EKG in ACLS

42,980 views

Published on

EKG in ACLS นพ.ราม บรรพพงษ์

Published in: Health & Medicine
2 Comments
127 Likes
Statistics
Notes
No Downloads
Views
Total views
42,980
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
59
Actions
Shares
0
Downloads
1,247
Comments
2
Likes
127
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

EKG in ACLS

  1. 1. คลื่นไฟฟาหัวใจสำหรับการกูชีพขั้นสูง นพ. ราม บรรพพงษ* ความรูเกี่ยวกับคลื่นไฟฟาหัวใจ (Electrocardiogram) เปนสวนสำคัญสำหรับการกูชีพขั้นสูง โดยหลักแลวขั้นตอนในการกูชีพมีอยู 3 กรณี นั่นคือ ผูปวยไมมีชีพจร, ผูปวยชีพจรเตนชาผิดปกติ (Bradycardia) และผูปวยชีพจรเตนเร็วผิดปกติ (Tachycardia) แนวทางการรักษาผูปวยรวมทั้งการใหยาชนิดตางๆ ตองอาศัยการอานผลคลื่นไฟฟาหัวใจเปนสวนสำคัญในการตัดสินใจ ผูเขียนมีวัตถุประสงคใหผูอานสามารถอานคลื่นไฟฟาหัวใจได โดยพยายามเรียบเรียงเปนลำดับเพื่องายตอความเขาใจสิ่งสำคัญที่ตองรูเกี่ยวกับลักษณะของคลื่นไฟฟาหัวใจ 1. หนาตาและ wave ตางๆ ของคลื่นไฟฟาหัวใจ * หนาตาของ EKG ที่ ปกติประกอบไปดวย P wave ตามมาดวย QRS complex ซึ่ง เปนสวนประกอบของ Q คือ wave ที่หัวลงตัวแรก, R คือ wave หัวขึ้นตัวแรก และ S คือ wave ที่หัวลงตัวที่สอง และ สุดทายคือ T wave ระยะ ระหวาง S และ T wave เรียกวา ST segment ซึ่งเปนบริเวณที่ เราจะใชในการประเมินผูปวย กลามเนื้อหัวใจขาดเลือดชนิด รุนแรง หรือ STEMI (ST segment elevation myocardial infarction)2. การคำนวณอัตราการเตนของหัวใจ* วิธีการงายที่สุดในการดูอัตราการเตนของหัวใจคือดูคาที่เครื่องทำ EKG คำนวณมาใหเรียบรอยแลวอยางไรก็ตามหากตองการคำนวณดวยตัวเองก็สามารถทำไดโดยใชสูตรดานลาง โดย RR-interval คือระยะจากR wave ตัวแรกและตัวที่สอง (1 ชองใหญ = 5 ชองเล็ก) อัตราการเตนของหัวใจ = 1500 หรือ 300 (Heart rate) ระยะ RR-interval (นับเปนชองเล็ก) ระยะ RR-interval (นับเปนชองใหญ)
  2. 2. * นอกจากการใชสูตรคำนวณแลว เราอาจประมาณคราวๆ ได โดยหาก RR-interval หางกัน 1, 2, 3, 4,5, 6 ชองใหญก็จะเทากับอัตราการเตนของหัวใจ 300, 150, 100, 75, 60, 50 ครั้งตอนาที ตามลำดับ ซึ่งหากจำตัวเลขไดก็จะเปนประโยชนอยางมากเวลาประเมินผูปวยในภาวะฉุกเฉินที่ตองรีบทำการรักษา ตัวอยางที่ 1 การคำนวณอัตราการเตนของหัวใจ 13 ชองเล็ก * คำนวณตามสูตร = 1500/13 = 115 ครั้งตอนาที * หากประเมินคราวๆ RR-interval หางกันประมาณ 2 ชองกวาๆ ฉะนั้นอัตราการเตนของหัวใจก็จะ อยูที่ระหวาง 100-150 ครั้งตอนาที* ในกรณีชีพจรของผูปวยไมสม่ำเสมอ (ระยะ RR-interval ไมเทากัน) หรือเรียกวา “irregular” จะไมสามารถใชสูตรขางบนได