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Manual control ambiental_rabia_2008
 

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    Manual control ambiental_rabia_2008 Manual control ambiental_rabia_2008 Document Transcript

    • 1 MANUAL DE PROCEDIMIENTO DE MEDIDAS AMBIENTALES PARA EL CONTROL Y PREVENCIÓN DE RABIA ANIMAL
    • 2 Indice: 1. Introducción 2. Antecedentes generales 2.1 Agente 2.2 Mecanismo de transmisión 2.3 Patogenia de la enfermedad 2.4 Periodo de incubación 2.5 Periodo de transmisibilidad 2.6 Reservorio 2.7 Susceptibilidad 3. Rabia animal 3.1 Manifestaciones clínicas 3.2 Vigilancia epidemiológica 3.2.1 Vigilancia activa de la rabia animal 3.2.2 Animales sospechosos de rabia 3.2.3 Especies a muestrear 3.2.4 Tipos de muestras 3.2.5 Procedimientos de toma de muestras 3.2.6 Embalaje y transporte de muestras 3.3 Medidas de prevención y control 3.3.1 Vacunación a animales susceptibles 3.3.2 Uso de vacuna antirrábica para uso animal 3.3.3 Control de poblaciones de animales susceptibles a rabia 3.3.3.1. Existencia de sistema de registros canino y felino 3.3.3.2. Existencia de sistema de captura de animales vagos 3.3.3.3. Eliminación de animales vagos en terreno 3.3.4. Control de murciélagos 3.3.4.1. Control de murciélagos en la comunidad 3.3.4.2. Captura de murciélagos dentro de las habitaciones 3.3.5 Observación de animales mordedores 4. Campaña de difusión a la población 5. Manejo de focos 5.1. Encuesta epidemiológica de rabia 5.2. Investigación de personas expuestas 5.3. Criterios a seguir con los animales contactos 5.4. Reducción de poblaciones animales susceptibles del área focal y perifocal 5.5. Vacunación masiva de animales susceptibles del área focal y perifocal
    • 3 5.6. Vigilancia epidemiológica en el área focal y perifocal y envío de muestras de animales sospechosos 5.7. Educación sanitaria en el área focal y perifocal 6. Función del Instituto de Salud Pública en la vigilancia de rabia 6.1. Diagnóstico 6.2. Flujo de informes de casos positivos 6.3. Autorización de ingreso de material biológico para diagnóstico de rabia
    • 4 1. INTRODUCCION La rabia en Chile, como en todos los países en que se presenta, constituye un importante problema de salud pública considerando que su letalidad en la práctica es de un cien por cien. Epidemiologicamente, la rabia en el país se caracterizó por una enzootia en perros, con ciclos epizoóticos quinquenales, hasta fines de la década de los años sesenta. En el período 1950 - 1965, los promedios quinquenales de casos de rabia animal fueron 251, 264 y 423 casos respectivamente. A partir del año 1960, se inicia un Programa Nacional de Control de Rabia basado, por una parte, en prevenir la presentación de casos de rabia humana, mediante la implementación de esquema de vacunación post-exposición a las personas expuestas, en forma oportuna, con amplia cobertura y disponible en todos los establecimientos de salud del país; el desarrollo de actividades de educación de la población y, por otra, la interrupción del ciclo de transmisión de la enfermedad evitando la presentación de rabia en perros, a través de campañas de vacunación antirrábica canina masiva y de reducción de la población canina callejera. La aplicación estratégica y sistemática de las medidas preventivas contempladas en el programa permitió obtener el control de la rabia urbana, entendida ésta como los casos de rabia originados en perros y, prácticamente su eliminación a mediados de la década de los años ochenta. A partir de esta década, los casos de rabia canina son esporádicos e incluso se presentan años sin casuística. Los promedios quinquenales de casos de rabia animal en el período 1965 - 1985, son 77,2; 15,2; 8,2 y 1,6 respectivamente. A partir de 1990, a la fecha, la presentación de casos en perros y gatos es esporádica y originada en variantes de murciélagos, situación que confirma la eliminación de la circulación del virus rábico variante canina en el país Coincidente con los antecedentes epidemiológicos que indican que sobre el noventa por ciento de los casos de rabia humana son originados por perros rabiosos, situación que ha sido corroborada a nivel mundial, la presentación de casos de rabia humana en el país ha seguido una curva descendente íntimamente relacionada con la reducción de rabia en perros. Así, los promedios quinquenales de rabia humana en el período 1950 - 1974, presentan la misma tendencia a la baja que los casos animales, presentando cifras de 5,0; 5,4; 4,2; 0,6 y 0,4 respectivamente. A partir del año 1972 el país se ha mantenido libre de rabia humana transmitida por el perro. (Anexo N° 1 ) Los antecedentes anteriormente expuestos confirman el impacto incuestionable que la rabia canina tiene sobre la presentación de casos de rabia humana, por lo que a pesar de la situación actual, se debe mantener un estricto control sobre la población canina, dado que es esta especie la que representa el mayor riesgo para el hombre en relación con la transmisión de la rabia.
    • 5 A contar de 1985, año en que se diagnostica por primera vez rabia en murciélagos en Chile, comienza la vigilancia epidemiológica activa sobre esta especie. A través de la vigilancia realizada, se han detectado murciélagos positivos a rabia entre la tercera y la duodécima región del país, existiendo evidencias que el virus circula también entre los quirópteros insectívoros de la primera región. Estos antecedentes han demostrado la existencia de un ciclo silvestre de rabia en Chile. Dentro de este ciclo silvestre constituido por los murciélagos insectívoros, circula un virus rábico variedad murciélago, altamente adaptado a esta especie y en consecuencia con poca capacidad de producir enzootias en otras especies animales. Sin embargo, desde el punto de vista epidemiológico, estos quirópteros constituyen un reservorio del virus rábico, a partir del cual, eventualmente se originan casos de rabia en animales domésticos e incluso en el hombre. Esto último quedó demostrado en 1996, año en que se registró la muerte de un niño, debido a una infección rábica transmitida por un murciélago. La constatación de un ciclo silvestre, específicamente en murciélagos insectívoros, hace necesario mantener y reforzar la vigilancia activa sobre los quirópteros, sin descuidar la vigilancia de los animales domésticos; e iniciar la vigilancia sobre otras especies silvestres susceptibles a fin de conocer la existencia de otros posibles ciclos de circulación del virus. Por otra parte, dado el escaso conocimiento de la epidemiología de la infección rábica a partir de estos quirópteros, es necesario reforzar las actividades de educación y difusión a la población en torno a las medidas de prevención frente al riesgo de contacto con murciélagos. Asimismo, reforzar en el equipo de salud el conocimiento del manejo de contactos con quirópteros y la conducta de tratamiento a seguir, la que debe ser más rigurosa que la aplicada para los animales domésticos. Los antecedentes señalados, demuestran que el Programa de Control y Prevención de Rabia aplicado, ha sido exitoso y ha logrado, en la práctica, eliminar del país la rabia canina. Lo anterior significa un avance trascendental en la lucha contra la rabia, si consideramos que el perro es el principal transmisor de la enfermedad para el hombre. Sin embargo, aún teniendo en cuenta los importantes logros alcanzados, el nuevo escenario epidemiológico de la rabia, obliga a reforzar y reorientar las medidas de vigilancia, a objeto de conocer con mayor certeza las variedades virales que circulan en el país y las especies que actúan como reservorio, considerando, que en la actualidad predomina el ciclo silvestre de la enfermedad, cuyo comportamiento y vías de transmisión son menos conocidas, En este sentido, los murciélagos insectívoros, han adquirido, en los últimos años, una importancia creciente en la mantención de la rabia y la aparición de casos, tanto en animales domésticos como en el hombre. Particularmente importantes son los antecedentes epidemiológicos, obtenidos principalmente en Estados Unidos de América, que dan cuenta de la aparición de casos de rabia humanos, provocados por variedades de virus rábicos específicos de distintas especies de murciélagos insectívoros, sin que existan antecedentes
