A familia e seu ciclo vital

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A familia e seu ciclo vital

  1. 1. A FAMÍLIA E SEU CICLO VITAL FISIOTERAPIA PREVENTIVA E SAÚDE DA COMUNIDADE II
  2. 2. A FAMÍLIA E SUAS NECESSIDADES BÁSICAS  A família é entendida como uma unidade epidemiológica, social e administrativa de trabalho.  As necessidades básicas da família estão relacionadas com o meio ambiente, a vida e a reprodução, alimentação, vestuário, habitação, educação, transporte, segurança, profissionalização, visão do mundo e saúde.  A consciência coletiva da família e da sociedade deve ser despertada para a relação tamanho da família/condições de vida para que crianças cresçam num ambiente sadio e com chance de ter educação e profissionalização para exercer alguma atividade especializada.
  3. 3. CUIDANDO DO BEBÊ
  4. 4. CUIDANDO DO BEBÊ •A vida das crianças é profundamente influenciada por seu ambiente social, cultural, psicológico e físico.
  5. 5. QUADRO COMPARATIVO ENTRE OS PRINCIPAIS PROBLEMAS DE SAÚDE INFANTIL NOS PAÍSES DESENVOLVIDOS E EM DESENVOLVIMENTO PAÍSES EMPAÍSES EM DESENVOLVIMENTODESENVOLVIMENTO SANEAMENTO POBREZA ASSISTÊNCIA MÉDICA ALTA TAXA DE NATALIDADE DESNUTRIÇÃO INFECÇÃO DISTÚRBIOS DE APRENDIZAGEM
  6. 6. QUADRO COMPARATIVO ENTRE OS PRINCIPAIS PROBLEMAS DE SAÚDE INFANTIL NOS PAÍSES DESENVOLVIDOS E EM DESENVOLVIMENTO PAÍSESPAÍSES DESENVOLVIDOSDESENVOLVIDOS AUSÊNCIA DE COESÃO FAMILIAR DESIGUALDADE DE ACESSO CONSUMO EXCESSIVO ABUSO DE DROGAS REDUÇÃO DA MORBIMORTALIDADE POR ACIDENTE DISTÚRBIOS DO NEURODESENVOLVIMENTO TRANSTORNOS COMPORTAMENTAIS DOENÇAS CRÔNICAS
  7. 7. A FAMÍLIA E SEU CICLO VITAL SAÚDE DA CRIANÇA ESAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTEDO ADOLESCENTE
  8. 8. CUIDANDO DO BEBÊ  A VIDA DE UMA CRIANÇA NOS DOIS PRIMEIROS ANOS DE VIDA É DETERMINADA PELO AMBIENTE DOMÉSTICO.  A VIDA DA CRIANÇA PEQUENA É DETERMINADA PELA ESCOLA E AMIGOS.  O ADOLESCENTE É INFLUENCIADO PELOS AMIGOS E PELO MUNDO.
  9. 9. CUIDANDO DO BEBÊ  O grande número de pais que trocam de parceiros e o aumento de famílias reconstruídas significam que as crianças têm de lidar com uma gama de relações novas e complexas com pais e irmãos.  Isto pode acarretar dificuldades emocionais, comportamentais, motoras e sociais.
  10. 10. CUIDANDO DO BEBÊ  A POBREZA É UM DETERMINANTE FUNDAMENTAL DA SAÚDE E DO BEM-ESTAR DAS CRIANÇAS.
  11. 11. E A CRIANÇA CRESCE...  LACTENTE: neonato: < 4 semanas lactente: < 1 ano  SEGUNDO ANO: entre 1 e 2 anos  PRÉ-ESCOLA: entre 1 e 4 anos  ESCOLAR: entre 5 e 9 anos  ADOLESCENTES: entre 10 e 19 anos.
