• Share
  • Email
  • Embed
  • Like
  • Save
  • Private Content
EKG in ACLS
 

EKG in ACLS

on

  • 13,345 views

EKG in ACLS นพ.ราม บรรพพงษ์

EKG in ACLS นพ.ราม บรรพพงษ์

Statistics

Views

Total Views
13,345
Views on SlideShare
13,302
Embed Views
43

Actions

Likes
13
Downloads
290
Comments
1

2 Embeds 43

http://learn.narenthorn.or.th 42
https://www.facebook.com 1

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Adobe PDF

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel

11 of 1 previous next

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

    EKG in ACLS EKG in ACLS Document Transcript

    • คลื่นไฟฟาหัวใจสำหรับการกูชีพขั้นสูง นพ. ราม บรรพพงษ* ความรูเกี่ยวกับคลื่นไฟฟาหัวใจ (Electrocardiogram) เปนสวนสำคัญสำหรับการกูชีพขั้นสูง โดยหลักแลวขั้นตอนในการกูชีพมีอยู 3 กรณี นั่นคือ ผูปวยไมมีชีพจร, ผูปวยชีพจรเตนชาผิดปกติ (Bradycardia) และผูปวยชีพจรเตนเร็วผิดปกติ (Tachycardia) แนวทางการรักษาผูปวยรวมทั้งการใหยาชนิดตางๆ ตองอาศัยการอานผลคลื่นไฟฟาหัวใจเปนสวนสำคัญในการตัดสินใจ ผูเขียนมีวัตถุประสงคใหผูอานสามารถอานคลื่นไฟฟาหัวใจได โดยพยายามเรียบเรียงเปนลำดับเพื่องายตอความเขาใจสิ่งสำคัญที่ตองรูเกี่ยวกับลักษณะของคลื่นไฟฟาหัวใจ 1. หนาตาและ wave ตางๆ ของคลื่นไฟฟาหัวใจ * หนาตาของ EKG ที่ ปกติประกอบไปดวย P wave ตามมาดวย QRS complex ซึ่ง เปนสวนประกอบของ Q คือ wave ที่หัวลงตัวแรก, R คือ wave หัวขึ้นตัวแรก และ S คือ wave ที่หัวลงตัวที่สอง และ สุดทายคือ T wave ระยะ ระหวาง S และ T wave เรียกวา ST segment ซึ่งเปนบริเวณที่ เราจะใชในการประเมินผูปวย กลามเนื้อหัวใจขาดเลือดชนิด รุนแรง หรือ STEMI (ST segment elevation myocardial infarction)2. การคำนวณอัตราการเตนของหัวใจ* วิธีการงายที่สุดในการดูอัตราการเตนของหัวใจคือดูคาที่เครื่องทำ EKG คำนวณมาใหเรียบรอยแลวอยางไรก็ตามหากตองการคำนวณดวยตัวเองก็สามารถทำไดโดยใชสูตรดานลาง โดย RR-interval คือระยะจากR wave ตัวแรกและตัวที่สอง (1 ชองใหญ = 5 ชองเล็ก) อัตราการเตนของหัวใจ = 1500 หรือ 300 (Heart rate) ระยะ RR-interval (นับเปนชองเล็ก) ระยะ RR-interval (นับเปนชองใหญ)
    • * นอกจากการใชสูตรคำนวณแลว เราอาจประมาณคราวๆ ได โดยหาก RR-interval หางกัน 1, 2, 3, 4,5, 6 ชองใหญก็จะเทากับอัตราการเตนของหัวใจ 300, 150, 100, 75, 60, 50 ครั้งตอนาที ตามลำดับ ซึ่งหากจำตัวเลขไดก็จะเปนประโยชนอยางมากเวลาประเมินผูปวยในภาวะฉุกเฉินที่ตองรีบทำการรักษา ตัวอยางที่ 1 การคำนวณอัตราการเตนของหัวใจ 13 ชองเล็ก * คำนวณตามสูตร = 1500/13 = 115 ครั้งตอนาที * หากประเมินคราวๆ RR-interval