Psychiatric Emergency
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Psychiatric Emergency

on

  • 10,820 views

อ. นพ. พิชัย อิฏฐสกุล...

อ. นพ. พิชัย อิฏฐสกุล
ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี

Statistics

Views

Total Views
10,820
Views on SlideShare
10,585
Embed Views
235

Actions

Likes
5
Downloads
347
Comments
1

4 Embeds 235

http://www.taem.or.th 207
http://www.slideshare.net 24
http://emergencyteam.net 3
https://lms.kku.edu.sa 1

Accessibility

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
  • good job
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Psychiatric Emergency Psychiatric Emergency Presentation Transcript

  • Psychiatric emergency อ . นพ . พิชัย อิฏฐสกุล ภาควิชาจิตเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี
  • Psychiatric Emergencies
    • The suicidal patient
    • The Violent, agitated patient
    • The confused patient
    • Acute psychosis
    • Acute anxiety
  • Introduction
    • Care for those who require immediate attention for an acute psychiatric problem
    • Brief evaluation of physical and mental state
    • Short-term management plan
    • Co-morbidity of psychiatric and medical illnesses
  • Suicidal Attempt Take ALL suicidal acts seriously!
    • ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 22 ปี กำลังศึกษาอยู่ คณะวิทยาการจัดการ มหาวิทยาลัยแห่งหนึ่ง ภูมิลำเนา กทม .
    • อาการสำคัญ กินยาฆ่าตัวตาย ประมาณ 2 ชม . ก่อนมารพ . หลังจากที่มีปัญหาทะเลาะกับแฟนเนื่องจาก พบว่าแฟนไปมีผู้หญิงใหม่
    • ท่านมีความรู้สึกอย่างไรกับผู้ป่วยรายนี้
    • การประเมินผู้ป่วยรายนี้ มีประเด็นสำคัญ ๆ ใดบ้าง
  • Suicide : Assessment of Risk
    • Emergency medical treatment and observation
    • Interview family, friends and colleagues
  • Suicide: Assessment of Risk
    • S uicidal Idea and Behavior
    • S everity of psychopathology
    • S tressor
    • S upporting system
    4S
  • Suicide: Assessment of Risk
    • Intent:
      • Subjective expectation and desire for a self-destructive act to end in death.
    • Lethality:
      • Objective danger to life associated with a suicide method or action.
      • Lethality is distinct from and may not always coincide with an individual’s expectation of what is medically dangerous.
  • แนวการถามความคิดฆ่าตัวตาย
    • คุณมีความรู้สึกว่าไม่อยากอยู่ต่อไปหรือจะอยู่ไปทำไมไหม
    • คุณคิดถึงกับอยากตายให้พ้นๆไปไหม
    • คิดเรื่องนี้บ่อยแค่ไหน
    • เริ่มคิดตั้งแต่เมื่อไหร่
    • ได้มีแผนไหมว่าจะทำอย่างไร
    • คิดว่าจะทำเมื่อไหร่
    • เคยทดลองทำไหม
    • ที่บ้านมีปืน มีเชือก หรือซื้อยามาสะสมไว้ไหม
    • มีคนดูแล
    • ไม่ มีอุปกรณ์ในการกระทำ
    • ยังควบคุมตนเองได้
    • การตัดสินใจ ไม่ บกพร่อง
    • ยินยอมติดต่อผู้ช่วยเหลือ
    • แจ้งคนใกล้ชิดให้คอยดูแล
    • ให้การช่วยเหลือทางจิตสังคม
    • อย่างเร่งด่วน
    • นัดพบบ่อยขึ้น
    • เก็บอุปกรณ์ที่อาจใช้กระทำ
    • รักษาโรคทางจิตเวชอย่างเต็มที่
    มี ไม่มี ADMIT When do you hospitalize?
  • ลักษณะผู้ป่วยที่ต้องรับไว้ในโรงพยาบาล
    • ผู้ป่วยที่พยายามฆ่าตัวตายและให้การช่วยเหลือแล้ว
        • การกระทำมีลักษณะตั้งใจฆ่าตัวตายสูง
        • ยังมีความคิดอยากตายอยู่
        • มีอารมณ์เศร้ามาก
        • รู้สึกท้อแท้ หมดหวัง หมดหนทาง
        • มีโรคซึมเศร้า หรือมีอาการโรคจิต เช่น หูแว่ว
        • ปฏิเสธการช่วยเหลือ ปัญหายังมีมาก
        • อยู่คนเดียว ไม่มีคนดูแล
        • ผู้ป่วยยังมีความคิดฆ่าตัวตาย
  • Suicidal precaution
    • ระดับการดูแล
