Your SlideShare is downloading. ×
Trauma Initial assessment and Resuscitation
Trauma Initial assessment and Resuscitation
Trauma Initial assessment and Resuscitation
Trauma Initial assessment and Resuscitation
Trauma Initial assessment and Resuscitation
Trauma Initial assessment and Resuscitation
Trauma Initial assessment and Resuscitation
Trauma Initial assessment and Resuscitation
Trauma Initial assessment and Resuscitation
Trauma Initial assessment and Resuscitation
Trauma Initial assessment and Resuscitation
Trauma Initial assessment and Resuscitation
Trauma Initial assessment and Resuscitation
Trauma Initial assessment and Resuscitation
Trauma Initial assessment and Resuscitation
Trauma Initial assessment and Resuscitation
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Trauma Initial assessment and Resuscitation

11,381

Published on

อ.พญ.ภาวดี สุนทรชีวิน

อ.พญ.ภาวดี สุนทรชีวิน

Published in: Health & Medicine
2 Comments
13 Likes
Statistics
Notes
No Downloads
Views
Total Views
11,381
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
443
Comments
2
Likes
13
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. Trauma initial assessment & resuscitation การประเมินและดูแลรักษาผูไดรับบาดเจ็บในระยะแรก พญ. ภาวดี สุนทรชีวิน ผูบาดเจ็บรุนแรงในระยะแรกจําเปนจะตองไดรับการประเมิน การตรวจและการใหการดูแลรักษาตามลําดับความเรงดวน เพื่อแกไขภาวะที่เปนอันตรายตอชีวตไดอยางทันทวงที ิการประเมินและการดูแลรักษาผูบาดเจ็บเบื้องตน (Initial assessment) ประกอบดวยขั้นตอน ตามลําดับดังนี้ 1. Preparation 2. Triage 3. Primary survey (ABCDEs) and resuscitation 4. Adjuncts to primary survey and resuscitation 5. Consideration or the need for patient transfer 6. Secondary survey (head-to-toe evaluation and patient history) 7. Adjuncts to secondary survey 8. Continued postresuscitation monitoring and reevaluation 9. Definitive care
  • 2. Preparation Triage Adjuncts to Primary survey (ABCDEs) and resuscitation primary survey Reevaluation Adjuncts to Secondary survey secondary survey Reevaluation Definitive carePreparation คือการเตรียมความพรอมของบุคลากร อุปกรณ สถานที่กอนผูปวยมาถึง รวมทั้งสวนภายนอกและใน  โรงพยาบาล สิ่งสําคัญของผูปฏิบัติงานคือ Universal precaution ผูปฏิบัติงานทุกคนควรสวมหนากาก ถุงมือ และชุดเพื่อปองกันเลือดหรือสารคัดหลั่งขณะดูแลรักษาผูบาดเจ็บเสมอTriage คือการคัดกรองผูปวยตามความเรงดวน 
  • 3. Primary survey and resuscitation คือ การประเมินผูบาดเจ็บในระยะเริ่มแรกประกอบดวย  A: Airway and C-spine protection การประเมินทางเดินหายใจและปองกันการบาดเจ็บของกระดูกตนคอ B: Breathing การประเมินระบบการหายใจ C: Circulation and hemorrhage control การประเมินระบบไหลเวียนโลหิต และการหามเลือด D: Disability การประเมินความรูสกตัว ึ E: Exposure and environment การถอดเสือผาผูปวยออกเพื่อดูการบาดเจ็บภายนอก และดูแลอุณหภูมิกาย ้  การประเมินดังกลาวเพื่อคนหา และแกไขภาวะ Immediate life threateningconditions ที่จะทําใหผูปวยเสียชีวตไดจากปญหา A, B, C อันไดแก  ิ - Upper airway obstruction - Tension pneumothorax - Open pneumothorax - Flail chest with pulmonary contusion - Massive hemothorax - Cardiac tamponade
