Your SlideShare is downloading. ×
0
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Interesting case
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Interesting case

3,686

Published on

Published in: Travel, Sports
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
3,686
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
84
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. Interhospital conference Thanin Lokeskrawee MD. R2 PMK hospital 15-12-50
  • 2. INTERESTING CASE <ul><li>ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 52 ปี </li></ul><ul><li>CC : ขาอ่อนแรงสองข้าง 2 ชั่วโมงก่อนมารพ . </li></ul><ul><li>PI : 2 ชั่วโมงก่อนมารพ . หลังตื่นนอนตอนเช้า มีอาการชาขา ขยับขาไม่ได้ ลุกไม่ขึ้น ไม่เจ็บอก ปวดหน่วงท้องน้อย ร้าวไปขา ปวดหลัง </li></ul><ul><li>ต่อมา 1 ชั่วโมง ผู้ป่วยมีอาการอาเจียนเป็นเลือดสด 1 ครั้ง </li></ul><ul><li>ประมาณครึ่งแก้ว ( 50 cc ) ไม่มีถ่ายดำ ไม่มีถ่ายเป็นเลือด ไม่หน้ามืด </li></ul>
  • 3. PAST HISTORY <ul><li>Underlying HT poor control </li></ul><ul><li>Underlying โรคกระเพาะอาหาร เป็นๆหายๆ </li></ul><ul><li>ทานยาหม้อเป็นประจำเนื่องจากปวดหลังบ่อยๆ </li></ul><ul><li>ดื่มสุราวันละ 1 แก้ว หยุดมา 3 เดือน </li></ul><ul><li>สูบบุหรี่วันละ 1 ซอง หยุดมา 3 เดือน </li></ul>
  • 4. ซักประวัติเพิ่ม
  • 5. Physical examination <ul><li>V/S BT 36.5 PR 150 RR 20 BP 190/120 </li></ul><ul><li>Moderate pale , no icteric sclera </li></ul><ul><li>Lung : clear </li></ul><ul><li>Heart : tachycardia ,regular ,no murmur </li></ul><ul><li>Abdomen : ill-defined mass at epigastrium , voluntary guarding , rebound –ve </li></ul><ul><li>No sign chronic liver disease </li></ul>
  • 6. ตรวจร่างกายเพิ่ม
  • 7. <ul><li>Abdomen : </li></ul><ul><li>expanding pulsatile mass , </li></ul><ul><li>size10cm at epigastrium , </li></ul><ul><li>bruit&thrill +ve </li></ul>Affected part
  • 8. Neurological examination <ul><li>DTR </li></ul><ul><li>clonus </li></ul>Cranial nerve : normal Pupil 3 mm RTL BE Motor V V III III <ul><li>BBK </li></ul>Sensory Decrease pinprick & temp sensation below L1 level
  • 9. ตรวจร่างกายเพิ่ม <ul><li>BP 4 extremities </li></ul>190/120 180/110 วัดไม่ได้ วัดไม่ได้
  • 10. Pulse <ul><li>Pulse examination Rt Lf </li></ul><ul><li>Carotid 2+ 2+ </li></ul><ul><li>Radial 2+ 2+ </li></ul><ul><li>Femoral 0+ 0+ </li></ul><ul><li>Popliteal 0+ 0+ </li></ul><ul><li>Posterior tibial 0+ 0+ </li></ul><ul><li>Dorsalispedis 0+ 0+ </li></ul>Cyanosis of distal toes & cold skin
  • 11. Digital examination <ul><li>PR : loose sphincter tone , decrease perianal sensation , melena </li></ul>
  • 12. Ophthalmoscopy <ul><li>Fundus : no papilledema </li></ul>
  • 13.  
  • 14.  
