Sibil iniguez
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  • 1. “SISTEMA DE SALUD BASADO EN ATENCION PRIMARIA” En qué estamos? Dra. Sibila Iñiguez Castillo División de Atención Primaria Subsecretaria Redes Asistenciales MINISTERIO DE SALUD Agosto, 2013
  • 2. CONTENIDO • APS: Qué y para qué? • Donde estamos? • Cómo avanzamos? Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 2
  • 3. ROL DE LA APS • De la atención espasmódica a la atención continua • De la APS elemental a la APS de alta complejidad • Del especialista al trabajo en equipo • Del consultorio al hogar y la comunidad • Del paciente al usuario informado Gobierno de Chile / Ministerio de Salud Cuidados Innovadores Integralidad de la atención Responsabilida d sanitaria de los equipos del 1er nivel Redes Integradas de Servicios de Salud Centralidad de las personas, familias y comunidades Continuidad del cuidado MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD PRINCIPIOS •Respuesta necesidades de salud de la población •Servicios orientados hacia la calidad •Responsabilidad y rendición de cuentas •Justicia social •Sostenibilidad del sistema de salud •Participación •Intersectorialidad VALORES •Derecho mayor nivel salud posible •Equidad •Solidaridad Fuente OPS
  • 4. CARACTERISTICAS • APS SELECTIVA: actividades limitadas y programas verticales, orientado a los sÍntomas. • APS PUERTA DE ENTRADA • APS: que concibe a la salud como un derecho y debe responder a las necesidades de las personas de manera integral e integrada….y considerando sus determinantes sociales Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 4
  • 5. RISS “La gestión y prestación de servicios de salud de forma tal que las personas reciban un continuo de servicios de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, gestión de enfermedades, rehabilitación y cuidados paliativos, a través de los diferentes niveles y sitios de atención del sistema de salud, y de acuerdo a sus necesidades a lo largo del curso de vida”. Gobierno de Chile / Ministerio de Salud Fue nte: Modificado de WHO. Integrated health services – what and why? Technical Brief No. 1,May 2008.
  • 6. MODELO DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD La Reforma define el Modelo Integral de Salud, como; “el conjunto de acciones que promueven y facilitan la atención eficiente, eficaz y oportuna, que se dirige – más que al paciente o a la enfermedad como hechos aislados – a las personas, consideradas en su integridad física y mental y como seres sociales pertenecientes a diferentes tipos de familia, que están en un permanente proceso de integración y adaptación a su medio ambiente físico, social y cultural” Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 6
  • 7. ….DECADA DE 2000 2013 2010 2008 2008 2005 Modelo de Atención Integral de Salud” En el camino a centro de salud familiar Gobierno de Chile / Ministerio de Salud Manual de apoyo a la implementación de CECOSF Modelo de Atención para hospitales comunitarios Manual de Orientaciones para la implementación del Modelo
  • 8. • JORNADA 22 AGOSTO 2013: Lanzamiento libro: Modelo de salud Integral Lanzamiento de SIAD-APS Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 8
  • 9. PRINCIPIOS MODELO DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 9
  • 10. Elementos distintivos del modelo de atención integral basado en la APS 1. Centrado en las personas 2. Integralidad de la atención 3. Continuidad del cuidado Estos elementos son irrenunciables en la perspectiva de un modelo de atención integral basado en la APS Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
  • 11. Centrado en las personas, familias y comunidades • APS asume responsabilidad sanitaria – Resolutivo: interdisciplinariedad, acceso y calidad – Conocimiento de la población, sus prioridades de salud y singularidades – Conocimiento del territorio y de sus riesgos y recursos – Clasificación del riesgo, planos de cuidado, case management, auto-ayuda, … Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
