Medicina cardiologia ecg ekg electrocardiografia basica patentes ecg normales y anormales

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Medicina cardiologia ecg ekg electrocardiografia basica patentes ecg normales y anormales

  1. 1. http://medicomoderno.blogspot.com
  2. 2. ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA 1 1. INTRODUCCIÓN El electrocardiograma (ECG), introducido por Einthoven en la práctica clíni- ca hace más de 100 años, constituye un registro lineal de la actividad eléctrica del corazón que se desarrolla sucesivamente a lo largo del tiempo. En cada ciclo car- diaco, y de forma sucesiva, se registran una onda de despolarización auricular (onda P), una onda de despolarización ventricular (complejo QRS) y una onda de repolarización ventricular (onda T) (Fig. 1A-C). Sin embargo, la secuencia siem- pre es P-QRS-T. En la Fig. 1D se muestra una curva electrocardiográfica regis- trada a partir de un electrodo frente al ventrículo izquierdo. Según la frecuencia cardiaca, el intervalo entre las ondas de un ciclo y otro es variable. Figura 1. Perspectiva tridimensional del asa de P (A), asa del QRS con sus tres vectores repre- sentativos (B) y asa de T (C), y su proyección en el plano frontal, junto con la correlación asa- morfología en el ECG. (D) Morfología del ECG en el plano frontal, registrada en una derivación que se enfrenta con la pared libre del ventrículo izquierdo. A-Bayes-01.qxp 11/04/2007 12:21 PÆgina 1 http://medicomoderno.blogspot.com
  3. 3. INTRODUCCIÓN Existen otras formas diferentes de registrar la actividad cardiaca (vectorcar- diografía, mapeo corporal, etc.).1 La vectorcardiografía (VCG) representa la acti- vidad eléctrica mediante diferentes asas que se originan a partir de la unión de las cabezas de los múltiples vectores de despolarización auricular (asa de P), de des- polarización ventricular (asa del QRS) y de repolarización ventricular (asa de T). Existe una estrecha correlación entre las asas de la VCG y el trazado del ECG. Por lo tanto, se podría deducir la morfología del ECG basándonos en la morfolo- gía de las asas del VCG y viceversa. Esto se debe a la teoría de la correlación asa- hemicampo (ver pág. 10). De acuerdo con esta correlación (ver Figs. 16, 18 y 21) la morfología de las diferentes ondas (P, QRS, T) variará cuando se registren desde distintos lugares (derivaciones) (Fig. 2). Dado que el corazón es un órgano tridimensional, se requiere la proyección de las asas con sus vectores máximos en dos planos, frontal y horizontal, sobre los hemicampos positivo y negativo* de cada derivación, para asegurar con total certeza la localización del asa y permitir deducir la morfología del ECG (Figs. 3 y 4). La morfología del ECG no sólo 2 Figura 2. Morfologías más frecuentes del complejo QRS (A) y de las ondas P y T (B). A-Bayes-01.qxp 11/04/2007 12:21 PÆgina 2 http://medicomoderno.blogspot.com
  4. 4. ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA 3 Figura 3. Un asa con su vector máximo dirigido hacia abajo, a la izquierda y hacia adelante (A) y otra dirigida hacia abajo, a la izquierda y hacia atrás (B) tienen la misma proyección en el plano frontal (PF), pero diferente proyección en el plano horizontal (PH). Por otro lado, un asa con un vector máximo dirigido hacia arriba, a la izquierda y hacia adelante (C) y otra dirigida hacia abajo, a la izquierda y hacia adelante (D) tienen la misma proyección en el PH, pero diferente proyección en el PF. Figura 4. Si el vector máximo de un asa cae en el límite de los hemicampos positivo y negativo de una determinada derivación se registra una deflexión isodifásica. No obstante, según la direc- ción de la rotación del asa, el complejo QRS puede ser positivo-negativo o negativo-positivo (véanse los ejemplos de las derivaciones VF y I en caso de un vector máximo ubicado a 0º [B] y +90º [C]). En un asa con el vector máximo dirigido a +45º (A) toda el asa siempre cae en el hemicampo positivo de I y VF, independientemente del sentido de la rotación. *Si se trazan líneas perpendiculares a cada derivación pasando por el centro del corazón se obtiene un hemicampo positivo y negativo de cada derivación. El hemicampo positivo se localiza en el área corres- pondiente a la parte positiva de la derivación y el hemicampo negativo en la perteneciente a la parte nega- tiva. En la Fig. 4, el hemicampo positivo es el área localizada entre –90º y +90º pasando por 0º y el hemi- campo positivo de la derivación VF es el área localizada entre 0º y 180º pasando por +90º. La otra parte del campo eléctrico corresponde a los hemicampos negativos de cada derivación (ver pág. 13). A-Bayes-01.qxp 11/04/2007 12:21 PÆgina 3 http://medicomoderno.blogspot.com
  5. 5. INTRODUCCIÓN depende del vector máximo de un asa determinada, sino también de su rotación (Fig. 4). Esto significa lo importante que es considerar el asa y no sólo su vector máximo para explicar la morfología del ECG. Hoy día, rara vez se utiliza la VCG en la práctica clínica; sin embargo, es sumamente útil para entender las morfologías del ECG y para enseñar electro- cardiografía. Más adelante, explicaremos con más detalle cómo se originan las asas y cómo su proyección en los planos frontal y horizontal explica las morfo- logías del ECG en las diferentes derivaciones. 4 A-Bayes-01.qxp 11/04/2007 12:21 PÆgina 4 http://medicomoderno.blogspot.com http://medicomoderno.blogspot.com
  6. 6. ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA 5 2. UTILIDAD Y LIMITACIONES DE LA ELECTROCARDIOGRAFÍA La ECG es la técnica de elección para el estudio de los pacientes con dolor precordial, síncope, palpitaciones y disnea aguda; por otra parte, es de suma importancia para el diagnóstico de las arritmias cardiacas, las alteraciones de la conducción, los síndromes de preexcitación y las canalopatías. Asimismo, es fun- damental para evaluar la evolución y la respuesta al tratamiento de todos los tipos de afectaciones cardiacas y de otras enfermedades, así como diferentes situacio- nes como los desequilibrios electrolíticos, la administración de fármacos, el de- porte, la evaluación quirúrgica, etc. Además, es útil para estudios epidemiológi- cos y de control (chequeos). Pese a su incalculable utilidad si se utiliza de la manera correcta, la electro- cardiografía puede inducir a errores si nos confiamos excesivamente en un regis- tro ECG normal. En ocasiones, esgrimiendo el poder “mágico” del ECG, los médicos que atienden a un paciente con dolor precordial de origen dudoso pue- den decir: “hagamos un ECG y así podremos resolver el problema”. Se debe recordar que un alto porcentaje de los pacientes con cardiopatía isquémica, en ausencia de dolor anginoso, presentan un registro ECG normal, y que incluso en los síndromes coronarios agudos, el ECG puede ser normal o casi normal apro- ximadamente en el 10% de los casos, especialmente durante la fase precoz y en ausencia de dolor. Además, el ECG puede ser normal meses o años después de un infarto de miocardio. A partir de todo ello, se puede inferir que un ECG normal no implica ningún “seguro de vida”, ya que el paciente puede fallecer por causas cardiacas incluso el mismo día en el cual se realizó un registro ECG normal. Sin embargo, es evidente que en ausencia de hallazgos clínicos o de antecedentes familiares de muerte súbita, la posibilidad de que eso ocurra es, de hecho, muy remota. Bayes-2.qxp 11/04/2007 12:25 PÆgina 5 http://medicomoderno.blogspot.com
  7. 7. UTILIDAD Y LIMITACIONES DE LA ECG Por otro lado, se pueden observar algunas alteraciones sutiles del ECG sin evi- dencia de enfermedad cardiaca. En esos casos debemos ser cuidadosos y antes de considerar una alteración inespecífica han de descartarse algunas enfermedades, como la cardiopatía isquémica, las canalopatías (QT largo, síndrome de Brugada, etc.) o los síndromes de preexcitación. Por lo tanto, es necesario leer los registros ECG al tiempo que se tiene presente el contexto clínico y deben realizarse, si es necesario, registros secuenciales. Además, se pueden observar variantes normales en el registro ECG que están relacionadas con el hábito constitucional, malformaciones de la pared torácica, la edad, etc. Incluso se pueden detectar alteraciones transitorias debido a una serie de causas (hiperventilación, hipotermia, ingesta de glucosa o alcohol, alteracio- nes iónicas, efecto de ciertos fármacos, etc.). La electrocardiografía se ha transformado en una herramienta incluso más importante de lo que era en sus inicios. En el siglo XXI, la ECG no es sólo una técnica que se utiliza para diagnosticar un patrón anormal, sino que también sirve para estratificar el riesgo en muchas situaciones, como la cardiopatía isquémica aguda y crónica, las miocardiopatías, etc. e incluso se adentra en la electrofisio- logía básica mediante el reconocimiento de alteraciones moleculares tales como las canalopatías.2 Estos factores deben tenerse en cuenta antes de comenzar a aprender una técnica como la electrocardiografía para no olvidar la importancia de los aspec- tos clínicos, ya que la evaluación ECG debe realizarse considerando el contex- to clínico. En este libro explicamos el origen del ECG normal y los patrones electrocar- diográficos normales y anormales. La importancia del ECG de superficie en el diagnóstico de las arritmias no se presenta aquí, sino que se realizará en otro libro de próxima aparición. Recomendamos como consulta nuestro libro de texto sobre la electrocardiografía clínica1 y el curso en Internet (www.cursoecg.com). 6 Bayes-2.qxp 11/04/2007 12:25 PÆgina 6 http://medicomoderno.blogspot.com
  8. 8. ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA 7 3. PRINCIPIOS ELECTROFISIOLÓGICOS 3.1. El origen de la morfología del ECG El origen de la morfología del ECG1, 3-7 se puede explicar por dos teorías: los cambios electroiónicos generados durante la despolarización y la repolarización cardiaca; y la suma de los potenciales de acción transmembrana subendocárdico y subepicárdico. 3.1.1. Alteraciones electroiónicas durante la despolarización y la repolarización 3.1.1.1. Despolarización y repolarización de las células cardiacas Hay dos tipos de células cardiacas (Fig. 5): células contráctiles miocárdicas y células del sistema específico de conducción (SEC). Estas últimas son las cau- santes de la generación (capacidad de automatismo) y la transmisión (capacidad de conducción) de un estímulo a las células contráctiles. Las células con el mayor automatismo son las del nodo sinusal, ya que presentan una despolarización dias- tólica más rápida (ver más adelante y Fig. 5). Las células contráctiles se despola- rizan durante la fase de reposo, lo que indica que existe un equilibrio entre las cargas positivas del exterior (debido a la prevalencia de iones positivos, en parti- cular el Na+ y el Ca++ ) y las cargas negativas del interior (debido a la prevalencia de aniones negativos no difusibles pese a la presencia de iones K positivos). Esta constante diferencia de potencial entre el interior y el exterior de la célula durante la fase de reposo constituye el potencial transmembrana diastólico (PTD) (Fig. 6). Por lo tanto, las células contráctiles tienen un PTD rectilíneo, en contraste con las células del sistema de conducción específico, que tienen un PTD que muestra una despolarización espontánea (pendiente ascendente del PTD), que es más rápido en el nodo sinusal (Fig. 5). Bayes-3.qxp 11/04/2007 12:28 PÆgina 7 http://medicomoderno.blogspot.com
  9. 9. PRINCIPIOS ELECTROFISIOLÓGICOS Cuando una célula o diferentes estructuras del corazón son estimuladas, se forma la curva del potencial de acción transmembrana (PAT), que representa los procesos de despolarización y repolarización (activación). Dicha formación tiene lugar justo cuando la curva del PTD alcanza el punto del umbral. Esto ocurre 8 Figura 5. Diagrama de las morfologías de los potenciales de acción transmembrana (PAT) de las diferentes estructuras del sistema específico de conducción y del músculo auricular y ventricu- lar, y velocidad de conducción del impulso a través de estas estructuras y correlación con la curva del ECG. Figura 6. Dos microelectrodos ubicados en la superficie de una fibra miocárdica durante la fase de reposo registran una línea de base horizontal, lo que indica la ausencia de diferencias de potencial en la superficie celular. Cuando uno de los microelectrodos se coloca en el interior de la célula se produce un desplazamiento hacia abajo de la línea de base, que corresponde a la diferencia de potencial entre el exterior (+) (Na, Ca) y el interior (–) (predominancia de aniones no difusibles). (A) Esta línea, llamada potencial transmembrana diastólico (PTD), es estable en las células contráctiles y tiene una pendiente más o menos ascendente en las células automá- ticas (Fig. 5). Bayes-3.qxp 11/04/2007 12:28 PÆgina 8 http://medicomoderno.blogspot.com