  • 4. การประเมินทางเดินหายใจและการปองกันการบาดเจ็บของตนคอ A (Airway and C-spine protection) ทําไดงายๆโดยพูดคุยกับผูปวย เชน ถามชือผูปวย หากสามารถตอบไดดี แสดงวาผูปวยรูสึกตัวดี ไมมี   ่   การอุดกันของทางเดินหายใจ (รายละเอียดเรืองการดูแลทางเดินหายใจ ดูในบททางเดินหายใจ) ้ ่ ในกรณีผูบาดเจ็บรุนแรงจะตองสงสัยภาวะบาดเจ็บของกระดูกตนคอไวเสมอ จนกวาจะไดรบการ ัพิสูจนได ดังนั้นระหวางการประเมินและการดูแลรักษาเบื้องตนจําเปนจะตองปองกันการบาดเจ็บเพิ่มเติม C-spine protection โดยการใส hard cervical collar, head immobilizer และ spinalboard ไวกอน หรือทําการ manual in line ไวตลอด Immediate life threatening condition ของ “A” คือ ภาวะอุดกั้นทางเดิน หายใจ (upper airway obstruction) การประเมินระบบการหายใจ B (Breathing) ทําไดโดยสังเกตดูการเคลือนไหวของหนาอก อัตราการหายใจ การฟงเสียงหายใจ การคลําตําแหนง ่ ของหลอดลมวาเอียงไปดานใดหรือไม ดูบาดแผลหรือการบาดเจ็บบริเวณทรวงอกที่เห็นไดจากภายนอก การคลําไดกรอบแกรบบริเวณผนังทรวงอก (Subcutaneous emphysema) Immediate life threatening conditions ของ “B” ไดแก Tension pneumothorax, Open pneumothorax, Flail chest with pulmonary contusion, Massive hemothorax
  • 5. Tension pneumothorax คือภาวะที่มอากาศอยูในชองเยือหุมปอดมาก จนความดันในชองเยือหุมปอดดันหัวใจและขัวหัวใจไป ี ่ ่ ้ดานตรงขามรูปที่ 1 อธิบายกลไกของภาวะ tension pneumothoraxภาพจาก Advanced Trauma Life Support (ATLS) student course manual, 9th ed.ตรวจรางกายพบ - ผูปวยหายใจลําบาก กระสับกระสาย - ผนังทรวงอกขางที่มพยาธิสภาพโปงออก แตไมคอยขยับเวลาหายใจ ี - ฟงเสียงหายใจขางที่มพยาธิสภาพจะไดยนเสียงลดลง และเคาะโปรง ี ิ - เคาะโปรงดานที่มีพยาธิสภาพ - คลําหลอดลมคอ (Trachea) จะพบวาถูกดันไปขางตรงขาม - เสนเลือดที่คอโปง - ความดันโลหิตต่า ชีพจรเตนเร็ว ํ
  • 6. หมายเหตุ ในผูปวยที่ใสทอชวยหายใจแลว หากชวยหายใจดวย ambu bag แลวอาการผูปวยแยลง   อยางรวดเร็ว มีความตานทานในการบีบ ambu bag สูงใหคิดถึงภาวะนี้ไวเสมอการรักษา - ภาวะนีวินจฉัยจากประวัติและการตรวจรางกาย หากสงสัยภาวะนี้ใหทําการรักษาไดทนที โดยไมรอ ้ ิ ั การตรวจ CXR เนื่องจากผูปวยอาจเสียชีวิตระหวางรอผลได  - ให high flow oxygen โดยใหเปน Mask with bag ตั้งแต 11 LPM ขึ้นไป - หากมีบาดแผลที่ผนังทรวงอกทีอาจทําใหเกิด tension pneumothorax ใหรีบปดดวยวิธี 3 ่ sided dressing (รายละเอียดในหัวขอ open pneumothorax) - ลดความดันในชองเยือหุมปอดโดยการทํา Needle thoracostomy โดยใชเข็มฉีดยาขนาด ่ ใหญยาว No.14 แทงบริเวณชองระหวางซี่โครงที่ 2 และ 3 ( 2nd intercostal space) ตําแหนงตรงกับกึ่งกลางกระดูกไหปลารา (mid clavicular line) - ทํา intercostal drainage โดยการใส ICD - CXR หลังการทําหัตถการเพื่อ ตําแหนงของสาย ICD และติดตามผลของการรักษา รูปที่ 2 การทํา Needle Thoracostomyภาพจาก Advanced Trauma Life Support (ATLS) student course manual, 9th ed.