  • 12. Integralidad de la atención • Servicios y acciones de salud coherentes con el curso de vida • Promoción, prevención, curación, rehabilitación y cuidados paliativos contemplados por el modelo, inclusive en el 1er nivel de atención • Innovaciones en el cuidado (prácticas clínicas) de los portadores de ECNT (CCM y derivados) • Integración de la vigilancia en salud con los servicios de asistencia Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
  • 13. Continuidad del cuidado Necesidades de coordinación para: •Compartir las informaciones esenciales para el cuidado •Hacer gestión integrada de la atención •Regular el acceso a los diferentes puntos de la red INSTRUMENTOS •Gestión de la clínica (instrumentos de la EBM) •Referencia y contra-referencia •Renovación del rol de los servicios de atención especializada •Innovación de la oferta de servicios (como internación domiciliaria, cirugía/día, etc) Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
  • 14. Link de acceso a las cinco capsulas: http://minsal.uvirtual.cl/siminsal/. Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
  • 15. Autoaprendizaje virtual I. Conceptos y elementos claves en la implementación del Modelo de Atención Integral de Salud. II. Aspectos conceptuales en la gestión del Modelo de Atención Integral de Salud. III. Promoción y prevención de la salud. IV. Participación social V. Proceso de atención de la población a cargo con enfoque familiar Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
  • 16. Plan Estratégico 2010 - 2014 Ejes Programáticos DIVAP •Eje 1 Mejorar la calidad de servicios otorgados por APS. •Eje 2 APS mas resolutiva y eficiente. •Eje 3 Favorecer la Capacitación continua de los equipos de APS •Eje 4 Revisión de financiamiento de APS Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
  • 17. Plan Estratégico 2010 - 2014 Medidas Fecha Adecuar la cartera de servicios de APS de acuerdo a las realidades locales,. Adecuar los RRHH según perfiles de competencias Medidas Concretas Eje 1 Calidad Servicios Evaluación de la cartera de prestaciones de la atención primaria según metas y objetivos comprometidos. Mejorar cobertura de exámenes de medicina preventiva en adolescentes de 10 a 14 años, mujeres de 45 a 64 años, en hombres de 20 a 44 años y en adulto mayor Implementar programa piloto vida sana, alcohol y tabaco como estrategia de intervencion población riesgo Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 2011-2014
  • 18. Medidas Concretas Medidas Aumento de cobertura de imágenes diagnósticas en APS en 25% Fecha 2011-2014 Disminución Lista de espera en oftalmología: implementación nuevas salas UAPO Eje 2 Resolutivo Implementar nuevas Salas de Rehabilitación Fortalecer el modelo de gestión de la Red de Servicios de Atención de Urgencia APS – Hospitalaria.(consejo Cira) Fortalecer a la asistencialidad de la salud respiratoria en APS: IRA, ERA, Campaña de Invierno, Vacunación y AVNI- AVNIA Eje 3 RRHH Incrementar el número de profesionales, técnicos y funcionarios en general del nivel primario con entrenamiento, competencias, conocimientos, habilidades y destrezas en Atención Primaria y Salud Integral a tasas de 5% anual 2011-2014 Revisión de los indexadores en el financiamiento per cápita. Eje 4 FF Implementación de “Centro de Salud Modelo de Excelencia Revisión del Estatuto de Atención Primaria Gobierno de Chile / Ministerio de Salud P
  • 19. PRIORIDADES EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Mejor Calidad de Servicio Mayor Resolutividad Mayor Cobertura Sustentabilidad Financiera Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 19
  • 20. Población objetivo para APS Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 20
  • 21. Transición Demográfica Cambio perfil demográfico • • • • • Envejecimiento de la población: Disminución de la natalidad Disminución de la tasa global de fecundidad por debajo de la tasa de reemplazo Disminución de la mortalidad Aumento de la expectativa de vida al nacer Gobierno de Chile / Ministerio de Salud Fuente: Instituto Nacional de Estadísticas, Censo 2012.