  10. 10. ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA 9 espontáneamente en las células del sistema específico de conducción y más rápi- damente en las células del nodo sinusal, ya que son las células que poseen el mayor automatismo (Fig. 5). En las células contráctiles (células del músculo auri- cular y ventricular) que presentan un PTD rectilíneo, el PAT se forma sólo cuan- do reciben el estímulo propagado de una célula vecina (Fig. 5). En la Fig. 7 se muestran los cambios iónicos que causan la generación del PAT en las células del miocardio ventricular contráctil (una célula o todo el ventrícu- lo izquierdo, si este último es considerado una enorme célula responsable de la mayor parte del ECG en los seres humanos). Durante la despolarización (fases 0 y 1 del PAT), las cargas positivas se mueven desde el exterior hacia el interior de la célula, primero a través de los canales rápidos de Na+ y después por medio de los canales de Ca++ y Na+ . Durante la repolarización de la célula o del ventrículo izquierdo (fases 2 y 3 del PAT) las cargas positivas (K+ ) salen de la célula para a a Ca Na K Figura 7. Diagrama de la correlación electroiónica en una célula contráctil. Fase 0 y 1 originan el QRS y las fases 2 y 3 el ST/T (ver texto). Bayes-3.qxp 11/04/2007 12:28 PÆgina 9 http://medicomoderno.blogspot.com
  11. 11. PRINCIPIOS ELECTROFISIOLÓGICOS compensar la negatividad extracelular. Después de la fase 3 del PAT se alcanza un equilibrio eléctrico, pero no iónico. Se requiere un mecanismo activo (bomba iónica [Fig. 7]) para restaurar el equilibrio iónico. 3.1.1.2. Correlación entre dipolo-vector-asa-hemicampo Un par de cargas eléctricas denominado dipolo se forma en ambos procesos de despolarización ( ) y repolarización (±) (PAT). Esto es el resultado de los cambios iónicos que explican la formación del PAT (Fig. 7). Estos dipolos tienen una expresión vectorial, con la cabeza del vector localizada en la parte positiva de un dipolo. Un electrodo que se enfrenta a la cabeza del vector registra una deflexión positiva independientemente de si el dipolo se acerca o se aleja del elec- trodo. En las Figs. 8 y 9 se muestra cómo se forman los electrogramas celulares y ventriculares. En el ECG de los seres humanos, la onda de repolarización (onda T) es positiva, ya que fisiológicamente hay menos perfusión en la zona subendocár- dica y el proceso de repolarización siempre se inicia en la zona más perfundida. Por lo tanto, en el ECG de los seres humanos, este proceso comienza en el sub- epicardio, contrariamente a lo que ocurre en las células (Figs. 8 y 9). Las asas de P, del QRS y de T se forman a partir de la unión de las cabezas de todos los vectores de despolarización y repolarización, lo que indica el cami- no que sigue el estímulo eléctrico durante estos procesos (Fig. 1). Como ya se ha +– 10 Figura 8. Diagrama que muestra cómo se origina la curva del electrograma celular (a+b) según la teoría del dipolo. A) Despolarización celular. B) Repolarización celular (ver texto). Bayes-3.qxp 11/04/2007 12:28 PÆgina 10 http://medicomoderno.blogspot.com
  12. 12. ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA 11 Figura 9. Diagrama de las morfologías de la despolarización (QRS) y repolarización (T) en el corazón humano normal. Las Figs. de la izquierda muestran una vista desde arriba de la pared libre del ventrículo izquierdo, y sólo se observa la distribución de las cargas en la superficie ex- terna ventrículo izquierdo que actúa como una única célula. En la columna de la derecha hemos hecho un diagrama con una vista lateral en la que se observan los cambios intracelulares en las cargas eléctricas. Con el electrodo A en el epicardio, el complejo QRS y la onda T son positivos porque en ambos casos (despolarización y repolarización) el electrodo A se enfrenta a la cabeza de un vector, aunque durante la despolarización la dirección del fenómeno es hacia el electrodo (B) y durante la repolarización se aleja (D). Sin embargo, en ambos casos ( ) las luces de un automóvil, que por poner un ejemplo simularán ser la cabeza del vector de despolarización y repo- larización, iluminan el electrodo tanto al acercarse (B y C) como al alejarse del mismo (D y E). Bayes-3.qxp 11/04/2007 12:28 PÆgina 11 http://medicomoderno.blogspot.com
  13. 13. PRINCIPIOS ELECTROFISIOLÓGICOS señalado, sólo la proyección en dos planos frontal y horizontal puede aportar información exacta acerca de la dirección de las respectivas fuerzas eléctricas (plano frontal: de arriba hacia abajo y de derecha a izquierda; y plano horizontal: de derecha a izquierda y de adelante hacia atrás) (Fig. 3). Cada una de estas asas tiene su vector máximo, es decir, la suma de todos los vectores instantáneos (Figs. 1 y 3) y expresa la magnitud y la dirección general de un asa. Sin embar- go, la morfología de un asa, especialmente su parte inicial y terminal, además de la rotación del asa (en sentido horario o antihorario) representa un valor adicio- nal significativo. Gracias a un análisis cuidadoso del asa se pueden entender mejor las morfologías del ECG (Figs. 1D, 3, 4, 16, 18 y 21). 3.1.2. La suma de los PAT del subendocardio y del subepicardio El otro enfoque para entender la morfología del ECG se basa en el con- cepto de que el PAT de una célula o del ventrículo izquierdo (considerado como una enorme célula que origina el ECG en los seres humanos) es igual a la suma de los PAT del subendocardio (parte más alejada) y de los del sub- epicardio (parte más próxima). En la Fig. 10 se muestra cómo se desarrolla este proceso (ver pie de figura). Este concepto es útil para entender cómo se generan los patrones ECG de isquemia y lesión, si bien estas morfologías pueden expli- carse también por el concepto del vector de isquemia y de lesión (ver 11.3 y 11.4). 3.1.3. Las derivaciones y los hemicampos Tal como hemos comentado (ver pág. 4 y Fig. 2) el ECG presenta diferentes morfologías cuando lo registramos desde distintos sitios, denominados deriva- ciones. En la actualidad utilizamos seis derivaciones en el plano frontal (I, II, III, VR, VL, VF) y seis derivaciones en el plano horizontal (V1 a V6). Hay tres deri- vaciones bipolares, I, II y III en el plano frontal, que de acuerdo con la ley de Einthoven deben cumplir con la ecuación II = I + III. Estas tres derivaciones for- man el triángulo de Einthoven (Fig. 11A). Bailey, desplazando las tres derivacio- nes hacia el centro, obtuvo una figura de referencia (sistema triaxial de Bailey) (Fig. 12A). También hay tres derivaciones monopolares, VR, VL y VF en el plano frontal (Fig. 11B). Si sumamos estas tres derivaciones al sistema triaxial de Bailey se obtiene el sistema hexaxial de Bailey (Fig. 11B). En la Fig. 11C se muestra cómo la proyección de los diferentes vectores (o asas) representan dis- 12 Bayes-3.qxp 11/04/2007 12:28 PÆgina 12 http://medicomoderno.blogspot.com
  14. 14. ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA 13 Figura 10. Correlación entre el PAT de la parte más alejada (subendocardio) (A) y la más cerca- na (subepicardio) (B) del ventrículo izquierdo y trazado del ECG. 1. Comienzo de la despolari- zación en la zona más alejada. 2. Finalización de la repolarización en la zona más alejada. 3. Comienzo de la despolarización en la zona más cercana. 4. Finalización de la repolarización en la zona más cercana. En el caso del PAT subendocárdico (A), al final de la despolarización (b), el electrodo se enfrenta con esta parte despolarizada que es negativa en el exterior y positiva en el interior, y como el electrodo se enfrenta con las cargas positivas del interior se registra una fase 0 del PAT que es ascendente. Al final de la repolarización (c), el electrodo se enfrenta con la negatividad interna, y la curva retorna a la línea isoeléctrica. En el caso del PAT subepicárdi- co (B) ocurre el fenómeno opuesto. Cuando esta zona se despolariza (e), hecho que ocurre más tarde en comparación con la zona subendocárdica, esta zona presenta negatividad en el exte- rior. El electrodo se enfrenta con esta negatividad y la fase 0 se inscribe como negativa. Cuando esta zona ya se ha repolarizado (f), como ocurre antes que en la zona subendocárdica, debido a que en el subendocardio existe una isquemia fisiológica y la repolarización se inicia en la zona menos isquémica, el electrodo se enfrenta con cargas externas positivas, ya que la repolariza- ción ha concluido, y la curva del PAT del subepicardio retorna a la línea isoeléctrica. La primera y la última parte de la suma de ambos PAT dan lugar al complejo QRS y a la onda T. El resto de los dos PAT se cancela y se ve como una línea isoeléctrica (segmento ST). PRT = potencial de re- poso transmembrana. PAT = potencial de acción transmembrana. A B Bayes-3.qxp 11/04/2007 12:29 PÆgina 13 http://medicomoderno.blogspot.com
  15. 15. PRINCIPIOS ELECTROFISIOLÓGICOS tintas morfologías en las derivaciones I, II y III. En el plano horizontal hay seis derivaciones monopolares (V1 a V6 ) (Fig. 13). En ocasiones, por ejemplo para el diagnóstico del infarto del ventrículo derecho (VD) es consecuente el registro de derivaciones precordiales derechas (V3R, V4R). 14 Figura 11. A) Triángulo de Einthoven. B) Triángulo de Einthoven sobreimpuesto en el tórax humano. Obsérvese la parte positiva (línea continua) y la negativa (línea punteada) de cada deri- vación. C) Diferentes vectores (de 1 a 6) producen diferentes proyecciones según su localiza- ción. Por ejemplo, el vector 1 tiene una proyección positiva en la derivación I, difásica en II y negativa en III, mientras que el vector 5 es difásico en I y positivo en II y III. Un vector situado a +60º origina una deflexión positiva en I, II y III, pero con II = I + III. A C B Bayes-3.qxp 11/04/2007 12:29 PÆgina 14 http://medicomoderno.blogspot.com
  16. 16. ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA 15 Si se trazan líneas perpendiculares a las derivaciones frontales y horizontales, que pasen por el centro del corazón, se pueden obtener los hemicampos positi- vos y negativos de esas derivaciones (Fig. 14). El hemicampo positivo de la deri- vación I se extiende desde +90° a –90° pasando por 0°; el de la derivación II se Figura 12. A) Sistema triaxial de Bailey. B) Sistema hexaxial de Bailey (ver texto). Figura 13. A) Lugares en los que los electrodos exploradores se colocan en las derivaciones pre- cordiales unipolares. B) Lugares en los que están ubicados los polos positivos de las seis deri- vaciones precordiales. B A Bayes-3.qxp 11/04/2007 12:29 PÆgina 15 http://medicomoderno.blogspot.com
  17. 17. PRINCIPIOS ELECTROFISIOLÓGICOS extiende desde –30° a +150° pasando por +60°; el de la derivación III se extien- de desde +30° a –150° pasando por +120°; el de la derivación VR se extiende desde +120° a –60° pasando por –150°; el de VL se extiende desde –120° a +60° pasando por –30°; el de VF se extiende desde 0° a ±180° pasando por +90°; el de V2 desde 0º a 180º pasando por +90º; y el de V6 se extiende desde –90° a +90° pasando por 0°. El resto de los hemicampos que corresponden a las derivaciones del plano horizontal se pueden obtener de la misma manera, trazando líneas que sean perpendiculares a la derivación correspondiente, que pasen por el centro del corazón (Fig. 14). En todos los casos, los hemicampos negativos de cada deriva- ción son opuestos a los positivos. Un asa de P, del QRS o de T o su vector máximo ubicado en el hemicampo positivo o en el negativo, o en el límite entre ambos hemicampos en cualquiera de las 12 derivaciones, da lugar, respectivamente, a una deflexión positiva, a una 16 VF 0º0º V6 V6 V2 + 180º- + 180º- VR -30º +60º -120º +150º -30º +60º -120º +150º +30º -60º -150º +120º +30º -60ºVR -150º +120º II III +80º VF + 180º- + 180º- -90º +90º VL II III -90º VL V2 0º - + - + Figura 14. Hemicampos positivo y negativo de las seis derivaciones del plano frontal y de las derivaciones del plano horizontal. En función de la magnitud y dirección de los diferentes vecto- res (que representan las asas correspondientes) se originan deflexiones positivas y negativas con diferentes voltajes (ver texto). Bayes-3.qxp 11/04/2007 12:29 PÆgina 16 http://medicomoderno.blogspot.com
