Equipos

Adela Calatayud Sáez UNIDAD DE TRABAJO 12 EQUIPOS Y ACCESORIOS EN RADIODIAGNÓSTICO INTRODUCCIÓN En los servicios de Imagen para el diagnóstico podemos encontrar equipos diversos en función de las técnicas de exploración que se lleven a cabo en la sala donde estén ubicados. En general todos están concebidos para adaptarse a las exigencias de movilidad, potencia y seguridad de las exploraciones para las que son diseñados. Los modernos equipos han reducido notablemente su tamaño respecto a los antiguos, así, ha quedado ya en desuso la clasificación de los equipos en: categoría ligera, media y pesada, basada en el volumen del generador y sistema de rectificación de la corriente alterna. Hoy en día podemos encontrar equipos portátiles aparentemente sencillos dotados de potentes generadores y complicados sistemas electrónicos. La tendencia actual es clasificar los equipos en función del uso para el que van a ser destinados, o bien en función de su movilidad y forma. Así, vamos a describir seguidamente: 1.- EQUIPOS MÓVILES: • Portátiles de radiografía • Portátiles de fluoroscopia: Arcos en C portátiles 2.- EQUIPOS FIJOS: a) EQUIPOS DE RADIOGRAFIAS: • De mesa horizontal. Pueden ser además Tomógrafos lineales • Soportes de bucky verticales • Telerradiografía ósea b) EQUIPOS DE FLUOROSCOPIA • Telemandos • Arcos en C fijos 3.- EQUIPOS CON ACCESORIOS Y ADAPTACIONES PARA USOS ESPECÍFICOS: • Mamógrafos • Radiología infantil • Radiología de urgencias • Automáticos de tórax • Ortopantomógrafos o panorámicos dentales • Articulados en radiología dental • Tomógrafos multidireccionales 4.- EQUIPOS PARA TÉCNICAS DIGITALES ESPECIALES: • Tomografía computarizada • Ecografía • Resonancia Magnética 1

Adela Calatayud Sáez 1.- EQUIPOS MÓVILES O PORTÁTILES: Podemos encontrar 2 tipos de equipos portátiles: • Portátiles de radiografía: solo se utilizan para realizar radiografías • Portátiles de fluoroscopia: Arcos en C portátiles, permiten realizar radiografías y aplicar fluoroscopia. La utilidad fundamental de estos equipos móviles se desarrolla en: - Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), donde se acude con un portátil de radiografías - Urgencias, suelen disponer de un equipo de radiografías fijo específico para el área de urgencias, y de uno portátil para los pacientes que no pueden ser trasladados hasta dicha sala - Quirófanos, donde se utilizan fundamentalmente los Arcos en C - En todos aquellos casos en los que no sea posible el traslado del paciente hasta la sala de radiología: plantas hospitalarias, Unidades de aislamiento, neonatos, etc. A estos sitios se acude con un portátil de radiografías. La ventaja de estos aparatos es pues su posibilidad de transporte hasta el lugar donde se encuentra el paciente. Solo se usará un equipo móvil cuando no sea posible trasladar al paciente a una instalación fija del Servicio de Imagen para el Diagnóstico. En función de la exploración que se vaya a realizar al paciente podemos encontrar varios tipos de equipos portátiles: A) PORTÁTILES PARA RADIOGRAFÍAS: Este tipo de equipos se utilizan sobre todo en las UCI, urgencias, pacientes ingresados en plantas, etc. 2

Adela Calatayud Sáez En general constan de: • Un tubo de rayos x, normalmente de ánodo giratorio y doble foco (fino y grueso). El tubo se encuentra bajo un soporte que permite su giro y que dispone de agarraderas para facilitar el posicionamiento del tubo • Un generador que puede ser de 3 tipos: a) Alimentado por baterías: - No requieren ser enchufados a la red para su disparo, aunque pueden funcionar también si son enchufados. - Disponen de 10-16 baterías conectadas en serie y solo requieren ser enchufados para recargar las baterías en los periodos de descanso de los equipos (tarda unas 8 horas). Tienen un indicador luminoso que nos informa sobre el estado de reserva de energía de la batería, de tal manera que nos avisa (normalmente mediante una señal luminosa intermitente) de la necesidad de recarga, si bien, cuando comienza el aviso aún es posible efectuar varias exposiciones. - Estos generadores pueden ser monofásicos con rectificación de onda completa, o bien de alta frecuencia. - Disponen también de baterías para los motores de arrastre de las ruedas. - Estos equipos están concebidos para efectuar exposiciones en lugares que, como la UCI, quirófanos, etc, no siempre disponen de tomas eléctricas libres. b) Alimentado mediante su enchufe a la red eléctrica que carga una serie de condensadores, estos equipos consiguen la alta tensión durante el disparo mediante la descarga de los condensadores. Son más ligeros y no suelen disponer de motor para el arrastre de las ruedas c) Mixto, es decir, generador que puede funcionar con baterías o bien por descarga de condensador. Todos estos equipos permiten realizar exposiciones de entre 40 hasta 125 kvp en escalones de 1 kv, y un rango de mAs desde 0’5 hasta 250 mAs, con escalones de un 25%. Es decir, suelen permitir valores de kvp menores que en los equipos fijos. • Una consola para la selección del tamaño del foco y los factores de exposición. Sobre el modo de seleccionar los factores, - Los modelos más habituales funcionan solo con la técnica de 2 puntos, kvp y mAs, y no permiten la selección independiente de los mA y el tiempo por separado, sino de ambos conjuntamente como mAs, así, al ir provisto de un generador de carga decreciente o de rampa, el tiempo será el mínimo en base al kvp y mAs seleccionado. Disponen de un indicador de sobrecarga. - Algunos modelos tienen programador anatómico. - Evidentemente no disponen de exposimetría automática (aunque algunos tienen una toma que permite incorporar como accesorio un bucky con un exposímetro automático de cámaras de ionización). - Algunos modelos permiten también la selección independiente de los kv, mA y tiempo, es decir, la técnica de 3 puntos 3

Adela Calatayud Sáez • Un brazo articulado que une el tubo al bloque de la consola y el generador y que confiere al tubo de gran movilidad, prácticamente en cualquier dirección. • Un colimador manual del haz de radiación dotado con un haz luminoso de centrado, similar a los utilizados en los equipos estacionarios. Muchos llevan una cinta métrica a la salida del colimador (con la distancia desde el foco hasta la salida del colimador corregida), pues al estar desligado el receptor, siempre hay que medir para ajustar la DFR. • Sistema de transporte provisto de ruedas que muchas veces van motorizadas para facilitar su traslado, deben también cargarse las baterías de estos motores y revisar su estado. Incluyen también frenos para las ruedas muchas veces integradas en el asa delantera. Todos los elementos de los equipos portátiles se encuentran unidos en un solo bloque fácil de transportar que dispone además de uno o dos huecos para el depósito de chasis sin exponer y ya expuestos. • Receptor: Los equipos portátiles pueden exponer tanto chasis convencionales de película y pantalla como chasis con placas de almacenamiento fosforescentes o CR, y detectores flat panel utilizados en la radiología digital. El problema de estos equipos portátiles es que el chasis, el paciente y el tubo están desligados entre sí, por lo que es preciso prestar especial atención al centraje del rayo central respecto al receptor (no solo respecto al paciente), perpendicularidad del rayo central y el plano del receptor, y adecuada distancia foco-receptor fija para todos los pacientes. Igualmente debe asegurarse la correcta posición de la rejilla fija cuando se utilice. Al utilizar un equipo portátil: - El Técnico deberá llevar su dosímetro personal y frecuentemente se coloca otro en el propio equipo portátil para detectar posibles averías que impliquen un incremento de la dosis del técnico o del paciente. Igualmente, el Técnico llevará un delantal plomado y protectores gonadales para los pacientes. - El Técnico debe llevar el número y tamaño de chasis suficientes y de tamaños adecuados a las exploraciones que va a realizar. Solo si el receptor es del tipo flan panel será el mismo en todas las exploraciones y la imagen en este caso podrá ser visualizada de manera inmediata por si es necesario repetirla. - Al llegar junto al paciente, informarle de lo que se le va a hacer si está consciente, y colocar el receptor bajo el área a examinar, con o sin rejilla fija. - Acercar el equipo por el lado que menos estorbe - Centrar y colimar adecuadamente el campo mediante el manejo de las agarraderas del brazo articulado. Mejor manejar para posicionar el tubo por el lado contrario al de equipo. - Efectuar la exposición mediante el disparador por cable que permite el alejamiento del Técnico. - Solo deben estar en la sala las personas imprescindibles durante el disparo, tan alejadas del paciente como sea posible, como mínimo 2 metros, y con delantales plomados. Tras la exposición, según el tipo de receptor utilizado: Si se utilizan chasis de CR, placas de almacenamiento de fósforo, previamente deben ser asignados y, una vez expuestos deben ser colocados en el procesador de CR específico, que se encuentra habitualmente en el Servicio de Imagen Central, obteniéndose la imagen en el monitor del mismo CR para valorar su aceptación. Si se utiliza el receptor flat panel, una vez expuesto, la imagen es visualizada a los pocos segundos en la pantalla de la misma consola del equipo donde puede valorarse, de manera inmediata tras la exposición, si es aceptada o bien hay que repetirla. Si se utilizan chasis de película-pantalla, deben marcarse con los datos del paciente nada más llegar al Servicio Central de Imagen con el portátil y procesar la imagen en la luz-día o en el cuarto oscuro. 4