      • ดูแลอย่างใกล้ชิดหนึ่งต่อหนึ่ง
      • ดูแลใกล้ชิดร่วมกับผู้ป่วยอื่น
      • ดูแลเป็นระยะๆ
  • Suicidal precaution
    • สถานที่
    • ให้ผู้ป่วยอยู่ห้องรวม
    • เตียงอยู่ห่างหน้าต่าง ใกล้เคาน์เตอร์พยาบาล
    • ระวังสถานที่ลับตาคน ห้องที่ไม่ได้ใช้ให้ล็อคกุญแจ
  • Suicidal precaution
    • อุปกรณ์
    • เก็บของมีคม แก้ว ชาม เชือก สายน้ำเกลือ การกินใช้ช้อนพลาสติก
    • เตือนญาติไม่ให้นำสิ่งของเหล่านี้แก่ผู้ป่วย
    • ตรวจดูว่าผู้ป่วยไม่ได้นำเอาของมีคมมาจากห้องอาหาร
  • The Violent patient
  • The Violent Patient
    • Prediction of violence
    • Predisposing causes
    • Management
  • Mental illness and Violence
    • Little danger to others
    • Violent persons attract a psychiatric diagnosis
        • : Alcohol and Substance Abuse/Dependence
        • : Personality Disorders
        • : Psychosis
        • : Cognitively impaired
        • : Medical illnesses
  • Types of Violence
    • Emergent Violence
      • Restless, irritable, aggressive, abusive, threatening imminent action
      • Most common
    • Extreme violence
      • Violent, assaultive and destructive patient
  • Predisposing Causes : Alcohol and Drugs
    • Alcohol
        • Disinhibition and Irritability
        • Impaired judgment
        • Common in relationship discord
    • Other Drugs
        • Amphetamine
        • Benzodiazepines: reciprocal disinhibition
        • combinations
  • Predisposing causes
    • Organic Pathology
        • Head injuries
        • Cerebral infections
        • Epilepsy
    • Psychopathology associated with increased risk of violence
        • Psychosis: Schizophrenia, Mania
        • Personality Disorders: Borderline, Antisocial
        • Cognitively impaired: Delirium and Dementia
  • The (Potentially) Violent Patient
    • Any patient can be violent.
    • Recognize patients at increased risk :
      • : Psychotic, intoxicated/withdrawal, delirious, past history of violence, schizophrenia, antisocial personality disorder.
    • Warning Signs;
      • : Agitated, escalating, paranoid, anxious.
    • Trust your intuition
  • Impending violence
    • Recently violent behavior
    • Verbal and Physical threatening
    • Armed or sharp objects
    • Progressive Psychomotor Agitation
    • Alcohol or Drug intoxication
    • Paranoid
    • Voice Commanding
    • Brain disease
    • Catatonic excitement
    • Mania
    • Agitated Depression
    • Personality disorder : Impulsive
  • Approaching the potentially violent pt
    • At any point, leave immediately and initiate seclusion or restraint if any concerns /destabilization.
    • Remove any weapons prior to interview.
    • Quiet surroundings with “team” assembled.
    • Assure pt of safety.
  • Approaching the potentially violent pt
    • Maintain open exit for pt and physician.
    • Never turn your back on patient.
    • Maintain distance 6- 8 feet.
    • Try to project calmness.
    • Adopt non-confrontational posture –avoid prolonged eye contact, not face to face.
  • Approaching the potentially violent pt
    • Allow pt to vent/express feelings.
    • Try to identify the predominant concern for the pt and attempt to acknowledge their feelings.
    • Do not bargain – set clear limits/options.
    • Suggest medication as a means to regain control.
  • Management of the violent patient
    • Immediate evaluation: history, physical examination and mental state assessment