    • 6 de mordeduras o contacto de estos pacientes con quirópteros. Esta situación, de reiterada ocurrencia en Estados Unidos de América, coincide con el patrón de presentación del único caso de rabia humana registrado hasta la fecha en nuestro país el año 1996. Estos antecedentes indican que es necesario reforzar la difusión de las medidas de prevención que la población debe observar frente a la posibilidad de contacto con quirópteros, a fin de prevenir la aparición de casos originados por murciélagos. El mayor conocimiento de la epidemiología de la rabia en el país permitirá revaluar y eventualmente modificar los conceptos de exposición al riesgo, las normas de tratamiento a las personas y los biológicos usados en la profilaxis, todo lo cual contribuirá a hacer más efectivas las medidas de protección de la población. 2. ANTECEDENTES GENERALES 2.1. El Agente El virus de la rabia está clasificado en la Familia Rhabdoviridae, género Lyssavirus. Esta Familia comprende más de 100 virus de vertebrados, invertebrados ( principalmente artrópodos) y plantas. El Género Lyssavirus a su vez comprende el virus de la rabia, sus cepas y virus relacionados, dentro de los cuales destacan las cepas de África, como Mokola, Lagos bat y otras. Dentro de los virus de la rabia, se distinguen el virus "calle" y una variante de éste, el virus "fijo", obtenido por pasajes sucesivos en animales de laboratorio. El virus de la rabia tiene la forma de una bala de fusil, de 180 X 75 m de tamaño promedio y está constituido por ácido ribonucleico de una hebra (RNA - ), no segmentado, enroscado y una cápside constituida por 3 proteínas. La nucleoproteína tiene simetría helicoidal y está envuelta por un manto de naturaleza lipoproteína, constituidas por dos capas lipídicas y dos proteínas, una a nivel superficial y una glicoproteína que se asocia a proyecciones que sobresalen de la envoltura. Dada su estructura, el virus de la rabia es muy sensible a la acción de los agentes físicos y químicos, como a la temperatura ambiente en ausencia de materia orgánica. Resiste la acción del fenol a ciertas concentraciones, a los antibióticos y a los quimioterápicos; en consecuencia, el virus de la rabia debe ser conservado con preservantes para mantener su virulencia. La partícula de virus de la rabia tiene dos antígenos principales, uno interno y otro superficial. El antígeno interno está constituido por la nucleoproteína e induce la formación de anticuerpos precipitantes y fijadores del complemento; a su vez, es el antígeno
    • 7 demostrable mediante la Prueba de Inmunofluorescencia Directa. Estos anticuerpos son comunes a todas las cepas del virus de la rabia, por lo que son específicos de grupo. El antígeno de superficie corresponde a las proyecciones espiculares de glicoproteína e induce la formación de anticuerpos neutralizantes y hemoaglutinantes. Sirven para agrupar los virus en serotipos, ya que son muy específicos y sirven de base para diferenciar cepas. 2.2. Mecanismo de transmisión Debido a la capacidad del virus rábico de invadir las glándulas salivales de los animales enfermos, el modo más frecuente de transmisión de la rabia entre los animales y desde éstos al hombre, es la inoculación de saliva infectada a través de heridas provocadas por mordedura. Sin embargo, otras vías de transmisión, aunque menos frecuentes, son el contacto de saliva infectada con heridas, rasguños o lesiones preexistentes de la piel. Asimismo, el contacto de secreciones de animales rábicos con la mucosa ocular, nasal o bucal, aún estando éstas intactas, se debe considerar un riesgo de infección. La inoculación transcutanea como modo de transmisión determina que los animales de mayor importancia epidemiológica en la transmisión de la rabia son aquellos con conducta y capacidad mordedora, como son los carnívoros y los quirópteros hematófagos. Sin embargo, la sospecha de vías más sensibles de transmisión en el caso de los murciélagos insectívoros, determina que éstos deban ser considerados de riesgo. La transmisión de la rabia de persona a persona es posible en teoría, si se considera que la saliva de un individuo enfermo, contaminada con virus rábico, puede entrar en contacto con heridas de la piel o con las mucosas de una persona sana. A pesar de esta posibilidad teórica, no existen casos con diagnóstico de laboratorio de este tipo de transmisión. Sin embargo, la atención de un paciente con sospecha de rabia debe realizarse bajo todas las normas de asepsia y protección personal indicada para los casos de riesgo. Por otra parte, se han documentado casos de transmisión entre personas como consecuencia de transplantes de órganos. Los receptores de los órganos desarrollaron la enfermedad y fallecieron. Las respectivas investigaciones epidemiológicas de estos casos demostraron que los donantes fallecieron de enfermedades del sistema nervioso central sin diagnóstico diferencial. Estos antecedentes demuestran la importancia de hacer un diagnostico diferencial con rabia de todas aquellos cuadros de encefalitis de causa desconocida. Además de los mecanismos de transmisión anteriormente descritos, se reconoce la transmisión por vía aérea. Esta vía de infección tiene escasa importancia epidemiológica, ya que los casos humanos que se originan a partir de ella, se encuentran relacionados con la
    • 8 producción de aerosoles en procedimientos de laboratorio y en ambientes naturales altamente contaminados como cavernas en que habitan millones de murciélagos. 2.3 Patogenia de la enfermedad Introducido el virus por una solución de continuidad, procede a multiplicarse en el músculo estriado y posteriormente ingresa al interior de los nervios periféricos de la zona contigua a la herida. A partir de ese momento, el virus se moviliza pasivamente a través del axoplasma del nervio hacia el ganglio espinal correspondiente al sitio de ingreso, lugar donde vuelve a replicar y por la raíz dorsal del nervio involucrado, ingresa al sistema nervioso central. En el cerebro, el virus se multiplica irregularmente en varios puntos, afectando sucesivamente células vecinas y reingresando a los nervios de la zona, a través de los cuales llega a las células nerviosas ubicadas en todos los órganos y tejidos, excepto a la sangre. 2.4. Período de incubación Por lo general en el hombre la incubación es de 2 a 8 semanas, aunque en ocasiones la incubación puede ser de sólo 10 días y en otras un año o más. Estas variaciones dependen del sitio de la inoculación, del tamaño de la laceración en relación con la inervación involucrada y la distancia al cerebro, la cantidad de virus introducido, factores inmunológicos individuales y otros. El período de incubación de la rabia en perros varia de 10 días a varios meses; la mayoría de los casos ocurren entre los 21 y 80 días después de la exposición. En los animales silvestres el período de incubación no se encuentra claramente determinado, aunque algunas observaciones parecen indicar que, generalmente, es más prolongado que el descrito en las especies domésticas. Por esta razón no se recomienda tener como mascotas animales silvestres susceptibles de transmitir la rabia. 2.5. Período de transmisibilidad. Lo más común es que no exista excreción de virus a través de la saliva antes de los cinco días previos a la aparición de los primeros signos. En estos antecedentes se fundamenta la recomendación de observar a perros y gatos mordedores por un período de 10 días posteriores a ocurrida la exposición humana.
    • 9 El período de observación de los animales silvestres mordedores no se encuentra determinado debido a la falta de conocimiento acabado del comportamiento de la rabia en estas especies, lo que determina que se desconozca el período de transmisibilidad y el de incubación. En consideración a esto, toda mordedura ocasionada por animales silvestres, debe ser tratada con el esquema de vacunación post-exposición completo, sin importar el sitio de la mordedura y aunque el animal permanezca aparentemente sano a la observación, cuando esta es posible. 2.6. Reservorios Si bien todos los animales mamíferos, en especial los terrestres, son susceptibles de enfermar de rabia, los responsables del mantenimiento y propagación del virus rábico en la naturaleza son los carnívoros y los quirópteros. Los herbívoros y otros animales no mordedores no desempeñan un rol importante en la epidemiología de la enfermedad. Considerando las especies involucradas, desde el punto de vista epidemiológico, se pueden distinguir dos ciclos de la rabia: el ciclo urbano y el ciclo silvestre. El ciclo urbano se caracteriza porque la variedad de virus rábico circulante es de origen canino, y esta especie actúa como principal fuente de infección y registra el mayor número de casos. El ciclo urbano se presenta generalmente en las ciudades donde la densidad de la población canina facilita la propagación de la enfermedad. El ciclo silvestre, por su parte, se origina en especies salvajes independientemente de su hábitat, y las variedades virales aisladas de los casos positivos corresponden a virus rábicos específicos de animales silvestres. Los carnívoros salvajes y los quirópteros, pueden llegar a constituirse en importantes transmisores de la enfermedad en la naturaleza debido a su alta susceptibilidad a la rabia, entre otros factores. Dentro de un determinado ecosistema, sólo parece haber una o dos especies que perpetúan la endemia rábica y se caracterizan por poseer variantes virales específicas de la especie. Esta especificidad existente entre el virus y la especie reservorio determina que, cuando se producen brotes epizoóticos entre las especies reservorios, existan mayores probabilidades que por “derrame” enfermen algunos individuos de otras especies susceptibles, incluido el hombre. La especificidad viral explica que los casos entre animales susceptibles no reservorios, sean esporádicos y no tengan capacidad de generar enzootias dentro de su misma especie. Sin embargo, ellos pueden contribuir, junto a la especie principal, a difundir la enfermedad en los herbívoros salvajes, los animales domésticos y el hombre.
