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Convulsiones en urgencia
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Convulsiones en urgencia

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  • 1. Convulsiones en la Urgencia Dr. Juan Carlos Faúndez L Neurología Hospital Roberto del Río
  • 2. Objetivos - Tópicos I.- Bases fisiopatológicas II.- Definiciones III.- Evaluación - enfoque IV.- Tratamiento V.- Pronóstico
  • 3.
    • Una crisis convulsiva epiléptica es un episodio clínico que se presume resulta de una descarga neuronal anormal y excesiva.
    • Los síntomas clínicos son paroxísticos y pueden incluir trastornos de conciencia y motores, sensitivos, autonómicos, o psíquicos, percibidos por el sujeto o un observador
  • 4.
    • Un episodio no epiléptico es un episodio clínico que se presume no está relacionado a una descarga neuronal anormal y excesiva.
    • Un ejemplo de un episodio no epiléptico es un síncope. Una disminución del gasto cardíaco ocasiona una disminución de la perfusión cerebral y esto resulta en una pérdida de conciencia
  • 5.  
  • 6. FISIOPATOLOGÍA Conceptos básicos Descarga hipersincrónica de un grupo finito de neuronas corticales  actividad focal clónica Despolarización  rápida introducción del sodio extracelular al interior de la neurona Afectada por diferentes mecanismos, resultando en un fenómeno excesivo Permanecer confinada a un sitio altamente específico o esparcirse rápidamente a otras áreas. Niño Sistema límbico y conexiones diencefálicas más desarrolladas  crisis neonatales: movimientos oculares, cambios en la coloración de la piel especialmente la cara, movimientos buco linguales, midriasis, apneas. [i] Sfaello Z, Bulacio J, Sfaello I, Aicardi J. Crisis epilépticas neonatales. En Campos MG, Kanner AM, eds. Epilepsias. Diagnóstico y tratamiento. Santiago: Mediterráneo, 2004; 185-195.
  • 7.
    • FISIOPATOLOGÍA
    • Mecanismos
    •        Alteraciones en la producción de energía, (falla de la bomba de sodio-potasio ATP dependiente)  hipoxemia, isquemia, e hipoglicemia.
    •         Alteraciones de la membrana celular (cambios en la permeabilidad al sodio). Calcio y magnesio interactúan sobre la membrana neuronal  inhibición de los movimientos del sodio. Hipocalcemia o hipomagnesemia  aumento en la entrada de sodio y un exceso en la salida de potasio resultando en una excesiva despolarización.
    •         Relación anormal entre los neurotransmisores excitatorios e inhibitorios  excesiva despolarización (dependencia de piridoxina y en los fenómenos hipóxico-isquémicos).
    •         Cantidad y sensibilidad de los receptores de neurotransmisores, especialmente para neurotransmisores excitatorios  despolarización anormal.
    [i] Sfaello Z, Bulacio J, Sfaello I, Aicardi J. Crisis epilépticas neonatales. En Campos MG, Kanner AM, eds. Epilepsias. Diagnóstico y tratamiento. Santiago: Mediterráneo, 2004; 185-195.
  • 8. DEFINICIONES
  • 9. Epilepsia O.M.S.
    • Trastorno crónico de etiología diversa, caracterizada por crisis recurrentes debidas a una descarga anormal de neuronas cerebrales
    • Incidencia 0,5 a 1 % de la población general
  • 10.  
  • 11. 1.0 SEMIOLOGÍA ( SEMEIOLOGY) Rama de la lingüística concerniente a los signos y síntomas. 2.0 CRISIS EPILÉPTICA - EPILEPTIC SEIZURE Manifestación (es) de actividad epiléptica de neuronas en el cerebro (excesiva y/o hipersincrónica), comúnmente autolimitada. 3.0 ICTUS Un suceso súbito neurológico tal como un ataque cerebral o una crisis epiléptica 4.0 EPILEPSIA a) Trastorno Epiléptico: Una condición neurológica crónica caracterizada por crisis epilépticas recurrentes. b) Epilepsias: Aquellas condiciones envolviendo crisis epilépticas recurrentes crónicas que pueden ser consideradas trastornos epilépticos www.ilae-epilepsy.org/
  • 12. 5.0 FOCAL (sinónimo parcial) Una crisis cuya semiología inicial indica, o es consistente con, activación inicial de solamente una parte de un hemisferio cerebral. 6.0 GENERALIZADO (sinónimo bilateral) Una crisis cuya semiología inicial indica, o es consistente con, más de participación mínima de ambos hemisferios cerebrales. 7.0 CONVULSIÓN Primariamente un término popular, profano. Episodios de contracciones musculares excesivas, anormales, comúnmente bilaterales, las cuales pueden ser sostenidas o interrumpidas. www.ilae-epilepsy.org/
  • 13. Trastornos que pueden imitar una crisis epiléptica en la niñez Confusión con crisis motoras simples: mioclonus no epiléptico trastornos de tics temblor miokimia coreoatetosis kinesogénica y distónica paroxística
  • 14.