โดยจะตองเปลี่ยนไปใชวิธีนับใหม โดยนับจำนวน QRS complex ใน 6 วินาที (30ชองใหญ) แลวคูณดวย 10 ก็จะไดอัตราการเตนของหัวใจ ตัวอยางที่ 2 การคำนวณอัตราการเตนของหัวใจกรณีหัวใจเตนไมสม่ำเสมอ 30 ชองใหญ * มีจำนวน QRS complex 11 waves ในชวง 30 ชองใหญ (6 วินาที) เพราะฉะนั้น อัตราการเตน ของหัวใจคือ 11x10 = 110 ครั้งตอนาที* โดยปกติแลวอัตราการเตนของหัวใจปกติจะอยูที่ 60-100 ครั้งตอนาที อยางไรก็ตามในหลักสูตรการกูชีพขั้นสูงจะถือวาผูปวยมีชีพจรเตนเร็วผิดปกติ (tachycardia) เมื่อ HR ≥150 ครั้งตอนาที และมีชีพจรเตนชาผิดปกติ (bradycardia) เมื่อ HR <50 ครั้งตอนาที การกำหนดเชนนี้ เนื่องจากชีพจรถูกรบกวนไดดวยหลายสาเหตุ ยกตัวอยางเชน ผูปวยอายุ 80 ป มีไขสูง ปวดหลัง ปสสาวะแสบขัด BP 80/40, HR 121, BT 40.1จริงอยูที่ผูปวยชีพจรเตนเร็วกวา 100 ครั้งตอนาที แตในรายนี้ชีพจรที่เตนเร็วอาจจะมาจากไขที่สูง และความดันที่ตกก็อาจจะเกิดจากผูปวยมีภาวะ sepsis ฉะนั้นการจะโทษวาผูปวยรายนี้มีความดันโลหิตที่ต่ำจากชีพจรที่เตนเร็วจึงเปนเรื่องที่ไมเหมาะสม การที่ชีพจรจะเปนสาเหตุหลักที่ทำใหอาการของคนไขเปลี่ยนแปลงได ตองมีอัตราที่ชาหรือเร็วจากคาปกติคอนขางมาก
  3. 3. 3. การประเมินความกวางของ QRS complex* สิ่งสุดทายที่ควรทราบคือการประเมิน QRS complex วากวางหรือแคบ โดยจะถือวา QRS complexผิดปกติ เมื่อมีความกวางมากกวา 3 ชองเล็ก ตัวอยางที่ 3 ตัวอยาง normal และ wide QRS complex QRS กวาง QRS ปกติ QRS 2 ชอง QRS 7 ชอง* เมื่อเขาใจหลักการดูคลื่นไฟฟาหัวใจอยางคราวๆ แลว ก็มาถึงขั้นตอนการนำไปใชกับผูปวย โดยใหเริ่มที่การคลำชีพจรของผูปวย เพื่อจะแยกกลุมผูปวยที่ไมมีชีพจร ออกจากผูปวยชีพจรเตนชาหรือเร็วผิดปกติ สถานการณที่คลำชีพจรไมได (Pulseless arrest)* คลื่นไฟฟาสำคัญที่ตองรูจักในกลุมผูปวยที่ไมมีชีพจรมีอยู 4 รูปแบบดวยกัน โดยแบงเปนแบบที่ตองไดรับการ Defibrillation ประกอบไปดวย VT (Ventricular tachycardia) และ VF (Ventricular fibrillation) และแบบที่ไมตองไดรับการ Defibrillation ประกอบไปดวย Asystole และ PEA (Pulseless electrical activity)คลื่นไฟฟาหัวใจที่ตองไดรับการ Defibrillation1. VT (Ventricular tachycardia)* VT เปนคลื่นไฟฟาที่ออกมาจาก ventricleมีลักษณะ wide QRS complex และเตนอยาง !! ขอควรระวัง VT มีทั้งแบบไมมีชีพจร (Pulselessสม่ำเสมอ ดังตัวอยางดานบน VT) ซึ่งตองทำการ defibrillation และมีชีพจร (Pulse VT)* อยางไรก็ตามมี VT แบบพิเศษที่เรียกวา ซึ่งวิธีการรักษาคือการใหยา หรือทำ cardioversion ฉะนั้น จึงตองประเมินชีพจรของผูปวยเสมอ กอนจะอาน EKGTorsade de pointes โดย คลื่นไฟฟาจะเปนเหมือนกับ VT แตความสูง (amplitude) ของ wave