    • 10 En Chile, como en los demás países de Latinoamérica, en las etapas epidémicas del ciclo urbano, el perro ha sido el vector principal de la enfermedad debido tanto a su alta densidad en relación con otras especies domésticas y a su estrecho contacto con el hombre, como asimismo, a su amplio radio de desplazamiento, lo que determina múltiples posibilidades de infectar a otros perros y a otras especies, incluido el hombre. La situación epidemiológica actual de la rabia en el país, caracterizada por el predominio del ciclo silvestre, comienza a principio de los años ochenta. En esta etapa los murciélagos insectívoros actúan como reservorio del virus en la naturaleza. Desde 1980 en adelante, la rabia en animales domésticos ha presentado casos esporádicos, aislados y sin capacidad epizoótica. La presentación esporádica y su falta de capacidad de provocar epizootias, se explica por el hecho de que, como se ha confirmado, ellos son originados por variantes virales específicas de murciélagos insectívoros. Dada la situación descrita, y los conocimientos actuales de la epidemiología de la rabia en Chile, se puede afirmar que en el país la principal fuente de infección de la enfermedad está representada por los quirópteros. Esta afirmación es corroborada por las investigaciones realizadas, en trabajos de colaboración, entre el Instituto de Salud Pública de Chile y el Centro de Control y Prevención de Enfermedades, CDC de Atlanta, Estados Unidos de América. Estos trabajos permitieron la identificación antigénica y genética de los virus aislados en el país. Los resultados vienen a corroborar la hipótesis de la eliminación de la rabia canina y la importancia de la rabia silvestre en el país ( 4, 6). La identificación genética permitió diferenciar seis variantes del virus rábico en las muestras analizadas. De estas seis variantes una corresponde a la variante canina, en tanto, los cinco restantes corresponden a variantes de murciélagos insectívoros. Las variantes caninas correspondieron a muestras de tres perros aisladas en 1977, 1981 y 1990 respectivamente. La variante canina no fue aislada en ninguna de las muestras correspondientes a los años posteriores, lo que permite afirmar que esta variante no se encuentra circulando entre las poblaciones animales en Chile. Este antecedente objetivo permite afirmar que el país se encuentra libre de rabia canina. De las cinco variantes de virus rábico de origen murciélago aisladas en el país, se pudo determinar el reservorio de dos de ellas, correspondiendo a las especies Tadarida brasiliensis y Lasiurus spp, respectivamente. Una tercera variante, aislada de un murciélago de la especie Myotis chiloensis, corresponde a una variante nueva, no identificada anteriormente, similar a la variante de vampiros. Dado que esta variante se
    • 11 aisló en un solo ejemplar, no se puede concluir que esta especie sea su reservorio específico. Para las dos variantes restantes identificadas no se conoce su reservorio y su identificación dependerá de la vigilancia activa permanente que se requiere mantener sobre quirópteros. Los antecedentes nos permiten concluir que aparte de la especie Tadarida brasiliensis, de importancia principalmente en el hábitat urbano, otras especies de murciélagos presentes en Chile son reservorio del virus rábico. Estos nuevos antecedentes evidencian la necesidad de reforzar las medidas de prevención tendientes a evitar el contacto del hombre y los animales susceptibles con murciélagos, así como también, reforzar la vigilancia activa sobre ellos a través del muestreo permanente de individuos sospechosos y colonias de estos animales. Sin perjuicio de lo anterior, atendida la importancia que tienen el perro y el gato, en la transmisión de la rabia al hombre, debido a la alta susceptibilidad de estos animales a la enfermedad y al estrecho contacto de éstos con el hombre, se deben mantener las medidas de prevención, control y vigilancia sobre estas especies domésticas. 2.7. Susceptibilidad Todos los mamíferos de sangre caliente son susceptibles a la enfermedad y no se conoce que exista inmunidad natural a la rabia en el hombre ni en los animales, reconociéndose que algunos animales presentan mayor susceptibilidad. 3. RABIA ANIMAL 3.1 MANIFESTACIONES CLÍNICAS En los animales se distinguen dos formas de presentación de la rabia: la rabia furiosa y la paralítica o muda, según la sintomatología neurológica predominante. Perros: En la fase prodrómica, los perros manifiestan cambios de conducta. Se esconden en lugares obscuros o muestran una agitación inusitada, dando vueltas intranquilos. La excitabilidad refleja está exaltada, reaccionando al menor estímulo. Hay pérdida del apetito (anorexia), irritación en la región de la mordedura, estimulación de las vías genitourinarias y un ligero aumento de la temperatura corporal. La forma furiosa de la rabia se caracteriza por una acentuación notable, después de 1 a 3 días de enfermedad, de los síntomas de excitación y agitación. El animal se vuelve
    • 12 peligrosamente agresivo, con tendencia a morder objetos, otros animales y al hombre, incluyendo a su propio dueño. Muchas veces se muerde a sí mismo, infligiéndose heridas graves. La salivación es abundante, porque el animal no deglute la saliva debido a la parálisis de los músculos de la deglución y hay una alteración del ladrido por la parálisis parcial de las cuerdas vocales. El perro rabioso tiene propensión a abandonar su casa y recorrer grandes distancias, atacando furiosamente a sus congéneres u otros animales. En la fase final de la enfermedad se pueden observar convulsiones generalizadas y luego incoordinación muscular y parálisis de los músculos del tronco y de las extremidades. La forma muda de la rabia en el perro se caracteriza por síntomas predominantemente paralíticos, siendo muy corta la fase de excitación, la que a veces no se presenta. La parálisis empieza por los músculos de la región de la cabeza y cuello, se presenta dificultad en la deglución y es frecuente que el dueño sospeche que su perro se ha atragantado con un hueso por lo que trata de socorrerlo, exponiéndose de tal manera a la infección. Luego sobreviene parálisis de las extremidades, parálisis general y la muerte. Gatos: La mayor parte de las veces la enfermedad es de tipo furioso, similar a la que se presenta en perros. A los 2 a 4 días de haberse presentado los síntomas de excitación, sobreviene la parálisis del tercio posterior del cuerpo. Bovinos: Los síntomas son generalmente de tipo paralítico, y comienzan a presentarse entre 25 y 150 días o más. Los animales afectados se alejan del grupo, algunos presentan pupilas dilatadas y pelo erizado, otros, somnolencia y depresión. Se pueden observar movimientos anormales de las extremidades posteriores, lagrimeo nasal e hipersensibilidad en el lugar de la mordedura, entre otros síntomas. Se describen también casos de rabia furiosa. Al avanzar la enfermedad se observa incoordinación muscular y contracciones tónico clónicas de los grupos musculares del cuello, tronco y extremidades. Los animales tienen dificultad en la deglución y dejan de rumiar. Finalmente, se presenta postración y muerte. Los signos paralíticos suelen presentarse entre el segundo y tercer día después de iniciarse los síntomas. La duración de la enfermedad es de 2 a 5 días, extendiéndose en ocasiones de 8 a 10 días. Sobre la base de la sintomatología no se puede diferenciar la rabia bovina originada por perros o por murciélagos hematófagos (vampiros). Los datos epidemiológicos, tales como la presencia de murciélagos hematófagos, el hallazgo de mordeduras que ocasionan estos quirópteros, la ocurrencia de múltiples casos, la preponderancia de manifestaciones
    • 13 paralíticas y sobre todo, la ausencia de rabia canina, dan lugar a sospechar de rabia transmitida por vampiros. Otros animales domésticos: La rabia en equinos, ovinos y caprinos es muy similar en su sintomatología a la de los bovinos. Después de un período de excitación de duración e intensidad variable, se presentan fenómenos paralíticos que dificultan la deglución y la coordinación de las extremidades. En los porcinos la enfermedad se inicia con fenómenos de excitación muy violenta, con sintomatología similar a la de los perros. La rabia en ovinos, caprinos y porcinos no es frecuente. Animales bovinos, suinos equinos, ovinos, caprinos, así como también conejos y camélidos generalmente presentan rabia paralítica y, salvo excepciones, no son agresivos, por lo que no Representan riesgo de trasmisión de rabia para el hombre. Animales silvestres: En Chile, hasta la fecha, se ha identificado el ciclo silvestre representado por los murciélagos insectívoros, los que en los últimos años se han demostrado ser el reservorio más importante de la enfermedad en el país. Si bien no se conoce con exactitud la sintomatología de la rabia en los murciélagos, se deben considerar sospechosos todos aquellos quirópteros que presenten uno o más de los siguientes síntomas o conductas:  Se encuentren volando de día.  Presenten dificultades para volar.  Se encuentren dentro de las habitaciones.  Se encuentren muertos o moribundos en cualquier lugar que no sea su refugio. 3. 2 VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA 3.2.1. Vigilancia activa de rabia animal: Las Secretarias Ministeriales Regionales de Salud (Seremis de Salud), deben implementar en sus territorios jurisdiccionales un sistema de vigilancia activa, remitiendo al I.S.P., en forma regular, muestras de animales domésticos y silvestres para investigación de rabia. A fin de utilizar en forma adecuada esta herramienta diagnóstica, se debe asegurar la remisión al Instituto de Salud Pública de todos los animales mordedores que mueran en el período de observación, de los animales sospechosos que sean sacrificados por decisión de los médicos veterinarios de las Seremis de Salud y de aquellos animales sacrificados por