    • ABC of Management
        • A ssessment: begins immediately
        • B ack-up: staff and resources
        • C ontainment: with/without drugs
  • Management: Restraint
    • Be decisive
    • Pre-arranged plan of action
    • Show of force
    • For pt immobilization
  • Management: Sedation
    • Psychopharmacologic restraint
    • Choice depends clinician’s judgment
    • Options
        • Benzodiazepines :Diazepam 5-10 mg PO or I/V
        • Antipsychotics : Haloperidol 5-10 mg IM
        • Combinations: Diazepam 10 mg + Haloperidol 5 mg
        • Clopixol-Acuphase 50-100 mg. IM, onset 3-4 hr, Persistence 3 days
  • Management: Continued Care
    • Manage the underlying condition
    • Counsel patient about appropriate communication, improved life-skills and alternative actions
    • Delirium
    • Alcohol withdrawal
    The confused patient
  • Delirium
    • Delirium or acute confusional state is a transient global disorder of cognition
    • It is a relatively common disorder , esp in older people with physical illness
    • has a high morbidity and mortality
    • is often under-recognised and undertreated . Early dx and resolution of symptoms are correlated with the most favorable outcomes .
    • Therefore, it must be treated as a medical emergency .
  • Clinical Features
    • Disturbance of consciousness: inability to focus, sustain or shift attention
    • Changes in cognition: memory impaired, disorientation, language disturbance
    • Perceptional disturbances: misinterpretations, illusions and hallucinations
  • Clinical features
    • Disturbance in sleep-wake cycle
    • Disturbed psychomotor behaviour
    • Impaired judgment
    • Emotional disturbance
  • Causes
    • Predisposition
        • Elderly
        • Pre-existing Dementia or cognitive impairment
        • Serious injury
        • Medical illness
        • Combinations of medication
        • Final common pathway of many causes (multifactorial)
  • Causes
    • DITTOM
        • D : Drugs: intoxication, withdrawal
        • I : Infections: Intracranial, systemic
        • T : Trauma: concussion and Subdural
        • T : Tumor/space-occupying lesion
        • O : Oxygen Deficiency
        • M : Metabolic encephalopathies: fluid-electrolyte
        • disturbance
  • Management
    • Good History esp. behaviour at night
    • Find and treat causative factor
    • Investigate appropriately
    • Restore the normal nutritional and metabolic state
    • Reduce environmental noise, ensure adequate lighting
  • Management
    • Sedation: relieves distress and prevents complications
    • : Haloperidol 0.5 mg , increase by 0.25 mg to 1mg
    • : Lorazepam 0.5- 2 mg oral
  • Alcohol withdrawal syndrome
  • Alcohol withdrawal
    • 6-8 ชม . – สั่น หงุดหงิด กระสับกระส่าย คลื่นไส้อาเจียน ประสาทตื่นตัว สัญญาณชีพเพิ่มขึ้น เหงื่อแตก
    • 8-12 ชม . – ประสาทหลอน ภาพหลอน หูแว่ว ประสาทหลอนทางสัมผัสผิวหนัง หลงผิด
    • 12-24 ชม . – ชัก อาจชักมากกว่า 1 ครั้ง เสี่ยงในการเกิดอาการสับสน (DTs)
    • 24-36 ชม . – อาการมากที่สุดกรณีถอนไม่รุนแรง ผ่านช่วงนี้ไปอาการจะลดลง
    • 72-96 ชม . – สับสน ( Delirium Tremens ) กระสับกระส่ายอย่างรุนแรง เฉลี่ย 2-3 วัน แต่อาจเป็นได้หลายวัน
