Uploaded on

 

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
No Downloads

Views

Total Views
3,243
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2

Actions

Shares
Downloads
116
Comments
0
Likes
1

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. How to read article? สำหรับแพทย์ประจำบ้าน สาขาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน โดย อ.นพ.บริบูรณ์ เชนธนากิจ 1
  • 2. วัตถุประสงค์ 2
  • 3. วัตถุประสงค์  หลังจากจบการบรรยาย แพทย์ประจำบ้านควรจะ เข้าใจถึงเรื่องต่อไปนี้มากขึ้น 2
  • 4. วัตถุประสงค์  หลังจากจบการบรรยาย แพทย์ประจำบ้านควรจะ เข้าใจถึงเรื่องต่อไปนี้มากขึ้น  ความสำคัญของการอ่านวารสารทางการแพทย์ 2
  • 5. วัตถุประสงค์  หลังจากจบการบรรยาย แพทย์ประจำบ้านควรจะ เข้าใจถึงเรื่องต่อไปนี้มากขึ้น  ความสำคัญของการอ่านวารสารทางการแพทย์  ข้อมูลที่ได้รับจากวารสารนั้น ถูกต้องตรงกับความเป็น จริงมากน้อยเพียงใด? 2
  • 6. วัตถุประสงค์  หลังจากจบการบรรยาย แพทย์ประจำบ้านควรจะ เข้าใจถึงเรื่องต่อไปนี้มากขึ้น  ความสำคัญของการอ่านวารสารทางการแพทย์  ข้อมูลที่ได้รับจากวารสารนั้น ถูกต้องตรงกับความเป็น จริงมากน้อยเพียงใด?  หากข้อมูลนั้นเป็นความจริง จะมีประโยชน์ในการดูแล ผู้ป่วยมากน้อยเพียงใด? 2
  • 7. วัตถุประสงค์  หลังจากจบการบรรยาย แพทย์ประจำบ้านควรจะ เข้าใจถึงเรื่องต่อไปนี้มากขึ้น  ความสำคัญของการอ่านวารสารทางการแพทย์  ข้อมูลที่ได้รับจากวารสารนั้น ถูกต้องตรงกับความเป็น จริงมากน้อยเพียงใด?  หากข้อมูลนั้นเป็นความจริง จะมีประโยชน์ในการดูแล ผู้ป่วยมากน้อยเพียงใด?  ข้อมูลนั้นจะนำมาใช้กับผู้ป่วยในประเทศไทยได้หรือไม่ 2
  • 8. เหตุผลที่ต้องอ่านวารสาร ทางการแพทย์คืออะไร ? 3
  • 9. ข้อมูลที่ได้รับจากวารสารนั้น จะตรงกับความเป็นจริงหรือไม่? 4
  • 10. Results After treatment with amiodarone, 22.8 percent of 180 patients survived to hospital admission, as compared with 12.0 percent of 167 patients treated with lidocaine (P=0.009; odds ratio, 2.17; 95 percent confidence interval, 1.21 to 3.83). 5
  • 11. Conclusions As compared with lidocaine, amiodarone leads to substantially higher rates of survival to hospital admission in patients with shock-resistant out-of-hospital ventricular fibrillation. (N Engl J Med 2002;346:884-90.) 6
  • 12. ท่านคิดว่าความจริงเป็นเช่นไร? 7
  • 13. ท่านคิดว่าความจริงเป็นเช่นไร?  Amiodarone ทำให้ผู้ป่วย shock-resistant ventricular fibrillation นอกโรงพยาบาลสามารถรอดชีิวิตมาถึง โรงพยาบาลได้ดีกว่า Lidocaine จริง 7
  • 14. ท่านคิดว่าความจริงเป็นเช่นไร?  Amiodarone ทำให้ผู้ป่วย shock-resistant ventricular fibrillation นอกโรงพยาบาลสามารถรอดชีิวิตมาถึง โรงพยาบาลได้ดีกว่า Lidocaine จริง 7
  • 15. ท่านคิดว่าความจริงเป็นเช่นไร?  Amiodarone ทำให้ผู้ป่วย shock-resistant ventricular fibrillation นอกโรงพยาบาลสามารถรอดชีิวิตมาถึง โรงพยาบาลได้ดีกว่า Lidocaine จริง  บางทีผู้วิจัยอาจจะเข้าข้าง Amiodarone เลยทำให้ ข้อมูลบิดเบือนออกมาดีกว่า Lidocaine 7
  • 16. ท่านคิดว่าความจริงเป็นเช่นไร?  Amiodarone ทำให้ผู้ป่วย shock-resistant ventricular fibrillation นอกโรงพยาบาลสามารถรอดชีิวิตมาถึง โรงพยาบาลได้ดีกว่า Lidocaine จริง  บางทีผู้วิจัยอาจจะเข้าข้าง Amiodarone เลยทำให้ ข้อมูลบิดเบือนออกมาดีกว่า Lidocaine 7
  • 17. ท่านคิดว่าความจริงเป็นเช่นไร?  Amiodarone ทำให้ผู้ป่วย shock-resistant ventricular fibrillation นอกโรงพยาบาลสามารถรอดชีิวิตมาถึง โรงพยาบาลได้ดีกว่า Lidocaine จริง  บางทีผู้วิจัยอาจจะเข้าข้าง Amiodarone เลยทำให้ ข้อมูลบิดเบือนออกมาดีกว่า Lidocaine  ไม่แน่ ความแตกต่างระหว่าง 22.8% กับ 12% อาจจะ เกิดขึ้นโดยบังเอิญก็เป็นได้ 7