Adela Calatayud Sáez B) PORTÁTILES PARA FLUOROSCOPIA: Utilizados sobre todo en quirófanos, en cirugía traumatológica (osteosíntesis, etc), aunque también en otras intervenciones como de digestivo, neurocirugía, cirugía cardíaca, genitourinaria, etc. La exigencia de estos equipos es adaptarse a las más variadas necesidades de movilidad y permiten la aplicación de fluoroscopia televisada intraoperatoria y la realización de radiografías. La mayoría de estos modelos son los denominados arcos en “C” o en “U” en uno de cuyos extremos se encuentra el tubo y el colimador, y en el otro el intensificador de la imagen acoplado a la cámara de televisión que permite observar las imágenes en uno o dos monitores. El arco está unido a la consola de mandos mediante un sistema de sujeción que permite el movimiento del arco con el tubo e intensificador en múltiples direcciones y sentidos (vertical, horizontal, giro del arco transversal t vertical, etc), siendo estos movimientos controlados mediante pulsadores de pedal quedando así libres las manos del Técnico para manipular la consola La mayoría de los sistemas modernos disponen de un microprocesador que digitaliza las imágenes por lo que cada vez son menos habituales las radiografías en chasis convencionales obtenidas al interponer el chasis entre la mesa del paciente y el intensificador. Así, actualmente lo más habitual es observar las imágenes fluoroscópicas en uno o, más frecuentemente, dos monitores, uno con una imagen de referencia y otro con las imágenes de fluoroscopia en tiempo real, y sobre las imágenes observadas se van realizando radiografías con el mismo intensificador que son digitalizadas y archivadas en la memoria del ordenador para, si se desea, su posterior impresión en papel, lo más frecuente, o en película, u otros soportes. La tecnología digital de estos equipos permite su incorporación al PACS lo que facilita la revisión de las imágenes por un radiólogo sin necesidad de salir del quirófano, por todo ello es cada vez es menos frecuente su impresión en papel o en película. Estos equipos permiten obtener imágenes mediante las aplicaciones de: - FLUOROSCOPIA CONTINUA O PULSADA, en ambas aplicaciones se incluyen protocolos de estudios en los que los factores de exposición, tanto de kvp como de mA están programados, activándose directamente los parámetros al seleccionar el estudio. Normalmente estos protocolos asignan unos determinados kv, según el grosor de la región, y los mAs son controlados por exposimetría automática desde el intensificador, si bien también es posible al selección manual de los kvp. o En el modo de fluoroscopia CONTINUA, solo son almacenados en la memoria del ordenador los datos de la última imagen. o En el modo de fluoroscopia PULSADA permite disminuir la dosis del paciente y del personal hasta en un 70%. Siendo además las imágenes almacenadas en la memoria del ordenador, aunque deben ser salvadas al disco duro. En estos equipos no siempre se suele poder seleccionar la secuencia de pulsos que es fija o no según los modelos (en las secuencias medias/rápidas no se nota el parpadeo). 5

Adela Calatayud Sáez - RADIOGRAFÍA DIGITAL es posible obtener una imagen radiográfica instantánea del paciente en el monitor a través del propio intensificador. Los factores de exposición son ajustados automáticamente al cambiar en la consola del modo fluoroscopia al de radiografía, si bien los kvp son los mismos y los mAs son determinados automáticamente por el intensificador por el control automático del brillo. Los datos digitalizados de la imagen son almacenados directamente en el disco duro del ordenador. - SUSTRACCIÓN DIGITAL el arco en C permite también obtener por ejemplo angiografías, haciendo una radiografía de la zona cuyos datos digitales serán invertidos (máscara), después otra tras inyectar contraste y finalmente ambas se obtiene una imagen con una buena visualización de los vasos sanguíneos tras anular digitalmente el resto de las estructuras de la imagen. - Igualmente pueden realizarse RADIOGRAFÍAS EN CHASIS colocando un chasis encima del intensificador, si bien, esto es cada vez menos frecuente ya que requiere el ajuste manual del valor de los kvp y mAs como en un portátil. El equipo es transportable de un lugar a otro de la sala mediante una palanca de conducción. Al aplicar fluoroscopia, el tamaño del haz queda limitado como máximo al de la pantalla primaria del intensificador, si bien es posible reducirlo cambiando el tamaño del campo, diafragma en cortinilla (rectangular) bien diafragma iris (redondo). Estos equipos permiten además otras aplicaciones como utilización de distintos campos del intensificador, efecto zoom, si bien aumenta la dosis de los pacientes por lo que no se debe abusar de las imágenes ampliadas. La tecnología digital permite además el postprocesamiento de la imagen, cambio de densidad, contraste (nivel y/o anchura de ventana), resalte de bordes, filtros espaciales (smoothing, sharpe, etc), inversión de la imagen, cambio de polaridad (lo blanco-negro o viceversa), ampliación, y aplicar cualquiera de las posibilidades de un sistema de tratamiento de imágenes digitales.. 6

Adela Calatayud Sáez 2.- EQUIPOS FIJOS: Nos referiremos en este apartado a los equipos utilizados en radiología convencional, los cuales permiten realizar distintos tipos de exploraciones tales como radiografías, fluoroscopia y tomografías. Son equipos no trasladables de un sitio a otro puesto que disponen de una serie de mecanismos y soportes cuya instalación solo permite que sean manejables dentro de la sala. Según el tamaño de la sala y el fin para el que son instalados, pueden ir fijos al suelo, a la pared, al techo, etc. A) EQUIPOS DE RADIOGRAFÍAS: A.1 EQUIPOS DE MESA HORIZONTAL: Permite la obtención de radiografías en decúbito por lo que este tipo de equipos son de los más utilizados en radiología convencional. Básicamente están constituidos por: - Una MESA provista de un tablero radiotransparente o radiolucente, habitualmente de fibra de carbono, pudiendo ser éste: o Tablero fijo: estos obligan al paciente a un mayor número de movimientos para su correcto posicionamiento por lo que cada vez se utilizan menos. o Tablero móvil: permiten mover el tablero sobre la mesa, al menos medio metro por fuera de la cabecera y pies, y de unos 15 cm hacia cada lado derecho e izquierdo, esto sumado a los aproximadamente 2’2 m de largo x 60 cm de ancho, hacen que apenas sea necesario mover al paciente al tomar las radiografías. Muchas mesas disponen también de la posibilidad de ascenso vertical, muy práctico para facilitar el acceso del paciente hasta la mesa. El control de los frenos electromagnéticos del tablero suele consistir en uno o varios pedales situados en la parte inferior de la mesa. - Un TUBO DE RAYOS X cuya movilidad está también regulada por frenos electromagnéticos. El tubo puede ir fijado mediante un sistema de raíles al techo, o a las paredes, etc. Son también muy habituales los sistemas de fijación del tubo a una columna, esta se desliza por raíles fijos en el suelo o en el suelo y en el techo, permitiendo así el deslizamiento del tubo a lo largo de la mesa. Los equipos con el tubo suspendido del techo por el que se desplazan mediante un sistema de raíles permiten mover el tubo tanto en sentido longitudinal como vertical y lateral, siendo esta opción muy valiosa en las salas de urgencias y traumatología ya que permite obtener radiografías con el tubo casi en cualquier lugar de la sala, pudiendo realizar exploraciones a pacientes que acuden en camilla, cama, silla de ruedas, etc sin necesidad de trasladarlos a la mesa. Además del movimiento del sistema de fijación del tubo a través de los raíles, todos permiten movimientos de giro para angular el haz de radiación, y también giro sobre su propio eje, muy útil para ajustar el eje longitudinal en los miembros inferiores, ajuste de la altura y de la profundidad. Muchos equipos de última generación permiten sincronizar el ascenso de la altura de la mesa con el tubo de manera que se conserva la DFR, e incluso existen modelos en los que el movimiento del tubo está robotizado y se posiciona automáticamente centrado en la mesa o en el mural al seleccionarlos en la consola. 7