  • 7. Open pneumothorax Open pneumothorax หรือ open chest wound คือภาวะที่มีบาดแผลภายนอก ติดตอกับชองเยือหุมปอด โดยเฉพาะบาดแผลที่มีขนาดใหญกวา 2 ใน 3 ของเสนผานศูนยกลางของ ่ trachea จะทําใหอากาศเขาไปในชองเยือหุมปอดปริมาณมาก เกิดภาวะปอดแฟบและเกิด tension ่  pneumothorax ตามมาไดตรวจรางกายพบ - บาดแผลเปดบริเวณทรวงอก - เหนื่อย หายใจลําบาก - อาจมีเสียงลมผานเขาออกทางบาดแผล - เสียงหายใจลดลงขางที่มพยาธิสภาพ ีการรักษา - ใหรีบปดบาดแผลดวยวิธี 3-sided dressing โดยใช Vaseline gauze หรือ occlusive dressingอื่น ปดลงไปที่บาดแผล sealขอบ 3 ดาน โดยเปดใหขอบดานลาง เพื่อใหอากาศภายใน ชองเยือหุมปอดดันออกมาได แตลมภายนอกไมสามารถเขาไปในโพรงชองเยือหุมปอดได ่ ่ รูปที่ 3 การทํา 3-sided dressingภาพจาก Advanced Trauma Life Support (ATLS) student course manual, 9th ed.
  • 8. - พิจารณาทํา intercostal drainage โดยการใส ICD- CXR หลังการทําหัตถการเพื่อ ตําแหนงของสาย ICD และติดตามผลของการรักษา Flail chest with pulmonary contusion คือภาวะที่มีกระดูกซี่โครงหักตังแต 2 ซี่ติดกันขึนไปและแตละซี่หกอยางนอย 2 ตําแหนง ทําใหเกิด ้ ้ ัflail segment เวลาหายใจจะเกิด paradoxical motion ตามมา (ดังรูป) ทําใหการหายใจแลกเปลี่ยนออกซิเจนไมเพียงพอ มักเกิดรวมกับภาวะเนื้อปอดช้า (pulmonary contusion) ํ รูปที่ 4 อธิบายกลไกการเกิดภาวะ Flail chestภาพจาก Advanced Trauma Life Support (ATLS) student course manual, 9th ed.