  • 18. ความจริง ส่ิงลวง หรือ บังเอิญ 8
  • 19. ความจริง ส่ิงลวง หรือ บังเอิญ สิ่งที่ปรากฏอยู่ต่อหน้าเราขณะนี้ อาจเป็นสิ่งใด สิ่งหนึ่ง หรือหลายสิ่งรวมกัน ระหว่างสิ่งเหล่านี้ 8
  • 20. ความจริง ส่ิงลวง หรือ บังเอิญ สิ่งที่ปรากฏอยู่ต่อหน้าเราขณะนี้ อาจเป็นสิ่งใด สิ่งหนึ่ง หรือหลายสิ่งรวมกัน ระหว่างสิ่งเหล่านี้ 8
  • 21. ความจริง ส่ิงลวง หรือ บังเอิญ สิ่งที่ปรากฏอยู่ต่อหน้าเราขณะนี้ อาจเป็นสิ่งใด สิ่งหนึ่ง หรือหลายสิ่งรวมกัน ระหว่างสิ่งเหล่านี้ –ความจริงแท้ 8
  • 22. ความจริง ส่ิงลวง หรือ บังเอิญ สิ่งที่ปรากฏอยู่ต่อหน้าเราขณะนี้ อาจเป็นสิ่งใด สิ่งหนึ่ง หรือหลายสิ่งรวมกัน ระหว่างสิ่งเหล่านี้ –ความจริงแท้ 8
  • 23. ความจริง ส่ิงลวง หรือ บังเอิญ สิ่งที่ปรากฏอยู่ต่อหน้าเราขณะนี้ อาจเป็นสิ่งใด สิ่งหนึ่ง หรือหลายสิ่งรวมกัน ระหว่างสิ่งเหล่านี้ –ความจริงแท้ –ความลำเอียง 8
  • 24. ความจริง ส่ิงลวง หรือ บังเอิญ สิ่งที่ปรากฏอยู่ต่อหน้าเราขณะนี้ อาจเป็นสิ่งใด สิ่งหนึ่ง หรือหลายสิ่งรวมกัน ระหว่างสิ่งเหล่านี้ –ความจริงแท้ –ความลำเอียง 8
  • 25. ความจริง ส่ิงลวง หรือ บังเอิญ สิ่งที่ปรากฏอยู่ต่อหน้าเราขณะนี้ อาจเป็นสิ่งใด สิ่งหนึ่ง หรือหลายสิ่งรวมกัน ระหว่างสิ่งเหล่านี้ –ความจริงแท้ –ความลำเอียง –ความบังเอิญ 8
  • 26. ความลำเอียง (Bias) 9
  • 27. ความลำเอียง (Bias) • ผู้วิจัยสามารถแสดงความบริสุทธิ์ใจ ให้ผู้อื่น ทราบได้ว่า ตนได้พยายามป้องกัน หลีกเลี่ยง ความลำเอียงในการวิจัยนี้มากน้อยเพียงใด 9
  • 28. ความลำเอียง (Bias) • ผู้วิจัยสามารถแสดงความบริสุทธิ์ใจ ให้ผู้อื่น ทราบได้ว่า ตนได้พยายามป้องกัน หลีกเลี่ยง ความลำเอียงในการวิจัยนี้มากน้อยเพียงใด 9
  • 29. ความลำเอียง (Bias) • ผู้วิจัยสามารถแสดงความบริสุทธิ์ใจ ให้ผู้อื่น ทราบได้ว่า ตนได้พยายามป้องกัน หลีกเลี่ยง ความลำเอียงในการวิจัยนี้มากน้อยเพียงใด • หน้าที่ของผู้อ่านผลการวิจัยคือ ต้องวิเคราะห์ ให้ได้ว่า ตามที่ผู้วิจัยแสดงให้เห็นนั้น อาจจะมี ความลำเอียงอยู่ด้วยหรือไม่ หรือจะสามารถ ไว้วางใจผลการวิจัยได้อยู่หรือไม่ 9
  • 30. ความบังเอิญ (Chance) 10
  • 31. ความบังเอิญ (Chance) • ผู้วิจัยไม่สามารถป้องกัน หรือหลีกเลี่ยงไม่ให้ผลการ วิจัยนั้นเกิดขึ้นจากความบังเอิญได้ แต่ผู้วิจัยสามารถ วัดด้วยวิธีทางสถิติได้ว่า ผลการวิจัยที่ได้นั้น มี โอกาสเกิดขึ้นด้วยความบังเอิญมากน้อยเพียงใด 10
  • 32. ความบังเอิญ (Chance) • ผู้วิจัยไม่สามารถป้องกัน หรือหลีกเลี่ยงไม่ให้ผลการ วิจัยนั้นเกิดขึ้นจากความบังเอิญได้ แต่ผู้วิจัยสามารถ วัดด้วยวิธีทางสถิติได้ว่า ผลการวิจัยที่ได้นั้น มี โอกาสเกิดขึ้นด้วยความบังเอิญมากน้อยเพียงใด 10
  • 33. ความบังเอิญ (Chance) • ผู้วิจัยไม่สามารถป้องกัน หรือหลีกเลี่ยงไม่ให้ผลการ วิจัยนั้นเกิดขึ้นจากความบังเอิญได้ แต่ผู้วิจัยสามารถ วัดด้วยวิธีทางสถิติได้ว่า ผลการวิจัยที่ได้นั้น มี โอกาสเกิดขึ้นด้วยความบังเอิญมากน้อยเพียงใด • หน้าที่ของผู้อ่านผลการวิจัยคือ ต้องสามารถเข้าใจ ได้ว่า ผลการวัดทางสถิติที่ผู้วิจัยแสดงนั้นมาจากวิธี การวัดทางสถิติที่ถูกต้องเหมาะสมจริงหรือไม่ และ ผลการวัดนั้นมีความหมายว่าอย่างไร 10
  • 34. ความจริง 11
  • 35. ความจริง ถ้าวิเคราะห์ดูแล้วพบว่า การวิจัยครั้งนี้ ผู้วิจัย.... 11
  • 36. ความจริง ถ้าวิเคราะห์ดูแล้วพบว่า การวิจัยครั้งนี้ ผู้วิจัย.... • มีความพยายามอย่างมากในการป้องกัน และหลีกเลี่ยง ความลำเอียงไว้เป็นอย่างดี (ไม่น่าจะลำเอียง) 11
