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  • 1.   Sesión 11- 07- 2014 Esther Fernández Pérez
  • 2. Contenido   •  Standards  of  Medical  Care  in  Diabetes—2014     •  Dapagliflozin  Is  Effec?ve  as  Add-­‐on  Therapy  to  Sitaglip?n  With  or   Without  MeHormin:  A  24-­‐Week,  Mul?center,  Randomized,  Double-­‐ Blind,  Placebo-­‐Controlled  Study     •  An?bio?cs  Versus  Conserva?ve  Surgery  for  Trea?ng  Diabe?c  Foot   Osteomyeli?s:  A  Randomized  Compara?ve  Trial          José  Luis  Lázaro-­‐Mar4nez,  Javier  Aragón-­‐Sánchez,  and  Esther  García-­‐Morales     •  Trea?ng  Diabe?c  Foot  Osteomyeli?s  Primarily  With  Surgery  or   An?bio?cs:  Have  We  Answered  the  Ques?on?                    Benjamin  A.  Lipsky  
  • 3. Standards  of  Medical  Care  in  Diabetes—2014       Diabetes  Care  January  2014   37:Supplement  1  S5  
  • 4. Criterios  diagnósHco  de  Diabetes  
  • 5. Criterios  diagnósHco  de  Diabetes   -­‐ El  ayuno  se  define  como  ausencia  de  ingesta  calórica  durante  por  lo  menos  ocho  horas.   -­‐ Una  cifra  diagnósHca  de  DM  con  cualquiera  de  los  test  (salvo  si  hay  síntomas  de  hiperglucemia  o   hiperglucemia  severa)  ha  de  confirmarse  con  una  segunda  determinación  con  el  mismo  test.     -­‐ Si  el  resultado  de  dos  test  es  diferentes  (p.  ej.,  glucemia  en  ayunas  y  HbA1c)  en  un  mismo  paciente,   se  debe  repeHr  el  que  esté  por  encima  del  punto  de  corte  para  confirmar  el  diagnósHco.     Si  la  segunda  determinación  está  por  debajo  del  punto  de  corte,  se  recomienda  seguimiento  y   repeHr  la  prueba  en  3-­‐6  meses.     Ventajas  de  HbA1c:      -­‐  No  requiere  ayuno                                                                              -­‐  Menos  influenciada  por  las  variaciones  del  día  (stres  del  ayuno  y            enfermedad)     Desventajas  de  HbA1C:        -­‐    Sus  niveles  varian  según  razas,  los  afroamericanos  presentan  niveles        más  elevados                                                                                                -­‐    En  presencia  de  hemoglobinopa4as  o  situaciones  con  turnover  de        hema4es  alterado  (gestación,  anemia  ferropénica,  hemólisis),  el  diagnósHco        debe  hacerse    solo  con  los  criterios  de  glucemia.    
  • 6. Criterios de riesgo elevado de diabetes (Prediabetes)
  • 7. Cribado  de  diabetes  en  pacientes  asintomáHcos  
  • 8. Cribado  de  diabetes  en  pacientes  asintomáHcos   Escala  de  riesgo  de  diabetes  FINDRISC     Es  la  escala  de  riego  de  DM  más  difundida     en  Europa.     Basándose  recogida  de  información  clínica     sobre  los  factores  de  riesgo,  permite  una     predicción  aceptable    de  la  incidencia  de     DM  a  los  10  años.   Si  la  puntuación  obtenida  es  alta  (>14),   se  recomienda    cribado  de  DM.  