    • 14 terceros antes que los profesionales antes señalados hayan constatado, en vida, su estado sanitario. Sin perjuicio de lo anterior, de acuerdo a las recomendaciones emanadas de la Reunión de Directores Nacionales de Programas de Control de Rabia de las Americas, OPS desarrollada en Santo Domingo, Republica Dominicana 2005, se considera que un programa de vigilancia efectivo para la especie canina debe considerar un numero muéstreal de al menos el 0,1% de la población canina estimada en un territorio especifico. Por otra parte, para los efectos de estimar la población canina, cuando no existan encuestas que permitan hacer una estimación objetiva, se recomienda realizar la estimación con un índice de 1 perro por cada 5 0 6 habitantes. Este índice se funda en los resultados de las encuestas realizadas en las distintas regiones en los últimos años en las que los resultados obtenidos se encuentran en los rangos señalados. Dada la necesidad de conocer la situación epidemiológica de la rabia en las especies silvestres susceptibles, las Seremis de Salud deben establecer, además, un sistema de vigilancia de quirópteros y otras especies silvestres susceptibles. Para estos efectos, se debe evaluar la posibilidad de establecer convenios de colaboración con instituciones involucradas en el manejo y estudio de la fauna silvestre, tales como Corporación Nacional Forestal (CONAF), Servicio Agrícola y Ganadero (SAG), Universidades y otras, las que pueden aportar muestras de gran utilidad para la vigilancia de rabia. En el caso de los murciélagos, cuando se estime necesario la eliminación o erradicación de una colonia y se requiera realizar un muestreo diagnóstico de ella, se debe tomar un número de individuos que se estimen representativos de la colonia. Se deben identificar claramente las muestras de acuerdo a la colonia de procedencia, no mezclando individuos de colonias distintas. Esto permitirá identificar con certeza las colonias positivas y tomar las medidas de control pertinentes, así como también, no distraer recursos tomando muestras de colonias diagnosticadas como positivas con anterioridad. La manipulación de estos animales se debe realizar observando las medidas de prevención para estos casos, lo que implica evitar el contacto directo con ellos, usando guantes de cuero grueso y equipo de protección personal completo incluidas antiparras. En caso de ingresar a lugares cerrados en que habiten colonias de murciélagos, para mayor seguridad se recomienda el uso de protección respiratoria con filtro de protección respiratoria de alta eficiencia (HEPA). El éxito de las medidas de vigilancia epidemiológica antes señaladas dependen en gran medida de la colaboración de la comunidad bien informada. Para obtener esta colaboración es necesario establecer canales de comunicación que permitan desarrollar actividades de
    • 15 difusión y educación sanitaria dirigidas a las organizaciones comunitarias y a la población en general, orientadas a estimular su participación activa en las medidas de prevención y control de la rabia. 3.2.2 Animales sospechosos de rabia. Sospechosos de rabia son todos los animales mamíferos, susceptibles de transmitir la enfermedad que:  Muerdan sin mediar provocación, sean éstos domésticos o silvestres.  Mueren sin causa aparente.  Mueren con sintomatología nerviosa.  Mueren por atropellamiento. Esto considerando que las disfunciones nerviosas, tales como ataxia, descoordinación motora u obnubilación, frecuentemente provocadas por la rabia, predispone a los animales rábicos a sufrir accidentes de esta naturaleza.  Presentan conductas o síntomas compatibles con rabia de acuerdo al punto 3.1 3.2.3. Especies a muestrear: Las muestras de interés para la vigilancia de rabia son todas aquellas que provengan de animales mamíferos que presenten signos compatibles con la enfermedad. Se debe tener presente que las muestras de mayor importancia, desde el punto de vista epidemiológico, son aquellas de animales considerados sospechosos, de acuerdo a los criterios enunciados en el punto 3.2.2 de este manual. La vigilancia activa deberá estar orientada a obtener antecedentes acerca del ciclo doméstico y silvestre de la rabia y eventuales casos de rabia humana. En el caso del ciclo doméstico, atendida la importancia fundamental que en la transmisión de la rabia tiene las especies canina y felina, la vigilancia debe centrarse en estas dos especies. Los herbívoros domésticos, como los bovinos, ovinos, caprinos y equinos y conejos, al igual que los porcinos en general no representan un riesgo importante en la transmisión de rabia, por lo que deben ser considerados como muestras útiles, sólo en aquellos casos en que existan signos claros que hagan el caso sospechoso. En el caso del ciclo silvestre, el muestreo debe estar orientado a obtener antecedentes sobre las poblaciones de murciélagos, los que son conocidos reservorios de la enfermedad, así como también a aquellos carnívoros silvestres susceptibles de ser portadores y constituir un ciclo silvestre desconocido de la enfermedad. De especial interés en este sentido son los zorros, quiques, visones, pumas y otros carnívoros silvestres.
    • 16 3.2.4. Tipos de muestra Las muestras para análisis pueden corresponder a animales vivos o muertos. Las muestras de animales vivos se justifican en casos de animales de tamaño pequeño que puedan ser transportados con facilidad en cajas o jaulas adecuadas hasta el laboratorio. Las cajas o jaulas para el envío deben ser de tal naturaleza que aseguren que el animal llegará integro y en buenas condiciones al laboratorio. Estas cajas o jaulas, deben, además, tener una estructura que impida el contacto del animal con los manipuladores de la encomienda. Se debe tener presente sin embargo, que aquellos animales que presentan agresividad o síntomas nerviosos evidentes, aún siendo pequeños, por razones de seguridad, deben ser sacrificados antes de su envío. Las muestras de animales muertos, a su vez, pueden ser remitidas como animales completos o sus cabezas. Por razones prácticas y de seguridad se aconseja remitir completo los animales de tamaño pequeño, considerándose como tal aquellos cuyo peso es de alrededor de 1 kilogramo. En los animales de mayor talla se debe obtener la cabeza como muestra. Debido a la mayor complejidad y riesgo que implica la obtención del cerebro, las Seremis de Salud deberán abstenerse de realizar dicho procedimiento limitándose al envío de las cabezas o de los animales completos, según sea el caso, a no ser que tengan las condiciones de bioseguridad para obtener las muestras sin riesgos para el operador. 3.2.5. Procedimiento de toma de muestra En el caso de envío de cabezas, la separación de esta pieza anatómica del animal debe ser realizado por personal adiestrado e inmunizado contra rabia. La cabeza del animal se separa del cuello entre el occipucio y el atlas, de modo que no quede unida ninguna vértebra con el cráneo. Esta operación se debe realizar con instrumentos cortantes en buenas condiciones de modo de evitar que salte sangre, exudado o cualquier otro líquido corporal que pueda entrar en contacto con la piel o mucosas del operador. Si la cabeza tiene aristas o salientes astilladas se debe envolver primero en varias hojas de papel y colocar después en la bolsa. La muestra se enfría con rapidez, cuando se presuma que el tiempo de traslado hasta el laboratorio no demorara más de 24 horas y se mantiene a la temperatura de refrigeración (2 – 8° C) durante su traslado. Si el tiempo de traslado se estima superior a 24 horas, la muestra se debe congelar y trasladada en este estado hasta el laboratorio. En situaciones en que no exista posibilidad de contar con equipamiento de frío, la muestra se puede mantener y trasladar en una solución salina con glicerina al 50%. En la conservación y envío de muestras para diagnóstico de rabia no se debe usar nunca formalina u otros conservantes que inactivan al virus y por tanto dificultan el diagnóstico.
    • 17 En caso que los animales mordedores o sospechosos han muerto y han sido enterrados, de ser posible, se deben recuperar a la brevedad para ser remitidos al laboratorio, donde se evaluará la posibilidad de realizar una prueba diagnóstica de acuerdo a las condiciones de la muestra y las técnicas de diagnóstico disponibles. Aquellas Seremis de Salud que tengan las condiciones de frío, podrán acopiar, sólo las muestras de vigilancia, en un congelador de mínimo –20° C y remitirlas al laboratorio en un solo embalaje con una periodicidad a lo menos mensual. Las muestras de animales mordedores o con sintomatología neurológica deben ser remitidas de inmediato al ISP para su diagnostico indicando en el formulario de envío de muestras (Anexo N° 2) que se trata de una muestra sospechosa. En estos casos en lo posible se debe avisar telefónicamente al laboratorio el envió de forma de obtener el diagnostico a la brevedad posible. Considerando el riesgo inherente a la manipulación de material potencialmente contaminado con virus rábico, las personas que realicen los procedimientos de toma de muestra, aparte de mantener actualizado su esquema de vacunación pre-exposición, deben adoptar todas las precauciones necesarias tendientes a evitar un contacto de riesgo. Para estos efectos deben utilizar elementos de protección personal tales como pechera plástica, guantes de goma gruesa, botas de goma, protección ocular y bucal. 3.2.6. Embalaje y transporte de las muestras Obtenidas las muestras, éstas se deben poner en una bolsa plástica de un grosor de 0.01 cm (Ej. : bolsa compactadora) de un tamaño de 45 por 100 cm de forma que tenga una profundidad suficiente para que su extremo abierto se pueda retorcer y anudar firmemente una vez colocada la muestra en su interior. Se recomienda poner en esta bolsa material absorbente para evitar el escurrimiento de líquido a partir de la muestra. La bolsa anudada que contiene la cabeza se introduce entonces en una bolsa de mayor tamaño, retorciendo y anudando el extremo abierto. Se introduce todo el paquete en una caja térmica que contenga un elemento refrigerante, se cierra utilizando cinta plástica adhesiva de 8 cm de ancho para asegurarse que los bordes de la cubierta superior de la caja queden perfectamente cerrados. En caso de murciélagos, ratas u otros animales de pequeño tamaño se debe enviar el animal completo, en bolsa plástica y correctamente identificado, a temperatura de refrigeración (2 a 8° C).