  • 37. ความจริง ถ้าวิเคราะห์ดูแล้วพบว่า การวิจัยครั้งนี้ ผู้วิจัย.... • มีความพยายามอย่างมากในการป้องกัน และหลีกเลี่ยง ความลำเอียงไว้เป็นอย่างดี (ไม่น่าจะลำเอียง) 11
  • 38. ความจริง ถ้าวิเคราะห์ดูแล้วพบว่า การวิจัยครั้งนี้ ผู้วิจัย.... • มีความพยายามอย่างมากในการป้องกัน และหลีกเลี่ยง ความลำเอียงไว้เป็นอย่างดี (ไม่น่าจะลำเอียง) • ได้วัดด้วยวิธีทางสถิติที่ถูกต้องเหมาะสมแล้วปรากฏว่า ผลการวิจัยที่ได้มีโอกาสเกิดจากความบังเอิญน้อยมาก 11
  • 39. ความจริง ถ้าวิเคราะห์ดูแล้วพบว่า การวิจัยครั้งนี้ ผู้วิจัย.... • มีความพยายามอย่างมากในการป้องกัน และหลีกเลี่ยง ความลำเอียงไว้เป็นอย่างดี (ไม่น่าจะลำเอียง) • ได้วัดด้วยวิธีทางสถิติที่ถูกต้องเหมาะสมแล้วปรากฏว่า ผลการวิจัยที่ได้มีโอกาสเกิดจากความบังเอิญน้อยมาก 11
  • 40. ความจริง ถ้าวิเคราะห์ดูแล้วพบว่า การวิจัยครั้งนี้ ผู้วิจัย.... • มีความพยายามอย่างมากในการป้องกัน และหลีกเลี่ยง ความลำเอียงไว้เป็นอย่างดี (ไม่น่าจะลำเอียง) • ได้วัดด้วยวิธีทางสถิติที่ถูกต้องเหมาะสมแล้วปรากฏว่า ผลการวิจัยที่ได้มีโอกาสเกิดจากความบังเอิญน้อยมาก • จึงน่าเชื่อว่า ผลการวิจัยที่ได้นั้น มีโอกาสมากที่จะถูก ต้องตรงกับความจริง หากเราจะสรุปผลตามนั้นโอกาสที่ จะสรุปผิดก็น่าจะน้อยมาก 11
  • 41. Background Lidocaine has been the initial antiar- rhythmic drug treatment VENTRICULAR LIDOCAINE patients AMIODARONE AS COMPARED WITH FOR SHOCK-RESISTANT recommended for FIBRILLATION with ventricular fibrillation that is resistant to conver- sion by defibrillator shocks., PWe performed a ran- PAUL D ORIAN , M.D., D CAN ASS, M.D., B S RIAN A , M.D., R CHWARTZ AND B IALA ARR.D. ICHARD H C , M.D., R OOPER GOBERT , B.S ., ELAZNIKAS C domized trial comparing intravenous lidocaine with ABSTRACT gency Cardiovascular Care” of the American Heart intravenous amiodarone as Association and the International Liaison Committee Background Lidocaine has been the initial antiar- an adjunct to defibrilla- on Resuscitation recommend antiarrhythmic drugs as with ventricular fibrillation that of out-of-hospital cardiac arrest. the treatment tion in victims is resistant to conver- “acceptable” and “probably helpful” in rhythmic drug treatment recommended for patients Methods Patients were more external if they had out- domized trial comparing intravenous lidocaine with enrolled defibrillation shocks. Lidocaine has tra- sion by defibrillator shocks. We performed a ran- of ventricular fibrillation that persists after three or 2 of-hospital ventricular fibrillationof resistant to well as for the intravenous amiodarone as an adjunct to defibrilla- tion in victims of out-of-hospital cardiac arrest. ditionally been used in such cases, as three prevention recurrent ventricular fibrillation. How- 3 shocks, intravenous epinephrine, randomized furtherhas demonstrated Methods Patients were enrolled if they had out- of-hospital ventricular fibrillation resistant to three ever, no and a clinical trial shock; the efficacy of lidocaine for these indications. The cur- or if they had recurrent ventricular recommend considering the use of shocks, intravenous epinephrine, and a further shock; or if they had recurrent ventricular fibrillation after rent guidelines fibrillation after either amiodarone or lidocaine for shock-resistant ven- ly assigned in a successful defibrillation. They