  • 9. Evaluación  del  control  glucémico,  automonotorización  (AMGC)   •  Tratamiento  con  múlHples  dosis  de  INS  o  bombas  de  INS  (antes  de  las  comidas,   ocasionalmente  después  de  las  comidas,  antes  de  realizar  ejercicio,  sospecha  de   hipoglucemias,  después  de  tratarla  y  antes  de  llevar  a  cabo  tareas  críHcas  como   conducir)     •  En  pacientes  no  dependientes  de  INS,  indicada  con  fármacos  orales  que   produzcan  hipoglucemia  y  puede  orientar  el  manejo.     •  Se  debe  instruir  al  paciente  de  forma  periódica  sobre  el  seguimiento,  la  técnica  y   los  resultados  de  la  AMGC.     •  La  AMGC  junto  con  regímenes  insulínicos  intensivos  es  muy  úHl  para  ↓  HbA1c.  Es   una  herramienta  complementaria  en  el  manejo  de  la  hipoglucemia.     •  En  DM2  con  INS  basal,  la  frecuencia  de  los  análisis  no  está  clara.     •  Su  uso  generalizado  conlleva  un  alto  coste      
  • 10. Evaluación  del  control  glucémico,  (HbA1c)   •  Se  recomienda  determinación  de  HbA1c  al  menos  2  veces/año  en  pacientes   controlados  y  cada  4  meses  en  pacientes  con  cambios  de  tratamiento.       •  Un  test  rápido  en  consulta  permite  modificaciones  de  tratamiento  inmediatas.   •  Refleja  el  promedio  de  glucemias  de  varios  meses  y  Hene  valor  predicHvo  para  las   complicaciones  de  la  DM      
  • 11. ObjeHvos  de  control  glucémico  
  • 12. Plantea  dos  estrategias  para  el  diagnósHco  de  DM  gestacional:       -­‐  Estrategia  de  un  paso:        Test  de  tolerancia  75gr  con  medición  de  glucemias  en  ayunas,  1  y  2   horas.  DiagnósHco    de  DM  con  cualquiera  de  estos  valores:        →  Glucemia  en  ayunas  >  92  mg/dl      →  Glucemia  1h  pos-­‐carga  >  180  mg/dl      →  Glucemia  2h  pos-­‐carga  >  153  mg/dl   Novedades:  DiagnósHco  de  diabetes  gestacional  
  • 13. - Estrategia  en  dos  pasos:      Carga  glucémica  de  50gr  (no  en  ayunas)  y  medir  glucemia  1  hora  después            Si  >140  mg/dl  (o  135  mg/dl  si  es  de  étnia  de  alto  riesgo)          Prueba  de  tolerancia  con  100  gr  de  glucosa  (ayunas).  Si  >  de  140  mg/dl                    DM  gestacional.      Esta  estrategia  ha  demostrado,  en  disHntos  estudios  clínicos,  reducir  la  tasa   de  macrosomía  neonatal  y  partos  distócicos.      No  deja  claramente  consignado  cual  de  las  dos  estrategias  elegir       Novedades:  DiagnósHco  de  diabetes  gestacional  
  • 14. •  Se  recomienda  que  los  pacientes  obesos  sean  remiHdos  a  programas  de   soporte  para  la  obesidad  (Mejormina  es  menos  efecHva  que  los  cambios   en  el  esHlo  de  vida  para  disminuir  DM)     •  Cirugía  bariátrica:  Estudios  preliminares  han  revelado  beneficios   metabólicos  en  DM  2  e  IMC  30-­‐35kg/m².  Sin  embargo,  la  evidencia  es   insuficiente  para  recomendar  cirugía  bariátrica  con  IMC  <35kg/m²   •  Administrar  vacunación  para  hepa??s  B,  en  adultos  diabéHcos  entre   19-­‐59  años  que  no  hayan  sido  vacunados.  Considerarlo  en  >  60  años.   •  HTA  y  Dislipemia:  ADA  2014  no  contempló  las  actualizaciones  del  JNC  8  y   Guías  americanas  de  colesterol.   Novedades  