Adela Calatayud Sáez Los mandos que controlan el movimiento del tubo suelen ir situados en el colimador, junto a las asas. - Los COLIMADORES para regular el tamaño del haz. Muchos de estos equipos disponen de un sistema automático de colimación consistente en un detector de formato conectado a la bandeja porta-chasis que adapta automáticamente el tamaño del campo al del chasis, si bien, este sistema permite también la posibilidad del reajuste manual, aunque no es posible abrir el colimador más allá del tamaño del chasis lo que evita radiar inútilmente al paciente. Los equipos de última generación, que trabajan con receptores flat panel, tienen programado el tamaño del campo para cada proyección específica correspondiente a un paciente de tamaño medio, de tal manera que al seleccionar la proyección en la pantalla se colima automáticamente el área, si bien deben realizarse reajustes manuales sobre el campo programado cuando varíe el tamaño de los pacientes. El sistema de colimación incluye la luz posicionadora que permite el centraje de la región a examinar (se desconecta automáticamente transcurridos unos 90 segundos), así como la emisión de una línea de luz láser localizadora para el encuadre del tubo con el centro del chasis. Muchos disponen de una cinta métrica para medir, manualmente o mediante un sensor, la DFR, distintos calibres de filtros para la radiación blanda y raíles para la colocación de filtros de compensación u otros accesorios. En el mismo bloque del colimador se encuentran agarraderas para el manejo del tubo y selectores para el bloqueo/desbloqueo de los frenos electromagnéticos que controlan el movimiento del tubo. La mayoría de los equipos tienen puntos de bloqueo de frenos automáticos para facilitar el posicionamiento del tubo, así, suelen tener un bloqueo a la altura de 1 m, en la posición del tubo en el centro de la mesa, cuando la profundidad coincide con el centro de la mesa, etc. - Una REJILLA O BUCKY móvil colocada debajo de la mesa y encima del receptor que puede ser cambiada. - Cámaras de ionización para realizar EXPOSIMETRÍA AUTOMÁTICA que regulan la desconexión de la radiación, con la posibilidad de seleccionar 1, 2 ó 3 campos, situadas entre la rejilla y el receptor. - Según el receptor utilizado, existen modelos con: o Una BANDEJA PORTA-CHASIS, para chasis de película-pantalla o CR, que permite un desplazamiento longitudinal por debajo del tablero de unos 60 cm y dispone de un sistema de frenado para evitar su desplazamiento. En muchos modelos no es posible realizar el disparo si el centro de la bandeja no coincide con el centro del haz. En la misma bandeja es transportada la rejilla y las cámaras de ionización de la exposimetría automática. o Un bloque constituido por un FLAT PANEL, la rejilla móvil y las cámaras de ionización de la exposimetría automática. - GENERADOR situado en un rincón o bien en el falso techo que pueden ser monofásicos, o bien trifásicos, o de alta frecuencia. - CONSOLA DE MANDOS conectada al generador en la cual encontramos controles para: o Selección de radiografía en directo o con rejilla (del mural o de la mesa) o Selección del tipo de técnica radiográfica: programador anatómico, técnica de 1,2, o 3 puntos, y ajustes para los valores de cada factor. Así como ajustes en función del tamaño del paciente. o Selección del tamaño del foco, rendimiento (80- 100%) del tubo, etc o Indicadores: de sobrecarga, de emisión de rayos x, de calentamiento del rotor, etc. o Botón de disparo, habitualmente con dos tiempos, una pequeña presión hace girar el rotor y la presión a fondo da lugar a la emisión del haz. 8

Adela Calatayud Sáez - Muchos de estos equipos pueden ser adaptados para la obtención de TOMOGRAFÍAS LINEALES, no así para la tomografía multidireccional que requería unos equipos especialmente diseñados para ese fin. Los equipos que permiten realizar tomografías lineales deberán disponer de accesorios específicos como: o Un motor de arrastre del tubo y la bandeja, o Una barra de acoplamiento del tubo con la bandeja y el bucky, o Un dispositivo para situar el plano de corte, normalmente la altura del fulcro (entre 0’5 y 30 cm) que habitualmente se encuentra junto a la mesa, o Otros elementos situados normalmente en la consola como un visualizador luminoso que indica la altura de corte seleccionada, y ajustes del ángulo de desplazamiento asociados a un determinado tiempo de exposición. - OTRAS OPCIONES O ACCESORIOS de los que pueden disponer los equipos de mesa horizontal son: o Porta-chasis laterales para realizar radiografías con rayo horizontal o Bandas de compresión para reducir el espesor de la zona a radiografiar y para inmovilizar parcialmente a pacientes inquietos o Almohadillas posicionadotas y sacos de arena para facilitar el posicionamiento y estabilización del paciente y del área a examinar o Filtros compensadores para columna, pelvis, pie, etc o Cefalostatos para una colocación cómoda del cráneo al incorporar una escala graduada de angulación de la línea orbitomeática Aunque están siendo sustituidos, todavía pueden encontrarse algunos equipos que disponen de un sistema de transporte automático de chasis y llevan incorporada una procesadora automática luz día o un CR junto a la mesa de exploración, en cuyo caso, el chasis expuesto con la película o placa de fósforo impresionada es transportado hasta la procesadora o al CR donde es revelada o escaneada la imagen y el chasis es nuevamente cargado o borrado para su nueva utilización. Si bien con las nuevas tecnologías digitales estos equipos han caído en desuso. 9

Adela Calatayud Sáez A.2 SOPORTES BUCKY VERTICALES O MURAL: Normalmente los soportes bucky murales están asociados a los equipos de radiología de mesa horizontal utilizándose el mismo tubo para ambos sistemas. La principal utilidad del bucky mural o soporte de bucky vertical es realizar radiografías con el paciente en bipedestación o sedestación e incluso en la camilla o cama cuando se requiere una radiografía con el haz horizontal (columna dorsal, lumbar, etc). Los actuales bucky murales disponen de un rail fijo a la pared, o a una columna, delante del cual se desliza una bandeja porta-chasis o bien un receptor flan panel, en ambos casos provistos de un tablero de posicionamiento, rejilla móvil, y cámaras de ionización para la exposimetría automática. El conjunto receptor, rejilla y tablero pueden desplazarse en sentido vertical, e incluso en muchos equipos pueden angularse, y en los equipos de última generación puede incluso colocarse horizontal por lo que puede utilizarse también para radiografías por ejemplo de miembro superior. En muchos modelos no es posible realizar el disparo si el centro del mural no coincide con el centro del haz. El tablero del bucky mural suele llevar unas marcas que indican los distintos tamaños de chasis que se pueden usar, útil para comprobar si el área colimada cabe o no en el chasis, así como la localización de las cámaras de ionización si las hubiera. Casi todos incorporan accesorios como detectores de formato de chasis para colimación automática, etc. Algunos equipos de última generación permiten sincronizar el movimiento de la altura del tubo al del mural, de tal manera que al ascender o descender el mural para centrar al paciente, el tubo le sigue pasivamente manteniéndose así siempre centrado con el mural (“Auto tracking”). Pueden adquirirse tamaños de bucky murales especiales adaptados a las telerradiografías de columna, miembros inferiores, radiología torácica, etc. Al estar asociados por un mismo tubo el equipo que opera con mesa horizontal y el bucky mural debemos recordar seleccionar sobre la consola de mandos el dispositivo de movimiento de la rejilla según donde vayamos a realizar la radiografía pues de lo contrario ésta no se moverá. FUTURO: http://www.gehealthcare.com/usen/xr/products/definium8000_rad.html 10

Adela Calatayud Sáez A.3 TELERRADIOGRAFÍA ÓSEA: Se trata de soportes de bucky verticales especiales para realizar telerradiografías de columna completa o bien de los miembros inferiores completos. La telerradiografía ósea se utiliza para aquellas exploraciones en las que es preciso obtener imágenes con la menor ampliación posible de las estructuras anatómicas respecto a sus medidas reales para eso se emplea una distancia foco-film de 1,80 a 2 metros. Lo que varía en la diversidad de modelos de equipos existentes es fundamentalmente el receptor de imagen utilizado que puede ser: - Chasis de película-pantalla - Chasis de CR o radiología indirecta que utiliza placas de almacenamiento de fósforo - Placa de detectores flat panel a) Radiografía con película y pantallas intensificadoras: Se utilizan placas de 30 x 90 ó de 35,6 x 106,8 por lo que será necesario utilizar una rejilla especial vertical (mas larga que la normal) o chasis con rejilla incorporada. Permite observar toda la columna con un solo disparo. Frecuentemente se coloca sobre el chasis una lámina con un enrejado radiopaco que facilita la toma de mediciones para detectar deformidades. Con el fin de hacer más uniforme el haz de radiación y adaptarlo a los distintos espesores pueden utilizarse: - pantallas intensificadoras graduadas, de tal manera que el extremo más rápido (mayor factor de intensificación) se coloca en la parte inferior, coincidiendo con la pelvis, y el más lento (menor factor de intensificación) se coloca en la parte superior coincidiendo con la columna cervical - aprovechar el efecto anódico, - filtros de compensación en cuña, etc. b) Radiología digital indirecta o CR: En la exploración panorámica de toda la columna vertebral y de la totalidad de los miembros inferiores con tecnología digital indirecta o CR, existen fundamentalmente 2 modelos de soportes verticales: o Un tipo de equipos utiliza un portachasis vertical (mural) especial para exámenes panorámicos y unos chasis específicos para este tipo de exámenes (no se pueden intercambiar con chasis para exploraciones digitales simples). Se utilizan 2, 3 o 4 chasis de 35x43 y se posicionan alternativamente, tras abrir el mural, en la parte delantera o trasera del mural especial. Exponiéndose simultáneamente en un único disparo. 11

