Your SlideShare is downloading. ×
Neonatal resuscitation การช่วยฟื้นชีวิตทารกและทารกแรกเกิด
Neonatal resuscitation การช่วยฟื้นชีวิตทารกและทารกแรกเกิด
Neonatal resuscitation การช่วยฟื้นชีวิตทารกและทารกแรกเกิด
Neonatal resuscitation การช่วยฟื้นชีวิตทารกและทารกแรกเกิด
Neonatal resuscitation การช่วยฟื้นชีวิตทารกและทารกแรกเกิด
Neonatal resuscitation การช่วยฟื้นชีวิตทารกและทารกแรกเกิด
Neonatal resuscitation การช่วยฟื้นชีวิตทารกและทารกแรกเกิด
Neonatal resuscitation การช่วยฟื้นชีวิตทารกและทารกแรกเกิด
Neonatal resuscitation การช่วยฟื้นชีวิตทารกและทารกแรกเกิด
Neonatal resuscitation การช่วยฟื้นชีวิตทารกและทารกแรกเกิด
Neonatal resuscitation การช่วยฟื้นชีวิตทารกและทารกแรกเกิด
Neonatal resuscitation การช่วยฟื้นชีวิตทารกและทารกแรกเกิด
Neonatal resuscitation การช่วยฟื้นชีวิตทารกและทารกแรกเกิด
Neonatal resuscitation การช่วยฟื้นชีวิตทารกและทารกแรกเกิด
Neonatal resuscitation การช่วยฟื้นชีวิตทารกและทารกแรกเกิด
Neonatal resuscitation การช่วยฟื้นชีวิตทารกและทารกแรกเกิด
Neonatal resuscitation การช่วยฟื้นชีวิตทารกและทารกแรกเกิด
Neonatal resuscitation การช่วยฟื้นชีวิตทารกและทารกแรกเกิด
Neonatal resuscitation การช่วยฟื้นชีวิตทารกและทารกแรกเกิด
Neonatal resuscitation การช่วยฟื้นชีวิตทารกและทารกแรกเกิด
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Neonatal resuscitation การช่วยฟื้นชีวิตทารกและทารกแรกเกิด

22,860

Published on

0 Comments
6 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
22,860
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
304
Comments
0
Likes
6
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. การช่ วยฟื้ นชีวตทารกและทารกแรกเกิดสาหรับพยาบาลฉุกเฉิน ิ (Infant and Neonatal Resuscitation for Emergency Nurse) จักรี กัวกาจัด* ้ (Pediatric Emergency & Critical Care Nursing)บทนา CPR (cardiopulmonary resuscitation) หรื อการกู้ชีวิต หรื อ การช่วยฟื นชีวิต หมายถึง การปฏิบตการ ้ ัิเพื่อช่วยฟื นการทางานของระบบไหลเวียนเลือดที่หยุดการทางานอย่างกระทันหันเพื่อให้ หวใจกลับมาเต้ น ้ ัเองได้ ตามปกติ โดยไม่เกิดความพิการของสมอง CPR เป็ นการช่วยชีวิตคนที่หวใจหยุดเต้ นหรื อเต้ นอ่อน ัแรง ซึงต้ องได้ รับการช่วยอย่างทันที โดยมุงการช่วยเหลือฉุกเฉินให้ มีอากาศและเลือดไหลเวียนไปเลี ้ยง ่ ่ร่างกาย (Basic Life Support) แล้ วตามด้ วยการกระตุ้นหรื อรักษาพยาบาลให้ หวใจกลับทางานขึ ้นมาอีก ัครัง โดยอาศัยเครื่ องมือ ยา (Advanced Cardiac Life Support) และให้ การดูแลผู้ป่วยหลัง CPR ้(Prolong Life Support) การช่วยฟื นชีวิตจะได้ ผลดีหากช่วยให้ มีการไหลเวียนโลหิตที่มี ออกซิเจนเพียงพอ ้ไปเลี ้ยงร่างกายก่อนที่ระบบหัวใจและระบบหายใจจะเริ่มทางาน ถ้ าทา Basic Life Support ได้ ภายใน 4นาทีหลัง Cardiac arrest หรื อได้ รับ Advanced Cardiac Life Support ภายใน 5 นาที จะช่วยชีวิตไว้ ได้มาก ถ้ าช้ ากว่านี ้จะช่วยฟื นคืนชีพได้ ยาก การช่วยฟื นชีวิตประกอบด้ วย 3 ระยะ คือ ้ ้ Basic Life Support (BLS) หมายถึง การปฏิบติการที่เร่งด่วนทันที ช่วยให้ การหายใจดีขึ ้น ัและการไหลเวียนเกิดขึ ้นชัวคราว ประกอบด้ วย ่A = Airway management : ประเมินสภาพทางเดินหายใจ ช่วยจัดทางเดินหายใจให้ โล่งB = Breathing : ประเมินสภาพการหายใจ ให้ การช่วยหายใจC = Circulation : ประเมินสภาพระบบไหลเวียน ให้ การช่วยเหลือให้ เกิดการไหลเวียน อย่าง มีประสิทธิภาพ Basic Life Support เป็ นการช่วยชีวิตผู้ป่วยอย่างเร่งด่วน โดยไม่จาเป็ นต้ องใช้ เครื่ องมือ และไม่มีความจาเป็ นที่จะต้ องเป็ นแพทย์หรื อพยาบาลเท่านัน โดยมีวตถุประสงค์คือ ทาให้ เกิดการไหลเวียนทดแทน ้ ัหน้ าที่หวใจ ั และนาเอาอากาศเข้ าสูปอดโดยการเป่ าเอาลมหายใจออกของผู้ชวยเหลือเข้ าไปแทนการ ่ ่หายใจธรรมดาของผู้ป่วย เพื่อปองกันการขาด O2 ของอวัยวะที่สาคัญของร่างกาย การช่วยชีวิตจะมี ้ประสิทธิภาพมากยิ่งขึ ้นถ้ ารี บทาภายใน 4 นาที หลังการหยุดทางานของหัวใจและปอดของผู้ป่วย เนื่องจากระบบต่าง ๆ ของร่างกายยังพอทนกับการขาดออกซิเจน ได้ บ้าง* Nurse Instructor : Department of Pediatrics Nursing. Boromarajonani College of Nursing, Bangkok