    • 18 En caso de sospecha de rabia en un ser humano, el encéfalo de éste deberá ser enviado correctamente identificado y en refrigeración, por la Unidad de Anatomía Patológica del Servicio de Salud correspondiente. Las muestras remitidas al laboratorio deben ser acompañadas del formulario de envío de muestras (Anexo N° 2) el que deberá venir en el interior de un sobre adherido al exterior de la caja térmica, además de enviar por correo las copias de dichos antecedentes. La caja se enviará debidamente etiquetada: Instituto de Salud Pública de Chile Avenida Marathon 1.000, Ñuñoa, Santiago Laboratorio Diagnóstico de Rabia. La valija conteniendo la muestra, deberá ser rotulada con la siguiente lectura de advertencia, en forma visible y con letras mayúsculas: "MANIPULAR CON PRECAUCION" El remitente deberá comunicar al Laboratorio de Diagnóstico de Rabia del Instituto de Salud Pública, teléfono 350.7411, o Fax 02-350.7596 al momento de envío de la muestra, las cuales deberán ser enviadas a domicilio, la vía de remisión y el número de envío. 3.3 MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL. Las actividades relevantes que han permitido el control de la rabia, son básicamente: la vacunación canina y felina, la reducción de la población de perros callejeros en el área perifocal, la vigilancia epidemiológica de animales susceptibles, la observación de animales mordedores sospechosos, el tratamiento de las personas mordidas, las acciones de carácter educativo dirigidas a la comunidad y el control de focos. 3.3.1. Vacunación de animales susceptibles La vacunación de los animales domésticos susceptibles, constituye una herramienta eficaz en el control de la enfermedad. Sin embargo, las estrategias utilizadas en la aplicación de ella deben ser consistentes con la situación epidemiológica a objeto de lograr la mayor eficiencia y efectividad de la vacunación. De acuerdo a lo anterior, y en consideración a que existe sólo circulación de virus rábico variedad murciélago sin capacidad epidémica en las especies domésticas, esta actividad
    • 19 debe orientarse al control de focos, mediante una campaña de vacunación masiva y de corta duración de los animales susceptibles que viven en los focos y áreas perifocales. La definición de estas áreas está determinada por la detección de un caso de rabia, y debe obedecer al análisis de la situación y conocimiento del terreno de modo de favorecer las opciones de mayor éxito en el control. Con relación a la población canina y felina en general, se debe promover el cumplimiento por parte de los propietarios de la obligación de mantener a sus animales vacunados contra la rabia de acuerdo a la normativa vigente. Para facilitar el cumplimiento de ésta, las Seremis de Salud contarán, en forma permanente, con una provisión de vacunas antirrábicas de uso veterinario. Esta provisión de vacunas debe ser suficiente para realizar las vacunaciones en los casos de control de focos y para atender la demanda de la comunidad El mayor riesgo de transmisión de rabia esta en las áreas que tienen una mayor densidad poblacional de perros, los que generalmente deambulan libremente por la calle y que no se encuentran vacunados. Estas condiciones se dan, generalmente, en los sectores de la ciudad en que la población tiene menores ingresos y en consecuencia escasas posibilidades de acceder a la vacunación de sus animales. Por lo tanto, considerando que la campaña de control de rabia es una actividad de salud pública y, en consecuencia de responsabilidad ineludible del Sector Salud, las Seremis deben implementar estrategias de colaboración con la municipalidad y con la comunidad que permita proporcionar la vacunación en estos sectores en el marco de incorporar la estrategia de tenencia responsable de mascotas. 3.3.2. Uso de vacuna antirrábica para uso animal Las vacunas antirrábicas caninas, a utilizar en el país, deben ser vacunas a virus inactivado, diseñadas para ser aplicada sin riesgo en perros y gatos de cualquier edad, pudiendo ser aplicadas también en otras especies de animales susceptibles, factibles de proteger mediante la vacunación. Estas vacunas deben ser autorizadas para su uso en el país y en consecuencia, controladas y registradas por el organismo competente de acuerdo a la legislación vigente. Los entes públicos o privados involucrados en el manejo de esta vacuna deben contar con una cadena de frío que asegure la mantención de la temperatura de refrigeración recomendada por el fabricante desde el almacenamiento hasta la aplicación de ella. Los dueños de perros y gatos tienen la responsabilidad de mantener vacunados a los animales bajo su tutela, los que deben recibir una primera vacunación a los tres meses de edad, un refuerzo al año de edad y la revacunación periódica de acuerdo a las
    • 20 especificaciones del fabricante. Los propietarios deben exigir y mantener el certificado de vacunación antirrábica, el que debe ser extendido por los funcionarios responsables de la vacunación o los profesionales privados que la realicen, según sea el caso. El certificado de vacunación contendrá todos los antecedentes requeridos por el organismos responsable del registro de estas vacunas en el país (Anexo N° 3) y será de uso obligatorio tanto para los médicos veterinarios privados como para aquellos funcionarios de los Servicios de Salud. La vacunación, se efectuará aplicando la dosis completa de vacuna antirrábica de uso animal prescrita por el fabricante, mediante inyección intramuscular en los músculos gruesos del muslo del animal (músculos simimembranoso y semitendinoso), previa desinfección del área a inyectar. Se utilizará otra vía de administración sólo en el caso que el fabricante lo prescriba expresamente. Se debe aplicar la dosis completa de una vez y en el mismo lugar, aspirando la jeringa antes de inocular a fin de asegurar que no se haya pinchado un vaso sanguíneo, evitando las hemorragias post-inoculación.
