Common pitfalls in Trauma

8,651 views
8,383 views

Published on

Published in: Health & Medicine, Business
1 Comment
5 Likes
Statistics
Notes
No Downloads
Views
Total views
8,651
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
82
Actions
Shares
0
Downloads
340
Comments
1
Likes
5
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Common pitfalls in Trauma

  1. 1. Common injury pitfalls in emergency room นพ . รุ่งโรจน์ แสงกิติโกมล โรงพยาบาลประจวบคีรีขันธ์
  2. 2. Pitfall in trauma care Preparation Adjunct Resuscitation Secondary Survey Primary survey Definitive care Reevaluation Reevaluation Adjunct Transportation
  3. 3. <ul><li>ขาดการเตรียมการล่วงหน้า </li></ul><ul><ul><li>วัสดุอุปกรณ์ : อุปกรณ์ในการใส่ tube, set cut down, set chest drain </li></ul></ul><ul><ul><li>การซักซ้อมบุคลากรในการเข้า Trauma team </li></ul></ul><ul><ul><li>ระบบการแจ้งข่าว ( code) , ติดต่อ refer </li></ul></ul>Preparation
  4. 4. Primary survey <ul><li>Airway </li></ul><ul><ul><li>ไม่ clear airway </li></ul></ul><ul><ul><li>จัดท่าผิด , ไม่ได้ระวัง c spine injury </li></ul></ul><ul><ul><li>ไม่ได้ intubation ในรายที่มีข้อบ่งชี้ </li></ul></ul><ul><ul><li>Intubation ไม่ได้ หรือผิดพลาด เกิดภาวะแทรกซ้อน </li></ul></ul><ul><ul><li>ไม่ได้ check ตำแหน่ง ET tube หรือฟังปอดทั้ง 2 ข้าง </li></ul></ul>
  5. 5. Primary survey <ul><li>Breathing (Ventilation) </li></ul><ul><ul><li>ไม่ได้ให้ ventilation, mechanical ventilation </li></ul></ul><ul><ul><li>ให้ ventilation มากเกินไป </li></ul></ul><ul><ul><li>ลืมเปิดออกซิเจน </li></ul></ul><ul><ul><li>วินิจฉัย hemothorax, pneumothorax, flail chest ไม่ได้ หรือพบแล้วแต่ไม่ได้แก้ไข เช่น การใส่ Intercostal Chest Drainage </li></ul></ul>
  6. 6. Primary survey <ul><li>Circulation </li></ul><ul><ul><li>ไม่ได้หยุด external bleeding </li></ul></ul><ul><ul><li>ไม่ได้ detect ภาวะ cardiac tamponade </li></ul></ul><ul><ul><li>ไม่ได้ระวังในผู้ป่วยสูงอายุ , เด็ก , ผู้ป่วยทางอายุรกรรม เช่นความดันโลหิตสูง </li></ul></ul>
  7. 7. Primary survey <ul><li>Disability </li></ul><ul><ul><li>ขาด baseline neurologic evaluation โดยเฉพาะ best motor power, pupil size & reactivity </li></ul></ul><ul><li>Exposure </li></ul><ul><ul><li>ไม่ได้ถอดเสื้อผ้าของผู้บาดเจ็บออกทั้งหมด </li></ul></ul><ul><ul><li>ไม่ได้ป้องกันภาวะ hypothermia </li></ul></ul>
  8. 8. <ul><li>Resuscitation ไม่ถูกต้อง , เพียงพอ </li></ul><ul><ul><li>เปิด IV เส้นเล็ก </li></ul></ul><ul><ul><li>แทง IV บริเวณข้อพับ </li></ul></ul><ul><ul><li>ไม่ได้จองเลือด , จองเลือดไม่เพียงพอ </li></ul></ul><ul><ul><li>ให้ IV fluid ได้ไม่ถูก form </li></ul></ul>Resuscitation