  • 15. Dapagliflozin  Is  Effec?ve  as  Add-­‐on  Therapy  to   Sitaglip?n  With  or  Without  MeHormin:  A  24-­‐Week,   Mul?center,  Randomized,  Double-­‐Blind,  Placebo-­‐ Controlled  Study    
  • 16. §  Cerebro  ~125  g/día   §  Resto  del  organismo  ~125  g/día     Consumo  de  glucosa  ~250  g/día   − §  Ingesta  por  la  dieta  ~180  g/día   §  Producción  glucosa  ~70  g/día   §  Gluconeogénesis   §  Glucogenolisis   + Balance  ~0  g/día   Disponibilidad    de  glucosa  ~250  g/día   El  riñón  filtra  90  mg/dl   de  glucosa  circulante  al   día   Glucosa  filtrada   ~180  g/día   Glucosa  reabsorbida   ~180  g/día   El  riñón  reabsorbe    y   recircula  la  glucosa   El  riñón,  protagonista  de  la  homeostasis  de  la  glucosa  
  • 17. 17   §  Cerebro  ~125  g/día   §  Resto  del  organismo  >125  g/día     Consumo  de  glucosa  >250  g/día   − §  Ingesta  por  la  dieta  >180  g/día   §  Producción  de  glucosa  ~100  g/día   §  Gluconeogénesis*   §  Glucogenolisis   + Balance  ~0  g/día   Disponibilidad  de  glucosa  >280  g/día   Concentración  media  de  glucosa   en  sangre  150  mg/dl   El  riñón  filtra  toda     la  glucosa  circulante   Glucosa  filtrada   ~270  g/día   Por  encima  del  umbral  renal  para   la  glucosa  (~200  mg/dl),  la   glucosa  se  excreta    por  la  orina   (glucosuria)   Aumento  de  la  reabsorción  y   recirculación  de  la  glucosa   La  diabetes  altera  la  homeostasis  de  la  glucosa   *La  elevación  en  la  producción  de  glucosa  en  pacientes  con  diabetes  Hpo  2  se  atribuye  a  la  gluconeogénesis  hepáHca  y  renal   1.  Wright,  E.  M,  et  al.  J  Intern  Med  2007;  261:  32–43;  2.  Abdul-­‐Ghani  MA,  DeFronzo  RA.  Endocr  Pract  2008;14:782–90.    
  • 18. El  90%  de  la  glucosa  se  reabsorbe  en  el  túbulo  proximal  mediante  los   cotransportadores  SGLT2     SGLT1   10%   Túbulo     proximal   S1   Glomérulo   Túbulo    distal   Asa  de     Henle   Túbulo     colector   Filtración     de  glucosa   Reabsorción     de  glucosa   S3   ~10%  de  la  glucosa     se  reabsorbe    en  el  segmento  S3     180  g    glucosa    filtrada  cada  día   S2   SGLT2   90%   Hasta  un  ~90% de la glucosa   se  reabsorbe    en  los  segmentos  S1/S2     Mínima    excreción     de  glucosa   SGLT1: Cotransportador sodio-glucosa tipo 1; SGLT2: Cotransportador sodio-glucosa tipo 2
  • 19. El  sistema  de  reabsorción  glomerular  se  satura  en  los  pacientes   diabéHcos   Cuando  la  carga  de  glucosa  filtrada  supera  la  capacidad  media  reabsorHva  máxima  del  TCP   para  la  glucosa  (~  375  mg/min)  aparece  glucosuria1   Esto  sucede  con  concentraciones  plasmáHcas  de  glucosa  por  encima  de  180  mg/dl2    Excreción  y  reabsorción  de  glucosa  a  nivel  tubular     Marsenic O et al. Am J Kidney Dis 2009;53:875-883
  • 20. 20  Los  co-­‐transportadores  SGLT2  y  GLUT2  facilitan  la  reabsorción  de  la   glucosa  filtrada  en  el  túbulo  proximal   Membrana basolateral Glucosa Bomba Na+/K+ Glucosa Glucosa Unión estrecha Espacio lateral intercelular
  • 21. SGLT  2  se  localiza  principalmente  a  nivel  renal  y  SGLT1  en  el  intesHno   §  La  deficiencia  de  SGLT1  debida  a  mutaciones,  puede  contribuir  a  un  síndrome  de   malabsorción  congénito  de    malabsorción  intesHnal  de  glucosa  y  galactosa,  hecho  que   conlleva  la  aparición  de  diarrea  grave  a  menos  que  se  reHre  la  lactosa  de  la  dieta   §  Los  pacientes  con  glucosuria  renal  familiar  (una  alteración  genéHca  de  SGLT2),  no  presentan   consecuencias  clínicas  adversas  relacionadas  con  la  reabsorción  alterada  de  glucosa  en  el   riñón    