    • Trastornos que pueden imitar una crisis epiléptica en la niñez
    • Confusión con crisis tónico – clónica generalizadas
    • Lactantes
    • síndromes apneicos, incluyendo reflujo gastroesofágico
    • irritabilidad del RN con encefalopatías y trastornos metabólicos
    • anormalidades paroxísticas del tono: postura en opistótonos y clonus
    Engel, J , Pedley T. Epilepsy A Comprehensive Textbook, 2nd Edition, 2008
  • 15. Trastornos que pueden imitar una crisis epiléptica en la niñez Confusión con crisis tónico – clónica generalizadas Preescolares y escolares trastornos paroxísticos en vigilia desmayos espasmos del sollozo síncope pálido (especialmente si hay movimientos convulsivos breves) Engel, J , Pedley T. Epilepsy A Comprehensive Textbook, 2nd Edition, 2008
  • 16.
    • Trastornos que pueden imitar una crisis epiléptica en la niñez
    • Confusión con crisis tónico – clónica generalizadas
    • Sincope pálido (crisis anóxica refleja)
    • Síncope vasodepresor (crisis anóxica refleja)
    • Cataplejía
    • Crisis secundarias a disrritmias cardíacas
    • Crisis psicógena no epiléptica
    Engel, J , Pedley T. Epilepsy A Comprehensive Textbook, 2nd Edition, 2008
  • 17. Trastornos que pueden imitar una crisis epiléptica en la niñez Confusión con crisis tónico – clónica generalizadas Episodios paroxísticos nocturnos en niños y adultos apnea del sueño terrores nocturnos distonía paroxística nocturna Engel, J , Pedley T. Epilepsy A Comprehensive Textbook, 2nd Edition, 2008
  • 18.
    • Trastornos que pueden imitar una crisis epiléptica en la niñez
    • Confusión con crisis de ausencias generalizadas
    • Ataques de ensoñación conductuales
    • Crisis parciales complejas
    • Trastornos de tics
    Engel, J , Pedley T. Epilepsy A Comprehensive Textbook, 2nd Edition, 2008
  • 19.
    • Trastornos que pueden imitar una crisis epiléptica en la niñez
    • Confusión con crisis parciales complejas
    • Conductas auto estimulantes, especialmente en niños con trastorno del espectro autista
    • Sonambulismo
    • Terrores nocturnos
    • Pataletas con amnesia del episodio de furor – Descontrol episódico
    • Vértigo paroxístico benigno
    • Trastornos relacionados a migraña
  • 20.
    • Trastornos que pueden imitar una crisis epiléptica en la niñez
    • Confusión con mioclonus epiléptico
    • Mioclonus hipnagógico fisiológico
    • Mioclonus del sueño infantil benigno
    • Enfermedad de sobresaltos (startle disease)
  • 21. EVALUACIÓN ENFOQUE
  • 22. Una etiología identificable de la convulsión El tratamiento más apropiado El pronóstico ENFRENTAMIENTO MÉDICO First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008
  • 23.
      • Convulsiones febriles 3% de la población. sólo 33% segundo episodio, 50% de estos tercer episodio
      • Infecciones - meningitis y encefalitis
      • Trastornos metabólicos evaluar glucos a , sodi o , y calcemia, especialmente con líquidos EV, diabéticos u otras condiciones proclives
      • Traumatismo encefálico, a menudo inmediatamente después
    ETIOLOGÍA First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008
  • 24. Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la primera crisis epiléptica en el servicio de urgencias. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE CONSENSO DE LA SOCIEDAD ANDALUZA DE EPILEPSIA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON UNA PRIMERA CRISIS EPILÉPTICA EN SITUACIONES DE URGENCIA [REV NEUROL 2009; 48: 39-50]
  • 25.