  • Time course and features of simple and complex alcohol withdrawal Onset 6-24 hrs Nausea Tremor Sweats Anxiety Seizures Confusion Distractability Hallucinations Paranoia Delirium tremens Simple withdrawal Days 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Complex withdrawal Adapted from Frank and Pead, 1995 Symptom Severity Symptom Severity Complex withdrawal
  • ปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะ Alcohol withdrawal
    • มีประวัติ Alcohol dependence และมีการหยุดหรือลดการดื่มแอลกอฮอล์ลง
    • เคยมีประวัติ Seizure หรือ DTs หลังจากหยุดดื่มแอลกอฮอล์
    • มีประวัติ S edative-hypnotic dependence ร่วมด้วย
    • มีความผิดปกติของสารน้ำและเกลือแร่ในร่างกาย
      • Hypokalemia
      • Hypomagnesaemia
      • Metabolic alkalosis
      • Dehydration
      • Hypoxia
  • ปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะ Alcohol withdrawal
    • มีภาวะทางอายุรกรรมร่วมด้วย
      • Pneumonia or other chest infection
      • Other causes of sepsis
      • Acute pancreatitis
    • มีประวัติ surgery
      • Orthopaedic surgery
      • Post by-pass
      • Gastrectomy
    • ได้รับการดมยาแบบ General anesthesia
    • อยู่ในสิ่งแวดล้อมที่มีตัวกระตุ้นเร้ามาก
  • การดูแลผู้ป่วย Alcohol withdrawal
    • ประเมินอาการความรุนแรงของการถอนพิษสุรา
    • กรณีที่ควรรับเข้าอยู่โรงพยาบาล ได้แก่
      • อาการถอนรุนแรง เช่น CIWA-Ar ≥ 10 (score ≥ 15 = high risk of DTs)
      • มีโรคอายุรกรรมหรือโรคจิตเวชรุนแรงแทรกซ้อน
      • เสี่ยงในการทำร้ายตนเองหรือผู้อื่น
      • มีประวัติ DTs หรือ withdrawal seizure มาก่อน
      • รักษาแบบผู้ป่วยนอกแล้วไม่สำเร็จ
  • การดูแลผู้ป่วย Alcohol withdrawal
    • Alcohol detoxification with benzodiazepine
    • : Structured medication regimen
    • : Symptom triggered regimen
  • Structured medication regimen (Australia) 5 0 5 0 Day 5 10 5 5 5 Day 4 10 5 5 5 Day 3 10 10 10 10 Day 2 10 10 10 10 Day 1 12MN 6PM 12MD 6AM
  • Structured medication regimen
    • ใช้ในกรณีที่แพทย์ไม่ต้องการให้ผู้ป่วยเกิดอาการถอนเลย ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีโรคหัวใจ ผู้ป่วยที่เคยมีประวัติชัก เป็นต้น
    • Chlordiazepoxide 50 mg รับประทานทุก 6 ชม . จำนวน 4 ครั้ง และ 25 mg รับประทานทุก 6 ชม . จำนวน 8 ครั้ง
    • Diazepam 10 mg รับประทานทุก 6 ชม . จำนวน 4 ครั้ง และ 5 mg รับประทานทุก 6 ชม . จำนวน 8 ครั้ง
    • Lorazepam 2 mg รับประทานทุก 6 ชม . จำนวน 4 ครั้ง และ 1 mg รับประทานทุก 6 ชม . จำนวน 8 ครั้ง
  • การดูแลผู้ป่วย Alcohol-induced seizure
    • ควรรับตัวผู้ป่วยอยู่โรงพยาบาล
    • หาสาเหตุการชัก
    • ให้การรักษาเพื่อป้องกันชักในครั้งต่อไป
    • ความเสี่ยงในการชักในช่วง 6-12 ชม . ถัดไป = 25%
    • Diazepam 10 mg IV และรับประทานต่อเนื่องอีก 24-48 ชม . ต่อมา
    • Phenytoin ไม่ช่วยป้องกันการชักที่เกิดจาก Alcohol withdrawal
  • Alcohol withdrawal delirium (DTs)
    • มักจะมี Simple withdrawal นำมาก่อน (75%)
    • มักเกิดขึ้นในวันที่ 3-4 หลังจากการดื่มครั้งสุดท้าย
    • อาจเกิดช้าได้นานถึงวันที่ 7 หลังจากการดื่มครั้งสุดท้าย
    • มักจะเป็นอยู่นานประมาณ 3 วัน แต่อาจเป็นได้นานมากกว่า 10-14 วัน
    • เมื่อเกิดขึ้นแล้ว การให้ยาไม่สามารถยับยั้งการดำเนินโรคได้ แต่ช่วยลดอัตราการตาย
  • Hallmarks of DTs
    • Hallucinations
    • Disorientation
    • Tachycardia
    • Hypertension
    • Low Grade Fever
    • Agitation
    • Diaphoresis
  • การดูแลผู้ป่วย Alcohol withdrawal delirium
    • ให้สารน้ำและเกลือแร่ชดเชยอย่างเพียงพอ ติดตามอาการใกล้ชิด
    • ลดสิ่งเร้าที่มากระตุ้นผู้ป่วย จัดให้อยู่มุมสงบ แต่ดูอาการได้ง่าย
    • ผูกมัดกรณีที่อาจเป็นอันตราย
    • ระวังผู้ป่วยทำร้ายตนเอง หรือผู้อื่น
    • ให้การรักษาด้วย Diazepam 10 mg IV ทุก 1 ชม . จนสงบ