  • 22. §  De  los  inhibidores  de  SGLT2  el  más  desarrollado  es  dapaglifozina.  También   están  actualmente  en  estudio  ipragliflozina,  canagliflozina,  empagliflozina,   tofogliflozina  y  luseogliflozina.     §  Dapagliflozina  es  un  inhibidor  de  SGLT2  potente,  reversible  y  muy  selecHvo  vs.   SGLT1,  con  una  selecHvidad  1.200  veces  superior   §  Buena  biodisponibilidad  oral  independiente  de  la  ingesta  de  alimentos   HO HO HO OH CI O O CH3 Unión C-arilo Nuevos    grupo  farmacológico:  Inhibidores  selecHvos  de  SGLT2     Estructura molecular de dapagliflozina
  • 23. Indicaciones  terapéuHcas   Está  indicado  en  adultos  mayores  de  18  años,  con  diabetes  mellitus   Hpo  2  para  mejorar  el  control  glucémico  en:     Monoterapia   §  Cuando  la  dieta  y  el  ejercicio    por  sí  solos  no  logran  un  control   glucémico  adecuado  en  pacientes  con  intolerancia  a  mejormina.   Tratamiento  adicional  en  combinación   §  En  combinación  con  mejormina,  IDPP-­‐4,  sulfonilureas  e  insulina,   cuando  estos,  junto  con  dieta  y  ejercicio,  no  logren  un  control   glucémico  adecuado    
  • 24. SGLT2 Disminución de la reabsorción de la glucosa Excreción  urinaria  del   exceso  de  glucosa  (≈   70  g/día  equivalentes   a  280  kcal/día*)  1   Túbulo proximal Filtración de la glucosa SGLT2 Glucosa DAPA DAPA Dapagliflozina  actúa  mediante  un  mecanismo  independiente  de  la  insulina   §  Actúa  con  independencia  de  la  funcionalidad  de  las  células  β   §  Complementa  los  mecanismos  de  acción  basados  en  la  insulina   SGLT2: Cotransportador sodio-glucosa tipo 2 *Los incrementos del volumen de orina observados en sujetos con diabetes mellitus tipo 2 tratados con dapagliflozina 10 mg se mantuvieron a las 12 semanas y ascendieron a aproximadamente 375 ml/día.1 Dapagliflozina  reduce  la  reabsorción  renal  de  glucosa  y  produce   su  excreción  por  la  orina    
  • 25. La  inhibición  de  SGLT2  de  dapagliflozina  da  lugar  a  una  excreción  diaria  de   glucosa  a  través  de  la  orina  de  ~70  g,  proporcionando  (frente  a  placebo): Dapagliflozina:  Disminución  de  la  HbA1c,  pérdida  de  peso    y  reducción  de  PA   Reducción     de  la  presión     arterial  sistólica    (5  mmHg)       Beneficios  adicionales  de   pérdida  de  peso  (3,1  kg)     Disminuciones   significa?vas  de  la   HbA1c  (0,8%)  
  • 26. Dapagliflozina:     Programa  de  desarrollo  clínico  de  Fase  III   Fase  III   N=5693   Monoterapia   n=840   Terapia  añadida   n=2369   Compara?vos   n=2050   Combinación  con  SU   n=596   Terapia  añadida  a   mejormina=546   Poblaciones  especiales   n=434   Monoterapia   n=558   Dosis  bajas   n=282     Terapia  añadida  a   pioglitazona*   n=420     Terapia  añadida     a  insulina   n=807   Insuficiencia  renal   moderada   n=252   Composición  corporal   por  DXA     n=182   Combinación  con   mejormina  comparado   con  SU   n=814   Dapagliflozina  10  mg   combinada  con   mejormina  XR**     n=638   Dapagliflozina   5  mg  combinada  con   mejormina  XR**   n=598  
