI
KURSUS INDUKSI KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA
1. Nama : …………………………………………………….
2. No. K/Pengenalan : ………………....... Jantina : ………………..........
3. Tempat Lahir : ………………........ E-mail : ................................
4. Jawatan : ………………....... Gred Jawatan : ………………..........
5. Tarikh Lantikan : ............................. Tarikh Lapor Diri Bertugas : ………………..........
6. No. Tel. Pejabat : ………………....... No. HP : ………………..........
7. Nama Sekolah Dan Alamat Tempat Bertugas:
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
8. Adakah anda pernah mengikuti kursus induksi sebelum ini? : Ya / Belum
 Anjuran : ...................................................................................................
 Tarikh Kursus : ........................... Keputusan : ...........................
9. ( Diisi oleh Guru / AKS / PPM yang membuat PJJ/BSM dalam perkhidmatan sahaja):
 Tempat Belajar : ........................... Tarikh Tamat Belajar : ................................
 Tarikh Konvo : ........................... Tarikh Temuduga SPP : ................................
* Sila Sertakan Salinan Surat Lantikan Dan Pengesahan Lapor Diri Bertugas.
.....................................
Tandatangan Pemohon Tarikh : ...........................
PENGESAHAN KETUA JABATAN / PENGETUA / GURU BESAR
..................................................................................................................................................................
............................................
Tandatangan Ketua Jabatan/Pengetua/GB Tarikh : ..............................
Nama : ................................................... Cop Jabatan : ..............................
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT. Borang Lengkap Tarikh Diterima :.......................................
Borang Tidak Lengkap Disahkan Oleh : ......................................