were random- initially double-blind manner to receive in- tricular fibrillation. initially successful defibrillation. They were random- 2 travenous lidocaine plus in a double-blind manner to receive in- a ly assigned amiodarone placebo. The Ventricular Fibrillation Evaluation (ALIVE) was travenous amiodarone plus lidocaine placebo or in- The Amiodarone versus Lidocaine in Prehospital amiodarone primary end point was the proportion of patients lidocaine placebo or in- travenousadmitted to the hospital. plus double-blind,lidocaine inclinical trial comparing amio- who survived to be darone with controlled patients with out-of-hospi- 67±14 years) were enrolled. The mean plus travenous347lidocaine intervalage, amiodarone placebo. The Results In total, patients (mean [±SD] tal ventricular fibrillation in Toronto. be- primary the cardiac point the time of end arrest and was the proportion of patients tween the time at which paramedics were dispatched to the scene of METHODS Patients from dispatch to drug administration wasadmittedPatients were eligible if they were adults with electrocardiograph- who survived to be 25±8 min- to the hospital. their arrival was 7±3 minutes, and the mean interval Results In hospital 347 as to trauma, with other cardiac rhythms that 12 of 180 patients survived to total,admission, patients or (mean [±SD]converted to ven- utes. After treatment with amiodarone, 22.8 percent age, ically documented out-of-hospital ventricular fibrillation, not due compared with 12.0 percent of 167 patients treated tricular fibrillation; if the ventricular fibrillation was resistant to
  • 42. ลำเอียงหรือไม่?  Randomization  Concealment  Blindness  Intention to treat 13
  • 43. ทำไมต้อง Randomization 14
  • 44. ทำไมต้อง Randomization  เพื่อให้กลุ่มที่ได้รับยา Amiodarone กับ กลุ่มที่ได้ รับยา Lidocaine มีปัจจัยพ้ืนฐานเท่าเทียมกันมาก ที่สุด 14
  • 45. ทำไมต้อง Randomization  เพื่อให้กลุ่มที่ได้รับยา Amiodarone กับ กลุ่มที่ได้ รับยา Lidocaine มีปัจจัยพ้ืนฐานเท่าเทียมกันมาก ที่สุด  ถ้าทำ randomization ได้ดี ผู้ป่วยจะมีโอกาสถูก จัดให้อยู่ในกลุ่มใดกลุ่มหนึ่งเท่ากัน ทำให้ปัจจัยพื้น ฐานของทั้งสองกลุ่มเท่ากัน 14
  • 46. ทำไมต้อง Randomization  เพื่อให้กลุ่มที่ได้รับยา Amiodarone กับ กลุ่มที่ได้ รับยา Lidocaine มีปัจจัยพ้ืนฐานเท่าเทียมกันมาก ที่สุด  ถ้าทำ randomization ได้ดี ผู้ป่วยจะมีโอกาสถูก จัดให้อยู่ในกลุ่มใดกลุ่มหนึ่งเท่ากัน ทำให้ปัจจัยพื้น ฐานของทั้งสองกลุ่มเท่ากัน  เมื่อสองกลุ่มตั้งต้นเท่ากัน ผลลัพท์ที่ต่างกันย่อม ต้องเกิดขึ้นจากยาที่แตกต่างกันเท่านั้น 14
  • 47. 2 TABLE 1. CLINICAL CHARACTERISTICS OF THE PATIENTS (T AND COURSE OF RESUSCITATION BEFORE THE ADMINISTRATION m OF AMIODARONE OR LIDOCAINE.* o su AMIODARONE LIDOCAINE th CHARACTERISTIC (N=180) (N=167) th Male sex — no. (%) 136 (76) 136 (81) (o Age — yr 68±14 66±13 9 History of cardiac disease — no. (%)† 110 (61) 99 (59) 0 Witnessed arrest — no. (%)‡ 136 (76) 130 (78) re CPR by bystander — no. (%)† 47 (26) 47 (28) is Initial cardiac rhythm — no. (%) Ventricular fibrillation 140 (78) 132 (79) tr Pulseless ventricular tachycardia 1 (1) 2 (1) va Asystole converting to ventricular fibrillation 20 (11) 16 (10) Pulseless electrical activity converting to 14 (8) 11 (7) ti ventricular fibrillation am Rhythm at the time of drug administration w — no. (%) P Ventricular fibrillation 163 (91) 156 (93) Pulseless ventricular tachycardia 3 (2) 4 (2) Other pulseless rhythm 11 (6) 7 (4) sp Supraventricular rhythm 3 (2) 1 (1) 15 th Time from dispatch to response or procedure