  12. 12. A OMS E O UNICEF ESTABELECERAM, EM 1989, OS 10 PASSOS PARA O SUCESSO DO ALEITAMENTO MATERNO, QUE SÃO: 1. Toda unidade de saúde deve ter uma norma escrita sobre aleitamento, devendo ser transmitida a toda equipe de saúde; 2. Toda a equipe deve ser treinada e capacitada para utilizar essa norma; 3. Todas as gestantes devem ser informadas sobre as vantagens do aleitamento materno e como efetuá-lo; 4. Deve-se ajudar as mães a iniciar o aleitamento logo na primeira meia hora após o nascimento; 5. É importante ensinar as mães a amamentar e a manter a lactação; 6. Não dar ao recém-nascido nenhum outro alimento diferente do leite materno, a não ser por ordens médicas;
  13. 13. A OMS E O UNICEF ESTABELECERAM, EM 1989, OS 10 PASSOS PARA O SUCESSO DO ALEITAMENTO MATERNO, QUE SÃO: 7. Exigir o alojamento conjunto sempre que possível; 8. Amamentar sob o regime de livre demanda; 9. Evitar bicos artificiais e chupetas; 10. Encorajar grupos de apoio ao aleitamento.
  14. 14. A OMS E O UNICEF ESTABELECERAM, EM 1989, OS 10 PASSOS PARA O SUCESSO DO ALEITAMENTO MATERNO, QUE SÃO: OFEREÇA O PEITO ASSIM QUE PUDER, SE POSSÍVEL NA SALA DE PARTO.
  15. 15. A AMAMENTAÇÃO PRECOCE:  FACILITA A SAÍDA DA PLACENTA;  EVITA HEMORRAGIAS;  ESTABELECE O VÍNCULO MÃE/FILHO.
  16. 16. CERTIDÃO DE NASCIMENTO  ATENÇÃO!ATENÇÃO! É direito do recém-nascido ser registrado o quanto antes. A Certidão de Nascimento é um documento oficial obrigatório para se obterem os direitos de cidadania.
  17. 17. DOCUMENTOS NECESSÁRIOS: PAIS CASADOS:  Declaração de Nascido Vivo fornecida pelo hospital;  Certidão de casamento;  Duas testemunhas maiores de 21 anos de idade;  É necessário a presença do pai ou da mãe da criança.
  18. 18. DOCUMENTOS NECESSÁRIOS: PAIS NÃO CASADOS:  Declaração de Nascido Vivo fornecida pelo hospital;  Duas testemunhas maiores de 21 anos;  A filiação paterna somente poderá ser registrada se houver autorização escrita do pai ou se ele for o declarante;  Na certidão constará somente o nome da mãe, no caso de apenas ela ser a declarante e não ter a autorização do pai.
  19. 19. DOCUMENTOS NECESSÁRIOS:  E se a criança não nascer em hospital? São necessárias também duas testemunhas que assistiram ao parto ou possam confirmar a gravidez.
  20. 20. DOCUMENTOS NECESSÁRIOS:  E se os pais tiverem menos de 16 anos? É necessária a presença dos avós ou um responsável maior de 21 anos.
  21. 21. O QUE UM BEBÊ NECESSITA? AMORAMOR CARINHOCARINHO TRANQUILIDADETRANQUILIDADELEITE MATERNOLEITE MATERNO HIGIENEHIGIENE VACINASVACINAS AQUECIMENTOAQUECIMENTO ESTIMULAÇÃOESTIMULAÇÃO CONTROLECONTROLE PEDIÁTRICOPEDIÁTRICO ATENÇÃO: NÃO SE ESQUEÇA DO TESTE DO PEZINHO!ATENÇÃO: NÃO SE ESQUEÇA DO TESTE DO PEZINHO!
  22. 22. TESTE DO PEZINHO • HIPOTIROIDISMO • HIPERPLASIA ADRENAL • FENILCETONÚRIA • AMINOACIDOPATIAS • FIBROSE CÍSTICA • GALACTOSEMIA
  23. 23. PREVALÊNCIAPREVALÊNCIA Para cada 20.000 nascidos vivos:  1 fenilcetonúria;  6 hipotireoidismo;  2 anemia falciforme;  5 fibrose cística.
  24. 24. HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITOHIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO  Falta total ou parcial de hormônios;  Geralmente não é de causa hereditária;  Tratamento.
  25. 25. FIBROSE CÍSTICAFIBROSE CÍSTICA  Mucoviscidose;  Autossômica Recessiva;
  26. 26. HEMOGLOBINOPATIASHEMOGLOBINOPATIAS  Problema na formação da Hb;  Anemia falciforme.
