Control de la temperatura corporal.
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Biotermodinámica, temperatura corporal

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Control de la temperatura corporal. Control de la temperatura corporal. Document Transcript

  • Control de la temperatura corporal. Centro Termorregulador.Ms. Jairo E. Márquez D.La temperatura corporal está dada por la regulación de centros termorreguladoresnerviosos sistema endocrino y la tasa metabólica corporal, principalmente en lasvísceras. La fiebre es el síntoma que nos indica que se presenta una alteración enel organismo y nos está alertando de alguna anomalía que puede poner en riesgonuestra vida o alguna de las partes de nuestro organismo.Cuando la temperatura corporal aumenta, más allá del rango normal defuncionamiento fisiológico, es indicador de alteraciones encefálicas o presencia desustancias tóxicas endógenas, que inciden en los centros termorreguladores delcuerpo como son los pirógenos -sustancias proteicas de desecho bacteriano o delas mismas células corporales o también, sustancias tóxicas externas que activanel termostato hipotalámico- y los centros termo reguladores periféricos, localizadosen cuello, axila, zona inguinal, fosas poplíteas y pies.La temperatura corporal intenta mantenerse siempre en un rango y el encargadode que esto sea así es el “centro termorregulador”.Características del centro termorregulador:- Situado en el hipotálamo anterior.- Se encarga de los cambios de temperatura de la sangre mediante:Receptores cutáneosReceptores hipotalámicos
  • Debemos diferenciar entre termogénesis y termólisis:- Termogénesis: es el mecanismo generador de calor. Lo podemos hacer através de:  Contracción muscular  Activación del metabolismo energético  Vasoconstricción cutánea.- Termólisis: mecanismo de eliminación de calor. Lo realizamos mediante:  Vasodilatación cutánea: incremento de la circulación en el córtex. Una vez derivada el calor hacia la piel esta se puede eliminar mediante 3 mecanismos:  Radiación: pérdida de calor mediante ondas electromagnéticas.
  •  Conducción: transferencia de calor por contacto de la piel con otro objeto más frío.  Convección: transferencia de calor des de la superficie corporal hacia otro medio gracias a las corrientes de convección que se crean en este último. Estas corrientes están en relación con factores como la temperatura del aire y la velocidad del viento.  Sudoración: Evaporación del agua a través de los poros de la piel. Es una reacción fisiológica que se da para regular la temperatura corporal cuando la temperatura ambiente es muy alta o cuando estamos sometidos a alguna exigencia física y en ocasiones, emocional. Las zonas del cuerpo que más transpiran son las manos, los pies y las axilas.  Ventilación pulmonar.Homeostasis:La Homeostasis (Del griego homo (ὅμος) que significa "similar" y estasis (στάσις)"posición", "estabilidad") es la característica de un sistema abierto o de un sistemacerrado o una conjugación entre ambos, especialmente en un organismo vivo,mediante la cual se regula el ambiente interno (metabolismo), para mantener unacondición estable y constante. La homeostasis es posible gracias a los múltiplesajustes dinámicos del equilibrio y los mecanismos de autorregulación1 yosmorregulación.21 El equilibrio dinámico ocurre cuando dos procesos reversibles ocurren al mismo paso. Muchos procesos(como algunas reacciones químicas) son reversibles y cuando están en un equilibrio dinámico, reaccionesopuestas ocurren al mismo paso.
  • Medición de la temperatura:La medición de la temperatura se puede hacer mediante un termómetro axilar,rectal u oral. También se puede medir con un termómetro timpánico sobretodo enniños pequeños.La medida más exacta es tomando la temperatura de la sangre vía catéter o porsonda a través del esófago, pero esto no es práctico y sólo se haría en casos dehipotermia para asegurar la medición de la temperatura central. - La temperatura axilar normal oscila en los individuos sanos entre 36,8 ± 0.4ºC con un valle a las 6 h y un punto álgido entre las 16 y las 18:00 h. La temperatura sigue un ritmo circadiano y va variando durante el día. - La temperatura oral es un poco superior y oscila entre 37,2ºC y 37,7ºC, y la rectal es generalmente 0,6ºC. superior a la temperatura axilar. - Es por estas diferencias que es importante saber desde donde se ha medido la temperatura. - En las mujeres, la temperatura también aumenta 0,6ºC con la ovulación y hasta la menstruación.Alteraciones de la temperatura (Fiebre – hipertermia – hipotermia):Fiebre: Es la elevación de la temperatura corporal por encima de la variacióndiaria normal como resultado de un cambio en el centro regulador.Un ejemplo del proceso puede ser imaginado con un cubo lleno de agua que se coloca en un cuarto pequeño.El agua del cubo evapora, y el aire en el cuarto se empieza a saturar del vapor de agua. Eventualmente, el aireen el cuarto será completamente saturado y el nivel de agua en el cubo parará completamente. Sin embargo, elagua en el cubo sigue evaporando. Lo que esta pasando es que las moléculas de agua en el aire de vez encuando se chocan contra la superficie del agua y se vuelven a condensar. Esto ocurre al mismo paso al que elagua evapora del cubo. Este es en un ejemplo del equilibrio dinámico porque el paso de evaporación es igualal paso de la condensación. Fuente de consulta. http://es.wikipedia.org/wiki/Equilibrio_din%C3%A1mico2 La osmorregulación es la forma activa de regular la presión osmótica del medio interno del cuerpo paramantener la homeostasis de los líquidos del cuerpo; esto evita que el medio interno llegue a estadosdemasiado diluidos o concentrados. La presión osmótica es la medida de la tendencia del agua para moversede una solución a otra por medio de la ósmosis.La osmorregulación no es más que la regulación de agua al interior del cuerpo humano, y realiza esta acciónpor diversos mecanismos, relacionados mayoritariamente con los órganos riñón y corazón.Las reacciones metabólicas de las que depende la vida requieren un equilibrio preciso de agua y de solutodisuelto. La osmosis ocurre siempre en 2 soluciones separadas por una membrana, difieren en laconcentración total del soluto. Existe un movimiento neto de agua de la solución hipotónica hacia lahipertónica, hasta que las concentraciones de soluto sean iguales en ambos lados de la membrana. Fuente deconsulta. http://es.wikipedia.org/wiki/Osmorregulaci%C3%B3n