    • 21 3.3.3- Control de poblaciones animales susceptibles a rabia Regular la densidad de la población de animales domésticos susceptibles a rabia, y especialmente de las poblaciones caninas y felinas, es relevante dentro de los programas de prevención y control de rabia. Por tanto, las acciones tendientes a lograr este objetivo deberán realizarse, siempre que existan antecedentes epidemiológicos que determinen que existen riesgos de transmisión de rabia. La reducción de perros callejeros debe ejecutarse como medida de prevención, siempre que se registren casos de rabia. Para tales efectos, se deben implementar actividades de terreno que permitan reducir, en forma puntual la población canina frente a una situación de riesgo y promover la adopción de medidas permanentes tendientes a reducir efectivamente la población de perros callejeros. La regulación permanente de la densidad de la población canina sólo se obtiene a través de la aplicación de estrategias que aborden los diferentes aspectos involucrados en ella, lo que sobrepasa la capacidad de acción del sector salud, y necesariamente debe ser asumida por la sociedad en su conjunto. Por esta razón, la situación ideal, para los efectos del control de la población canina, es aquella en que los municipios incorporan esta actividad a su quehacer e implementan sistemas de control basados en el concepto de tenencia responsable de animales. Estos sistemas de control deben, en forma progresiva, incorporar a la comunidad y a las autoridades locales de manera de establecer procedimientos permanentes, entendidos, aceptados e internalizados como hábitos por las personas. El control de población canina, con base a la estrategia de tenencia responsable, debería ser implementado y gestionado por las municipalidades, entendiendo que ellas son las organizaciones administrativas destinadas a resolver los problemas ambientales de esta naturaleza en sus territorios jurisdiccionales. La aplicación de esta estrategia permitiría en el mediano plazo reducir en forma efectiva las poblaciones de perros callejeros y en consecuencia terminar en forma definitiva con la eliminación de animales en terreno. En todo caso, las Seremis de Salud deberán aplicar sistemas de reducción de las poblaciones domésticas susceptibles que mejor responda a la realidad y las necesidades epidemiológicas del programa de acuerdo a las condiciones locales, dependiendo que en ella se den las siguientes condiciones: 3.3.3.1 Existencia de sistema de registro canino y felino. Los mejores resultados en el control de las poblaciones de animales domésticos susceptibles, especialmente las caninas y felina, son los obtenidos por los sistemas permanentes aplicados a nivel local. Estos sistemas se sustentan en la decisión de las autoridades locales de gestionar el problema de los animales domésticos como un problema de salud local con la participación activa e informada de la comunidad. La existencia de
    • 22 estos sistemas permite a la autoridad sanitaria discontinuar definitivamente la eliminación de animales en terreno e instaurar en colaboración con los municipios sistemas indoloros de sacrificio. Se considerará que existe un sistema de control permanente cuando la autoridades municipales, en ausencia de una norma legal que así lo prescriba, por decisión propia y de acuerdo a sus atribuciones legales, dicten ordenanzas municipales que les permitan implementar y operar un sistema de registro canino y felino obligatorio complementado con un sistema de recolección de perros y gatos vagos y un centro de rescate. El registro obligatorio de animales es una herramienta de gran utilidad en los programas de prevención y control de enfermedades transmitidas por éstos. El registro facilita la implementación de programas de tenencia responsable de animales por parte de la comunidad, permite diferenciar los animales con dueños de aquellos vagos, facilitando la remoción de estos últimos de la vía pública. Adicionalmente, la obtención del registro se puede asociar con aplicaciones sanitarias como vacunas y tratamientos antiparasitarios, manteniendo una cobertura epidemiologicamente útil de estos manejos. Secundariamente el registro de animales, cuando este esta asociado al pago de un derecho, genera los recursos necesarios para financiar las actividades de control de la población. Por otra parte, la implementación de un sistema de captura y centro de rescate como complemento al registro de animales permite retirar a los animales vagos, discriminar entre los animales con y sin dueño requiriendo de estos últimos el compromiso de mantener sus animales confinados en sus domicilios de acuerdo a la norma. Adicionalmente la operación de estos sistemas posibilita la adopción de sistemas de eliminación indoloros, eliminando la distribución de cebos tóxicos en terreno, lo que mejora la percepción de la población frente al control de la población animal. 3.3.3.2 Existencia de sistema de captura de animales vagos En aquellas comunas en que los municipios hayan implementado un sistema de captura de perros vagos, se utilizarán sólo estos sistemas en la reducción las poblaciones caninas. La captura y manipulación, tanto de los animales contactos como de los animales vagos, debe realizarse tomando las precauciones necesarias y usando los instrumentos de captura y los elementos de protección personal, a fin de disminuir el riesgo de accidentes para los manipuladores y reducir el sufrimiento de los animales. Una vez capturados, estos animales serán transportados a un lugar destinado al sacrificio. El trasporte de estos animales se realizará en un vehículo adaptado para el efecto y de acuerdo a los criterios contenidos en esta Norma. La eutanasia se hará en un recinto que, a juicio de la autoridad sanitaria, cuente con los elementos necesarios para asegurar la adecuada aplicación de las técnicas de eutanasia de forma que no represente riesgo para los operadores y para la población general. En estos casos los métodos de eliminación a utilizar no deben representar riesgo para los operadores
    • 23 y deberán ser aplicados de forma tal que produzcan el menor sufrimiento posible a los animales. La disposición final de los animales eliminados deberá efectuarse inmediatamente después del sacrificio a través de un sistema aprobado por la autoridad sanitaria 3.3.3.3 Eliminación de animales vagos en terreno Cuando en las jurisdicciones de las Seremis de Salud no exista ninguno de los sistemas de control descritos en los puntos anteriores u otros que cumplan con el mismo objetivo, éstas, en cumplimiento de la función superior de proteger la salud de la población, ante la presencia de un caso de rabia o las condiciones epidemiológicas para que se produzca un brote de la enfermedad, podrán adoptar el método de sacrificio de animales vagos en terreno que se ajuste a las posibilidades operativas de la autoridad sanitaria. La eliminación en terreno se realizará mediante la entrega de cebos conteniendo sustancias toxicas a los animales, que de acuerdo a esta norma, se consideren vagos. Esta actividad será programada por el encargado de zoonosis de los Servicios de Salud en consideración a las necesidades del programa y teniendo en cuenta los riesgos que la población canina vaga represente. Esta operación deberá ser ejecutada sólo por personal calificado de las Seremis de Salud quienes tendrán la responsabilidad exclusiva de su operación. Este personal será supervisado por el profesional a cargo del programa. En caso que el método de eliminación seleccionado sea el uso de cebos tóxicos, durante la ejecución de la actividad se deberá observar la siguiente pauta: a) Los cebos serán ofrecidos a los animales vagos en forma directa. b) Se deberá asegurar que el animal ingiera el cebo. c) En caso que el animal no acepte el cebo, el funcionario deberá recogerlo para proceder a su posterior destrucción en forma segura. d) Queda prohibido dejar cebos no consumidos en la vía pública. e) Las actividades de reducción de animales en terreno se deberán desarrollar en horas de la madrugada. f) La actividad deberá ser coordinada con los servicios de recolección de basuras de modo tal que los animales sacrificados sean retirados de la vía pública durante las primeras horas de la mañana. g) Los animales sacrificados deberán ser dispuestos a través de un sistema aprobado por la autoridad sanitaria. Sin perjuicio del sistema de eliminación que se utilice, el manejo de las sustancias toxicas utilizadas en el proceso serán de responsabilidad de profesional a cargo del programa. Como norma general, las sustancias utilizadas para la eutanasia estarán debidamente rotuladas según las normas de seguridad y guardadas bajo llave en un recinto que dé garantía de que no será sustraído.
    • 24 Durante el proceso de manipulación de las sustancias eutanásicas, como también durante la eutanasia y manejo posterior de los animales sacrificados, el operador debe usar elementos de protección personal compuesto, a lo menos, de mascarilla y guantes de goma u otro material flexible y fácil de lavar. El médico veterinario encargado del programa en la Seremi de Salud tendrá la responsabilidad de supervisar el cumplimiento de las instrucciones relativas a la aplicación de las medidas de protección de los operadores del sistema, tanto la vacunación pre- exposición como el uso de elementos de protección personal. También deberá velar por la aplicación de las medidas de control de población, eutanasia, uso seguro de las sustancias eutanásicas, y disposición final de los animales sacrificados. Por otra parte, tendrá la responsabilidad de mantener un registro de las actividades de control y remitir la información al Nivel Central. 3.3.4.-Control de murciélagos Considerando que la mayoría de las especies de quirópteros presentes en el país tienen hábitos insectívoros, por lo que desempeñan un importante rol en el control de insectos, se debe evitar la destrucción indiscriminada de murciélagos, ya que esto provocaría un desequilibrio ecológico indeseado y de consecuencias negativas difíciles de evaluar. 3.3.4.1. Control de murciélagos en la comunidad: Se debe propender a la erradicación de colonias desde lugares de riesgo para el hombre: casas habitaciones y lugares de uso público como colegios, hospitales, cines y otros que los equipos locales estimen de riesgo. La erradicación se obtiene mediante la aplicación de repelentes tales como gases de formol o azufre, vapores de naftalina u otros. En la aplicación de estos productos se deben tomar las medidas de seguridad que eviten posibles efectos tóxicos a las personas, así como otros riesgos asociados al procedimiento. Se debe tener presente que la aplicación de una fuente de luz en las madrigueras, con una potencia suficiente que imite la luz diurna, provoca la migración de las colonias. Para obtener resultados definitivos en los procesos de erradicación de murciélagos, inmediatamente después de erradicar una colonia, es imprescindible realizar, en la construcción, las modificaciones estructurales necesarias para evitar una nueva colonización. Estos trabajos consisten en sellar todas las aberturas existentes en la construcción que posibiliten el ingreso de murciélagos a los lugares de refugio. Así también, deben protegerse con mallas las aberturas estructurales de la edificación como son las chimeneas, ductos de ventilación u otros que sean utilizados por estos animales para ingresar al recinto. Considerando que en muchos casos los murciélagos tienen hábitos migratorios, es recomendable tener en cuenta los ciclos de migración, de modo de realizar las actividades de sellado y protección de las construcciones en los períodos en que los
