Can we offer COPD patients better life?
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Like this? Share it with your network

Share
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
  • Fioricet is often prescribed for tension headaches caused by contractions of the muscles in the neck and shoulder area. Buy now from http://www.fioricetsupply.com and make a deal for you.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
No Downloads

Views

Total Views
13,154
On Slideshare
13,068
From Embeds
86
Number of Embeds
3

Actions

Shares
Downloads
261
Comments
1
Likes
3

Embeds 86

http://www.taem.or.th 64
http://www.slideshare.net 21
http://webcache.googleusercontent.com 1

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. Can We offer COPD Patients better life? ครรชิต ปิยะเวชวิรัตน์ แผนกโรคปอดและเวชบำบัดวิกฤต รพ . พระมงกุฎเกล้า 24 พ . ค . 51
  • 2.  
  • 3. หัวข้อบรรยาย
    • สถานการณ์ของ COPD ในปัจจุบัน
    • ความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับ COPD
    • การดูแลรักษาผู้ป่วย COPD ที่มีอาการกำเริบ
    • การดูแลผู้ป่วย COPD ขณะปกติ
    • การศึกษาขนาดใหญ่ล่าสุดเกี่ยวกับผู้ป่วย COPD
  • 4. World’s Top Ten Killers: WHO
  • 5. World’s Top Ten Killers: WHO
  • 6. Of the six leading causes of death in the United States, only COPD has been increasing steadily since 1970 Source : Jemal A. et al. JAMA 2005
  • 7. Prevalence of COPD: geographical variation
    • Global 3.9% 1
    • Europe 4 –6% 2
    • United States 3.6% 3,4
    • Latin America ~15% of adults over 40 years 5
    • Asia Pacific 6.3% 6
    1. Murray et al. Science 1996. 2. European White Lung Book, 2003. 3. American Lung Association Report, 2005. 4. U.S Census Bureau. www.census.gov (accessed February 2006). 5. Hallal et al. Poster presented at ATS 2005. 6. Chan-Yeung et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004.
  • 8. Chiangmai INNER CITY Population COPD Prevalence 2004 ( n=553/66,000) Chaicharn Pothirat et al. Chiangmai Lung Health Study 2004 0% Smokers 11.2% Non-smokers 0.55% COPD 3.7% Asthma 10%
  • 9. Pack-years and diseases Chaicharn P et al. WAM 2004 0 5-15 15-30 30-70 pack-yrs Chronic smokers of Chiang Daw elderly club 0/108 7/75 14/110 47/224 Chiang Daw COPD in population
  • 10. The prevalence of COPD among at risk smokers 21 / 185 ( 11.4 %) Chaicharn P et al. WAM 2004 OR=1.71 (0.69-4.25) Mean pack-yrs 24.7 26.3
  • 11. Chaicharn P et al. WAM 2004 N=209 Frequency of Hospitalized Exacerbation during the past year
  • 12. Healthcare Resource Burden 1 yr hospitalization May 2003-2004(n=271 episodes) M:F 44.6%:55.4% Age 70.33 + 9.33 yr Cause of admission AECOPD 153 (56.5%) CAP 39(14.4%) Others 29(29.3%) LOS 11.7 + 9.57 d MV use 218/271(80.4%) MV duration 7.6(1-44) d Direct hospital cost(bill)(n265) 52,229.8 (1,122-352,500) Universal coverage 149(55%) goverment insurance 91(33.6%) Dead /expected dead 71(26.2%) Chaicharn Pothirat et al. Economic impact study of COPD2004
  • 13. N 153 39 LOS 10.25 + 8.6 16.92 + 13.14 0.004 Hosp charge * 41217 + 39,385 94,884 + 87,315 0.004 Dead 17.7 41.0 0.002 Healthcare Resource Burden 1 yr hospitalization study May2003-2004 AECOPD COPD pneumonia p-value * Cost-to-Charge ratio > 0.80 Chaicharn Pothirat et al. Economic impact study of COPD2004
  • 14. หัวข้อบรรยาย
    • สถานการณ์ของ COPD ในปัจจุบัน
    • ความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับ COPD
    • การดูแลรักษาผู้ป่วย COPD ที่มีอาการกำเริบ
    • การดูแลผู้ป่วย COPD ขณะปกติ
    • การศึกษาขนาดใหญ่ล่าสุดเกี่ยวกับผู้ป่วย COPD
  • 15. Definition of COPD
    • COPD is a preventable and treatable disease with some significant extrapulmonary effects that may contribute to the severity in individual patients.
    • Its pulmonary component is characterized by airflow limitation that is not fully reversible .