  • 9. ตรวจรางกายพบ - บาดแผลหรือรองรอยฟกช้าบริเวณทรวงอก ทรวงอกผิดรูป ํ - หายใจลําบาก - คลําไดกระดูกซี่โครงหัก กดเจ็บ - อาจคลําได subcutaneous emphysemaวินจฉัย ิ - ตรวจ CXR พบกระดูกซี่โครงหัก สวนภาวะ pulmonary contusion อานไมเห็นใน CXR ระยะแรกได อาศัยอาการของผูปวยเปนหลัก การรักษา - ดูแลการหายใจและการแลกเปลียนออกซิเจน ใหออกซิเจน หรือใชเครืองชวยหายใจในกรณีที่ผปวยมี ่ ่ ู อาการรุนแรง ไมสามารถแกไขไดดวยการใหออกซิเจนเพียงอยางเดียว  - ใหยาระงับความเจ็บปวด ซึ่งเปนเหตุใหผูปวยหายใจไดไมเพียงพอ  - ใหสารน้าอยางระมัดระวัง ไมควรใหสารน้าปริมาณมากเกินไปเพราะจะทําใหพยาธิสภาพทีปอดแยลง ํ ํ ่ Massive hemothorax Hemothorax คือภาวะที่มีเลือกออกในชองเยือหุมปอด ทําใหปอดขยายตัวไดไมเต็มที่ มีผลตอการ ่แลกเปลี่ยนกาซ และมีปญหาจากการเสียเลือดรวมดวย Massive hemothorax คือ ภาวะที่มีเลือดออกในชองเยื่อหุมปอดปริมาณมากกวา 1500 cc(หรือ 1 ใน 3 ของ blood volume) ตั้งแตเริ่มตน หรือยังมีเลือดออกตอเนืองมากกวา 200 cc ตอ ่ชั่วโมงติดตอกัน 2-4 ชัวโมงขึ้นไป ่
  • 10. ตรวจรางกายพบ - อาจพบบาดแผลหรือรองรอยการบาดเจ็บของทรวงอกจากภายนอก - หายใจลําบาก - ความดันโลหิตต่า/ชีพจรเร็วจากการเสียเลือด ํ - ทรวงอกขางที่มีพยาธิสภาพขยับเวลาหายใจไดนอยลง - ฟงเสียงปอดขางที่มีพยาธิสภาพไดเบาลง - เคาะทึบที่ปอดขางที่มพยาธิสภาพ ีวินจฉัย ิ - จากประวัติและการตรวจรางกาย - สามารถใช bedside ultrasound (หากมีเครือง Ultrasound ในหองฉุกเฉิน) ตรวจดู ่ อยางรวดเร็วได - CXR ชวยในการวินิจฉัย แตควรเริ่มการรักษาผูปวยโดยไมตองเสียเวลารอ X-rayกอน การรักษา - ใหออกซิเจน - เปดเสนเลือดดําดวยเข็มเบอรใหญ 2 แหง - สงตรวจเลือดดูความเขมขน และจองเลือด - ให warmed isotonic crystalloid solution - ใส Chest tube ขนาด 32-34 Fr ที่ชองระหวางกระดูกซี่โครงที่ 4-6 บริเวณหนาตอ  midaxillary line เล็กนอย - บันทึก initial drain ที่ออกมา - ตอลงขวด ควรเปนระบบ 2 ขวดขึ้นไป - ประเมินการหายใจ ชีพจร และความดันโลหิตเปนระยะๆ
  • 11. วิธีการตอขวด ICD แบบ 1ขวด (A) และ แบบ 2 ขวด (B) ภาพจาก Roberts, Clinical Procedures in Emergency Medicine การประเมินระบบไหลเวียนโลหิต และการหามเลือด C (Circulation and hemorrhage control) การประเมินระบบไหลเวียนโลหิต ประกอบดวยการประเมินชีพจรทั้งความแรง อัตราเร็ว ความสม่ําเสมอ, ความดันโลหิต, pulse pressure, สีผิว ควบคูไปกับการหาตําแหนงเลือดออกภายนอกเพื่อทําการหามเลือด Immediate life threatening conditions ของ “C” ไดแก Massive hemothorax และ Cardiac tamponade
  • 12. Cardiac tamponade เปนภาวะที่มีเลือดเขาไปอยูในชองเยือหุมหัวใจและบีบรัดหัวใจใหทํางานไมไดตามปรกติ ่ ตรวจรางกายพบ - เสนเลือดที่คอโปงพอง (อาจไมพบในกรณีที่ผูปวยเสียเลือดปริมาณมากหรือความดันโลหิตต่ามาก)  ํ - ความดันโลหิตต่า ํ - ชีพจรเบาและเร็ว - ฟงเสียงหัวใจเตนไดเบา (Distant heart sound)วินจฉัย ิUltrasound สามารถชวยวินจฉัยภาวะที่มีเลือดออกในเยื่อหุมหัวใจได ิ การรักษา - ใหออกซิเจน - เปดเสนเลือดดําดวยเข็มเบอรใหญ 2 แหง