    • 25 quirópteros han abandonado el recinto. De no ser posible utilizar la recomendación anterior, se debe asegurar la salida de todos los animales de la colonia antes del sellado, evitando con esto dejar atrapadas dentro de las construcciones, animales adultos y crías con el consiguiente problema sanitario. En el caso de colonias de murciélagos ubicadas en el área urbana, en las que se hayan diagnosticado, a través del laboratorio, individuos positivos a rabia, se deberán tomar las providencias tendientes a reducir los riesgos de transmisión. Se debe desarrollar acciones de educación a fin de lograr que todas las personas que utilizan el recinto en que habita la colonia conozcan y apliquen las medidas de seguridad en caso de contacto con estos quirópteros. Se deberán vacunar todos los animales susceptibles en el área considerada perifoco a partir de la colonia. Las Seremis de Salud implementarán un sistema de vigilancia de la colonia y evaluarán la conveniencia de proceder a su eliminación o exclusión, de acuerdo a una evaluación de riesgo de la situación. De efectuarse la exclusión de la colonia se exigirá al responsable del recinto la ejecución de los trabajos necesarios para evitar la recolonización del lugar. Se debe tener presente que la exclusión de una colonia de murciélagos desde lugares considerados de riesgo, implicará la reubicación de estos animales. Esta reubicación se producirá en forma espontánea cuando la colonia busque otro refugio, generalmente en un área cercana, y posiblemente en un edificio que implique los mismos riesgos que los existentes en el refugio anterior, en términos de salud pública. Una forma de evitar el traslado del riesgo es la implementación de refugios artificiales para murciélagos, los que tienen la ventaja de ubicar colonias en sitios especiales que pueden ser controlados reduciendo el contacto con las personas y manteniendo el equilibrio ecológico de las áreas urbanas. La instalación de estos dispositivos requiere del apoyo técnico de entes especializados y las autoridades comunales y la participación informada de la comunidad. 3.3.4.2. Captura de murciélagos dentro de las habitaciones. El ingreso de murciélagos a las habitaciones no es de común ocurrencia, por lo que el ingreso de ellos, sin causa aparente, se debe considerar como potencialmente riesgoso desde el punto de vista de la transmisión de rabia. Así, cuando una persona detecte la presencia de un murciélago dentro de su vivienda, en lo posible, este debe ser capturado. Si para capturarlo no es posible obtener la ayuda de un funcionario de salud, las personas deben tomando las precauciones para evitar el contacto directo con el animal durante el procedimiento de captura. En estos casos se recomienda utilizar guantes de cuero, un tarro de boca ancha (tarro de café o similar) o una caja, un trozo de cartón y cinta adhesiva. Usando siempre los guantes se debe esperar que el murciélago se pose sobre una superficie lisa, en ese momento se debe poner sobre el animal el tarro boca abajo. Sujetando firmemente el tarro, se desliza el cartón por debajo del tarro para introducir el murciélago en él. Posteriormente,
    • 26 manteniendo tapado el tarro con el cartón, se invierte y se fija el cartón al tarro con la cinta adhesiva. Se deben hacer hoyos al cartón para permitir la respiración del murciélago y se debe remitir al establecimiento de salud correspondiente para su posterior análisis. 3.3.5- Observación de animales mordedores Los perros y gatos mordedores, deben ser mantenidos en confinamiento y observación durante 10 días. La observación de los animales mordedores es de responsabilidad de las Seremis de Salud, sin embargo dada la magnitud del problema, para hacer la observación efectiva, se debe obtener, en lo posible, la colaboración del personal auxiliar de enfermería de los Servicios de Salud, de la Atención Primaria Municipal. Si las condiciones de confinamiento lo permiten, los animales en observación podrán permanecer en su propio domicilio, durante el período de observación. En caso contrario, deberán ser transportados a un recinto que permita su mantención en confinamiento. En todo caso, siempre que a la observación se detecten signos sugerentes de rabia, se deberá solicitar de inmediato la concurrencia de un médico veterinario de la Seremi respectiva, quien determinará la conducta a seguir. La observación tiene por objeto constatar la sobrevida del animal sospechoso y con ello determinar la conducta médica a seguir con la persona mordida. Sin embargo, si a juicio del profesional encargado de la observación, el animal presenta signos que lo hagan sospechoso, se deberá proceder a sacrificio inmediato del animal, sin esperar el período de diez días, y remitir la muestra al laboratorio para su diagnóstico. Si por alguna causa no es posible sacrificar al animal sospechoso, el médico veterinario debe informar, por escrito y en forma inmediata al establecimiento de salud que corresponda, la necesidad de iniciar el tratamiento antirrábico postexposición a la o las personas accidentadas y/o contactos. De igual forma, si existen antecedentes epidemiológicos de riesgo en el animal problema, se informará, por escrito y en forma inmediata al establecimiento de salud que corresponda, la necesidad de iniciar el tratamiento antirrábico preventivo mientras se realiza la observación o se espera el resultado de las pruebas de laboratorio tendientes a confirmar el diagnóstico. Si cumplido el plazo de observación el animal permanece vivo, puede ser entregado a sus dueños previa vacunación antirrábica. Si por el contrario, durante el período de observación el animal muere, cualquiera sea la causa, deberá enviarse la cabeza como muestra al laboratorio. Asimismo, aquellos animales que presentan sintomatología característica de rabia según especie, deben ser sacrificados de inmediato y remitir su cabeza al laboratorio para su análisis. En los casos de accidentes por mordeduras y exposiciones originadas por animales silvestres, aun cuando estos estén en cautiverio, no procede la observación y debe sacrificarse al animal para su diagnostico de laboratorio o proceder a la aplicación de un esquema postexposición a las personas expuestas.
    • 27 4.- Campaña de difusión a la población. Esta campaña debe, en lo posible, utilizar todos los medios disponibles a objeto que tenga una amplia cobertura. Los mensajes estarán dirigidos especialmente a los siguientes tópicos: a).- Alertar a la población en cuanto a que toda mordedura es un accidente grave que requiere de atención médica. b).- Los tratamientos indicados en caso de mordeduras son obligatorios y no deben ser abandonados por ningún motivo. c).- La presencia de animales sospechosos de rabia debe ser denunciada al establecimiento de salud más cercano. d).- Se debe evitar todo contacto innecesario con murciélagos y animales silvestres susceptibles a rabia. e).- La manipulación de murciélagos sospechosos, en caso de ser necesario, se debe realizar con las medidas de seguridad que permitan prevenir mordeduras o contactos directos. f).- Mantener los perros y gatos vacunados contra la rabia y confinados en los patios de las casas, no permitiendo su contacto con animales vagos. g).- Incentivar la tenencia responsable de animales. h).- Denunciar a la dependencia de la Seremi de Salud o al establecimiento asistencial más cercano la presencia de animales sospechosos y colonias de murciélagos. 5.- Manejo de focos El control de foco es una estrategia eficaz para prevenir la aparición de casos de rabia secundarios y evitar la aparición de casos humanos. Un foco de rabia esta determinado por la detección de un caso o confirmado de rabia sea animal o humano. Ante la presencia de un foco de rabia, la Autoridad Sanitaria debe efectuar las siguientes acciones inmediatas: 5.1. Encuesta epidemiológica de rabia La investigación epidemiológica de rabia debe ser realizada por las unidades de epidemiología y zoonosis, en los casos de rabia humana y por la unidad de zoonosis en los casos de rabia animal. En la investigación se utilizará la "Encuesta Epidemiológica de Rabia", (Anexo 4). Esta encuesta es un instrumento de seguimiento de todo caso de rabia humana o animal, que permite poner en marcha las acciones tendientes a controlar un eventual foco en personas, animales domésticos y/o animales silvestres y evaluar, posteriormente, la situación epidemiológica de rabia en el país. La Encuesta Epidemiológica de Rabia se inicia ante la detección de un caso clínico de rabia o la confirmación de laboratorio de un caso. Los resultados obtenidos del análisis de la encuesta determinarán las correspondientes