    • ENFOQUE
    • Historia médica parte más importante de la evaluación
    • Pregunte al testigo: describir el episodio del inicio al final
    • En la historia es más útil una descripción (el paciente estaba ausente, con sus ojos abiertos y mirada fija, sin respuesta) que una etiqueta (tenía una crisis de petit mal)
    First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008
  • 26.
    • Historia de condiciones médicas crónicas
    • medicamentos
    • cambios en la dieta
    • traumatismo encefálico reciente
    • Historia familiar de epilepsia en parientes en primer grado
    First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008
  • 27.
    • Examen Físico
      • Temperatura y signos vitales
      • Examen: signos sugerentes de trauma.
      • Fondo de ojo: edema de papila sugerente de aumento de presión intracraneana
      • Evaluar rigidez nucal sugerente de compromiso meníngeo
      • Examine la piel - descartar esclerosis tuberosa frecuentemente se asocia a convulsiones
      • Identifique cualquier déficit neurológico focal - indicativo de convulsión sintomática.
    First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008
  • 28. LABORATORIO Estudio de electrolitos, calcio, magnesio, glucosa American Academy of Neurology recomienda usar juicio clínico Punción lumbar (PL) - fiebre, rigidez de cuello, inconciencia TAC cerebral si hay trauma craneal reciente Recién Nacido especial atención - glucosa,calcio. Sospecha de anormalidad metabólica evaluar amonio sérico, amino ácidos séricos, ácidos orgánicos en orina, ácido láctico. First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008
  • 29. 10-20 S i stem a de posicionamiento de electrodos
  • 30.  
  • 31.  
  • 32. EEG especialmente para tópicos específicos - algunos tipos de convulsiones: patrones EEG específicos - EEG útil en clasificar tipos de convulsiones - no determina si el paciente tuvo una crisis o si tiene epilepsia. 10% de individuos sanos tienen EEG anormal 50% de pacientes con epilepsia tiene un primer EEG normal First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008
  • 33.
    • EEG
    • muy útil si el paciente no despierta después de un tiempo apropiado tras la primera crisis - puede determinar si el paciente tiene aún actividad convulsiva sutil
    • Recomendación reciente de la American Academy of Neurology sugiere que todos los niños con una primera crisis deberían tener un EGG
    First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008
  • 34. Se debe realizar estudio EEG en el servicio de urgencias en los siguientes supuestos clínicos: – Identificación y tipificación de los estados epilépticos no convulsivos: estados de confusión habitualmente prolongados y cuyo diagnóstico se basa en un alto grado de sospecha clínica, pero sólo puede confirmarse con el registro EEG – Evaluación de pacientes en situación de coma: hasta un 8% de los pacientes en coma en un servicio de urgencias reúnen criterios de estado epiléptico no convulsivo el retraso en su identificación está íntimamente ligado al aumento de la mortalidad – Diagnóstico de enfermedades con riesgo vital, crisis epilépticas sintomáticas agudas y EEG patognomónico meningoencefalitis herpética encefalopatías de origen tóxico o metabólico – Monitorización continua de pacientes con estado epiléptico refractario en coma inducido farmacológicamente. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE CONSENSO DE LA SOCIEDAD ANDALUZA DE EPILEPSIA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON UNA PRIMERA CRISIS EPILÉPTICA EN SITUACIONES DE URGENCIA [REV NEUROL 2009; 48: 39-50]
  • 35. First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008 Rol de la Neuroimagen después de la primera crisis Si el niño ha tenido TEC reciente Crisis recurrentes Déficit neurológico focal o nuevo Edema de papila Se justifica neuroimagen TAC cerebral modificó en un 3 a 8% la conducta terapéutica en niños en niños con convulsión en el Servicio de Urgencias
  • 36.
    • No todos los pacientes con una primera crisis necesitan RME.