  27. 27.  Hb diferente = Hb S;  Hb S, forma de foice após a liberação do O2. ANEMIA FALCIFORMEANEMIA FALCIFORME
  28. 28. ANEMIA FALCIFORMEANEMIA FALCIFORME  População negra e seus descendentes;  Também em brancos;  Autossômica recessiva.
  29. 29. QUANDO EFETUAR A COLETA DOQUANDO EFETUAR A COLETA DO SANGUE?SANGUE?  Tempo ideal = 48 hs;  Sempre = alta hospitalar;  Alta < 48 horas.
  30. 30. LOCAL DE PUNÇÃO PARA A COLETA DOLOCAL DE PUNÇÃO PARA A COLETA DO SANGUESANGUE
  31. 31. MATERIAL UTILIZADO PARA A COLETAMATERIAL UTILIZADO PARA A COLETA DO SANGUEDO SANGUE
  32. 32. MATERIAL FORNECIDO PELAMATERIAL FORNECIDO PELA FEPE - SRTNFEPE - SRTN
  33. 33. TESTE DO PEZINHOTESTE DO PEZINHO TÉCNICA DE COLETATÉCNICA DE COLETA I - PREENCHIMENTO DA FICHA
  34. 34. TÉCNICA INCORRETATÉCNICA INCORRETA
  35. 35. MÁS COLETASMÁS COLETAS SUPER SATURADA HEMÓLISE
  36. 36. AMOSTRAS CONTAMINADAS SANGUE INSUFICIENTE SANGUE EM EXCESSO HEMÓLISE
  37. 37. RESSECAMENTO AMOSTRA ÚMIDA INCOMPLETA ADEQUADAADEQUADA
  38. 38. HISTÓRICO da FENILCETONÚRIAHISTÓRICO da FENILCETONÚRIA  Inicialmente estudada por Fölling;  Jervis em 1947, inabilidade de converter fenilalanina em tirosina;  Em 1953, Bickel et al., observaram que uma dieta pobre em fenilalanina, pode prevenir o retardo mental;  No Brasil, programa foi iniciado em São Paulo, no ano de 1976 pelo médico Benjamin Schmit.
  39. 39. METABOLISMO DA FENILALANINAMETABOLISMO DA FENILALANINA  Fenilcetonúrico tem dificuldade para metabolizar a fenilalanina, este aminoácido acaba acumulando-se no sangue e em todo o corpo.  Como a fenilalanina não se transforma, acaba ocorrendo falta de tirosina e de neurotransmissores. O excesso de fenilalanina e a falta de tirosina e neurotransmissores podem causar deficiência mental.
  40. 40. HERANÇA AUTOSSÔMICAHERANÇA AUTOSSÔMICA RECESSIVARECESSIVA Fonte: www.pkup.com.br
  41. 41.  Um dos pais é FENILCETONÚRICO (tem os dois genes alterados) e o outro é PORTADOR (não tem a doença, mas carrega um gene alterado): a cada gestação o bebê terá 50% de chance de nascer FENILCETONÚRICO e 50% de chance de nascer PORTADOR (sem fenilcetonúria, mas carregando um gene alterado). Fonte: www.pkup.com.br
  42. 42.  Um dos pais é FENILCETONÚRICO (tem os dois genes alterados) e o outro é NORMAL (não tem a doença e não carrega gene alterado): todos os filhos nascerão PORTADORES (sem fenilcetonúria, mas carregando um gene alterado). Fonte: www.pkup.com.br
  43. 43.  Pai e mãe são FENILCETONÚRICOS (têm os dois genes alterados): todos os filhos nascerão FENILCETONÚRICOS. Fonte: www.pkup.com.br
  44. 44. FENILCETONÚRIA MATERNAFENILCETONÚRIA MATERNA  A fenilcetonúria materna é uma aminoacidopatia caracterizada por níveis elevados de fenilalanina plasmática na gestante.  Pode provocar anormalidades graves no desenvolvimento do feto.  A fenilalanina materna atravessa a barreira placentária, atingindo níveis no sangue do feto de até 1,2 a 1,9 vezes mais elevados que no sangue materno.  Dosagens de fenilalanina frequentes.  Planejamento da gravidez.