  • 48. Concealment 16
  • 49. Concealment  ปกปิดไม่ให้คาดเดาได้ว่า ผู้ป่วยรายต่อไปจะถูก random ไปอยู่กลุ่ม Amiodarone หรือ Lidocaine 16
  • 50. Concealment  ปกปิดไม่ให้คาดเดาได้ว่า ผู้ป่วยรายต่อไปจะถูก random ไปอยู่กลุ่ม Amiodarone หรือ Lidocaine 16
  • 51. Concealment  ปกปิดไม่ให้คาดเดาได้ว่า ผู้ป่วยรายต่อไปจะถูก random ไปอยู่กลุ่ม Amiodarone หรือ Lidocaine  เพื่อให้ Randomization เป็นไปอย่างถูกต้อง 16
  • 52. Concealment  ปกปิดไม่ให้คาดเดาได้ว่า ผู้ป่วยรายต่อไปจะถูก random ไปอยู่กลุ่ม Amiodarone หรือ Lidocaine  เพื่อให้ Randomization เป็นไปอย่างถูกต้อง 16
  • 53. Concealment  ปกปิดไม่ให้คาดเดาได้ว่า ผู้ป่วยรายต่อไปจะถูก random ไปอยู่กลุ่ม Amiodarone หรือ Lidocaine  เพื่อให้ Randomization เป็นไปอย่างถูกต้อง  ถ้าไม่ Conceal ให้ดี Randomization จะไม่มี ความหมาย 16
  • 54. ฺBlindness 17
  • 55. ฺBlindness  ไม่ให้คาดเดาได้ว่า ตอนนี้ได้รับการ random มา อยู่กลุ่ม Amiodarone หรือ กลุ่ม Lidocaine กันแน่ 17
  • 56. ฺBlindness  ไม่ให้คาดเดาได้ว่า ตอนนี้ได้รับการ random มา อยู่กลุ่ม Amiodarone หรือ กลุ่ม Lidocaine กันแน่ 17
  • 57. ฺBlindness  ไม่ให้คาดเดาได้ว่า ตอนนี้ได้รับการ random มา อยู่กลุ่ม Amiodarone หรือ กลุ่ม Lidocaine กันแน่  โดยปกติคนที่ต้องถูก blind คือ ผู้ป่วย และ คน ที่ทำการวัด Outcome ของการวิจัย (Double blind) 17
  • 58. A M I O DA R O N E V E R S U S L I D O C A I N E F O R S H O C at a time, in balanced, randomized order in blocks of four. Each kit contained either active amiodarone (Cordarone, Wyeth– Ayerst Laboratories, Philadelphia) and lidocaine placebo or active li- docaine (supplied by Sanofi-Synthelabo, Paris) and amiodarone pla- cebo. Amiodarone (5 mg per kilogram of estimated body weight) or its matching placebo containing the same diluent (polysorbate 80), diluted to 30 ml with 5 percent dextrose in water, and lido- caine (1.5 mg per kilogram at a concentration of 10 mg per milli- liter) or its matching placebo were infused rapidly into a peripheral vein, and further defibrillator shocks were administered as neces- sary, along with further advanced cardiac life support.2,3 If ventricular fibrillation persisted after a further shock, a sec- ond dose of the study drug was administered (1.5 mg of lidocaine 18
  • 59. ond dose of the study drug was administered (1.5 mg of lidocaine per kilogram or 2.5 mg of amiodarone per kilogram, together with placebo), and attempts at resuscitation were continued. Re- suscitated patients were admitted to 1 of 17 community hospitals, without disclosure of their treatment assignment or any directives for further treatment. Recording of Data All data were analyzed without knowledge of the patients’ treatment assignments. Data on the patient’s course before hospi- talization were obtained from the ambulance call report, which in- cluded documentation of the initial and all subsequent cardiac rhythms during treatment of the arrest, all drugs administered, the state of circulation (the presence or absence of a spontaneous pal- pable pulse), and the time, recorded in Utstein reference format. The time of dispatch was recorded as the time when the emergen- cy-response dispatch center ordered emergency personnel to go to the scene. Data on admission to and discharge from the hospital were obtained from hospital charts. 19