  • 22. Sustentabilidad financiera Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 22
  • 23. LEY PRESUPUESTO Fuente: Ley de Presupuesto del Sector Público, cada año, M$ de 2013. Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 23
  • 24. Per cápita 2013 Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
  • 25. Implementan Estrategia de mejora en la calidad de los servicios:  Implementación de estrategias de prevención Prevención de alcohol y tabaco Prevención de FR Cardiovascular Salud oral niños 2 a 4 años Control de salud escolar 5 a 9 años Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 25
  • 26. Screnning Ca. mama Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
  • 27. 350 300 SERVICIOS DE ATENCION PRIMARIA DE URGENCIA 2009-2013 250 200 SAPU SUR 150 100 50 0 2009 2010 2011 2012 2013 OE1 Enfermedades Transmisibles Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 27
  • 28. II. Estrategias para mejorar la resolutividad de la APS UAPO: RM/Concepcion Teleoftalmología para FO TeleECG: ECG en SUR Teledermatología Endoscopia alta Médico gestor en cada comuna: + resolutividad Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
  • 29. Dispensador automático de fármacos crónicos • • • • • • Concepción Temuco Los Angeles Rancagua Valparaiso Peñalolén Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
  • 30. NUEVAS SALAS DE REHABILITACIÓN INTEGRAL EN LA RED DE SALUD Nº Ingresos al Programa 200.000 33% COBERTURA DISCAPACIDAD 180.000 160.000 140.000 120.000 100.000 80.000 60.000 40.000 20.000 2007 30 2008 Salas Rehabilita ción Física Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 2009 2010 2011 4 2012 Equipos rurales para RBC
  • 31. RRHH: Dotación DOTACION APS LEY 19378 Serie 2009-2013 12.000 10.000 8.000 6.000 Año 2009/2010 4.000 2.000 Año 2010/2011 Año 2011/2012 Año 2012/2013 - • Incremento del 30% de la dotación Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 31
  • 32. RRHH: Capacitación Evolución de Recursos Financieros y Cupos por Estrategias de Capacitación $ 1.800 8.000 $ 1.600 7.000 $ 1.400 6.000 $ 1.200 5.000 $ 1.000 M$ Diplomados M$ Cursos M$ PAC 4.000 Cupos PAC $ 800 3.000 Cupos Cursos $ 600 2.000 $ 400 1.000 $ 200 $- 2011 Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 2012 2013 32
  • 33. RRHH • Marco Regulatorio – Ley de Bienestar: APS Municipal – Incentivo al retiro – Bono al trato al usuario Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
  • 34. CENTROS DE EXCELENCIA 2012 Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 34
  • 35. Logros sanitarios Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 35
  • 36. INDICE DE EVALUACION APS 2012 -2013 120,00% EVALUACION IAAPS 2012 -2013 100,00% 80,00% 60,00% Observado agosto 2012 40,00% Observado agosto 2013 20,00% 0,00% EMP H EMP M EMPAM EMB CJS ALTA OD Ges on de reclamos en APS DM HTA EDSM VDI Observado agosto 2012 8,70% 16,30% 27,90% 85,40% 5,00% 14,90% 99,40% 45,40% 64,00% 61,70% 0,16 Observado agosto 2013 9,80% 16,60% 28,70% 86,80% 6,60% 16,20% 99,20% 49,30% 66,70% 61,80% 0,17 Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
  • 37. IAAPS 2012-2013 EVALUACION IAAPS 2012 -2013 1.600.000 1.400.000 1.200.000 1.000.000 800.000 600.000 Observado agosto 2012 Observado agosto 2013 400.000 200.000 EMP H EMP M EMPAM EMB CJS ALTA OD Ges on de reclamos en APS DM HTA EDSM VDI Observado agosto 2012 174.422 150.998 367.863 91.221 44.220 524.028 31.328 510.137 1.338.942 93.393 459.761 Observado agosto 2013 189.498 155.708 391.343 95.230 57.568 560.234 21.918 557.959 1.411.654 93.056 485.893 La cobertura en: Aumenta examenes preventivos Más de 50.000 nuevas personas con DM detectadas, más de 70.000 personas diagnosticadas HTA. . Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 37