  18. 18. ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA 17 negativa o a una isodifásica de la onda P, del complejo QRS o de la onda T en la derivación dada. Una deflexión isodifásica tiene un vector máximo, pero puede tener una morfología diferente: puede ser positiva-negativa o negativa-positiva, según la dirección de la rotación del asa, que representa el camino que sigue el estímulo (Fig. 4). El grado de positividad o negatividad depende de dos factores: la magnitud y la dirección del asa o del vector. Con la misma magnitud, la fuerza vectorial que se dirige hacia el polo positivo o negativo en una determinada deri- vación genera una positividad o negatividad, respectivamente; con la misma di- rección, el asa o el vector con una mayor magnitud dará lugar a una mayor posi- tividad o negatividad. 3.1.4. Secuencia de activación del corazón y ECG El trazado electrocardiográfico corresponde a la secuencia de activación (des- polarización + repolarización) del corazón, comenzando con el estímulo que se genera en el nodo sinusal, ya que su estructura es la que tiene mayor automatis- mo, hasta llegar a la red ventricular de Purkinje a través del sistema específico de conducción (Fig. 5). La unión de las cabezas de todos los vectores de despolari- zación auricular representa el asa de P, que se registra en el ECG como la defle- xión inicial, la onda P (Figs. 1A, 15 y 16). La correlación entre asa-hemicampo explica la morfología de la onda P en diferentes derivaciones (Fig. 16). Por lo general, rara vez se puede ver la repolarización auricular (onda Ta), ya que queda enmascarada por las fuerzas importantes que genera la despolarización ventricu- lar, que dan lugar a la formación del complejo QRS (Fig. 15). Desde el final de la despolarización auricular hasta el inicio de la despolari- zación ventricular (segmento PR en el ECG), el estímulo eléctrico despolariza estructuras pequeñas y, por lo tanto, no se registran ondas en el ECG de superfi- cie (Fig. 15), si bien la despolarización del haz de His y sus ramas se puede regis- trar con técnicas de registro intracavitario (hisiograma) (Fig. 15 abajo). La despolarización ventricular se realiza en tres fases consecutivas que dan lugar a la generación de tres vectores (la expresión de tres dipolos), y cada uno La proyección de las asas de P, del QRS o de T en los hemicampos positi- vos y negativos de las diferentes derivaciones en los planos frontal y hori- zontal explica la morfología del ECG y, según la rotación del asa, la mor- fología puede ser ± o ± (Figs. 4, 16, 18 y 21). Bayes-3.qxp 11/04/2007 12:29 PÆgina 17 http://medicomoderno.blogspot.com
  19. 19. PRINCIPIOS ELECTROFISIOLÓGICOS de ellos nos brinda la explicación para cada una de las deflexiones del QRS.7 La despolarización ventricular comienza en tres sitios diferentes en el ventrículo izquierdo:8 áreas de los músculos papilares anterior y posterior y una zona media- septal (Fig. 17A, C, D). Casi al mismo tiempo comienza también su despolariza- ción el ventrículo derecho. Estos tres lugares iniciales de despolarización en el 18 Intervalo RR Intervalo PR Onda U QRS Intervalo ST Onda T DIÁSTOLE VENTRICULAR IZQUIERDA DURACIÓN DEL CICLO CARDIACO Onda Ta Onda P SEG PR ST SEG Intervalo QT III ADA EHH P P A H V HPNAu 45 a 100 35 a 55 30 a 50 B A Figura 15. A) Relación temporal entre las diferentes ondas del ECG y la nomenclatura de los diferentes intervalos y segmentos. Onda Ta: Onda T de repolarización auricular. B) Obsérvense los diferentes espacios del intervalo PR. ADA = aurícula derecha alta. EHH = electrograma del haz de His. Intervalo PA = desde la aurícula derecha alta -inicio de la onda P en el ECG de superficie- hasta la primera deflexión rápida de la aurícula derecha baja; esto representa la con- ducción intraauricular derecha; su valor normal oscila entre 30 y 50 ms. Intervalo AH = desde la primera deflexión rápida del electrocardiograma auricular bajo (A), hasta la deflexión del haz de His (H); esto representa la conducción intranodal y su valor normal oscila entre los 45 y 100 ms. El valor del intervalo HV, distancia entre el haz de His y el músculo ventricular oscila entre los 35 y los 55 ms. B A Bayes-3.qxp 11/04/2007 12:29 PÆgina 18 http://medicomoderno.blogspot.com
  20. 20. ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA 19 ventrículo izquierdo dominan a las fuerzas iniciales pequeñas de despolarización del ventrículo derecho y originan un dipolo de despolarización (vector) conjunto que recibe el nombre de primer vector (Fig. 17B), y que se dirige hacia adelan- te y hacia la derecha y, por lo general, hacia arriba (Fig. 18A y B), si bien en algu- nos sujetos, especialmente en individuos obesos, puede dirigirse hacia abajo (Fig. 18C). Una vez que este área inicial en el ventrículo izquierdo se despolariza, la mayor parte de la masa ventricular derecha e izquierda lo hace al mismo tiempo, lo que da lugar al vector de despolarización derecho (2d) y a un vector de despo- larización izquierdo (2i). La suma de estos vectores se dirige hacia la izquierda, un tanto hacia atrás y, por lo general, hacia abajo (Fig. 18A y B) y se conoce como segundo vector. En individuos obesos se localiza, por lo general, alrededor de 0º (Fig. 18C). Finalmente, las áreas cuya despolarización es más tardía en ambos ventrículos (las áreas con menos fibras de Purkinje), especialmente las áreas basales septales, originan el tercer vector, que se dirige hacia arriba, un tanto hacia la derecha y hacia atrás (Fig. 18). Como ya hemos mencionado, la unión de las cabezas de estos tres vectores, que es tan solo una simplificación de la unión de las cabezas de todos los vectores instantáneos originados durante la despolari- zación ventricular, representa el camino que sigue el estímulo eléctrico cuando despolariza a los ventrículos y se denomina asa del QRS, que origina el com- Figura 16. A) Vector de despolarización de las aurículas izquierda y derecha, y de despolariza- ción auricular medio (VM) y asa de P. También se muestran los múltiples y sucesivos vectores instantáneos. B) Asa de P y su proyección en los planos frontal y horizontal. Bayes-3.qxp 11/04/2007 12:29 PÆgina 19 http://medicomoderno.blogspot.com
  21. 21. PRINCIPIOS ELECTROFISIOLÓGICOS plejo QRS en el ECG (Figs. 1B, 15 y 18). La correlación asa-hemicampo expli- ca la morfología del QRS en las diferentes derivaciones (Figs. 1, 3, 4 y 18). Finalmente, tiene lugar la repolarización ventricular, fenómeno que depende principalmente de la repolarización de la pared libre del ventrículo izquierdo. 20 Figura 17. A) Los tres puntos iniciales (1, 2, 3) de la despolarización ventricular están marcados por medio de un asterisco (*). También se pueden ver las líneas isocrónicas de la secuencia de despolarización (adaptado de Durrer [8]). B) El primer vector de la despolarización ventricular indicado por la flecha con línea continua (1) es el resultado de la suma de los vectores iniciales de despolarización de los ventrículos izquierdo y derecho (flechas punteadas). El vector izquier- do corresponde a la suma de la despolarización de los tres puntos indicados en A y, dado que es más potente que las fuerzas del vector derecho, la dirección global del vector 1 será de izquierda a derecha. C) Vista lateral izquierda que muestra los músculos papilares izquierdos y las divisiones de la rama izquierda. 1 = superoanterior; 2 = medioseptal (inconstante) y 3 = infe- roposterior. Existe una excelente correlación entre las divisiones de la rama izquierda y los tres puntos iniciales de despolarización ventricular (1 y 3 siempre, y 2 cuando está presente) (A). D) Divisiones superoanterior e inferoposterior en una representación de la rama del ventrículo izquierdo en forma de cono. Esta es la posición real de las divisiones de la rama izquierda en el corazón humano. Las fibras mediales en algunas ocasiones simulan un tercer fascículo, pero aparecen más frecuentemente como una red (C). Bayes-3.qxp 11/04/2007 12:29 PÆgina 20 http://medicomoderno.blogspot.com
  22. 22. ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA 21 Figura 18. Obsérvense los vectores y el asa de despolarización ventricular (izquierda) y la pro- yección de los vectores cardiacos y las asas en los planos frontal y horizontal (derecha) en un corazón no rotado (A), en el corazón vertical (B) (la dirección hacia arriba del primer vector en A y B es evidente) y en el corazón horizontal (C) (el primer vector está claramente dirigido hacia abajo). La proyección de las asas sobre el PF y PH explica la morfología del ECG en las distin- tas derivaciones. C B A Bayes-3.qxp 11/04/2007 12:29 PÆgina 21 http://medicomoderno.blogspot.com
  23. 23. PRINCIPIOS ELECTROFISIOLÓGICOS Desde un punto de vista fisiológico, en el subendocardio existe un menor grado de perfusión (isquemia fisiológica) y, como ya se ha comentado, esto explica la positividad en la última parte de la repolarización en las derivaciones que se enfrentan al ventrículo izquierdo, y la negatividad en las derivaciones opuestas (VR). El camino que sigue la repolarización no tiene inicialmente ninguna expre- sión en el ECG y se registra como un segmento ST isoeléctrico. Más tarde, cuan- do se forma un dipolo de repolarización, la unión de las cabezas de todos los vec- tores instantáneos origina el asa de T, que se registra como una onda T en el ECG (Figs. 1C, D, 15). Después de la onda T, que representa el final de la sístole ventricular, y hasta el inicio de la siguiente sístole auricular, se registra una línea isoeléctrica que corresponde a la fase en reposo de todas las células cardiacas. En ocasiones, una pequeña onda, denominada onda U, que forma parte del proceso de repolariza- ción, se inscribe después de la onda T (Fig. 15). 22 Las asas de P, del QRS y de T tienen una orientación que se puede expre- sar como un vector máximo. Si bien estos vectores brindan información importante acerca de la morfología del ECG en diferentes derivaciones, sólo el contorno global del asa, su sentido de rotación y la correlación asa- hemicampo explicarán la morfología total del ECG (Figs. 1-4, 14-16 y 18). Bayes-3.qxp 11/04/2007 12:29 PÆgina 22 http://medicomoderno.blogspot.com
  24. 24. ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA 23 4. EQUIPOS DE ECG: CÓMO REALIZAR E INTERPRETAR UN ECG Los dispositivos de registro electrocardiográfico más comunes son los de ins- cripción directa con papel termosensible (Fig. 19). En la actualidad, los aparatos de registro digital se utilizan cada vez con mayor frecuencia. Los aparatos de ECG inalámbricos se están utilizando cada vez más. El electrocardiógrafo regis- tra la actividad eléctrica cardiaca que se conduce por medio de cables a las pla- cas metálicas ubicadas en diferentes puntos, que se denominan derivaciones. El electrocardiograma estándar de 12 derivaciones (I, II, III, VR, VL, VF y V1 -V6 ) debe realizarse con 3, 6 o 12 derivaciones registradas simultáneamente; es decir, al mismo tiempo, en función del número de canales del electrocardiógrafo. Sería conveniente que los aparatos ECG pudieran registrar las desviaciones del PF en la secuencia anatómica, es decir, +VL, +I, –VR, +II, +VF, +III (ver Fig. 12B). Ello permite ver con más facilidad si hay elevación del ST en dos derivaciones conse- cutivas en caso de síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCA-EST). La corriente eléctrica generada por el corazón se conduce por medio de los cables o se transmite de manera inalámbrica por ondas de radio al dispositivo receptor, que consta fundamentalmente de un amplificador que magnifica las se- ñales eléctricas y de un galvanómetro que mueve la aguja de inscripción. La aguja se desplaza según la magnitud del potencial eléctrico generado por el cora- zón del paciente. Este potencial eléctrico tiene una expresión vectorial. La aguja inscribe una deflexión positiva o negativa, dependiendo de si el electrodo explorador de una derivación determinada se enfrenta a la cabeza o a la cola del vector de despolarización o de repolarización (que corresponde a la carga positiva o negativa del dipolo), independientemente de si la fuerza eléctrica se dirige hacia el polo positivo de la derivación o se aleja de éste (Figs. 9, 19). Bayes-4.qxp 11/04/2007 12:32 PÆgina 23 http://medicomoderno.blogspot.com