หางกันประมาณ 2 ชองกวาๆ ฉะนั้นอัตราการเตนของหัวใจก็จะ อยูที่ระหวาง 100-150 ครั้งตอนาที* ในกรณีชีพจรของผูปวยไมสม่ำเสมอ (ระยะ RR-interval ไมเทากัน) หรือเรียกวา “irregular” จะไมสามารถใชสูตรขางบนได โดยจะตองเปลี่ยนไปใชวิธีนับใหม โดยนับจำนวน QRS complex ใน 6 วินาที (30ชองใหญ) แลวคูณดวย 10 ก็จะไดอัตราการเตนของหัวใจ ตัวอยางที่ 2 การคำนวณอัตราการเตนของหัวใจกรณีหัวใจเตนไมสม่ำเสมอ 30 ชองใหญ * มีจำนวน QRS complex 11 waves ในชวง 30 ชองใหญ (6 วินาที) เพราะฉะนั้น อัตราการเตน ของหัวใจคือ 11x10 = 110 ครั้งตอนาที* โดยปกติแลวอัตราการเตนของหัวใจปกติจะอยูที่ 60-100 ครั้งตอนาที อยางไรก็ตามในหลักสูตรการกูชีพขั้นสูงจะถือวาผูปวยมีชีพจรเตนเร็วผิดปกติ (tachycardia) เมื่อ HR ≥150 ครั้งตอนาที และมีชีพจรเตนชาผิดปกติ (bradycardia) เมื่อ HR <50 ครั้งตอนาที การกำหนดเชนนี้ เนื่องจากชีพจรถูกรบกวนไดดวยหลายสาเหตุ ยกตัวอยางเชน ผูปวยอายุ 80 ป มีไขสูง ปวดหลัง ปสสาวะแสบขัด BP 80/40, HR 121, BT 40.1จริงอยูที่ผูปวยชีพจรเตนเร็วกวา 100 ครั้งตอนาที แตในรายนี้ชีพจรที่เตนเร็วอาจจะมาจากไขที่สูง และความดันที่ตกก็อาจจะเกิดจากผูปวยมีภาวะ sepsis ฉะนั้นการจะโทษวาผูปวยรายนี้มีความดันโลหิตที่ต่ำจากชีพจรที่เตนเร็วจึงเปนเรื่องที่ไมเหมาะสม การที่ชีพจรจะเปนสาเหตุหลักที่ทำใหอาการของคนไขเปลี่ยนแปลงได ตองมีอัตราที่ชาหรือเร็วจากคาปกติคอนขางมาก
    • 3. การประเมินความกวางของ QRS complex* สิ่งสุดทายที่ควรทราบคือการประเมิน QRS complex วากวางหรือแคบ โดยจะถือวา QRS complexผิดปกติ เมื่อมีความกวางมากกวา 3 ชองเล็ก ตัวอยางที่ 3 ตัวอยาง normal และ wide QRS complex QRS กวาง QRS ปกติ QRS 2 ชอง QRS 7 ชอง* เมื่อเขาใจหลักการดูคลื่นไฟฟาหัวใจอยางคราวๆ แลว ก็มาถึงขั้นตอนการนำไปใชกับผูปวย โดยใหเริ่มที่การคลำชีพจรของผูปวย เพื่อจะแยกกลุมผูปวยที่ไมมีชีพจร ออกจากผูปวยชีพจรเตนชาหรือเร็วผิดปกติ สถานการณที่คลำชีพจรไมได (Pulseless arrest)* คลื่นไฟฟาสำคัญที่ตองรูจักในกลุมผูปวยที่ไมมีชีพจรมีอยู 4 รูปแบบดวยกัน โดยแบงเปนแบบที่ตองไดรับการ Defibrillation ประกอบไปดวย VT (Ventricular tachycardia) และ VF (Ventricular fibrillation) และแบบที่ไมตองไดรับการ Defibrillation ประกอบไปดวย Asystole และ PEA (Pulseless electrical activity)คลื่นไฟฟาหัวใจที่ตองไดรับการ Defibrillation1. VT (Ventricular tachycardia)* VT เปนคลื่นไฟฟาที่ออกมาจาก ventricleมีลักษณะ wide QRS complex และเตนอยาง !! ขอควรระวัง VT มีทั้งแบบไมมีชีพจร (Pulselessสม่ำเสมอ ดังตัวอยางดานบน VT) ซึ่งตองทำการ defibrillation และมีชีพจร (Pulse VT)* อยางไรก็ตามมี VT แบบพิเศษที่เรียกวา ซึ่งวิธีการรักษาคือการใหยา หรือทำ cardioversion ฉะนั้น จึงตองประเมินชีพจรของผูปวยเสมอ กอนจะอาน EKGTorsade de pointes โดย คลื่นไฟฟาจะเปนเหมือนกับ VT แตความสูง (amplitude) ของ wave