  • 2. 2 Advanced Cardiac Life Support (ACLS) คือ ระยะของการกระตุ้น การทางานของหัวใจ หรื อการช่วยชีวิตขันสูง เนื่องจากต้ องใช้ อปกรณ์ตาง ๆ เข้ ามาช่วยในการกู้ชีวิต ซึง ประกอบด้ วย ้ ุ ่ ่D = DRUG รวมถึง O2 และเครื่ องมือ Support airway ต่าง ๆE = ECG ตรวจดูคลื่นหัวใจและให้ การรักษาพยาบาลตามสภาพการทางานของหัวใจF = Fibrillation treatment ให้ การช่วยเหลือโดยใช้ เครื่ องกระตุ้นหัวใจ ซึงเป็ นขันตอนที่พยายามกระตุ้นให้ หวใจกลับมาทางานอย่างเดิม โดยใช้ ยาและเครื่ องมือพิเศษที่ ่ ้ ันอกเหนือจากมือเปล่าร่วมกับ Basic Life Support ดังนัน Advanced Cardiac Life Support ก็คือ Basic ้Life Support ที่ใช้ เครื่ องมือเข้ าช่วยนันเอง ดังภาพที่ 1 ่ ภาพที่ 1 การ Hold mask บีบ Ambu bag แทนการเป่ าปาก เราจะไม่พยายามหยุดทาการช่วยชีวิตนานเกินกว่า 7 วินาที ยกเว้ นต้ องใส่ทอช่วยหายใจซึงจะให้ ่ ่เวลานาน 30 วินาที เป็ นอย่างต่า จะเห็นว่าการใส่ทอช่วยหายใจจะเป็ นการเสียเวลาทาให้ ระบบของ ่ร่างกายขาดเลือดไปเลี ้ยงชัวคราวจึงควรใส่ท่อช่วยหายใจเมื่อจาเป็ นเท่านัน ซึงข้ อบ่งชี ้การใส่ท่อช่วยหายใจ ่ ้ ่CHAKRI KUA : Nurse Instructor : Department of Pediatrics Nursing. BoromarajonaniCollege of Nursing, Bangkok
  • 3. 3 คือ ไม่สามารถเปิ ดทางเดินหายใจได้ ดีตลอดเวลา อยูในภาวะเสี่ยงต่อการสาลักเศษอาหารและผู้ป่วย ่ สภาพไม่ดี หากแก้ ไขแล้ วก็ยงต้ องใช้ เครื่ องช่วยหายใจอยู่อีกนาน ั Prolong Life Support (PLS) : การให้ การดูแลผู้ป่วยหลัง CPR ประกอบด้ วย G = Gauging ประเมินสภาพที่ทาไปทังหมดว่าถูกต้ องหรื อบกพร่ องที่ใด ดูวามีภาวะแทรกซ้ อนอะไรบ้ าง ้ ่จากการ CPR ตรวจสภาพการทางานของอวัยวะสาคัญและแก้ ไข H = Human mentation (การดารงความเป็ นคน) รักษาชีวิตของเซลล์สมอง (Brain cell) ไว้ รักษาสมองบวม ลดการใช้ O2 ของ Cell สมอง ให้ อาหารแก่ Cell สมอง I = Intensive Care เฝาดูอาการผู้ป่วยอย่างใกล้ ชิด ระวังไม่ให้ หวใจหยุดเต้ นอีก ้ ัการช่ วยกู้ชีพในทารกและทารกแรกเกิด การเกิดถือเป็ นเรื่ องที่น่ายินดีสาหรับทุก ๆ คน และในขณะเดียวกันอาจจะเป็ นเหตุการณ์วิกฤติที่เป็ นอันตรายที่สดครังหนึงที่บคลากรทางการพยาบาลอาจต้ องพานพบเจอ โดยเฉพาะในหน่วยบริการฉุกเฉินทังใน ุ ้ ่ ุ ้และนอกโรงพยาบาล ที่อาจต้ องรับดูแลรักษาทารกแรกเกิดทังในภาวะปกติ ภาวะผิดปกติ และทารกแรกเกิดที่มี ้ภาวะเสี่ยงอันตราย หรื อแม้ กระทังทารกแรกเกิดที่อยูในระยะวิกฤติ โดยเฉพาะทารกที่มีข้อบ่งชี ้ว่า มีความ ่ ่จาเป็ นต้ องได้ รับการช่วยกู้ชีพ ถึงแม้ วาสถิตเิ ด็กแรกเกิดที่ต้องการการช่วยกู้ชีพในหน่วยบริ การฉุกเฉินอาจมีไม่ ่มากนัก ซึงมักจะพบในห้ องคลอดเป็ นส่วนใหญ่ แต่ในปั จจุบนจานวนเด็กทารกที่ต้องการความช่วยเหลือ ก็มี ่ ัมากขึ ้นตามจานวนการเกิดของทารกที่มีปริมาณเพิ่มขึ ้น การตายของทารกทัวโลก (Neonatal deaths) มี ่จานวนประมาณ 5 ล้ านคนต่อปี ซึงพบว่า 19% เกิดจากภาวะขาด O2 ตังแต่แรกเกิด (Birth asphyxia) ่ ้( WHO, 1995) การช่วยกู้ชีพในทารกและทารกแรกเกิดมีความแตกต่างจากเด็กโตและผู้ใหญ่อยูบ้าง(ตารางที่ 2) ่ทังนี ้เนื่องจากทารกมีสรี ระวิทยาที่แตกต่างจากเด็กโตและผู้ใหญ่ โดยโอกาสในการรอดชีวิตภายหลังจากการ ้ช่วยฟื นชีวิตก็มีโอกาสแตกต่างกันไป ขึ ้นอยู่กบหลายปั จจัย เช่นในทารกคลอดก่อนกาหนดและทารกคลอดครบ ้ ักาหนดที่ต้องได้ รับการช่วยฟื นชีวิตมีโอกาสเสี่ยงต่อการสูญเสียชีวิตจาก Cardiac arrest สูงถึงร้ อยละ 70 - 90 ้และร้ อยละ 90 – 97 ในเด็ก ทังนี ้ร้ อยละ 50 – 65 ของเด็กที่ใช้ CPR คือทารกซึงมีอายุต่ากว่า 1 ปี โดยกลุมที่พบ ้ ่ ่ได้ บอยคือ ทารกที่อายุน้อยกว่า 6 เดือนและร้ อยละ 6 ของแรกเกิดมักต้ องใช้ CPR ในขณะที่ทารกคลอด ซึง ่ ่อุบตการณ์จะเพิ่มสูงขึ ้นในทารกที่มีน ้าหนักน้ อยกว่า 1,500 กรัม ทังนี ้ปั จจัยในด้ านความพร้ อมของบุคลากร ัิ ้ตลอดจนความพร้ อมของอุปกรณ์สาหรับใช้ ในการช่วยฟื นชีวิตมีความสาคัญอย่างมาก ซึงอุปกรณ์ที่จาเป็ นมี ้ ่ดังนี ้ CHAKRI KUA : Nurse Instructor : Department of Pediatrics Nursing. Boromarajonani College of Nursing, Bangkok