    • หากมีอาการทางจิต หรือกระสับกระส่ายมาก อาจให้ Haloperidol 2-5 mg IM ทุก 6 ชม . เสริม
  • CIWA-Ar
  • Acute Psychosis
  • Definition Acute psychosis is the presence of the mental state where appreciation of reality is impaired , as evidenced by the presence of psychotic symptoms
  • Symptom of psychosis
    • Positive symptoms
    • : delusions
    • : hallucination
    • : formal thought disorder
    • Negative symptoms
    • : flat affect
    • : poverty of thought
    • : lack of motivation
    • : social withdrawal
    • Cognitive symptoms
    • : impaired working memory
    • : impaired executive function
    • Mood symptoms
    • : depressed mood
    • : mania
    • Anxiety/panic/perplexity
    • Aggression/ hostility/ suicidal behavior
  • Psychosis
    • a mental state of dysfunction in behavior and thought process.
    • The mental capacity is grossly distorted, and thought is disorganized.
    • This causes an inability to recognize reality or relate to others in a meaningful ways.
  • Assessment
    • The 1st step is to establish a therapeutic alliance and rapport ; interest, trust, and a sincere offer of assistance are helpful.
    • Doctor should be calm, friendly, and unhurried, while asking questions clearly .
    • It is always helpful to talk to the patient’s family
    • There are a number of physical causes of acute psychoses
    • Frequently physical examination is not possible and needs to be deferred until psychosis has been controlled.
  • Functional VS Organic
    • Historically, psychosis has been divided into "functional" and "organic" categories based on the presumptive underlying pathophysiology.
    • organic psychosis - a dysfunction resulting from an abnormality of the anatomy, physiology, or biochemistry of the brain
    • Functional psychosis is the term used for mental dysfunction that has no known chemical, structural, or physiologic abnormality.
  • Psychiatric disorder Psychosis Neurotic Functional Organic - Schizophrenia - Schizophreniform - Brief psychotic disorder - Delusional disorder - Schizoaffective disorder - Mood disorder with psychotic symptoms
    • Psychotic disorder due to GMC - Delirium - Dementia - Substance use disorder
  • Physical (Organic) cause of psychosis
    • Substance : Amphetamine, hallucinogen, cocaine, cannabis
    • Temporal lobe epilepsy
    • CNS infection : HIV
    • Huntington disease
    • Cerebrovascular disease
    • Head trauma
    • Brain tumors
    • Cushing disease, steroid
    • Thyrotoxicosis
    • Hyperparathyroidism
    • SLE
    • Wilson disease
  • Features That Point to a Medical Cause of a Mental Disorder
    • Acute onset ( within hours or minutes, with prevailing symptoms )
    • First episode
    • Geriatric age
    • Current medical illness or injury
    • Significant substance abuse
    • Nonauditory disturbances of perception
    • Neurological symptoms
    • : loss of consciousness, seizures, head injury, change in headache pattern, change in vision
    • Classic mental status signs
    • : diminished alertness, disorientation, memory impairment, impairment in concentration and attention, dyscalculia, concreteness
    • Other mental status signs
    • : speech, movement, or gait disorders
    • Constructional apraxia
    • : difficulties in drawing clock, cube, intersecting pentagons, Bender gestalt design