    • RME será útil
    • - convulsiones recurrentes
    • - déficit neurológico focal o nuevo
    • edema de papila
    • EEG focal
    • Decisión de obtener una neuroimagen se hace en una base individual
    • Si hay un síndrome epiléptico definido, como petit mal o epilepsia rolándica benigna, no necesita RME
    First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008
  • 37. TRATAMIENTO I DE LA CRISIS II ETIOLOGÍA
  • 38.
    • CRISIS
    • ABC DE UNA URGENCIA
    • TRATAMIENTO ESPECÍFICO
    • probabilidades de repetición alta ( n iños agudamente enfermos: crisis y encefalitis, TEC…..)
    • medicamento de elección EV
    • benzodiazepinas (diazepam, midazolam, lorazepam)
    • fenobarbital
    • fenitoína
    • acido valproico
    • levetiracetam
    First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008
  • 39. Anticonvulsivantes disminuir probabilidad de segunda crisis la mayoría (si no todos) de los AC no son antiepilépticos, medicamentos no curan la epilepsia First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008
  • 40. Situaciones clínicas - crisis febriles: probabilidad de segundo evento es baja, tto postergado por una crisis única - Petit mal o Epilepsia Mioclónica Juvenil posibilidad de recurrencia es alta, en consecuencia deberían administrarse precozmente al paciente anticonvulsivantes apropiados (ácido valproico)
  • 41. PRONÓSTICO
  • 42.
    • Epilepsias de la niñez
    • Meta
    • mantener el niño libre de crisis por un período de tiempo (1-2 años) o
    • hasta una edad apropiada cuando se espere que el niño no tenga riesgo de tener convulsiones
    First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008
  • 43. Riesgo de recurrencia
    • Meta análisis de Berg y Shinnar, 1991 riesgo de recurrencia de 40% después de la primera crisis
    • Camfield et al., 1985 riesgo de una tercera crisis después de una segunda es 80%
    First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008 Risk of recurrence after a first unprovoked seizure. Anne T. Berg Epilepsia, 49 (Suppl. 1):13–18, 2008
  • 44. Riesgo de recurrencia
    • 2 factores asociados
    • EEG anormal – especialmente actividad epileptiforme
    • causa sintomática o examen neurológico anormal
    First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008 Risk of recurrence after a first unprovoked seizure. Anne T. Berg Epilepsia, 49 (Suppl. 1):13–18, 2008
  • 45. PRONÓSTICO Factores predictores Niños con crisis generalizada, única, corta, y desarrollo y examen neurológico normal: 24% posibilidades de una segunda crisis 1 año 36% 3 años EEG normal riesgo de recurrencia 15% 1 año 26% 3 años EEG anormal -mayor riesgo recurrir riesgo de recurrencia 41% 1 año 56% 3 años First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008
  • 46.
    • PRONÓSTICO
    • Factores predictores (Berg y Shinnar, 1991)
    • Niños con
    • problemas del desarrollo, handicap mental
    • lesiones estructurales del SNC o
    • déficit focal neurológico
    • tienen mayor riesgo de recurrencia,
    • cercano a 37% el 1er año
    • 60% al 3er año
    • Al menos 75% de ellas en los primeros 6 meses
    First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008
  • 47. Identificar la crisis como parte de un síndrome tiene un valor predictivo adicional Convulsiones febriles 30% tendrá una segunda crisis Epilepsia mioclónica juvenil altamente probable que tenga recurrencia First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008
  • 48.
    • SEGUIMIENTO
    • Informe a la familia del paciente acerca de
      • Pasos a seguir en el caso de una segunda crisis
      • Seguimiento apropiado
      • Organizaciones que pueden proveer más información
    First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008
  • 49.
    • Segunda crisis
    • coloque al niño en superficie plana
    • no ponga objetos en su boca
    • evalúe tiempo: si la crisis dura más de 5 minutos llevar a un servicio de urgencia para detener la crisis
    • Contactar a su médico porque es altamente probable que inicie terapia anticonvulsivante
    First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008
  • 50. Niños con posibilidad de segunda crisis no debieran involucrarse en actividades potencialmente dañinas No debiera permitirse tomar baños sin supervisión (riesgo de asfixia) escalar más de 1.5 m relativamente seguros natación supervisada ciclismo con casco jugar juegos de video Pacientes mayores no debieran conducir (leyes locales) First Seizure, Pediatric Perspective Chu-Shore C & Stead S , emedicine.medscape.com, 2008