  • 38. RESULTADOS PAIS POR META DELTA ENTRE COMPROMETIDO Y REALIZADO AGOSTO 2013 Cobertura Examen de Medicina Preventiva (EMP), en hombres de 20 a 44 años 10,0% Cobertura Examen de Medicina 8,0% Tasa de Visita Domiciliaria Integral Preventiva (EMP), en mujeres de 45 a 64 años 6,0% 4,8% 4,0% 0,4% 2,0% Cobertura EDS en niños y niñas de Cobertura de EMPAM de 65 años y 0,0% 12 y 23 bajo control más -2,0% 2,6% -6,4% -4,0% -3,8% -6,0% -8,0% Cobertura Hipertensión Arterial -1,3% Ingreso a control embarazo, antes 1,8% primaria en personas de 15 y más de las 14 semanas años -0,7% 2,7% Cobertura Diabetes Mellitus tipo 2 en personas de 15 y más años 8,2% Gestion de reclamos en APS Cobertura Examen de salud del adolescente entre 10 y 14 años 3,2% Cobertura de Altas odontológicas totales en población menor de 20 años La mayor brecha entre lo comprometido y realizado se produce en las acciones preventivas (EMP hombres y adultos mayores) y en la enfermedades crónicas (cobertura de HTA y diabetes). Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 38
  • 39. CUMPLIMIENTO PROMEDIO POR SERVICIO DE SALUD COMPONENTE ACTIVIDAD GENERAL. AGOSTO 2013 Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 39
  • 40. RESULTADOS DE REBAJA TOTAL comuna con incumplimiento reiterado. DEIS agosto 2013 SERVICIO DE SALUD • Un total de 13 comunas presentaron rebaja en las tres evaluaciones realizadas y • 11 Comunas mejoraron en la evaluación de agosto con respecto a las dos anteriores. • Rebajas entre 2 y12%. Gobierno de Chile / Ministerio de Salud IQUIQUE ATACAMA ATACAMA COQUIMBO COQUIMBO VALPARAISO - SAN ANTONIO VIÑA DEL MAR - QUILLOTA VIÑA DEL MAR - QUILLOTA ACONCAGUA ACONCAGUA MAULE ÑUBLE ÑUBLE ÑUBLE ÑUBLE ARAUCO ARAUCO ARAUCANIA SUR ARAUCANIA SUR ARAUCANIA SUR ARAUCANIA SUR OSORNO CHILOE METROPOLITANO SUR COMUNA MARZO PICA DIEGO DE ALMAGRO HUASCO LOS VILOS RIO HURTADO CARTAGENA LA CRUZ VIÑA DEL MAR CALLE LARGA SANTA MARIA VICHUQUEN PORTEZUELO SAN NICOLAS TREGUACO YUNGAY ARAUCO LOS ALAMOS MELIPEUCO PITRUFQUEN TEMUCO TEODORO SCHMIDT SAN PABLO QUEMCHI CALERA DE TANGO 10,00% 16,00% 12,00% 4,00% 4,0% 8,0% 4,0% 2,0% 4,0% 8,0% 12,0% 12,0% 8,0% 8,0% 16,0% 8,0% 8,0% 8,0% 8,0% 2,0% 4,0% 4,0% 8,0% 8,0% 40
  • 41. RESULTADOS COMPONENTES DE CONTINUIDAD DE ATENCIÓN Y GES AÑO 2013. Número de comunas afectas a rebaja SERVICIO DE SALUD IQUIQUE VIÑA DEL MAR - QUILLOTA VIÑA DEL MAR - QUILLOTA MAULE ÑUBLE ARAUCO ARAUCO ARAUCANIA SUR ARAUCANIA SUR ARAUCANIA SUR ARAUCANIA SUR CHILOE METROPOLITANO SUR COMUNA PICA LA CRUZ VIÑA DEL MAR VICHUQUEN YUNGAY ARAUCO LOS ALAMOS MELIPEUCO PITRUFQUEN TEMUCO TEODORO SCHMIDT QUEMCHI CALERA DE TANGO Gobierno de Chile / Ministerio de Salud MARZO JUNIO AGOSTO 2013 Continuidad de atención Un 2,00% total de 5 comunas presentaron 8,00% 8,00% rebaja en las tres evaluaciones 4,00% 8,00% 0,00% realizadas 2,00%comunas mejoraron en y 8 2,00% 4,00% la evaluación de agosto con respecto a 8,00% 8,00% 0,00% las 8,00%dos anteriores. 2,00% 0,00% 8,00% 2,00% 0,00% 8,00% 2,00% 0,00% 8,00% CONTINUIDAD 8,00% 8,00% 2013 ATENCION 8,00% 0,00% % 2,00% 8,00% Nº 0,00% 4,00%Marzo 4,00% 50 8,00% 18,2% 8,00%Junio 4,00% 33 8,00% 12,0% 8,00% 0,00% Agosto 4,00% 26 9,5% Periodo 8,00% GES % Nº 1 0,4% 7 2,6% 6 2,2%