  • 27. Dapagliflozina:  Resultados  de  seguridad  en  1.193  pacientes  en  12  estudios   controlados  con  placebo           a  VulvovaginiHs,  balaniHs  e  infecciones  genitales  relacionadas  incluyen,  por  ejemplo,  los  términos  preferentes  predefinidos:  infección  micóHca  vulvovaginal,  infección  vaginal,   balaniHs,  infección  fúngica  genital,  candidiasis  vulvovaginal,  vulvovaginiHs,  balaniHs  por  Cándida,  candidiasis  genital,  infección  genital,  infección  genital  masculina,  infección  del   pene,   vulviHs,   vaginiHs   bacteriana   y   absceso   vulvar.   b   La   depleción   del   volumen   incluye,   por   ejemplo,   los   términos   preferentes   predefinidos:   deshidratación,   hipovolemia,   hipotensión.  c  La  poliuria  incluye  los  siguientes  términos  preferentes:  polaquiuria,  poliuria,  aumento  de  la  diuresis.  d  El  porcentaje  medio  de  cambio  desde  el  valor  inicial  para   dapagliflozina  10  mg  frente  a  placebo,  respecHvamente,  fue  de:  colesterol  total  1,4%  frente  a  ‑0,4%;  colesterol  HDL  5,5%  frente  a  3,8%;  colesterol  LDL  2,7%  frente  a  ‑1,9%;   triglicéridos  ‑5,4%  frente  a  ‑0,7%.  e  La  variación  media  del  hematocrito  respecto  del  valor  inicial  fue  del  2,15%  con  dapagliflozina  10  mg  frente  al  ‑0,40%  con  placebo.  *NoHficadas   en  ≥  2%  de  los  sujetos  tratados  con  dapagliflozina  10  mg  y  con  una  frecuencia  ≥  1%  mayor  que  en  los  sujetos  tratados  con  placebo.  **NoHficadas  en  ≥  0,2%  de  los  sujetos  y  un  ≥   0,1%  más  veces  y  en  al  menos  3  sujetos  más  tratados  con  dapagliflozina  10  mg  independientemente  del  tratamiento  de  rescate  glucémico  en  comparación  con  placebo.  
  • 28.   Evaluar  la  eficacia  y  seguridad  de  la  dapagliflozina  como  Tº  añadido,    en  pacientes  con   DM  2  con  un  control  inadecuado,  con  un  IDPP-­‐4,  con  o  sin  mejormina.       Dado  que  los  estudios  anteriores  sugieren  una  reducción  de  la  PA  con  dapagliflozina,   este  estudio  también  incluyó  el  cambios  en  PAS  como    objeHvo  secundario.     Estudio  de  24  semanas,  mulHcéntrico,  doble  ciego,  controlado  con  placebo,  de  grupos   paralelos,  aleatorizado,  de  fase  3,  con  un  período  de  prórroga  ciego  de  24  semanas.   432  pacientes  fueron  aleatorizados  para  recibir  dapagliflozina  10  mg/día  o  placebo   añadido  a  la  sitaglipHna           ObjeHvo,  diseño  y  métodos  
  • 29.   •   Los  niveles  basales  de  HbA1c  y  GPA  fueron  7,9%  y  162,2  mg  /  dl  para  el  grupo  de   dapagliflozina  y  8,0%  y  163  mg  /  dl  para  el  placebo.     •   En  la  semana  24,  la  dapagliflozina  redujo  significaHvamente  los  niveles  medios  de   HbA1c  (-­‐0,5%)  versus  placebo  (0,0%  ).     •   Dapagliflozina  produce  disminución  del  peso  corporal  en  comparación  con  placebo       (-­‐2,1  y  -­‐0,3  kg)  y  reduce  los  niveles  de  HbA1c  en  pacientes  con    basal  ≥  8,0%  (-­‐0,8%  )  y   0,0%  y  reduce  los  niveles  de  GPA  (-­‐24,1  mg  /  dl)  y  (3,8  mg  /  dl).     •   Los  beneficios  glucémico  y  de  peso  observados  en  la  semana  24  se  mantuvieron   hasta  la  semana  48.   •   Los  cambios  de  la  presión  arterial  sistólica  en  la  semana  8  no  fueron   significaHvamente  diferentes  entre  los  grupos  de  tratamiento.     Resultados  