  • 15. Problem list
  • 16. Problem list <ul><li>Acute paraparesis </li></ul><ul><li>Acute limb ischemia </li></ul><ul><li>UGIH </li></ul><ul><li>Abdominal pulsatile mass </li></ul><ul><li>Malignant HT </li></ul><ul><li>Underlying PU </li></ul>
  • 17. Differential diagnosis
  • 18. Differential diagnosis
  • 19. Approach weakness
  • 20. Appraoch weakness <ul><li>UMNL </li></ul><ul><ul><li>อ่อนแรงเป็นกลุ่มๆ , ครึ่งซีก หรืออาจ 2 ข้างก็ได้ </li></ul></ul><ul><ul><li>hypertonia, spasticity </li></ul></ul><ul><ul><li>DTR ไว </li></ul></ul><ul><ul><li>BBK, clonus + </li></ul></ul><ul><ul><li>No fasciculation </li></ul></ul><ul><li>LMNL </li></ul><ul><ul><li>อ่อนแรงเฉพาะมัด หรือเป็นกลุ่ม </li></ul></ul><ul><ul><li>Hypotonia or flaccid </li></ul></ul><ul><ul><li>DTR – </li></ul></ul><ul><ul><li>BBK, clonus – </li></ul></ul><ul><ul><li>Fasciculation </li></ul></ul>
  • 21. UMNL weakness <ul><li>ถ้ามี cranial nerve involvement </li></ul><ul><ul><li>ให้ดูว่า cranial involve ข้างเดียวกันหรือคนละข้างกับแขนขาที่ weak ถ้าคนละข้าง  brainstem , ถ้าข้างเดียวกัน อาจเป็นได้ทั้ง cortex และ subcortex </li></ul></ul><ul><li>ถ้าไม่มี cranial involvement และมี sensory loss เป็น level  spinal cord lesion </li></ul>
  • 22. Spinal cord lesion : causes <ul><li>Acute </li></ul><ul><ul><li>Vascular : dissection , emboli </li></ul></ul><ul><ul><li>Rupture AVM </li></ul></ul><ul><ul><li>Trauma </li></ul></ul><ul><li>Subacute/chronic </li></ul><ul><ul><li>Infection : staph, fungus , TB </li></ul></ul><ul><ul><li>Tumor </li></ul></ul><ul><ul><li>HNP </li></ul></ul><ul><ul><li>Vasculitis </li></ul></ul>
  • 23. Vascular lesion of spinal cord <ul><li>Anterior cord ischemia </li></ul><ul><li>Posterior cord ischemia </li></ul>
  • 24. Anterior spinal cord ischemia <ul><li>Radicular pain at onset </li></ul><ul><li>Sudden paraplegia </li></ul><ul><li>Flaccid  spastic </li></ul><ul><li>Areflexia  hyperreflexia and extensor plantar response </li></ul><ul><li>Loss pain , temp </li></ul><ul><li>Preserved vibration & joint position </li></ul><ul><li>Bowel & bladder symptoms </li></ul>
  • 25. Progress note <ul><li>10.30 BP = 262/155 mmHg </li></ul><ul><li>PR = 131/min </li></ul><ul><li>RR = 24/min </li></ul>
  • 26. Management
  • 27. Management <ul><li>Airway : หายใจได้เอง , no airway obstruction </li></ul><ul><li>Breathing : หายใจเร็วเล็กน้อย , O2 sat 99% (O2 canula 3 LPM) , equal BS </li></ul><ul><li>Circulation : severe HT </li></ul><ul><li>At 10.30 BP 262/155 , PR 131 , RR 24 </li></ul><ul><li>Propanolol (40) 1 tab oral stat </li></ul><ul><li>Then NTG (1:10) 5 ud/min  10 ud/min </li></ul>
  • 28. Management <ul><li>NPO , retained NG tube </li></ul><ul><li>0.9% NaCl 1000 ml iv KVO x 2 เส้น </li></ul><ul><li>omeprazole 40 mg iv q 12 hr </li></ul><ul><li>G/M PRC 6 unit </li></ul><ul><li>Monitor EKG </li></ul><ul><li>BP q ½ hr </li></ul><ul><li>Hct q 4 hr </li></ul>
  • 29. Investigation CBC BUN/Cr EKG 12 leads CXR DTX Y x
  • 30. CBC 7.8 23.7 24,600 N=70 L=25 280,000 Coag : PT 12.7 (ratio 1.08 ) Ptt 25.1 (RATIO 0.84 ) Tt 6.3 ( RATIO 0.9)
  • 31. BUN/Cr 138 104.4 3.44 10.7 0,9 14.5
  • 32. LFT <ul><li>TB/DB = 0.2/0.1 </li></ul><ul><li>AST/ALT = 16/12 </li></ul><ul><li>ALP 100 </li></ul><ul><li>A/G = 3.1/4.0 </li></ul>
  • 33. EKG 12 leads
  • 34. U/S abdomen <ul><li>No free fluid </li></ul><ul><li>AAA 5 cm </li></ul><ul><li>Can’t seen intimal flap </li></ul>
  • 35.  
  • 36.  
  • 37.  
  • 38.  
  • 39.  
  • 40.  
  • 41.  
  • 42.  
  • 43.  