  • 4. 4 อุปกรณ์ ท่ จาเป็ นสาหรับใช้ ในการช่ วยฟื ้ นชีวิตทารกและทารกแรกเกิด ได้ แก่ ี** Suggestion = Equipments พื ้นฐานที่ควรมีในรถ Ambulance ซึงครอบคลุมในระบบ ่ Pre- Hospital emergency care 1. อุปกรณ์ สาหรั บการดูดเสมหะและสารคัดหลั่ง - ลูกสูบยางแดง (Bulb syringe) ** - เครื่ องสาหรับดูดเสมหะ (Mechanical suction) ** - สายสาหรับดูดเสมหะ (Suction catheter) เบอร์ 5F หรื อ 6F, 8F, 10F, 12F หรื อ 14F ** - อุปกรณ์สาหรับดูดขี ้เทา (Meconium aspirator) ** - สายให้ อาหาร (NG-tube for feeding) เบอร์ 8F และกระบอกฉีดยา (syringe) ขนาด 20 CC ** 2. อุปกรณ์ สาหรับการให้ ออกซิเจน (bag และ mask) - อุปกรณ์สาหรับให้ การช่วยหายใจด้ วยแรงดันบวกที่สามารถให้ O2 ความเข้ มข้ น ได้ ถึง 90% ถึง100% (Infant resuscitation bag with reservoir / the bag must be capable of delivering 90% to 100%oxygen) - หน้ ากากชนิดขอบนิ่ม (Face masks) ขนาด สาหรับ newborn and premature ** - แหล่งจ่าย O2 พร้ อมตรวจวัดอัตราไหลของก๊ าซ (เปิ ดได้ ถึง 10 ลิตร/นาที) พร้ อมสายต่อ (Oxygen with flow meter (flow rate up to 10 L/min) with tubing)** 3. อุปกรณ์ สาหรั บการใส่ ท่อช่ วยหายใจ - Laryngoscope พร้ อม blades ชนิดตรง เบอร์ 0 (Laryngoscope with straight blades No. 0) สาหรับทารกคลอดก่อนกาหนด และ เบอร์ 1 สาหรับทารกครบกาหนด** - Endotracheal tube sizes 2.5, 3.0, 3.5, 4.0 mm. ** - หลอดไฟและแบตเตอรี่ สารองสาหรับ laryngoscope (Extra bulbs and batteries for laryngoscope)** - ลวด Stylet (แล้ วแต่ความถนัดใช้ ) - กรรไกร, เทปกาวหรื ออุปกรณ์สาหรับตรึงท่อหายใจ, สาลีชปแอลกอฮอล์** ุ - เครื่ องตรวจหาก๊ าซคาร์ บอนไดออกไซด์ หรื อ Capnograph - Laryngeal mask airway (แล้ วแต่ความถนัดใช้ ) 4. ยาและสารนาต่ างๆ ** ้ - Epinephrine 1:10, 000 (0.1 mg/mL) 3-mL or 10-mL/ ampules - Isotonic crystalloid (normal saline or Ringers lactate) for volume expansion 100 or 250 mL - Sodium bicarbonate 4.2% (5 mEq/10 mL) 10-mL/ ampules CHAKRI KUA : Nurse Instructor : Department of Pediatrics Nursing. Boromarajonani College of Nursing, Bangkok
  • 5. 5 - Naloxone hydrochloride 0.4 mg/mL 1-mL /ampules; or 1.0 mg/mL 2-mL/ ampules - Dextrose 10%, 250 mL -Normal saline, 30 mL (ใช้ สาหรับไล่สาย) 5. อุปกรณ์ สาหรับใส่ สาย umbilical catheter - ถุงมือปราศจากเชื ้อ - ใบมีด (scalpel) หรื อกรรไกร - น ้ายาฆ่าเชื ้อ - umbilical artery catheterization tray - umbilical tape - umbilical catheters (3.5F และ 5F) - 3-way stopcocks - Syringes (1, 3, 5, 10, 20 และ 50 mL ) - Needles (No. 25, 21 และ 18 - Gauge หรื อ อุปกรณ์เจาะสาหรับ needleless system 6. อุปกรณ์ อ่ ืนๆ - Radiant warmer or other heat source - Stethoscope - Firm, padded resuscitation surface - พลาสเตอร์ , ถุงมือปราศจากเชื ้อ, Syringes, Needles - Cardiac monitor and electrodes and/or pulse oximeter with probe (optional for delivery room) - Oropharyngeal airways การช่ วยฟื ้ นชีวิตทารกและทารกแรกเกิดประกอบด้ วย ขันตอนต่างๆ ดังนี ้ (ภาพที่ 2) ้ 1. การช่ วยเหลือพืนฐานหรือขันต้ น (Basic step) ได้ แก่ การช่วยเหลือในการดูแลให้ ทารกแห้ ง ้ ้และอบอุน จัดท่านอนให้ ทารก ดูดเสมหะให้ ทารกและกระตุ้นทารก ่ 2. Ventilation 3. Chest compression CHAKRI KUA : Nurse Instructor : Department of Pediatrics Nursing. Boromarajonani College of Nursing, Bangkok