Adela Calatayud Sáez o Otro tipo utiliza un portachasis y un chasis de tamaño de 30 x 90, similar al descrito en el receptor de película-pantalla, salvo que en su interior hay una placa de almacenamiento de fósforo típica de los receptores de CR Los chasis deben ser previamente asignados mediante la lectura del código de barras. El procesamiento de las placas de fósforo expuestas en las exploraciones panorámicas se lleva a cabo en el mismo sistema CR de las placas simples digitales previa instalación del software específico para dichas imágenes. c) Radiología digital directa o con receptores flat panel: Con el mismo receptor mural de panel plano o flan panel utilizado para las radiografías simples de otras zonas del organismo pueden realizarse telerradiografías de toda la columna y de toda la longitud de las extremidades inferiores. Para estas exploraciones se son necesarios cuatro accesorios más de los habituales, que son: - Un filtro de plomo que dispone de una serie de ventanas para exponer distintas áreas, siendo diferente el de columna (3 ventanas) al de extremidades (4 ventanas), colocado en los raíles situados a la salida del colimador (como los filtros de compensación) - Una regla para facilitar el acoplamiento posterior de las imágenes - Una pequeña plataforma en la que se subirá el paciente que consta de un escalón y un panel vertical de material radiotransparente con unas barras que sirven de agarraderas para estabilizar la posición del paciente de pie. - El ordenador del equipo debe disponer del software específico para el ensamblaje y composición de las imágenes de toda la columna o todas las extremidades inferiores. Filtro de columna Filtro de extremidades 12

Adela Calatayud Sáez B) EQUIPOS DE FLUOROSCOPIA: B.1 TELEMANDOS: Estos equipos aparecieron cuando, en las exploraciones con fluoroscopia, se incorporó al intensificador de imagen la cámara de televisión. Así, con la obtención de la señal de video se posibilitó la visualización de la imagen en un monitor de televisión permitiendo así que dejara de ser imprescindible la presencia del operador en la sala. La mayoría de estos equipos, tanto si son analógicos como digitales, utilizan como receptor un intensificador de imagen, si bien los modernos equipos digitales pueden también utilizar paneles planos o flat panel como receptores de la imagen fluoroscopica. A pesar de todo muchas veces es necesaria la presencia del Técnico en la sala debido al estado del paciente, cuando se trata de niños, etc, por ello estos equipos frecuentemente sitúan el tubo debajo de la mesa y el intensificador y la bandeja arriba, de tal manera que el operador recibe menos radiación, debe igualmente colocarse una cortinilla plomada entre el paciente y el operador para eliminar la radiación dispersa. Cuando no sea necesaria la presencia del operador dentro de la sala es más cómoda la colocación del tubo encima de la mesa ya que el paciente puede cambiar de posición con más comodidad y el Técnico le observa mejor desde la consola al estar el tubo a 1 m del paciente mientras que el intensificador debe encontrarse lo más cerca posible del paciente para mejorar la nitidez. En la mayoría de estos equipos, la imagen captada en el intensificador es transformada en señal de video en la cámara de televisión que se encuentra acoplada a la salida del mismo mediante un dispositivo óptico cuya misión es proyectar la imagen de la pantalla fluorescente de salida del intensificador hacia la cámara de televisión donde, la imagen luminosa de la pantalla de salida del intensificador, es transformada en señal eléctrica o señal de video. Los telemandos realizan la exploración mediante el control remoto del movimiento de la mesa, bandeja, intensificador o flat panel y tubo desde la consola del operador, igualmente desde la consola se controlan los colimadores, la aplicación de radiografía o fluoroscopia, los factores de exposición y, en los sistemas no digitales, el seriador de películas donde se seleccionan los distintos formatos de exposición parcial del chasis. Las mesas telemandadas, son relativamente anchas (más que las de los arcos en C) permiten movimientos desde la vertical hasta la horizontal en cualquier ángulo de inclinación y hasta cierto grado de Trendelemburg, así como variar la distancia foco-film desde 80 hasta 150 cm. A diferencia de los Arcos en C, no permiten la angulación transversal del tubo e intensificador. 13

Adela Calatayud Sáez El Intensificador de imagen de los telemandos permite utilizar varios campos de visualización, es decir, ampliar distintas áreas de la imagen o zoom, si bien no se debe abusar de esta opción ya que incrementa la dosis que recibe el paciente durante la fluoroscopia (se compensa con mA la disminución de la ganancia por reducción de la imagen). Además siempre que se utiliza el intensificador, tanto en los equipos analógicos como en los digitales, el control de los mA durante la fluoroscopia está regulado mediante el control automático del brillo del intensificador que garantiza el brillo constante de la pantalla de salida para lo cual aumenta o disminuye el número de mA actuando como un exposímetro automático. Con el telemando se pueden realizar: • Tomografías lineales, • Fluoroscopia continua o pulsátil, • Radiografías: - En chasis, analógicos o digitales. Son cada vez menos frecuentes, solo para imágenes panorámicas, los chasis se encuentran situados en una bandeja - Digitales a través del propio intensificador o del flat panel • Es además posible acoplar a la salida del intensificador, entre éste y la cámara de televisión: - una cámara de seriografía (que impresiona películas de 107 x 75) - o bien una cámara de cine para la cinerradiografía (que impresiona en película de cine las imágenes fluoroscópicas que aparecen en la pantalla de salida del intensificador) Muchos telemandos disponen de accesorios como un compresor de cuchara para ejercer presión en estudios digestivos con contraste • Equipos analógicos: La señal de video es proyectada sobre la pantalla de un monitor de televisión donde vuelve a ser transformada en imagen visible. Así, las imágenes de fluoroscopia en tiempo real son observadas en un monitor de televisión y, cuando interese, se van tomando "radiografías al acecho" con chasis convencionales que se encuentran localizados en un reservorio lateral de la mesa. El seriador permite obtener en un mismo chasis varias imágenes de un estudio obtenidas de forma sucesiva para mostrar distintas etapas de estructuras en movimiento, dividiendo la película en áreas e impresionando éstas según la voluntad del operador durante la exploración, realizando disparos seguidos. Para ello, el chasis permanece preparado para la exposición fuera del campo de irradiación, en un compartimento estanco situado en un lateral y protegido con una cortinilla de plomo, mientras se opera con la fluoroscopia, cuando se pulsa el botón de radiografía, el chasis pasa rápidamente a ocupar la posición encima del intensificador de la imagen para exponer una sección de la película. Una vez efectuado el disparo, el chasis se mueve y se posiciona para permitir exponer el área siguiente y, finalmente cuando termina el programa de seriación, se retira de nuevo permitiendo así que casi instantáneamente continúe la fluoroscopia. La subdivisión y colocación del chasis en los lugares correctos, según las divisiones que hayamos seleccionado, son automáticas, así como la colimación, por lo que el operador solo tiene que elegir uno de los programas de seriación de películas de la consola de mandos y cambiar el chasis cuando el programa ha concluido su ciclo. 14

Adela Calatayud Sáez Es posible también grabar las imágenes del monitor en cinta de vídeo para su posterior visualización. A pesar del automatismo del telemando, en los equipos convencionales analógicos siempre existe el llamado tiempo de preparación entre la obtención de una radiografía y la siguiente que suele ser de al menos 1 segundo, necesario para la adaptación del nuevo campo del programa de seriación. Aunque este tiempo puede parecer corto, puede ser engorroso cuando se registran imágenes en rápido cambio como las del duodeno con contraste o el paso de orina por un uréter en una urografía. Este es otro más de los motivos por los que se está sustituyendo este sistema por la digitalización e impresión de las imágenes fluoroscópicas. • Equipos digitales: En estos equipos la señal de video es obtenida a la salida de la cámara de televisión si el receptor es un intensificador y directamente de los detectores si es un flat panel. En ambos casos, esta señal de video es digitalizada mediante un convertidor analógico-digital permitiendo así que los datos de la imagen sean tratados por un ordenador que mostrará la imagen en 1 ó 2 monitores. Tanto al aplicar fluoroscopia como al realizar radiografías, las imágenes son obtenidas a través del mismo intensificador o del flat panel, y a continuación son digitalizadas, procesadas y memorizadas, pudiendo ser transferidas directamente a través del PACS para su archivo y transporte a otras estaciones de trabajo, o bien, aunque cada vez es menos frecuente pueden ser impresionadas directamente en película sin necesidad de utilizar chasis. Los telemandos digitales están equipados con un sofware que incluyen protocolos específicos para distintos tipos de exploraciones radiológicas que llevan ya programados los factores de exposición, así como otras aplicaciones específicas para el procesamiento digital de las imágenes En general, según el tipo de examen seleccionado, se aplica un protocolo que incluye la asignación programada de unos determinados kv, similares tanto cuando se aplica fluoroscopia como cuando se realizan radiografías; mientras que los mA durante la fluoroscopia y los mAs en las radiografías, son modificados por el control automático del brillo del intensificador que realiza la exposimetría automática aumentando o disminuyendo los mA para garantizar un brillo adecuado y constante de la imagen observada. Sobre las imágenes fluoroscópicas observadas, cuando sea de interés, se van tomando radiografías, con el mismo intensificador o flat panel, pudiéndose seleccionar una secuencia de disparos seguidos hasta un máximo de 6 imágenes/sg, únicamente cambiaremos en la consola la aplicación de escopia por la de grafía, simplemente pulsando un botón, y cambiaran los pocos mA utilizados durante la fluoroscopia pasarán a cientos y contabilizados junto al tiempo como mAs en las radiografías. Durante la fluoroscópica continua, los datos de las imágenes no se graban en la memoria del ordenador, salvo la última, por lo que no será posible visualizar de nuevo las imágenes. No ocurre así si se aplica fluoroscopia pulsada en cuyo caso sí será posible revisualizar las imágenes, al quedar grabadas en la memoria reciente del ordenador, si bien se deberán ir salvando cada poco tiempo En la modalidad de fluoroscopia pulsada deberá seleccionarse una determinada secuencia de pulsos, de 1 hasta 25 imágenes/sg, teniendo en cuenta que con la fluoroscopia pulsada disminuye mucho la dosis que recibe el paciente, lo que dependerá de la frecuencia de pulsos seleccionada. Los datos de las imágenes radiográficas son almacenados en el disco duro del ordenador de manera inmediata. Las imágenes radiográficas tienen una mayor definición que las de fluoroscopia continua ya que utilizan una matriz mayor (1024 x 1024x 210 bit en lugar de la de 1024 x 512 de la fluoroscopia continua). 15