  25. 25. EQUIPOS DE ECG El registro electrocardiográfico (ECG) debe ser realizado por personal capa- citado, aunque no necesariamente por médicos. Antes de la interpretación del ECG se debe asegurar que el registro se realizó de la manera correcta (II = I + III) y que la calibración es la adecuada (1 cm = 1 mV), con una pendiente suave de la curva de calibración. El voltaje es habitualmente 1 cm = 1 mV, y la velocidad de registro es de 25 mm/s. Con el fin de que se puedan apreciar mejor pequeños cambios en el segmento ST, lo cual es muy importante para el diagnóstico de los síndromes cardiacos agudos, es conveniente que el registro del ECG se pueda am- plificar de forma adecuada. La interpretación puede ser manual o automática. Si bien los dispositivos ECG modernos pueden aportar un diagnóstico presuntivo de las alteraciones ECG que se hallaron, no debemos confiar sólo en el diagnóstico obtenido automática- 24 VR P QRS DESPOLARIZACIÓN REPOLARIZACIÓN Polarizado (reposo) Despolarizado Inicio despolarización Inicio repolarización Despolarización completada Repolarización completada - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - + + ++ + + ++ + + ++ + + ++ + + ++ + + ++ T TP QRS I - + - + - + ++ - - +- - + Figura 19. Registro electrocardiográfico de VR y I. Correlación con los procesos de despolariza- ción y repolarización. Bayes-4.qxp 11/04/2007 12:32 PÆgina 24 http://medicomoderno.blogspot.com
  26. 26. ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA 25 mente. Lo que suele ser siempre correcto es la medición automática de diferentes intervalos y ondas (frecuencia cardiaca, PR, P, QRS, QT). Sin embargo, siempre es aconsejable que un médico realice un análisis cuidadoso del diagnóstico ECG automático. Además, siempre debe analizarse el trazado ECG en su totalidad, en conjunto con el estado clínico de un paciente. En nuestra opinión, la in- terpretación automática es especialmente útil como procedimiento de “screening”, particularmente en los estudios epidemiológicos. Sin embargo los casos patológi- cos deben de revisarse siempre. La interpretación manual debe seguir un abordaje secuencial que incluye el estudio de los siguientes parámetros: • Medir la frecuencia cardiaca. • Saber el ritmo cardiaco. • Medir el intervalo y el segmento PR y el intervalo QT. • Calcular el eje eléctrico del corazón. • Analizar secuencialmente las diferentes ondas, segmentos o intervalos del ECG (P, QRS, ST, T y U). Bayes-4.qxp 11/04/2007 12:32 PÆgina 25 http://medicomoderno.blogspot.com
  27. 27. Bayes-4.qxp 11/04/2007 12:32 PÆgina 26 http://medicomoderno.blogspot.com
  28. 28. ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA 27 5. CARACTERÍSTICAS DEL ECG NORMAL Cuando se procede a la lectura de un ECG deben evaluarse diferentes aspec- tos de manera sistemática. En la Fig. 15 se muestran los nombres de las distintas ondas y segmentos o intervalos. Las diferentes morfologías de la onda P, del com- plejo QRS y de la onda T se explican en la Fig. 2. 5.1. Frecuencia cardiaca El ritmo sinusal en reposo oscila generalmente entre 60 y 90 latidos por mi- nuto. Existen varios procedimientos para evaluar la frecuencia cardiaca en un ECG. El papel gráfico se divide en rectángulos de 5 mm y, además, con otra intensidad de grises se divide en otros rectángulos más pequeños de 1 mm. Para medir la frecuencia cardiaca podemos utilizar distintos métodos: 1) Observar el número de espacios de 5 mm (cuando el papel corre a una velocidad de 25 mm/s es equivalente a 0,20 s) entre dos ondas R consecutivas. En la Tabla 1 se mues- tra la medición de la frecuencia cardiaca según la distancia RR. 2) Observar la Tabla 1. Cálculo de la frecuencia cardiaca según el intervalo RR. Cantidad de espacios de 0,20 s en el intervalo RR Frecuencia cardiaca 1 300 2 150 3 100 4 75 5 60 6 50 7 43 8 37 9 33 Bayes-5.qxp 11/04/2007 12:36 PÆgina 27 http://medicomoderno.blogspot.com
  29. 29. CARACTERÍSTICAS DEL ECG NORMAL cantidad de ciclos RR que se presentan en 6 segundos (cada 5 espacios de 5 mm es igual a 1 segundo) y multiplicar este número por 10. Éste es el mejor método en presencia de una arritmia. 3) Utilizar una regla apropiada (Fig. 20). 5.2. Ritmo Puede ser un ritmo sinusal normal o un ritmo ectópico. Se considera que se trata de un ritmo sinusal cuando según la correlación asa-hemicampo la onda P es positiva en I, II y VF, y de V2 a V6 , o positiva o ± en III y V1 , positiva o en VL y negativa en VR. La figura 21 explica, según la rotación del asa (rotación antihoraria en el ritmo sinusal u horaria en el ritmo ectópico), por qué la morfo- logía de la onda P en V1 y III en el ritmo sinusal normal es ±, mientras que en la onda P del ritmo auricular ectópico la morfología en V1 y III es . La misma correlación es útil para explicar las morfologías de las ondas P, del complejo QRS o de la onda T que se observan en otras derivaciones. Por ejemplo, cuando el eje del asa se localiza alrededor de +60º, la morfología de la onda P sinusal en VL será . 5.3. Intervalo y segmento PR (Figs. 15 y 20) El intervalo PR es la distancia desde el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS (Fig. 15A). En la Fig. 20 se muestra cómo se debe realizar esta medición. Los valores del intervalo PR normal en los individuos adultos oscila entre 0,12 y 0,20 s (hasta 0,22 en los sujetos añosos e incluso menos de 0,12 en el recién nacido). Se observan intervalos PR más largos en casos de bloqueo AV e intervalos PR más cortos en los síndromes de preexcitación y en diferentes arrit- mias. El segmento PR es la distancia entre el final de la onda P y el inicio del complejo QRS, y es habitualmente isoeléctrico. Sin embargo, con registros intra- cardiacos se puede observar la despolarización del haz de His. La Fig. 15B mues- tra los diferentes espacios del intervalo PR tomados con esta técnica (ver pie de figura). La sobreestimulación simpática puede mostrar un segmento PR descen- dente que forma parte del arco de la circunferencia con el segmento ST ascen- dente (Fig. 22C). En la pericarditis y otras enfermedades que afectan al miocar- dio auricular, como en el infarto auricular, se puede observar un segmento PR descendente o, más frecuentemente, ascendente. +– +– +– 28 Bayes-5.qxp 11/04/2007 12:36 PÆgina 28 http://medicomoderno.blogspot.com
  30. 30. ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA 29 Figura 20. A) Regla para la medición de la frecuencia cardiaca y el QT corregido. Para medir la frecuencia se coloca la flecha en el inicio de un complejo QRS. Se miden dos ciclos cardiacos a partir de la flecha, y en la regla encontraremos la frecuencia cardiaca, en este caso 67x’. Para medir con la regla el QT corregido se mide el valor después de dos ciclos. En este caso es de 0,37 s (370 ms). El QT de este caso (distancia entre dos flechas pequeñas del último ciclo) mide 360 ms, y por tanto es normal, pues no es superior, en más o menos, al 10% del QT que le corresponde por la frecuencia cardiaca, que es 370 ms. B) Forma exacta de medir el intervalo PR con un aparato de tres canales. La medición real es desde el inicio más precoz de la onda P en la derivación que sea (en este caso III) hasta el inicio más precoz del complejo QRS (que en este caso también es en III). A B Bayes-5.qxp 11/04/2007 12:36 PÆgina 29 http://medicomoderno.blogspot.com
  31. 31. CARACTERÍSTICAS DEL ECG NORMAL 5.4. Intervalo QT (Figs. 15 y 20) El intervalo QT representa la suma de la despolarización (complejo QRS) y repolarización (segmento ST y onda T). Muy frecuentemente, en particular en casos con onda T plana o en presencia de una onda U, es difícil medir de mane- ra adecuada el intervalo QT. Habitualmente, se considera que esta medición debe realizarse mediante un método que asegure que la medición es fiable si el inter- valo QT se estudia en forma secuencial.9 El método más recomendado es el de considerar el final de la repolarización como el punto en el cual, siguiendo la pen- diente descendente de la onda T, la línea tangente a ella la cruza la línea isoeléc- trica (Fig. 20, imagen de la izquierda). Se pueden obtener resultados óptimos si se mide la mediana de la duración del QT en las 12 derivaciones simultáneas. Es necesario corregir el intervalo QT por la frecuencia cardiaca (QTc) y para ello existen diferentes fórmulas. Las utilizadas con mayor frecuencia son la de Bazzet y la de Fredericia. En la práctica clínica, se puede medir el intervalo QTc con una regla (Fig. 20), y se considera que su duración no debe exceder aproxi- madamente el 10% del valor correspondiente para la frecuencia cardiaca. Se puede encontrar un intervalo QT largo en el síndrome de QT largo con- génito,10 en la cardiopatía isquémica, en algunos desequilibrios electrolíticos y tras la ingesta de diferentes fármacos. Se considera que un fármaco no debe aumentar la duración del intervalo QTc en más de 30 ms y que un incremento de 60 ms puede dar como resultado el desarrollo de torsades de pointes (TdP) que pueden desencadenar una muerte súbita de causa cardiaca. Sin embargo, rara vez ocurren TdP, a menos que el QTc exceda los 500 ms.9, 11 Un intervalo QT corto se puede encontrar en casos de repolarización precoz, efecto digitálico y, rara vez, en algunas alteraciones genéticas que se asocian con la muerte súbita (en general <300 ms).12 5.5. Onda P La onda P es la onda de despolarización auricular (Figs. 1, 15 y 16). En gene- ral, su altura no debe pasar los 2,5 mm y su duración no debe superar los 0,10 s. Es de forma redondeada y de polaridad positiva, menos en VR que es negativa y puede ser ± en V1 y III y en VL según la correlación asa-hemicampo (Figs. 13, 16, 21). +– 30 Bayes-5.qxp 11/04/2007 12:36 PÆgina 30 http://medicomoderno.blogspot.com
  32. 32. ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA 31 5.6. Complejo QRS El complejo QRS corresponde a la despolarización ventricular. Su morfología varía en las diferentes derivaciones, según la correlación asa-hemicampo (Figs. 1 y 18). En la Fig. 18 se muestra un ejemplo de esta correlación en un corazón sin rotación (A) y en un corazón con rotación vertical (B) y horizontal (C). Su duración debe ser menor de 0,10 s y la altura de la onda R no debe supe- rar los 25 mm en las derivaciones V5 y V6, o 20 mm en las derivaciones I y VL, si bien en VL una altura de más de 15 mm es prácticamente seguro anormal. Figura 21. 1 = Onda P sinusal (rotación antihoraria en el PF y en el PH y morfología ± en III y V1 y en VL); y 2 = onda P ectópica (rotación horaria y morfología en III y V1) y ± en VL.+–+– Bayes-5.qxp 11/04/2007 12:36 PÆgina 31 http://medicomoderno.blogspot.com
  33. 33. CARACTERÍSTICAS DEL ECG NORMAL Además, la onda Q debe ser estrecha (menos de 0,04 s) y de registro rápido, y no supera habitualmente el 25% de la onda R siguiente, aunque pueden darse algu- nas excepciones, sobre todo en las derivaciones III, VL y VF. En la Fig. 18 se muestran diferentes morfologías. En la Fig. 2 se exponen las distintas formas con las que se pueden expresar las diferentes morfologías del complejo QRS. 5.7. Segmento ST y onda T La onda T, junto con el segmento ST precedente, se genera durante la repola- rización ventricular (Figs. 1C, 15). Según la correlación asa-hemicampo, en los sujetos adultos, la onda T es positiva, pero con una pendiente de ascenso más lenta que la pendiente de descenso en todas las derivaciones, excepto en VR (ya que el asa de T se ubica en el hemicampo negativo en esa derivación). General- mente es negativa o aplanada, o en alguna ocasión ligeramente positiva en V1, e incluso puede ser aplanada o ligeramente negativa en V2 , y en ocasiones también en V3 en mujeres y en sujetos de raza negra. En III y VF, la onda T puede ser apla- nada o incluso ligeramente negativa. En los niños, el patrón normal es una onda T negativa de morfología característica que se observa en las derivaciones precor- diales derechas (repolarización de los niños) (Fig. 22F). En condiciones normales, el segmento ST es isoeléctrico (Fig. 15) o muestra un pequeño descenso (< 0,5 mm) con una inclinación ascendente, o un pequeño ascenso con una curva ascendente que es convexa respecto a la línea isoeléctrica, y generalmente es más visible en V1 -V2 (Fig. 22 A y B). En la Fig. 22 se muestran ejemplos de las variantes normales de la onda ST-T. A continuación, comentaremos algunos de estos patrones (ver pie de figura). El patrón tipo “silla de montar” (Fig. 22G) se puede observar en V1 en sujetos sanos, especialmente en personas con pectus excavatus, o cuando las derivaciones V1-V2 se ubican en un sitio más alto (segundo espacio intercostal). Este patrón debe ser diferenciado del patrón de Brugada tipo II (ver Fig. 105). El patrón de repolari- zación precoz (Fig. 22D), con elevación del segmento ST de incluso 2 a 3 mm, con convexidad hacia abajo, se registra especialmente en las derivaciones pre- cordiales medias. En la repolarización precoz, la elevación del segmento ST se normaliza con el ejercicio. Se debe descartar la pericarditis aguda e incluso un síndrome coronario agudo cuando se ve elevación del segmento ST en las mis- mas derivaciones. Ocasionalmente, después de la onda T, se puede observar la presencia de una pequeña onda, denominada onda U, que habitualmente muestra la misma polaridad que la onda T (Fig. 15). 32 Bayes-5.qxp 11/04/2007 12:36 PÆgina 32 http://medicomoderno.blogspot.com