  9. 9. <ul><li>ไม่ได้มองหาหรือแก้ไขภาวะ life threatening condition </li></ul><ul><ul><li>Airway obstruction </li></ul></ul><ul><ul><li>Tension pneumothorax </li></ul></ul><ul><ul><li>Open pneumothorax </li></ul></ul><ul><ul><li>Flail chest with pulmonary contusion </li></ul></ul><ul><ul><li>Massive hemothorax </li></ul></ul><ul><ul><li>Cardiac tamponade </li></ul></ul>Reevaluation
  10. 10. Adjunct to Primary survey & Secondary survey <ul><li>ขาดการ Monitoring </li></ul><ul><ul><li>Vital signs </li></ul></ul><ul><ul><li>Pulse oximetry </li></ul></ul><ul><ul><li>EKG </li></ul></ul><ul><ul><li>Urinary output </li></ul></ul><ul><ul><li>Urine/gastric catheters </li></ul></ul><ul><li>ไม่ได้ส่ง investigation ที่จำเป็น </li></ul><ul><ul><li>*FAST </li></ul></ul><ul><ul><li>ABGs </li></ul></ul><ul><ul><li>Chest x ray </li></ul></ul><ul><ul><li>lateral C spine </li></ul></ul><ul><ul><li>pelvis film </li></ul></ul><ul><ul><li>CT scan </li></ul></ul>
  11. 11. Secondary Survey <ul><li>Head </li></ul><ul><ul><li>Basal skull fracture </li></ul></ul><ul><ul><li>Eye injury : traumatic hyphema, rupture eye ball, foreign body </li></ul></ul><ul><ul><li>Maxillofacial injury </li></ul></ul><ul><ul><li>Nasal septal hematoma </li></ul></ul>
  12. 12. <ul><li>Chest </li></ul><ul><ul><li>Flail chest </li></ul></ul><ul><ul><li>One lung intubation </li></ul></ul><ul><ul><li>Pneumothorax after mechanical ventilation </li></ul></ul>Secondary Survey
  13. 13. Secondary Survey <ul><li>Abdomen </li></ul><ul><ul><li>Intraperitoneal bleeding in comatose patient </li></ul></ul><ul><ul><li>Duodenal injury </li></ul></ul><ul><ul><li>Diaphragmatic rupture </li></ul></ul><ul><ul><li>Wrong interpretation of abdominal signs during the initial period </li></ul></ul>
  14. 14. Secondary Survey <ul><li>Pelvis </li></ul><ul><ul><li>Pelvis fracture </li></ul></ul><ul><ul><li>Transverse process fracture </li></ul></ul><ul><ul><li>Perineal wound </li></ul></ul><ul><ul><li>Rectum , urethral injury </li></ul></ul>
  15. 15. Secondary Survey <ul><li>Extremities </li></ul><ul><ul><li>Navicular fracture </li></ul></ul><ul><ul><li>Fracure in children </li></ul></ul><ul><ul><li>Ligamental derangement of knee </li></ul></ul><ul><ul><li>Tendon injury </li></ul></ul><ul><ul><li>TL spine injury </li></ul></ul><ul><ul><li>Inappropriate immobilization </li></ul></ul>
  16. 16. Secondary Survey <ul><li>Wound management </li></ul><ul><ul><li>Stop bleeding ไม่ดี </li></ul></ul><ul><ul><li>Retained FB </li></ul></ul><ul><ul><li>Inadequate cleansing & debridement </li></ul></ul><ul><ul><li>Suture with tension  wound necrosis, wound dehiscence </li></ul></ul><ul><ul><li>No or improper antibiotics, Tetanus immunization </li></ul></ul>
