Interesting case
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Interesting case

on

  • 5,541 views

 

Statistics

Views

Total Views
5,541
Views on SlideShare
5,531
Embed Views
10

Actions

Likes
0
Downloads
79
Comments
0

1 Embed 10

http://www.slideshare.net 10

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Interesting case Interesting case Presentation Transcript

  • Interhospital conference Thanin Lokeskrawee MD. R2 PMK hospital 15-12-50
  • INTERESTING CASE
    • ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 52 ปี
    • CC : ขาอ่อนแรงสองข้าง 2 ชั่วโมงก่อนมารพ .
    • PI : 2 ชั่วโมงก่อนมารพ . หลังตื่นนอนตอนเช้า มีอาการชาขา ขยับขาไม่ได้ ลุกไม่ขึ้น ไม่เจ็บอก ปวดหน่วงท้องน้อย ร้าวไปขา ปวดหลัง
    • ต่อมา 1 ชั่วโมง ผู้ป่วยมีอาการอาเจียนเป็นเลือดสด 1 ครั้ง
    • ประมาณครึ่งแก้ว ( 50 cc ) ไม่มีถ่ายดำ ไม่มีถ่ายเป็นเลือด ไม่หน้ามืด
  • PAST HISTORY
    • Underlying HT poor control
    • Underlying โรคกระเพาะอาหาร เป็นๆหายๆ
    • ทานยาหม้อเป็นประจำเนื่องจากปวดหลังบ่อยๆ
    • ดื่มสุราวันละ 1 แก้ว หยุดมา 3 เดือน
    • สูบบุหรี่วันละ 1 ซอง หยุดมา 3 เดือน
  • ซักประวัติเพิ่ม
  • Physical examination
    • V/S BT 36.5 PR 150 RR 20 BP 190/120
    • Moderate pale , no icteric sclera
    • Lung : clear
    • Heart : tachycardia ,regular ,no murmur
    • Abdomen : ill-defined mass at epigastrium , voluntary guarding , rebound –ve
    • No sign chronic liver disease
  • ตรวจร่างกายเพิ่ม
    • Abdomen :
    • expanding pulsatile mass ,
    • size10cm at epigastrium ,
    • bruit&thrill +ve
    Affected part
  • Neurological examination
    • DTR
    • clonus
    Cranial nerve : normal Pupil 3 mm RTL BE Motor V V III III
    • BBK
    Sensory Decrease pinprick & temp sensation below L1 level
  • ตรวจร่างกายเพิ่ม
    • BP 4 extremities
    190/120 180/110 วัดไม่ได้ วัดไม่ได้
  • Pulse
    • Pulse examination Rt Lf
    • Carotid 2+ 2+
    • Radial 2+ 2+
    • Femoral 0+ 0+
    • Popliteal 0+ 0+
    • Posterior tibial 0+ 0+
    • Dorsalispedis 0+ 0+
    Cyanosis of distal toes & cold skin
  • Digital examination
    • PR : loose sphincter tone , decrease perianal sensation , melena
  • Ophthalmoscopy
    • Fundus : no papilledema
  •  
  •  
  • Problem list
  • Problem list
    • Acute paraparesis
    • Acute limb ischemia
    • UGIH
    • Abdominal pulsatile mass
    • Malignant HT
    • Underlying PU
  • Differential diagnosis
  • Differential diagnosis
  • Approach weakness
  • Appraoch weakness
    • UMNL
      • อ่อนแรงเป็นกลุ่มๆ , ครึ่งซีก หรืออาจ 2 ข้างก็ได้
      • hypertonia, spasticity
      • DTR ไว
      • BBK, clonus +
      • No fasciculation
    • LMNL
      • อ่อนแรงเฉพาะมัด หรือเป็นกลุ่ม
      • Hypotonia or flaccid
      • DTR –
      • BBK, clonus –
      • Fasciculation
  • UMNL weakness
    • ถ้ามี cranial nerve involvement
      • ให้ดูว่า cranial involve ข้างเดียวกันหรือคนละข้างกับแขนขาที่ weak ถ้าคนละข้าง  brainstem , ถ้าข้างเดียวกัน อาจเป็นได้ทั้ง cortex และ subcortex
    • ถ้าไม่มี cranial involvement และมี sensory loss เป็น level  spinal cord lesion
  • Spinal cord lesion : causes
    • Acute
      • Vascular : dissection , emboli
      • Rupture AVM
      • Trauma
    • Subacute/chronic
      • Infection : staph, fungus , TB
      • Tumor
      • HNP
      • Vasculitis
  • Vascular lesion of spinal cord
    • Anterior cord ischemia
    • Posterior cord ischemia
  • Anterior spinal cord ischemia
    • Radicular pain at onset
    • Sudden paraplegia
    • Flaccid  spastic
    • Areflexia  hyperreflexia and extensor plantar response
    • Loss pain , temp
    • Preserved vibration & joint position