  34. 34. ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA 33 5.8. Cálculo del eje eléctrico del complejo QRS en el plano frontal Cuando el eje del complejo QRS se encuentra a +60º, la morfología en I, II y III es positiva, pero más positiva en II, según la regla que dice que II = I + III (se puede seguir la misma regla para la evaluación del eje de la onda P y el de la onda T) (Fig. 23A). Cuando el eje se desvía a la izquierda, de +60º a +30º, etc., hasta –120º, los complejos QRS se tornan negativos a partir de la derivación III, y cam- bian de positivo a isodifásico, y después de isodifásico a negativos con cada des- viación de 30º a la izquierda del eje eléctrico (Figs. 23A y B y 24A). Por otra parte, a medida que el eje se desvía a la derecha, de +60º a 90º, etc., hasta –120º, los complejos QRS se tornan nuevamente negativos, pero a partir de la deriva- ción I, y cambian de positivo a isodifásico y después de isodifásico a negativos con cada desviación de 30º del eje eléctrico (Figs. 23A y C y 24B). Utilizando este procedimiento, se puede calcular el ÂQRS en el plano frontal con una apro- ximación de 30º en unos pocos segundos. Para localizarlo con mayor precisión, deben evaluarse las morfologías en las derivaciones VR, VL y VF. Por ejemplo, una onda R positiva en I, II y III significa que el ÂQRS se encuentra a aproxi- madamente en +60° y en este caso en VL, el complejo QRS a +60º es isodifási- co ( ). Según la correlación entre asa-hemicampo, si el complejo QRS es más positivo que negativo en VL significa que está localizado entre +30° y +60°, y si el complejo QRS es más negativo que positivo el ÂQRS se encuentra entre +60° y +90°. Figura 22. Diferentes morfologías de variantes normales de segmento ST y onda T en ausencia de enfermedad cardiaca. A y B) Variantes normales. C) Caso de simpaticotonía. ECG de un paciente de 22 años de sexo masculino con monitorización continua con Holter durante un salto en paracaídas. D) Repolarización precoz. E) Repolarización normal de un niño de 3 años de edad. F) Hombre de 75 años de edad sin enfermedad cardiaca, pero con ST/T rectificado. G) Hombre de 20 años de edad con pectus excavatus. Variante normal de elevación del segmento ST (morfología en silla de montar). Bayes-5.qxp 11/04/2007 12:36 PÆgina 33 http://medicomoderno.blogspot.com
  35. 35. CARACTERÍSTICAS DEL ECG NORMAL 34 Figura 23. Cálculo del ÂQRS a +60º (A); + 30º (B) y + 90º (C) (ver texto). C B A Bayes-5.qxp 11/04/2007 12:36 PÆgina 34 http://medicomoderno.blogspot.com
  36. 36. ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA 35 Los valores normales para el eje eléctrico de la onda P, el complejo QRS y la onda T son los siguientes: 1) ÂP: En más del 90% de los casos normales se ubica entre +30 y +70º; 2) ÂQRS: generalmente oscila entre 0º y +80º, si bien se puede ubicar algo más a la izquierda en los sujetos de hábito pícnico y más a la derecha en los asténicos; y 3) ÂT: generalmente oscila entre 0º y +70º. El ÂT ubi- cado más a la izquierda se observa cuando el ÂQRS está algo desviado a la izquierda. Sin embargo, con el ÂQRS desviado a la derecha, en ciertas ocasiones, el ÂT se encuentra entre 0° y –30°. Figura 24. Cambios en la morfología del complejo QRS con desviaciones de 300 en el ÂQRS que comienzan a partir de +60º hacia la izquierda (A) y hacia la derecha (B). A B Bayes-5.qxp 11/04/2007 12:36 PÆgina 35 http://medicomoderno.blogspot.com
  37. 37. CARACTERÍSTICAS DEL ECG NORMAL 5.9. Rotaciones del corazón En un corazón sin rotación evidente (posición intermedia), el ÂQRS se ubica en torno a +30º. En la Fig. 18A se muestra el asa y el eje del QRS en un corazón con estas características. Sin embargo, el corazón puede presentar rotaciones ais- ladas o combinadas y las más características son las rotaciones en los siguientes ejes: en el eje anteroposterior (corazón vertical u horizontal, ver las derivaciones VL y VF en Fig. 18B y C, y la imagen de arriba en la Fig. 25) y en el eje longi- tudinal (dextrorrotación o levorrotación, ver derivaciones precordiales en la ima- gen de debajo de la Fig. 25). Además, se puede observar una rotación en el eje transversal. En este caso, en ocasiones, la última parte de la despolarización car- diaca se ubica hacia arriba y hacia la derecha. Esto explica el patrón SI SII SIII (corazón tipo punta atrás) (Fig. 43, pág. 73). Este patrón se puede observar en individuos normales, pero también en la hipertrofia ventricular derecha, y debe realizarse el diagnóstico diferencial con el hemibloqueo anterior izquierdo (Fig. 43). La verticalidad se asocia generalmente con dextrorrotación (rS en VL, qR en VF y Rs en V6 ) y la horizontalidad con levorrotación (qR en VL, rS en VF y RS en V2-V3) (Fig. 25). Se debe prestar también atención a un tipo específico de rotación combinada –dextrorrotación con horizontalidad– que tiene lugar debido a la elevación diafragmática (obesidad, embarazo). Esta rotación combinada ex- plica la morfología con onda S en la derivación I, y onda Q en la derivación III con onda T negativa en III, que se puede confundir con infarto de miocardio in- ferior (Fig. 26). Esta morfología QR posicional generalmente desaparece con la respiración profunda. 5.10. Cambios electrocardiográficos que se observan con la edad (Fig. 27) 5.10.1. Lactantes, niños y adolescentes (Fig. 27A) Las características más importantes del ECG en los niños sanos, en compara- ción con los adultos normales, se pueden resumir de la siguiente manera: a) La frecuencia cardiaca es más rápida y el intervalo PR es más corto. b) Debido a la hipertrofia fisiológica del ventrículo derecho que se observa en los lactantes, el corazón generalmente es vertical, con un ÂQRS desviado a la derecha y ondas T negativas o bimodales en V1 a V3-V4, y tiene una morfolo- gía característica (repolarización infantil) que se puede ver hasta la adoles- 36 Bayes-5.qxp 11/04/2007 12:36 PÆgina 36 http://medicomoderno.blogspot.com
  38. 38. ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA 37 Figura25.Arriba:Rotacióndelcorazónenelejeanteroposterior.DireccióndelÂQRSenelcorazónverticalyenelcorazónhorizontal. MorfologíadelÂQRSenelcorazónvertical(A),enelcorazónenposiciónintermedia(B)yenelcorazónhorizontal(C).Abajo:Rotación delcorazónenelejelongitudinal.Esquemadeladextrorrotaciónylalevorrotaciónyasasymorfologíasrespectivasenelplanohori- zontal(V2yV6)enelcorazónconlevorrotación(A),enelcorazónenposiciónintermedia(B)yenelcorazóncondextrorrotación(C). Bayes-5.qxp 11/04/2007 12:36 PÆgina 37 http://medicomoderno.blogspot.com
  39. 39. CARACTERÍSTICAS DEL ECG NORMAL cencia, particularmente en las mujeres. El asa del QRS, que al nacer estaba a la derecha y adelante, se dirige con el paso del tiempo hacia la izquierda per- maneciendo aún algo adelante antes de hacerse posterior. Ello explica por qué en los niños la morfología de V6 se parece a la morfología de los adultos antes que la morfología V1 (hay una onda R más alta en V1 en comparación con la onda “q” en V6). En ocasiones, se observa un patrón rsr’ en V1. En los lactan- tes, especialmente si son hipermaduros, incluso se pueden observar patrones R o qR en el nacimiento, con una onda T algo positiva. Durante un tiempo per- siste el patrón Rs, quizás durante años, o incluso en la edad adulta (Tabla 4.1). La onda T, en cambio, se torna aplanada negativa en los días posteriores al na- cimiento. c) En algunos adolescentes, se puede observar una onda R con alto voltaje en las derivaciones precordiales (SV2 + RV5 >60 mm) sin que exista crecimiento ven- tricular izquierdo. 38 Figura 26. A) Asa del QRS y morfologías electrocardiográficas en un caso de corazón con dex- trorrotación, horizontalización y punta adelante. B) Ejemplo de un ECG en una mujer sana, obesa, de 35 años de edad, con este tipo de rotación. La onda Q en III desaparece con la ins- piración profunda. Bayes-5.qxp 11/04/2007 12:37 PÆgina 38 http://medicomoderno.blogspot.com
  40. 40. ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA 39 d) En ocasiones se observa un aumento evidente de la frecuencia cardiaca duran- te la inspiración. 5.10.2. Ancianos (Fig. 27B) Los siguientes fenómenos se pueden considerar variantes relacionadas con la edad en los ECG de los sujetos ancianos: a) Una frecuencia cardiaca más lenta con un intervalo PR más largo (normal hasta los 0,22 s.). Figura 27. A) ECG de un niño de 3 años de edad. B) ECG de un hombre sano de 80 años de edad (ver texto). A B Bayes-5.qxp 11/04/2007 12:37 PÆgina 39 http://medicomoderno.blogspot.com
  41. 41. CARACTERÍSTICAS DEL ECG NORMAL b) En algunas ocasiones, se observa la presencia de un ÂP dirigido más hacia la derecha debido a enfisema pulmonar, con una onda S en la derivación V6 y un ÂQRS que, en general, se dirige más a la izquierda (de 0º a –30º). c) Una escasa progresión de “r” de V1 a V3, probablemente debido a fibrosis sep- tal. Esto puede producir problemas cuando se intenta realizar el diagnóstico diferencial con necrosis septal. d) Algún grado de alteración de la repolarización (segmento ST ligeramente de- primido u onda T aplanada). Se puede observar frecuentemente una onda U, en particular en las derivaciones precordiales intermedias. 40 Bayes-5.qxp 11/04/2007 12:37 PÆgina 40 http://medicomoderno.blogspot.com
  42. 42. ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA 41 6. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO ELECTROCARDIOGRÁFICO La electrocardiografía puede considerarse como la prueba de elección, es decir, “el patrón oro” para el diagnóstico de los bloqueos auriculares y ventricu- lares, la preexcitación ventricular, la mayoría de las arritmias cardiacas y el in- farto agudo de miocardio. Sin embargo, en otros casos, como el crecimiento auri- cular y ventricular, las alteraciones secundarias a enfermedad coronaria crónica (patrón electrocardiográfico de isquemia, o necrosis) y la evaluación de otras al- teraciones de la repolarización o de ciertas arritmias, la electrocardiografía apor- ta información útil y puede sugerir el diagnóstico en función de criterios electro- cardiográficos predeterminados. Sin embargo, estos criterios tienen un menor potencial diagnóstico en comparación con otras técnicas electrocardiográficas o métodos de diagnóstico por imágenes (ecocardiografía, por ejemplo, para el cre- cimiento auricular o ventricular, etc.). En aquellas afectaciones para las cuales la electrocardiografía es la técnica de elección, los criterios electrocardiográficos que utilizamos son diagnósticos para esa enfermedad (por ejemplo bloqueos), mientras que para otras (por ejemplo crecimiento de cavidades), los criterios sólo sugieren la presencia de esa enfermedad. Respecto a los criterios diagnósticos empleados en la electrocardiografía (u otras técnicas), cuando éstas no son las técnicas de elección para el diagnóstico de una determinada enfermedad (por ejemplo los criterios diagnósticos por ECG para el crecimiento ventricular o auricular, el infarto de miocardio crónico, la taquicar- dia ventricular, etc.), es necesario conocer su verdadera utilidad. A tal fin, es impe- rioso aplicar los conceptos de sensibilidad, especificidad y valor predictivo. La especificidad de un criterio electrocardiográfico (por ejemplo altura de la onda R en V5 >35 mm para los casos de hipertrofia ventricular izquierda) se defi- ne como 100 menos el porcentaje de individuos normales que presentan dicho Bayes-6.qxp 11/04/2007 12:39 PÆgina 41 http://medicomoderno.blogspot.com