  17. 17. Transportation <ul><li>Delay transfer: ไม่มีรถ refer, เสียเวลาตรวจพิเศษเพิ่ม </li></ul><ul><li>ขาดอุปกรณ์ที่จำเป็น เช่น suction, O 2 tank, resuscitation set </li></ul><ul><li>Airway care ไม่ดี </li></ul><ul><li>ไม่ได้ intubation ในราย GCS < 9 หรือใส่ไม่ได้ </li></ul><ul><li>ไม่ได้ให้ออกซิเจน , ventilation ที่เพียงพอ </li></ul><ul><li>Stop bleeding ไม่ดีพอ </li></ul><ul><li>Immobilization ไม่เหมาะสม </li></ul>
  18. 18. Transportation <ul><li>Resuscitation ไม่พอ </li></ul><ul><ul><li>สายที่แทงน้ำเกลือไว้หลุด , ตัน </li></ul></ul><ul><ul><li>น้ำเกลือหมดกลางทาง ผู้บาดเจ็บ shock </li></ul></ul><ul><li>ไม่ได้ทำแผลก่อนส่งต่อ </li></ul><ul><li>ไม่มีเจ้าหน้าที่นำส่งผู้ป่วยหนัก </li></ul><ul><li>ลงข้อมูลในใบ refer ไม่ครบถ้วน </li></ul><ul><li>วินิจฉัยการบาดเจ็บไม่ได้หรือล่าช้า </li></ul><ul><ul><li>Hemothorax </li></ul></ul><ul><ul><li>Pneumothorax </li></ul></ul><ul><ul><li>Abdominal injury </li></ul></ul><ul><ul><li>Intracerebral hemorrhage </li></ul></ul>
  19. 19. <ul><li>Hypoxia </li></ul><ul><ul><li>Airway obstruction </li></ul></ul><ul><ul><li>Pneumothorax </li></ul></ul><ul><ul><li>One lung respiration </li></ul></ul><ul><ul><li>one lung pathology </li></ul></ul><ul><li>Electrolyte imbalance </li></ul><ul><li>Hypovolemia </li></ul><ul><li>Delay admission </li></ul><ul><li>Delay surgical decision making </li></ul><ul><li>Underlying disease ex. DM, HT, IHD was neglected </li></ul>Definitive care
  20. 20. Observation unit / Ward <ul><li>Inadequate airway care : oxygen, suction </li></ul><ul><li>ไม่ได้ intubation ในราย severe head injury </li></ul><ul><li>Late detection ในรายที่ ICP เพิ่มขึ้น </li></ul><ul><li>Inadequate analgesic / antibiotic </li></ul><ul><li>อุปกรณ์มีปัญหาเช่น สาย ICD ตัน , เกิดรอยรั่วที่ข้อต่อ , ต่อขวดผิด </li></ul><ul><li>ไม่จำกัดปริมาณ IV fluid เกิด pulmonary edema โดยเฉพาะ lung contusion </li></ul>
  21. 21. System Inadequacy <ul><li>Admit ผิดตึก / แผนก </li></ul><ul><li>ไม่มี neurosurgeon </li></ul><ul><li>OR ไม่ว่าง หรือไม่มีวิสัญญีแพทย์ </li></ul><ul><li>ICU เตียงเต็ม </li></ul><ul><li>ผู้บาดเจ็บที่มาช่วงส่งต่อระหว่างเวร </li></ul><ul><li>การลงบันทึกข้อมูลของทีมไม่ครบถ้วน </li></ul>
  22. 22. บริเวณที่พลาดได้บ่อยในการประเมินผู้บาดเจ็บ <ul><li>Eye : FB, traumatic hyphema, ruptured globe </li></ul><ul><li>Ear : hemotympanum </li></ul><ul><li>Nose : nasal septum hematoma </li></ul><ul><li>Neck : c spine injury </li></ul><ul><li>Lower abdomen & Perineum </li></ul><ul><li>Extremities : wrist, elbow, knee </li></ul><ul><li>Back & buttock </li></ul>
  23. 23. สาเหตุของความผิดพลาด <ul><li>ขาดความละเอียดในการตรวจ </li></ul><ul><li>ขาดประสบการณ์ในการตรวจและการแปลผลตรวจ </li></ul><ul><li>ขาดประสบการณ์ในการวินิจฉัยจากภาพถ่ายรังสี </li></ul><ul><li>ไม่ดำเนินการตามขั้นตอนที่ถูกต้อง </li></ul><ul><li>อ . บุญเลิศ จุลเกียรติ์ (2535) </li></ul>