  • 60. Intention to treat 20
  • 61. Intention to treat  หลังจาก random allocation เสร็จแล้ว อาจมีผู้เข้า ร่วมวิจัยบางคนไม่ได้อยู่จนถึงการวิจัยสิ้นสุด เช่น อาจเสียชีวิต อาจถอนตัวจากการวิจัย อาจย้ายที่อยู่ อาจ loss to follow up ไป 20
  • 62. Intention to treat  หลังจาก random allocation เสร็จแล้ว อาจมีผู้เข้า ร่วมวิจัยบางคนไม่ได้อยู่จนถึงการวิจัยสิ้นสุด เช่น อาจเสียชีวิต อาจถอนตัวจากการวิจัย อาจย้ายที่อยู่ อาจ loss to follow up ไป  ถ้านำเฉพาะผู้ที่ยังคงอยู่ร่วมวิจัยจนสิ้นสุดเท่านั้น มาคำนวณอาจเกิดความลำเอียงได้ เพราะคนที่ ไม่อยู่จนจบการวิจัยอาจเป็นเพราะผลเสียของการ รักษาก็เป็นได้ 20
  • 63. Intention to treat 21
  • 64. Intention to treat  ดังนั้น การคำนวณผลการวิจัย ต้องคำนึงถึงคนที่ ไม่ได้อยู่จนจบการวิจัยด้วย 21
  • 65. Intention to treat  ดังนั้น การคำนวณผลการวิจัย ต้องคำนึงถึงคนที่ ไม่ได้อยู่จนจบการวิจัยด้วย  การคำนวณโดยใช้คนทั้งหมดที่ถูก random allocate ให้อยู่ในกลุ่มนั้นไม่ว่าจะอยู่จนจบการวิจัย หรือไม่ มาคำนวณผล เรียกว่า “Intention to treat” จะมีความน่าเช่ือถือกว่า การคำนวณเฉพาะ คนที่ยังอยู่จนจบการวิจัย ที่เรียกว่า “Per Protocol” 21
  • 66. ลำเอียงหรือไม่?  Randomization  Concealment  Blindness  Intention to treat 22
  • 67. บังเอิญ หรือไม่? 23
  • 68. บังเอิญ หรือไม่?  จะทราบได้อย่างไรว่าผลของ Amiodarone(22.8%) ที่ดูดีกว่า lidocaine (12%) นั้นไม่ได้เกิดขึ้นโดย ความบังเอิญ 23
  • 69. บังเอิญ หรือไม่?  จะทราบได้อย่างไรว่าผลของ Amiodarone(22.8%) ที่ดูดีกว่า lidocaine (12%) นั้นไม่ได้เกิดขึ้นโดย ความบังเอิญ 23
  • 70. บังเอิญ หรือไม่?  จะทราบได้อย่างไรว่าผลของ Amiodarone(22.8%) ที่ดูดีกว่า lidocaine (12%) นั้นไม่ได้เกิดขึ้นโดย ความบังเอิญ  เราสามารถคำนวณหาโอกาสที่ผลดังกล่าวจะเกิด ขึ้นโดยความบังเอิญได้โดยวิธีทางสถิติ แล้วสรุป ผลออกมาเป็น p value และ 95% Confident interval 23
  • 71. ly assigned in a double-blind manner to receive in- travenous amiodarone plus lidocaine placebo or in- travenous lidocaine plus amiodarone placebo. The primary end point was the proportion of patients who survived to be admitted to the hospital. Results In total, 347 patients (mean [±SD] age, 67±14 years) were enrolled. The mean interval be- tween the time at which paramedics were dispatched to the scene of the cardiac arrest and the time of their arrival was 7±3 minutes, and the mean interval from dispatch to drug administration was 25±8 min- utes. After treatment with amiodarone, 22.8 percent of 180 patients survived to hospital admission, as compared with 12.0 percent of 167 patients treated with lidocaine (P=0.009; odds ratio, 2.17; 95 percent confidence interval, 1.21 to 3.83). Among patients for whom the time from dispatch to the administration of 24
  • 72. P value 25
  • 73. P value  p = 0.009 หมายความว่าอย่างไร ? 25