Adela Calatayud Sáez Se denomina Run a una secuencia de imágenes dinámicas completa, obtenida al aplicar fluoroscopia pulsada o una serie de radiografías secuenciadas. Así, cada estudio consta habitualmente de varios Run numerados que a su vez cada uno puede contener una o varias imágenes, también numeradas, que pueden ser posteriormente observadas al haber quedado grabadas en la memoria del ordenador. En uno de los monitores suele representarse la última imagen como referencia. Otras de las ventajas de la fluoroscopia digital es la posibilidad de la manipulación digital de la imagen y la mejora de estas en el postprocesado, así, es posible: - Aumentar la imagen, zoom con desplazamiento horizontal y vertical, - Utilizar filtros de alisamiento o smooting para disminuir el ruido. Estos filtros están numerados, a mayor número menos ruido, pero más efecto de arrastre (planning) al mover al paciente por el tiempo que tarda el procesador en reconstruir la imagen al tener que pasar varias veces el filtro, por esto, los números mayores solo se pueden aplicar a imágenes estáticas y muy ruidosas. - Filtro de sharpe para el refuerzo de los bordes, - Controles del brillo y contraste, variación de nivel y anchura de ventana (windowing) - Obtención de imágenes con sustracción digital, tras la obtención de máscaras - Cambios de polaridad de la imagen (de positiva a negativa), - Rotaciones de la imagen, etc. - Permiten obtener un “mapeo de caminos” (Road Mapping) consistente en retener una imagen fluoroscópica específica y superponerla a otra obtenida en tiempo real. Esta función es muy útil en radiología intervensionista y en angiografía. • Cambio de escopia a grafía Si por ejemplo estábamos aplicando fluoroscopia con unos factores de 90 kv y 0’5 mA: - Al pulsar el botón de la radiografía, única o bien una secuencia concreta (1,2,,3,4,6/s), se desconecta automáticamente la fluoroscopia interrumpiéndose la emisión de radiación y el control del tiempo con el pedal o el pulsador de escopia queda también interrumpido. - El ánodo giratorio aumenta el número de rpm al suponer la radiografía una carga instantánea mayor - Aumenta la corriente del filamento regulada por el exposímetro automático, pasa de 0’5- 3 mA a cientos, aumentando la señal de la radiación remanente hasta alcanzar los mAs necesarios. Los kvp se mantienen en los mismos valores, en nuestro ejemplo 90 kv. - Si la fluoroscopia se estaba realizando con foco fino y no es posible seguir con él en la radiografía, se cambiará automáticamente al foco grueso 16

Adela Calatayud Sáez - A continuación: o En los equipos convencionales: al pulsar el primer tiempo, o rotor, del botón del disparo, el chasis se desplaza a suposición correcta según el programa de seriación que hayamos seleccionado en la consola, se colima automáticamente el área según el programa seleccionado, la rejilla antidifusora se pone en movimiento y funciona la exposimetría automática de las cámaras de ionización. o En los equipos digitales se pone en marcha la exposímetria automática del propio intensificador para aplicar los mAs necesarios en las radiografías. - Se efectúa la exposición con la pulsación del disparo, tras la cual todos los elementos vuelven al estado de reposo o de fluoroscopia si permanece activado el intensificador de imagen. - Cuando se cambia de nuevo a fluoroscopia basta pulsar el botón correspondiente a la fluoroscopia continua o pulsátil y su correspondiente secuencia de pulsos, pasando el mecanismo del disparo habitualmente a un pedal, no siendo en este caso necesario pulsar el rotor ya que la corriente del tubo es pequeña no requiere preparación (aunque el ánodo sí rota durante la fluoroscopia). B.2 ARCOS EN “C” O EN “U” FIJOS: En uno de los extremos del arco se encuentra el tubo y en el otro el intensificador de imagen que es el receptor habitual de estos equipos. Existen modelos de Arcos en C con distintos tamaños de intensificadores de imagen, realmente lo que varía es el tamaño de la pantalla de entrada, según el tipo de exploraciones a los que estén destinados. Las posibilidades técnicas de estos equipos son similares a las de los telemandos, es decir, permiten aplicar fluoroscopia continua, pulsátil, radiografía digital, imágenes de sustracción digital, tomografías, etc, aunque presentan una mayor sincronización en el movimiento del tubo-mesa-intensificador de tal manera que permiten examinar al paciente desde múltiples ángulos sin apenas moverle lo que resulta muy útil en muchas exploraciones de radiología intervencionista y de vascular, los más típicos, aunque también son útiles en otras exploraciones que requieren fluoroscopia como el digestivo, etc. Sin embargo, la mesa es más estrecha ya que estos equipos están diseñados más para exploraciones en las que no haya que mover al paciente. Así, con estos equipos es posible la angulación transversal del tubo y del intensificador por lo que puede obtenerse cualquier proyección, incluidas las proyecciones oblicuas, sin mover al paciente de la posición supina. 17

Adela Calatayud Sáez Por tanto, los Arcos en C al igual que los Telemandos permiten aplicar: • FLUOROSCOPIA CONTINUA, • FLUOROSCOPIA PULSADA es posible seleccionar en la consola una determinada secuencia de pulsos hasta un máximo de 25/sg. • RADIOGRAFÍA DIGITAL es posible seleccionar en la consola una determinada secuencia de disparos seguidos • SUSTRACCIÓN DIGITAL, procedimiento más frecuente en angiografía para registrar las imágenes, es posible seleccionar en la consola una determinada secuencia de disparos seguidos, generalmente de 3/sg o hasta 6/sg ya que el contraste pasa muy deprisa por los vasos, sobre todo arteriales. • ROAD MAP permite la superposición de la imagen de fluoroscopia, obtenida en tiempo real, sobre una radiografía previa obtenida tras aplicar contraste en un vaso o conducto. • RADIOGRAFÍAS EN CHASIS, en los estudios vasculares se utilizaban los cambiadores rápidos pero ya han pasado a la historia • Igualmente puede realizarse otras aplicaciones para mejorar la calidad de las imágenes en el postprocesado como: o Aumentos o zoom, o Utilizar filtros de alisamiento o smooting para disminuir el ruido. A mayor número menos ruido, pero más efecto de arrastre, los números mayores solo se pueden aplicar a imágenes estáticas y muy ruidosas. o Filtro de sharpe para el refuerzo de los bordes, o Controles del brillo y contraste, variación de nivel y anchura de ventana (windowing) o Otros: cambios de polaridad de la imagen (de positiva a negativa), rotaciones de la imagen, etc. Otras características más específicas para la aplicación en las exploraciones de radiología intervencionista y vascular que podemos encontrar en estos equipos son: - El tubo de rayos x esta situado normalmente debajo de la mesa, y el intensificador de imagen está encima para conseguir una menor dosificación de los profesionales, y menos exposición a la radiación dispersa emitida por el paciente, ya que en muchas de estas salas habitualmente se trabaja a pie de tubo. Como ocurre durante las exploraciones angiográficas, siendo los profesionales que mayores dosis reciben de todo el Servicio de Imagen. - Generador de alta tensión de gran potencia, debe proporcionar entre 1000-1500 mA para poder así utilizar muy bajos tiempos de exposición y permitir muchos disparos seguidos. secuencias rápidas de hasta 6 imágenes/sg en radiografía, necesarios por el rápido paso del contraste por el árbol vascular y evitar la borrosidad por movimiento - A veces estas instalaciones constan de 2 arcos en C perpendiculares que pueden ser útiles para realizar estudios laterales simultáneos a los AP. - Sistema de registro de la imagen, pueden utilizarse cualquiera de los sistemas de registro de imagen propios de los equipos de fluoroscopia digital, es decir, fluoroscopia continua o pulsada, radiografías digitales, etc. Recordaremos que con las radiografías se obtienen imágenes de mayor calidad y que la fluoroscopia continua no deja almacenadas las imágenes. En el caso concreto de las exploraciones de angiografía es la rapidez del paso del contraste por el árbol vascular, sobre todo por el arterial, y la superposición de estructuras óseas con los finos vasos sanguíneos, así, lo más adecuado es utilizar una SECUENCIA RÁPIDA DE RADIOGRAFÍAS, hasta de 6/se, y la modalidad más específica de registro de imágenes en esta sección es mediante la técnica de SUSTRACCIÓN DIGITAL. 18