  43. 43. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO ECG criterio. Un criterio electrocardiográfico es más específico cuando lo presenta un menor número de individuos normales. Cuando ningún individuo normal tiene esos criterios, la especificidad es del 100% (no se encontrarán casos falsos posi- tivos). La fórmula para calcular la especificidad es: Especificidad = Negativos auténticos (NA) × 100 NA + positivo falsos (PF) La sensibilidad de un criterio electrocardiográfico (por ejemplo altura de la onda R en V5 >35 mm para los casos de hipertrofia ventricular izquierda) se defi- ne como el porcentaje de individuos con una determinada anormalidad (en este caso, hipertrofia ventricular izquierda) que presentan dicho criterio. Si todos los individuos con la enfermedad cardiaca en cuestión tienen un cierto criterio elec- trocardiográfico, la sensibilidad será del 100% (no se encontrarán casos falsos negativos). La fórmula para calcular la sensibilidad es: Sensibilidad = Positivos auténticos (PA) × 100 PA + negativos falsos Como se puede apreciar, la especificidad se determina en un grupo de refe- rencia (pacientes sin la alteración en estudio), y la sensibilidad en un grupo que presente la alteración una vez se hayan utilizado otras técnicas de primera elec- ción (ecocardiografía, angiografía, etc.) para definir a estos dos grupos con o sin la alteración en estudio. El valor predictivo representa el significado clínico de un criterio. Indica las probabilidades de que un resultado sea válido, teniendo en cuenta el resultado concreto del criterio, sea positivo o negativo. Esto indica cuál es el porcentaje de los pacientes con un criterio que sufrirán esa enfermedad (por ejemplo porcenta- je de pacientes con enfermedad valvular y onda P ± en II, III y VF que presenta- rán crecimiento auricular izquierdo) (CAI) (valor predictivo positivo [VPP]); o cuál es el porcentaje de pacientes sin ese criterio en discusión que no tienen esta enfermedad (valor predictivo negativo [VPN]). Las fórmulas para calcular el VPP y el VPN son: VPP = PA y PA+PF 42 VPN = NA NA+NF Bayes-6.qxp 11/04/2007 12:39 PÆgina 42 http://medicomoderno.blogspot.com
  44. 44. ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA 43 El valor predictivo de un criterio ECG, por ejemplo P ± en II, III y VF, para predecir crecimiento auricular izquierdo en los pacientes con enfermedad valvu- lar debe evaluarse en función de la realidad epidemiológica, porque está relacio- nado con la prevalencia del criterio ECG en la población estudiada. Esto signifi- ca que debemos estudiar un grupo consecutivo de pacientes, en este caso, con enfermedad valvular, para conocer el valor predictivo de ese criterio ECG y así detectar crecimiento auricular izquierdo, ya demostrado por ecocardiografía. Por lo tanto, para conocer el valor predictivo (tanto positivo como negativo) no pode- mos utilizar los tamaños de muestra elegidos al azar para evaluar la sensibilidad y especificidad del mismo criterio (por ejemplo 100 pacientes con crecimiento auricular izquierdo y 100 pacientes sin crecimiento auricular izquierdo detectado por ecocardiografía), a menos que se apliquen correcciones que sean apropiadas para la realidad epidemiológica. La Tabla 2 muestra la forma práctica de detectar la sensibilidad, especificidad y valor predictivo, tomando como ejemplo el crite- rio de P ± en II, III y VF, para el crecimiento auricular izquierdo (CAI) en un grupo de 100 pacientes valvulares. Para ello se utiliza la tabla de 2 × 2 (Tabla 2). Todos los pacientes tienen un ecocardiograma como “patrón oro” de CAI. Los Tabla 2. Cálculo de la sensibilidad (SE), especificidad (ES), valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) de un determinado criterio electrocardiográfico. (VP: verdadero positivo; FP: falso positivo; VN: verdadero negativo; FN: falso negativo.) 100 pacientes valvulares CAI por eco- cardiografía Sí No Total 100 pacientes P ± en II, III, VF 2 0 2 VPP = PA = 2 x 100 ≈ 100% valvulares PA + PF 2 + 0 Sin P ± en 88 10 98 VPN = NA = 10 = 100 ≈ 10% NA + NF 10 + 88 Total 90 10 100 SE PA = 2 x 100 ≈ 2% ES NA = 10 x 100 = 100% PA + NF 2 + 88 NA + PF 10 + 0 Ejemplo para demostrar si un criterio electrocardiográfico (en este caso, una onda P ± en II, III y VF en pacientes con enfermedad valvular) predice o no la un crecimiento auricular izquierdo (CAI) en el ecocardiograma. II, III, VF PA NF NA PF Bayes-6.qxp 11/04/2007 12:39 PÆgina 43 http://medicomoderno.blogspot.com
  45. 45. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO ECG casos con onda P± en III, III, VF se colocan en la parte alta de la tabla y los casos sin este último en la parte baja. En las columnas están los casos con y sin CAI por ecocardiografía. En la Tabla se puede ver lo fácil que es calcular la SE, ES, VPP y VPN utilizando las fórmulas antes expuestas. Es necesario recordar que para el cálculo del VP (positivos y negativos) hemos de considerar la realidad epidemioló- gica y, por lo tanto, hemos de estudiar una cohorte consecutiva en pacientes. Se debe tener presente que la sensibilidad y especificidad de los diferentes cri- terios electrocardiográficos varían de manera inversa, de forma que los criterios muy específicos no serán muy sensibles (por ejemplo la onda P >0,15 s o con morfología ± en II, III y VF son criterios muy específicos para el diagnóstico de crecimiento auricular izquierdo, ya que un número muy pequeño de pacientes sin CAI los tendrán; sin embargo, no son muy sensibles, ya que pocos pacientes con CAI tienen una onda P con esa duración o morfología). Dada esta relación inver- sa es difícil encontrar criterios que mantengan un nivel alto de sensibilidad sin perder especificidad. Finalmente, cabe destacar que la precisión de un criterio electrocardiográfico o prueba aumenta, según el teorema de Bayes, cuando se aplica a una población con una alta prevalencia de una determinada enfermedad cardiaca (una probabili- dad alta a priori de presentar dicha enfermedad) y disminuye cuando se aplica a una población con una baja prevalencia de esa enfermedad (probabilidad baja a priori). Por lo tanto, el valor de la depresión del segmento ST como criterio para enfermedad coronaria es mucho más alto si se encuentra en una población con una elevada prevalencia de enfermedad coronaria (pacientes de edad intermedia con antecedentes familiares, dolor precordial y factores de riesgo como hiperco- lesterolemia, hipertensión arterial o diabetes) que si se encuentra en una pobla- ción con una baja prevalencia de enfermedad coronaria (por ejemplo adultos jóvenes sin factores de riesgo). 44 Bayes-6.qxp 11/04/2007 12:39 PÆgina 44 http://medicomoderno.blogspot.com
  46. 46. ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA 45 7. ALTERACIONES DEL AURICULOGRAMA (FIGS. 28-30) Todos los patrones electrocardiográficos observados en pacientes con creci- miento auricular y con bloqueo de la conducción auricular están agrupados bajo el término: alteraciones del auriculograma. Es conveniente tener presente los siguientes hechos:1 a) La onda P normal (Figs. 16, 28A y 29A) se explica primero por la activación de la aurícula derecha y después por la de la aurícula izquierda, con un perio- do intermedio durante el cual ambas aurículas están despolarizadas juntas.13, 14 b) Las aurículas se dilatan más que hipertrofian. c) La morfología clásica de la onda P en el crecimiento auricular derecho es un aumento del voltaje sin aumento en la duración de ésta (Figs. 28B y 29B y C). d) La morfología clásica del crecimiento auricular izquierdo es secundaria al re- traso de conducción interauricular más que a la dilatación auricular (Figs. 28C y 29D).15 e) El voltaje de la onda P está influido por factores extracardiacos que pueden aumentarlo (hipoxia, simpaticotonía, etc.) o disminuirlo (enfisema, fibrosis auricular, etc.). f) En el bloqueo interauricular ocurre un trastorno en la conducción del estímu- lo entre la aurícula derecha y la izquierda. Si bien habitualmente se asocia con el crecimiento auricular izquierdo, también puede existir como hallazgo ais- lado en casos de pericarditis, cardiopatía isquémica, etc. El bloqueo puede ser parcial o completo. 7.1. Crecimiento auricular derecho (Figs. 28B, 29B y C) El crecimiento auricular derecho (CAD) está especialmente presente en pa- cientes con cardiopatías congénitas y enfermedad valvular que afectan el lado derecho del corazón y en el cor pulmonale. Bayes-7.qxp 11/04/2007 12:44 PÆgina 45 http://medicomoderno.blogspot.com
  47. 47. ALTERACIONES DEL AURICULOGRAMA Criterios diagnósticos Los criterios diagnósticos de CAD se basan en: 1) Alteraciones del complejo QRS: 1) morfología “qr (qR)” en V1 en ausencia de infarto (especificidad = 100% según algunos autores); 2) voltaje del complejo QRS <4 mm en V1 y voltaje del complejo QRS en V2/V1 >5 (criterio muy es- pecífico; ES = 90%), 2) Alteraciones de la onda P (P >2,5 mm en II y/o 1,5 mm en V1 ). Estos crite- rios tienen baja sensibilidad, pero en cambio son más específicos. 7.2. Crecimiento auricular izquierdo (Figs. 28C y 29D) El crecimiento auricular izquierdo se observa en pacientes con enfermedad valvular mitral y aórtica, cardiopatía isquémica, hipertensión y en algunas mio- cardiopatías. 46 Figura 28. Imagen superior: Representación esquemática de la despolarización auricular en: A) onda P normal, B) crecimiento auricular derecho (CAD), y C) crecimiento auricular izquierdo (CAI). Imagen inferior: tres ejemplos de estas ondas P. CBA Bayes-7.qxp 11/04/2007 12:44 PÆgina 46 http://medicomoderno.blogspot.com
  48. 48. ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA 47 Criterios diagnósticos Los criterios diagnósticos del CAI son los siguientes: 1) Onda P con una duración >0,12 s, que se observa especialmente en las deri- vaciones I o II, generalmente bimodal, pero con altura normal. 2) Onda P bifásica en V1 , con negatividad final evidente de al menos 0,04 s de duración porque la segunda parte del asa se dirige hacia atrás, debido al cre- cimiento auricular izquierdo (ver Fig. 29D-PH). Estos dos criterios tienen una buena especificidad (cercana al 90%) (pocos casos falsos positivos), pero una discreta sensibilidad (menor del 60%) (más casos falsos negativos). 3) La morfología ± de la onda P en II, III y VF con una onda P >0,12 s es muy específica y presenta un alto VPP de crecimiento auricular izquierdo16, 17 (100% en valvulopatías y miocardiopatías), si bien la sensibilidad, así como el valor predictivo para negativos, es bajo (Tabla 2). Fig. 29. Morfología de la onda P: (A) normal; (B y C) crecimiento auricular derecho: (B) P pul- monar, eje de P a la derecha; (C) P congénita, eje de P algo izquierdo; (D) crecimiento auricu- lar izquierdo (P mitral); y (E) crecimiento biauricular (CBA). A B C D E Bayes-7.qxp 11/04/2007 12:44 PÆgina 47 http://medicomoderno.blogspot.com
  49. 49. ALTERACIONES DEL AURICULOGRAMA 48 Figura 30. Imagen superior: Ejemplo de la activación auricular y características del asa de P en el plano frontal y morfología de la onda P en VF en condiciones normales (A), y en caso de un bloqueo interauricular parcial (B) y completo con activación retrógrada a la aurícula izquierda (C). Imagen inferior de la izquierda: Derivaciones I, II y III en un bloqueo interauricular completo con activación retrógrada de la aurícula izquierda, con dirección de los vectores de activación de la primera y segunda parte de la onda P y cuatro ondas P consecutivas con morfología ± en VF, en un paciente con bloqueo interauricular completo. Imagen inferior de la derecha: Registros esofágico e intracavitario que demuestran la secuencia de la activación en este tipo de bloqueo interauricular (aurícula derecha alta (ADA)-aurícula derecha baja (ADB)-derivación esofágica alta con morfología + (EA) (primero negativa porque se ve la cola del vector 1 de C y después positiva porque se enfrenta con la cabeza del vector 2 de C). – Bayes-7.qxp 11/04/2007 12:45 PÆgina 48 http://medicomoderno.blogspot.com
