• Save
Borang kes 3
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Borang kes 3

on

  • 1,883 views

 

Statistics

Views

Total Views
1,883
Views on SlideShare
1,882
Embed Views
1

Actions

Likes
0
Downloads
0
Comments
0

1 Embed 1

http://www.slideshare.net 1

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    Borang kes 3 Borang kes 3 Document Transcript

    • JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PENCEN ARAS 2-5, BLOK C2, PARCEL C, PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN, 62510 PUTRAJAYA JPA.BP.SPT.B01d PERMOHONAN FAEDAH TERBITAN BAGI KEMATIAN DALAM PERSARAAN ARAHAN UNTUK KEGUNAAN PEJABAT 1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM / No. Fail : BIRU. 2. Sila gunakan HURUF BESAR. Tarikh Terima : / / 3. Sila tandakan pada ruang bertanda (*). Hari Bulan Tahun Peringatan untuk pemohon UNTUK KEGUNAAN a) Sila lampirkan bersama-sama borang ini: PEJABAT i) Salinan Kad Pengenalan balu/duda/anak ii) Salinan Kad Pengenalan dan salinan sijil kelahiran bagi anak, walaupun jika telah ada kad pengenalan (yang berkenaan sahaja) iii) Salinan Sijil Mati iv) Salinan Sijil Nikah atau Sijil Pendaftaran Perkahwinan. v) Kad Pesara yang asal. vi) Borang JPA.BP.SPT.B06 dan salinan muka surat depan buku akaun bank. vii) Surat Akuan Balu/Duda Yang Sah seperti yang disisipkan bersama borang ini. viii) Bagi anak cacat, sila sertakan borang JPA.BP.UMUM.B04 iaitu borang Laporan Pengesahan Pakar Perubatan Mengenai Anak Cacat Yang Memohon Pencen Terbitan/Pencen Tanggungan, semasa mengemukakan permohonan (sekiranya belum melaporkan perkara ini). ix) Bagi anak yang belajar di Institusi Pengajian Tinggi di dalam negara , sila sertakan borang JPA.BP.SPT.B03(a) manakala borang JPA.BP.SPT.B03(b) bagi anak yang menuntut di luar negeri. b) Sekiranya gemulah mempunyai lebih daripada seorang balu/anak, sila kemukakan dokumen ini secara berasingan bagi setiap balu/anak. c) Semua salinan dokumen dan pengesahan di Bahagian F hendaklah disahkan oleh pegawai yang diberi kuasa terdiri seperti berikut:- Kadi, Imam, Paderi, Penghulu/Penggawa/Ketua Kampung/ Ketua Komuniti, Ketua Balai Polis, Guru Besar, Pegawai Daerah, Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Professional dan ke atas, mana-mana Ketua Pejabat Kerajaan atau Ketua Anak Negeri. A MAKLUMAT GEMULAH 1a. No. Kad Pengenalan semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa* 01 Baru 02 Lama 03 Tentera 04 Polis 2. Nama gemulah 3. Tarikh mati 4. No. sijil mati / / Hari Bulan Tahun 5. Sebab kematian -1-IIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPA
    • B MAKLUMAT PEMOHON JPA.BP.SPT.B01d 1a. No. Kad Pengenalan semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa * UNTUK KEGUNAAN 01 Baru 03 Tentera 05 Sijil Lahir PEJABAT 02 Lama 04 Polis 2a. No. Kad Pengenalan dahulu 2b. Kategori Kad Pengenalan dahulu * 01 Baru 03 Tentera 05 Sijil Lahir 02 Lama 04 Polis 3. Nama 4. Alamat 5. Poskod Kod negeri 6. Bandar 7. Negeri 8. Negara 9. No. telefon Kod negara 10. Alamat e-mel 11. Tarikh lahir 12. Jantina 13. Bangsa / / L – Lelaki Hari Bulan Tahun P – Perempuan 14. Agama 15. Taraf pemastautin negara lain Kod negara Y – Ya T – Tidak Jika ya, nyatakan negara _____________________ 16. Tarikh kahwin dengan gemulah 17. Perkahwinan berlaku / / Kod hubungan 0 - Sebelum bersara Hari Bulan Tahun 1 - Selepas bersara 18. Hubungan dengan gemulah 19. Isikan tarikh jika pernah bercerai Kod tanggungan / / Hari Bulan Tahun C GAMBAR DAN CAP IBU JARI PEMOHON Gambar Pemohon (Ukuran Paspot) Cap Ibu Jari Kiri -2- Cap Ibu Jari KananIIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPA
    • MAKLUMAT ANAK-ANAK TANGGUNGAN DI BAWAH UMUR 21 TAHUN YANG BELUM BERKAHWIN JPA.BP.SPT.B01d D (Sila buat salinan jika anak lebih dari seorang) 1a. No. Kad Pengenalan semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa * UNTUK KEGUNAAN 01 Baru 03 Tentera 05 Sijil Lahir PEJABAT 2. No. Sijil Lahir 02 Lama 04 Polis 3. Nama 4. Jantina 5. Tarikh lahir 6. Bangsa L – Lelaki / / P – Perempuan Hari Bulan Tahun 7. Agama 8. Hubungan dengan gemulah Kod hubungan Kod tanggungan 9. Taraf pemastautin negara lain Y – Ya T – Tidak Jika ya, nyatakan negara ____________________ Kod negara 10. Alamat (diisi jika berbeza dengan alamat ibu/.bapa) 11. Poskod 12. Bandar Kod negeri 13. Negeri 14. Negara Kod negara 15. No. telefon 16. Alamat e-mel -3-IIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPA
    • E PENGAKUAN PEMOHON JPA.BP.SPT.B01d UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Saya mengaku bahawa gambar dan cap ibu jari di dalam borang ini adalah gambar dan cap ibu jari saya dan segala maklumat yang dicatatkan di atas adalah betul. Saya juga akan memaklumkan Jabatan Perkhidmatan Awam Malaysia, Bahagian Pencen dengan segera jika berlaku apa-apa perubahan maklumat seperti yang dinyatakan di atas. (Tandatangan Pemohon) Tarikh : F PENGESAHAN PIHAK BERKUASA (Sila rujuk ruangan peringatan para (c) di muka surat depan) Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul. ______________________________________ (Tandatangan Pegawai ) Nama : Disemak Oleh : Jawatan : Nama : Cop Rasmi : Jawatan: Unit : Tarikh : Disahkan Oleh : Nama : Jawatan: Unit : Tarikh : -4-IIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPA
    • Sisipan Borang JPA.BP.SPT.B01e Pin 2007 SURAT AKUAN BALU/DUDA YANG SAH Saya,_______________________________________________________ No. Kad Pengenalan ______________ (baru)___________ (lama) dengan sesungguh dan sebenar mengaku bahawa: (a) Saya telah berkahwin dengan gemulah: ______________________ ___________________________________ pada ______________ (sebutkan tarikh perkahwinan) di ___________________________ ______________________________________________________ (sila sertakan salinan Sijil Nikah / Sijil Perkahwinan, jika ada) (b) Ketika perkahwinan ini berlangsung gemulah masih dalam perkhidmatan / telah bersara.* (c) Saya pernah / tidak pernah bercerai dengan gemulah.* Saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya adalah benar, menurut Akta Akuan Berkanun, 1960 (Akta 13). ……………………………. (Tandatangan Balu/Duda) Tarikh : _____hb_____20__ Di hadapan saya, _________________________ Nama : ___________________ No.KP:___________________ Jawatan : _________________ Cop Rasmi : _______________ * potong mana yang tidak berkenaan. * Pengesahan boleh dibuat di hadapan : - Kadi, Imam, Paderi, Penghulu, Penggawa, Ketua Kampung, Ketua Komuniti, Ketua Balai Polis, Guru Besar, Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional, mana-mana pegawai / Ketua Pejabat Kerajaan atau Ketua Anak NegeriIIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPA
    • JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PENCEN JPA.BP.SPT.B06 Pin 2007 MAKLUMAT AKAUN BANK PEMOHON ARAHAN UNTUK KEGUNAAN PEJABAT No. Fail : 1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM/BIRU. 2. Sila gunakan HURUF BESAR. Tarikh Terima : / / 3. Sila tandakan pada ruang berkenaan. Hari Bulan Tahun A MAKLUMAT PEMOHON 1a. No. Kad Pengenalan semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa 01 Baru 02 Lama 03 Tentera 04 Polis 2. Nama B MAKLUMAT BANK (Akaun Perseorangan Sahaja) 1. Nama Bank 2. No. akaun 3. Kategori Akaun 01 Simpanan 02 Semasa Catatan : Sila kemukakan satu salinan fotostat muka surat Buku Bank / Penyata Akaun Semasa yang menunjukkan butir-butir pemilik dan nombor akaun bank. C PENGAKUAN PEMOHON Saya mengaku bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul dan lengkap. ______________________________________ (Tandatangan Pemohon) Tarikh :IIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN,
    • JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PASCA PERKHIDMATAN JPA.BP.SKP.B08(pinda) PERMOHONAN PERLANTIKAN WAKIL SKIM A ARAHAN1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM / BIRU.2. Sila gunakan “ HURUF BESAR”.3. Sila lampirkan satu salinan kad pengenalan wakil.4. Pesara/penerima pencen baru/pencen terbitan tidak perlu mengisi nombor akaun pencen.5. Kelulusan Permohonan Pelantikan Wakil akan membatalkan Kelulusan Wakil Diri.6. Permohonan ini terbuka kepada semua pesara/penerima pencen SKIM B dengan akaun bank Perseorangan sahaja.7. Sila isi borang yang berlainan sekiranya pesara/penerima pencen ingin melantik wakil yang berbeza bagi setiap akaun pencen.[A] MAKLUMAT PESARA / PENERIMA PENCEN Nama : No. K/P Semasa : No. K/P Lama : Alamat : No. Akaun Pencen : 1. 2. No. Akaun Bank : 3. 4. Nama Bank :Saya seperti nama di atas bersetuju untuk melantik wakil seperti di B sebagai wakil bagi maksud menukar cara bayaranpencen Skim B kepada Skim A dan mengambil maklum bahawa kelulusan wakil diri sebelum ini akan terbatal denganpelantikan wakil baru ini.---------------------------------------------Tandatangan atau cap ibu jari kanan pesara / penerima pencenTarikh :[B] MAKLUMAT WAKIL1. Nama 2. No K/P Semasa 3. No. K/P Dahulu 4. Tarikh Lahir : - -5. Alamat Poskod : Bandar : Negeri : No. Telefon :Saya seperti nama di B telah pun membaca dan memahami syarat-syarat pelantikan serta tanggungjawab sebagai wakilkepada pesara / penerima pencen seperti di A.---------------------------------------------------------Tandatangan atau cap ibu jari kanan wakil.Tarikh :Catatan :-Pesara / penerima dinasihatkan supaya menghantar borang ini menggunakan pos berdaftar.Sekiranya pesara / penerima pencen ingin menukar akaun bank, sila sertakan salinan akaun bank tersebut.