  •  Se produce debido a que ciertas sustancias llamadas “pirógenos” incrementan el punto de juste del centro termorregulador (“giran el termostato”).  Cuando se produce este reajuste en el centro termorregulador se ponen en marcha mecanismos que aumentan la temperatura corporal:  Mecanismos que conservan el calor (evitan la pérdida de calor).  Mecanismos que incrementan la producción de calor.  Termogénesis > Termólisis.Pirógenos:Son sustancias que causan la fiebre. Los pirógenos actúan liberandoprostaglandinas por células epiteliales del hipotálamo que actúan elevando el nivelde regulación del hipotálamo, y a su vez, mediante nervios eferentes de tiposimpático inicia las medidas necesarias para elevar la temperatura al nuevo nivelde regulación.Estas medidas se basan en producir vasoconstricción para conversar el calor yotras medidas que aumentan a su vez la producción de calor, y se mantendránhasta que la sangre que está en contacto con el hipotálamo llegue a latemperatura del nuevo nivel.Los pirógenos pueden ser:
  • - Exógenos: se originan fuera del organismo y generalmente son microorganismos, productos derivados de los mismos o toxinas secretadas por ellos. Actúan induciendo la producción de pirógenos endógenos mediante la estimulación de macrófagos o monocitos. Ejemplo: endotoxina de los BGN (bacilos GramPositivos), Ac. Lipoteico y el peptidoglicano de los GramPositivos. - Endógenos: son polipéptidos producidos principalmente por monocitos y macrófagos. Estas sustancias entran en la sangre y estimulan el hipotálamo anterior y como consecuencia se produce la elevación de la temperatura corporal. Estos polipéptidos se llaman “citoquinas” y además son producidas también por otras células como las células endoteliales, hepatocitos y células epiteliales. Las principales citoquinas son la IL-1, IL-6 y el Interferón. Los pirógenos endógenos liberan prostaglandinas (PGE) en el hipotálamo anterior y esto es lo que provocará que el termostato “gire”. Esto se produce hasta que llega a la nueva temperatura marcada por el termostato. Los antipiréticos actúan sobre la producción de prostaglandinas y por lo tanto paran la producción de calor. Por ejemplo, la aspirina y el paracetamol inhiben la producción de PGE a partir de su precursor porque inhibe la COX (ciclooxigenasa). Tipos de fiebre más comunes3  Fiebre aftosa (glosopeda): Es una enfermedad viral, muy contagiosa, de curso rápido que afecta a los animales de pezuña partida o hendida ; se caracteriza por fiebre y formación de vesículas principalmente en la3 Fuente de consulta. Fiebre. http://www.profesionalactivo.com/publicaciones/medicina-general/la-fiebre-suele-ser-un-sintoma-de-una-enfermedad-o-padecimiento-consultenos/p152/
  • cavidad bucal, hocico, espacios interdigitales y rodetes coronarios de las pezuñas. Se cita, porque existe la posibilidad que este tipo de enfermedad mute y cree una variación horizontal con la especie humana. Fiebre amarilla: Es causada por un pequeño virus que se transmite por la picadura de zancudos. Esta enfermedad es común en Suramérica y en África subsahariana. Fiebre reumática: Es un padecimiento inmunológico sistémico que se presenta como consecuencia de una infección por una bacteria de la familia de los cocos. Fiebre del Heno: También llamada rinitis, es una reacción alérgica al polen. Los síntomas de la fiebre del heno dan en temporadas, lo cual significa que usted se sentirá peor cuando los pólenes que le afectan alcanzan sus niveles más altos. La fiebre del heno es la forma más común de alergia. Fiebre héctica: La fiebre héctica o fiebre diaria remitente, acompañada de escalofríos, sudor profuso, frecuencia y debilidad del pulso, enflaquecimiento y diarrea, asociada con la tuberculosis o supuración interna Fiebre hemorrágica del Dengue: Es una infección grave y potencialmente mortal que se propaga por medio de ciertas especies de mosquitos (Aedes aegypti). Fiebre Cuartana (variedad del paludismo): También denominada paludismo o malaria, la fiebre cuartana es una enfermedad parasitaria que se transmite entre humanos por la picadura de mosquitos infectados. Fiebre De Malta o mediterránea, enfermedad de Bang (Brucelosis humana): Es una enfermedad bacteriana (infecciosa) que ataca a varias especies de mamíferos dentro de los cuales se encuentra el hombre, causando la brucelosis humana. Fiebre Eruptiva: Es el nombre dado a un grupo de enfermedades generales, contagiosas, epidémicas, de naturaleza específica e infecciosa, que presentan como caracteres clínicos comunes: erupciones cutáneas y mucosas y una evolución cíclica. Este grupo comprende: el sarampión, la roséola, la escarlatina, la vacuna, la viruela y la varicela.
  •  Fiebre Hemorrágica viral: Son un grupo de enfermedades que son causadas por muchas familias de virus: Arenavirus, Filoviridae, Bunyaviridae, Flavivirus.  Fiebre Intermitente: Se caracterizada por accesos regularmente espaciados y separados por intervalos de apirexia completa. A veces es sintomática de una supuración profunda (hepatitis supurada, infección urinaria, endocarditis ulcerosa, infección purulenta); pero casi siempre obedece a la infección palúdica y por ello este término se adopta a menudo como sinónimo de paludismo.  Fiebre Paratifoidea: Es una enfermedad infecciosa intestinal. Es provocada por la Salmonella paratyphi. Es parecida a la fiebre tifoidea pero menos grave.  Fiebre Puerperal: La infección o fiebre puerperal es la enfermedad que afecta a un gran porcentaje de mujeres tras el parto, Esta infección, recibe ese nombre de la palabra “puerperio” (periodo de seis semanas posteriores al parto).  Fiebre Rickettsiosis: Es causada por microorganismos que comparten características tanto de las bacterias como de los virus. Al igual que las bacterias, las rickettsias tienen enzimas y paredes celulares, utilizan oxígeno y pueden ser controladas o destruidas por los antibióticos. Al igual que los virus, pueden vivir y multiplicarse sólo dentro de las células. Las rickettsias normalmente viven en ácaros, garrapatas, pulgas y piojos y pueden transmitirse a los humanos a través de las picaduras de estos insectos que succionan sangre.  Fiebre botonosa mediterránea: Es una enfermedad infecciosa causada por la bacteria Rickettsia conorii y transmitida por la garrapata Riphicephalus sanguineus.Tifus exantemático epidémico:  Fiebre de las Montañas Rocosas o fiebre manchada: Es una zoonosis producida por la bacteria Rickettsia rickettsii, su distribución geográfica es principalmente en Occidente, siendo el vector de transmisión la garrapata.  Fiebre Q: Es una infección bacteriana que puede afectar los pulmones, el hígado, el corazón y otras partes del cuerpo.  Fiebre sínoca: Es el nombre con el cual se describían antiguamente ciertas enfermedades febriles de corta duración, de las cuales no se conocía la causa.