  4. 4. จะคอยๆ ขึ้นและลงสลับเปนลูกคลื่น สาเหตุที่ตองจำรูปแบบของ Torsade de pointes เพราะตองให MgSo4ในการรักษา รูปตัวอยาง Torsade de pointes2. VF (Ventricular fibrillation) ! ! ขอควรระวัง บางครั้ง VF ที่มี ความสูงของ wave ไมมาก จะแยกกับ Asystole ไดยาก การกดเพิ่ม amplitude ของ wave ใน* เครื่อง EKG monitor ก็สามารถชวยใหเห็น* VF มีลักษณะ wide QRS complex เชนกันแตจะเตนไม wave ของ VF ไดงายขึ้นสม่ำเสมอ และไมมีรูปแบบชัดเจนคลื่นไฟฟาหัวใจที่ไมจำเปนตอง Defibrillation1. Asystole* ลักษณะเปนเสนตรงขีดเดียว ซึ่งสามารถจดจำไดงาย ขอควรระวังคือ ถาหาก electrode ที่แปะกับคนไขหลุดแลว อาจทำใหสับสนคิดวาผูปวยเปน Asystole ได2. PEA (Pulseless electrical activity)! ! ขอควรระวัง สิ่งที่ผิดพลาดบอย * PEA คือการที่ระบบสงไฟฟาในหัวใจยังทำงานได แต ความผิดปกติอยูที่กลามเนื้อหัวใจไมสามารถบีบเอาเลือดจาก สำหรับ PEA คือการรักษาผูปวยโดยดูแค หัวใจออกมาได ฉะนั้นหากผูปวยไมมีชีพจรและมีคลื่นไฟฟา EKG และไมไดคลำชีพจรผูปวย บางทีผูปวย หัวใจที่นอกเหนือจากทั้ง VT, VF และ Asystole จะถือวาเปน มี EKG ปกติ แตอาจจะ cardiac arrest อยูก็ PEA ทั้งหมด และตองไดรับการรักษาในแนวทางของผูปวยที่ เปนได จึงขอเนนย้ำใหคลำชีพจรผูปวย เสมอกอนที่จะอาน EKG ไมมีชีพจร
  5. 5. สถานการณที่คลำชีพจรได แตเตนชาผิดปกติ (< 50 ครั้งตอนาที)* ใชการคิดคำนวณดังที่กลาวไปแลว ประเมินอัตราการเตนของหัวใจ ถา <50 ครั้งตอนาทีก็จะอยูในกลุมชีพจรเตนชาสำหรับกลุมผูปวยชีพจรเตนชาผิดปกติ (Bradycardia) การ ! * อาการของผูปวยที่ตองไดรับ การรักษาอยางเรงดวนตัดสินใจในการรักษาผูปวยจะขึ้นอยูกับอาการของผูปวยวารีบ 1. ความดันโลหิตต่ำ (hypotension) 2. ซึมหรือสับสนดวนมากเพียงใด ผูปวยที่มีชีพจรเตนชาแตไมมีอาการอะไร อาจ 3. มีอาการแสดงของภาวะชอค (เหงื่อแตก,มีเวลาเพียงพอใหแพทยไดสืบคนหาสาเหตุและใหการรักษา ตัวเย็น)อยางไรก็ตามหากผูปวยมี อาการที่ตองไดรับการรักษาเรง 4. อาการแนนหนาอกเฉียบพลันที่สงสัยวาดวน จะมีแนวทางการรักษาดังนี้ เกิดจากภาวะกลามเนื้อหัวใจขาดเลือด 1. ดูแลให Oxygen และทางเดินหายใจของผูปวย ถาเหนื่อย 5. มีภาวะน้ำทวมปอดเฉียบพลัน (Acute heart failure) มากอาจจำเปนตองใสทอชวยหายใจ, ติด monitor vital sign รวมทั้ง EKG, เปด IV และหากมีเวลาพอใหทำ EKG 12 leads 2. ปรึกษาแพทยผูเชี่ยวชาญ 3. เริ่มรักษาดวยการให Atropine dose โดยเริ่มที่ 0.5 mg. ในครั้งแรก และสามารถใหซ้ำไดทุก 3-5 นาที ขนาดยามากที่สุดซึ่งสามารถใหไดคือ 3 mg. 4. หากผูปวยไมตอบสนองตอ Atropine ใหเลือกระหวาง • ให Dopamine IV infusion : 2-10 mcg/kg per minute หรือ • ให Epinephrine (Adrenaline) IV