  • 74. P value  p = 0.009 หมายความว่าอย่างไร ?  หมายความว่า โอกาสที่เราจะพบว่าผลของ Amiodarone(22.8%) ที่ดูดีกว่า lidocaine (12%) นั้นเกิดขึ้นโดยความบังเอิญได้ประมาณ 9 ใน 1000 ครั้ง 25
  • 75. P value  p = 0.009 หมายความว่าอย่างไร ?  หมายความว่า โอกาสที่เราจะพบว่าผลของ Amiodarone(22.8%) ที่ดูดีกว่า lidocaine (12%) นั้นเกิดขึ้นโดยความบังเอิญได้ประมาณ 9 ใน 1000 ครั้ง  ทางการแพทย์ถือว่าถ้าบังเอิญน้อยกว่า 5 ใน 100 ครั้งจะเชื่อว่าโอกาสที่จะเกิดโดยบังเอิญน้อยมาก และจะเรียกว่ามี Statistical significance 25
  • 76. 95% Confidence Interval 26
  • 77. 95% Confidence Interval  Odds ratio 2.17, 95% confidence interval 1.21 to 3.83 หมายความว่าอย่างไร ? 26
  • 78. 95% Confidence Interval  Odds ratio 2.17, 95% confidence interval 1.21 to 3.83 หมายความว่าอย่างไร ?  หมายความว่า การวิจัยครั้งนี้พบว่าหากใช้ยา amiodarone ผู้ป่วย VF นอกโรงพยาบาลที่ไม่ตอบ สนองต่อการรักษาด้วย defibrillation และ adrenaline จะมีโอกาสรอดชีวิตมาจนถึงโรง พยาบาลเป็น 2.17 เท่าของยาLidocaine 26
  • 79. 95% Confidence Interval 27
  • 80. 95% Confidence Interval  แต่เนื่องจากการวิจัยครั้งนี้ ทำในผู้ป่วยจำนวนกลุ่ม ละประมาณ 180 คน ผลที่ได้จากกลุ่มตัวอย่าง กลุ่มนี้อาจจะไม่ได้เป็นค่าที่แท้จริงของประชากร ทั้งหมดก็เป็นได้ 27
  • 81. 95% Confidence Interval  แต่เนื่องจากการวิจัยครั้งนี้ ทำในผู้ป่วยจำนวนกลุ่ม ละประมาณ 180 คน ผลที่ได้จากกลุ่มตัวอย่าง กลุ่มนี้อาจจะไม่ได้เป็นค่าที่แท้จริงของประชากร ทั้งหมดก็เป็นได้  แต่อย่างน้อยเราพอจะประมาณได้ว่าค่าที่แท้จริง ของประชากร น่าจะอยู่ในช่วง 1.21 ถึง 3.83 โอกาสที่ค่าที่แท้จริงของประชากรจะอยู่นอกช่วงนี้ มีเพียงร้อยละ 5 เท่านั้น 27
  • 82. บังเอิญหรือไม่?  p value  95% Confidence Interval 28
  • 83. เป็นความจริงหรือไม่?  ถ้าการวิจัยไม่น่าจะลำเอียง  ถ้าผลที่ได้มีโอกาสเกิดโดยบังเอิญน้อยมาก  ส่ิงที่เราพบ ก็น่าจะเป็นความจริง หากเราเชื่อ ตามผลที่ได้ โอกาสเชื่อโดยผิดๆอาจมีอยู่บ้าง แต่ไม่น่าจะมากนัก 29
  • 84. วัตถุประสงค์  หลังจากจบการบรรยาย แพทย์ประจำบ้านควรจะ เข้าใจถึงเรื่องต่อไปนี้มากขึ้น  ความสำคัญของการอ่านวารสารทางการแพทย์  ข้อมูลที่ได้รับจากวารสารนั้น ถูกต้องตรงกับความเป็น จริงมากน้อยเพียงใด?  หากข้อมูลนั้นเป็นความจริง จะมีประโยชน์ในการดูแล ผู้ป่วยมากน้อยเพียงใด?  ข้อมูลนั้นจะนำมาใช้กับผู้ป่วยในประเทศไทยได้หรือไม่ 30
  • 85. ประโยชน์มีมากน้อยเพียงใด?  Relative risks  Odds ratio  Risk difference  Number needed to treat  Number needed to harm 31
  • 86. ประโยชน์มีมากน้อยเพียงใด?  การวิจัยครั้งนี้พบว่าหากใช้ยา amiodarone ผู้ป่วย VF นอกโรงพยาบาลที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา ด้วย defibrillation และ adrenaline จะมีโอกาส รอดชีวิตมาจนถึงโรงพยาบาลเป็น 2.17 เท่าของ ยาLidocaine  ท่านรู้สึกว่ายา amiodarone มีประโยชน์ในกรณีนี้ มากน้อยเพียงใด 32
  • 87. Odds ratio  Odds ratio อาจชักจูงให้เข้าใจผิดได้  หากทราบเพียง Odds ration อย่างเดียว เราจะ ไม่มีทางทราบได้เลยว่า Amiodarone มีผลดีมาก น้อยแค่ไหน นอกจากจะทราบค่า โอกาสรอดชีิวิต ของกลุ่ม Lidocaine ด้วย 33