  •  Fiebre Terciana: Es causada por el Plasmodium vivax, en la que los accesos aparecen cada dos días y están separados por un día de apirexia completa.  Fiebre Tifoidea: Es una infección bacteriana caracterizada por diarrea, enfermedad sistémica y erupción cutánea, causada más comúnmente por la bacteria Salmonella typhi (S. typhi).Mecanismo de producción de la fiebre:La reacción febril suele presentarse como resultado de la exposición del cuerpo amicroorganismos infectantes, complejos inmunitarios u otras causas deinflamación.4 Esta reacción (ver figura) se inicia por los efectos de agentes inductores 7 externos (bacterias, polen, polvos, vacunas, cuerpos nitrados de fenol, proteínas o productos de desintegración de éstas) o por toxinas polisacáridas producidas por bacterias.5 Estos agentes inductores estimulan la producción de pirógenos endógenos, ya se trate de mediadores solubles o citoquinas, por células de la línea monocito-macrofágica, linfocitos o células neoplásicas,6 infectadas por virus y otras.7 Entre las cito-quinas circulantes con acción pirogénica se encuentran la interleuquina 1 a y ß (IL 1), la interleuquina 6 (IL6), el factor de necrosis tumoral a y ß (FNT), el interferón a y ß (INF) y la proteína a 1 inflamatoria del4 Baraff LJ. Management of the febrile child: a survey of pediatric and emergency medicine residencydirectors. Pediatr Infect Dis J 1991;10(11):795-800.5 Behrman RE, Vaughan VC, Nelson WE. Tratado de pediatría 14 ed. Standford: Editorial Interamericana McGraw-Hill, 1992;tl, vol 1:781-94.6 Johnson M. Neoplastic fever. Palliat Med 1996;10(3):217-24.7 Kramer MS, Campbell H. Tratamiento de la fiebre en niños con infecciones respiratorias agudas.Washington D.C: HPM/IRA/OPS/OMS:1994:2-11.Benedetti M. Fiebre en la edad pediátrica. Acta Pediatr Lat 1994;47(4):338-48.
  • macrófago (PIM).8 No obstante, debemos señalar que el aumento de latemperatura no se debe sólo a los efectos farmacológicos de estos mediadores.9Entre los efectos de la interleuquina 1 y la de otros pirógenos endógenos secitan:108 Matthew JK. Fever: role of pyrogens and cryogens. Physiol Rev 1991;71(1):93-127.9 Luheshi G, Rothwell N. Cytokines and fever. Int Arch Allergy Inmunol 1996;109(4):301-7.10 Fisiopatología de la fiebre. Lourdes B. Álpizar Caballero. ISMM "Dr. Luis Díaz Soto". AvenidaMonumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.http://www.bvs.sld.cu/revistas/mil/vol28_1_99/mil08199.htm#autores
  •  Aumento de la quimiotaxis.  Aumento de la actividad oxidativa (metabólica).  Aumento de la liberación de lactoferrina en neutrófilos lo cual produce una disminución del hierro sérico, inhibiendo así el incremento de muchos microorganismos.  Estimulación de la proliferación de linfocitos ß y producción de anticuerpos.  Estimulación de la activación de linfocitos T.  Aumento de la proliferación de linfocitos T auxiliadores.  Aumento de la capacidad citotóxica de los linfocitos T. Las observaciones in vitro sugieren que la fiebre desempeña una importante función en la potenciación de la respuesta inmune. Las citoquinas circulantes probablemente no penetran en el cerebro, pero interactúan con elementos sensoriales en el órgano vascular de la lámina terminal (OVLT) y otras regiones cercanas al cerebro, donde promueven la síntesis de prostaglandinas E2 a través de la estimulación de la cicloxigenasa.Síntomas y signos relacionados:El aumento de temperatura provocará una respuesta generalizada- Cardiovasculares:  Aumento del gasto cardiaco.  Taquicardia: aumento del cabal cardíaco.- Respiratorios:  Taquipnea: aumento de FR (Frecuencia respiratoria).  Batispnea: respiraciones más profundas.- Neurológicos:  Cefalea  Delirio  Convulsiones, sobretodo en niños pequeños.- Osteomuscular:  Artralgias  Mialgias
  • - Renales:  Oligúria e hiperconcentración  Deshidratación.- Metabólicos:  Aumento del metabolismo  Gluconeogénesis y pérdida de masa muscular- Hematológicos:  Anemia, aumento de la VSG, leucocitosis.- Endocrinológicos:  Hipersecreción de corticoides, hormonas tiroideas, antidiurética.Mecanismo protector de la fiebre:La fiebre, funciona además como un mecanismo defensor del organismo:  Disminuye el crecimiento de microorganismos (que puedan habernos infectado).  Aumenta la actividad fagocítica y bactericida de neutrófilos i los efectos citotóxicos de los linfocitos.Efectos secundarios:  Aumenta el consumo de oxigeno (aumenta el gasto cardíaco y taquicardia).  Aumenta la demanda metabólica.  Aumenta el catabolismo  Disminución de la actividad mental  Convulsiones (por ese motivo, en niños pequeños no podemos dejar que aumente la temperatura demasiado):  Deshidratación por pérdida de agua (sudoración).Causas de la fiebre:La fiebre es un signo de que está pasando alguna cosa, pero es muy inespecífico.  Infecciones (40%): tuberculosis, endocarditis infecciona subaguda, infecciones urinarias, citomegalovirus,…  Neoplasias (20%): hipernefroma, tumor pancreático, cáncer pulmonar,…  Enfermedades del tejido conectivo (15%): artritis reumatoide, lupus eritematoso, poliarteritis nodosa,…  Causas menos comunes (20%): enfermedades granulomatosas (sarcoidosis), enteropatias inflamatorias (enteritis regional),…  Idiopáticas (5%)
  • Periodos de la fiebre: 1. Fase de comienzo: aumenta la producción de calor y disminuye la pérdida. Por lo tanto: Termogénesis > Termólisis. 2. Fase de estado: hay un equilibrio, pero a una temperatura superior a la normal. Termogénesis = Termólisis. 3. Fase de declinación: Tiene lugar la disminución de los pirógenos endógenos. Termogénesis < Termólisis. Clasificación de la fiebre: - Según la intensidad:  Febrícula: < 37,5ºC  Ligera: < 38ºC  Moderada: 38-39ºC  Alta: 40ºC  Hiperpiréxia: 41ºC (temperatura excesivamente alta) - Según la duración:  Corta duración: < 2 semanas  Perlongada: > 2 semanas  Persistente: dura semanas o incluso meses. - Según la evolución:  Continua: o Fiebre que presenta oscilaciones diarias inferiores a 1ºC, con poca fluctuación y siempre por encima de la normalidad. o Ejemplo: fiebre tifoidea, neumonía pneumocòccit, arteritis temporal,… Intermitente y en agujas:
  •  Fiebre con grandes oscilaciones diarias. La temperatura oscila de fiebre a la normalidad varias veces durante el día.  Ejemplo: Absceso hepático, absceso perinefrítico,… Periódica:  Fiebre que alterna con periodos de normalidad térmica.  Ejemplo: Malaria, Enfermedad de Hodgkin,… Fiebre de origen desconocido: Fiebre de > 38,3ºC durante mas de 3 semanas y que no se ha podido llegar a ningún diagnóstico después de 1 semana de investigaciones diversas (analíticas, Radiografias,…). Función hipotalámica en la respuesta febril Las prostaglandinas E2 se difunden atravesando la barrera hematoencefálica hasta el área pre-óptica del hipotálamo anterior y producen la liberación de citoquinas en los sitios terminales y distales de las neuronas responsables de los componentes autonómicos, endocrinos y conductuales de la respuesta febril. [Blatteis CM. 1992- Moltz H. 1933]. Muchas evidencias sugieren además la síntesis local de citoquinas fuera del cerebro.[ Lifshitz A. 1994].
  • El complejo mecanismo de acción de los agentes pirógenos no se conocecompletamente aún, lo que sí es indudable es que la variación del punto prefijadohipotalámico está mediada por la acción de la prostaglandina E2. [Behrman RE.1992. Benedetti M. 1994]Aún no se conoce completamente la sucesión de eventos anteriormente señalada.Algunos autores [Blatteis CM. 1992. Saper CB. 1992.] Plantean que en el OVLTsólo se producen 5-hidroxitriptamina (5HT) y sustancia P (SP) comoneurotransmisores que pudieran actuar directamente sobre el área pre-óptica delhipotálamo anterior o inducir a este nivel una nueva síntesis de citoquinas queactuarían secundariamente sobre este grupo neuronal especializado.Al producirse el ascenso del punto prefijado hipotalámico se estimulan losmecanismos de conservación y producción de calor corporal a travésdel tremor involuntario, calambre muscular, aumento del metabolismo celular y lavasoconstricción. [Benedetti M. 1994] Temperatura prefijada y real en el niño normal y en el niño con fiebre.La secuencia de liberación de citoquinas que lleva a la producción hipotalámica deprostaglandinas E2 tiene una duración en general de 60-90 min. Este retardo delsíntoma fiebre con respecto a la acción del "agente pirógeno" sugiere que en lapráctica médica, el hemocultivo debe ser realizado antes de que la temperatura
  • devenga elevada, porque con fiebre baja (temperatura axilar de 37,5 - 38,4 ° C) esprobable que el agente patógeno ya se encuentre circulando. [Payne JF. 1990].La fiebre aparece cuando hay un ajuste en la elevación transitoria del puntoprefijado del centro termosensible [Kramer MS. 1994]. Al producirse esto, latemperatura corporal resultará aumentada con respecto al valor de referencia yconsecuentemente se desarrollan mecanismos, cuya resultante funcional es lapérdida de calor, principalmente a través de la vasodilatación y sudación quetienden a revertir la temperatura del organismo a un valor comprendido en el rangode la normalidad. Esto puede suceder por diferentes razones fisiológicas: por lapropia acción de la fiebre en la cual están implicadas sustancias de conocidoefecto inmunológico que contribuyen a "controlar" al agente que la originó, por ladesaparición de este agente debido a medidas terapéuticas específicas como esel uso de antibióticos o por la acción de los antipiréticos.Numerosas pruebas in vitro indican que algunas defensas inmunitarias humanasfuncionan mejor a temperaturas febriles que normales [ Hiramoto R. 1996. KlugerMJ. 1996].Independientemente de la etiología, la vía final y común de las causas queoriginan la fiebre es la producción de pirógenos endógenos que inducen el ajusteya señalado en la figura.Al referirnos al incremento de los valores de la temperatura corporal y losmecanismos en ella implicados, debemos tener en cuenta hacer el diagnósticodiferencial con la hipertermia, estado termal que casi nunca se produce aconsecuencia de una infección, y por tanto no representa un mecanismo dedefensa contra agresión alguna ni tampoco están implicadas en ella la liberaciónde citoquinas ni la síntesis de prostaglandinas. [Lifshitz A].
  • Respuesta hormonalLa fiebre está además integrada con una respuesta hormonal mediadafundamentalmente por varios péptidos que actúan como antipiréticos conocidoscomo criógenos endógenos, descritos la primera vez por Aluy y Kluger.11 Entreellos se reportan a la arginina-vasopresina (AVP), la ACTH y la hormonaestimulante de los melanocitos (a - MSH).12 Estos péptidos hacen una eferencialímbica de la respuesta febril que asegura su caída. La AVP se considera unneurotransmisor y neuromodulador del cuerpo febril. Ella reduce la fiebre inducidapor pirógenos, pero no en caso de temperaturas normales y puede serintermediaria de la tolerancia que sigue a repetidas dosis de endotoxinas y decasos en los que ocurre una respuesta febril reducida o nula.13La forma recomendada para medir latemperatura corporal es la rectal debido aque ésta es la que más se acerca a latemperatura central y no está influida por larespiración como en la temperatura oral nipor la vasoconstricción como en laaxilar.10 Se han reportado termómetros demembrana timpánica, pero sus resultadosno son óptimos, aunque es más sensibleque la toma axilar.Los mecanismos fisiopatológicos de la fiebredeben ser considerados siempre ante unpaciente febril, ya que el conocimiento deéstos contribuye a la comprensiónpatogénica del fenómeno clínico.La reacción febril es una respuestaintegrada por factores endocrinos,autonómicos y conductuales coordinados por el hipotálamo, principal estructuraanátomo-funcional en la cascada de complejos mecanismos implicados en el11 DAlecy LG, Kluger MJ. Avian febrile response. J Physiol (Lond) 1975;253:223-32.12 Mackowiak PA, Boulant JA. Fevers glass ceiling. Clin Infect Dis 1996;22(3):525-36.13 Pittman QJ, Wilkinson MF. Central arginine vasopressin and endogenous antipyresis. Can J PhysiolPharmacol 1992;70(5):786-90.Muma BK, Treloar DJ, Wurmlinger K, Peterson E, Vitae A. Comparison of rectal, axillary and tympanicmembrane temperatures in infants and young children. Ann Emerg Med 1991;20(1):41-4.