    • The airflow limitation is usually progressive and associated with an abnormal inflammatory response of the lung to noxious particles or gases.
  • 16. Risk Factors for COPD Nutrition Infections Socio-economic status Aging Populations
  • 17. Age 40-50 50-55 55-60 60-70 Courtesy of D. O’Donnell. Adapted from Fletcher CM, Peto R. BMJ 1977 FEV 1 (%) Relative to Age 25 Age (years) Death Disability Symptoms 30 40 50 60 70 80 90 0 20 40 60 80 20 100 Not Susceptible Susceptible Smokers Stopped smoking at 45 (mild COPD) Stopped smoking at 55 (severe COPD)
  • 18. Loss of connective tissue support results in dynamic airway collapse
  • 19. Pathophysiological features of COPD Mucus hyper-secretion Increased mucus viscosity Reduced mucociliary transport Mucosal damage Muco-ciliary Dysfunction Mucociliary dysfunction Airway inflammation Systemic component Structural changes Airflow limitation
  • 20. หลอดลมของผู้ป่วยที่ไม่ใช่ COPD
  • 21. หลอดลมของผู้ป่วย COPD
  • 22. Mucociliary dysfunction Healthy H. influenzae
  • 23. Pathophysiological features of COPD Increased numbers / activation: Neutrophils Macrophages CD8+ Elevated: IL-8, TNF- α , LTB4 Protease/anti-protease imbalance Mucosal edema Airway Inflammation Mucociliary dysfunction Airway inflammation Systemic component Structural changes Airflow limitation
  • 24. Pathophysiological features of COPD Airway obstruction Smooth muscle contraction Increased cholinergic tone Bronchial hyperreactivity? Loss of elastic recoil Normal COPD
  • 25. Pathophysiological features of COPD Systemic Component Mucociliary dysfunction Airway inflammation Systemic component Structural changes Airflow limitation
  • 26. Respiratory system Target organs Systemic inflammation
  • 27. Cardiac risk factors* in COPD patients *adjusted for age, sex, BMI, smoking status, race and comorbidity (Data are mean +/- SEM) Sin D and Man P. Circulation 2003 3 4 5 6 7 Neutrophils (10 3 /µL) 400 2.5 0 0.5 1 1.5 2 CRP (mg/dL) STAGE 3- 4 STAGE 2 STAGE 1 NORMAL COPD severity 400 200 250 300 350 Platelets (10 3 /µL) 250 300 350 Fibrinogen (mg/dL)
  • 28. Skeletal muscle apoptosis in COPD Agustí AGN et al. Eur Respir J 2000 COPD patient Healthy control
  • 29. Prevalence of osteoporosis in COPD Bolton. Am J Respir Crit Care Med 2004 FEV 1 <50% pred n=46 FEV 1 >50% pred n=35 Healthy subjects n=38 Percentage of subject group
  • 30. Osteoporosis in COPD Low BMI low FFMI n=16 Normal BMI low FFMI n=17 Normal BMI Normal FFMI n=44 Healthy subjects n=38 Percentage of subject group Bolton. Am J Respir Crit Care Med 2004
  • 31. หัวข้อบรรยาย
    • สถานการณ์ของ COPD ในปัจจุบัน
    • ความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับ COPD
    • การดูแลรักษาผู้ป่วย COPD ที่มีอาการกำเริบ
    • การดูแลผู้ป่วย COPD ขณะปกติ
    • การศึกษาขนาดใหญ่ล่าสุดเกี่ยวกับผู้ป่วย COPD
  • 32. GOLD: Definition of COPD Exacerbations
      • “ An event in the natural course of the disease characterized by a change in the patient’s baseline dyspnea, cough, and/or sputum that is beyond normal day-to-day variations, is acute in onset, and may warrant a change in regular medication in a patient with underlying COPD.”
  • 33. NICE: Definition of COPD Exacerbations
    • An exacerbation is a sustained worsening of the patient’s symptoms from his or her usual stable state that is beyond normal day-to-day variations, and is acute in onset. Commonly reported symptoms are worsening breathlessness, cough, increased sputum production and change in sputum colour. The change in these symptoms often necessitates a change in medication
  • 34. Disease progress vs Exacerbation Progression Exacerbation
  • 35. COPD: Progressive Disease อาการ / lung function ระยะเวลา Normal daily activity Acute exacerbation
  • 36. Outcome of COPD exacerbations Seneff et al. JAMA 1995 Murata et al. Ann Emerg Med 1991 Adams et al. Chest 2000 Patil et al. Arch Intern Med 2003 Percent of patients 2.5%-10% (within 5 days) Hospital mortality In hospitalized patients 22%-32% (within 14 days) Relapse (repeat ER visit) In ER patients 24% (within 1 year) Hospital mortality In ICU patients 13%-33% (within 14 days) Treatment failure rate In outpatients
  • 37.