  • 44. CT SCAN <ul><li>AAA juxtrareal -> bifurcation </li></ul><ul><li>Size 10*8*4 cm </li></ul><ul><li>Inflamatory tissue around AAA </li></ul><ul><li>Intact renal artery </li></ul><ul><li>Aortic dissection at juxtra renal -> bifurcation </li></ul><ul><li>Bowel wall thickening at 3 rd -4 th part of duodenum </li></ul>
  • 45. Progress note <ul><li>09.30 : BP 190/110 , PR 150/min </li></ul><ul><li>10.00 : BP 200/120 , PR 136/min </li></ul><ul><li>10.30 : BP 262/155 , PR 131/min </li></ul><ul><li>Start propanolol 40 mg oral & NTG drip </li></ul><ul><li>Consult med , consult surg </li></ul><ul><li>13.45 : BP 126/93 , PR 130 (NTG35ud/min ) </li></ul><ul><li>15.30 : CT abdomen with contrast </li></ul>
  • 46. Progress note <ul><li>15.45 : consult surg  ให้ความเห็นว่า น่าจะเป็น chronic dissecting aneurysm ของเก่าอยู่แล้ว ส่วนเรื่อง limb คิดว่าเป็น chronic arterial occlusion ให้ med ดูต่อ และถ้า stable ให้ทำ MRI </li></ul><ul><li>16.00 : cardio med : นึกถึง hypertensive emergency with dissecting aneurysm ให้ drip NTG ต่อ และ continue b-blocker </li></ul>
  • 47. 15/02/50 <ul><li>BP 110/70-140/80 (NTG 60 ud/min , herbessor (1:60) 30 ud/min ) PR 80/min </li></ul><ul><li>Urine 2 ml/kg/hr </li></ul><ul><li>Cr 0.4 </li></ul><ul><li>Hct 27 (PRC 2 unit) , no active bleeding </li></ul>
  • 48. 16/02/50 <ul><li>BP 130/80 , PR 70 , RR 18 </li></ul><ul><li>Hct 31 , no active bleeding </li></ul><ul><li>Consult surg อีกครั้ง เรื่อง dissecting aneurysm ศัลยกรรมตอนแรก plan ผ่าตัด แต่ต่อมาขอเลื่อน เนื่องจากต้องการรอผล aortogram , CT chest ก่อน </li></ul>
  • 49. 18/02/50 <ul><li>ย้ายไปศัลยกรรม </li></ul><ul><li>ทำ CT chest </li></ul>
  • 50. 23/02/50 <ul><li>ระหว่างรอทำ CT angiogram </li></ul><ul><li>ผู้ป่วยอาเจียนเป็นเลือดจำนวนมาก 1 กระโถน </li></ul><ul><li>BP drop 50/30 , PR 130 </li></ul><ul><li>ETT , load iv , G/M </li></ul><ul><li>BP 70/50 หลังได้ iv ~ 5000 ml </li></ul><ul><li>Set OR emergency </li></ul>
  • 51. Intra operative finding
  • 52.  
  • 53.  
  • 54.  
  • 55. 23/02/50 (23.00) <ul><li>Cardiac arrest at OR </li></ul><ul><li>Death on table </li></ul>
  • 56. Aortic Dissection Classification <ul><li>Standford classification </li></ul><ul><li>DeBaKey classification </li></ul>
  • 57.  
  • 58. Dissecting involve descending aorta <ul><li>splanchnic ischemia </li></ul><ul><li>Renal failure </li></ul><ul><li>lower extremity ischemia </li></ul><ul><li>focal neurologic deficits due to spinal artery involvement </li></ul><ul><li>spinal cord ischemia </li></ul>
  • 59.  
  • 60.  
  • 61.  
  • 62.  
  • 63. Blood pressure control <ul><li>labetalol 0.25 mg/kg iv (or 20 mg) over 2 minutes and then nitroprusside 0.3 to 10 μg/kg/min keep HR 60 – 80 beats/min </li></ul><ul><li>reduction of systolic blood pressure to 100 to 120 mmHg or the lowest level that is tolerated </li></ul>
  • 64. Indication for surgery <ul><li>Involve aortic root (DeBakey I,II) (standford A) </li></ul><ul><li>Descending type with complication </li></ul><ul><ul><li>Rupture </li></ul></ul><ul><ul><li>Limb ischemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Spinal cord ischemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Renal failure </li></ul></ul><ul><ul><li>Bowel ischemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Progressive & expansion </li></ul></ul>
  • 65. Arigato gozaimashita

×