  • 30.     •   Durante  48  semanas,  menos  pacientes  del  grupo  dapagliflozina  interrumpieron  o   fueron    rescatados  por  no  alcanzar  los  objeHvos  glucémicos  en  comparación  con   placebo.       •   Los  eventos  adversos  fueron  similares  entre  los  grupos,  y  las  tasas  de  abandono   fueron  bajas.       •   En  la  semana  48,  los  signos  y  síntomas  suges?vos  de  infección  genital  fueron   más  frecuentes  con  dapagliflozina    (9,8%)  que  con  placebo  (0,4%).       •   Los  signos  y  síntomas  sugesHvos  de  infección  del  tracto  urinario  fueron   equilibrados  entre  dapagliflozina  (6,7%)  y  placebo  (6,2%)   Resultados  
  • 31.   Estos  resultados  sugieren  que  en  los  pacientes  con  diabetes  Hpo  2,  no   controlados  adecuadamente  con  sitaglipHna  con  o  sin  mejormina,   tratamiento  con  dapagliflozina  proporciona  beneficio  clínico     adicional  y  es  bien  tolerado     Conclusiones  
  • 32. An?bio?cs  Versus  Conserva?ve  Surgery  for  Trea?ng   Diabe?c  Foot  Osteomyeli?s:     A  Randomized  Compara?ve  Trial      José  Luis  Lázaro-­‐Mar4nez,  Javier  Aragón-­‐Sánchez,  and  Esther  García-­‐Morales    
  • 33. •  La  osteomieliHs  del  pie  diabéHco  (DFO)  es  una  causa  frecuente  de  hospitalización.     Se  produce  por  la  llegada  de  bacterias  al  hueso  corHcal  a  través  de  una  afectación   de  tejidos  blandos.  Su  diagnósHco  definiHvo  requiere  muestras  para  estudios   microbiológicos  e  histopatológicos.   •  Estudios  retrospecHvos  informan  del  buen  resultado  del    tratamiento   exclusivamente  con  anHHbióHco  (AG)  de  DFO,  aunque  han  sido  criHcados  porque   la  remisión  de  los  signos  inflamatorios  no  son  criterios  de  erradicación  de  la   infección  y  además  no  tenían  biopsia.   •  Los  AB  reducen  los  problemas  mecánicos  debidos  a  la  cirugía  y  probablemente   eviten  costes.   •  La  cirugía  conservadora  desHnada  a  eliminar  únicamente  el  foco  infeccioso  es  la   opción  más  atracHva,  reduce  el  Hempo  con  AB  y  la  tasa  de  amputaciones,  aunque   produce  cambios  mecánicos,  ulceraciones…   Introducción  
  • 34. •  Comparar  los  resultados    del  Tº  de  la  DFO  con  AB  exclusivamente  versus  Tº  con   cirugía  conservadora,  con  un  seguimiento  de  12  semanas  después  de  la  curación.     •  Es  un  estudio  aleatorizado,  prospecHvo  de  pacientes  diabéHcos  con  úlceras   neuropáHcas  complicadas  con  osteomieliHs  de  la  Unidad  de  Pie  DiabéHco  de  la   Universidad  Complutense  de  Madrid.  Entre  el  1  de  enero  de  2010  y  el  31  de   diciembre  de2012.   •  El  dco  de  DFO,  se  estableció    mediante  radiogra|a  simple  y  un  “Test  de  contacto   óseo”  (probing  to-­‐bone  test).       ObjeHvo,  diseño  y  métodos  
  • 35. •  Criterios  de  inclusión:  edad>  18  años,  úlceras  neuropáHcas  complicadas  con   osteomieliHs,  asistencia  a  las  visitas  durante  el  periodo  de  seguimiento  y   consenHmiento  informado  por  escrito     •  Criterios  de  exclusión:  infecciones  graves  (Sociedad  Americana  de  Infecciosas),   osteomieliHs  con  infección  necroHzante  de  tejidos  blandos,  EAP,  Charcot  del  pie,   exposición  ósea  en  la  parte  inferior  de  la  úlcera,  embarazo,  alergia  AB,  CreaHnina   >1,5  en  varones  y  >1,4  en  mujeres,  insuficiencia  hepáHca,  pacientes  que  no   entendían  el  propósito  del  estudio  y  pacientes  con  mal  control  metabólico.   •  La  exploración  neurológica  se  realizó  con  monofilamento  y  biotensiómetro  y  la   EAP    se  valoró  con  un  ITB  (patológico  si  <0,9)    y/o  ausencia  de  pulsos  distales.  Se   realizaron  fotogra|as  por  planometria.   Diseño  y  métodos  