  • 6. 6 ภาพที่ 2 Newborn Resuscitation Pyramid 1. การช่ วยเหลือพืนฐานหรือขันต้ น (Basic step) ประกอบด้ วยการช่วยเหลือดังต่อไปนี ้ ้ ้ - การดูแลเรื่ องความอบอุน และปองกันการสูญเสียความร้ อนให้ แก่ทารก (Warmth) โดยการเช็ดตัวทารก ่ ้ให้ แห้ ง วางทารกใต้ เครื่ องรังสีความร้ อน (Radiant warmer) และห่อตัวให้ ทารกด้ วยผ้ าที่อนหรื ออาจให้ ทารก ุ่นอนบนหน้ าอก หรื อท้ องของมารดา (skin to skin contact) - เปิ ดทางเดินหายใจให้ โล่ง (Clearing the airway) โดยใช้ นิ ้วชี ้ดึงคางขึ ้นมืออีกข้ างหนึงกดหน้ าผากลง ่เล็กน้ อย เอียงหูและแก้ มฟั งเสียงหายใจตามองที่หน้ าอกเพื่อสังเกตการเคลื่อนไหวของทรวงอกและประเมินการหายใจหลังจากนันดูดเสมหะในปากและจมูกตามลาดับ ้ ภาพที่ 3 การจัดท่านอนเพื่อเปิ ดทางเดินหายใจให้ โล่ง (Clearing the airway) การจัดท่านอน สาหรับทารก (Positioning) ควรจัดให้ ทารกนอนหงายหรื อนอนตะแคง โดยแนวของศีรษะควรตรง และเงยหน้ าเล็กน้ อยเพื่อเปิ ดทางเดินหายใจให้ โล่งซึงอาจใช้ ผ้าห่มหรื อผ้ าเช็ดตัวม้ วนรองใต้ ไหล่ ่ ของทารกสูงจากพื ้นที่ทารกนอนประมาณ 2 - 3 เซนติเมตร (3/4 – 1 นิ ้ว) CHAKRI KUA : Nurse Instructor : Department of Pediatrics Nursing. Boromarajonani College of Nursing, Bangkok
  • 7. 7 ภาพที่ 4 การจัดท่านอนที่ถกวิธีเพื่อเปิ ดทางเดินหายใจให้ โล่ง ู - การดูดเสมหะ (Suctioning) โดยขณะที่ผ้ ทาคลอดกาลังคลอดศีรษะของทารก ผู้ชวยที่ทาคลอดควรใช้ ู ่ลูกสูบยางแดงดูดเสมหะจากในปาก โดยการดูดเสมหะในปากควรทาทันทีภายหลังจากที่คลอดศีรษะของทารกแล้ ว หลังจากนันจึงดูดในคอและจมูกตามลาดับ (ภาพที่ 5) จนกระทังแน่ใจว่าไม่มีเสมหะ ้ ่ ภาพที่ 5 การดูดเสมหะโดยใช้ ลกสูบยางแดงดูดในปาก คอและจมูกตามลาดับ ู - Clearing the airway of meconium ในกรณีที่น ้าคร่ าของมารดามีขี ้เทาปนเปื อน ผู้ทาคลอดหรื อผู้ชวย ้ ่ทาคลอดควรดูด น ้าคร่ าและขี ้เทา โดยอาจใช้ การดูดเสมหะโดยเครื่ อง Suction ต่อกับสายขนาด 12F – 14F(ภาพที่ 6) หรื อลูกสูบยางแดงดูดในปาก คอและจมูก(ภาพที่ 5) ตามลาดับ ทังนี ้พบว่าทารกร้ อยละ 20 – 30 ที่ ้น ้าคร่ าของมารดามีขี ้เทาปนเปื อนทารกจะมีน ้าคร่ าและขี ้เทาใน trachea ซึงทารกจะมีอาการหายใจลาบาก ้ ่หรื อไม่มีการหายใจโดยกาลังของกล้ ามเนื ้อจะมีน้อย (decrease muscle tone) อัตราการเต้ นของหัวใจจะน้ อยกว่า 100 ครังต่อนาที ดังนันทันทีที่วางทารกลงบนเตียงรับเด็ก ให้ ดดน ้าคร่ าและขี ้เทาจาก oropharynx และ ้ ้ ูnasopharynx โดยการใส่ laryngoscope (ภาพที่ 7) และดูดน ้าคร่ าและขี ้เทาโดยเครื่ องต่อกับสายขนาด 12F –14F โดยแรงที่ใช้ ดดไม่ควรเกิน 100 mm Hg (136 cm H2O) หรื อใช้ ลกสูบยางแดง โดยห้ ามเช็ดตัวทารกหรื อทา ู ูการกระตุ้นใดๆ ทังนี ้เพื่อปองกันไม่ให้ ทารกสูดสาลักน ้าคร่ าและขี ้เทาเข้ าไปในปอด หลังจากนันใส่ทอทางเดิน ้ ้ ้ ่หายใจและดูดน ้าคร่ าและขี ้เทาโดยใช้ meconium aspirator (ภาพที่ 8) โดยดูดจนกระทังไม่มีขี ้เทาและอัตรา ่การเต้ นของหัวใจกลับมาสูสภาวะปกติแล้ วทาการช่วยฟื นชีวิตตามขันตอนปกติ ่ ้ ้ CHAKRI KUA : Nurse Instructor : Department of Pediatrics Nursing. Boromarajonani College of Nursing, Bangkok
  • 8. 8 ภาพที่ 6 การดูด น ้าคร่ าและขี ้เทาโดยเครื่ อง Suction ต่อกับสายขนาด 12F – 14F ภาพที่ 7 การดูดน ้าคร่ าและขี ้เทาจาก oropharynx และ nasopharynx โดยการใส่ laryngoscopeCHAKRI KUA : Nurse Instructor : Department of Pediatrics Nursing. BoromarajonaniCollege of Nursing, Bangkok
  • 9. 9 ภาพที่ 8 การดูด น ้าคร่ าและขี ้เทาโดย endotracheal tube with meconium aspirator- Tactile stimulation การกระตุ้นทารกควรกระตุ้นโดยการตีหรื อดีดฝ่ าเท้ า หรื อใช้ ฝ่ามือลูบที่หลังทารก (ภาพที่9) ทังนี ้ไม่ควรใช้ เวลานานเกิน 15 – 20 วินาที ้ ภาพที่ 9 การกระตุ้นทารกโดยการตีหรื อดีดฝ่ าเท้ า และใช้ ฝ่ามือลูบที่หลังทารก- Oxygen administration ข้ อบ่งชี ้ในการให้ ออกซิเจนแก่ทารกแรกเกิดคือ ให้ 100% ออกซิเจนในรายที่มีภาวะcyanosis อัตราการเต้ นของหัวใจน้ อยกว่า 100 ครังต่อนาที หรื อมีอาการของการหายใจลาบาก โดยการให้ ้100% ออกซิเจน (ควรเปิ ดอย่างน้ อย 5L/M) อาจให้ ผ่านทาง face mask and flow-inflating bag หรื อ oxygenmask หรื อ วิธี hand cupped around oxygen tubing (ภาพที่ 10) CHAKRI KUA : Nurse Instructor : Department of Pediatrics Nursing. Boromarajonani College of Nursing, Bangkok