  • 13. - สงตรวจเลือดดูความเขมขน และจองเลือด - ให warmed isotonic crystalloid solution - ภาวะนี้สวนใหญตองไดรบการผาตัด หากยังไมพรอมทีจะผาตัดอาจทํา pericardiocentesis  ั ่ โดยใชเข็มยาว No. 18 เจาะดูดเลือดออก หรือ subxiphoid pericardial window เพื่อ ชวยลดภาวะ tamponade กอน หรือ พิจารณา Emergency thoracotomy การประเมินความรูสกตัว ึ D (Disabiliy) ประกอบดวยการประเมินความรูสกตัว (GCS หรือ AVPU) และการตอบสนองของรูมานตาเทานั้น ึ  GCS score (Glasgow coma scale score) ประกอบดวยการประเมินสามหัวขอหลัก ดังนี้Eye response (E) 1. No eye opening 2. Eyes opening in response to pain stimulus 3. Eyes opening to speech 4. Eyes opening spontaneouslyVerbal response (V) 1. No verbal response 2. Incomprehensible sounds 3. Inappropriate words 4. Confused 5. Oriented
  • 14. Motor response (M) 1. No motor response 2. Extension to pain 3. Abnormal flexion to pain 4. Flexion/Withdrawal to pain 5. Localizes to pain 6. Obeys commandsAVPU method แบงเปน 4 ระดับคือA = alertV = vocal stimuliP = pain stimuliU = unresponsive การถอดเสือผาผูปวยออกเพื่อดูการบาดเจ็บภายนอก ้  E (Exposure and environment) ประกอบดวยการถอดเสือผาผูปวยออกเพื่อดูการบาดเจ็บภายนอก และการทํา log roll เพื่อให ้ สามารถตรวจรางกายทางดานหลัง โดยยังทําการปองกันการบาดเจ็บเพิ่มเติมของไขสันหลัง หลังจากตรวจรางกายเสร็จแลวควรรีบใชผาคลุมสวนที่ไมไดทาหัตถการใดๆ เพื่อใหความอบอุนแกรางกายผูปวยดวย ํ  
  • 15. Adjuncts to primary survey and resuscitation สามารถทําไปพรอมกับการทํา Primary survey และ resuscitation แตมีขอแมวาจะตองไมทําใหเสียเวลาขัดขวางการทํา primary survey หรือ resuscitation ไดแก - EKG monitoring - Urinary catheter - Gastric tube - Monitor อื่นๆ เพื่อประเมินการตอบสนองตอการ resuscitation ไดแก arterial blood gas, Pulse oxymetry, Blood pressure monitoring - X-ray ไดแก film portable CXR และ Pelvis AP - การตรวจเพื่อการวินิจฉัยอืน ไดแก การทํา ultrasound FAST, DPL ่Secondary survey คือการซักประวัติ AMPLE history และการตรวจรางกายผูปวยอยางละเอียดตังแตหวจรดเทา  ้ ัAMPLE history ประกอบดวยA = AllergiesM = Medications currently usedP = Past illnesses/PregnancyL = Last mealE = Events/Environment related to the injury
  • 16. Adjuncts to secondary survey ประกอบดวยการสงตรวจอื่นๆเพื่อประกอบการวินจฉัย เชน การ X-ray วินจฉัยภาวะกระดูกหัก หรือ ิ ิการทํา CT brain ในผูปวยที่สงสัยการบาดเจ็บที่สมอง เปนตนDefinitive care คือการรักษาทีจําเพาะตอการบาดเจ็บของผูปวย ่  หมายเหตุ ในการประเมินขั้นตอนตางๆ จําเปนตองมีการ reevaluation เปนระยะๆ เนื่องจากอาการของผูปวยสามารถเปลี่ยนแปลงไดตลอด 

×