  50. 50. ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA 49 7.3. Crecimiento biauricular (Fig. 29E) Criterios diagnósticos Los criterios diagnósticos para el crecimiento biauricular incluyen los crite- rios del crecimiento auricular derecho e izquierdo. 1) Onda P en II más alta (>2,5 mm) y más ancha (>0,12 s) de lo normal. En cier- tas ocasiones puede haber una onda P positiva picuda en V1 -V2 . 2) Criterios de crecimiento auricular izquierdo con un ÂP desviado a la derecha y/o criterios de crecimiento auricular derecho basado en las alteraciones del complejo QRS. 7.4. Bloqueo interauricular* 7.4.1. Bloqueo parcial En un bloqueo interauricular* parcial, el estímulo llega a la aurícula izquier- da a través de la vía normal, pero con cierta demora. Criterios diagnósticos Onda P con una duración >0,12 s en el plano frontal. La duración de la onda P y, en consecuencia, la morfología bimodal de la onda P que se observa en la derivación II, como la derivación que muestra los cambios más típicos en el bloqueo interauricular parcial aislado, es similar a la onda P del crecimiento auricular izquierdo. En realidad, como ya hemos comentado, el retardo en la con- ducción interauricular, más que la dilatación de la aurícula izquierda, explica generalmente la morfología del crecimiento auricular izquierdo. Sin embargo, la morfología de la onda P en el PH, especialmente en V1 , suele ser diferente. En el caso de un bloqueo interauricular aislado (por ejemplo pericarditis), la segun- da parte del asa no se dirige tanto hacia atrás, porque no hay CAI y, en conse- cuencia, la morfología de la onda P en V1 es positiva o presenta sólo una peque- ña parte negativa. *El concepto de bloqueo significa que, en una cierta parte del corazón (unión sinoauricular, aurículas, unión auriculoventricular o ventrículos), el estímulo encuentra dificultades más o menos significativas para su conducción. Si la conducción es lenta, pero el estímulo pasa a través del área con conducción lenta, se denomina bloqueo de primer grado o bloqueo parcial; cuando el estímulo se bloquea completamente, se denomina bloqueo de tercer grado o bloqueo completo; y cuando el estímulo en ocasiones pasa y en otras no, se denomina bloqueo de segundo grado. Bayes-7.qxp 11/04/2007 12:45 PÆgina 49 http://medicomoderno.blogspot.com
  51. 51. ALTERACIONES DEL AURICULOGRAMA 7.4.2 Bloqueo interauricular completo con activación retrógrada de la aurícula izquierda (Fig. 30) En el bloqueo interauricular completo, el estímulo no llega a la aurícula iz- quierda por medio de la vía normal, sino por activación retrógrada de la aurícula izquierda.16-18 Criterios diagnósticos Onda P con una duración >0,12 s y ± en II, III y VF. Es frecuente obser- var una onda P ± en V1 a V3-4 . Este tipo de bloqueo se acompaña frecuentemente de arritmias supraventricu- lares, en particular flúter auricular atípico.17, 18 50 Bayes-7.qxp 11/04/2007 12:45 PÆgina 50 http://medicomoderno.blogspot.com
  52. 52. ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA 51 8. CRECIMIENTOS VENTRICULARES El concepto electrocardiográfico de crecimiento de los ventrículos derecho e izquierdo abarca tanto la hipertrofia como la dilatación y, por supuesto, la combi- nación de ambos procesos. Las morfologías de crecimiento ventricular (CV) son secundarias principal- mente a la hipertrofia, más que a la dilatación, a diferencia de lo que ocurre en las aurículas. Existe siempre un cierto grado de bloqueo homolateral al ventrícu- lo con crecimiento y de fibrosis intersticial. A medida que el grado de fibrosis intersticial septal aumenta, hay menos onda “Q” visible en las derivaciones que se enfrentan al ventrículo izquierdo, tales como V5-V6.19 Además, el hallazgo de un registro ECG más o menos anormal se relaciona más con la fase evolutiva que con la gravedad de la enfermedad. Por otro lado, grados leves o incluso modera- dos de crecimiento en cualquiera de los ventrículos, principalmente del derecho, o de ambos al mismo tiempo, pueden no producir ninguna anormalidad en el ECG. Hace más de 50 años, la Escuela mexicana20 acuñó el concepto electrocardio- gráfico de sobrecarga sistólica y diastólica. El patrón de sobrecarga diastólica que se observa en el crecimiento ventricular derecho, en casos como en la comunica- ción interauricular, da lugar a la morfología rSR’ en V1/V2, y en los casos de sobrecarga diastólica del ventrículo izquierdo, como la insuficiencia aórtica, ori- gina una morfología qR con onda T alta en V5 -V6 . Por otra parte, el patrón de sobrecarga sistólica, patrón de tensión (strain), que se manifiesta con ondas R, con descenso del ST con pendiente descendente y onda T asimétrica y negativa, se registra en V1-V2 en caso de sobrecarga sistólica del ventrículo derecho, como en la estenosis pulmonar grave, o en V5 -V6 en los casos de sobrecarga sistólica del ventrículo izquierdo, como en la estenosis aórtica. Estos conceptos han sido, posteriormente, tema de gran debate. Hoy día se considera que, independiente- Bayes-8.qxp 11/04/2007 12:48 PÆgina 51 http://medicomoderno.blogspot.com
  53. 53. CRECIMIENTOS VENTRICULARES mente del tipo de sobrecarga hemodinámica subyacente, el denominado patrón electrocardiográfico de sobrecarga diastólica, por lo general, corresponde a un gra- do leve o moderado de crecimiento ventricular derecho o izquierdo; mientras que el patrón de sobrecarga sistólica –patrón de “tensión”– generalmente se encuentra en las fases muy avanzadas de crecimiento ventricular derecho o izquierdo. La superioridad de la ecocardiografía respecto a la electrocardiografía para el diagnóstico de crecimiento ventricular, en especial en el caso del ventrículo iz- quierdo, es evidente (la sensibilidad es mucho mayor, con una especificidad casi similar). Sin embargo, cuando se diagnostica crecimiento ventricular con el elec- trocardiograma, el valor de este último es mayor que el del ecocardiograma para predecir la evolución y el pronóstico de la enfermedad cardiaca. Vamos a tratar ahora el tema de los criterios diagnósticos de crecimiento ven- tricular en casos en los que la duración del complejo QRS sea menor de 120 ms. Para el diagnóstico de crecimiento ventricular derecho y/o izquierdo combinado con bloqueo ventricular (duración del QRS mayor de 120 ms) sugerimos que se consulten otras publicaciones.1, 5, 21, 22 8.1. Crecimiento ventricular derecho El crecimiento ventricular derecho (CVD) se encuentra particularmente en casos de cardiopatías congénitas, enfermedad valvular y cor pulmonale. Las Figs. 31 y 32 muestran los cambios que el CVD puede producir en las asas ventriculares, y cómo estos cambios pueden explicar los diferentes patrones en el ECG. Los cam- bios producidos desplazan el asa hacia la derecha y hacia atrás, más como con- secuencia de la demora en la activación del VD que por un aumento de la masa ventricular derecha que, incluso cuando está presente, por lo general nunca supe- ra a la masa del ventrículo izquierdo. La parte inferior de la Fig. 32 muestra que el patrón ECG en V1 (con más o menos onda R) se relaciona más con el grado de CVD que con su etiología. Criterios diagnósticos Los criterios electrocardiográficos que se utilizan con mayor frecuencia para el diagnóstico de crecimiento ventricular derecho se muestran en la Tabla 3, junto con su sensibilidad, que es baja, y la especificidad, que es alta. El diagnóstico diferencial de la onda R pura o predominante en V1 (patrón con R, Rs o rSR’) se muestra en la Tabla 4. 52 Bayes-8.qxp 11/04/2007 12:48 PÆgina 52 http://medicomoderno.blogspot.com
  54. 54. ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA 53 1) Morfología de V1. Las morfologías con onda R dominante o pura en V1 son muy específicas, pero poco sensibles (<10%) para el diagnóstico de CVD, dado que el asa que les da origen (anterior y a la derecha) (Fig. 32B a D) se observa en un pequeño número de casos con CVD (especialmente en cardio- patías congénitas con sobrecarga sistólica). En estos casos, la repolarización presenta un ST descendido de la onda T negativa y asimétrica (imagen de sobrecarga sistólica [strain]) (Figs. 32 abajo, 2, 4, 6), excepto en el recién nacido que puede presentar una onda R exclusiva con onda T positiva (ver A B C D VF PF PH VF V2 V2 V2 VF VF I V6 V1 V1 V1 V1 I V6 I V6 I V6 Figura 31. Cuatro tipos característicos diferentes de asa que se observan en el crecimiento ven- tricular derecho (CVD). (A) Plano frontal (PF) normal y plano horizontal (PH) con el asa dirigida algo más hacia adelante. Esto explica la morfología RS en V1-2 . Con frecuencia se ve en pacien- tes con estenosis mitral y corresponde a un CVD ligero. (B) PF con el vector máximo a la dere- cha (QRS tipo SI, RII, RIII) y PH con el asa dirigida totalmente hacia adelante y con rotación horaria. Esto corresponde a un CVD severo y se observa particularmente en pacientes con car- diopatías congénitas o hipertensión pulmonar importante. En CVD menos evolucionados, la morfología del asa del QRS en el PH puede presentar formas en ocho, lo que explica la morfo- logía rSR' en V1 tal como se ve en la comunicación interauricular (ver Fig. 32). (C) PF con el vec- tor máximo dirigido a la derecha (QRS tipo SI, RII, RIII) y PH con la mayor parte del asa dirigi- da hacia atrás y a la derecha, que habitualmente corresponde a un CVD moderado o incluso importante, que se puede ver en pacientes con cor pulmonale crónico. (D) El asa en el PH es similar a la previa, pero con una morfología SI SII SIII en el PF. Generalmente se ve en casos de CVD moderado-severo. Bayes-8.qxp 11/04/2007 12:48 PÆgina 53 http://medicomoderno.blogspot.com
  55. 55. CRECIMIENTOS VENTRICULARES 54 Figura 32. En el crecimiento ventricular derecho (CVD) con repercusión electrocardiográfica, el asa del QRS en el plano horizontal siempre está algo dirigida a la derecha, ya sea hacia ade- lante o hacia atrás. Cuando está dirigida hacia adelante se pueden registrar diferentes morfolo- gías (de A a D casos con cada vez un grado más avanzado de CVD). Un paciente puede tener una morfología que cambia de una a otra durante la evolución de la enfermedad. En general, las enfermedades cardiacas con CVD moderado presentan morfologías tipo A o tipo B, y aquellas con CVD importante tienen morfología tipo D. Si el asa está dirigida hacia atrás, las morfologías son de tipo E o F. La morfología QS se observa en la derivación V1 en el crecimiento tipo E, mientras que las morfologías rS o rSr' se observan en el tipo F, en ambos casos acompañadas por una onda S importante en V6. La parte inferior de la figura muestra que la morfología del complejo QRS en V1 depende más de la gravedad del CVD que de la etiología de la enferme- dad. 1, 3 y 5 representan ejemplos de estenosis mitral, cor pulmonale y estenosis pulmonar con- génita, todos ellos ligeras, respectivamente, mientras que 2, 4 y 6 son, respectivamente, casos de estenosis mitral severa de largo tiempo de evolución, cor pulmonale con hipertensión pul- monar severa y estenosis pulmonar congénita también severa. En los recién nacidos con este- nosis pulmonar severa la onda T de V1 puede ser positiva (ver autoevaluación caso nº 10). Bayes-8.qxp 11/04/2007 12:48 PÆgina 54 http://medicomoderno.blogspot.com
  56. 56. ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA caso nº 10 de la autoevaluación). Sin embargo, deben descartarse otras causas que pueden presentarse con un patrón de onda R dominante en V1 (ver Tabla 4). La morfología rS o incluso QS en V1 , pero con RS en V6 se puede obser- var con frecuencia en el cor pulmonale crónico, incluso en fases avanzadas, o en las fases iniciales del CVD de otras etiologías (Figs. 32E y F y 33B). La presencia de un patrón rsR’ es especialmente típico de la comunicación inter- auricular, y en casos de estenosis pulmonar severa aislada, la morfología más frecuente en V1-V2 es una onda R muy alta con patrón de sobrecarga sistólica (strain) (onda ST/T negativa) (Fig. 33A). Por el contrario, en la estenosis pul- monar de la Tetralogía de Fallot se observa una morfología parecida en V1 pero en V2 se registra una morfología rS. 2) Morfología de V6 . Las fuerzas evidentes dirigidas hacia la derecha expresa- das por una onda S manifiesta en V5 -V6 , es uno de los criterios diagnósticos ECG más importantes (ver Figs. 31, 32, 33B y Tabla 3). 3) Eje eléctrico: ÂQRS > + 110°. Debe descartarse el diagnóstico de hemiblo- queo inferoposterior, corazón vertical e infarto lateral. Este criterio es muy específico (>95%), pero presenta una sensibilidad baja. Un ÂQRS extrema- damente desviado a la derecha podría sugerir CVD debido a cardiopatía con- génita (estenosis pulmonar) (Fig. 33A). Un ÂQRS desviado a la derecha, habitualmente a no más de +90º o +100º también puede verse en la enferme- dad pulmonar obstructiva crónica, pero en este caso habitualmente el voltaje del complejo QRS es más bajo. 55 Tabla 3. Criterios electrocardiográficos de crecimiento ventricular derecho. Criterio Sensibilidad (%) Especificidad (%) V1 R/S V1 >1 6 98 R V1 >7 mm 2 99 qR en V1 5 99 S en V1 <2 mm 6 98 TDI en V1 >0,35 s 8 98 V5-V6 R/S V5-V6 <1 16 93 R V5-V6 <5 mm 13 87 S V5-V6 >7 mm 26 90 V1 + V6 RV1 + SV5-V6 >10,5 mm 18 94 ÂQRS ÂQRS >110º 15 96 SI SII SIII 24 87 TDI = Tiempo de deflexión intrinsecoide (tiempo desde el inicio del QRS hasta el pico de la onda R). Bayes-8.qxp 11/04/2007 12:48 PÆgina 55 http://medicomoderno.blogspot.com