  • 10. 10 ภาพที่ 10 การให้ ออกซิเจนแก่ทารกแรกเกิดโดยวิธี hand cupped around oxygen tubing2. Ventilation การกระตุ้นการหายใจ ควรให้ ออกซิเจนทางสายเข้ า face mask แต่ถ้าทารกยังหายใจไม่ดีขึ ้นควรให้positive pressure ventilation (PPV) ด้ วยออกซิเจน 100% โดยข้ อบ่งชี ้ในการให้ PPV คือ 1. ทารกที่ไม่หายใจ 2. ทารกที่ไม่ตอบสนองต่อการกระตุ้นการหายใจ 3. ในรายที่ทารกมี apnea หรื อ gasping respirations 4. ทารกหายใจ แต่มีอตราการเต้ นของหัวใจน้ อยกว่า 100 ครังต่อนาที ั ้ 5. ทารกที่มีภาวะ cyanosis แม้ วาได้ ให้ 100% ออกซิเจน ผ่านทาง face mask and flow-inflating bag หรื อ ่oxygen mask หรื อ วิธี hand cupped around oxygen tubing โดยการทา PPV ควรจัดท่าให้ ทารกโดยการแหงนคอขึ ้นเล็กน้ อย เลือกขนาดของ maskให้ เหมาะสมกับทารกโดย mask ต้ องคลุมคางถึงดังจมูก การบีบให้ บีบค้ างไว้ 2 – 3 วินาที ในการบีบช่วงแรกควรบีบแรง ้พอประมาณให้ เห็นทรวงอกขยับได้ ดีพอควรแล้ วจึงบีบในอัตรา 40 - 60 ครังต่อนาที โดยผู้ที่บีบ bag ควรประเมินว่า ้ทรวงอกทังสองข้ างของทารกขยับเท่ากันหรื อไม่ เสียงหายใจของทารก อัตราการเต้ นของหัวใจ และสีผิว หากทารก ้อาการไม่ดีขึ ้นให้ ตรวจสอบว่าขอบของ mask แนบสนิทกับใบหน้ าของทารกหรื อไม่ ทางเดินหายใจของทารกอุดตันหรื อไม่ ซึงการทา PPV อาจทาให้ ลมเข้ าในกระเพาะอาหารของทารกได้ จึงอาจต้ องใส่สาย OG-tube แล้ ว aspirate ่content และเปิ ดปลายสายไว้ หากทารกอาการยังไม่ดีขึ ้นอาจต้ องพิจารณาใส่ท่อหลอดลมคอ (ET - tube) โดยมีข้ อบ่งชี ้ในการใส่ท่อหลอดลมคอ Endotracheal tube (ET tube) คือ 1. ทารกที่มีน ้าคร่ าและขี ้เทาใน trachea และต้ องดูดออก 2. ทารกได้ ทา PPV ด้ วย bag และ mask แล้ วแต่อาการไม่ดีขึ ้น 3. ทารกที่ต้องช่วยเหลือโดยการทา Chest compression 4. ทารกที่สงสัยว่ามี Diaphragmatic hernia CHAKRI KUA : Nurse Instructor : Department of Pediatrics Nursing. Boromarajonani College of Nursing, Bangkok
  • 11. 11 5. ทารกที่มีน ้าหนักตัวน้ อยกว่า 1,500 กรัมและไม่มีการหายใจ อัตรการเต้ นของหัวใจน้ อยกว่า 100 ครังต่อนาที ้โดยในการใส่ ET tube ควรเลือกขนาดให้ เหมาะสมกับตัวทารก (ตารางที่ 1) ส่วนตาแหน่งในการใส่ผ้ ใส่จะดู vocal ูcord เป็ นแนว (ภาพที่ 11) โดยใส่ลงไปให้ ปลายของท่ออยูเ่ หนือตาแหน่งของ carina ซึงความลึกของ tube ่สามารถคานวณได้ จากสูตรดังต่อไปนี ้ นาหนัก (กิโลกรัม) + 6 เซนติเมตร = ระดับความลึก ณ ตาแหน่ งที่ขอบปากของทารก ้ ตารางที่ 1 ขนาดของท่อหลอดลมคอและความยาวของท่อหลอดลมคอจากปลายท่อถึงริม ฝี ปากตามน ้าหนักและอายุครรภ์ของทารก เส้ นผ่าศูนย์กลาง ความยาวของท่อหลอดลมคอ น ้าหนักทารก อายุครรภ์ ของท่อหลอดลม จากปลายท่อถึงริมฝี ปาก (กรัม) (สัปดาห์) (มม.) (ซม.) Weight Gestational Age (gm) (weeks) Tube Size Depth of Tube (cm.) (ID mm) <1000 <28 2.5 6.5 -7 1000-2000 28-34 3.0 7-8 2000-3000 34-38 3.5 8-9 >3000 >38 3.5-4.0 >9 ภายหลังจากการใส่ แล้ วสิ่งที่ควรประเมินได้ แก่ ความสมมาตรของการเคลื่อนไหวของทรวงอกทังสอง ้ ข้ าง การฟั งเสียงหายใจ การประเมินว่าไม่มีลมเข้ าไปในกระเพาะอาหาร และสามารถสังเกตที่ท่อหลอดลม ควรมีไอหรื อความชื ้นเมื่อทารกหายใจออก CHAKRI KUA : Nurse Instructor : Department of Pediatrics Nursing. Boromarajonani College of Nursing, Bangkok
  • 12. 12 ภาพที่ 11 การใส่ทอหลอดลมคอและสรี ระวิทยาของ Vocal cord ่3. Chest compression การทา Chest compression จะทาก็ตอเมื่อทารกมีอตราการเต้ นของหัวใจน้ อยกว่ า 60 ครัง/นาที แม้ วาได้ ่ ั ้ ่ให้ การช่วยเหลือด้ วยการให้ ออกซิเจน 100 % โดย bag และ mask แล้ วประมาณ 30 วินาที โดยวิธีการทา Chestcompression ควรเลือกทาจากวิธีใดวิธีหนึงจาก 2 วิธี ดังนี ้ ่ 3.1 Two-finger technique คือ การเอานิ ้วกลางและนิ ้วชี ้วางลงบนกระดูกหน้ าอก (sternum) ในระดับต่ากว่าราวนมและเหนือลิ ้นปี่ ในแนวตรง โดยให้ ระดับของนิ ้วทังสองอยูในแนวเดียวกัน (ภาพที่ 12) กดลงลึกประมาณ ้ ่1/2 หรื อ 3/4 นิ ้ว (หรื อ1/3 ของ anterior-posterior (AP) diameter ของทรวงอกทารก) 3.2 Thumb technique คือ การเอามือ 2 ข้ างโอบรอบทรวงอกของทารก โดยให้ ฝ่ามือแนบกับแผ่นหลังของทารก แล้ ววางนิ ้วหัวแม่มือทังสองข้ างบนกระดูกหน้ าอก (sternum) ชิดกันหรื อนิ ้วหัวแม่มือทังสองอาจวางซ้ อน ้ ้กันถ้ าหากทรวงอกของทารกเล็กมาก (ภาพที่ 13) กดลงลึกประมาณ 1/2 หรื อ 3/4 นิ ้ว ทังนี ้ทางปฏิบตแนะนาให้ ใช้ Two-finger technique ก่อนเนื่องจากมีความคาดเคลื่อนน้ อย และผู้ให้ การ ้ ัิช่วยเหลือทารกจะหยุดทา Chest compression เมื่อทารกมีอตราการเต้ นของหัวใจมากกว่ า 60 ครัง/นาที ั ้ CHAKRI KUA : Nurse Instructor : Department of Pediatrics Nursing. Boromarajonani College of Nursing, Bangkok
  • 13. 13 ภาพที่ 13 Thumb technique ภาพที่ 12 Two-finger technique 4. Administration of medication or fluids - Epinephrine 1:10,000 concentration Dosage 0.1 – 0.3 mL/kg of 1:10,000 solution ข้ อบ่งชี ้ในการให้ ยาคือ ไม่สามารถฟั งเสียงหัวใจเต้ นได้ หรื ออัตราการเต้ นของหัวใจต่ากว่า 60 ครังต่อนาที ้หลังจากได้ ชวยโดยที่ได้ ชวยเหลือโดยการทา PPV ด้ วย ออกซิเจน100% ร่วมกับการทา chest compression แล้ ว ่ ่เป็ นเวลา 30 วินาที (ภาพที่ 15) ซึงอาจจะให้ ทาง ET tube หรื อ umbilical venous catheter โดยสามารถให้ ซ ้าได้ ่ทุก 5 นาทีถ้าอัตราการเต้ นของหัวใจยังคงต่ากว่า 60 ครังต่อนาที้ - Sodium bicarbonate 4.2% (5 mEq/10 mL) concentration Dosage 2 mEq/kg และ Rate 1 mEq/kgper minute ข้ อบ่งชี ้ในการให้ ยาคือ เมื่อทารกไม่ตอบสนองต่อการช่วยเหลืออื่นๆ ซึงอาจจะให้ ทาง umbilical venous ่catheter โดยให้ ช้าๆ นานอย่างน้ อย 2 นาที - Naloxone hydrochloride 0.4 mg/mL หรือ 1.0 mg/mL solution Dosage 0.1 mq/kg ข้ อบ่งชี ้ในการให้ ยาคือ เมื่อสงสัยว่าทารกมี severe respiratory distress และมีประวัตว่ามารดาได้ รับยา ิnarcotic ภายใน 4 ชัวโมงก่อนคลอด ซึงอาจจะให้ ทาง ET tube หรื อ umbilical venous catheter - Isotonic ่ ่crystalloid (normal saline or Ringers lactate) for volume expansion Dosage 10 mL/kg ข้ อบ่งชี ้ในการให้ คือ เมื่อสงสัยว่าทารกมีอาการของภาวะ hypovolumia CHAKRI KUA : Nurse Instructor : Department of Pediatrics Nursing. Boromarajonani College of Nursing, Bangkok
  • 14. 14 ตารางที่ 2 ความแตกต่างของการช่วยฟื นชีวิตในทารกแรกเกิด, เด็กและผู้ใหญ่ ้ วิธีการ เด็กแรกเกิด เด็ก < 8 ขวบ ผู้ใหญ่ mouth to mouth and mouth to mouth &1. วิธีชวยหายใจ ่ mouth to mouth nose nose mouth to mouth2. อัตราการเป่ าขยายปอด 40-60 ครัง / นาที ้ 20 ครัง / นาที ้ 12 ครัง / นาที ้ หลอดเลือดที่ข้อพับแขน หลอดเลือดที่คอ หลอดเลือดที่คอ3. ตาแหน่งของชีพจร (brachial artery) (carotid artery) (carotid artery)4. ตาแหน่งการวางมือเพื่อ กลางกระดูกหน้ าอก กลางกระดูกหน้ าอก lower 1/3 ของกระดูกช่วยนวดหัวใจ (sternum) (sternum) หน้ าอก (sternum) 5. land mark ของระดับ 1 นิ ้วมือใต้ เส้ นระดับราว 2 นิ ้วมือเหนือกระดูก 2 นิ ้วมือเหนือกระดูกวางมือ นม ลิ ้นปี่ (Xiphoid) ลิ ้น (Xiphoid)6. ขนาดของมือที่ใช้ นวด ใช้ Two-finger technique ใช้ ส้นมือ ของมือข้ าง ใช้ ส้นมือ ของมือ 2หัวใจ หรื อ Thumb technique เดียว ข้ าง7. ระดับความลึกการกด 1/3 ของทรวงอก 1/3 - 1/2 ของทรวงอก 1 1/2 - 2 ของทรวงอกกระดูก sternum 120 ครัง / นาที ้8. ความเร็วการกด ~100 ครัง / นาที ้ ~100 ครัง / นาที ้ (กด 90 /ช่วยหายใจ 30) 15 : 2 โดย ผู้ชวยเหลือ 30 : 2 โดยผู้ชวยเหลือ ่ ่9. อัตราส่วนการนวดหัวใจ 2 คน 1 คน 3:1ต่อการเป่ าปาก 30 : 2 โดยผู้ชวยเหลือ และ 30 : 2 โดย ผู้ชวย ่ ่ 1 คน เหลือ 2 คน 1 และ 2 และ 3 และ บีบ10.วิธีนบ ั 1 และ 2 และ 3 และ บีบ CHAKRI KUA : Nurse Instructor : Department of Pediatrics Nursing. Boromarajonani College of Nursing, Bangkok