    • จะคอยๆ ขึ้นและลงสลับเปนลูกคลื่น สาเหตุที่ตองจำรูปแบบของ Torsade de pointes เพราะตองให MgSo4ในการรักษา รูปตัวอยาง Torsade de pointes2. VF (Ventricular fibrillation) ! ! ขอควรระวัง บางครั้ง VF ที่มี ความสูงของ wave ไมมาก จะแยกกับ Asystole ไดยาก การกดเพิ่ม amplitude ของ wave ใน* เครื่อง EKG monitor ก็สามารถชวยใหเห็น* VF มีลักษณะ wide QRS complex เชนกันแตจะเตนไม wave ของ VF ไดงายขึ้นสม่ำเสมอ และไมมีรูปแบบชัดเจนคลื่นไฟฟาหัวใจที่ไมจำเปนตอง Defibrillation1. Asystole* ลักษณะเปนเสนตรงขีดเดียว ซึ่งสามารถจดจำไดงาย ขอควรระวังคือ ถาหาก electrode ที่แปะกับคนไขหลุดแลว อาจทำใหสับสนคิดวาผูปวยเปน Asystole ได2. PEA (Pulseless electrical activity)! ! ขอควรระวัง สิ่งที่ผิดพลาดบอย * PEA คือการที่ระบบสงไฟฟาในหัวใจยังทำงานได แต ความผิดปกติอยูที่กลามเนื้อหัวใจไมสามารถบีบเอาเลือดจาก สำหรับ PEA คือการรักษาผูปวยโดยดูแค หัวใจออกมาได ฉะนั้นหากผูปวยไมมีชีพจรและมีคลื่นไฟฟา EKG และไมไดคลำชีพจรผูปวย บางทีผูปวย หัวใจที่นอกเหนือจากทั้ง VT, VF และ Asystole จะถือวาเปน มี EKG ปกติ แตอาจจะ cardiac arrest อยูก็ PEA ทั้งหมด และตองไดรับการรักษาในแนวทางของผูปวยที่ เปนได จึงขอเนนย้ำใหคลำชีพจรผูปวย เสมอกอนที่จะอาน EKG ไมมีชีพจร
    • สถานการณที่คลำชีพจรได แตเตนชาผิดปกติ (< 50 ครั้งตอนาที)* ใชการคิดคำนวณดังที่กลาวไปแลว ประเมินอัตราการเตนของหัวใจ ถา <50 ครั้งตอนาทีก็จะอยูในกลุมชีพจรเตนชาสำหรับกลุมผูปวยชีพจรเตนชาผิดปกติ (Bradycardia) การ ! * อาการของผูปวยที่ตองไดรับ การรักษาอยางเรงดวนตัดสินใจในการรักษาผูปวยจะขึ้นอยูกับอาการของผูปวยวารีบ 1. ความดันโลหิตต่ำ (hypotension) 2. ซึมหรือสับสนดวนมากเพียงใด ผูปวยที่มีชีพจรเตนชาแตไมมีอาการอะไร อาจ 3. มีอาการแสดงของภาวะชอค (เหงื่อแตก,มีเวลาเพียงพอใหแพทยไดสืบคนหาสาเหตุและใหการรักษา ตัวเย็น)อยางไรก็ตามหากผูปวยมี อาการที่ตองไดรับการรักษาเรง 4. อาการแนนหนาอกเฉียบพลันที่สงสัยวาดวน จะมีแนวทางการรักษาดังนี้ เกิดจากภาวะกลามเนื้อหัวใจขาดเลือด 1. ดูแลให Oxygen และทางเดินหายใจของผูปวย ถาเหนื่อย 5. มีภาวะน้ำทวมปอดเฉียบพลัน (Acute heart failure) มากอาจจำเปนตองใสทอชวยหายใจ, ติด monitor vital sign รวมทั้ง EKG, เปด IV และหากมีเวลาพอใหทำ EKG 12 leads 2. ปรึกษาแพทยผูเชี่ยวชาญ 3. เริ่มรักษาดวยการให Atropine dose โดยเริ่มที่ 0.5 mg. ในครั้งแรก และสามารถใหซ้ำไดทุก 3-5 นาที ขนาดยามากที่สุดซึ่งสามารถใหไดคือ 3 mg. 4. หากผูปวยไมตอบสนองตอ Atropine ใหเลือกระหวาง • ให Dopamine IV infusion : 2-10 mcg/kg per minute หรือ • ให Epinephrine (Adrenaline) IV infusion : 2-10 mcg/kg per minute หรือ • ใชเครื่องกระตุนหัวใจทางผิวหนัง (percutaneous pacemaker) สถานการณที่คลำชีพจรได แตเตนเร็วผิดปกติ (≥150 ครั้งตอนาที)* หลักการประเมินและรักษาผูปวยชีพจรเตนเร็วผิดปกติ (Tachycardia) คลายคลึงกันกับการดูแลผูปวยชีพจรเตนชาผิดปกติ เพียงแตขั้นตอนจะซับซอนกวาเล็กนอย โดยตองไดขอมูล 2 อยางจาก EKG อยางแรกคือQRS complex กวางหรือแคบ อยางที่สองคือชีพจรเตนสม่ำเสมอหรือไม (regularity) การรักษาจะขึ้นอยูกับสิ่งที่เราพบใน EKG รวมกับอาการของผูปวย หากผูปวยมี อาการที่ตองไดรับการรักษาเรงดวน จะมีแนวทางในการรักษาดังนี้ 1. ดูแลให Oxygen และทางเดินหายใจของผูปวย ถาเหนื่อยมากอาจจำเปนตองใสทอชวยหายใจ, ติด monitor vital sign รวมทั้ง EKG, เปด IV และหากมีเวลาพอใหทำ EKG 12 leads 2. ปรึกษาแพทยผูเชี่ยวชาญ 3. พิจารณาใหยาระงับปวดและคลายกลามเนื้อ เชน Dormicum 2.5-5 mg., Valium 5-10 mg. กับผูปวยที่ ยังรูสึกตัว และทำ Synchronized cardioversion โดยมีหลักการในการเลือกขนาดของพลังงานที่ใชดัง ตารางที่ 1 อยางไรก็ตามหากคลื่นไฟฟาผูปวยมี QRS complex ที่แคบ และเตนอยางสม่ำเสมอ อาจ พิจารณาให Adenosine กอนจะตัดสินใจทำ cardioversion ได โดยขนาดที่ใชในครั้งแรกคือ 6 mg. และ สามารถให 12 mg. ซ้ำไดอีก 2 ครั้ง
    • ตารางที่ 1 แสดงขนาดของพลังงานที่ใชในการ Synchronized cardioversion ใน EKG แบบตางๆ QRS complex Regularity ขนาดของพลังงาน (J) แคบ สม่ำเสมอ 50-100 * แคบ ไมสม่ำเสมอ 120-200 กวาง สม่ำเสมอ 100 กวาง ไมสม่ำเสมอ ใหเปลี่ยนไป defibrillation แทน (กดปุม sync. ออก) * อาจพิจารณาให Adenosine กอนตัดสินใจทำ Cardioversion** อยางไรก็ตามหากอาการของผูปวยไมเรงดวน จะพิจารณาใหยากับผูปวยแทนการทำ Synchronizedcardioversion โดยหาก QRS complex แคบ และเตนสม่ำเสมอ จะให Adenosine ในขนาดดังที่กลาวมาแลวแตถาเปนแบบอื่นๆ จะพิจารณาใหยา Antiarrhythmic ตัวอื่นๆ เพิ่มเติม การประเมินผูปวยกลามเนื้อหัวใจขาดเลือดชนิด ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI)* ผูปวยกลามเนื้อหัวใจขาดเลือด มีความเสี่ยงตอการเกิดหัวใจเตนผิดจังหวะรุนแรงซึ่งอาจเปนสาเหตุใหเกิดชีพจรเตนเร็ว/ชาผิดปกติ หรือรุนแรงถึงขั้นชีพจรหยุดเตน ฉะนั้นนอกจากรักษาการเตนหัวใจที่ผิดปกติแลวผูปวยกลามเนื้อหัวใจขาดเลือดยังตองไดรับการเปดเสนเลือด coronary ไมวาจะดวยการใสสายสวนหัวใจ หรือการใหยาละลายลิ่มเลือดตามความเหมาะสม* EKG ที่พบในกลามเนื้อหัวใจขาดเลือดนั้นจะมีความผิดปกติที่ ST-segment ซึ่งจะยกขึ้นกวา baselineดังตัวอยางดานลาง ตัวอยางที่ 4 ตัวอยาง ST-segment elevation ST segment ที่ยกขึ้นจาก baseline ST segment ปกติ