  • 42. METAS SANITARIAS Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 42
  • 43. COBERTURA PAP Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 43
  • 44. COMUNIDAD DE PRÁCTICA ¿QUÉ ES? •Un grupo de personas que comparten un interés, un grupo de problemas, o una pasión sobre un tema, y que aumentan su conocimiento y experticia a través de la interacción continuada entre ellos. •Favorecer el aprendizaje colectivo mediante la interacción de diversos actores, facilitando la identificación y documentación de experiencias en APS (buenas prácticas y experiencias innovadoras) • Etienne Wenger. 2001. Comunidades de práctica: aprendizaje, significado e identidad Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
  • 45. Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
  • 46. BUENAS PRACTICAS http://buenaspracticasaps.cl/ Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 46
  • 47. http://saludaps.colaboracionpublica.org/ Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
  • 48. DESAFIOS Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
  • 49. DESAFIOS 1. 2. 3. Generar un marco de política de RHS integral, pertinente y reconocida por los diferentes actores que componen el Sistema Público de Salud. – Dotación adecuada. – competencias vinculadas con los problemas de mayor impacto en los objetivos de reducción de la mortalidad, morbilidad y discapacidad, como las relativas al cambio demográfico y envejecimiento de la población. – Becas de formación en medicina familiar y especialidades con mención ambulatoria – Incentivos asociados y mecanismos de retención a través de desarrollo profesional. – Fortalecer la investigación y docencia en APS Calidad – Autorización sanitaria / acreditación sanitaria. – Fortalecer implementación del modelo de atención. Gestión municipal Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
  • 50. ESTRATEGIA DE ATENCION A PERSONAS CON ENFERMEDADES CRONICAS PARA EL LOGRO DE LOS OBJETIVOS SANITARIOS Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
  • 51. Objetivo intervención Ámbito Tipo de Intervención Pluripatología severa con demanda sanitaria elevadas Atención compartida Hospital/APS/cui dado domicilio Alta programada Hospitalización domiciliaria Pluripatologia estable o 1 avanzada con mayores requerimeintos sanitarios Paciente 1 patologia, recien diagnosticada estable Personas sanas o con procesos agudos no significativos G3 G2 Autocuidado Paciente activo TIC,s APS/Comunidad /domicilio G1 Autocuidado Paciente activo TIC,s Consulta no presencial APS/Comunida d/domicilio GO Vida sana Detección FR Promoción APS/ Especialidad Estratificación de la población y tipo de intervención Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
  • 52. Evaluaciones a mediano plazo:2014 IAAPS / MS Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 52
  • 53. COMPONENTES A. ACTIVIDAD GENERAL • Indicadores de cobertura de acciones preventivas • Indicadores que evalúan oportunidad, accesibilidad y equidad • Indicadores de resultados en procesos de intervención preventiva con enfoque de riesgo • Indicadores de enfoque multidisciplinario, enfoque familiar B. ACTIVIDAD CON CONTINUIDAD DE ATENCION C. ACTIVIDAD CON GARANTIA EXPLICITAS EN SALUD Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 53