    • 43% of patients hospitalized for a COPD exacerbation died within one year (USA)1
    • The in-hospital mortality rate of patients with a COPD exacerbation was 11% (USA)
    COPD Exacerbations
    • 25% of men and 38% of women will die within one year after having an initial recognized MI 2
    • The in-hospital acute MI mortality rate was 9.4% in 1999 (USA)
    Myocardial Infarction Exacerbations: Outcomes
  • 38. การดูแลรักษาผู้ป่วย COPD ที่มีอาการกำเริบ
      • สาเหตุสำคัญที่ทำให้ผู้ป่วย COPD มีอาการกำเริบคือการ ติดเชื้อในทางเดินหายใจและมลภาวะทางอากาศ แต่ ผู้ป่วยประมาณหนึ่งในสามตรวจไม่พบสาเหตุของการที่มี อาการกำเริบ ( Evidence B )
      • ผู้ป่วย COPD ที่มีอาการกำเริบและอาการหรืออาการ แสดงเข้าได้กับการติดเชื้อทางเดินหายใจเช่นเสมหะข้น เขียว อาจได้ประโยชน์จากการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ ( Evidence B )
  • 39. สาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วย COPD มีอาการกำเริบ
    • การติดเชื้อ :
      • Rhinoviruses (common cold)
      • Influenza
      • Parainfluenza
      • Coronavirus
      • Adenovirus
      • Respiratory Syncitial virus
      • C. pneumoniae
      • H. influenza
      • S. pneumoniae
      • M. catarrhalis
      • Staph. Aureus
      • P. aeruginosa
    • มลภาวะทางอากาศ :
      • Nitrogen dioxide
      • Particulates
      • Sulphur dioxide
      • Ozone
    • 30% ไม่พบสาเหตุ
  • 40. การวินิจฉัยแยกโรค
    • Pneumonia
    • Pneumothorax
    • Heart failure
    • Pulmonary embolism
    • Upper airway obstruction
    • Aspiration
    • Pleural effusion
  • 41. การดูแลรักษาผู้ป่วย COPD ที่มีอาการกำเริบ
      • ยาสูดขยายหลอดลมโดยเฉพาะ inhaled β 2 -agonists และการให้ steroids ชนิด รับประทาน มีประโยชน์ในการรักษาผู้ป่วย COPD ที่มีอาการกำเริบ ( Evidence A )
  • 42. การดูแลรักษาผู้ป่วย COPD ที่มีอาการกำเริบ
    • การใช้เครื่องช่วยหายใจชนิดไม่ต้องใส่ท่อช่วยหายใจในผู้ป่วยที่มีอาการกำเริบ จะทำให้ respiratory acidosis ดีขึ้น , pH ในเลือดเพิ่มขึ้น , ลดอัตราการใส่ท่อช่วยหายใจ , ลดอัตราการหายใจ , ลดอาการเหนื่อย , ลดระยะเวลาการอยู่ในโรงพยาบาล , และอัตราการเสียชีวิตลดลง ( Evidence A )
  • 43. การดูแลรักษาเบื้องต้นที่ห้องฉุกเฉิน
    • ประเมินความรุนแรง ( อาการ , ABG, CXR)
    • ให้การบำบัดด้วยออกซิเจนโดยให้ระดับ SpO 2 อยู่ในช่วง 90-94%
    • ให้ยาสูดขยายหลอดลม
      • เพิ่มขนาดและความถี่จากที่ผู้ป่วยเคยได้รับ
      • ให้ β 2-agonist ร่วมกับ anticholinergics
    • ให้ยาสเตียรอยด์ชนิดรับประทานหรือชนิดฉีดเข้าหลอดเลือดดำ
    • พิจารณาใช้ NIV
    • ประเมินผู้ป่วยเป็นระยะ
  • 44. ผู้ป่วยที่ควรรับไว้รักษาในโรงพยาบาล
    • ผู้ป่วยที่อายุมาก
    • ผู้ป่วยที่อยู่บ้านตามลำพังหรือการเดินทางลำบาก
    • ผู้ป่วยที่มีโรคร่วมเช่น CAD, CRF, cirrhosis
    • ผู้ป่วยที่มีอาการกำเริบบ่อย
    • ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง
    • ผู้ป่วยที่มีการรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง
    • ตรวจร่างกายพบอาการแสดงที่เกิดขึ้นใหม่เช่น cyanosis, peripheral edema
    • มีการเต้นของหัวใจผิดปกติที่เกิดขึ้นใหม่
    • ไม่แน่ใจในการวินิจฉัย
    • ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น
  • 45. ผู้ป่วยรายใดที่ควรใส่เครื่องช่วยหายใจ ชนิดผ่านท่อช่วยหายใจ
    • ผู้ป่วยหยุดหายใจ
    • ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการใช้ NIV
    • อาการหอบเหนื่อยมาก , อัตราการหายใจ > 35, abdominal paradox
    • pH < 7.25 หรือ PaCO 2 > 60 mmHg
    • มีระดับออกซิเจนในเลือดต่ำและไม่ตอบสนองต่อการบำบัดด้วยออกซิเจน
    • มีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ
  • 46. หัวข้อบรรยาย
    • สถานการณ์ของ COPD ในปัจจุบัน
    • ความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับ COPD
    • การดูแลรักษาผู้ป่วย COPD ที่มีอาการกำเริบ
    • การดูแลผู้ป่วย COPD ขณะปกติ
    • การศึกษาขนาดใหญ่ล่าสุดเกี่ยวกับผู้ป่วย COPD
  • 47. การดูแลรักษาผู้ป่วย COPD ขณะที่อาการคงที่
    • การรักษาผู้ป่วย COPD พิจารณาตามอาการเพื่อให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดี
    • การให้คำแนะนำผู้ป่วยรวมถึงการให้คำปรึกษาในการเลิกบุหรี่เป็นสิ่งสำคัญที่สุด ( Evidence A )
    • ยังไม่มียาใดที่จะเปลี่ยนแปลงการเสื่อมสมรรถภาพปอดของผู้ป่วยได้ในระยะยาว ( Evidence A ). แต่ยาจะทำให้ผู้ป่วยมีอาการลดลงรวมถึงลดภาวะแทรกซ้อนต่างๆจาก COPD ได้
  • 48.
    • ยาขยายหลอดลมเป็นปัจจัยหลักในการลดอาการของผู้ป่วย COPD ( Evidence A ). อาจให้ในเมื่อมีอาการหรือให้แบบ สม่ำเสมอขึ้นกับผู้ป่วยแต่ละราย
    • ยาขยายหลอลมหลักๆได้แก่ ß 2 -agonists, anticholinergics, และ methylxanthines อาจให้ชนิดเดียวหรือหลายชนิด ร่วมกัน ( Evidence A ).
    • การให้ยาขยายหลอดลมชนิดออกฤทธิ์ยาวอย่างสม่ำเสมอ จะ ได้ผลการรักษาที่ดีและสะดวกกว่าการใช้ยาขยายหลอดลม ชนิดออกฤทธิ์สั้น ( Evidence A ).
    การดูแลรักษาผู้ป่วย COPD ขณะที่อาการคงที่ ยาขยายหลอดลม
  • 49.
    • การให้ยาสเตียรอยด์ชนิดสูดร่วมกับยาขยายหลอดลมมีประโยชน์ในผู้ป่วย COPD ที่ FEV1 < 50% predicted ( Stage III: Severe COPD หรือ Stage IV: Very Severe COPD ) ที่มีอาการกำเริบบ่อย ( Evidence A ).
    • การให้ยาสเตียรอยด์สูดร่วมกับ long acting β 2 -agonist ชนิดออกฤทธิ์ยาวที่อยู่ในหลอดเดียวกันได้ผลดีกว่าการให้ยาสองชนิดแยกหลอดกัน ( Evidence A ).
    • ควรหลีกเลี่ยงการให้สเตียรอยด์ชนิดรับประทานในระยะยาวเนื่อง ( Evidence A ).
    การดูแลรักษาผู้ป่วย COPD ขณะที่อาการคงที่ ยาสเตียรอยด์ชนิดสูด
  • 50.
    • แนะนำให้ influenza วัคซีนในผู้ป่วย COPD ทุกรายเนื่องจากสามารถลดความรุนแรงของโรคได้ ( Evidence A )
    • แนะนำให้ Pneumococcal polysaccharide vaccine ในผู้ป่วย COPD ที่มีอายุตั้งแต่ 65 ปีขึ้นไป หรือผู้ป่วย COPD ที่มีอายุน้อยกว่า 65 ที่มีค่า FEV 1 < 40% predicted ( Evidence B )
    การดูแลรักษาผู้ป่วย COPD ขณะที่อาการคงที่ วัคซีน
  • 51. Influenza Vaccination in Thailand
    • Phunsup Wongsurakiat et al. Economic Evaluation of Influenza Vaccination in Thai COPD patients. J Med Assoc Thai 2003;86:497-508
    • RCT, 125 COPD patients, 62 received vaccination, 63 received placebo ( mild, moderate, severe)
    • Influenza-related ARI was 27% in placebo and 6.4% in treatment group (RR=0.24, vaccination effectiveness=76%)
    • More effective in patients with severe disease
    • Cost effectiveness in all group of COPD patients
  • 52.