Adela Calatayud Sáez El término de sustracción se debe a que son eliminados o sustraídos todos los elementos de la imagen salvo aquellas estructuras que contienen contraste, en intervencionismo suelen ser los vasos sanguíneos. Para conseguir este efecto , antes de la inyección del contraste se obtiene una radiografía digital de la zona del paciente que pretendemos estudiar y durante el procesamiento los datos de esta imagen pasan al negativo, es decir, se invierten los valores digitales de cada pixel (lo blanco negro y viceversa), a esta imagen se la denomina "máscara", a continuación se inyecta el contraste obteniendo una nueva imagen de la misma zona que, al superponerse digitalmente con la máscara, quedarán anuladas todas las estructuras al mezclar positivo con negativo salvo los vasos por tener el contraste que actúa como un elemento extraño que en la máscara no existía. Pueden obtenerse imágenes de sustracción tanto de radiografías como de fluoroscopia pulsada. La sustracción puede ser total o parcial. El ROAD MAP, es una aplicación muy utilizada en vascular que consiste en realizar una radiografía de un tramo vascular tras introducir contraste y superponer a esta imagen la fluoroscopia en tiempo real. De esta manera la radiografía superpuesta permite visualizar un trazado vascular sin la necesidad de estar inyectando continuamente contraste lo que facilita por ejemplo colocar un catéter en el orificio de salida de una arteria, etc. Las imágenes obtenidas mediante fluoroscopia pulsada o las radiografías son memorizadas e incorporadas al PACS. Han pasado a la historia las imágenes registradas a través de Radiografías en películas convencionales, que precisaban utilizar cambiadores rápidos de film que permitían exposiciones de hasta 4 ó más placas por segundo, los cambiadores contienen un máximo de 20 películas de 35 x 35, si bien es cierto que mediante ésta técnica se obtenían placas radiográficas con una muy buena nitidez y resolución espacial. También se emplea ya poco en estos arcos en C la Cinefluorografía, o filmación en película de cine, de 35 o 16 mm, de las imágenes obtenidas a partir del intensificador de la imagen mediante una cámara que se encuentra acoplada a la salida del intensificador. Este procedimiento de registro de imágenes si bien ha disminuido su uso, aún se emplea algo más en cateterismo cardíaco y coronariografía. - Monitores de televisión, normalmente hay uno o dos dentro de la sala suspendidos del techo para la visualización de las imágenes fluoroscópicas y radiográficas, y otro junto a la consola del operador. - Accesorios: o Inyector automático dispone de una jeringa en la que podemos seleccionar el volumen de inyección, la velocidad y presión, así como hacer coincidir o no (tiempo de retraso) simultáneamente la inyección con el inicio de la secuencia de exposición. La jeringa es calentada hasta la temperatura corporal por medio de un calentador. o Otros accesorios específicos de vascular e intervencionismo como catéteres especiales (Pigtail, cola de ratón, catéteres de angioplastia, etc), alambres guía, sten, etc. C) EQUIPOS PARA USOS ESPECÍFICOS: Si bien, la mayoría de los estudios radiológicos convencionales se obtienen con los equipos anteriormente descritos, la exigencia en cuanto a la calidad de la imagen, o a las dosis de radiación, o a la obtención de una determinada proyección, han condicionado la aparición de equipos para algunas exploraciones específicas como por ejemplo ocurre con la mamografía. . 19

Adela Calatayud Sáez C.1 MAMOGRAFÍA: La mamografía es la técnica más especializada de las realizadas en radiología convencional. Esta especialización es debida: a la poca diferencia de atenuación de los tejidos de la glándula mamaría (glandular, conjuntivo y graso) que hacen imprescindible la obtención de un buen contraste para diferenciarlos entre sí; y a la necesidad de aplicar las mínimas dosis compatibles con una buena calidad radiográfica ya que el tejido glandular es especialmente sensible a los efectos nocivos de las radiaciones ionizantes. Debido a estas características especiales de la mama, se han diseñado equipos específicos para su exploración de tal manera que hoy día la mamografía es la técnica de imagen más adecuada para el diagnóstico precoz del cáncer de mama. El equipo de mamografía requiere unos rigurosos controles de calidad de todos sus componentes. Veamos algunas de las características especiales de los mamógrafos: • El tubo es de ánodo giratorio, con el blanco de molibdeno debido a lo adecuado del valor enegético de la radiación característica producida en la capa k de éste metal, unos 17’5 kev. Muchos modelos disponen también de otro ánodo de rodio, radiación característica de 20, 3 kev. Esta radiación característica acompaña en gran cantidad a la producida por el frenado de los electrones. • El ánodo es de doble foco cuyos tamaños son muy pequeños, los más usados son los de 0’3 mm reservando los de 0’1 mm para cuando se realizan magnificaciones o amplificaciones. • El equipo va provisto de un filtro de molibdeno cuyo objetivo (no es absorber los fotones blandos como en las radiografías) es mejorar el contraste al absorber los rayos x de energías mayores de 20 kev, es el llamado “borde k”, ya que por encima de esta energía de fotones da lugar a un haz más duro del requerido para obtener el contraste ideal en la mamografía. Los equipos que tiene también un ánodo de rodio, disponen igualmente de un filtro de rodio, en este caso para absorber los fotones con energías superiores a 23 kev. Es decir, el objetivo tanto del material del ánodo como de los factores de exposición utilizados como del filtro utilizado esobtener un haz blando y casi monocromático. Este haz va a ser en gran parte absorbido por los tejidos de la mama pero proporcionará un gran contraste (escala corta). En los equipos con dos ánodos, molibdeno y rodio, la selección de uno u otro dependerá de la densidad y del tamaño de la mama, y será seleccionado automáticamente por el propio equipo tras realizar una “preexposición” para valorar la densidad de la mama, así, las más densas y mayores utilizarán el ánodo de rodio ya que origina un haz algo más penetrante, el resto el de molibdeno. Respecto al filtro, también es seleccionado automáticamente por el equipo según el ánodo asignado, si ha 20

Adela Calatayud Sáez sido asignado el ánodo de molibdeno, el filtro utilizado puede ser el de molibdeno o bien el de rodio, mientras que si ha sido seleccionado el ánodo de rodio, el filtro utilizado debe ser necesariamente el de rodio (ya que el de molibdeno absorbería la radiación característica del rodio de 22,5 kev) • Los valores de kv utilizados en mamografía oscilan entre 24 y 32 kvp, para la determinación del valor de los kv requeridos para atravesar la mama muchos equipos realizan una “preexposición” y el exposímetro automático mide la penetrabilidad de la mama y en base a ella le asigna automáticamente un valor de kvp entre los 24 y los 32, igualmente en base a esta medición le asigna uno de los ánodos, molibdeno o rodio, y un filtro, molibdeno o rodio. • Al ser bajos los valores de kvp utilizados en mamografía, valores de mAs son relativamente altos y seleccionados por el exposímetro automático. • Aunque como hemos visto en muchos mamógrafos de última generación la selección tanto de los kvp como de los mAs es automática, sin embargo, en estos equipos el operador puede seleccionar en la consola una prioridad a la hora de asignar el número de kv y por tanto de mAs, así, en función del motivo del estudio puede priorizarse: o La obtención de un máximo contraste posible, prioridad de contraste, lo que habitualmente va a suponer la aplicación de un menor kvp (más cerca de 24), escala más corta, y una dosis mayor. Por ejemplo en las mamografías a mujeres asintomáticas en las que se buscan lesiones muy pequeñas para la detección precoz del cáncer de mama. o La obtención de la imagen con las menores dosis posibles, prioridad de dosis, en cuyo caso suele aplicarse un kvp mayor (más cerca de 32) y la imagen tendrá menos contraste, escala más larga. Por ejemplo en mamografías realizadas para la localización de alguna lesión ya visualizada. • El molibdeno del ánodo no tolera bien las altas temperaturas, por ello, estos tubos se suelen refrigerar por agua y/o aceite. • Respecto al tipo de exposímetro automático utilizado, la mayoría de los mamógrafos llevan incorporado un sensor fotomultiplicador para la exposimetría automática debiendo posicionarse el sensor en el centro de la mama para lo que dispone de 2 ó 3 posiciones bajo el receptor. • El tubo de rayos x y el soporte con el receptor de imagen, ya sean chasis o palca de detectores flan panel, se encuentran acoplados en un arco en U o en C que permite giros de hasta 180º hacia la derecha o hacia la izquierda, así como elevar o descencer el arco, permitiendo estudiar la mama en distintas posiciones (sentada, de pie, lateral, etc). • Actualmente se suele utilizar rejilla antidifusora móvil de baja relación (3:1 hasta 5:1) en el estudio de las mamas, antes se prescindía de ellas por el incremento en la dosis de radiación que implicaba su uso. Si bien es también posible realizar la exposición sin rejilla. En general, se recomienda el empleo de rejilla en aquellas mamas que no pueden ser comprimidas a menos de 4 cm, lo que ocurre en la mayoría de los casos. • En el mercado se encuentran mamógrafos que utilizan receptores de imagen: a) Analógicos o chasis con película y pantalla. • Los chasis son de 18 x 24 ó de 24 x 30 en mamas grandes. El sistema de esponja que favorece el contacto con las pantallas está muy mejorado y muchos de ellos son cerrados al vacío para favorecer este contacto. • Utilizan películas con emulsión por una sola cara, de grano muy fino y uniformemente repartido, o de alto contraste, y solo disponen de una pantalla intensificadora posterior que es de tipo lenta o de alta resolución. • El revelado de estas películas debe realizarse en una procesadora específica para mamografía. 21