  • control de la temperatura corporal dentro del rango de valores permisibles para lasobrevivencia.Para recordarHipertermia:14Es una elevación de la temperatura corporal por encima del punto de regulacióndel centro termorregulador debido a una insuficiente disipación del calor (no hayvariación del termostato). El centro termorregulador se mantienen en el límite normal. No obstante, la temperatura corporal aumenta de forma incontrolada y sobrepasa los mecanismos compensadores de pérdida de calor. Los mecanismos de eliminación de calor están anulados. Por lo tanto la Termogénesis > Termólisis.Tener calor por mucho tiempo puede ser un problema. Puede causar variasenfermedades, todas agrupadas bajo el nombre de hipertermia. El síncope de calor es un repentino mareo que puede ocurrir cuando una persona está activa y el clima está caliente. Si toma un tipo de medicamento para el corazón llamado bloqueador beta o no está acostumbrado a climas calientes, estará más propenso a sentirse desfallecido. Tomar agua, colocar las piernas hacia arriba y descansar en un lugar fresco hará que la sensación de mareo desaparezca. Los calambres por calor son la contracción dolorosa de músculos en el estómago, brazos o piernas. Los calambres pueden ser el resultado de trabajo o ejercicio intenso. A pesar de que la temperatura de su cuerpo y su pulso usualmente se mantienen a nivel normal durante los calambres por calor, la piel podría sentirse húmeda y fría. Los calambres son una señal que se está sufriendo de mucho calor. Hay que encontrar una manera de refrescar el cuerpo. Descansar en la sombra o en un edificio fresco. Asegurarse de tomar bastante líquidos, pero no aquellos que14 Fuente de consulta. [Consultado el 22 de abril de 2012] Hipertermia.http://www.nia.nih.gov/espanol/publicaciones/hipertermia
  • contienen alcohol o cafeína (el café, el té y algunas bebidas gaseosas). La cafeína puede causar una deshidratación. La edema por calor es una hinchazón en los tobillos y los pies cuando se está acalorado. Colocar las piernas hacia arriba debería ayudar. Si eso no funciona con bastante rapidez, consulte con el médico. El agotamiento por calor es una advertencia que indica que el cuerpo ya no puede continuar manteniéndose fresco. Es posible que se sienta sediento, mareado, débil, sin coordinación y con náuseas. Tal vez sude mucho. A pesar de que la temperatura del cuerpo permanece normal, la piel se siente fría y pegajosa. Algunas personas afectadas con agotamiento por calor tienen un pulso rápido. Descansar en un lugar fresco y tomar muchos líquidos. Tener cuidado: el agotamiento por calor puede progresar y convertirse en un golpe de calor. Un golpe de calor puede poner la vida en peligro. Es necesario recibir asistencia médica inmediatamente. Las personas mayores que viven en casas o apartamentos sin aire acondicionado o ventiladores son las que tienen mayor riesgo, al igual que las personas afectadas con una deshidratación o aquellas que sufren de enfermedades crónicas o de alcoholismo. Señales de un golpe de calor—una emergencia médica  Desmayo, posiblemente la primera señal  Temperatura corporal de más de 104°F  Un cambio de comportamiento como confusión, mal humor, actuar de manera extraña o tambalearse  Pielseca y enrojecida, un pulso fuerte y rápido o un pulso débil y lento  No sudar aun si hace calor, actuar de manera agitada o estar en estado comatoso¿Quién está en riesgo?La mayoría de las personas que mueren cada año a causa de una hipertermia sonmayores de 50 años de edad. Los problemas de salud que aumentan el riesgoincluyen los siguientes:
  •  Problemas del corazón o de los vasos sanguíneos, glándulas sudoríficas que funcionan ineficientemente o cambios en la piel causados por el envejecimiento normal.  Enfermedades del corazón, los pulmones o los riñones, así como también cualquier enfermedad que produce una sensación general de debilidad o que causa fiebre.  Trastornos tratados con drogas tales como diuréticos, sedativos, tranquilizantes y algunos medicamentos para el corazón y para la presión arterial alta. Estos medicamentos y drogas pueden hacer que a su cuerpo le sea más difícil refrescarse por medio del sudor.  Estar tomando varias drogas recetadas. Continuar tomando los medicamentos, pero preguntar al médico qué debe hacer si las drogas que toma aumentan la posibilidad de que sufra acaloramientos excesivos.  Tener mucho sobrepeso o bajo peso.  Tomar bebidas alcohólicas.¿Cómo reducir el riesgo?Estas son las cosas que se puede hacer para reducir el riesgo de sufrir unaenfermedad relacionada al calor:  Tomar muchos líquidos, como agua y jugos de frutas o verduras. Tratar de tomar ocho vasos cada día. El calor tiende a hacerle perder fluidos, de modo que es muy importante acordarse de tomar líquidos repetidamente cuando hace calor. Trate de evitar bebidas que contienen alcohol o cafeína.  Si la persona vive en una casa o un apartamento sin ventiladores o aire acondicionado, tratar de mantener la casa tan fresca como sea posible.  Limite el uso del horno. Cubra las ventanas con persianas, estores o cortinas durante las horas más calientes del día. Abra las ventanas en la noche.  Si la casa está caliente, tratar de pasar por lo menos 2 horas durante el medio día en algún lugar que tenga aire acondicionado o esté debidamente ventilado  Vestirse de manera adecuada según el clima. Algunas personas encuentran que las telas naturales, como el algodón, son más frescas que las telas fabricadas con fibras sintéticas. La ropa de color claro se siente más fresca. No trate de hacer ejercicio o realizar una gran cantidad de actividades cuando hace calor.