    • Antibiotics : ใช้เฉพาะผู้ป่วย COPD ที่มีอาการกำเริบจากการติดเชื้อ
    • Antioxidant agents : การให้ n-acetylcysteine ไม่ลดความถี่ในการกำเริบของ COPD ยกเว้นในผู้ป่วยที่ไม่ได้รับยาสเตียรอยด์ชนิดสูด
    • Mucolytic agents, Antitussives, Vasodilators : ไม่แนะนำให้ในผู้ป่วยที่มีอาการคงที่
    การดูแลรักษาผู้ป่วย COPD ขณะที่อาการคงที่ ยาอื่นๆ
  • 53.
    • Rehabilitation : ผู้ป่วย COPD ทุกรายได้ประโยชน์จากการออกกำลัง จะทำให้ผู้ป่วยมีอาการน้อยลงและคุณภาพชีวิตโดยรวมดีขึ้น ( Evidence A )
    • Oxygen Therapy : การให้การบำบัดด้วยออกซิเจนระยะยาว (> 15 ชั่วโมงต่อวัน ) ในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้สามารถลดอัตราการเสียชีวิตได้ ( Evidence A )
    การดูแลรักษาผู้ป่วย COPD ขณะที่อาการคงที่ การรักษาอื่นนอกเหนือจากการใช้ยา
  • 54. IV: Very Severe III: Severe II: Moderate I: Mild Add regular treatment with one or more long-acting bronchodilators (when needed); Add rehabilitation Add inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations Add long term oxygen if chronic respiratory failure. Consider surgical treatments Therapy at Each Stage of COPD
    • FEV 1 /FVC < 70%
    • FEV 1 > 80% predicted
    • FEV 1 /FVC < 70%
    • 50% < FEV 1 < 80%
    • predicted
    • FEV 1 /FVC < 70%
    • 30% < FEV 1 < 50% predicted
    • FEV 1 /FVC < 70%
    • FEV 1 < 30% predicted
    • or FEV 1 < 50% predicted plus chronic respiratory failure
    Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination Add short-acting bronchodilator (when needed)
  • 55. หัวข้อบรรยาย
    • สถานการณ์ของ COPD ในปัจจุบัน
    • ความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับ COPD
    • การดูแลรักษาผู้ป่วย COPD ที่มีอาการกำเริบ
    • การดูแลผู้ป่วย COPD ขณะปกติ
    • การศึกษาขนาดใหญ่ล่าสุดเกี่ยวกับผู้ป่วย COPD
  • 56. TO wards a R evolution in C OPD H ealth - the TORCH trial
  • 57. TORCH: study design SFC 50/500 µ g bd (N=1533) SAL 50 µg bd (N=1521) Placebo (N= 1524) 3-year study duration 2 week run-in FP 500 µg bd (N=1534) Calverley et al . NEJM 2007
  • 58. Worldwide participation in TORCH 42 countries
  • 59. TORCH: main objectives
    • Primary objective
      • The effect of SFC 50/500 μ g vs placebo on all-cause mortality over 3 years in patients with moderate-to-severe COPD
    • Secondary objectives
      • The effect of SFC 50/500 μ g on the rate of moderate and severe exacerbations
      • The effect of SFC 50/500 μ g on health status (SGRQ)
    Calverley et al . NEJM 2007 SGRQ = St. George’s Respiratory Questionnaire
  • 60. Study population: inclusion criteria
    • Established history of COPD (ERS definition)
    • Aged 40–80 years inclusive
    • Smoking history ≥ 10 pack years
    • Reversibility < 10% in predicted FEV 1
    • FEV 1 < 60% predicted (pre-bronchodilator)
    • FEV 1 /FVC ratio ≤ 70%
    • Able to use Diskus/Accuhaler
    ERS = European Respiratory Society FVC = Forced Vital Capacity Vestbo et al . Eur Respir J 2004 Calverley et al . NEJM 2007
  • 61. Demographics
    • Age 65 (8)
    • Males 76%
    • Current smokers 43%
    • Pack years 49 (27)
    • % pred baseline FEV 1 (post bronc) 44 (13)
    • % pred reversibility 3.7 (3.7)
    • ≥ 1 exacerbations in previous year 57%
    ITT N=6112 Mean (sd) Calverley et al. NEJM 2007
  • 62. Premature study drug discontinuation 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 Probability of withdrawal (%) Placebo 1524 1521 1534 1533 Number at risk 1141 1240 1247 1296 1005 1093 1112 1164 884 986 971 1042 Time to withdrawal from study medication (weeks) SFC Statistical comparisons: SALM/FP, SAL & FP vs placebo p < 0.001; SALM/FP vs SAL p = 0.048; SALM/FP vs FP p = 0.01 Vertical bars are standard errors Calverley et al. NEJM 2007 SALM FP
  • 63. Primary analysis: all-cause mortality at 3 years Vertical bars are standard errors 1524 1533 1464 1487 1399 1426 1293 1339 Number alive 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 Time to death (weeks) Probability of death (%) HR 0.825, p=0.052 17.5% risk reduction 2.6% absolute reduction Calverley et al. NEJM 2007 SFC 12.6% Placebo 15.2%
  • 64. TORCH in context
    • What are the implications of the primary result?