Adela Calatayud Sáez b) Digitales directos siendo más recomendables para la mamografía receptores de placas de detectores de flat panel, ya sean con tecnología directa (selenio) o indirecta, con un tamaño de píxel de 50-100 micras lo que permite obtener imágenes de una gran resolución comparable a los sistemas analógicos con las enormes ventajas de los digitales, entre otras las menores dosis. La radiología digital existe desde hace tiempo, pero el hecho de que se haya demorado su aplicación en mamografía se debe a que ésta requiere más definición que para el resto de radiografías puesto que requiere niveles de resolución espacial del orden de 10 pl/mm solo alcanzable con un tamaño de píxel de 50 micras. Así, durante el proceso de digitalización se produce una considerable pérdida de resolución espacial por ello, la mamografía digital no se ha desarrollado del todo hasta que no se han conseguido dispositivos de lectura suficientemente potentes (2048x2048 píxeles y 12 bits o más de profundidad) que han permitido alcanzar los 10 pl/mm de resolución espacial de tal manera que al poder beneficiarse de las grandes ventajas de las imágenes digitales, la sustitución progresiva de los mamógrafos analógicos por los digitales es ya un hecho imparable. Las principales ventajas de la radiología digital son: la reducción de la dosis que recibe la paciente (entre un 20-80%), selección automática de los factores de exposición lo que da lugar a menos repeticiones, reducción del tiempo necesario para realizar el examen y obtener la imagen, archivo digital, manipulación posterior de la imagen, transmisión a través del PACS, etc. Respecto a la desventaja clásica de su menor resolución espacial respecto a los receptores analógicos, actualmente ya no es real por lo que su única desventaja es su elevado coste (3 ó 4 veces más) c) Digitales indirectos utilizan placas de almacenamiento de fósforo especiales que serán reveladas en CR específicos para mamografías, si bien estos sistemas no han terminado de aceptarse debido a que no han alcanzado los niveles de resolución espacial de los sistemas analógicos ni de los flat panel. • Los equipos llevan como accesorio un dispositivo compresor cuyo objetivo es reducir el espesor de la mama y con ello la producción de radiación dispersa, menor posibilidad de borrosidad por movimiento y mayor acercamiento al receptor. Los modernos mamógrafos disponen de accesorios compresores de metacrilato de diferentes tamaños y formas según el tamaño de la mama y si se va a comprimir toda ella o solo una zona. Disponen de un manómetro medidor de la presión de compresión que evita que se sobrepase un determinado valor que podría ser lesivo. La compresión debe ser retirada inmediatamente después de la exposición, algunos están sincronizados con el tiempo de exposición cesando la compresión a la vez que se detiene el disparo. • Los mamógrafos pueden disponer además de otros accesorios como: - Dispositivos para hacer ampliaciones o magnificaciones, que añadidos a la bandeja portachasis aumentan la distancia objeto-placa; - Mampara de protección para el operador; - Juego de diafragmas de apertura fija que limitan el tamaño del campo a distintas áreas en función de si se va a incluir la mama entera o se van a realizar radiografías localizadas. - Accesorios para realizar técnicas de estereotaxia (punción aspiración, punción-biopsia, clavar el arpón, etc). Existen equipos en los que la paciente está posicionada sentada mientras que en otros está en decúbito prono sobre una mesa alzada provista de un orificio que facilita la toma de biopsia de la mama. - Instrumental accesorio para toma de biopsias, para realizar galactografías, punción de quistes o neumocistografía; - Marcadores con letras plomadas para dejar constancia de la proyección de la que se trata; etc. 22

Adela Calatayud Sáez C.2 RADIOLOGÍA INFANTIL: Aunque es posible utilizar un equipo de radiología convencional dotado con mesa horizontal y bucky mural para realizar cualquier tipo de exploración pediátrica, sin embargo, en grandes hospitales es conveniente habilitar una sala para los estudios infantiles. Así, es importante suavizar o camuflar aquellas partes del equipo que más puedan atemorizar a los niños, colocando carteles con motivos infantiles, disponiendo de algún que otro juguete, etc. Igualmente, la sala deberá disponer de una serie de accesorios para la inmovilización específicos para los pacientes pediátricos, como paneles de plástico, almohadillas y sacos de arena, bandas compresoras, belcro, arneses semicirculares, Pigg-o-stat, etc. En cualquier caso intentaremos evitar siempre que alguien tenga que pasar a sujetar al niño, solo cuando esto sea inevitable, será el familiar de menor riesgo (padre) provisto de un delantal plomado el que lo haga, o bien algún miembro del personal que trabaja en el servicio debidamente protegido, evitando en todo momento meter las manos dentro del campo del haz primario. Las salas específicas de radiología infantil frecuentemente están equipadas con un telemando para las exploraciones que requieran fluoroscopia provisto de un intensificador de imagen pequeño, adecuado al tamaño de los pacientes pediátricos. Con el propio telemando es posible además obtener radiografías. Y suelen además disponer de un soporte mural para los exámenes en bipedestación o sentados aunque la mayoría de las veces sin rejilla. Otros accesorios como biberón para la administración de contrastes orales, material de inyección de pequeño calibre, etc. Debido a que las dosis de radiación recibidas son acumulativas, sumado a la larga esperanza de vida que tienen los niños, es fundamental la protección gonadal en cualquier exploración, salvo cuando el protector comprometa el diagnóstico. Deberemos poner todos los medios a nuestro alcance para: - No repetir la radiografía, evitar la borrosidad por movimiento con buena inmovilización - Correcta colimación - Selección de factores con kv relativamente altos y mAs bajos - Uso de pantallas y películas muy rápidas, si se trabaja con chasis convencionales - En la mayoría de las exploraciones a los niños no es necesaria la rejilla, solo a niños mayores y en zonas de gran espesor. - Utilizar tiempos cortos de exposición, para lo que deben disponer de generadores de gran potencia - Exploración con rayos x siempre por causa justificada 23

Adela Calatayud Sáez C.3 RADIOLOGÍA DE URGENCIAS: Los equipos dedicados a realizar los estudios de urgencias deben ubicarse en salas amplias que permitan la libre circulación de camillas, camas, etc. Se prefieren los equipos de rayos x con el tubo suspendido desde el techo con desplazamiento sobre raíles cuyos movimientos cubren la mayor parte de la sala, permitiendo así obtener imágenes, tanto en el tablero horizontal como en el bucky vertical, como en la propia camilla o silla de ruedas sin necesidad de trasladar al paciente. Los equipos deberán incluir generadores de gran potencia que permitan minimizar los tiempos de exposición. Es importante que sea posible realizar con el tubo radiografías con rayo horizontal tanto con el paciente en la mesa como en el mural y sobre la misma camilla, ya que frecuentemente se trata de pacientes politraumatizados que acuden en decúbito supino y no es aconsejable su movilización. En la sala de urgencias los receptores más habituales quizá sean los chasis de CR dada su buena adaptación a las técnicas en directo y sus posibilidades como receptores digitales, estos sistemas requieren la instalación de un procesador de CR en el área de urgencias. Si bien existen también placas de detectores flat panel pensadas para su utilización en exploraciones en directo. C.4 AUTOMÁTICOS DE TÓRAX: El hecho de ser la radiografía de tórax la exploración radiológica más frecuentemente realizada en el Servicio de Imagen para el Diagnóstico (45% de las solicitudes de los volantes), y el requerir unas condiciones técnicas específicas, DFF de 1'80, rejilla de alta relación, filtros pulmonares, etc, hacen que esta exploración se lleve a cabo en salas específicas y con equipos específicos en los hospitales de Área o generales Su característica es la rapidez de obtención de las imágenes PA y laterales de tórax al tratarse de un equipo en el que va incorporada una procesadora o bien un CR o bien un flat panel que, por un lado rápidamente libera el bucky mural para realizar una nueva exposición, y por otro nos ofrece la imagen radiográfica de forma casi inmediata. Son equipos que absorben una gran carga de trabajo en un Servicio de Imagen para el diagnóstico. Estos equipos pueden funcionar: a) Con una tecnología analógica: estando en estos equipos, todos los pasos del proceso automatizados, así, no es necesario utilizar chasis ya que dispone de una maleta- almacén de películas desde donde es tomada una a una y se la hace circular, primero hasta colocarla entre las dos pantallas situadas en el mural para ser impresionada, después hasta la procesadora para ser revelada y secada. Estos equipos han caído ya en desuso. 24