  • 36. •  Antes  de  la  aleatorización  se  reHra  el  Tº  AB  durante  2  semanas,  siendo  evaluados   cada  48  horas  para  detectar  cualquier  complicación.  Después  de  este  periodo,  se   toman  muestras  de  la  parte  profunda  de  la  úlcera  y  se  envían  a  microbiología  y   se  distribuyen  aleatoriamente  a  dos  grupos:  el  grupo  de    anHbióHcos  (AG)  y  el   grupo  quirúrgico  (SG).     •  El  grupo  AG,  recibía  Tº  con  Ciprofloxacino  500mg,  Amoxicilina-­‐clavulánico   875/125  ó  TMP/SMX  160/800mg.  Se  modificó  según  anHbiograma.  Se  mantuvo   durante  90  días  por  protocolo  del  estudio  y  se  suspendió  si  la  curación  aparecía   antes.  Sino  curaban  o  aparecía  progresión  radiológica  se  some4an  a  cirugía,  igual   que  el  grupo  SG   •  El  grupo  SG  recibían  cirugía  conservadora  sin  amputación  y  se  envíaban   muestras  a  microbiología.  Todos  los  procedimientos  fueron  realizados  por  el   mismo  cirujano  y  todos  los  pacientes  recibieron  Tº  AG  durante  10  días   Diseño  y  métodos  
  • 37. •  Criterios  de  valoración:      -­‐  Velocidad  y  Hempo  de  curación   •  Obje?vos  secundarios:    -­‐  Necesidad  de  cirugía  en  el  grupo  AG.    -­‐  Necesidad  de  reintervención-­‐amputación  en  el  grupo  SG    -­‐  Recurrencia,  reulceración  y  muerte  durante  el  seguimiento   •  Seguimiento  durante  12  semanas  tras  la  curación.   •  Medida  de  parámetros  inflamatorios:  Leucocitosis    (>11.000),  VSG  (>20),    PCR   (>28.5)     •  Análisis  estadís?co:  mediana  y  cuarHl  para  variables  conHnuas  y  porcentajes  para   variables  discretas.  SPSS  versión  20.0   Diseño  y  métodos  
  • 38. •   Tº    en  el  grupo  AG    →  Amoxi-­‐Clavulánico  875/125    en  20  pacientes  (80%),   Ciprofloxacino  en  4  pacientes  (20%)     •  Tº  en  grupo  SG  →  Amoxi-­‐Clavluánico  875/125  en  10  (45,5%),  Ciprofloxacino  en  3   (13,6%)  y  TMP/SMX  en    1  (4,5%),  Clindamicina  en  2  (9,1%),  Cipro+Clinda    en  2   (9,1%),  Levo  en  2  (9,1%),  Tetraciclinas  en  2.     •  18  pacientes  (75%)  →  cicatrización  completa  en  el  AG  y  19  (86%)  en  el  SG.     •  La  mediana  de  ?empo  hasta  curación  →  7  semanas  en  AG  y  6  semanas  en  SG.     •  No  se  encontraron  diferencias  entre  los  dos  grupos  en  cuanto  a  amputaciones   menores.       Resultados  
  • 39.  El  tratamiento  anHbióHco  y  el  quirúrgico  tuvieron  resultados  similares  en  cuanto  a   velocidad  y  Hempo  de  curación  y  complicaciones  a  corto  plazo  para  pacientes  con   úlceras  neuropáHcas  del  antepie  complicadas  con  osteomieliHs  sin  isquemia,   necrosis  o  infecciones  de  tejidos  blandos.       Comparando  con  otras  series  históricas  que  tratan  la  osteomieliHs  con  AG  incluyen   más  tasas  de  amputaciones  (0,30%).     Estudios  previos  con  tratamiento  quirúrgico  demuestran  tasas  de  amputación  mayor   de  6,3%  y  amputación  menor  de  un  11,7%  con  un  pronósHco  favorable  en  el  80%   frente  al  éxito  de  la  cirugía  conservadora  del  100%  en  esta  serie       Conclusiones    