  • 88. ly assigned in a double-blind manner to receive in- travenous amiodarone plus lidocaine placebo or in- travenous lidocaine plus amiodarone placebo. The primary end point was the proportion of patients who survived to be admitted to the hospital. Results In total, 347 patients (mean [±SD] age, 67±14 years) were enrolled. The mean interval be- tween the time at which paramedics were dispatched to the scene of the cardiac arrest and the time of their arrival was 7±3 minutes, and the mean interval from dispatch to drug administration was 25±8 min- utes. After treatment with amiodarone, 22.8 percent of 180 patients survived to hospital admission, as compared with 12.0 percent of 167 patients treated with lidocaine (P=0.009; odds ratio, 2.17; 95 percent confidence interval, 1.21 to 3.83). Among patients for whom the time from dispatch to the administration of 34
  • 89. Number Needed to Treat (NNT)  NNT = 1/ ARR (absolute risk reduction)  = 1/ ABI (absolute benefit increase)  = 1/[Pt - Pc]  = 1/[0.228 - 0.12]  = 1/[0.108]  = 9.26  ประมาณ 10 35
  • 90. NNT (ต่อ)  NNT = 10 หมายความว่า เราต้องให้ยา Amiodarone รักษาผู้ป่วย VF ที่ไม่ต้องสนองต่อ การทำ defibrillation และ Adrenaline จำนวน 10 คน หรือ 10 ครั้ง จึงจะเห็นประโยชน์ว่ามีผู้ป่วย รอดชีวิตมาถึงโรงพยาบาลเพ่ิมขึ้นจาก Lidocaine จำนวน 1 คน  NNT ที่มีค่าน้อยแสดงว่า การรักษานั้นมีผลดีมาก ใช้จำนวนคนไม่มากก็เห็นประโยชน์ได้แล้ว 36
  • 91. Number Needed to Harm (NNH)  NNH = 1/ARI (Absolute risk increase)  NNH แสดงให้เห็นว่า กลุ่มทดลองมีอันตรายเพ่ิม ขึ้นมากกว่า กลุ่มควบคุม  NNT แสดงให้เห็นว่า กลุ่มทดลองมีประโยชน์เพิ่ม ขึ้นมากกว่ากลุ่มควบคุม 37
  • 92. วัตถุประสงค์  หลังจากจบการบรรยาย แพทย์ประจำบ้านควรจะ เข้าใจถึงเรื่องต่อไปนี้มากขึ้น  ความสำคัญของการอ่านวารสารทางการแพทย์  ข้อมูลที่ได้รับจากวารสารนั้น ถูกต้องตรงกับความเป็น จริงมากน้อยเพียงใด?  หากข้อมูลนั้นเป็นความจริง จะมีประโยชน์ในการดูแล ผู้ป่วยมากน้อยเพียงใด?  ข้อมูลนั้นจะนำมาใช้กับผู้ป่วยในประเทศไทยได้หรือไม่ 38
  • 93. นำมาใช้กับผู้ป่วยของเราได้หรือไม่?  Same problem/disease  Available of intervention  Genetic factor 39
  • 94. สรุปสิ่งที่ต้องประเมิน  Validity (เป็นความเป็นจริงหรือไม่)  Bias (ลำเอียงหรือไม่)  Chance (บังเอิญหรือไม่) (Statistical significant)  Clinical significant (มีประโยชน์ทางคลีินิกหรือไม่)  Applicability (นำมาใช้กับผู้ป่วยของเราได้หรือไม่) 40
  • 95. เกสปุตตสุตต  ดูกรกาลามชนทั้งหลาย..ท่านทั้งหลายอย่าได้ยึดถือ  ตามถ้อยคำที่ได้ยินได้ฟังมา  ตามถ้อยคำสืบๆ กันมา  โดยตื่นข่าวว่า ได้ยินว่าอย่างนี้  โดยอ้างตำรา  โดยนึกเดาเอา  โดยคาดคะเน  โดยตรึกตามอาการ  โดยชอบใจว่าต้องกันกับทิฐิของตน  โดยเชื่อว่าผู้พูดสมควรเชื่อได้  โดยความนับถือว่าสมณะนี้เป็นครูของเรา 41
  • 96. เกสปุตตสุตต  เมื่อใด ท่านทั้งหลายพึงรู้ด้วยตนเองว่า ธรรมเหล่านี้เป็นกุศล ธรรมเหล่านี้ไม่มีโทษ ธรรมเหล่านี้ท่านผู้รู้สรรเสริญ ธรรมเหล่านี้ ใครสมาทานให้บริบูรณ์แล้ว เป็นไปเพื่อ ประโยชน์เกื้อกูล เพื่อความสุข เมื่อนั้นท่าน ทั้งหลายควรเข้าถึงธรรมเหล่านั้นอยู่ 42
  • 97. จังกีสุตต  ดูกรภารทวาชะ ถึงแม้สิ่งที่เชื่อกันด้วยดีทีเดียว แต่สิ่งนั้นเป็น ของว่างเปล่าเป็นเท็จไปก็มี ถึงแม้สิ่งที่ไม่เชื่อด้วยดีทีเดียว แต่ สิ่งนั้นเป็นจริงเป็นแท้ ไม่เป็นอื่นก็มี อนึ่ง สิ่งที่ชอบใจดีที เดียว ... สิ่งที่ฟังตามกันมาด้วยดีทีเดียว ...สิ่งที่ตรึกไว้ด้วยดีที เดียว ... สิ่งที่เพ่งแล้วด้วยดีทีเดียว เป็นของว่างเปล่าเป็นเท็จไป ก็มี ถึงแม้สิ่งที่ไม่ได้เพ่งด้วยดีทีเดียว แต่สิ่งนั้นเป็นจริงเป็นแท้ ไม่เป็นอื่นก็มี  ดูกรภารทวาชะ บุรุษผู้รู้แจ้งเมื่อจะตามรักษาความจริง ไม่ ควรจะถึงความตกลงในข้อนั้นโดยส่วนเดียวว่า สิ่งนี้แหละจริง สิ่งอื่นเปล่า. 43
  • 98. ข้อซักถาม/ข้อเสนอแนะ  ?????????????????????????????????????? 44
  • 99. The End  ขอขอบคุณที่ตั้งใจฟังครับ 45