  45. 45. FENILCETONÚRIA MATERNAFENILCETONÚRIA MATERNA (cont.)(cont.)  Segundo Lenke e Levy  Retardo mental em 92% dos RN de mães com PKU clássica.  73% demonstraram microcefalia.  12% malformações cardíacas congênitas  40% baixo peso ao nascer (<2.500 g).  24% das gestações ocorrem abortos espontâneos  Retardo mental em 21% dos RN de mães com PKU transitória.
  46. 46. FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA  A hiperfenilalaninemia é acompanhada por uma redução dos níveis cerebrais da tirosina, causando distúrbio no sistema de síntese protéica (Hommes, 1989) e alterações no processo de mielinização (Berger et al., 1980);  A redução de mielina tem sido amplamente documentada em pacientes fenilcetonúricos não-tratados.
  47. 47. QUADRO CLINÍCOQUADRO CLINÍCO  Tanto o defeito da enzima, quanto o defeito em seu co- fator, promoverão aumento da FAL e seus metabólitos no sangue e tecidos, levando aos principais sinais e sintomas da doença que podem se manifestar em maior ou menor intensidade.
  48. 48. SINAIS E SINTOMAS DA DOENÇASINAIS E SINTOMAS DA DOENÇA  Atraso no desenvolvimento neuropsicomotor,  hiperatividade,  convulsões,  alterações cutâneas como eczema,  comportamento agressivo (auto e heteroagressão) ou tipo autista,  tremores,  microcefalia,  descalcificação de ossos longos,  retardo de crescimento,  odor característico na urina e suor.
  49. 49. SINAIS E SINTOMAS DA DOENÇASINAIS E SINTOMAS DA DOENÇA (cont.)(cont.)  Pacientes adultos que não fazem restrição dietética de FAL, apresentam alguns sintomas psiquiátricos, não relacionados com o controle dos níveis de FAL.  O QI e as medidas de funções executivas, que representam características cognitivas, apresentam correlação com o controle metabólico.
  50. 50. DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO  O diagnóstico deve ser preferencialmente realizado no período neonatal, antes do aparecimento dos sintomas, já que a lesão neurológica é irreversível.
  51. 51. TRATAMENTOTRATAMENTO  O tratamento da fenilcetonúria é por toda a vida;  Consiste em uma dieta, que ofereça alimentos com baixo teor de fenilalanina.  Frutas, vegetais e outros alimentos com baixo teor de proteína são mantidos;  Proteínas naturais contém de 2,4% a 9% de fenilalanina
  52. 52. ALIMENTOS PROIBIDOS E PERMITIDOSALIMENTOS PROIBIDOS E PERMITIDOS
  53. 53. PROIBIDOPROIBIDO QUANTIDADE CONTROLADA QUANTIDADE CONTROLADA QUANTIDADE CONTROLADA LIVRE
  54. 54. TESTE DO PEZINHO,TESTE DO PEZINHO, GRATUITO, MAS OBRIGATÓRIOGRATUITO, MAS OBRIGATÓRIO.
  55. 55. O QUE FAZ O BEBÊ CHORAR?  FOME;  FRIO;  CALOR;  FRALDAS SUJAS;  NECESSIDADE DE ACONCHEGO;  NECESSIDADE DE MOVIMENTO;  CÓLICAS;  DOENÇAS (Como obstrução nasal, dor de ouvido, etc.).
  56. 56. PREVENÇÃO DE ACIDENTES  AS CRIANÇAS SÃO VÍTIMAS CONSTANTES DE ACIDENTES NO DOMICÍLIO E O RISCO AUMENTA QUANDO ELA ADQUIRE A CAPACIDADE DE ENGATINHAR.  COM O OBJETIVO DE PREVENIR ACIDENTES, TODOS OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE DEVEM ORIENTAR PAIS E ACOMPANHANTES, DE ACORDO COM A FAIXA ETÁRIA DAS CRIANÇAS.
  57. 57. PREVENÇÃO DE ACIDENTES A Sociedade Brasileira de Pediatria –SBP recomenda atenção aos seguintes riscos: Até os 6 meses:  Queimaduras 1. Cuidado com a temperatura da água do banho; 2. Não descuide da temperatura dos líquidos que der ao seu bebê; 3. Não cozinhe, mexa no fogão ou carregue coisas quentes com o bebê ao colo; 4. Cuidado com o ferro de passar roupas.