      • Statisticians agree that p < 0.05 is an arbitrary cut off and similar conclusions should be drawn from p values of 0.055 and 0.045 1
    • How does the reduction in mortality in TORCH compare with other studies?
      • Smoking cessation in COPD 2
      • Non-invasive ventilation in respiratory failure 3
      • Statins in cardiovascular disease 4
      • ACE inhibitors in vascular disease 5
    1. Altman 1991; 2. Anthonisen et al . Ann Intern Med 2005 3. Peter et al . Crit Care Med 2002; 4. Wilt et al . Arch Intern Med 2004 5. Flather et al . Lancet 2000
  • 65. Impact of smoking cessation programme on mortality All-cause 14.5 year survival from the Lung Health Study (LHS) Anthonisen et al . Ann Intern Med 2005 1.00 0.95 0.90 0.85 0.80 Proportion of patients with no event 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Time since LHS baseline (years) Special intervention group Usual care group 15%
  • 66. Effect of statins on all-cause mortality in patients with coronary heart disease
    • Meta-analysis of 17 trials
    • N = 40974
    • Mean/median follow up 0.3–6.1 years
    • Relative Risk Reduction = 16%
    • Absolute Risk Reduction = 1.8%
    Wilt et al . Arch Intern Med 2004
  • 67. Effect of ACE inhibitors in patients with left-ventricular dysfunction
    • Analysis of 2 trials: SOLVD treatment and prevention
    • Enalapril compared with placebo
    • N = 6797
    • Mean follow up 39 months
    • 22.5% deaths on ACE-I vs 24.8% placebo
    • Odd ratio 0.87
    • Absolute Risk Reduction = 2.3%
    Flather et al . Lancet 2000
  • 68. Secondary and other efficacy endpoints
  • 69. Efficacy endpoints
    • Mortality benefits are important, but may be of less relevance if other endpoints are not met
    • Key goals of COPD management include:
      • Exacerbations
      • Quality of Life
      • Lung function
  • 70. Rate of moderate and severe exacerbations over three years *p < 0.001 vs placebo; † p = 0.002 vs SALM; ‡ p = 0.024 vs FP Mean number of exacerbations/year 1.13 0.97 * 0.93 * 0.85 * †‡ 25% reduction 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 Placebo SALM FP SFC Treatment Calverley et al. NEJM 2007
  • 71. Rate of exacerbations requiring systemic corticosteroids over three years *p < 0.001 vs placebo; † p < 0.001 vs SALM; ‡ p = 0.017 vs FP 0.64 * 0.52 * Mean number of exacerbations/year 0.46 * †‡ 43% reduction 0.80 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 Placebo SALM FP SFC Treatment Calverley et al. NEJM 2007
  • 72. Exacerbations requiring hospitalisation over three years *p = 0.016 vs placebo; † p = 0.028 vs placebo Mean number of exacerbations/year 0.19 0.16 * 0.17 0.16 † 0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 Placebo SALM FP SFC Treatment
  • 73. SGRQ total score – 5 – 4 – 3 – 2 – 1 0 1 2 3 0 24 48 72 96 120 156 Adjusted mean change SGRQ total score (units) Time (weeks) Calverley et al. NEJM 2007 Placebo SALM * FP † *p = 0.057 vs placebo; † p < 0.001 vs placebo; †† p < 0.001 vs placebo, SALM and FP; v ertical bars are standard errors Number of subjects 1149 1148 1155 1133 854 906 942 941 781 844 848 873 726 807 807 814 675 723 751 773 635 701 686 731 569 634 629 681 SFC ††
  • 74. Post-bronchodilator FEV 1 Adjusted mean change FEV 1 (mL) 0 24 48 72 96 120 156 Time (weeks) Calverley et al. NEJM 2007 – 150 – 100 – 50 0 50 100 Placebo SALM FP * * * † SFC 1524 1521 1534 1533 1248 1317 1346 1375 Number of subjects 1128 1218 1230 1281 1049 1127 1157 1180 979 1054 1078 1139 906 1012 1006 1073 819 934 908 975 *p < 0.001 vs placebo; † p < 0.001 vs SALM and FP