  • 15. 15 ข้ อควรพิจารณาในการกู้ชีพทารก - ทารกส่วนใหญ่จะตอบสนองต่อการกระตุ้นและการช่วยทา PPV - อาการของทารกขึ ้นอยูกับพยาธิสภาพที่มี เช่น หายใจได้ ดีแต่มีอาการเขียว หัวใจเต้ นช้ า ่ - ภาวะแทรกซ้ อน เช่น ความพิการแต่กาเนิด การติดเชื ้อ - หลังจากช่วยทารกด้ วย PPV อย่างมีประสิทธิภาพแล้ ว ทารกควรมี HR, สีผิว และความตึง ตัวของกล้ ามเนื ้อดีขึ ้น ถ้ าทารกยังมี HR ช้ าควรต้ องตรวจสอบว่าการทา PPV แต่ละครังทาให้ ช่องอกมีการขยายชัดเจนหรื อไม่ ้และสามารถได้ ยินเสียงลมเข้ า-ออกจากปอดโดยการฟั งด้ วย stethoscope ถ้ าไม่เห็น ช่องอกมีการขยายชัดเจนและไม่ได้ ยินเสียงลมเข้ า-ออกจากปอด อาจเกิดจากสาเหตุการทา PPV ไม่ได้ ประสิทธิภาพ โดยอาจมีการอุดกัน ้ทางเดินหายใจ เช่น มีขี ้เทาหรื อสารคัดหลังในช่องคอ (pharynx) หรื อหลอดลม (trachea) หรื อ ความผิดปกติของ ่ช่องคอ (Pharyngeal airway malformation) เช่น มีการอุดตันของช่องจมูกแต่กาเนิด (Choanal atresia : กรณีมีภาวะนี ้ ให้ ใส่ Oral airway หรื อใส่ nasopharyngeal-tube ในตาแหน่ง posterior pharynx ) โดยเฉพาะ Robinsyndrome (กรณีมี Robin syndrome จับทารกนอนคว่าและใส่ nasopharyngeal-tube ในตาแหน่ง posteriorpharynx ) และสาเหตุจาก Pneumothorax, หรื อ Extreme immaturity และDiaphragmatic hernia เป็ นต้ น ซึง Diaphragmatic hernia ส่วนใหญ่มกตรวจพบอาการ ท้ องแฟบ (scaphoid abdomen) เสียงลมหายใจ ่ ัด้ านที่มีพยาธิสภาพลดลงและมีอาการเขียว เมื่อประเมิน และแน่ใจแล้ วว่า ทารกเป็ น Diaphragmatic hernia ข้ อควรปฏิบตสาหรับพยาบาล คือ ไม่ควรให้ การช่วย PPV ผ่านหน้ ากากนานเกินไป ควร ใส่ ET-tube และ On OG- ัิtube (ตัดปลายให้ มีรูเปิ ด 2 รู) ขนาดใหญ่ทางปาก เพื่อระบายลมจากกระเพาะอาหาร และลดแรงดัน ข้ อควรพิจารณาในการพยาบาลหลังกู้ชีพทารกแล้ ว- อย่าคิดว่าทารกที่ได้ รับการช่วยกู้ชีพแล้ ว อาการจะดีขึ ้นชัดเจน- ทารกบางรายแม้ ชวยกู้ชีพแล้ ว ยังจาเป็ นต้ องช่วยหายใจอยู่ ซึงทุกรายควรมี HR > 100/min และไม่มีอาการเขียว ่ ่- ต้ องควบคุมอุณหภูมิกายอย่างต่อเนื่อง ติดตามการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ เฝาระวังภาวะแทรกซ้ อน และ ้ ติดตาม O2 sat CHAKRI KUA : Nurse Instructor : Department of Pediatrics Nursing. Boromarajonani College of Nursing, Bangkok
  • 16. 16 จริยธรรมและการดูแลในการช่ วยกู้ชีพทารก (Ethics and Care at the End of Life) ความเอื ้ออาทรต่อผู้เจ็บป่ วยฉุกเฉินในทุกช่วงวัยของชีวิตถือเป็ นหัวใจสาคัญของพยาบาลฉุกเฉิน ดังนัน ้ หลักจริยธรรมเกี่ยวกับการช่วยชีวิตทารกแรกเกิดจึงไม่ควรแตกต่างจากหลักจริยธรรมที่ใช้ ในการช่วยชีวิตเด็กโต หรื อผู้ใหญ่ พยาบาลหรื อทีมผู้ให้ การดูแลในการช่วยกู้ชีพทารกในห้ องฉุกเฉินควรให้ ความเคารพสิทธิและเสรี ภาพ ส่วนบุคคล ปฏิบติอย่างซื่อสัตย์และยุตธรรม ซึงต้ องใช้ ความระมัดระวัง โดยอย่าสัญญาใด ๆ ก่อนได้ ข้อมูลที่จาเป็ น ั ิ ่ ต่อการตัดสินใจ เช่น - ถ้ าไม่มีชีพจรหลังจากเต็มที่แล้ วกับการช่วยทารก นาน 10 นาที และไม่มีวี่แววว่า ทารกจะคืนชีพ อาจต้ องหยุด การกู้ชีพ- หลังจากหัวใจหยุดนิ่ง (asystole) 10 นาที ทารกแรกเกิดไม่นาจะรอดชีวิต (ไม่ได้ หมายความว่าจะต้ องผ่านไป 10 ่ นาที เท่านันหลังเกิดอาจต้ องใช้ เวลามากกว่า 10 นาที เพื่อประเมินทารกและพยายามช่วยชีวิต) ้ ตัวอย่ างเกี่ยวกับประเด็นด้ านจริยธรรมสาหรั บผู้ให้ การช่ วยกู้ชีพทารก ** ท่ านจะบอกพ่ อแม่ ว่าอย่ างไรดี ถ้ าทารกเสียชีวิต หรือใกล้ เสียชีวิต ??...โดยมี แนวปฏิบัติ เช่ น - นังเป็ นเพื่อน เพื่อบอกเขาว่าทารกน้ อยเสียชีวิตแล้ ว (หรื อใกล้ เสียชีวิต) ่ - ไม่มีคาพูดใดทาให้ การสนทนาเจ็บปวดน้ อยกว่านี ้ (ใช้ เทคนิคการเงียบ และสัมผัส) - ไม่ต้องใช้ คาสละสลวย เช่น “ลูกน้อยของคุณได้ล่วงลับไปแล้ว” - พูดชื่อทารกถ้ า รู้ว่าพ่อแม่ได้ ตงไว้ แล้ ว หรื อถ้ าเป็ นทารกแรกเกิด ให้ แจ้ งเพศ แก่ พ่อ-แม่ ั้ - “ ยืนยันว่าพวกเขาเป็ นพ่อแม่ที่นารัก และพวกเขาไม่ใช่สาเหตุของปั ญหา” ่ - ให้ กาลังใจพ่อแม่ โดยให้ ข้อมูลที่ชดเจน ตรงไปตรงมา ด้ วยท่าทีที่แสดงความห่วงใย และให้ กาลังใจ ั *** ให้ พงระวังคาพูดต่ อไปนี ้ โดยเฉพาะสถานการณ์ ในห้ องฉุกเฉิน ที่ท่านปฏิบัตกาลังงานอยู่***. ึ ิ “ดีที่สุดแล้ ว “ “ มันต้ องเป็ นอย่ างนั้น “ “ ไว้ ค่อยมีใหม่ ก็ได้ ” “ เด็กพึ่งคลอด และคุณยังไม่ ทนมีเวลาได้ ร้ ู จักหน้ าทารกเลย” ั ่ “ แล้ ว ! กรุ ณา....อย่ า...ลืม..ให้ กาลังใจซึงกันและกัน..ในทีมกู้ชีวิตห้ องฉุกเฉิน” CHAKRI KUA : Nurse Instructor : Department of Pediatrics Nursing. Boromarajonani College of Nursing, Bangkok