  •  Evitarlos sitios con mucha gente cuando hace calor afuera. Planear los viajes durante las horas de menos tráfico.Causas:  Ejercicio intenso (durante el trabajo, deporte o ejercicio intenso en lugares muy calurosos, puede producirse un “Golpe de calor”.  Deshidratación  Hipertiroidismo  Medicamentos que inhiben la sudoración (atropina, éxtasis, anestésicos,…)Hipotermia:Es la disminución de la temperatura corporal debido a que la velocidad deenfriamiento excede a la cantidad de calor producida (el termostato no cambia).Los mecanismos de producción de calor son insuficientes.Por lo tanto Termólisis > Termogénesis.Cuando la temperatura corporal es inferior a 35º C aparece el trastorno de lahipotermiaCausas:  Temperatura ambiental fría (durante las heladas).  Inmersión en agua fría.
  •  Alteraciones del sistema regulador (lesiones del SNC, Intoxicaciones,…)  Artificial: hipotermia terapéutica y controlada. En ocasiones para proteger el SNC en pacientes con parada cardiorrespiratoria, se sumerge al paciente en agua fría para evitar lesiones cerebrales por la desnaturalización de proteínas.A medida que las personas desarrollan hipotermia, sus habilidades para pensar ymoverse a menudo se van perdiendo lentamente. De hecho, es posible queincluso no sean conscientes de la necesidad de tratamiento de emergencia.Asimismo, una persona con hipotermia tiene la probabilidad igualmente desufrir congelación.Se conocen dos tipos de hipotermia, la inducida, es la que se provoca paraconseguir un beneficio desde el punto de vista médico, ejemplo de ello lo tenemosen las condiciones que se buscan en la cirugía cardiaca y la hipotermia accidental,aquella que ocurre de forma espontánea e involuntaria causada por un entornofrío.Los síntomas abarcan:  Somnolencia  Debilidad y pérdida de coordinación  Piel pálida y fría  Confusión  Temblor incontrolable (aunque con temperaturas corporales extremadamente bajas el temblor puede cesar)  Frecuencia cardíaca y respiratoria lentas
  • Sin tratamiento oportuno, se puede presentar letargo, paro cardíaco, shock ycoma. La hipotermia puede ser mortal.Clasificación:Se clasifica la hipotermia según la temperatura central registrada o el tiempo deexposición a las bajas temperaturas.El registro de la temperatura central clasifica la hipotermia en:- Leve: 35-32 ºC, en la víctima observamos las manifestaciones de los intentos degenerar y de conservar el calor: temblor, vasoconstricción cutánea (menor calibrede las venas superficiales con la intención de disminuir la pérdida de calor),disminución de la perfusión periférica (menor aporte sanguíneo a zonas no vitalescon la misma intención). Aumento de la diuresis ("diuresis por frío"), de lafrecuencia cardiaca, de la tensión arterial, del gasto cardiaco y de la frecuenciarespiratoria.- Severa o profunda: por debajo de 32ºC (algunos autores incluyen la "hipotermiamoderada" de 32-28ºC, reservando el término "hipotermia profunda" atemperaturas por debajo de los 28ºC). Con el frío la actividad metabólica seenlentece, disminuye la capacidad para generar calor, desaparecen los tembloresy encontramos una serie de síntomas descritos más adelante.Según el tiempo de exposición a las bajas temperaturas clasificamos la hipotermiaen:- Aguda, donde la aparicióndel frío es tan súbita y tanintensa, que la resistenciadel cuerpo a la bajatemperatura se vesuperada antes de agotarlas reservas energéticas.Este es el caso dealpinistas, esquiadores,etc., inmovilizados por servíctimas de un alud, de lacaída en una grieta o enríos y lagos de montaña.- Subaguda, el agotamientodel cuerpo y el vaciado delalmacén de energía son los factores decisivos; el inicio de la hipotermia puede sermás o menos lento según las condiciones del alpinista. Este es el caso de losalpinistas inmovilizados, "trekkers" o senderistas enfermos o exhaustos.
  • - Crónica, se da ante prolongadas exposiciones en ambientes de frío no muyintenso, pero en que la respuesta termorreguladora no contrarresta la bajatemperatura. El inicio puede ser muy lento (días). Este es el caso de los ancianosen ciudades durante el invierno o en intoxicaciones que motiven pasar una nochede invierno bajo las estrellas.Existe una tercera clasificación, mas utilizada por profesionales de la asistenciamédica, que correlaciona la temperatura corporal central hallada con las funcionesalteradas, expresada en números romanos (ver tabla abajo).Conforme desciende la temperatura del sujeto hipotérmico y del agua quecontiene, se enlentecen progresivamente las reacciones que soportan susfunciones vitales, afectando o incluso suprimiendo su funcionamiento.En primer lugar se afectan las más delicadas, que incluyen las más conscientes(pensamiento, comunicación y coordinación de los movimientos finos de los dedosde las manos).En segundo lugar las funciones intermedias (las relacionadas con la sed, elapetito, la sensación de peligro y el reflejo de huida) que alteran la capacidad dedefenderse del entorno, de nutrirse y de hidratarse. Finalmente las funciones másbásicas y esenciales llegando a impedir los automatismos respiratorio y cardiaco,lo que lleva a la muerte por hipotermia.Conocer la progresión de los trastornos conforme baja la temperatura corporal notan solo permite reconocer la hipotermia, sino también cuantificar su gravedad.En la tabla nº 1 se muestra la correlación entre la temperatura corporal central ylas funciones afectadas:
  • Sensación de frío, comienzo de temblor, dificultad para los movimientos y trabajos Sin Hipotermia 37 - 35º C finos (especialmente de los dedos). El sujeto es consciente de la situación y se defiende dentro de sus posibilidades. Consciente aunque con el pensamiento lento y torpe, temblor, dificultad para la coordinación de los movimientos, marcha lenta e inestable, disminución de la Hipotermia I capacidad de esfuerzo, dificultad o 35 - 32ºC imposibilidad para la habilidad manual, Leve lentitud del habla. Aparece la apatía. Disminución de la sensación de peligro. Empieza la dificultad para cuidar de si mismo. Obnubilación o semi-inconsciencia, Hipotermia II desaparición del temblor, incoherencia, 32 - 28º C incapacidad tomar decisiones. El sujeto no Moderada sobrevive sin ayuda. Inconsciencia, latidos cardiacos y Hipotermia III movimientos respiratorios son lentos o 28 - 24º C inaudibles, rigidez de las extremidades. Grave Dilatación de las pupilas. Muerte aparente. Muerte aparente. Pupilas dilatadas. Rigidez de extremidades, tórax y abdomen. Muerte Hipotermia IV en la mayor parte de los casos. Sobreviven 24 - 13º C algunos sujetos si es posible trasladarlos Muy grave en poco tiempo a un hospital bien equipado. Hipotermia irreversible incluso en el Hipotermia V < 13- 9º C hospital mejor equipado.Fuente. http://www.iemm.org/castella/hipotermia.htmEl diagnóstico de la hipotermia es clínico tras el sugerente antecedente deexposición al frío o de inmersión. En muchas ocasiones la información nos vendrádada por los acompañantes o por los rescatadores debido a los niveles deconciencia disminuidos que con frecuencia acompañan a las víctimas.Métodos de medición de la temperatura centra: - Temperatura rectal, requiere un termómetro que registra rangos entre los 0 y los50 ºC. Tiene el inconveniente que es de incómodo uso debido a su longitud yconsecuente fragilidad, además de improbable existencia entre el arsenaldisponible fuera del hospital.