Adela Calatayud Sáez b) Con una tecnología digital: *utilizando una placa de almacenamiento de fósforo que, tras ser expuesta, la imagen es procesada en un CR incorporado al equipo que nos la mostrará directamente en la pantalla del CR una vez escaneada y digitalizada, quedando finalmente la placa borrada y lista para una nueva exposición. Otra ventaja de este sistema digital es que mediante la manipulación posterior de la imagen pueden hacerse evidentes las estructuras pulmonares, o bien las mediastínicas, e incluso las óseas (costillas) simplemente modificando digitalmente el contraste y la densidad final. * utilizando detectores digitales de conversión directa, estos detectores tienen una matriz de tamaño de 41 x 41 cm, o de 43 x 49 cm con hasta 4000 x 4000 píxeles. En estos equipos, el receptor de panel plano de silicio o de selenio, está provisto de una matriz de detectores en los que cada uno de ellos captura y convierte la imagen a un formato digital, siendo la imagen observada de manera inmediata en la pantalla ahorrando tiempo al no tener que manejar chasis, ni revelar películas. Este sistema permite un vínculo directo con el PACS. En todos estos sistemas la consola para la selección de factores es similar, solo es distinto el receptor y el procesamiento posterior de la imagen. El tubo se encuentra a 180-200 cm del receptor, según los fabricantes, estando ambos unidos, no siendo a veces posible su acercamiento, aunque sí es posible elevar el bloque tubo- mural o descenderlo. Estos equipos disponen además de una rejilla de gran relación, 12:1. Los modernos equipos automáticos de tórax permiten la obtención de una adecuada penetración tanto en los pulmones como en el mediastino, utilizando altos kvp (140), gracias al funcionamiento de las 3 cámaras de ionización y a la existencia de filtros de compensación para los pulmones situados a la salida del colimador. Disponen de un generador de gran potencia que permite utilizar tiempos muy cortos de exposición con técnica de alto kilovoltaje. El técnico debe posicionar al paciente, colimar y centrar adecuadamente el haz. C.5 PANORÁMICAS DENTALES: Las radiografías de las arcadas dentarias en proyección panorámica pueden obtenerse mediante la Ortopantomografía: que ofrece una imagen panorámica de toda la mandíbula, y la parte inferior de ambos maxilares superiores, así como de ambas arcadas dentarias. También se utiliza el ortopantomógrafo para obtener una imagen lateral de los huesos faciales, incluidos los huesos propios, y de los tejidos blandos de la cara en una sola imagen y con una sola exposición. El fundamento técnico para la obtención de la imagen panorámica es similar al de la tomografía, pero aquí el plano de corte tomográfico es elíptico para adecuarse así a la morfología de la arcada dentaria. Todos los ortopantomógrafos constan de: - Un tubo de rayos x que emite un haz finamente colimado verticalmente de tal manera que solo se expone una fina línea vertical que va barriendo el área a examinar sincrónicamente con el movimiento del receptor, 25

Adela Calatayud Sáez - Un dispositivo de colocación de la cabeza que consta de abrazaderas de sujeción en los meatos auditivos, apoyo para el mentón y cilindro de mordida para la posición correcta de la cabeza y de los dientes Lo que varía entre los distintos modelos de ortopantomógrafos es el receptor. Existen en el mercado ortopantomógrafos que funcionan con: a) Chasis de película-pantalla: constan de un portachasis curvo, o bien de un portachasis sobre el que se desliza del chasis durante el desplazamiento, y un tubo de rayos x, unidos ambos mediante un brazo horizontal. El tubo y el portachasis se mueven en sentidos contrarios durante la exposición alrededor de la cabeza fija del paciente, y la rotación va cambiando a lo largo de la trayectoria para seguir la arcada dentaria realizando un corte elíptico. Durante el desplazamiento, tanto en el modelo de chasis situado en el interior del portachasis curvo que gira alrededor de su propio eje, como en el modelo que se desliza dentro del portachasis, en ambos casos el chasis va pasando a lo largo de un colimador que presenta una estrecha abertura vertical con lo cual se presenta continuamente una porción no expuesta de la película al haz de rayos x que es impresionada ofreciendo finalmente la imagen en una en una película larga (12,5 x 30) para adaptarse a la forma de la mandíbula del paciente. b) Chasis de CR: se trata de los mismos equipos analógicos adaptados a la tecnología digital utilizando chasis de placas de almacenamiento de fósforo y siendo procesadas en los CR en cuyo caso pueden incorporarse al PACS. c) Flat panel: se trata de una fila de detectores que van recogiendo el haz remanente lineal desplazándose en sentido contrario al del tubo y procesando la imagen de manera inmediata para su visualización en la pantalla del propio equipo. C.6 TOMÓGRAFOS MULTIDIRECCIONALES: Equipos que permiten realizar tomografías en cortes muy finos y con una gran mejora del contraste debido a su mayor efectividad en el borramiento de estructuras situadas fuera del plano de rotación o plano tomográfico. Actualmente con el TC y la RMN han caído en desuso por ello las ya escasas tomografías que se realizan son lineales o unidireccionales que emplean equipos convencionales o, más frecuentemente, telemandos, provistos de los accesorios necesarios para su realización. C.6 ARTICULADOS DE RADIOLOGÍA DENTAL: En radiología dental se utilizan bajos factores de exposición, es decir, bajas cargas, por lo que se suelen utilizar equipos provistos de un tubo con ánodo fijo o estacionario de wolframio empotrado en el cobre del ánodo, no siendo necesario que los generadores dispongan de sistemas rectificadores de corriente alterna. Así, en los aparatos dentales el propio tubo actúa como rectificador obteniéndose una rectificación de semionda y una corriente pulsátil. Estos equipos suelen ser monofásicos. 26

Adela Calatayud Sáez Al poder prescindir de estos elementos eléctricos, es posible colocar en la misma carcasa tanto el tubo, como el generador, el material refrigerante (aceite) y el equivalente a la consola del operador. Esta carcasa, de reducido tamaño, se acopla a un brazo articulado, que le proporciona una gran movilidad, unido a su vez a una columna móvil o fija. En algunos de estos equipos está preestablecido un valor de mAs para todas las exposiciones siendo solo posible modificar el kvp (dispone de entre 6-8 posiciones) para adaptarlo a los distintos pacientes y técnicas, mientras que en otros modelos son fijos los valores de mA y kvp actuando en este caso variando el tiempo de exposición mediante un sencillo cronómetro de tipo mecánico. C.7 FUTURO……: Tomosíntesis digital: procedimiento que permite obtener imágenes tridimensionales, para ello es preciso obtener múltiples imágenes de una estructura desde distintos ángulos para lo cual el tubo de rayos x se mueve en un arco alrededor de la estructura a examinar disparando unas 10 veces durante un periodo de unos 7 segundos, después cambia la orientación y repite la exposición. Finalmente las imágenes obtenidas son tratadas en un procesador que reconstruye una imagen en 3 dimensiones. Es por tanto una reconstrucción en 3 dimensiones de las imágenes obtenidas en distintos cortes tomográficos.. Los primeros resultados de esta técnica son prometedores y se ha investigado con éxito sobre todo en la mama donde ya se ha visto que hace más cómodo el examen al disminuir la necesidad de comprimir enérgicamente la mama y además evita las superposiciones del tejido glandular que pueden enmascarar alguna lesión. Igualmente se espera que pueda ser útil también para la localización de la diana del cáncer en radioterapia, en radiología dental, en ortopedia, etc. Los Arcos en C de ultimísima generación permiten obtener estas tomosíntesis o reconstrucciones en 3 dimensiones 4.- EQUIPOS PARA TÉCNICAS DIGITALES ESPECIALES A este grupo pertenecen los equipos de Tomografía computarizada, los de Resonancia Magnética Nuclear, y los de Ecografía. Se trata de equipos muy sofisticados cuya descripción sobrepasa las funciones de este tema más centrado en los equipos de Radiología convencional. 27

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