  58. 58. PREVENÇÃO DE ACIDENTES – Até 6 meses.  QUEDAS: 1. Não deixe o bebê sozinho em camas, sofás, etc. Prefira berços e cercadinhos seguros.  BRINQUEDOS: 1. Devem ser grandes o bastante para não serem engolidos, resistentes, sem quinas e pintados com tinta atóxica.
  59. 59. PREVENÇÃO DE ACIDENTES – Até 6 meses.  OBJETOS PEQUENOS: 1. Mantenha alfinetes, moedas, botões, etc., longe do alcance das crianças.  TRANSPORTE EM AUTOMÓVEIS: 1. O bebê deve ser transportado no banco de trás do veículo, em cadeira de transporte de acordo com a idade.
  60. 60. PREVENÇÃO DE ACIDENTES – Até 6 meses.  SUFOCAMENTO (ASFIXIA): 1. Sacos plásticos, travesseiros, cobertores, talcos e qualquer outra coisa que possa ser engolida, aspirada ou se enrolar no rosto do bebê não devem ficar próximos a ele; 2. Cuidado com bolas de soprar (balões) e prefira deixar o bebê deitado sempre de lado.
  61. 61. PREVENÇÃO DE ACIDENTES – De 7 a 12 meses. Agora os lactentes já engatinham, ficam de pé, andam e colocam tudo na boca.  AFOGAMENTO: 1. Não deixe o bebê sozinho na banheira ou brincando próximo a um balde.  BRINQUEDOS: 1. Devem ser grandes para não serem engolidos, não terem partes soltas e nem arestas.
  62. 62. PREVENÇÃO DE ACIDENTES – De 7 a 12 meses.  QUEIMADURAS: 1. Cuidado com a cozinha e com a tábua de passar roupas; 2. Atenção à temperatura da água do banho.  ELETRICIDADE: 1. Use protetores nas tomadas.
  63. 63. PREVENÇÃO DE ACIDENTES – De 7 a 12 meses.  MEDICAMENTOS: 1. Remédios e venenos devem ficar fora do alcance das crianças; 2. Cuidado com a dose certa dos medicamentos; 3. Não dê remédios no escuro, sonolenta ou sem óculos (se você os usa) porque você pode errar a dose ou o medicamento.
  64. 64. PREVENÇÃO DE ACIDENTES – De 7 a 12 meses.  ESTRANGULAMENTO: 1. Não use cordões de chupeta ou enfeite em volta do pescoço da criança; 2. Não dê ao bebê alimentos duros ou em pedaços grandes (cuidado com balas, carnes, pedaços de frutas, etc.).
  65. 65. PREVENÇÃO DE ACIDENTES – De 7 a 12 meses.  QUEDAS: 1. Use portas nas escadas; 2. Cuidado com a altura da grade do berço; 3. Atenção com “andadores”.  AUTOMÓVEIS: 1. Crianças devem ser transportadas no banco de trás e em cadeiras apropriadas.
  66. 66. PREVENÇÃO DE ACIDENTES – De 1 a 2 anos. Estas crianças gostam de escalar, abrem portas e gavetas e adoram brincar com água.  QUEIMADURAS E CHOQUES ELÉTRICOS: 1. A cozinha continua sendo lugar perigoso; não deixe os cabos das panelas para fora e cuidado com o forno; 2. Atenção para fósforos e tomadas elétricas.
  67. 67. PREVENÇÃO DE ACIDENTES – De 1 a 2 anos.  QUEDAS E CORTES: 1. Portas para escadas, rua ou lugares perigosos devem ser bem trancadas; 2. Use tapetes antiderrapantes; 3. Coloque grades nas janelas.  AFOGAMENTO: 1. Não deixe seu filho sozinho na banheira. Cuidado com piscinas, rios, praias, lagos, etc.
  68. 68. PREVENÇÃO DE ACIDENTES – De 1 a 2 anos.  SUFOCAMENTO: 1. Brinquedos devem ser inquebráveis e não ter partes pequenas. Cuidado com alimentos como pipocas, bala e goma de mascar. Cuidado com balões.
  69. 69. PREVENÇÃO DE ACIDENTES – De 1 a 2 anos.  AUTOMÓVEIS E TRÁFEGO: 1. Não permita que as crianças brinquem na rua, pois elas são imprevisíveis; 2. Atravesse as ruas com as crianças bem seguras pela mão; 3. Use cadeiras apropriadas para transportar as crianças nos automóveis; 4. Cuidado com as crianças nos velocípedes.