  • 40. Fortalezas:   •  Intervención  realizada  siempre  por  el  mismo  cirujano   •  Realizado  en  un  centro  dedicado  exclusivamente  al  tratamiento  del  pie  diabéHco     Debilidades:   •  Posible  error  Hpo  2  por  el  pequeño  tamaño  de  la  muestra   •  No  tener  confirmación  histológica  de  DFO  en  el  grupo  de  AG.   •  Solo  lesiones  localizadas  en  el  antepie   •  Periodo  de  seguimiento  de  solo  12  semanas  (no  se  pudieron  analizar   complicaciones  a  largo  plazo,  recidivas  tardías  y  diferencias  entre  las  disHntas   ubicaciones  de  las  úlceras  entre  los  dos  grupos  que  pudieran  haber  influido  en  los   resultados)     Fortalezas  y  debilidades  
  • 41. Trea?ng  Diabe?c  Foot  Osteomyeli?s  Primarily  With   Surgery  or  An?bio?cs:     Have  We  Answered  the  Ques?on?     Benjamin A. Lipsky
  • 42. •  Los  estudios  disponibles,  hasta  el  de  Lázaro-­‐  MarHnez,  son  series  de  casos,   con  defectos  de  diseño,  que  demostraron  que  cualquiera  de  las  dos   opciones  puede  ser  válida.  La  elección  depende  de  la  especialidad  y  de  la   preferencia  del  médico.     •  Interna.onal  Working  Group  on  the  Diabe.c  Foot  →  No  Información   sobre  las  indicaciones  de  cirugía.       •  Infec.ous  Diseases  Society  of  America  →  Se  puede  considerar  cualquiera   de  las  dos  opciones,  seleccionando  adecuadamente  a  los  pacientes  
  • 43. Estudio  de  Lázaro-­‐  MarHnez   Puntos  fuertes:   •  Suspensión  del  anHbióHco  dos  semanas  antes  de  aleatorización  de  los  pacientes,   obteniendo  muestras  para  culHvo.   •  Modificación  del  tratamiento  según  culHvo.   •  Evaluación  y  cuidado  adecuado  de  las  lesiones.   •  Medición  de  parámetros  inflamatorios  al  inicio  y  después  de  la  curación.     Limitaciones:   •  Los  resultados  microbiológicos  se  proporcionan  por  especies    bacterianas  y  no  por   paciente   •  Se  excluyeron  las  infecciones  graves,  EAP,  escaso  control  glucémico,  comorbilidad   →  Limitación  para  generalizar  el  estudio  por  la  pequeña  población  (error  Hpo  2).   •  Lesiones  limitadas  al  antepie  →  Los  resultados  se  aplican  a  una  minoría.  
  • 44. Cues?ones  por  resolver:     •  Duración  del  tratamiento  de  la  osteomieliHs  crónica  →  Desde  4-­‐6  semanas  hasta  3   meses.   •  Tiempo  de  seguimiento:  la  mayoría  de  las  recaídas  se  producen  en  las  12  semanas   tras  el  tratamiento,  aunque  muchos  expertos  recomiendan  seguimiento  durante  1   año  para  garanHzar  la  curación.   •   Curación:  lo  ideal  sería  un  culHvo  para  asegurar  que  la  infección  ha  sido   erradicada.  El  que  los  marcadores  inflamatorios  junto  con  las  pruebas  de  imagen   se  normalizaran,  confirman  la  resolución  de  la  infección.     •  El  análisis  primario  debería  realizarse  a  la  población  con  intención  de  tratar  para   evitar  abandonos.      Este  estudio  es  un  “pequeño  paso”  y  son  necesarios     estudios  más  amplios  para  dar  el  “gran  salto”    

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