  24. 24. วิธีการป้องกัน แก้ไขความผิดพลาด <ul><li>อุปกรณ์ </li></ul><ul><ul><li>เตรียมเวชภัณฑ์และเครื่องใช้ที่จำเป็น </li></ul></ul><ul><li>ทีมบุคลากร </li></ul><ul><ul><li>จัดทำแผนรับสถานการณ์ , แผนปฏิบัติขณะส่งต่อผู้ป่วย </li></ul></ul><ul><ul><li>การอบรมฝึกซ้อมทีมบุคลากรที่เกี่ยวข้อง </li></ul></ul><ul><li>อ . วิทยา ชาติบัญชาชัย (2532) </li></ul><ul><li>แพทย์ </li></ul><ul><ul><li>มีความสงสัย ช่างสังเกต </li></ul></ul><ul><ul><li>ประเมินซ้ำและ monitor บ่อย ๆ </li></ul></ul><ul><li>ระบบ </li></ul><ul><ul><li>จัดทำ Trauma audit/ conference เพื่อหาแนวทางการแก้ไขปัญหาร่วมกัน </li></ul></ul>
  25. 25. ข้อเตือนใจ <ul><li>BP  late indicator , BP 100/60 mmHg อาจจะ shock </li></ul><ul><li>ระวังการเกิด Hypothermia </li></ul><ul><li>Mechanism of injury บอกถึงตำแหน่งและความรุนแรงของการบาดเจ็บ </li></ul><ul><li>ผู้บาดเจ็บที่เมาหรือบาดเจ็บระบบประสาท ต้องให้ความสนใจเป็นพิเศษเพราะไม่สามารถให้ข้อมูลที่ถูกต้องได้ , ระดับความเจ็บปวดจะไม่สัมพันธ์กับการบาดเจ็บ </li></ul>
  26. 26. ข้อเตือนใจ <ul><li>การดูแลบาดแผล ระวัง </li></ul><ul><ul><li>Foreign body ตกค้าง </li></ul></ul><ul><ul><li>Tendon, nerve injury ที่ไม่ได้เย็บซ่อม </li></ul></ul><ul><li>กระดูกหักบริเวณที่มักจะพลาดได้บ่อย </li></ul><ul><ul><li>Orbit </li></ul></ul><ul><ul><li>navicular , Talus, scaphoid </li></ul></ul><ul><ul><li>Rib </li></ul></ul><ul><ul><li>cervical spine ส่วนต้น หรือปลาย , Transverse process ของ lumbar spine </li></ul></ul>
  27. 27. Infected wound cause? <ul><li>Clenched-fist injury </li></ul>
  28. 28. Chronic non-healing wound Retained foreign body
  29. 29. What do you think? Child abuse
  30. 30. Have you ever miss these cases?
  31. 31. Swelling cause? Cat bite Cat scratch disease
  32. 32. ขอบคุณ Model ต้นแบบประจำสัปดาห์ <ul><li>Special Thanks </li></ul><ul><li>อ . สันต์ หัตถีรัตน์ ขอบคุณที่อนุมัติโครงการดี ๆ แบบนี้ให้ชาว EP ได้มีความสุข </li></ul><ul><li>อ . สุรจิต สุนทรธรรม ขอบคุณครับที่ให้โอกาส </li></ul><ul><li>อ . ไพโรจน์ เครือกาญจนา ที่ช่วยเตือนว่าต้องสอนวันนี้ </li></ul><ul><li>หนังสือ ATLS และหนังสือ อ . วิทยา ชาติบัญชาชัย รพ . ขอนแก่น ผมเพิ่งทราบครับว่าหนังสือของ อ . มีเยอะมาก เต็มตู้หนังสือใน ER ผม และเป็นแสงสว่างปลายถ้ำให้ผมในเวลา 5 วันที่เหลือ </li></ul><ul><li>คุณเยาวลักษณ์ คงมาก กับความตรงต่อเวลาของพี่ จะสอนวันเสาร์โทรบอกวันจันทร์ และส่งหนังสือให้ ผอ . ทราบวันศุกร์ ฉิวเฉียดมากครับ </li></ul>
  33. 33. ท้ายสุด จากครูใหญ่บ้าน AF <ul><li>ชมแล้วรีบ vote ให้กำลังใจนักล่าฝันที่คุณชื่นชอบได้อยู่ต่อผ่านทางระบบ true ไม่ move ก่อนเวลา 16.30 น . ไม่อย่างนั้นประกาศปิด vote แล้วจะเสียใจนะคะ </li></ul>

×