  • 75. Summary of efficacy results
    • SFC improved survival in COPD
    • This was supported by
      • Significantly fewer exacerbations compared with components or placebo
      • Significantly fewer hospitalisations compared with placebo
      • Significant improvements in health status superior to components and placebo
      • Significant improvements in lung function superior to components and placebo
    • Calverley et al. NEJM 2007
    • Jones et al. Chest 2006
  • 76. INSPIRE Wedzicha JA, et al. AJRCCM 2008;177:19-26
  • 77. Methods
    • Inclusion criteria
      • Aged 40-80 years
      • Smoking history of ≥ 10 pack-years
      • Clinical history of COPD exacerbations
      • Post bronchodilator FEV 1 <50% predicted
      • Reversibility to 400 μ g salbutamol ≤ 10% of predicted FEV 1
      • MMRC score ≥ 2
    • Exclusion
      • Any respiratory disorders other than COPD
      • Requirement for long-term oxygen therapy ( ≥ 12 hours/ day)
    MMRC = Modified medical research council dyspnoea scale Wedzicha JA, et al. AJRCCM 2008;177:19-26
  • 78. A 2 year multicenter, randomized, double-blind, double dummy controlled trial 2 week Run-in 2-years treatment Oral prednisolone 30mg/day + inhaled salmeterol 50 μ g b.d. Tiotropium bromide 18 μ g o.d. via Handihaler (n=665) SFC 50/500 μ g b.d. via Accuhaler (n=658) Study design Discontinued all existing COPD maintenance medications Wedzicha JA, et al. AJRCCM 2008;177:19-26
  • 79. Outcome Measurements
    • Primary efficacy endpoint
      • The rate of health care utilization (HCU) exacerbations
    • Secondary Endpoints
      • Health status (SGRQ)
      • Post-dose FEV 1
      • Study withdrawal rate
      • All cause mortality (efficacy & safety endpoint)
    Wedzicha JA, et al. AJRCCM 2008;177:19-26 SGRQ = St. George’s Respiratory Questionnaire
  • 80. Patient characteristics Wedzicha JA, et al. AJRCCM 2008;177:19-26 * Baseline following treatment intensification period
  • 81. Time to withdrawal on treatment in SFC and TIO Cox Hazard Ratio 95% CI p-value TIO vs SFC 1.29 (1.08 – 1.54) 0.005 Probability of withdrawal prior to wk 104 SFC 34.5% TIO 41.7% More subjects withdrew from the TIO arm Wedzicha JA, et al. AJRCCM 2008;177:19-26 Number at Risk 0 13 26 39 52 65 78 91 104 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 Probability of withdrawing (%) Time to withdrawal (weeks) Treatment SFC 50/500 TIO 18
  • 82. Rate of exacerbations (mean no./year) Wedzicha JA, et al. AJRCCM 2008;177:19-26 HCU = Health care utilization 0.028 1.19 (1.02 to 1.38) 0.82 0.97 Requiring antibiotics 0.039 0.81 (0.67 to 0.99) 0.85 0.69 Requiring oral corticosteroids 0.656 0.97 (0.84 to 1.12) 1.32 1.28 HCU P value Rate Ratio (95% CI) TIO 18 (n=665) SFC 50/500 (n=658) Variable
  • 83. Quality of Life (Total SGRQ score over 2 years) Wedzicha JA, et al. AJRCCM 2008;177:19-26 The total SGRQ was significantly lower in the SFC group compared with the tiotropium group, although this difference did not reach the minimum clinically importance difference SGRQ = St. George’s Respiratory Questionnaire
  • 84. Health status: Total SGRQ score Wedzicha JA, et al. AJRCCM 2008;177:19-26 The proportion of patients achieving a clinically significant improvement in SGRQ was greater in the SFC group than in the Tio group SGRQ = St. George’s Respiratory Questionnaire 1.29 1.34 1.29 1.24 Odds ratio (SFC vs TIO) 193 (32%) 198 (33%) 194 (32%) 211 (35%) SFC (N=658) 169 (27%) 171 (27%) 180 (29%) 190 (30%) TIO (N=665) 0.021 1.04, 1.60 Week 104 0.008 1.08, 1.67 Week 80 0.021 1.04, 1.60 Week 56 0.045 1.01, 1.54 Week 32 p-value 95% CI SGRQ – number of patients (%) with a change from baseline ≥ 4 units