  70. 70. PREVENÇÃO DE ACIDENTES – De 2 a 3 anos.  ACIDENTES EM JOGOS: 1. Cuidado com brinquedos dos playgrounds; 2. Supervisione os jogos infantis.  AFOGAMENTO: 1. Nunca deixe a criança sozinha na banheira; 2. Nas brincadeiras aquáticas use sempre bóias; 3. Cuidado com piscinas, rios, lagos, etc.
  71. 71. PREVENÇÃO DE ACIDENTES – De 2 a 3 anos.  QUEIMADURAS: 1. Cuidado com o fogão; 2. Não deixe panelas com o cabo para fora; 3. Não cozinhe com a criança no colo; 4. Cuidado com alimentos quentes.
  72. 72. PREVENÇÃO DE ACIDENTES – De 2 a 3 anos.  TRAUMA: 1. Grandes facas e tesouras devem ficar longe das crianças; 2. Use grades nas janelas.  ENVENENAMENTOS: 1. Cuidado com remédios e produtos de limpeza e venenos. Não os troque de embalagem.
  73. 73. PREVENÇÃO DE ACIDENTES – Todas as idades. Observe o dia-a-dia de sua criança e os ambientes que ela frequenta. Existem riscos especiais em cada lugar.  Cuidado com atropelamentos;  Não tenha armas de fogo.
  74. 74. Os tipos de acidente que uma criança pode sofrer dependem:  Tipo de casa;  Nível socioeconômico;  Das pessoas que lidam com criança;  Trajeto para a escola.
  75. 75. CUIDADOS ESPECIAISCUIDADOS ESPECIAIS  Nunca diga que remédio é bala ou doce!  Não dê bebidas alcoólicas a crianças.  Não mude as embalagens dos produtos!  Não guarde remédios com datas vencidas! ATENÇÃO:ATENÇÃO: todos os acidentes podem ser prevenidos.
  76. 76. CONSULTA PEDIÁTRICA SÃO IMPORTANTES FUNÇÕES DA CONSULTA PEDIÁTRICA:  Vigilância do crescimento e desenvolvimento;  Orientação alimentar;  Prevenção de doenças imunopreveníveis;  Atenção psicossocial e pedagógica;  Prevenção de acidentes;  Cuidados com a audição e a visão;  Conquistar a confiança e a colaboração da família.
  77. 77. ROTEIRO PARA A CONSULTA  Anamnese;  Exame físico;  Hipóteses diagnósticas;  Exames complementares;  Diagnósticos: nutricional, desenvolvimento e imunizações;  Diagnóstico nosológico;  Terapêutica;  Prognóstico;  Orientações: vacinas, alimentação, prevenção de acidentes, intoxicações, etc.
  78. 78. AÇÕES  Puericultura;  Consulta pediátrica: infecção respiratória aguda – IRA; doença diarréica.  Vacinação.  Triagem neonatal.  Baixo peso: SISVAN.  Prevenção de acidentes e violência.
  79. 79. AÇÕES DE SAÚDE DA CRIANÇA  VIGILÂNCIA NUTRICIONAL: 1. Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento; 2. Promoção do aleitamento materno; 3. Realização ou referência para exames laboratoriais; 4. Combate às carências nutricionais; 5. Implantação e alimentação regular do SISVAN
  80. 80. AÇÕES DE SAÚDE DA CRIANÇA  IMUNIZAÇÕES 1. Realização do esquema vacinal básico de rotina; 2. Realização de campanhas e intensificação; 3. Alimentação e acompanhamento do sistema de informação.
  81. 81. AÇÕES DE SAÚDE DA CRIANÇA  ASSISTÊNCIA ÀS DOENÇAS PREVALENTES NA INFÂNCIA: 1. Assistência às IRA em menores de 5 anos; 2. Assistência às doenças diarréicas em crianças menores de 5 anos; 3. Assistência a outras doenças prevalentes; 4. Atividades educativas de promoção da saúde e prevenção das doenças; 5. Garantia de acesso à referência hospitalar e ambulatorial especializada, quando necessário; 6. Realização ou referência para exames laboratoriais.
  82. 82. OBRIGADA!

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