  • - Temperatura epitimpánica, de fácil uso, mejor transporte (pequeño paquete quecabe en cualquier mochila) y muy fiable ya que sus modificaciones se producen almismo tiempo que en el núcleo central. Requiere la ausencia de nieve o cuerposextraños en el conducto auditivo externo (dudoso valor en víctimas de alud) y lapresencia de actividad circulatoria. La temperatura epitimpánica registra valoresinferiores a los centrales tras unas dos horas aproximadamente en asistolia.- Temperatura esofágica, es la medición ideal, requiere un utillaje especializadoque no está disponible en todos los hospitales y no existe, hasta el momento, undispositivo para uso extrahospitalario.Tratamiento15 PrehospitalarioLa primera maniobra es emplazar la víctima en un lugar donde se puedan reducirlas pérdidas de calor, quitar la ropa húmeda o mojada, remplazarla por ropa seca,tapar con mantas o introducirla en un saco de dormir. Iniciar el recalentamiento con botellas de agua caliente colocadas en axilas, ingles y abdomen. En el comercio se pueden encontrare unas bolsas que generan calor y que pueden sustituir o complementar a las botellas de agua caliente. Si no se halla nada más disponible se puede intentar el recalentamiento cuerpo a cuerpo. Las arritmias cardíacas graves deben ser el asunto prioritario a considerar yaque se puede desarrollar una fibrilación ventricular de forma súbita, ésta se iniciacon movimientos bruscos, maniobras poco cuidadosas, incluso hay casosdescritos tras la intubación orotraqueal, esta posibilidad parece que puedeminimizarse con una adecuada preoxigenación. La hipotermia por inmersión enagua fría conlleva un elevado riesgo de fibrilación.La fibrilación ventricular es un suceso de características dramáticas en el que elreanimador-compañero solo debe iniciar la reanimación cardiopulmonar si lapuede mantener durante el traslado, hasta que pueda ser ingresado en unhospital.15 Fuente. Hipotermia. http://www.iemm.org/castella/hipotermia.htm [consultado el 23 de abril de 2012]
  • El uso del desfibrilador es del todo ineficaz en un corazón hipotérmico. Lalidocaina es ineficaz en arritmias por hipotermia, solamente puede ser útil eltosilato de bretilio a dosis de 5 mgr/Kg de peso, aunque no está clara la dosisóptima (ver "medicación" más adelante). Puede considerarse su uso profiláctico entemperaturas centrales inferiores a los 30 º C de temperatura central. HospitalarioDebe medirse de nuevo la temperatura central. La hipotermia leve puede tratarsemediante los métodos no agresivos disponibles en cualquier hospital ya que elriesgo de fibrilación es muy bajo.La hipotermia profunda es una emergencia real, debe mantenerse y restaurar laperfusión cardiaca y la oxigenación, manejar la víctima con sumo cuidado yprevenir la arritmia grave. Administrar oxígeno caliente y húmedo, suero fisiológicocaliente, mantas calientes y focos de calor alrededor de la víctima. La solución deRinger lactato no se recomienda por dificultad para la metabolización hepática dellactato debido a la hipotermia. Las botellas de suero pueden ser calentadas a65ºC con lo que muestran mayor eficacia para tratar la hipotermia profunda. Lasinfusiones intravenosas se pueden calentar en un horno de microondas siempreque no contengan productos biológicos (sangre, plasma) o dextrosa.Las disritmias cardiacas deben prevenirse y tratarse.