  • 17. 17 ภาพที่ 15 Algorithm for resuscitation of the newly born infantCHAKRI KUA : Nurse Instructor : Department of Pediatrics Nursing. BoromarajonaniCollege of Nursing, Bangkok
  • 18. 18เอกสารอ้ างอิงกัญญา ทักษพันธุ์ บรรณาธิการ. ทารกแรกเกิด. กรุงเทพฯ; ห้ างหุ้นส่วนจากัด โรงพิมพ์คลังนานาวิทยา.สมพร โชตินฤมล. (ไม่ระบุ). การช่วยฟื นชีวิตทารกแรกเกิด. หน่วยทารกแรกเกิด ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ ้ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่.American Heart Association and American Academy of Pediatric (1994). Neonatal Resuscitation. American Heart Association. Ipp, M. (2005). CPR for infant 1 and under.Bloom RS, Cropley C. Textbook of Neonatal Resuscitation. ed. Chameides L and the AHA/AAP Neonatal Resuscitation Steering Committee. American Heart Association, 1990.Ball, Jane Blindler, Ruth. (1995). Pediatric Nursing : Caring of Children.Washington : Appleton Lange.Canadian National Guidelines for Neonatal Resuscitation (draft - to be published Summer 1994). Personal communication with the Canadian Neonatal Resuscitation Program CommitteeChristenson JM, Solimano AJ, Williams J, et al. The new American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care: presented by the Emergency Cardiac Care Subcommittee of the Heart and Stroke Foundation of Canada. Can Med Assoc J 1993; 149: 585-590.Emergency Cardiac Care Committee and Subcommittees, American Heart Association. Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care, VII: neonatal resuscitation. JAMA 1992; 268:2276-2281.Thomas, J.S. (1997). Emergency Nursing : An Essential Guide for Patient Care.Philadelphia : W.B. Saunder Company.Wong, Donna L. (1996). Whaley & Wong’s : Nursing Care of Infant andChildren. 5th ed. St. Louis : Mosby.Available: http://www.healthcentral.com/peds/img/img1086.cfm [Online]. [2006.CHAKRI KUA : Nurse Instructor : Department of Pediatrics Nursing. BoromarajonaniCollege of Nursing, Bangkok
  • 19. 19 ภาคผนวก Department of Anaesthesia: Ottawa Hospital - General Site, University of Ottawa, Ottawa Tube Size Weight Gestational Age (ID mm) (gm) (weeks) 2.5 < 1000 < 28 3.0 1000-2000 28-34 3.5 2000-3000 34-38 3.5-4.0 > 3000 > 38 Medications for Neonatal Resuscitation Drug Syringe Dosage Rate/Precautions 0.01-0.03mg Give rapidly IV or ET Epinephrine / kg-1 1 ml Repeat q3-5 min (1:10,000) (0.1-0.3 ml ท (ET: dilute to 1-2 ml with NS) kg-1) Volume Expanders NS or RL 40 ml 10 ml / kg-1 Give IV over 5-10 min 5% Albumin O-neg Blood 0.1 mg / kg-1 Naloxone (0.25 mlทkg- Give rapidly (0.4 mg/ml-1) 1ml 1) IV or ET preferred (1.0 mg/ml-1) 1ml (0.1 ml/kg-1)Reserved for prolonged resuscitations only Sodium Bicarbonate 10 ml 2 mEq / kg-1 Give slowly, over at least 2 min, IV(0.5 mEq/ml-1 = 4.2% soln) (x2) (4 ml / kg-1) ONLY, Infant must be ventilated 5-20 mcg/kg- Dopamine 1/min-1 (6 x weight in kg = mg of 100 ml Continuous infusion by pump (5-20 ml / hr-dopamine diluted to 100 ml) 1) CHAKRI KUA : Nurse Instructor : Department of Pediatrics Nursing. Boromarajonani College of Nursing, Bangkok
  • 20. 20CHAKRI KUA : Nurse Instructor : Department of Pediatrics Nursing. Boromarajonani College of Nursing, Bangkok

×