infusion : 2-10 mcg/kg per minute หรือ • ใชเครื่องกระตุนหัวใจทางผิวหนัง (percutaneous pacemaker) สถานการณที่คลำชีพจรได แตเตนเร็วผิดปกติ (≥150 ครั้งตอนาที)* หลักการประเมินและรักษาผูปวยชีพจรเตนเร็วผิดปกติ (Tachycardia) คลายคลึงกันกับการดูแลผูปวยชีพจรเตนชาผิดปกติ เพียงแตขั้นตอนจะซับซอนกวาเล็กนอย โดยตองไดขอมูล 2 อยางจาก EKG อยางแรกคือQRS complex กวางหรือแคบ อยางที่สองคือชีพจรเตนสม่ำเสมอหรือไม (regularity) การรักษาจะขึ้นอยูกับสิ่งที่เราพบใน EKG รวมกับอาการของผูปวย หากผูปวยมี อาการที่ตองไดรับการรักษาเรงดวน จะมีแนวทางในการรักษาดังนี้ 1. ดูแลให Oxygen และทางเดินหายใจของผูปวย ถาเหนื่อยมากอาจจำเปนตองใสทอชวยหายใจ, ติด monitor vital sign รวมทั้ง EKG, เปด IV และหากมีเวลาพอใหทำ EKG 12 leads 2. ปรึกษาแพทยผูเชี่ยวชาญ 3. พิจารณาใหยาระงับปวดและคลายกลามเนื้อ เชน Dormicum 2.5-5 mg., Valium 5-10 mg. กับผูปวยที่ ยังรูสึกตัว และทำ Synchronized cardioversion โดยมีหลักการในการเลือกขนาดของพลังงานที่ใชดัง ตารางที่ 1 อยางไรก็ตามหากคลื่นไฟฟาผูปวยมี QRS complex ที่แคบ และเตนอยางสม่ำเสมอ อาจ พิจารณาให Adenosine กอนจะตัดสินใจทำ cardioversion ได โดยขนาดที่ใชในครั้งแรกคือ 6 mg. และ สามารถให 12 mg. ซ้ำไดอีก 2 ครั้ง
  6. 6. ตารางที่ 1 แสดงขนาดของพลังงานที่ใชในการ Synchronized cardioversion ใน EKG แบบตางๆ QRS complex Regularity ขนาดของพลังงาน (J) แคบ สม่ำเสมอ 50-100 * แคบ ไมสม่ำเสมอ 120-200 กวาง สม่ำเสมอ 100 กวาง ไมสม่ำเสมอ ใหเปลี่ยนไป defibrillation แทน (กดปุม sync. ออก) * อาจพิจารณาให Adenosine กอนตัดสินใจทำ Cardioversion** อยางไรก็ตามหากอาการของผูปวยไมเรงดวน จะพิจารณาใหยากับผูปวยแทนการทำ Synchronizedcardioversion โดยหาก QRS complex แคบ และเตนสม่ำเสมอ จะให Adenosine ในขนาดดังที่กลาวมาแลวแตถาเปนแบบอื่นๆ จะพิจารณาใหยา Antiarrhythmic ตัวอื่นๆ เพิ่มเติม การประเมินผูปวยกลามเนื้อหัวใจขาดเลือดชนิด ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI)* ผูปวยกลามเนื้อหัวใจขาดเลือด มีความเสี่ยงตอการเกิดหัวใจเตนผิดจังหวะรุนแรงซึ่งอาจเปนสาเหตุใหเกิดชีพจรเตนเร็ว/ชาผิดปกติ หรือรุนแรงถึงขั้นชีพจรหยุดเตน ฉะนั้นนอกจากรักษาการเตนหัวใจที่ผิดปกติแลวผูปวยกลามเนื้อหัวใจขาดเลือดยังตองไดรับการเปดเสนเลือด coronary ไมวาจะดวยการใสสายสวนหัวใจ หรือการใหยาละลายลิ่มเลือดตามความเหมาะสม* EKG ที่พบในกลามเนื้อหัวใจขาดเลือดนั้นจะมีความผิดปกติที่ ST-segment ซึ่งจะยกขึ้นกวา baselineดังตัวอยางดานลาง ตัวอยางที่ 4 ตัวอยาง ST-segment elevation ST segment ที่ยกขึ้นจาก baseline ST segment ปกติ

×