  • Intersecting pentagon Clock drawing test 10.50 am
  • Laboratories test
    • CBC
    • Electrolyte, Blood sugar
    • Liver Function Tests
    • BUN, Cr.
    • CSF
    • Brain Imaging
  • Risk assessment and hospitalisation
    • The clinical judgment as to whether the pt constitutes a risk to him/herself or others must be carried out.
    • If there is a danger of suicide or violence, inpatient management will usually be needed.
    • Sometimes it will be necessary to invoke legal procedures to facilitate involuntary hospitalisation.
  • Medications
    • Benzodiazepines: diazepam, lorazepam
    • Antipsychotic drug: haloperidol
    • Long acting antipsychotic drug
  • Antipsychotic side effects
    • Acute dystonia
      • : brief or prolonged contractions of muscles that result in obviously abnormal movements or postures
      • : oculogyric crises, tongue protrusion, torticollis, laryngeal–pharyngeal dystonias,
      • : Dystonia can be painful and frightening
      • Rx
      • : Cogentin 0.5 to 2 mg tid ; IM or IV 1 to 2 mg
      • : Benadryl 25 mg qid; IM or IV 25 mg
      • : Diazepam 5-10 mg IM
      • : Trihexylphenidyl 2-5 mg bid or tid
  • Antipsychotic side effects
    • Akathisia
    • : subjective feelings or objective signs of restlessness
    • : sense of anxiety, jitteriness, pacing, rapid alternation of sitting and standing
    • Rx
    • : Propranolol 20 to 40 mg t.i.d
    • : Clonazepam 1 mg bid
  • Acute Anxiety
  • Acute anxiety
    • Panic attack
      • Intense fear, tension, restlessness
      • Patient overwhelmed, cannot concentrate
      • May also cause anxiety, agitation among family, bystanders
  • Acute anxiety
    • Panic attack
    • Dizziness
    • Tingling of fingers, area around mouth
    • Carpal-pedal spasms
    • Tremors
    • Shortness of breath
    • Irregular heartbeat
    • Palpitations
    • Diarrhea
    • Sensation of choking, smothering
  •  
  • Cause
    • Stressor
    • Substance intoxication & withdrawal
        • alcohol abuse
        • substance abuse
        • BDZ abuse
    • Metabolic
  • Investigation
    • Metabolic
    • EKG
  • Medication
    • BDZ : diazepam, alprazolam, clonazepam
    • Reassurance !
  • Hyperventilation syndrome
    • ผู้ป่วยมักมาด้วยอาการ
    • แน่นหน้าอก
      • หายใจไม่ออกหรือหายใจไม่อิ่ม
      • หายใจหอบเร็ว
      • มือเท้าชา
      • มึนศีรษะ
      • นิ้วมือจีบ ( carpopedal spasm )
    • การรักษา
      • : R/O Medical condition
      • : ถ้าไม่รุนแรง - ปรับการหายใจ
      • : รุนแรง – ใช้ถุงกระดาษหรือพับกระดาษเป็นกรวยครอบปากและจมูก เพื่อเพิ่ม CO 2 และบอกผู้ป่วยว่าจะทำให้อาการดีขึ้น
      • : บางรายอาจต้องให้ยาร่วมด้วย – diazepam 5-10 mg i.v. ช้าๆ
      • เมื่อดีขึ้นอาจให้ diazepam 2-5 mg ไปกินด้วย
    • Psychological intervention
      • : แสดงความเข้าอกเข้าใจ (empathy) ว่าผู้ป่วยคงมีเรื่องไม่สบายใจ และขณะนั้นคงรู้สึกไม่สบายทางร่างกายร่วมด้วย
      • : ชี้แจงญาติให้เข้าใจถึงความตึงเครียดในใจของผู้ป่วย ซึ่งทำให้เกิดการทำงานผิดปกติของระบบหายใจ และกล้ามเนื้อ
      • : ถ้าญาติมีประเด็นขัดแย้งกับผู้ป่วย ให้ชี้แจงสั้นๆและนัดมาประเมินอีกครั้ง
      • : แนะนำวิธีปฏิบัติเพื่อทำให้อาการดีขึ้น
  • Summary
    • Brief evaluation of physical and mental state
    • Short-term management plan (with long-term plan in mind)
    • High index of suspicion of medical illnesses
    • Consider admission
  • THANK YOU