  • 54. A. ACTIVIDAD GENERAL Nº Componente actividad general Cobertura Examen de Medicina Preventiva en hombres de 20 a 44 años Cobertura de Examen de Medicina Preventiva en mujeres de 45 a 64 años Cobertura de Examen de Medicina Preventiva en adultos de 65 y más años Ingreso precoz a control de embarazo Proporción de menores de 20 años con alta odontológica total Gestión de reclamos en atención primaria Cobertura de atención de Diabetes mellitus tipo 2 en personas de 15 y más años. Cobertura de atención de Hipertensión Arterial en personas de 15 y más años. Cobertura de evaluación del desarrollo psicomotor en niños y niñas de 12 a 23 9 meses bajo control 10 Tasa de Visita domiciliaria Integral TOTAL Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 91% 10 0,20 12 100 Meta 1 2 3 4 5 6 7 8 EVALUACION Para las metas de cumplimiento progresivo: 1, 2, 3, 5, 6, y 10, se espera que en cada corte se logren los siguientes porcentajes: Corte a Marzo 10 % de cumplimiento Corte a junio 45 % de cumplimiento Corte a agosto 65 % de cumplimiento Corte a octubre 83 % de cumplimiento Corte a Diciembre 100% de cumplimiento Las metas 4,7, 8 y 9 deben ser cumplidas en cada corte. 25% 25% 50% 85% 22% 95% 55% 71% Importanci a Relativa % 10 10 10 9 9 10 10 10 Prevalencia DM2 HTA 15 a 64 años 65 y mas años 10,0% 25,0% 15,7% 64,3% 54
  • 55. CONTINUIDAD DE ATENCIÓN Considera dos ámbitos evaluación 1.Brindar acceso a la atención de salud hasta las 20 horas. Se entenderá por “funcionamiento” aquellos centros que al momento de la visita otorgan al menos el 90% de las prestaciones programadas. Método de Cálculo Meta Importancia Relativa % (Nº establecimientos funcionando de 8:00 a 20:00 horas de lunes a viernes y sábados de 9 a 13 horas/ Nº total de establecimientos visitados)*100 100% 50% 2. Disponibilidad de Fármacos trazadores Se entenderá por “fármaco trazador disponible”, cuando se mantenga en bodega o farmacia del centro de salud el 15% de la programación mensual de cada fármaco trazador Método de Cálculo N° de Fármacos trazadores disponible/ N° total de fármacos trazadores) * 100 Meta Importancia Relativa % 100% 50% En cada corte de evaluación se aplica pauta de supervisión de forma aleatoria a 1 establecimiento por comuna, dejando copia de la pauta realizada en el establecimiento. La atención por parte de los centros de salud los días sábados se define a nivel local conforme disponibilidad en la comuna de servicios de atención primaria de urgencia. Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 55
  • 56. COMPONENTE GES: Cumplimiento de garantías en problemas de salud cuyas acciones son de ejecución en atención primaria Formula Meta (Nº de casos con GES atendidos en APS con 100% de garantía cumplida / Nº cumplimiento de GES total de casos con GES atendidos en APS atendidos en APS)*100 Medio de Verificación Informes mensuales de casos del Sistema de Información de Gestión de Garantías en Salud (SIGGES). Tanto el numerador como el denominador se refieren a los casos que tienen cumplimiento en el periodo de evaluación. Numerador: Nº de casos GES con garantía cumplida; Incluye las garantías cumplidas+ garantías exceptuadas + garantías retrasadas con hito. Denominador: Nº de casos GES del periodo; Incluye las garantías cumplidas + garantías incumplidas con Hito + garantías exceptuadas + garantías retrasadas. Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 56
  • 57. Gracias Gobierno de Chile / Ministerio de Salud