    • 28 acciones a ejecutar para el control de eventuales focos de rabia. La encuesta debe ser remitida al del Ministerio de Salud, para su conocimiento, análisis, y evaluación periódica de la situación epidemiológica de la rabia en el país. 5.2 Investigación de personas expuestas. Si en la investigación de un caso de rabia animal se determina que existen personas que han estado expuestas, los funcionarios a cargo de la investigación deberán informar por la vía más rápida al encargado de epidemiología de la autoridad sanitaria para que se tomen las medidas de prevención de acuerdo a la norma. Esta notificación deberá ser ratificada por escrito a la brevedad. 5.3 Criterios a seguir con los animales contactos. El manejo de los animales contactos es de fundamental importancia en el control de foco ya que del dependerá en gran parte interrumpir la cadena de transmisión. Perros - Gatos - Animales mascotas: Se entiende por contacto, todos los mamíferos domésticos o mascotas susceptibles de contraer la rabia, que hayan sido mordidos, rasguñados o lamidos por un animal rabioso, los que tuvieron contacto directo o convivencia con él, o se sospeche que la tuvieron en los últimos 15 días antes de la muerte del caso. Los animales contactos, de acuerdo a la definición anterior, como primera opción deberán ser sacrificados inmediatamente. En caso que los dueños se nieguen al sacrificio, se podrán adoptar los siguientes criterios: En caso que el animal no tenga su vacuna antirrábica vigente, éste deberá ser vacunado de inmediato por la autoridad sanitaria y puesto en aislamiento por un periodo de seis meses. Un mes antes del término del aislamiento se aplicará una vacuna de refuerzo. El período de aislamiento se hará en el lugar y en las condiciones que la autoridad sanitaria determine, siempre bajo la estricta supervisión de ella. Los costos que irrogue el proceso de aislamiento serán de cargo del dueño del animal. Aquellos animales que hayan sido contacto, de acuerdo a la definición anterior y, que tengan su vacuna antirrábica comprobadamente vigente, recibirán una vacuna de refuerzo en forma inmediata y serán puesto en observación por 45 días bajo la responsabilidad de sus dueños, siempre que en el domicilio se den las condiciones para que el animal se encuentre confinado en el domicilio. Animales de importancia económica: Los bovinos, ovinos o porcinos contactos deberán identificarse según el número oficial del plantel y enviar a matadero de inmediato, ya que si el faenamiento se realiza dentro de los 3 días posteriores a la exposición no constituyen
    • 29 riesgo de infección. Como norma de seguridad, las personas que faenen estos animales deberán manipularlos protegiendo sus manos con guantes de goma. En aquellas reses que hayan sido mordidas por un animal rabioso, el área de la mordedura debe ser decomisada e incinerada. En el caso de animales de alto valor genético, que hayan sido expuestos a un animal rabioso, se podrá autorizar en ellos la evaluación de anticuerpos rábicos, de acuerdo a las técnicas disponibles. La presencia de anticuerpos involucra el sacrificio inmediato del animal, mientras que su ausencia permite la vacunación inmediata y la observación en aislamiento de ellos, durante un lapso de hasta 6 meses. El valor involucrado, tanto en los análisis de laboratorio como en el período de observación, será de cargo del propietario de los animales en observación. Tanto el faenamiento como la observación en aislamiento de los animales deberán efectuarse bajo la directa responsabilidad de la Seremi de Salud correspondiente. 5.5.- Reducción de poblaciones animales susceptibles del área focal y perifocal. En el área focal y peri-focal se debe proceder a disminuir la población de animales susceptibles a objeto de limitar los riesgos de diseminación a partir del caso índice. La reducción de la población se deberá efectuar a través de campañas de capturas o eliminaciones, las que se desarrollarán de acuerdo a los criterios contenidos en el punto 3.3.3 de este Manual. Se entiende por área focal, el sitio exacto en que se produjo el hallazgo del caso positivo y por área peri-focal, aquella que excéntricamente se extiende desde éste hasta aquellas barreras naturales o artificiales más importante que lo circundan (ríos, canales, cerros, montañas, bosques, orilla de mar, lagos, lagunas, avenidas, carreteras, etc). Sin embargo, la extensión del área peri-focal se determinará en función de la característica de la especie involucrada, en especial su condición de animal mordedor, su capacidad de desplazamiento y otros antecedentes de interés, que para los efectos del control, sean relevantes en opinión de la autoridad sanitaria. 5.6.- Vacunación antirrábica de perros y gatos con dueño en el foco y perifoca Se entiende por vacunación masiva, aquella que se aplica a todos los animales de un área determinada, en el menor plazo posible. Se entiende por perros con dueño, aquellos que permanecen en confinamiento permanente o los que se encuentran en la vía pública refrenados por una cadena u otro medio de sujeción, bajo la responsabilidad de una persona. Todos los perros y gatos con dueño del que se encuentren en el foco y perifoco, deberán ser vacunados o revacunados según sea el caso. Se vacunaran todos aquellos animales sin vacuna, que no tengan certificado que acredite vacunación y aquellos que certifiquen
    • 30 vacunación anterior a un año. La vacunación y su respectiva certificación se realizarán de acuerdo al punto 3.3.2 de este manual. 5.7.- Vigilancia epidemiológica en el área focal y perifocal y envío de muestras de animales sospechosos. Para el caso de la vigilancia epidemiológica del foco y perifoco, el personal de la Seremi de Salud correspondiente o de las municipalidades, cuando corresponda, debe realizar la vigilancia del área. La vigilancia debe estar orientada a la detección, captura y análisis de los animales sospechosos. Dentro de esta vigilancia se debe considerar la detección y muestreo de colonias de murciélagos en el área afectada, así como también la presencia de otros animales silvestres susceptibles de ser portadores rabia. Se debe considerar como elemento importante de la vigilancia la participación de la comunidad. En esta perspectiva se debe implementar estrategias que permitan a la comunidad aportar antecedentes en relación con la presencia de animales sospechosos de rabia, entendiéndose por tales, los animales mordedores, los que presentan sintomatología característica de rabia según especie, los que mueren en forma repentina o que mueren atropellados. En las áreas perifocales la actividad de toma de muestra se debe reforzar por espacio de tres (3) meses, a objeto de pesquisar posibles casos secundarios asociados al caso índice. 5.8.- Educación sanitaria en el área focal y perifocal. Se entiende por educación sanitaria el conjunto de actividades orientadas a los individuos y a la comunidad, para que conozcan e incorporen a su conducta habitual, medidas favorables a la prevención y protección contra la rabia. Para tender a este objetivo se efectuarán acciones de divulgación y educación sanitaria a las personas y a la comunidad del foco y perifoco, además, mensajes de refuerzos través de radio, prensa escrita y televisión locales, así como la colocación de afiches y entrega de folletos de divulgación, en los cuales se informe, a la población general, del problema y las medidas que se deben adoptar para evitar el contagio. 6.- Función del Instituto de Salud Pública en la vigilancia de rabia El Instituto de Salud Pública (ISP), cumple las funciones de centro de diagnostico y laboratorio de referencia de rabia humana y animal del sistema de salud del país además cumple con la función de centro de observación animal para el Área Metropolitana. Para cumplir con el objetivo de realizar el diagnóstico de rabia humana y animal del país, y las pruebas diagnósticas anexas requeridas por el programa, el Instituto cuenta con un sistema de recepción de muestras que funciona las 24 horas del día todos los días de la semana.
    • 31 Los envíos de muestras deben ser de acuerdo a los procedimientos contenidos los puntos 3.2.4, 3.2.5 y 3.2.6 de este manual y utilizando los formularios que para los efectos están contenidos en el anexo N° 2. 6.1. Diagnóstico Prueba de Diagnóstico. Todas las muestras recepcionadas son procesadas a través del diagnóstico rápido por la técnica de Inmunofluorescencia directa. Esta técnica que tienen una sensibilidad de un 99%, y permite entregar un resultado dentro de 24 horas. De esta forma las muestras que de acuerdo a los antecedentes epidemiológicos son clasificadas como sospechosas por los servicios remitentes, son procesadas en forma prioritaria a objeto de evacuar un resultado dentro de las 24 horas siguientes a su recepción. Prueba confirmatoria. Se realiza el aislamiento viral en ratones lactantes de todas las muestras positivas. Cumplido el período de incubación los roedores con síntomas de rabia son examinados por la técnica de inmunofluorescencia directa. Técnicas de caracterización viral. Como apoyo al diagnóstico y de fundamental importancia para el conocimiento de la epidemiología de la rabia en el país se han implementado las técnicas de Identificación Antigénica por inmunofluorescencia indirecta de Anticuerpos Monoclonales e Identificación Genética por secuenciamiento. 6.2. Flujo de Informes de casos positivos Los casos confirmados por el Laboratorio de Diagnóstico de Rabia del Instituto de Salud Pública serán informados por éste, de inmediato y por la vía más expedita, al Director del Instituto de Salud Pública y al Seremi de Salud correspondiente. A su vez, el Director del Instituto de Salud Pública informará al Subsecretario de Salud, con copia a la División de Políticas Públicas Saludables y Promoción, entregando los siguientes antecedentes: - Número de Orden asignado a la muestra - Fecha de toma de la muestra - Especie del caso - Dirección del remitente de la muestra y teléfono - Seremi de Salud a la que corresponde al hallazgo - Dirección del hallazgo - Fecha de recepción de la muestra - Fecha del diagnóstico de positividad del caso de rabia.
    • 32 6.3.- Autorización de ingreso de material biológico para diagnóstico de rabia. El material biológico para diagnóstico de rabia que ingrese al país desde terceros países deberá contar con la autorización expresa del Instituto de Salud Pública de Chile para su ingreso, el que fijará las condiciones de embalaje, transporte y uso de acuerdo a las normas internacionalmente aceptadas para el manejo de material biológico peligroso. Referencias 1.- Programa Nacional de Prevención de Rabia en los Animales y el Hombre, Ministerio de Salud de Chile 1983. 2.- Informe de Expertos en Rabia OMS, 1994 3.- Compendium of Animal Rabies Control, 1999. National Association of State Public Health Veterinarians, Inc. MMWR, Vol.54/N°RR-3, 2005. 4.- Favi, M. et al. Rol de los Murciélagos Insectívoros en la Transmisión de la Rabia en Chile. Archivos de Medicina Veterinaria. 1999; XXXI, N° 2: 157 - 165. 5.- Vacinacao contra a raiva de caes e gatos, Manual Técnico do Instituto Pasteur, Sao Paulo, Brasil, 1999. 6.- Mattos de. C. A. et al. Bat Rabies in Urban Centers in Chile. Journal of Wildlife Diseases. 2000; 36 (2): 231 - 240.