  • Una vez aplicadas estas medidas sedeben considerar métodos derecalentamiento más agresivos, siestán indicados y se dispone deellos. El método óptimo deberádepender de la condición de lavíctima.El paciente consciente sinalteraciones del ritmo cardiaco noes tributario de medidas intensivas.La justificación del manejo agresivoviene dado por las series publicadasde víctimas de hipotermia en parocardíaco que tras reanimaciones prolongadas y uso de técnicas invasivas se hanrestablecido sin secuelas y con indemnidad neurológica. Métodos de recalentamientoRecalentamiento pasivo externo: se aísla a la víctima del frío y se la protege paraque se recaliente por su propia producción de calor. Proporciona un aumento detemperatura entre 0,5-2 ºC/hora por lo que es un método lento en situacionesgraves. Se usa éste método en casos de hipotermia leve sin enfermedadessubyacentes.Recalentamiento activo externo: se aplica una fuente de calor externa conmétodos no invasivos (no agresivos), como:- Colocación de la víctima en un baño a 40ºC (tanque de Hubbard): tiene elinconveniente que la monitorización y las maniobras potenciales de reanimaciónson difíciles. Otros usos del tanque son para el tratamiento de quemaduras,heridas, rehabilitación, relajación, etc.- Fuentes de calor radiantes: lámparas de calor radiante (similares a las usadas enneonatología) pueden usarse las bolsas de producción de calor químico("Chemical packs") colocados en axilas, ingles, etc.- Corriente de aire caliente: se usa obteniendo una ganancia calórica de 2,4ºC/hora. Debe usarse junto a oxígeno caliente y a la administración de sueroscalientes.- Diatermia: es un método nuevo en el que, mediante el uso de microondas debaja frecuencia y ultrasonidos, se libera calor hacia los tejidos profundos.Recalentamiento activo interno: existen varias técnicas dependiendo el uso de sudisponibilidad, así como de la experiencia del equipo que admite al paciente (la
  • descripción técnica de los diversos métodos excede los objetivos de este manual).Los métodos son: - Perfusión de sueros calientes e inhalación de aire caliente. Debe usarse en cualquier paciente de hipotermia junto a otros métodos si están indicados. - Instilación de líquidos calientes en estómago o colon. Este método está limitado a la superficie de contacto del líquido y debe ser usado junto a otros procedimientos. Presenta el inconveniente de la regurgitación, que es frecuente y que debe ser interrumpido si son necesarias maniobras de reanimación. - Lavado mediastínico: el corazón es bañado mediante suero fisiológico a 40º C mediante una esternotomia o una toracotomia izquierda. Debe usarse si el by-pass cardiopulmonar se encuentra disponible de forma inmediata o si la víctima está en paro cardíaco. - Lavado torácico cerrado: mediante un tubo de drenaje torácico colocado en una zona anterior y otro colocado en una zona posterior, se perfunde una solución de suero fisiológico a la zona antero-superior que se drena con el tubo de tórax infero- posterior, éste método también debe usarse si se dispone de forma inmediata del by-pass cardiopulmonar. - Lavado peritoneal: está disponible en la mayoría de hospitales. Una solución estándar se calienta a 40-45ºC. Puede usarse para desintoxicación de sobredosis de fármacos. Es el método que recalienta el hígado de forma más rápida. No se recomienda para enfermos estables.Recalentamiento sanguíneo extracorpóreo: su principal ventaja es la rapidez delrecalentamiento. Los inconvenientes de estos métodos son la manipulacióncruenta, su escasa disponibilidad por precisar tecnología compleja y personalespecializado y la necesidad de usar anticoagulantes. Los métodos que se hanutilizado para el calentamiento externo de la sangre son:- Aparato de hemodiálisis o de hemofiltración.- Bomba de circulación extracorpórea.Los métodos de recalentamiento cruentos o invasivos ("activo interno" y"sanguíneo extracorpóreo") se pueden clasificar, desde el punto de vista de lavelocidad en el recalentamiento, en:
  • - Métodos lentos: incrementan la temperatura entre 0,3-1,2 ºC/hora.1.- Infusión de sueros a 45ºC, incremento de 0,4 ºC/hora.2.- Manta caliente, incremento de 0,9ºC/hora.3.- Oxígeno caliente y húmedo por máscara, incremento de 0,7ºC/hora.4.- Tubo endotraqueal y ventilación con aire caliente, incremento de 1,2ºC/hora.Estos métodos son similares a los obtenidos mediante los propios mecanismosendógenos de recalentamiento en pacientes sin enfermedades previas.- Métodos velocidad media: incrementan la temperatura una media de 3ºC/hora.1.- Lavado gástrico, incremento de 2,8ºC/hora.2.- Sueros fisiológicos intravenosos calentados a 65ºC, incremento de 2,9ºC/hora.3.- Lavado peritoneal con sueros a 45ºC con un flujo de 4 litros/hora, incrementode 3,0ºC/hora.- Métodos rápidos: incrementan la temperatura más de 4,5ºC/hora.1.- Tanque de Hubard - bañera de agua caliente, 35ºC/hora con las limitacionesque el sistema tiene en pacientes graves.2.- Lavado de la cavidad torácica con un flujo de 500 ml/minuto, incremento de6,1ºC.3.- Lavado torácico con suero salino a 2 litros/minuto, incremento de 19,7ºC/hora.4.- Bomba de circulación extracorpórea, incremento de 18,0 ºC/hora.Como pueden notar, lo que se ve en la asignatura en clase tiene granrelevancia en su vida profesional, por lo que no se debe subestimar comoalgunos creen y tomarla por deporte. Por lo tanto, es importante prestar másatención en clase y apropiarse del conocimiento que allí se imparte.Bibliografía1. Guyton, a. c. & Hall J. E. Tratado de Fisiología Medica. 11° edición. Elsevier, Madrid, 2007
  • 2. Payán de la Roche, Julio César. La Medicina Biológica: Una medicina no comprometida. AMO Ediciones, 1990.3. Reckeweg, h.h. Homotoxicología. Alburquerque, s.l. s.n. 1980.4. Blatteis CM. Role of the OVLT in the febrile response to circulating pyrogens. Prog Brain Res 1992; 91:409-12.5. Moltz H. Fever: causes and consequences. Neurosci Biobehav Rev 1993; 17(3):237-69.6. Lifshitz A. Fever: friend or foe? Arch Med Res 1994; 25(3):283-6.7. Behrman RE, Vaughan VC, Nelson WE. Tratado de pediatría 14 ed. Standford: Editorial Interamericana Mc Graw-Hill, 1992; tl, vol 1:781-94.8. Benedetti M. Fiebre en la edad pediátrica. Acta Pediatr Lat 1994; 47(4):338-48.9. Blatteis CM. Role of the OVLT in the febrile response to circulating pyrogens. Prog Brain Res 1992; 91:409-12.10. Saper CB, Breder CD. Endogenous pyrogens in the CNS: role in the febrile response. Prog Brain Res 1992; 93:419-29.11. Kramer MS, Campbell H. Tratamiento de la fiebre en niños con infecciones respiratorias agudas. Washington D.C: HPM/IRA/OPS/OMS: 1994:2-11.12. Kluger MJ, Kozak W, Conn CA, León LR, Soszynski D. The adaptative value of fever. Infect Dis Clin North m 1996; 10(1):1-20.13. Hiramoto R, Rogers C, Demissie S, Hsuch CM, Hiramoto N, Lorden J, et al. The use of conditioning to probe for CNS pathways that regulate fever and NK cell activity. Int J Neurosci 1996; 84(1-4):229-45.14. Danzl DF. Accidental hypothermia. In: Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, eds. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 7th ed. St. Louis, MO: Mosby; 2009:chap 138.15. Bessen HA. Hypothermia. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, Ma OJ, Cline DM, eds. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 6th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2004:chap 192.