  57. 57. CRECIMIENTOS VENTRICULARES 56 Tabla4.MorfologíasconondaRdominanteo(r’)R’enV1 .Contextoclínico,morfologíastípicasenV1 ,anchuradelQRS,ymorfología dePenV1 en:1)sujetossincardiopatía;2)bloqueoderamaderechaclásico;3)bloqueoderamaderechaatípico;4)crecimientoven- tricularderechoobiventricular;5)síndromedeWPW;y6)infartodemiocardiolateral. MorfologíaenV1conMorfología Situaciónclínica“R”dominanteoR(r’)Anchura“QRS”“P”enV1 1.Nocardiopatía ••Malacolocacióndeelectrodos<0,12sNegativaenel2ºEICy positivao+/–enel4º.EIC ••Variantenormal<0,12sNormal (lactantespostérmino, menosfibrasdePurkinje enlazonaanteroseptal) ••Alteracionestorácicas<0,12sNormal 2.BloqueoderamaDe<0,12a>0,12sNormal derechaclásico 3.Bloquederamaderechaatípico ••EnfermedaddeEbsteinConfrecuenciaAmenudoaltay >0,12spicuday+o± ••DisplasiaarritmogénicaConfrecuenciaAmenudo delventrículoderecho>0,12spatológica ••SíndromedeBrugadaEnocasionesNormal >0,12s 4.Crecimientoventricular<0,12sAmenudo derechoobiventricularaltaypicuda 5.SíndromedeWolf-Parkinson-De<0,12a>0,12sPnormal, WhitePRcorto 6.Infartolateral<0,12sPnormal EIC=Espaciointercostal. Morfologíasparecidas puedenverseenel síndromedeBrugada → Bayes-8.qxp 11/04/2007 12:48 PÆgina 56 http://medicomoderno.blogspot.com
  58. 58. ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA 57 4) SI SII SIII. Esta morfología se observa con frecuencia en el cor pulmonale cró- nico, con patrón QS en V1 y patrón RS en V6 , y representa un signo de mal pronóstico (Fig. 33B). Debe descartarse la posibilidad de que este patrón sea secundario a un cambio posicional (págs. 36 y 73) o simplemente a un blo- queo ventricular derecho periférico. La combinación de más de uno de estos criterios aumenta las posibilidades diagnósticas. Horan y Flowers22 publicaron un sistema de puntuación basado en los criterios electrocardiográficos de crecimiento ventricular que se observan con mayor frecuencia. Signos electrocardiográficos de sobrecarga aguda derecha (Figs. 34 y 35): Los signos electrocardiográficos más indicativos de sobrecarga aguda derecha (descompensación de un cor pulmonale o embolia pulmonar) son los siguientes: • Cambio en el ÂQRS (más de 30° a la derecha respecto a su posición ha- bitual). I VR V V1 4 II VL V V2 5 III VF V V3 6 Figura 33. A) Se trata de un paciente de 8 años de edad con estenosis valvular pulmonar signi- ficativa, con un gradiente de más de 100 mmHg. El paciente presenta una morfología típica de CVD con onda R tipo sobrecarga sistólica (strain) de V1 a V3. B) Paciente con crecimiento ven- tricular derecho debido a enfermedad pulmonar obstructiva crónica con asa del QRS a la dere- cha y hacia atrás, tipo SI, SII, SIII. Obsérvese la onda P alta y picuda en II con  a la derecha. Bayes-8.qxp 11/04/2007 12:48 PÆgina 57 http://medicomoderno.blogspot.com
  59. 59. CRECIMIENTOS VENTRICULARES • Ondas T negativas transitorias, a veces muy evidentes, en las derivaciones precordiales derechas (Fig. 34). • Patrón SI QIII con TIII negativa (patrón de McGinn y White) en el plano frontal y un patrón RS o rS en V6 (Fig. 35). • Aspecto de morfología de bloqueo completo de rama derecha, a menudo con elevación del segmento ST. Estos dos últimos criterios son muy específi- cos, pero poco sensibles para el diagnóstico de embolia pulmonar importan- te. Sin embargo, el contexto clínico y la comparación con ECG previos son, en general, decisivas para lograr el diagnóstico diferencial de ambas enfer- medades. 8.2. Crecimiento ventricular izquierdo El crecimiento ventricular izquierdo (CVI) se observa especialmente en la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica, la enfermedad valvular, las mio- cardiopatías y algunas cardiopatías congénitas. En general, en los pacientes con crecimiento ventricular izquierdo, el vector máximo del asa del QRS aumenta su voltaje y se dirige más hacia atrás de lo nor- mal (Fig. 36). Esto explica por qué la negatividad del QRS predomina en las deri- 58 A B Figura 34. Paciente de 60 años de edad con enfermedad pulmonar obstructiva crónica que, debi- do a una infección respiratoria, presentó un patrón ECG de sobrecarga aguda de las cavidades derechas (T negativa de V1 a V5 y RS en V6 ) (A), que desapareció a los pocos días (B). Observe el cambio en las morfologías de las ondas P y T y la desaparición de la morfología rS que se observaba hasta V5 como signo de dilatación ventricular derecha. A B Bayes-8.qxp 11/04/2007 12:48 PÆgina 58 http://medicomoderno.blogspot.com
  60. 60. ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA 59 vaciones precordiales derechas (Fig. 36A-C). En ocasiones, probablemente en relación con una levorrotación cardiaca significativa, o debido a una hipertrofia más significativa del área septal del ventrículo izquierdo que a la hipertrofia de la pared libre del ventrículo izquierdo, como ocurre en algunos casos de miocardio- patía hipertrófica apical, el vector máximo no está dirigido hacia atrás (sino que está localizado cercano a los 0º). Esto implica una onda R alta que se observa incluso en V2 (Fig. 36E). La presencia de signos importantes sugestivos de creci- miento ventricular izquierdo (voltaje alto del QRS + ST-T invertido, patrón de sobrecarga sistólica [strain]), en un paciente asintomático sin soplo ni hiperten- sión, sugiere el diagnóstico de miocardiopatía hipertrófica. En la parte inferior de la Fig. 36 se puede ver un caso de valvulopatía aórtica (izquierda) sin fibrosis (q en V6) y onda T positiva, y otro caso (derecha) con fibrosis (sin onda q en V6) y patrón de sobrecarga sistólica (strain). El patrón ECG cambia durante la evolución de la enfermedad. El patrón de sobrecarga sistólica (strain) aparece más en relación con la duración de la enfer- medad que con la presencia de diferentes tipos de sobrecarga hemodinámica. Figura 35. Se trata de un paciente de 59 años de edad que presenta una imagen típica de McGinn y White (SI QIII con onda T negativa en la derivación III) y rSr’ en V1 (A) durante la evo- lución de una embolia pulmonar. B) ECG después de la recuperación del paciente en el que todavía se ve una onda T algo negativa en precordiales, pero la imagen típica de McGinn-White y la r' de V1 han desaparecido. BA Bayes-8.qxp 11/04/2007 12:49 PÆgina 59 http://medicomoderno.blogspot.com
  61. 61. CRECIMIENTOS VENTRICULARES 60 V1 6V V1 6V Figura 36. Asas más características de crecimiento ventricular izquierdo (CVI): A) Con las fuer- zas iniciales a la derecha y una onda T positiva. Se observa en casos de CVI que no tienen mucho tiempo de evolución, y con fibrosis septal ligera. B y C) Asas de QRS que inicialmente se dirigen a la izquierda y con rotación antihoraria o con rotación en forma de ocho en el plano hori- zontal. Corresponde a un CVI significativo que se observa en las enfermedades cardiacas avan- zadas con fibrosis septal significativa. D) Asa del QRS con onda "q" de seudonecrosis que se observa en casos de miocardiopatía hipertrófica debido a la presencia de un importante vector septal. E) Asa del QRS orientada a aproximadamente 0º en el plano horizontal, con un asa de T muy puntiaguda que se orienta hacia atrás, arriba y la derecha, característica de la miocardiopa- tía hipertrófica del tipo apical. Abajo se observan dos ejemplos de enfermedad valvular aórtica; uno (izquierda) con fibrosis septal y ECG y VCG normales (presencia de "onda q" en V6 como expresión del primer vector, ver PH); y el otro (derecha) con fibrosis septal importante y ECG y VCG anormales (ST/T con patrón de sobrecarga y ausencia de onda "q" en V6). Véase el inicio del VCG en el plano horizontal (H) hacia la izquierda, al revés de lo que ocurre en el otro caso. A B C D E Bayes-8.qxp 11/04/2007 12:49 PÆgina 60 http://medicomoderno.blogspot.com
  62. 62. ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA 61 Anteriormente,6 se consideraba que aparecía más en casos de sobrecarga sistóli- ca hemodinámica (estenosis aórtica) que en casos de sobrecarga diastólica hemo- dinámica (insuficiencia aórtica). Sin embargo, una onda “q” en V5-V6 continúa observándose más frecuentemente en la insuficiencia aórtica de largo tiempo de evolución que en la estenosis aórtica (Fig. 37). La desaparición de la onda q en V6 posiblemente esté más relacionada con la fibrosis intersticial septal, en gene- ral suele ocurrir con el bloqueo parcial de la rama izquierda, que con la sobre- carga hemodinámica19 (Fig. 36 abajo y Fig. 37). El patrón de CVI habitualmente es fijo, pero puede resolverse, al menos par- cialmente, con el tratamiento médico, como ocurre en la hipertensión (Fig. 38) o con la cirugía (enfermedad valvular). Criterios diagnósticos Existen varios criterios diagnósticos (Tabla 5). Los que tienen buena espe- cificidad (>85%) y sensibilidad aceptable (entre 40% y 55%) incluyen el criterio Figura 37. Ejemplos de diferentes morfologías electrocardiográficas que se ven en el curso evo- lutivo de la estenosis aórtica (véase la aparición del patrón de sobrecarga sistólica –strain–). (A) y de insuficiencia aórtica (observar la disminución de la onda Q y la aparición del patrón de sobrecarga sistólica –strain–) (B). B A Bayes-8.qxp 11/04/2007 12:49 PÆgina 61 http://medicomoderno.blogspot.com
  63. 63. CRECIMIENTOS VENTRICULARES de voltaje de Cornell y el sistema de puntuación de Rohmilt y Estes. Estos crite- rios diagnósticos tienen muchas limitaciones, que son en parte secundarias al hecho de que su utilidad difiere en función del grupo de población sobre el que se empleen. Según el teorema de Bayes, la posibilidad de que el ECG pueda ser útil para el diagnóstico de crecimiento ventricular izquierdo es bastante alta en un grupo de pacientes con hipertensión grave, y baja en los adultos normotensos asintomáticos. En los pacientes hipertensos, el valor de los criterios ECG de diagnóstico de CVI es aún más bajo de lo expuesto en la Tabla 5. Para este grupo de pacientes 62 Figura 38. Este trazado corresponde a un hombre de 56 años de edad con cardiopatía hiper- tensiva. ECG antes del tratamiento (A) y 7 meses más tarde (B). Obsérvese que las alteracio- nes de la repolarización del crecimiento ventricular izquierdo han desaparecido con el trata- miento. Tabla 5. Criterios electrocardiográficos de crecimiento ventricular izquierdo. Criterios de voltaje Sensibilidad (%) Especificidad (%) 1. RI + SIII >25 mm 10,6 100 2. RVL >11 mm 11 100 3. RVL >7,5 mm 22 96 4. SV1 + RV5-6 > 35 mm (Sokolow-Lyon) 22 100 5. RV5-6 > 26 mm 25 98 6. RVL + SV3 > 28 mm (hombres) o 20 mm (mujeres) 42 96 (Criterio de voltaje de Cornell) 7. En V1-V6, la onda S más profunda + la onda R más alta > 45 mm 45 93 8. Puntuación de Romhilt-Estes* > 4 puntos 55 85 9. Puntuación de Romhilt-Estes > 5 puntos 35 95 *Los criterios de voltaje significan 3 puntos y los basados en los cambios de ST-T de 1 a 3 pun- tos. Finalmente, una onda P patológica significa 3 puntos.1 B A Bayes-8.qxp 11/04/2007 12:49 PÆgina 62 http://medicomoderno.blogspot.com
  64. 64. ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA 63 Rodríguez Padial ha descrito un criterio muy útil, que es la suma del voltaje del QRS en las 12 desviaciones >120 mm.1 8.3. Crecimiento biventricular (Fig. 39) El diagnóstico electrocardiográfico de crecimiento biventricular es incluso más dificultoso que el de crecimiento aislado de un solo ventrículo, ya que el au- Figura 39. Ejemplos de ECG de crecimiento biventricular. A) Este trazado corresponde a un paciente de 35 años con estenosis e insuficiencia mitral, insuficiencia aórtica e hipertensión pul- monar significativa que se encuentra en ritmo sinusal con una onda P que sugiere crecimiento biauricular. B) Paciente de 42 años con estenosis e insuficiencia mitral, y estenosis e insuficien- cia tricuspídea en fibrilación auricular (ver texto). A B Bayes-8.qxp 11/04/2007 12:49 PÆgina 63 http://medicomoderno.blogspot.com

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