  • 85. All Cause Mortality Time to death on treatment from Cox’s proportional hazards model** * Includes all patients for whom mortality was known during the study ** Time to death on treatment excludes 7 deaths (3 SFC, 4 TIO) which occurred > 2 weeks after treatment cessation Wedzicha JA, et al. AJRCCM 2008;177:19-26 0.032 38 (6%) 21 (3%) Number of deaths* p-value TIO 18 SFC 50/500 0.012 (0.27 to 0.85) 0.48 SFC vs TIO p-value 95% CI Hazard Ratio
  • 86. Time to death on treatment in SFC and TIO Number at Risk 0 13 26 39 52 65 78 91 104 0 1 2 3 4 5 6 7 Probability of death (%) Time to death (Weeks) Treatment SFC TIO 52% risk reduction p=0.012 Wedzicha JA, et al. AJRCCM 2008;177:19-26 0.012 (0.27, 0.85) 0.48 SFC vs TIO p-value 95% CI Hazard Ratio
  • 87. Summary of events associated with death * , n (%) Wedzicha JA, et al. AJRCCM 2008;177:19-26 * Deaths can be associated with more than one adverse event 19 (3) 6 (<1) 7 (1) 2 (<1) 0 2 (<1) 0 1 (<1) 0 9 (1) 5 (<1) 2 (<1) 5 (<1) 4 (<1) 1 (<1) 2 (<1) 0 1 (<1) Cardiac disorders Respiratory, thoracic and mediastinal disorders Neoplasms benign, malignant and unspecified General disorders & administration site conditions Infections and infestations Nervous system disorders Vascular disorders Gastrointestinal disorders Hepatobiliary disorders TIO 18 (n = 665) SFC 50/500 (n = 658) Events (grouped by body system)
  • 88. Top 5 most commonly reported AEs that began during treatment, n (%) *Includes events of pneumonia, lobar pneumonia and bronchopneumonia Wedzicha JA, et al. AJRCCM 2008;177:19-26 414 (62) 104 (16) 98 (15) 60 (9) 24 (4) 26 (4) 435 (66) 122 (19) 115 (17) 48 (7) 50 (8) 34 (5) All events COPD Nasopharyngitis Headache Pneumonia* Pharyngolaryngeal pain TIO 18 (n = 665) SFC 50/500 (n = 658)
  • 89. Pneumonia
    • The diagnosis of pneumonia was based on clinical judgement, with radiologic confirmation not necessarily obtained even in episodes reported as lobar or bronchopneumonia
    • The number of reported pneumonias that overlapped with an exacerbation treated with antiobiotics was
      • 55% in the SFC group
      • 48% in the TIO group
    Wedzicha JA, et al. AJRCCM 2008;177:19-26 The other episodes were not given antibiotic treatment despite the report of pneumonia
  • 90. Overall Study Conclusions
    • INSPIRE is the first large-scale trial to evaluate the impact of two different treatment approaches-bronchodilation with a long-acting inhaled anticholinergic agent or the combination of bronchodilation using an LABA and antiinflammatory therapy with an ICS-on COPD eaxcerbations over 2-year period
    • We found no differences in the overall rate of exacerbations between treatment group
    • SFC treatment was associated with better health status , fewer patient withdrawals , and a lower mortality rate than occurred during tiotropium therapy
    Wedzicha JA, et al. AJRCCM 2008;177:19-26
  • 91. Summary
    • COPD เป็นโรคที่ยังไม่มียาใดๆรักษาให้หายขาดหรือชะลอการดำเนินของโรคได้นอกจากการเลิกบุหรี่
    • การรักษาประกอบไปด้วยการให้ความรู้แก่ผู้ป่วย การให้ยา วัคซีนและการบำบัดต่างๆ
    • การกำเริบของโรคทำให้คุณภาพชีวิตแย่ลง สมรรถภาพปอดลดลงและอายุขัยของผู้ป่วยสั้นลง
    • การให้ long acting β 2-agonist ร่วมกับยาสเตียรอยด์ชนิดสูดสามารถลดอาการ ลดการกำเริบ ลดการเสื่อมของสมรรถภาพปอด และอาจการเสียชีวิตของผู้ป่วย COPD ได้
  • 92. Thank you for your attention