    • Bowel & bladder symptoms
  • Progress note
    • 10.30 BP = 262/155 mmHg
    • PR = 131/min
    • RR = 24/min
  • Management
  • Management
    • Airway : หายใจได้เอง , no airway obstruction
    • Breathing : หายใจเร็วเล็กน้อย , O2 sat 99% (O2 canula 3 LPM) , equal BS
    • Circulation : severe HT
    • At 10.30 BP 262/155 , PR 131 , RR 24
    • Propanolol (40) 1 tab oral stat
    • Then NTG (1:10) 5 ud/min  10 ud/min
  • Management
    • NPO , retained NG tube
    • 0.9% NaCl 1000 ml iv KVO x 2 เส้น
    • omeprazole 40 mg iv q 12 hr
    • G/M PRC 6 unit
    • Monitor EKG
    • BP q ½ hr
    • Hct q 4 hr
  • Investigation CBC BUN/Cr EKG 12 leads CXR DTX Y x
  • CBC 7.8 23.7 24,600 N=70 L=25 280,000 Coag : PT 12.7 (ratio 1.08 ) Ptt 25.1 (RATIO 0.84 ) Tt 6.3 ( RATIO 0.9)
  • BUN/Cr 138 104.4 3.44 10.7 0,9 14.5
  • LFT
    • TB/DB = 0.2/0.1
    • AST/ALT = 16/12
    • ALP 100
    • A/G = 3.1/4.0
  • EKG 12 leads
  • U/S abdomen
    • No free fluid
    • AAA 5 cm
    • Can’t seen intimal flap
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  • CT SCAN
    • AAA juxtrareal -> bifurcation
    • Size 10*8*4 cm
    • Inflamatory tissue around AAA
    • Intact renal artery
    • Aortic dissection at juxtra renal -> bifurcation
    • Bowel wall thickening at 3 rd -4 th part of duodenum
  • Progress note
    • 09.30 : BP 190/110 , PR 150/min
    • 10.00 : BP 200/120 , PR 136/min
    • 10.30 : BP 262/155 , PR 131/min
    • Start propanolol 40 mg oral & NTG drip
    • Consult med , consult surg
    • 13.45 : BP 126/93 , PR 130 (NTG35ud/min )
    • 15.30 : CT abdomen with contrast
  • Progress note
    • 15.45 : consult surg  ให้ความเห็นว่า น่าจะเป็น chronic dissecting aneurysm ของเก่าอยู่แล้ว ส่วนเรื่อง limb คิดว่าเป็น chronic arterial occlusion ให้ med ดูต่อ และถ้า stable ให้ทำ MRI
    • 16.00 : cardio med : นึกถึง hypertensive emergency with dissecting aneurysm ให้ drip NTG ต่อ และ continue b-blocker
  • 15/02/50
    • BP 110/70-140/80 (NTG 60 ud/min , herbessor (1:60) 30 ud/min ) PR 80/min
    • Urine 2 ml/kg/hr
    • Cr 0.4
    • Hct 27 (PRC 2 unit) , no active bleeding
  • 16/02/50
    • BP 130/80 , PR 70 , RR 18
    • Hct 31 , no active bleeding
    • Consult surg อีกครั้ง เรื่อง dissecting aneurysm ศัลยกรรมตอนแรก plan ผ่าตัด แต่ต่อมาขอเลื่อน เนื่องจากต้องการรอผล aortogram , CT chest ก่อน
  • 18/02/50
    • ย้ายไปศัลยกรรม
    • ทำ CT chest
  • 23/02/50
    • ระหว่างรอทำ CT angiogram
    • ผู้ป่วยอาเจียนเป็นเลือดจำนวนมาก 1 กระโถน
    • BP drop 50/30 , PR 130
    • ETT , load iv , G/M
    • BP 70/50 หลังได้ iv ~ 5000 ml
    • Set OR emergency
  • Intra operative finding
  •  
  •  
  •  
  • 23/02/50 (23.00)
    • Cardiac arrest at OR
    • Death on table
  • Aortic Dissection Classification
    • Standford classification
    • DeBaKey classification
  •  
  • Dissecting involve descending aorta
    • splanchnic ischemia
    • Renal failure
    • lower extremity ischemia
    • focal neurologic deficits due to spinal artery involvement
    • spinal cord ischemia
  •  
  •  
  •  
  •  
  • Blood pressure control
    • labetalol 0.25 mg/kg iv (or 20 mg) over 2 minutes and then nitroprusside 0.3 to 10 μg/kg/min keep HR 60 – 80 beats/min
    • reduction of systolic blood pressure to 100 to 120 mmHg or the lowest level that is tolerated
  • Indication for surgery
    • Involve aortic root (DeBakey I,II) (standford A)
    • Descending type with complication
      • Rupture
      • Limb ischemia
      • Spinal cord ischemia
      • Renal failure
      • Bowel ischemia
      • Progressive & expansion
  • Arigato gozaimashita